Изменение биохимических показателей при вирусных гепатитах

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ФГБОУ ВПО «КубГУ»)

Кафедра биохимии и физиологии

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА

ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Работу выполнила С.П. Башкарова

Краснодар 2014

Реферат

Аланинаминотрансфераза, билирубин, вирусный гепатит в, вирусный гепатит с, печень, общий белок, щелочная фосфатаза

Объектом исследования являлась сыворотка больных с диагнозом гепатит В и гепатит С.

Целью работы является определение относительной диагностической ценности биохимических показателей крови и использование их в диагностике вирусных гепатитов.

Методы исследования: при биохимическом исследование крови определяли: содержание билирубина и его фракций, общего белка, альбуминов, глобулинов, активность АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, титр тимоловой пробы.

На основании изучения характера и степени показателей во взаимосвязи с морфологическими изменениями определить диагностические критерии клинических форм вирусных гепатитов у доноров молодого возраста.

Содержание

Введение

1. Аналитический обзор

1.1 Общая характеристика гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (гепатиты А и Е)

1.2 Общая характеристика гепатитов, передающиеся половым и искусственным (парентеральным) путем - В, С, D

2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Показатели обмена билирубина

2.2.2 Оценка активности ферментов

2.2.3 Белковые пробы

2.2.4 Определение активности щелочной фосфатазы

2.3 Собственные исследования

3. Изменение биохимических показателей при вирусных гепатитах

3.1 Корреляция биохимических показателей при вирусных гепатитах

Заключение

Библиографический список

Приложение А

Определения, обозначения и сокращения

АлАТ - Аланинаминотрансфераза

АсАТ - Аспартатаминотрансфераза

HBsAg - антиген, связанный с поверхностными частицами Дейна

HBеAg - антиген, локализующийся в сердцевине частицы Дейна

HBсAg - сердцевинный антиген вируса, расположенный во внутренней части частицы Дейна

Анти-HBs - специфические антитела в сыворотке крови при гепатите В против антигена HBsAg

Анти-HBе - специфические антитела в сыворотке крови при гепатите В против антигена HBеAg

Анти-HBс - специфические антитела в сыворотке крови при гепатите В против антигена HBсAg

Анти-ВГА(IgM) - специфические антитела в сыворотке крови против антигена вируса гепатита А

НА Аg - антиген вируса гепатита А

IgА - иммуноглобулин класса А

IgM - иммуноглобулин класса М

IgG - иммуноглобулин класса G

IgD - иммуноглобулин класса D

IgE - иммуноглобулин класса E

Введение

Печень -- самая крупная железа, которую называют «биохимической лабораторией организма». Она обезвреживает все основные токсические вещества, синтезирует белки, желчь и гликоген, участвует в жировом, углеводном и белковом видах обмена, в лимфообразовании, выполняет функцию хранения и регуляции количества крови [Березов, Коровкин, 1998].

Вирусные гепатиты -- группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами и являются самостоятельными нозологическими формами с поражением печени, определяющими течение и исход заболевания.

К важнейшим функциям печени относятся общеметаболическая (участие в межуточном обмене), экскреторная и барьерная [Блюгер, 1984].

Клинические проявления хронического вирусного гепатита в типичных случаях выражены слабо, малоспецифичны и в следствие этого нередко остаются незамеченными. Наиболее главным симптомам является пожелтение кожи, то есть желтушное окрашивание кожи и склер, заметив которое, больные обычно и идут на прием к врачу.

Несмотря на схожесть клинической картины, вирусные гепатиты принципиально различаются по течению и исходам. В частности, для гепатитов А и Е не характерно развитие хронического процесса. В то же время, вирусы гепатитов В, С, D являются причиной не только острых, но и хронических форм, которые связаны с развитием циррозов печени и гепатокарциомы [Львов, 1997].

Существуют два основных пути передачи вирусов гепатитов -- фекально-оральный (через рот) это гепатиты А и Е, парентеральный, или минуя желудочно-кишечный тракт, то есть с кровью (гепатиты В, С, D, F, G, TTV).

В связи со скудностью клинической симптоматики хронических поражений печени большое значение в их диагностике имеют лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторная диагностика вирусных поражений печени достаточно объемна, сложна и должна проводиться по этапам -- от простых методик до более углубленных исследований, доступных только крупным медицинским центрам.

В связи с этой проблемой была поставлена данная цель сравнить изменения биохимических показателей вирусных гепатитов В и С.

В связи с поставленной целью решаем следующие задачи:

- определить особенности биохимических показателей при вирусном гепатите В;

- исследовать биохимические параметры сыворотки крови при вирусном гепатите С.

1. Аналитический обзор

Вирусные гепатиты - большая группа инфекционных заболеваний человека, вызываемые несколькими гепатотропными вирусами (А, В, С, D,E,G) [Ющук, Кареткина, 2004]. Лабораторные критерии способствуют раннему выявлению больных вирусным гепатитом и с учетом клинико-эпидемиологических данных приобретают высокую информативность [Соринсон, 1987]. Широкое использование ферментных тестов позволяет объективно оценить течение цитологического синдрома, являющегося узловым в патогенезе вирусных гепатитов [Подымова, 1998].

1.1 Общая характеристика гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (гепатиты А и Е)

Уровень заболеваемости гепатита А составляет сто - сто двадцать на сто тысяч населения в год. Вирус устойчив в окружающей среде, длительно сохраняется в воде, в пищевых продуктах, на предметах. Источником возбудителя инфекции является человек -- больной любой клинической формой болезни или при наличии бессимптомной инфекции. Вирус обнаруживается в крови и фекалиях уже в последние дни инкубационного периода и в течение преджелтушного периода. К моменту появления желтухи репликация вируса прекращается и больные практически не заразны. Перенесенная в любой форме инфекция оставляет прочный иммунитет. Вирус нарушает биохимические процессы, протекающие в цитоплазме гепатоцита. Их повреждение сопровождается нарушением основных функций [Березов, Коровкин, 1998].

