Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

КУРГАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Выпускная квалификационная работа

Специальность 060501"Сестринское дело"

Роль медицинской сестры в реализации программы по плановому хирургическому лечению желчнокаменной болезни

ФИО автора Бойко Евгения Владимировна

Научный руководитель Трохова Валерия Георгиевна

г. Курган 2015 год

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Теоретическая часть
• 1.1 Исторический аспект холелитиаза
• 1.2 Желчнокаменная болезнь. Классификация, симптомы и признаки
• 1.3 Причины желчнокаменной болезни
• 1.4 Диагностика желчнокаменной болезни
• 1.4.1 Лабораторные методы диагностики
• 1.4.2 Инструментальные методы диагностики
• 1.5 Лечение желчнокаменной болезни
• 1.6 Осложнения и последствия желчнокаменной болезни
• 1.7 Определение показаний и противопоказаний к операции
• 1.7.1 Понятие предоперационный период
• 1.7.2 Показания к хирургическому лечению желчнокаменной болезни
• 1.8 Роль медицинской сестры в организации предоперационном периоде
• 1.8.1 Подготовка к плановой операции
• 1.8.2 Транспортировка больных в операционную
• 1.9 Хирургические методы лечения желчнокаменной болезни, холецистэктомия
• 1.10 Послеоперационное лечение больных
• 1.11 Профилактика желчнокаменной болезни
• Глава 2. Практическая часть
• 2.1 Изучили контингент пациентов с хирургической патологией состоящих на учете в поликлинике № 3 г. Кургана
• 2.2 Провели анкетирование пациентов с ЖКБ находящихся на стационарном лечении в "Курганской больнице № 2”
• 2.3 Получили информацию и проанализировать результаты малоинвазивных и лапароскопических операций у пациентов с ЖКБ по данным хирургического отделения "Курганской больницы № 2" и ГБУ "Курганская больница скорой медицинской помощи”
• 2.4 Разработали памятку пациентам о правильном здоровом питании при желчнокаменной болезни
• Заключение
• Список литературы
• Приложения

Список сокращений

ГБУ-Государственное бюджетное учреждение

ЖКБ-Желчнокаменная болезнь

ХЭ-Холецистэктомия

УЗИ-Ультразвуковое исследование

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия

РХПГ-Ретроградная холангиопанкреатография

МРТ - Магнитно-резонансная томография

Введение

Актуальность проблемы.

Количество пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, от года к году растет. В среднем желчные камни имеются у 6-й части населения земного шара. Это связано в первую очередь с развитием техники, комфортности. Человек невольно ведет пассивный образ жизни, занимается чревоугодием, что предрасполагает к камнеобразованию. Большое количество научной литературы по данной проблеме указывает на несовершенство методов лечения. Разрабатываются различные меры профилактики, консервативные способы лечения, направленные на предупреждение камнеобразования, однако проблема на сегодняшний день остается актуальной.

В России частота желчнокаменной болезни находится на уровне среднеевропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй половине ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения страны удваивалась каждое десятилетие. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины. Часто заболевшие не обращаются за помощью к врачу, не предполагая, какому большому риску они сами себя подвергают. Хирурги повседневно встречаются с осложненными случаями желчнокаменной болезни, и осложнения эти возникают из-за незнания человеком опасностей, которые таит наличие камней в желчном пузыре.

Современные методы лечения желчнокаменной болезни, если их использовать вовремя, позволяют добиться полного выздоровления в 85-95% случаев. При неосложненных вариантах заболевания больные операцию переносят хорошо. Общая летальность после всех подобных операций составляет 0,5-0,8% и, как правило, в случаях развившихся осложнений, увеличивающих тяжесть самой операции, особенно среди пожилых и старых людей.

Гипотеза: предполагаем, что данное исследование подтвердит приоритет малоинвазивных лапароскопических операций при желчнокаменной болезни и необходимость уделять больше внимания информированности населения о новых методах оперативного лечения этого заболевания.

Цель работы: Повысить роль медицинской сестры по содействию информированности населения в частности пациентов с желчнокаменной болезнью о новых возможностях современной хирургии.

Задачи:

1. Изучить специальную литературу по проблеме исследования

2. Изучить контингент пациентов с хирургической патологией по данным поликлиники № 3 г. Кургана

3. Провести анкетирование пациентов с ЖКБ находящихся на стационарном лечении в "Курганской больнице № 2”

4. Получить информацию и проанализировать результаты лапароскопических операций у пациентов с ЖКБ по данным хирургического отделения "Курганской больницы № 2" и ГБУ "Курганская больница скорой медицинской помощи”

5. Разработать памятку пациентам о правильном здоровом питании с холелитиазом

Объект исследования:

Пациенты с желчнокаменной болезнью

Предмет исследования:

Работа медицинской сестры по профилактике и диспансеризации пациентов с ЖКБ

Методы, используемые в процессе исследования:

теоретический анализ литературных источников;

эмпирические: анкетирование

Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Исторический аспект холелитиаза

Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности. Желчные камни использовались для гадания и в качестве украшений. Великий врач древности Гален (Cl. Galenus) обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 г. Gentileda Foligno в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине ХV века знаменитый флорентийский врач Antonio Benevieni - при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. В 1546 г. Везалий (AndreaVesalius) сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин.

