Нарушения памяти могут быть вызваны психофармакологическими веществами. К веществам, которые могут временно ухудшать память, относятся: алкоголь, успокоительные и снотворные препараты, соединения брома, антидепрессанты, обезболивающие средства, лекарства от гипертонии, инсулин, лекарства от морской болезни, антигистаминные и антипсихотические препараты (Noll R., Turkington C., 1994).

Выраженное нарушение памяти является основным клиническим проявлением корсаковского синдрома. Это амнестическое расстройство, вызванное хроническим алкоголизмом, связанным с ним плохим питанием и, как следствие, недостатком витамина В1 (тиамина). Пациенты с синдромом Корсакова страдают не только тяжелой антероградной амнезией, но и определенной формой ретроградной амнезии. Им бывает трудно восстановить в памяти события тех лет, которые непосредственно предшествовали началу болезни, хотя они и могут помнить события более отдаленного прошлого. Этот синдром может также затронуть личность. Агрессивные и крикливые люди часто становятся более спокойными и пассивными по мере развития болезни. Нарушение памяти - является при синдроме Корсакова изолированным расстройством. Другие высшие мозговые функции (интеллект, речь) остаются интактными или нарушаются в незначительной степени. Как правило, отсутствуют выраженные поведенческие нарушения. Данный признак служит основным диференциально-диагностическим отличием Корсаковского синдрома от других состояний с выраженными нарушениями памяти.

Таким образом, спектр заболеваний, которые сопровождаются мнестическими расстройствами и расстройствами внимания, весьма разнообразен. Это, прежде всего, заболевания, характеризующиеся развитием деменции, дисциркуляторная энцефалопатия, дисметаболические нарушения, в том числе хронические интоксикации, корсаковский синдром.

1.3.4 Виды патологий памяти

В исследовании патологии памяти наиболее важными представляются следующие вопросы:

o проблема строения мнестической деятельности опосредованного и не опосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания;

o вопрос о динамике мнестического процесса;

o вопрос о мотивационном компоненте памяти.

Следует отметить, что не всегда удается вычленить в каком-нибудь определенном, частном амнестическом синдроме отдельно эти характеристики, большей частью они переплетаются; однако экспериментально удается нередко выделить ведущую роль того или иного компонента.

1.3.4.1 Нарушение непосредственной памяти

Одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого, так называемый корсаковский синдром, который был описан известным отечественным психиатром С.С. Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями в отношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени.

Экспериментально-психологическое исследование непосредственной памяти обнаруживает низкое плато без наращивания. Одним из примечательных особенностей при корсаковском синдроме являются конфабуляции, т.е. заполнение провалов памяти несуществующими событиями.

Особую форму приобретают расстройства памяти при корсаковском синдроме, если они развиваются на фоне выраженной аспонтанности, т.е. грубых нарушений мотивационной сферы, активности, как это имеет место у больных с поражениями лобно-базальных отделов мозга. Такие нарушения памяти обнаруживаются на фоне апатического и эйфорического состояний (Зейгарник, 1986).

При прогрессирующей амнезии расстройства памяти распространяются часто не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, они смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве (Зейгарник, 1986).

Подобные нарушения памяти отмечаются часто при психических заболеваниях позднего возраста, в основе которого лежит прогрессирующая, качественно своеобразная деструкция коры головного мозга. Клинически болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующими расстройствами памяти: сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, стираются в памяти события последних лет и отчасти давно прошедшего времени. Наряду с этим сохранившееся в памяти отдаленное прошлое приобретает особую актуальность в сознании больного. Такие расстройства памяти, характеризующиеся "жизнью в прошлом", ложным узнаванием окружающих, с адекватным этой ложной ориентировке поведением возникают в основном при старческом слабоумии. В основе его лежит диффузный, равномерно протекающий атрофический процесс коры головного мозга.

1.3.4.2 Нарушение динамики мнестической деятельности

Описанные нарушения памяти носили в основном стабильный характер. Хотя степень их выраженности могла меняться, но все же основной радикал этих нарушений (нарушение временной характеристики, амнестическая дезориентировка) оставался стойким.