Гепатит А, как и большинство вирусных гепатитов, имеет продромальную стадию с картиной гастроэнтерита и развивающуюся за ней стадию желтухи, которая проявляется в начальной стадии потемнением мочи и иктеричностью склер. Инкубационный период длится пятнадцать - пятьдесят дней. В большинстве случаев инфекционный процесс протекает субклинически или в виде стертых и безжелтушных форм болезни, которые не попадают в поле зрения врача и могут быть выявлены только при помощи лабораторных методов. Болезнь начинается остро. В зависимости от особенностей течения выделяют несколько вариантов преджелтушного периода: диспептический, гриппоподобный, астеновегетативный, латентный, смешанный. Диспептический синдром характеризуется снижением аппетита, плохой переносимостью жирной и жареной пищи, тошнотой, иногда рвотой, отрыжкой горечью, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, запором или поносом [Березов, Коровкин, 1998].

При гриппоподобном синдроме на первом плане: озноб, головная боль, кратковременное (двое - трое суток) температуры тела от плюс 38 до плюс 39 ⁰С, ломота в мышцах и костях, разбитость, легкие катаральные явления (заложенность носа, першение и боли в горле, покашливание).

Астеновегетативный синдром: слабость, снижение работоспособности, потливость, артериальная гипотензия, раздражительность, нарушение сна. Общая продолжительность преджелтушного периода составляет от трех до семи дней, ко времени появления желтухи температура тела нормализуется, уменьшаются слабость и выраженность диспептических явлений. Затем появляется желтушное окрашивание кожи, причем выраженность быстро нарастает, достигая максимума на пятый - седьмой день; в это время моча приобретает интенсивную окраску (цвет заваренного чая), кал становится светлым. Желтуха держится в течение четырех - пяти дней, кал приобретает обычную окраску, моча светлеет. Течение болезни в большинстве случаев легкое [Березов, Коровкин, 1998].

Хронизация процесса не наблюдается. Более чем у девяносто процентов больных гепатитом А заболевание протекает субклинически, у большого числа не распознается.

Единственным маркером острого заболевания являются так называемые антитела острой фазы, которые обозначаются как anti-HAV IgM (анти-ВГА IgM) -- антитела к вирусу гепатита А класса IgM. Обнаружение их в крови, сыворотке, плазме в начале заболевания независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов взрослого или ребенка обозначает, что у больного имеет место острый или недавно перенесенный гепатит А. Титр антител быстро нарастает; максимальная их концентрация сохраняется на протяжении от полутора до шести месяцев. Спустя год после выздоровления в крови человека суммарные антитела класса IgM не обнаруживаются. Наличие IgManti-HAV даже в первой пробе -- свидетельство текущей или недавней инфекции.

Аналогичен данной инфекции и вирусный гепатит Е, передающийся тем же путем. Вирус менее устойчив в окружающей среде; разрушается под воздействием хлорсодержащих дезинфицирующих средств. Источником возбудителя являются больные любыми формами болезни, включая безжелтушную и стертую. Обнаруживается в фекалиях в начале заболевания, болеют преимущественно лица до тридцати лет. Начало может быть острым и постепенным. Преджелтушный период короткий -- снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, боли различной интенсивности, тошнота, рвота, понос. Симптомы: увеличение печени, темная моча, обесцвеченный кал. Переход в желтушный период не сопровождается улучшением состояния больных, продолжительность обычно не превышает две недели. Преобладают легкие формы, особенностью гепатита Е является тяжелое течение болезни у беременных: летальность достигает десяти процентов, а в III триместре -- от двадцати до тридцати процентов [Сидорова, 2004].

Диагностическими маркерами являются антитела к вирусу гепатита Е класса IgM и суммарные (анти-ВГЕ IgM и анти-ВГЕ суммарные).

Таким образом, эти формы заболеваний возникают из-за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения.

1.2 Общая характеристика гепатитов, передающиеся половым и искусственным (парентеральным) путем - B, С,D

Гепатит В относится к вирусным гепатитам с парентеральным механизмом передачи, по распространенности занимает второе место после гепатита А. На его долю в различных регионах приходится от десяти до тридцати процентов всех вирусных гепатитов. В Российской Федерации заболеваемость составляет в среднем около двадцати пяти на сто тысяч населения в год. Вирус имеет сложную структуру, содержит специфические антигены, являющиеся маркерами возбудителя. Он весьма устойчив к химическим и физическим факторам: гибнет при автоклавировании в течение сорока пяти минут при температуре 120 ⁰С или стерилизации сухим жаром в течение шестидесяти минут при температуре 180 ⁰С; в холодильнике сохраняется до года, в замороженном состоянии до двадцати лет, в сухой плазме до двадцати пяти лет [Карташова, 2007]. Единственный источник -- человек. Эпидемиологическая роль принадлежит вирусоносителям, число которых на земном шаре превышает триста млн. человек; в нашей стране их свыше пяти млн., они особенно опасны, так как могут быть донорами крови. Другим источником являются больные острым и хроническим гепатитом В. Передача возбудителя происходит парентерально -- при переливании крови и ее препаратов (плазмы, эритроцитной массы, фибриногена, протромбина), а также использовании недостаточно стерилизованного инфицированного вирусом медицинского инструментария (шприцев, игл, скарификаторов, скальпелей и т.д.) при взятии крови, проведении прививок, инъекциях лекарств, различных хирургических манипуляциях, бритье общей бритвой, нанесении татуировок и др. Особенное распространение этот вид гепатита получил среди наркоманов, вводящих наркотик внутривенно. Сохраняется опасность и для медицинских работников, имеющих частый контакт с кровью (лаборанты, процедурные сестры, работники отделений трансплантации, хирургии, реанимации и др.).