Развитие анатомии в XVI - XVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами.

Холедохолитиаз, насколько нам удалось установить, впервые был описан нюрнбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Французский врач J. Fernel (1574) описал клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято С. Galeati (1746).

Отдельные находки, мысли и высказывания о желчнокаменной болезни, содержавшиеся в трудах различных авторов XVI-XVIII веков, были суммированы и развиты Альбрехтом Галлером (А. Haller) в его знаменитых трудах "Opuscula pathologica" (1755) и "Element a physiologia ecorporis humani" (1757-1766). А. Haller показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Все желчные камни он разделил на два класса:

1) большие яйцеобразные, часто одиночные камни, состоящие из "безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится, и способно гореть", и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые часто находят не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, распространенная в настоящее время упрощенная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные была обоснована еще А. Haller. Ему же принадлежит заслуга применения статистических методов в изучении желчнокаменной болезни. Проведя в Геттингене 230 патологоанатомических исследований, он нашел желчные камни у 13 больных. А. Haller подчеркнул необходимость дальнейшего изучения клиники и лечения желчнокаменной болезни.

Через 2 года после опубликования "Opuscula pathologica" появилась первая монография, целиком посвященная клинике и лечению желчнокаменной болезни, - "A treatise on biliary concretions" (London, 1757). Автором ее был английский врач Т. Сое. Она дала толчок многочисленным исследованиям состава желчных камней и методов их растворения.

Одной из первых таких работ была диссертация (1775) врача из Йены В. Conradi. Подвергнув микроскопическому и химическому исследованию 150 желчных камней, извлеченных из желчного пузыря женщины, умершей в возрасте 20 лет, он обнаружил, что камни состоят из продолговатых белых кристаллов. В процессе исследования было установлено, что камни легче всего растворять в кипящем винном спирте.

В эти же годы были опубликованы работы французского исследователя Poulletier de lа Salle, который обнаружил в желчных камнях "похожую на соль субстанцию", представленную тонкими серебристыми пластинками. Так в желчных камнях был открыт холестерин. В дальнейшем кристаллы "воскоподобного" вещества в желчных камнях находили Vicqd'Azyr (1779), Н. Delius (1782), А. Fourcroy (1789) и ряд других исследователей в Германии и Франции. Таким образом, холестерин был обнаружен в желчных камнях задолго до опубликования в 1814 г. работы М. - Е. Chevreul, которому отдельные авторы приписывают честь его открытия. Заслугой М. - Е. Chevreul является детальное исследование химических свойств холестерина. Им же было предложено само название "холестерин" (от греческих слов "холе" - желчь и "стереос" - плотный, твердый).

В 1824 г. холестерин был выделен также из желчи независимо друг от друга М. - Е. Chevreul и L. Gmelin. В середине XIX века появились теории происхождения желчных камней. С самого начала при всем многообразии взглядов различных авторов можно выделить два основных направления. Сторонники одного из них причину возникновения желчнокаменной болезни видели в ненормальном состоянии печени, которая продуцирует патологически измененную желчь, что и приводит к выпадению в осадок ее плотных составных частей. Представители другого направления считали причиной заболевания патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.

Основателем первого из названных направлений является английский врач J. Thudichum, предположивший, что зачатки камней образуются вследствие сгущения патологически измененной желчи еще во внутрипеченочных желчных ходах.

В это же время появились работы Cl. Bernard, оказавшие огромное влияние на развитие знаний по физиологии и патологии печени. Его исследования углеводного обмена, открытие гликогена в печени, сама концепция о печени как "центральной химической лаборатории организма" полностью перевернули существовавшие в то время представления о ее функции. Cl. Bernard не занимался изучением желчных камней и желчнокаменной болезни, но, несомненно, под влиянием его идей в 1882 г. Ch. Bouchard выдвинул теорию о нарушении обмена веществ как причине этого заболевания. Высказанные J. Thudichum и Ch. Bouchard мнения получили дальнейшее развитие в работах J. Boisen (1900), А. Chauffard (1922), T. Rovsing (1923).

Вторая группа теорий, рассматривающая патологические изменения в желчном пузыре как причину возникновения желчных камней, связана с появлением книги "Mikrogeologie" (Berlin, 1856), автором которой был М. Helmsbach. По его мнению, "катар" слизистой оболочки желчного пузыря приводит к слущиванию эпителия и образованию комочков слизи, на которых в результате застоя желчи выпадают плотные составные ее части.

На значение воспалительных изменений и инфекции в патогенезе желчнокаменной болезни указывал в знаменитых клинических лекциях (1887 - 1888) С.П. Боткин:". Является мысль о существовании, может быть, пяти-шести видов этих микроорганизмов, жизнь которых дает в результате такие химические соединения, которые превращают вещества, находящиеся в желчи в растворимом виде, в нерастворимые, выпадающие и отлагающиеся затем с известной правильностью, дающие рисунок камню". Позже В. Naunyn (1892), основываясь на достижениях микробиологии того времени, подробно изучил роль инфекции в возникновении воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, которые приводят к образованию желчных камней.