В других случаях память психически больных может оказаться нарушенной со стороны ее динамики. Больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, однако, спустя короткое время, не могут этого сделать. На первый план выступают колебания их мнестической деятельности. Точно такой же лабильный характер носит воспроизведение какого-нибудь текста. Нередко также нарушения памяти сочетаются с амнестическими западаниями в речи: больные вдруг забывают названия каких-либо предметов, явлений, через короткое время спонтанно их вспоминают. Иными словами мнестическая деятельность больных носит прерывистый характер. Нарушается ее динамическая сторона. Подобные нарушения памяти встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных, перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторых интоксикациях.

Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельности является индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом. Можно предположить, что нарушение динамики мнестической деятельности является особым частным случаем проявления истощаемости умственной работоспособности больных, проявлением ее неустойчивости (Зейгарник Б.В, 1986).

Следует отметить, что одним из показателей нарушений динамики мнестической деятельности является возможность ее улучшения при применении средств опосредования. Нарушение динамики мнестической деятельности может выступить и как следствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Аффективная дезорганизация больного, часто сопутствующая многим органическим заболеваниям (посттравматического, инфекционного и другого генеза), может проявиться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Во всех случаях может оказаться измененным именно динамический компонент памяти. Коррекционная работа в подобных случаях должна состоять либо в создании условий, предупреждающих наступление истощаемости, либо в нахождении путей, которые могут компенсировать невозможность удержания цели.

1.3.4.3 Нарушение опосредованной памяти

Память является сложной организованной деятельностью, зависящей от многих факторов, уровня познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов (Белопольская Н.Л., 2000).

Психическая болезнь, изменяя эти компоненты, по-разному разрушает и мнестические процессы. В то время как введение операции опосредования улучшает запоминание здоровых людей, то у ряда больных фактор опосредования становится помехой. Этот факт был еще в 1934 г. впервые описал Г.В. Биренбаум. Исследуя больных разных нозологических групп с помощью метода пиктограммы, она показала, что больные утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания. Л. В. Петренко была высказана гипотеза, что нарушение опосредованного запоминания обследованных групп связано со своей структурой нарушенной деятельности больных. Выявленная с помощью детального экспериментального исследования общая психологическая характеристика исследованных больных подтверждает ее гипотезу (Зейгарник, 1986).

1.3.4.4 Нарушение мотивационного компонента памяти

Данные, касающиеся нарушений памяти, подтверждают, что в различных формах мнестических изменений находит свое отражение по- разному измененная структура деятельности. Нарушения процесса обобщения, опосредования, динамики влияют на процесс воспроизведения, меняют соотношение непосредственной и опосредованной памяти (Зейгарник, 1986).

Определенную роль в строении мнестической деятельности. играет мотивационного компонента. Нарушение подконтрольности, избирательности психических процессов, замена целенаправленности акта стереотипами или случайными фрагментарными действиями являются факторами, препятствующими процессу опосредования, делающими его принципиально невозможным.

1.4 Нарушения интеллекта

Интеллект -- интегративная психическая функция, включающая способность к познанию, уровень знаний и способность их использовать Интеллект является относительно устойчиво структурой умственных способностей индивидуума (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1990). По Векслеру, интеллект -- это глобальная способность разумно действовать, рационально мыслить и хорошо справляться с жизненными обстоятельствами -- успешно меряться силами с окружающим миром. Интеллект -- это мышление в действии. Он отражает целостную способность к адаптации психики и является орудием выживания индивида. В настоящее время большинство психологов понимает под интеллектом способность индивидуума адаптироваться к окружающей среде.

В патологии интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты.

Отличие умственной отсталости от деменции заключается в том, что она представляет собой исходную недостаточность, в то время как деменция -- приобретенное состояние. Критической точкой считается возраст около 3 лет. Если ребенок утрачивает свои способности до этого возраста, он считается умственно отсталым, если после него -- страдающим деменцией. Причины умственной отсталости различаются на генетические и приобретенные. Среди генетических причин возможны генные и хромосомные аномалии, мутации, которые ведут к болезням обмена веществ. Среди средовых причин выделяются влияние тератогенных, в том числе генетических факторов на генетический аппарат, повреждения при родах, и заболевания, приобретенные в первые 3 года жизни. Для умственной отсталости, не характерно нарастание симптоматики, но свойствен даже некоторый прогресс в результате специального обучения.