Естественные пути передачи -- половой и вертикальный: от матери плоду через плаценту или, чаще всего, в процессе родов при прохождении ребенка через родовые пути. Возможно заражение контактно-бытовым путем через предметы, загрязненные кровью, особенно при наличии заболеваний кожи. Эта болезнь не связана с возрастом, сезонность отсутствует. В целом группа риска гепатитом В такая же как и при ВИЧ-инфекции, восприимчивость высокая. Иммунитет после него обычно пожизненный. Болезнь характеризуется сильным поражением печени и протекает в разных вариантах: от носительства до острой печенной недостаточности, цирроза печени и рака печени. В типичных случаях первыми симптомами являются повышение температуры, слабость, утомляемость, разбитость, головная боль, нарушение сна, боли в суставах, тошнота и рвота, иногда появляются высыпания, происходит увеличение печени и селезенки. У большей части больных наблюдаются ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тяжесть и тупые боли в эпигастрии и в правом подреберье. За два-три дня до появления желтухи моча приобретает темную окраску, кал обесцвечивается [Карташова, 2007].

Инкубационный период -- от шести недель до шести месяцев, чаще два-четыре месяца. Преджелтушный период продолжительный, в среднем десять-двенадцать дней. Переход болезни в желтушный период сопровождается нарастанием явлений интоксикации и диспептических расстройств, состояние больного ухудшается, также возможны проявления геморрагического синдрома.

Нарастает постепенно, достигая максимума на второй-третьей неделе желтушного периода; продолжительность варьирует в широких пределах, составляя в среднем три-четыре недели. Исходом этого заболевания является выздоровление; в редких случаях -- развитие фульминантного (молниеносного) гепатита с летальным исходом; примерно у пяти процентов больных формируется хронический гепатит; около пяти процентов переболевших остаются носителями HbsAg. Все они находятся под постояннойугрозой суперинфекции гепатитом G.

При гепатите В во всех биологических жидкостях и экскретах могут обнаруживаться до семи различных маркеров. По их концентрации и соотношению определяется стадия заболевания и вероятный исход. Основной используемый на практике маркер НВ («австралийский антиген») - HbsAg -- наибольшее значение имеет его наличие в крови, сперме, возможно, в слюне. Главный показатель -поверхностный антиген вируса гепатита В, является основным рутинным показателем инфицирования пациента и представляет собой основной элемент защитной оболочки вируса. Если он присутствует в крови в течение полугода, то можно вести речь о хроническом заболевании. Однако, этот маркер не несет информации об активности гепатита. Он лишь указывает на необходимость продолжения исследований других маркеров этого вируса [Березов, Коровкин, 1998].

Anti-HBcсуммарные -- антитела к ядерному антигену вируса гепатита В -- свидетельствуют о попадании вируса в организм человека. Вместе с антигеном, связанным с поверхностными частицами Дейна присутствуют в крови во время болезни, а вместе со специфическими антителами к нему -- после выздоровления.

Anti-HBcIgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В иммуноглобулина класса М) -- их присутствие указывает на острый или обостренный вирусный гепатит В.

HbeAg (е-антиген вируса гепатита В) -- маркер фазы размножения (репликации) вируса. Может выявляться как при остром, так и при хроническом НВ. Обнаружение этого показателя влияет на выбор метода лечения.

Anti-HBe-антитела к HbeAg -- появляются в крови после исчезновения е-антигена вируса гепатита В и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса. Хотя на сегодняшний день существует мутация вирусного гепатита В, при которой он продолжает репликацию и в присутствии этого маркера.

Anti-HBs- антитела к поверхностному антигену В -- указывают на то, что организм уже приобрел иммунитет к вирусу. Присутствуют в крови людей,переболевших или прошедших вакцинацию. Чем больше в крови человека этихантител, тем надежнее степень защиты.

ДНК ВГВ -- дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В -- это фрагменты вирусных частиц, присутствуют в крови больного в случае активного размножения НВ. Этот показатель является современным, более чувствительным, аналогом антигена, локализующегося в сердцевине частицы Дейна. Иногда бывает единственной возможностью определить, что вирус находится в стадии репликации.

Обследование больных хроническим гепатитом В включает исследование биохимического анализа крови, в том числе печеночных ферментов (АСТ и АЛТ), отражающих активность воспалительного процесса в печени, определение уровня альфафетопротеина (маркер рака печени) и ультразвуковое исследование (УЗИ) для ранней диагностики развития опухолевого процесса. Возможно проведение биопсии печени. Эффективный способ защиты от вируса НВ -- это вакцинация, что позволило существенно снизить заболеваемость во многих странах мира. Прививка от гепатита В предотвращает развитие инфекции также и вирусом гепатита D [Маммаев, 2001].

Гепатит D (гепатит В с дельта-агентом) является дефектным, потому что для развития в организме человека ему необходим HbsAg, который он использует для построения защитной оболочки. Таким образом, все пациенты с HbsAg в крови, независимо от активности гепатита В, входят в группу риска по инфицированию дельта-агентом. Не экспрессируется на поверхностигепатоцитов, не принимает участия в Т -- клеточном иммунном ответе. Обладает прямой цитопатичностью. Присоединение гепатита D может существенно менять течение заболевания и способствовать развитию цирроза печени. В связи с этим, пациентам рекомендуют периодически исследовать кровь на наличие маркеров этого вируса. Возможны те же пути передачи, что и при НВ -гемотрансфузиозный, вертикальный, половой, контактный. Характеризуется тяжелым течением. При одновременном заражении вирусами В и D инкубационный период восемь - десять недель. Начало болезни подострое, появляются диспептические явления -- резкое снижение аппетита, рвота, боли в правом подреберье и одновременно симптомы интоксикации, выраженнаялихорадка. Преджелтушный период от трех до семи дней. Переход в желтушный период сопровождается дальнейшим ухудшением состояния, кроме того, появляются зудящие уртикальные высыпания, иногда увеличена селезенка. Почти у половины больных появляются отеки и обнаруживается асцит. Летальность около двадцати пяти процентов у взрослых. При заражении гепатитом D носителей HbsAg развивается острый НD, который характеризуется коротким инкубационным периодом три - четыре недели. Начало болезни бурное, течение волнообразное и прогрессирующее. Больные погибают от подострой дистрофии печени в остром периоде или развивается хронический активный гепатит с быстрым итогом в цирроз печени [Маммаев, 2001].

Anti-HDIgM (антитела к антигену вируса гепатита дельта класса IgM представляет собой антитела острой фазы и всегда обнаруживаются при активном течении гепатита D.