Клиническая картина желчнокаменной болезни и накопившийся к тому времени опыт ее лечения нашли отражение в трудах J. Cruveillier, С.П. Боткина и других выдающихся клиницистов XIX века. В начале ХХ века появились фундаментальные работы L. Aschoff и его учеников. Кроме детального изучения структуры желчных камней, сопоставив полученные данные с клиническими, основываясь на большом числе наблюдений, L. Aschoff разработал теорию нарушения обмена веществ как причины возникновения холелитиаза. Им же была выдвинута концепция "застойного желчного пузыря". Позже теории камнеобразования были обобщены в работе П.К. Березкина (1931), ученика С.П. Федорова. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни стали систематически проводить во второй половине XIX века, после разработки методов асептики и антисептики. Однако отдельные смелые для своего времени попытки оперативных вмешательств на желчном пузыре предпринимались и раньше. Первое упоминание о хирургическом вмешательстве по поводу абсцесса печени, насколько нам удалось установить, содержатся в работе Цельса (первая половина I века н. - э.), который произвел его вскрытие [Mani N., 1967]. Не исключена возможность, что абсцесс явился осложнением желчнокаменной болезни.

Мало известно (по крайней мере в отечественной литературе мы не нашли упоминаний об этом), что основатель экспериментальной физики Галилео Галилей способствовал также проведению первого оперативного вмешательства на желчном пузыре в эксперименте. Сагредо, один из персонажей "Диалогов" Галилея, высказывает следующую мысль: для того чтобы понять функцию и значение того или иного органа для организма, например желчного пузыря или селезенки, следует удалить его и посмотреть, какие изменения при этом наступят. Произведения Галилео Галилея побудили флорентийского врача G. Zambeccari произвести в эксперименте на собаке холецистэктомию. О. Zambeccari доказал, что желчь вырабатывается не желчным пузырем, как утверждали в то время некоторые анатомы, а печенью. О результатах этих исследований он сообщил в 1680 г. Позже холецистэктомии в эксперименте выполнял Herlin (1767).

В клинике первая операция на желчном пузыре осуществлена J. - В. Petit в 1735 г. Он рекомендовал проводить холецистостомию двухмоментно, добиваясь вначале сращения желчного пузыря с брюшной стенкой.

Первая одномоментная холецистостомия с удалением камней была выполнена J. Bobbs в 1867 г. При лапаротомии, проведенной по поводу предполагаемой опухоли, он обнаружил наполненный камнями желчный пузырь, вскрыл его и удалил камни.

В 1881 г. W. Halsted ночью провел холецистотомию своей матери. Удалив камни из желчного пузыря, он на 2 года продлил ей жизнь.

Однако датой, положившей начало хирургии желчного пузыря, следует все же считать 1882 г., когда С. Langenbuch осуществил первую холецистэктомию.

В России первую холецистотомию провел Е.В. Павлов в 1884 г., а холецистостомию - Н.В. Склифосовский в 1890 г. Н.Д. Монастырский первый в России в 1887 г осуществил холецистоэнтеростомию. Первую холецистэктомию выполнил в 1889 г. Ю.Ф. Косинский. Позднее холецистэктомию выполняли В. Маклаковский (1890), А.Р. Вернер (1893), А.Ф. Каблуков (1895), А.А. Троянов (1986), П.И. Дьяконов (1898) и др. Огромный вклад в развитие хирургии желчного пузыря и желчных путей внесли С.П. Федоров, И.И. Греков, А.В. Мартынов, а за рубежом Н. Kehr, W. Мауо, Th. Kocher и ряд других хирургов.

1.2 Желчнокаменная болезнь. Классификация, симптомы и признаки

Желчнокаменная болезнь - это заболевание желчного пузыря и желчевыводящих протоков, для которого характерно образованием камней (конкрементов) называется желчнокаменной болезнью или холелитиазом. Желчнокаменная болезнь сопровождается воспалительным процессом желчного пузыря (холецистит) и прекращением своевременной подачи желчи в кишечно-пищеварительный тракт (дискинезия желчевыводящих протоков). При тяжелых осложнениях болезни может возникнуть и развиться механическая желтуха.

Распространенность желчнокаменной болезни. Желчнокаменная болезнь - распространённая патология. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн больных холелитиазом. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. У детей болезнь возникает в 600-1000 раз реже, чем у взрослых, хотя описаны случаи признаков холелитиаза даже у новорождённых. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у женщин.

Классификация:

В 2002 г. была принята классификация ЖКБ, в которой выделяют 4 стадии:

Ш начальная или предкаменная: густая неоднородная желчь;

Ш стадия формирования билиарного сладжа: с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи; сочетание микролитов с замазкообразной желчью.

Ш формирование желчных камней, различающихся: по локализации; количеству; составу; клиническому течению; хронический калькулезный холецистит.

Ш осложнения.

Симптомы желчнокаменной болезни. Долгое время болезнь может никак себя не проявлять. Часто единственным симптомом может быть иктеричность (пожелтение) склер и/или желтуха (пожелтение кожи и белков глаз).