При деменции, обусловленной заболеванием мозга наблюдается снижение интеллекта. Оно проявляется в приобретенном когнитивном дефиците нарушением ряда высших корковых функций, включая внимание, память, мышление, ориентировку, понимание, счет, суждение, речь, способность к обучению. Наблюдается ослабление когнитивных функций, эмоционального контроля, социальной адаптации. Сознание не изменено, однако, осознание болезни отсутствует (анозогнозия), если деменция носит тотальный характер.

Если изменение интеллекта касается только одной функции, например памяти, то говорят о лакунарном, то есть очаговом слабоумии, которое характерно для атрофических деменции, например, болезни Альцгеймера. Если оно касается постепенного снижения или выпадения всех (нескольких) функций -- о диффузном слабоумии, то есть глобарной деменции, которая чаще отмечается при мультиинфарктных деменциях. Однако часто эти два типа деменции переходят друг в друга, поэтому можно говорить о том, что большинство деменции развиваются в динамике от очаговой к диффузной. Деменции чаще носят прогредиентный (поступательный) характер, и они необратимы.

Основными при деменции считаются нарушения процессов памяти и мышления (интерпретация поступающей информации, способность к рассуждению, замедление процессов мышления). Различают парциальное и тотальное слабоумие. Парциальная (частичная, лакунарная, дисмнестическая) деменция проявляется неравномерностью выпадения интеллектуальных функций с преобладанием дисмнестических нарушений. Ядро личности, самосознания, стиль поведения заметно не страдают, запас навыков и знаний сохраняется на уровне, обеспечивающем ориентировку в происходящем и самообслуживание. Ограничения в первую очередь касаются нового опыта, планирования, воображения, оригинальности и творчества, прогностической функции, расстройство критики выражено нерезко либо отсутствует. Пациенты понимают факт интеллектуального снижения, адекватно на это реагируют, стремятся компенсировать свою несостоятельность.

Тотальная (глобарная) деменция характеризуется равномерным поражением всех сторон познавательной деятельности, глубоким снижением личности, утратой критики к своему состоянию.

Примером деменции может служить сенильная (старческая) деменция. Вначале появляются признаки душевного оскудения, черствости -- неприветливость, холодность, грубость, скаредность. Больные угрюмы, недоверчивы, подозрительны. Нарушения памяти достигают степени прогрессирующей амнезии, резко падает способность суждения. Присоединяются расстройства пространственной ориентировки, речи, праксиса, выпадение других высших корковых функций. Наблюдаются бредовые идеи, галлюцинации.

Сосудистое (постинсультное слабоумие, синдром Бинсвангера) слабоумие развивается после инсульта или серии микроинсультов и характеризуется грубыми нарушениями памяти, осмысления, речи (афазии, логоклонии), явлениями насильственного смеха, плача, психотическими эпизодами, значительными неврологическими нарушениями.

Сосудистая (дисциркуляторная) энцефалопатия чаще проявляется картиной дисмнестического слабоумия. Психические нарушения при гипертонической болезни могут выражаться псевдопаралитическим синдромом. Тяжесть сосудистых расстройств нередко колеблется (Дмитриева Т.Б., 1998).

Алкогольное слабоумие. Возникает как следствие алкогольной энцефалопатии (болезнь Гайе-Вернике, Корсакова, Маркиафава-Биньями и др.). Чаще проявляется в виде амнестического (Корсаковского) синдрома.

Задержка развития интеллекта обусловлена обычно специфическими условиями среды, например воспитанием ребенка психически больными родителями, изоляцией, лишением нормального обучения, например в результате экономических трудностей. Однако, в отличие от слабоумия и деменции, при задержке возможен быстрый набор «планки» интеллекта в результате правильного обучения, отмечаются также вполне хорошие способности к адаптации в реальной жизни.

сосудистый генез патология память

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании участвовало 18 человек мужчин и женщин в возрасте 50-70 лет, находящихся на диспансеризации в отделениях психоневрологического и наркологического диспансеров. Первая группа состояла из 9 человек с сосудистыми патологиями мозга, как правило, дисциркуляторной энцефалопатией или сосудистой деменцией. Во второй группе находились больные с интоксикационными патологиями, с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия.