Anti-HD суммарные (суммарные антитела к антигену вируса гепатита дельта) -- эти антитела выявляются в крови пациента при активном процессе (наряду с аnti-HD IgM) или при прекращении размножения вируса (в качестве единственного маркера дельта-гепатита).

РНК ВГД (рибонуклеиновая кислота вируса гепатита D) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствуют в крови больного в случае активного размножения вируса.

Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических и биохимических данных. Подтверждается одновременным обнаружением маркеров активной репликации обоих вирусов. Также используют полимеразную цепную реакцию.

Гепатит С является одной из наиболее значимых проблем мирового здравоохранения. Считается, что число людей, инфицированных этим вирусом, в мире превышает пятьсот миллионов человек, в России их количество приближается к пяти миллионам. Это наиболее тяжелая форма вирусного гепатита [Карслян, 2005].

Основной способ заражения -- переливание зараженной кровью. В настоящеевремя вся донорская кровь обязательно тестируется на наличие HCV. Возможен половой способ передачи, пользование нестерильными шприцами, при проведении гемодиализа, трансплантации органов; во многих случаях причины инфицирования остаются не выясненными. Источник возбудителя -- больной острым или хроническим гепатитом С. Он быстро погибает во внешней среде, легко убивается кипячением, применением дезинфицирующих средств и гораздо менее заразен, чем гепатит В и вирус иммунодефицита человека. Проблема осложняется тем, что прививки от этого заболевания до настоящего времени не разработаны. Изучен мало, важной его особенностью является способность к мутациям, благодаря которой он «ускользает» от иммунной системы организма. Болезнь приобретает хроническое течение. От момента заражения до клинических проявлений заболевания проходит от двух до двадцати шести недель. Это в том случае, если не диагностирована неактивная фаза, состояние, когда вирус многие годы находится в организме и человек является источником заражения. При этом вирус может напрямую действовать на клетки печени, приведя со временем к опухоли печени. В случае острого течения болезни начальный период длится две - три недели и сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения [Сидорова, 2004].

Выздоровление после данной формы вирусного заболевания наступает у двадцати пяти процентов заболевших. В остальных случаях у инфицированных наблюдается хроническое течение с высоким риском развития цирротической трансформации печени, а также рака.

Таким образом, особенность данного гепатита -- хроническая пожизненная инфекция, вирус поражает не только печень, но и другие органы. Поэтому чаще всего наблюдаются такие «внепеченочные» симптомы, как боли в суставах, кожные высыпания, повышение температуры тела, изменения в анализах крови и мочи, из-за чего нередки ошибочные диагнозы.

Anti-HCV (анти-ВГС) -- антитела к вирусу гепатита С суммарные - основной маркер инфицирования вирусом гепатита С. Отражают реакцию иммунной системы человека на встречу с вирусом, направленную на уничтожение возбудителя. Но в связи с биологическими особенностями этот маркер, из-за большой изменчивости вируса С, не указывает ни на фазу заболевания, ни на его активность. И не может служить показателем выздоровления больного. Обнаружение этих антител в крови пациента служит показанием для дальнейшего обследования. Геном вируса -- одиночная цепь РНК -- разделен на зоны, в которых заключена информация о структурных и неструктурных белках вируса. Обнаруживаются на стадии репликации. На протяжении хронического гепатита С выделяют две основные фазы -- репликативную и нерепликативную, которые могут многократно сменять друг друга. Поэтому определение этих фаз представляет огромную важность при назначении лечения. РНК ВГС -- при обнаружении указывает на репликативнуюстадию болезни, но отсутствие этого маркера в крови больного не говорит ни о чем. Поскольку может иметь место не отсутствие вируса в крови, а лишь временное снижение его концентрации. Определение количества вирусов возможно путем определения концентрации РНК ВГС. Так как это важно для получения промежуточных результатов, свидетельствующих о качестве лечения. Наличие единственного положительного результата выявления РНК ВГС подтверждает активность вируса, а отрицательный -- не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента. Практически у всех больных вирус сохраняется, а негативный результат может отражать временное снижение титров вируса до значений, не определяемых доступными методами [Жданов, 2002].

В современных лабораториях существует возможность определения концентрации вируса в крови (количественное определение). Показатель не говорит о тяжести поражения печени и темпов прогрессирования гепатита, но имеет важное значение при оценке эффективности противовирусного лечения.

На сегодняшний день выделяют 6 генотипов вируса гепатита С. Каждыйиз них обозначается арабскими цифрами, может подразделяться на подтипы, которые обозначаются латинскими буквами. Их учитывают при определении лечении больного, хотя это не дает информации о тяжести поражения печени и темпах ее развития, но имеет значение при выборе лечения. Антивирусное лечение генотипов представляется не всегда одинаково эффективным.

Также в составе вируса гепатита С имеются различные белки - структурная зона представлена следующими участками: Сore- кодируют ядерные белки, Е1 и Е2 ( NS1) -- отвечают за синтез оболочечных белков. Неструктурная зона также разделена на участки, выполняющие определенныефункции (NS2, NS3, NS4а, NS4b, NS5 и NS5b), которые содержат информацию о ферментах, определяющих жизнедеятельность вируса (Приложение А).

Антитела к этим белкам являются еще одним маркером, который в спорных случаях позволяет установить наличие инфекции. При детальном молекулярно-генетическом исследовании нуклеиновых последовательностей участка NS5 к настоящему моменту обнаружено существование шести вариантов генотипа и большое количество субтипов вируса. В одной географической зоне могут доминировать несколько генотипов. В последние годы появилась информация о том, что имеется связь между выявлением определенных белков и клиническим течением болезни [Жданов, 2002].

Итак, диагноз вирусных гепатитов устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов биохимических исследований, определения в крови иммунологических и генетических маркеров, а также с помощью дополнительных методов (например, УЗИ). Биопсия печени выполняется в диагностически не ясных случаях или при подозрении на хронический активный гепатит. Высокая изменчивость вируса гепатита С -- причина отсутствия до настоящего времени вакцины к этой инфекции.