Типичным для желчнокаменной болезни является появление печеночной колики (спазма желчевыводящих путей - желчного пузыря и желчных протоков, ущемления камня в желчевыводящих путях). Ее основными симптомами являются:

болевой синдром. Боль появляется внезапно в правом подреберье или в эпигастрии (в верхней части живота), обычно вечером или ночью. Боль может иррадиировать (распространяется) в правую руку, под правую лопатку, в спину. Боль очень сильная, больной пытается найти удобное положение, которое привело бы к ее уменьшению. При длительном течении заболевания боли могут быть менее интенсивными, но постоянными, ноющими, усиливающимися после приема жирной, острой, копченой пищи;

напряжение, болезненность живота;

отрыжка, вздутие живота, тошнота;

рвота (обычно многократная, неукротимая, не приносящая облегчения);

слабость, недомогание, раздражительность;

повышение температуры тела (обычно незначительное - до 37-38° С);

желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер глаз);

кожный зуд;

понос (частый, жидкий стул - 3-10 раз в день).

Встречаются также неспецифические проявления желчнокаменной болезни:

неврастенический синдром - характеризуется повышенной утомляемостью, общей слабостью, снижением работоспособности, недомоганием, вялостью, нарушением аппетита и сна;

аллергические реакции (ненормальный ответ собственной иммунной системы на действие раздражителя (пищевые продукты: молоко, молочные продукты, фрукты, овощи) с обязательным повышением уровня иммуноглобулинов Е (IgE) - характерных для аллергических процессов веществ, выделяемых специальными клетками иммунной системы).

Признаки желчнокаменной болезни. Желчная (печеночная) колика при желчнокаменной болезни. Развитие приступа жёлчной колики при желчнокаменной болезни провоцируют приём жирной, острой, пряной, копчёной пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении. Характерно внезапное, на фоне полного благополучия, возникновение болей в правом подреберье при желчнокаменной болезни, иррадиирующих в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда возможна атипичная локализация болей - в пояснице, в области сердца (что симулирует стенокардию). Интенсивность боли различна: от слабой ноющей до сильной режущей.

Симптомы болевого синдрома связаны с перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и, в меньшей степени, с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков. Боль при желчнокаменной болезни сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. Желчная колика обычно сопровождается повышением температуры тела, но длительная и значительная гипертермия (выше 38° С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствует о присоединении острого гнойного холецистита. При объективном обследовании обнаруживают признаки вздутия живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции жёлчного пузыря, положительные болевые симптомы холецистита (Георгиевского-Мюсси, Грекова - Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи). При адекватной терапии желчнокаменной болезни болевой синдром быстро купируется [камень возвращается в жёлчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом], диспепсические явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего жёлчного протока и привести к развитию механической желтухи.

1.3 Причины желчнокаменной болезни

Основными причинами развития желчнокаменной болезни являются: Генетическая предрасположенность. Наличие члена семьи или близкого родственника с желчными камнями, может увеличить риск. До одной трети случаев болезненные камни в желчном пузыре могут быть связаны с генетическими факторами. Мутация в гене ABCG8 значительно увеличивает риск возникновения камней в желчном пузыре. Этот ген контролирует уровень холестерина, переносимый из печени в желчный проток. Эта мутация может привести к переносу холестерина с высокой скоростью. Дефекты в транспорте белков, вовлеченных в секрецию липидов желчи, предрасполагают некоторых людей к желчнокаменной болезни, но этого само по себе недостаточно для образования камней в желчном пузыре. Исследования показывают, что заболевание является сложным и может быть следствием взаимодействия между генетикой и окружающей средой.

Расовая принадлежность. Камни в желчном пузыре связанны с питанием, особенно с потреблением жиров. Заболеваемость желчнокаменной болезни варьируется между странами и регионами. Например, выходцы из Латинской Америки и Северной Европы имеют более высокий риск для желчных камней, чем лица азиатского и африканского происхождения. Люди азиатского происхождения страдают коричневыми пигментными камнями.

Пол. Соотношение женщин и мужчин составляет 2-3 женщины: 1 мужчины. В целом, женщины, имеют повышенный риск, потому что эстроген стимулирует печень, на удаление холестерина из крови и направить его в желчь.

Беременность. Беременность повышает риск развития камней в желчном пузыре, а также беременные женщины с камнями, чаще имеют симптомы желчнокаменной болезни. Хирургическая операция должна быть отложена до после родов, если это возможно. На самом деле, симптомы камней в желчном пузыре могут исчезнуть после родов сами по себе. Если операция необходима, лапароскопия является наиболее безопасным подходом.

Заместительная гормональная терапия. Несколько крупных исследований показали, что использование заместительной гормональной терапии удваивается или утраивается риск развития камней в желчном пузыре, госпитализации по поводу заболеваний желчного пузыря, желчного пузыря или хирургического вмешательства. Эстроген повышает уровень триглицеридов, веществ, которые увеличивает риск развития холестериновых камней.