вирусный гепатит биохимический кровь

2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

Работа выполнена на базе клинической лаборатории Кореновского района на станции переливания крови.

Материалом исследования являлась венозная кровь, взятая у доноров.

Работа основана на результатах обследования 629 человек, из них 30 составили группу сравнения и 599 обследовались по поводу вирусного гепатита. Группу сравнения (контрольная группа) составили доноры, у которых при клиническом и лабораторном обследовании не было выявлено признаков каких-либо заболеваний. Распределение по полу в изучаемых группах было следующим: 182 (30,4%) женщин и 417 (69,6%) мужчин; в группе сравнения - 10 (33,3%) женщин и 20 (66,7%) мужчин. Средний возраст обследованных доноров составил 25 - 45 лет, группы сравнения 30-50 лет (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение обследованного контингента по возрасту и полу

Возраст/ Пол	20-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет
	1	2	1	2	1	2	1	2
Женщины	19	3	63	2	38	2	38	2
Мужчины	146	5	113	6	38	5	32	0
Итого	165	8	176	8	76	7	70	2

1 - экспериментальная группа

2 - контрольная группа

Как видно из рисунка 1, направительные диагнозы были следующими: острый вирусный гепатит С - 12,7%; хронический вирусный гепатит С - 33,6%; острый вирусный гепатит В - 1,8%; хронический вирусный гепатит В - 16,5%; носитель HBsAg - 6,4%; хронический вирусный гепатит В и С - 5,5%; хронический гепатит не уточненной этиологии - 2,7%; обследование - 8,2%.

Рисунок 1 - Распределение лиц в обследованной группе по направительным диагнозам

Диагноз вирусный гепатит верифицировался данными клинического обследования лабораторного исследований в соответствии с критериями, указанными в приказе № 408 МЗ СССР (от 12.08.89). В исследование включались доноры с хроническим вирусным гепатитом легкой или средней степени тяжести, длительность заболевания не превышала от трех до пяти лет. Объектом исследования была сыворотка крови.

Исследования показателей обмена в крови проводили на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «ClimaMC-15» (Испания). В крови определяли концентрацию общего белка, альбумина, общего и прямого билирубинов, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы. Анализ белковых фракций: альбуминов, б1-глобулинов, б2-глобулинов, в-глобулинов, г-глобулинов проводили на аппарате Minicap PROTEIN(E) Sebiaметод капиллярного электрофореза (скрининг сывороток крови с целью выявления аномалий белкового обмена).

Общий анализ крови проводился с помощью автоматического гематологического анализатора «SysmexKX-21» («Roche», Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roche». Скорость оседания эритроцитов определяли по унифицированной микрометодике Панченкова.

2.2 Методы исследования

Биохимические методы исследования имеют важное значение в ранней диагностике вирусных гепатитов, а также позволяют оценить тяжесть заболевания. Контроль этих показателей важен для своевременного распознования осложнений [Литвинова, 2006].

2.2.1 Показатели обмена билирубина

Оценить у пациента состояние обмена билирубина можно на основании биохимического анализа крови. Свободный билирубин является производной гемоглобина, высвобождающегося в процессе гемолиза эритроцитов. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1% циркулирующих эритроцитов, из которых образуется 200-250 мг билирубина. Основная часть билирубина поступает в кровяное русло из клеток системы мононуклеарных фагоцитов селезенки и костного мозга. Билирубин нерастворим в воде, поэтому в крови его перенос осуществляют неспецифические транспортные белки - альбумины. Свободный билирубин является токсичным соединением, способным проникать через гемато-энцефалический барьер, вызывая энцефалопатии. Детоксикация билирубина происходит в клетках печени, где к нему присоединяется глюкуроновая кислота, образуя глюкурониды билирубина.

Эти соединения уже не токсичны и водорастворимы, что облегчает их выведение из организма в составе желчи. В кишечнике под действием бактериальных ферментов образуются две группы продуктов распада билирубина - уробилиногены и стеркобилиногены, основная часть которых выводится с калом. В нормальных физиологических условиях почки в выведении билирубина не участвуют.

Билирубин в крови здорового человека содержится в концентрации 1,7 - 17,1мкмоль/л и представлен двумя фракциями: нерастворимый билирубин, связанный с альбумином - неконьюгированный билирубин, и растворимые глюкурониды билирубина - коньюгированный билирубин. В норме их соотношение составляет три к одному. При гепатитах повреждаются клетки печени и, вследствие этого, снижается продукция желчи. Кроме того, в результате повреждения паренхимы печени желчь поступает не только в желчные канальцы, но и в кровь. Эти процессы приводят к увеличению общего билирубина крови за счет обоих его фракций. Отмечено, что уже в конце преджелтушногопериода у части больных на фоне нормального общего билирубина начинает расти фракция прямого билирубина, что является ранним показателем цитолитических процессов в печени (табл. 2).

Таблица 2 - Соотношение показателей обмена билирубина в норме и при развитии печеночной желтухи

Показатели	Нормальные значения	Печеночная желтуха
Общий билирубин сыворотки крови	1,7-17,1 мкмоль/л	Значительное повышение
Коньюгированный билирубин сыворотки крови	до 3,4 мкмоль/л	Повышение
Неконьюгированный билирубин сыворотки крови	1,7-12,7 мкмоль/л	Повышение

Следует отметить, что показатели обмена билирубина для диагностики вирусного гепатита играют роль только при развитии желтухи. Безжелтушная форма и преджелтушная фаза вирусных гепатитов в своем большинстве остаются не распознанными. При хронических вирусных поражений печени могут наблюдаться следующие изменения: 1) повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции при нарушении выведения прямого билирубина вследствие цитолиза гепатоцитов, чаще всего наблюдаются при фиброзе F3-F4, нарастание общего билирубина в крови свидетельствует об обострении процесса; 2) повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции у больных является чаще признаком синдрома Жильбера -- наследственное доброкачественное хроническое заболевание, протекающее с умеренно выраженной негемолитическойнеконъюгированнойгипербилирубинемией, связанной с нарушением печени клиренса билирубина; встречается в семи процентах случаев, чаще у мужчин во второй и третьей декадах жизни.

2.2.2 Оценка активности ферментов

Определение активности аминотрансфераз сыворотки (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)) является высокочувствительным показателем цитолиза гепатоцитов, что определяет ее ведущую роль в диагностике гепатитов различной этиологии. При цитолитическом процессе, развивающимся в печени больного вирусным гепатитом, преобладает «вымывание» АЛТ, степень повышения АСТ существенно меньше (таблица 3).

По патоморфологическому принципу выделяют четыре биохимических синдрома:

1) Цитолиз (повышение активности ферментов - индикаторов цитолиза и печеночно - клеточных никрозов);

2) Холестаз (повышение активности щелочной фосфатазы);

3) Синдром печеночно - клеточной недостаточности (уменьшение содержания в сыворотке крови альбуминов);

4) Иммуновосполительный синдром (повышение гамма-глабулинов сыворотки крови, изменение белково-осадочных проб) [Подымов, 1998].

Таблица 3 - Определение активности ферментов в сыворотке крови

Фермент	Нормальные* значения	Значения при гепатитах
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	до 40 Ед/л	увеличение
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	до 40 Ед/л	увеличение
Щелочная фосфатаза (ШФ)	31-115 Ед/л дети: до 350 Е/л	Увеличение

* - значения приведены в соответствии с рекомендациями диагностических тест-систем, используемых в КДЛ, активность АЛТ и АСТ отражает выраженность воспаления в печени, но не этиологию гепатита.

Повышение активности АсТ: широко распространена в тканях человека (сердце, печени, скелетных мышцах, почки, легкие и др.) и имеет митохондриальные и цитоплазматические изоферменты. Значительное повышение свидетельствует о некрозе гепатоцита, сопровождающемся распадом клеточных органелл.

Повышение активности АлТ : в самых больших концентрациях содержится в печени, это более чувствительный и точный тест ранней диагностики острого гепатита. АлТ содержится в цитоплазме гепатоцита, поэтому ее повышение коррелирует со степенью цитолиза последнего. Ее активность повышается при холестазе, а также синтезируемых в печени секреторных ферментов - холинэстеразы, снижение активности которых указывает на нарушение функции печени.

2.2.3 Белковые пробы

При острых вирусных гепатитах общее содержание белков плазмы крови и их состав практически не изменяются или снижается пропорционально тяжести.В норме ОБ должно быть 65-85 г/л. Снижение количества альбуминов свидетельствует о тяжелом поражении печени со снижением ее белково-синтетической функции, что происходит уже в стадии цирроза.

Исключение представляет тимоловая проба, в норме имеющая значения до 4 ЕД и возрастающая до 6-8 ЕД при гепатитах. Повышение значения ТП свидетельствует о диспротеинемии, характерной для хронических поражений печени и степени выраженности мезенхимально-воспалительных изменений в органе.

При хроническом гепатите на стадии цирроза печени могут наблюдаться уменьшение концентрации альбумина в сыворотке крови, снижение протромбинового индекса (менее 70%), уменьшение концентрации других факторов свертывания крови в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности. Дополнительными показателями активности гепатита являются ускорение СОЭ (15 мм/ч), повышение концентрации гамма-глобулинов сыворотки.

2.2.4 Определение активности щелочной фосфатазы

Щелочная фосфатаза -это фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям (из печеночной клетки в желчный пузырь и далее в кишечник) и является катализатором определенных биохимических реакций в этих клетках. В кровеносном русле этот фермент не работает. При разрушении этих клеток их содержимое попадает в кровь. В норме часть клеток обновляется, поэтому в крови обнаруживается определенное количество щелочной фосфатазы. Если гибнет много клеток, уровень может повышаться очень значительно. Желчь образуется в клетках печени и выделяется по системе внутрипеченочных желчевыводящих канальцев. Они затем объединяются в печеночные протоки, которые выходят за пределы печени и образуют общий желчный проток, впадающий в тонкий кишечник. Желчь необходима для всасывания жиров, поступающих с пищей. Также посредством желчи выделяются некоторые лекарственные вещества. Она образуется постоянно, но поступает в кишечник только во время и после приема пищи. Когда она не нужна, она накапливается в желчном пузыре.

Задержка оттока желчи бывает не только при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, опухолью и т.д. Повышение активности щелочной фосфатазыпри повреждении печени происходит вследствие высвобождения её из гепатоцитов. Активность щелочной фосфатазы при вирусном гепатите, в противоположность аминотрансферазам, остаётся нормальной или повышается незначительно. Увеличение активности выявляют и у желтушных больных сциррозом печени. Таким образом, изолированное возрастание уровня ЩФ является неблагоприятным прогностическим признаком и может свидетельствовать о развитии гепатоцеллюлярной карциомы.

Нормальные величины: 30 - 120 Ед/л.

Повышение уровня щелочной фосфатазы почти всегда означает поражение или вовлечение в патологический процесс печени, желчевыводящих путей или костей.

Если показатели, полученные в результате других анализов, таких как тест на билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатамино трансферазу (АСТ), тоже повышены, то увеличение содержания щелочной фосфатазы в крови, возможно, связано с повреждением печени.

2.3 Собственные исследования

Исследование биохимических показателей в сыворотке крови больных вирусными гепатитами В и С проводились в периоды поступления и разгара заболевания. Результаты биохимических исследований крови больных вирусным гепатитом В (таблица 4).