Возраст. Желчнокаменная болезнь у детей встречается относительно редко. Когда камни в желчном пузыре имеют место в этой возрастной группе, это, скорее всего, будут пигментные камни. Девочки и мальчики подвергаются одинаковому риску. Риск возрастает, если имеют место следующие факторы:

· Травма спинного мозга

· История абдоминальной хирургии

· Серповидно-клеточная анемия

· Нарушения иммунной системы

· Получение питания через вену (внутривенное)

Ожирение и резкие изменения веса. Избыточный вес является значительным фактором риска для развития камней в желчном пузыре. Печень производит перенасыщенный холестерин, который поступает в желчь и оседает в виде холестериновых кристаллов. Быстрая потеря веса, диеты, стимулируют дальнейшее увеличение производства холестерина в печени, что приводит к его перенасыщению и повышает риск образования желчных камней на 12% после 8 - 16 недель ограниченной калорийности диеты и риск более чем 30% в течение 12 - 18 месяцев после операции шунтирования желудка. Риск желчекаменной болезни является самым высоким при следующих диетах и колебаниях веса:

· Потеря более 24% своего веса

· Потеря веса больше, чем 1,5 кг в неделю

· Диеты низким содержанием жиров, низкокалорийные диеты

Метаболический синдром и гипертриглицеридемия.

Метаболический синдром представляет собой увеличение массы висцерального жира, особенно брюшного жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и высокое содержание сахара в крови, сопровождающиеся нарушением углеводного, липидного, пуринового обмена, а также низкий HDL (хороший холестерин), высокий уровень триглицеридов и высокое кровяное давление. Исследования показывают, что метаболический синдром является фактором риска развития камней в желчном пузыре.

медицинская сестра желчнокаменная болезнь

Сахарный диабет. Люди с диабетом имеют более высокий риск развития желчных камней и имеют более высокий риск заболевания желчного пузыря бескаменным холециститом. Заболевания желчного пузыря может прогрессировать быстрее у пациентов с сахарным диабетом, которые уже, как правило, осложнены инфекций.

Длительное внутривенное питание. Длительное внутривенное питание уменьшает поток желчи и увеличивает риск желчных камней. Примерно у 40% пациентов, находящихся на внутривенном питании развиваются камни в желчном пузыре.

Болезнь Крона. Болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, приводящее к ухудшению реабсорбции (всасыванию) солей желчных кислот из пищеварительного тракта, что существенно увеличивает риск заболеваний желчного пузыря. Пациенты старше 60 лет и те, кто имел многочисленные операции кишечника (в частности, в области тонкой и толстой кишки) имеют особенно высокий риск.

Цирроз печени. Цирроз печени представляет собой основной риск для желчных камней, в частности, желчных пигментных камней.

Трансплантации органов. Трансплантация костного мозга или твердых органов повышает риск развития камней в желчном пузыре. Осложнения могут быть настолько серьезны, что некоторые центры трансплантации органов требуют удаления желчного пузыря пациента перед выполнением пересадки.

Лекарства. Октреотид (Сандостатин) представляет некоторый риск развития желчных камней. Кроме того, препараты для снижения уровня холестерина, известные как фибраты и тиазидные диуретики, могут незначительно увеличить риск желчнокаменной болезни.

Заболевания крови. Хроническая гемолитическая анемия, включая серповидно-клеточную анемию, увеличивает риск образования пигментных желчных камней.

1.4 Диагностика желчнокаменной болезни

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в животе, какая была боль, были ли запоры, кровотечения при дефекации (опорожнении прямой кишки), повышение температуры тела, тошнота, рвота, с чем пациент связывает их появление, использовал ли больной самостоятельно обезболивающие препараты, был ли эффект от их приема).

Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента сахарный диабет (заболевание, приводящее к повышению сахара в крови), другие заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит (воспаление желчного пузыря)), были ли заболевания печени (гепатиты (воспаление печени)), какие пациент принимает/принимал лекарственные препараты).

Анализ семейного анамнеза (болел ли кто-то из близких родственников кишечными инфекциями, болезнями органов мочевыделительной системы, органов пищеварения).

Осмотр. Врач проверяет наличие ряда симптомов, которые могут свидетельствовать в пользу желчнокаменной болезни:

симптом мышечной защиты (больной напрягает брюшной пресс, защищая живот, который болит);

усиление боли при пальпации (ощупывания) в области правого подреберья;

боль при поколачивании по правой реберной дуге.

1.4.1 Лабораторные методы диагностики

Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка, участвующего в переносе кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, которые участвуют в процессах ее свертывания), лейкоцитов (белых кровяных клеток)).

Биохимический анализ крови. Информативен только после приступа колики (повышения уровня печеночных ферментов (аланинаминотрасферазы, аспартатаминотрансферазы - веществ, играющих ключевую роль в обмене веществ, протекающем в печени), билирубина (одного из компонентов желчи, продукта распада эритроцитов), протромбинового индекса (показателя свертываемости крови)).

Анализ на присутствие вирусов гепатита А, В, С, D, Е (вирусы, вызывающие повреждение печеночной ткани за счет своей жизнедеятельности).

Показатели липидного (жирового) обмена - общий холестерин (продукт обмена веществ и жиров) крови, липоротеины низкой плотности (промежуточные вещества в процессе переваривания жиров), липопротеины очень низкой плотности (промежуточные вещества в процессе переваривания жиров).