Таблица 4 - Биохимические показатели сыворотки крови у больных вирусным гепатитом В (Х + m)

Категории обследования	Билирубин, мкмоль/л	АлАТ, ЕД/л	АсАТ, ЕД/л	Общий белок, г/л
Средняя степень тяжести	Поступление	95,8 + 4,7	2880 + 210	2588 + 165	89,8 + 2,24
	Разгар	147 + 4,5	3900 + 210	3050 + 264	92,9 + 2,19
Тяжелое течение	Поступление	173 + 10,7	5432 + 312	4211 + 273	99,2 + 2,4
	Разгар	250,1 + 9,8	7453 + 350	5158 + 326	103,4 + 2,2
Контрольная группа	11,4 + 4,6	16 + 2,2	7,1 + 1,5	69,0 + 4,0
Нормам по литературным источникам	14,5 + 2,0	40 + 4,3	40 + 4,3	65-85

В результате исследований установлено, что уровень билирубина у больных вирусным гепатитом В значительно выше, в следствии выраженного некротического процесса паренхимы печени. Из таблицы видно, что показатели общего билирубина больных вирусным гепатитом В превышают показатели людей без патологии печени. Нередко однократное исследование бывает недостаточным и только характер изменения маркеров при повторных исследованиях дает основание для правильной трактовки данных.

Результаты биохимических исследований крови больных вирусным гепатитом С (таблица 5).

Таблица 5 - Биохимические показатели сыворотки крови у больных вирусным гепатитом С (Х + m)

Категории обследования	Билирубин, мкмоль/л	АлАТ, ЕД/л	АсАТ, ЕД/л	Общий белок, г/л
Средняя степень тяжести	Поступление	102,4 + 6,5	3662 + 219	2789 + 162	91 + 2,19
	Разгар	174 + 5,6	4076 + 200	3095 + 274	96,2 + 2,2
Тяжелое течение	Поступление	178 + 4,2	5902 + 329	5301 + 214	109,1 + 2,5
	Разгар	289 + 2,9	7800 + 370	6308 + 312	115,6 + 2,74
Контрольная группа	11,4 + 0,9	16 + 2,2	7,1 + 1,5	69,0 + 4,0
Нормам по литературным источникам	14,5 + 2,0	40 + 4,3	40 + 4,3	65-85

Из таблицы видно, что уровень билирубина больных превышает уровень в контрольной группе при средней тяжести заболевания в шесть - восемь раз, при тяжелом течении заболевания семь - двенадцать раз. Активность ферментов и общего белка также превышают нормальные показатели, согласно нормам по литературным источникам.

3. Изменение биохимических показателей при вирусных гепатитах

При биохимическом обследовании больных острым вирусным гепатитом С и хроническим вирусным гепатитом С в фазе репликации вируса, не было выявлено достоверных различий. Вероятно, это связано с тем, что продолжительность заболевания в обследованной группе была невелика, и функциональные резервы печени оставались на удовлетворительном уровне.

По отношению к группе сравнения у больных с активной репликацией вируса гепатита С наблюдались достоверно более высокие концентрации общего билирубина, активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, а также достоверно более низкие значения коэффициентов АСТ/АЛТ.

У больных с хроническим вирусным гепатитом С (РНК вируса не обнаружена) превышали референтные значения и достоверно отличались от показателей группы сравнения: уровень активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и значение тимоловой пробы, были ниже также значения коэффициентов - АСТ/АЛТ.

Было выяснено, что РНК вируса гепатита С одинаково часто встречается как у мужчин, так и женщин вне зависимости от возраста пациента. Не обнаружена связь между возрастом пациента и частотой встречаемости РНК вируса гепатита С.

Мы установили, что нормальная активность аланинаминотрансферазы, одного из самых распространенных тестов в первичной диагностики гепатитов, встречается с одинаковой частотой в группах с положительным и отрицательным тестом на РНК вируса гепатита С. Наиболее информативными маркерами на наш взгляд являются: концентрация общего билирубина и значение тимоловой пробы, дополнительную информацию также несут значения коэффициентов АСТ и АЛТ.

У больных вирусным гепатитом В (репликативная фаза) по отношению к группе сравнения отмечались достоверно более высокие концентрации общего билирубина, значения тимоловой пробы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, достоверно более низкие значения коэффициентов АСТ/АЛТ. Однако, референтные значения превышало лишь среднее значение активности аланинаминотрансферазы.

Сравнивая показатели метаболизма в группах больных с активной репликацией вируса и в фазу ремиссии заболевания, можно отметить достоверное различие в концентрации общего билирубина, активности аспартатаминотрансферазы.

Было замечено, что ДНК вируса гепатита В одинаково часто встречается у мужчин и женщин вне зависимости от возраста донора. HBsAg одинаково часто встречался как у мужчин, так и у женщин. При сравнении показателей метаболизма у больных хроническим гепатитом В (ДНК вируса не обнаружена), в группе носителей HBsAg отмечалось достоверное снижение коэффициента АСТ/АЛТ по отношению к аналогичному показателю у больных, у которых HBsAg не выявляется. HBsAg достоверно чаще встречался у женщин чем у мужчин. Связь между присутствием HBsAg и ДНК вируса гепатита В не установлена.

У доноров с отрицательным тестом на HBsAg активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы была достоверно ниже,чем у доноров с HBsAg. Также в группе с HBsAg отмечались достоверно более высокое значение тимоловой пробы. По нашему мнению, HBsAg является независимым фактором, повышающим активность печеночных ферментов. Активность аланинаминотрансферазы одинаково часто повышалась как у мужчин, так и у женщин. В результате корреляционного анализа показателей метаболизма в группах сравнения и больных вирусными гепатитами, мы выяснили, что вирусная инфекция, поражающая печень, радикально изменяет взаимосвязи между большинством показателей обменных процессов в организме человека. Характер связей различен как в зависимости от этиологического фактора, так и от стадии заболевания. Фаза активной репликации вируса и период ремиссии заболевания наряду с различиями, имеют ряд общих черт, отличающих их от группы сравнения. На смену связей, наблюдаемых в группе здоровых, приходят новые, характерные для больных с вирусным гепатитом С или В. Однотипные корреляционные связи имеют тенденцию к ослаблению в направлении от группы здоровых к больным в фазе ремиссии и, затем, в фазе активной репликации вируса. Необходимо отметить, что при хроническом вирусном гепатите С характер корреляционных связей меняется в зависимости от возраста донора.

Таким образом, в нашем регионе достаточно часто встречается мутантный вирус гепатита В, который характеризуется более мягким течением инфекции; вирус гепатита С оказывает более глубокое повреждающее воздействие на печень, в результате чего даже в фазу ремиссии заболевания ее функциональные возможности полностью не восстанавливаются, в отличии от вируса гепатита В. Проведенный нами анализ выявляемости РНК вируса гепатита С и ДНК вируса гепатита В и соответствие направительного диагноза уточненному клинико-лабораторному позволяет говорить о важности лабораторного обследования пациентов. Так, диагноз «Острый вирусный гепатит С» был подтвержден в семидесяти пяти процентов случаев, как приведено на рисунке 2, а «Острый вирусный гепатит В» - в шестидесяти одном проценте, как видно из рисунка 3. В случае хронического вирусного гепатита С РНК вируса была выявлена у сорока двух процентов пациентов, в случае хронического вирусного гепатита В ДНК вируса - у девяти процентов. У больных хроническим вирусным гепатитом В+С в тридцати шести процентов случаев доминировал вирус гепатита С и в восьми процентов - вирус гепатита В. Причиной вирусного гепатита не уточненной этиологии в двенадцати процентов случаев был вирус гепатита С, в двадцати двух процентов - вирус гепатита В. При обследовании у восемнадцати процентов был выявлен вирус гепатита С и у трех процентов вирус гепатита В. В двадцати двух процентов случаев у носителей HBsAg также была выявлена ДНК вируса гепатита В.

Полученные нами данные наглядно демонстрируют большую агрессивность вируса гепатита С и меньшую вероятность достижения стойкой ремиссии заболевания при данном типе возбудителя.

Результаты проведенных нами исследований позволяют подчеркнуть: высокую значимость и важность биохимического исследования крови у больных вирусными гепатитами. Хочется отметить, что, принимая во внимание относительно низкую себестоимость, простоту и быстроту исполнения биохимического анализа, он должен быть одним из первых диагностических методов, применяемых у доноров с патологией печени.

Для повышения качества диагностики вирусных гепатитов целесообразно проведение комплексного обследования больных с использованием молекулярно-биологических, иммунологических и биохимических методов, позволяющих выяснить этиологический фактор, стадию, тяжесть заболевания.

Для дифференциальной диагностики острой фазы и фазы ремиссии у больных с атипичным иммунным ответом необходимо исследование следующих биохимических показателей, отчетливо свидетельствующих об активной фазе заболевания: для гепатита В - характерно повышение активности аспартатаминотрансферазы, концентрации общего билирубина; для гепатита С - концентрации общего билирубина, в -липопротеинов и значение тимоловой пробы. Дифференциальный диагноз между различными видами вирусного гепатита проводится на основании клинических данных.

Рисунок 2 - Выявляемость РНК вируса гепатита С (в %) и соотношение с направительным диагнозом



Рисунок 3 - Выявляемость ДНК вируса гепатита В (в %) и соотношение с направительным диагнозом

3.1 Корреляция биохимических показателей при вирусных гепатитах

В результате проведенного корреляционного анализа (корреляция Спирмена, R) были выявлены достоверные связи биохимических показателей выявляемости РНК вируса гепатита С и Anti HCV IgG в сыворотке крови. Коэффициенты корреляции представлены в таблице 3.

Коэффициенты корреляции показывают достоверную положительную взаимосвязь выявляемости РНК вируса гепатита С в сыворотке крови и активностью щелочной фосфатазы (R равно 0,61, p меньше 0,05). Выявляемость РНК вируса гепатита С также тесно связана со значением тимоловой пробы (R равно 0,48, p меньше 0,05) и г -глобулинов (R равно 0,25, p меньше 0,05). Установлено, что коэффициент корреляции в каждом случае имеет положительное значение.

Таблица 3 - Коэффициенты корреляции (R) биохимических показателей выявляемости РНК вируса гепатита С и Anti HCV IgG в сыворотке крови

Показатели	РНК ВГС в сыворотке крови	Anti HCV IgG в сыворотке крови
Тимоловая проба	0,48	0,49
Альбумины	0,61*	0,64*
г -глобулины	0,25	0,26
Аланинамино-трансфераза	0,41	0,42
Аспартатамино-трансфераза	0,42	0,41
Щелочная фосфотаза	0,61*	0,61*
Билирубин	0,79	0,81

* p -< 0,05.

Как показывает анализ коэффициентов корреляции установлена связь биохимических показателей в сыворотке крови.

Коэффициент корреляции, отражающий прямую зависимость между величиной билирубина и активностью АЛТ, составляет R равно 0,41.

Коэффициент корреляции, отражающий прямую зависимость между величиной билирубина и активностью АСТ, составляет R равно 0,42.

В результате выполненной работы мы установили, что при вирусных гепатитах исследуемые биохимические показатели сыворотки крови больных значительно повышаются, чем показатели людей без патологии печени.

Заключение

По результатам работы сделаны следующие выводы:

1. Установлено, что в Кореновском районе за последние месяцы на фоне увеличения общей заболеваемости вирусными гепатитами возрастает доля больных с активной репликацией вируса гепатита С - 45% обследованных относительно 11% с активной репликацией вируса гепатита В.

2. У больных с острым вирусным гепатитом В, как правило, отмечается повышение уровня трансаминаз до нескольких тысяч, нередко сопровождающееся более умеренным повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ). По мере прогрессирования заболевания показатели трансаминаз медленно снижаются (в течение нескольких недель), а концентрация билирубина повышается и может достигнуть максимального значения через несколько недель после «пика» трансаминаз. Снижение уровня билирубина обычно происходит через шесть месяцев.

3. Гепатит С часто протекает незамеченным, а уровень трансаминаз редко превышает 1000 МЕ/л. Патологические изменения, сохраняющиеся более шести месяцев, указывают на переход процесса в хроническую форму. На этой стадии заболевания уровень трансаминаз может быть повышен незначительно, а может в десять раз превышать норму. Концентрация билирубина чаще нормальная или немного повышена, так же как и ЩФ. Внезапное повышение уровня трансаминаз у больных с хроническим гепатитом указывает в большей степени на обострение заболевания, нежели на присоединение суперинфекции.

Библиографический список