Анализ мочи - в норме билирубин (билирубин (продукт распада эритроцитов - красных кровяных клеток) является одним из компонентов желчи) не присутствует в моче, при повышении его количества в крови, моча приобретает темный цвет ("цвета темного пива") и в ней определяется билирубин, что свидетельствует о заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Копрограмма - анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).

1.4.2 Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, в частности желчного пузыря - является ведущим методом диагностики желчнокаменной болезни из-за своей высокой информативности. При проведении УЗИ можно выявить не только наличие камней, но и их размеры, и расположение.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа)) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток). Проводится для оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости также позволяет выявить наличие камней в желчном пузыре (холецистография), но только камней, содержащих кальций.

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ): специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Через специальную трубку-катетер, которая проводится через канал эндоскопа в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное (хорошо видно на рентгеновских снимках) вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры специалист получает изображение желчных протоков. При обнаружении сужения протока или камней в нем, проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и восстановление нормальной проходимости желчных протоков.

Компьютерная томография органов брюшной полости для более детальной оценки состояния внутренних органов, в том числе двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, выявления труднодиагностируемой опухоли, которая может сдавливать желчные протоки, а также при желчнокаменной болезни требующей проведения дифференциальной (сравнительной) диагностики с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. Более чувствительный и информативный метод диагностики, чем компьютерная томография, позволяющий выявить невидимые для ультразвукового и рентгеновского излучения камни. Потенциально безвреден, не несет в себе рентгеновского излучения, но его использование ограничено возможным наличием в теле пациента металлических или магнитоактивных веществ (пластины, спицы, штифты, татуировки на теле могут перегреться и вызвать ожоги, повреждения тканей).

Холецистоангиография - метод рентгеновской диагностики, во время которой врач прицельно под контролем ультразвукового аппарата получает доступ к желчным протокам через кожу передней брюшной стенки и производит серию снимков с рентгеноконтрастным веществом, заполняющим протоки.

Гепатобиллиарная сцинтиграфия - радиоизотопное (в основе лежит использование радиоактивных изотопов и меченных ими соединений для распознавания заболеваний) исследование печени и желчевыводящих путей, позволяющее оценить функцию ткани печени и двигательную активность желчных протоков.

Возможна также консультация гастроэнтеролога.

1.5 Лечение желчнокаменной болезни

Цель лечения - не только устранить камни, но также повлиять на причины их развития (так как даже после удаления камней они могут повторно образоваться). Для этих целей применяют несколько методов.

Диетотерапия, рациональное и сбалансированное питание (стол №5 - употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень, отруби), говядины, курицы, кролика, каш, ягод). Отказ от жареной, копченой, консервированной, слишком горячей и острой пищи.

Препараты желчных кислот уместны для применения на ранних стадиях заболевания, когда камни еще небольшие в размерах:

урсодезоксихолевая кислота (замедляет процесс всасывания холестерина (продукт обмена веществ и жиров) в кишечнике);

хенодезоксихолевая кислота (тормозит синтез холестерина в печени, а также способствует растворению холестериновых камней).

Гепатопротекторы (препараты, защищающие и питающие ткань печени).

Антибактериальная терапия при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и холангите (воспалении желчных протоков). Применение возможно в том случае если польза для здоровья матери будет больше, чем риск развития осложнений у плода.

При возникновении печеночной колики (резкая боль в правом подреберье, связанная с застоем желчи в желчном пузыре и/или желчевыводящих путях) категорически не рекомендуют самостоятельно принимать какие-то меры (до осмотра врача), так как обезболивающие препараты маскируют клиническую картину заболевания и в дальнейшем сложнее диагностировать причину возникновения заболевания. Лучший выход - немедленный вызов скорой помощи.

Хирургическое лечение - проводится операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). На сегодняшний день, операции проводятся двумя способами:

классическим (лапаротомическим) - передняя брюшная стенка вскрывается, и пораженный желчный пузырь удаляется вместе с камнями;

лапароскопическим - все действия проводят через небольшие (0,5-1,5 см) проколы в брюшной стенке. При этом используют видеооборудование, хирург на экране наблюдает за ходом операции и выполняет определенные манипуляции. В последнее время лапароскопические операции становятся все более популярными. Во-первых, они обеспечивают достаточно быстрое заживление раны (так как разрезы очень малы в отличие от широкого разреза при классических операциях). Во-вторых, отсутствуют выраженные косметические дефекты (шрамы, рубцы).

1.6 Осложнения и последствия желчнокаменной болезни

Развитие холецистита:

острого (острого воспаления желчного пузыря);

хронического (вялотекущего с периодами периодических обострений болей и симптомов).

Механическая желтуха (желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек рта и белка глаз), вызванная механическим закупориванием просвета желчных протоков камнем).

Возникновение острого холангита (острого воспаления желчевыводящих путей).

Возникновение гнойного воспаления желчного пузыря (гангрены желчного пузыря) с развитием разлитого перитонита (обширного тяжелого воспаления брюшины).

Водянка желчного пузыря (полная закупорка протока желчного пузыря камнем и изоляция находящейся в нем желчи, которая впоследствии изменяется и превращается в водянистую жидкость, приводящую к острому или хроническому воспалению желчного пузыря).

Перфорация (разрыв желчного пузыря).

Развитие острого перитонита (воспаления брюшины).

Непроходимость кишечника (отсутствие движения по кишечнику пищи и каловых масс).

Возникновение панкреатита (воспаления поджелудочной железы).

При несвоевременном лечении давление камня на слизистую оболочку пузыря, чем опасна желчнокаменная болезнь, способствует возникновению язв и пролежней, дивертикулоподобного выпячивания, внутренних и наружных свищей, перфоративных отверстий с последующим развитием подпеченочного и поддиафрагмального абсцесса и желчного перитонита. Так как возможны перемещения желчных камней, то болезнь может осложниться закупориванием протока желчного пузыря и его водянкой. Если происходит обтурация камнем выходного отдела желчных протоков, то возникает механическая желтуха, а их длительный период нахождения в области желчных протоков вызывает возникновение инфекции и развитие холангита. Еще одним осложнением, чем чревата желчнокаменная болезнь, может быть выпад конкремента из желчного пузыря в кишку, который вызовет непроходимость кишечника.

1.7 Определение показаний и противопоказаний к операции

1.7.1 Понятие предоперационный период

Это время с момента госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения операции. В зависимости от характера заболевания, он может длиться от нескольких минут или часов (ранения сердца, крупных сосудов, острый аппендицит и др.) до нескольких дней (опухоли желудка, зоб, бронхоэктатическая болезнь, синдром Лериша - окклюзия подвздошных артерий и др.).

Основной целью предоперационного периода является проведение мероприятий для уменьшения риска операции и предупреждения послеоперационных осложнений.

Основными задачами предоперационного периода являются:

1) установление диагноза;

2) определение показаний, срочности выполнения и характера операции;

3) подготовка больного к операции.

Весь предоперационный период делится на:

1. Диагностический период, во время которого уточняют диагноз, определяют показания к операции. В диагностический период изучают также состояние, резервные возможности основных органов и систем больного, который готовится к операции.

2. Период собственно предоперационной подготовки, которая включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тяжести течения заболевания, улучшение работы основных органов и систем, повышение реактивности организма.

1.7.2 Показания к хирургическому лечению желчнокаменной болезни

1. Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря.

2. Течение с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов.

3. Отключенный желчный пузырь.

4. Наличие холецистита и/или холангита.

5. Сочетание с холедохолитиазом.

6. Наличие водянки, эмпиемы желчного пузыря.

7. Наличие пенетрации, перфорации, билиарных свищей.

8. Снижение сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).

9. Наличие билиарного панкреатита.

10. Наличие нарушения проходимости общего желчного протока.

11. Развитие синдрома Мирицци (обструкция общего печеночного протока в результате наружного давления желчным камнем, находящимся в пузырном протоке или шейке желчного пузыря).

Определение операционного риска. При подготовке больного к операции важное значение имеет определение степени риска. Для его определения необходимо оценить: а) общее состояние больного, б) допустимый объем и характер операции, в) вид анестезии. Все эти данные оценивают в бальной системе.

1.8 Роль медицинской сестры в организации предоперационном периоде

Следует помнить, что при подготовке больного к операции необходимо строго придерживаться последовательности выполнения гигиенических процедур: сначала проводят опорожнение и очистку кишечника, гигиенический душ, замену нательного белья и только после этого готовят операционное поле. Такой порядок подготовки больного к операции позволяет предотвратить микробное загрязнение кожи и уменьшить риск послеоперационных нагноений ран.

1.8.1 Подготовка к плановой операции

Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике значительно укорачивает диагностический этап в стационаре и сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, а также снижает частоту возникновения госпитальной инфекции.

Для госпитализации пациенту необходимо выполнить стандартный минимум обследования, который включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение времени свертывания крови, анализ крови на билирубин, мочевины, глюкозы, определение группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген, крупнокадровую флюорографию, ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов), а также данные специальных методов обследования - ультрасонодопплерографии и фиброгастродуоденоскопии и др.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указывается название страховой компании и все необходимые реквизиты.

В предоперационном периоде важно не только определить функциональное состояние органов и систем больного, но и уменьшить у больного чувство страха перед операцией, устранив все, что его раздражает, волнует, и применить седативные и снотворные средства.

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профилактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 часа до операции выполняются очистительные клизмы. Накануне операции разрешается легкий ужин в 17.00-18.00. В день операции категорически запрещается есть и пить, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развитие серьезных легочных осложнений.

За 1 час перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа (так как за более продолжительное время возможное при бритье порезы и царапины могут инфицироваться), меняют нательное и постельное белье. Непосредственно перед операцией пациент должен провести все гигиенические мероприятия: прополоскать полость рта и почистить зубы, снять съемные зубные протезы и контактные линзы, лак и украшения, опорожнить мочевой пузырь.

Необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают рекомендации по симптоматическому лечению больного. Анестезиолог назначает премедикацию. Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю премедикацию за 30 мин до операции (2% раствор промедола - 1 мл, атропина сульфат - 0,01 мг/кг массы тела, димедрол - 0,3 мг/кг массы тела.

1.8.2 Транспортировка больных в операционную

Доставка больных в операционную является важным этапом предоперационной подготовки. Она должна проводиться очень осторожно, без суеты. Больных перевозят на креслах-каталках или носилках-каталках. Перед транспортировкой больных каталку необходимо накрыть чистой простыней, положить подушку, накрыть больного одеялом. Следует помнить, что транспортировка больных должна проводиться на каталках хирургического отделения. В предоперационной больного переносят на каталку операционного блока, которой его доставляют к операционному столу. Необходимо периодически обрабатывать каталку и ее колеса дезинфицирующим раствором (3% раствор перекиси водорода в смеси с 0,5% раствором моющего средства).

Следует помнить, что во время транспортировки больного в операционную его состояние может резко ухудшаться от дополнительного волнения, так медицинские сестры должны быть внимательными и своевременно выявлять изменения в состоянии больного. Транспортировка больных в лифтах осуществляют только в присутствии медицинской сестры.

Перекладывать больного с каталки на операционный стол необходимо осторожно, лучше с помощью 3-4 человек, которые подкладывают руки под голову, грудную клетку, ягодицы, ноги можно переводить и с помощью простыни, на которой лежит больной.

1.9 Хирургические методы лечения желчнокаменной болезни, холецистэктомия

Смысл оперативного вмешательства состоит в том, чтобы удалить воспаленный желчный пузырь и находящиеся в нем камни. Такая операция называется холецистэктомия.

В настоящее время удаление желчного пузыря может быть произведено одним из трех видов операций: традиционной лапаротомией, мини-лапаротомной - холецистэктомией с помощью набора инструментов "Мини-ассистент" и лапароскопической холецистэктомией. Методика мини-лапаротомной холецистэктомии и инструменты для ее выполнения разработаны в России в Екатеринбурге профессором И Д Прудковым.

Если течение желчнокаменной болезни не осложнено попаданием камней в протоки, то опытными хирургами удаление желчного пузыря лапароскопическим путем проводится в 95% и более случаев.

Если кроме желчного пузыря имеются камни в общем желчном протоке, протоках печени, или подозрение на их наличие, то в дополнение к этой операции проводят исследование состояния протоков.

Метод лапароскопического удаления желчного пузыря основан на использовании видео-эндоскопической техники, позволяющей под контролем изображения на мониторе, специальными электро - и лазерными инструментами проводить оперативное вмешательство. Это значительно уменьшает операционную травму, облегчает состояние пациента в послеоперационном периоде по сравнению с традиционной методикой.

Пациенты самостоятельно встают уже на второй, а иногда и в день операции. Быстрее восстанавливается функция кишечника. На вторые сутки разрешается питание. По сравнению с традиционным вмешательством через широкий доступ, уменьшается риск образования рубцовых сращений внутри брюшной полости после операции (так называемых спаек), послеоперационных грыж, нагноений и других осложнений. Если оперативное вмешательство проводится на ранних стадиях заболевания, без осложнений и с высоким профессионализмом, то больного можно отпустить домой уже на вторые, или даже первые сутки. В этом случае такое хирургическое лечения можно назвать "амбулаторным". К офисной работе пациенты возвращаются через 2 недели, а к тяжелому физическому труду (привычному) при хорошем самочувствии можно вернуться уже через 3-5 недель.

Одним из существенных недостатков лапароскопической холецистэктомии является раздувание брюшной полости газовой смесью, позволяющее создать рабочее пространство в брюшной полости для необходимых манипуляций. Это создает дополнительный риск, особенно для пожилых пациентов и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Однако, в последнее время использование такого устройства как лапаролифт свело число осложнений, развивающихся после раздувания брюшной полости газовой смесью до минимума. Это устройство поддерживает необходимый объем в брюшной полости при минимальном давлении газа в ней или при его полном отсутствии. Таким образом, становится возможным проведение лапароскопической операции без газа. Это особенно необходимо у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующую патологию сердца, сосудов, легких.

Существует еще один метод оперативного удаления желчного пузыря при холецистите. Это холецистэктомия из минидоступа.

При использовании специальных инструментов появляется возможность через разрез длиной в 3-5 см выполнить удаление желчного пузыря открытым способом, как при простой, так и при осложненной форме желчно каменной болезни. Использование комбинированной эндоскопической техники и "минидоступа" позволяет щадяще справиться с болезнью в самых сложных ситуация.

1.10 Послеоперационное лечение больных

Послеоперационное лечение больных должно быть активным, должно включать раннее вставание с постели, системное проведение лечебной физкультуры, полноценное питание и коррекцию нарушенных функций организма.

Большое значение в послеоперационном периоде оказывают профилактике нагноений и своевременному заживлению раны. В тяжелобольных с пониженными регенеративными процессами (пилоростеноз, рак, перитонит и др.) для профилактики расхождения операционной раны и эвентрации необходимо сразу же после операции надеть специальный пояс, бандаж или обвязать оперированного.

Чрезвычайно велика роль в выздоровлении больных в послеоперационном периоде принадлежит хирургической медицинской сестре. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больным создают условия для их скорейшего выздоровления.