Исследование проводилось с помощью методов патопсихологической и нейропсихологической диагностики (Рубинштейн С.Я., 1999, Хомская Е.Д., 2005).

Патопсихологическая диагностика включала в себя исследование памяти, сенсорно-моторной сферы, внимания и мышления.

При исследовании памяти применялась методика «заучивание 10 слов», предложенная А.Р. Лурия. Кроме непосредственного исследования памяти с помощью этой методики возможна оценка состояния памяти больных, утомляемости, активности внимания. Еще один метод, предложенный Лурия - «пиктограмма», применялся для изучения опосредованного запоминания. Но он используется не столько для исследования памяти, сколько для анализа характера ассоциаций больного (Лурия А.Р., 1976).

Для исследования понимания и запоминания текстов использовался метод «воспроизведение рассказов».

Сфера внимания проверялась методом «отыскивание чисел» с помощью таблиц Шульте. Данная методика используется для выявления скорости ориентировочно-поисковых движений взора, для исследования объема внимания к зрительным раздражителям.

На проверку мышления были направлены следующие методики: «исключение предметов», «простые аналогии», «сравнение понятий», «соотношение пословиц, метафор и фраз» и «объяснение сюжетных картин».

Методика «исключение предметов» предназначена для исследования аналитико-синтетической деятельности больных, их умения строить обобщения. Она выявляет логическую обоснованность, правильность обобщения, строгость и четкость построения формулировок.

Выполнение заданий по методике «простые аналогии» требует построения логических связей и отношений между понятиями, а также умения устойчиво сохранять заданный способ рассуждений при решении длинного ряда разнообразных задач.

Методика «сравнение понятий» применяется для исследования процессов анализа и синтеза.

Методика «Соотношение пословиц, метафор и фраз» используется для исследования мышления больных и выявляет понимание переносного смысла, умение вычленить главную мысль во фразе конкретного содержания, целенаправленность суждений больных. Методика «Объяснение сюжетных картин» является одной из самых распространенных и простых проб. Методика применяется для исследования сообразительности больных, их умения выделять существенное из деталей, а также для исследования того эмоционального отклика, который вызывает у больного сюжет той или иной картинки. Для исследования личностных характеристик применялся модифицированный личностный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). MMPI является реализацией типологического подхода к изучению личности и занимает ведущее место среди других личностных опросников в психодиагностических исследованиях.

Проведение нейропсихологической диагностики было направлено на исследование зрительного, зрительно-пространственного, соматосенсорного и слухового гнозиса, слухо-моторной координации. Исследовались движения и действия, речь, память, системы счета и интеллектуальные способности.

Обработка результатов исследований проводили с использованием пакета программ Excel 9.0.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Патопсихологическая диагностика

3.1.1 Исследование внимания у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

Была обследована выборка из 18 человек, мужчин и женщин (8 мужчин и 10 женщин) с сосудистыми патологиями мозга, как правило, с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) или сосудистая деменцией, и с интоксикационными патологиями, с диагнозом ДЭП в возрасте 50-70 лет, находящихся на диспенсеризации в отделениях психоневрологическтого и наркологического диспансеров.

В результате проделанной работы были выявлены патопсихологические и нейропсихологические особенности больных с сосудистой и с интоксикационной патологией головного мозга.

При установлении контакта с больными с сосудистой патологией наблюдалась застреваемость, ригидность, низкий темп интеллектуальной деятельности. Выполнение заданий по методике «Отыскивание чисел» показало снижение работоспособности и медленный темп сенсомоторных реакций. Из общего числа пациентов 45% выполняли одну пробу за 70-100 с, а у 25% выполнение пробы занимало более 3 минут (рис. 1). В единичном случае наблюдалось выполнение каждой пробы в среднем за 8 минут.

Таким образом, можно отметить, что дефицитарность концентрации и объема активного внимания, трудности переключаемости, колебания умственной работоспособности, а также нарастание истощаемости при выполнении однообразной монотонной деятельности приводят к снижению продуктивности выполнения тестового задания и интеллектуальной деятельности в целом.

Кроме того, необходимо отметить, что 30% больных не смогли справиться выполнением задания из-за трудности узнавания цифр.

Рис. 1. Отыскивание чисел (таблицы Шульте) больными с сосудистой патологией.

Для больных с интоксикационной патологией мозга была характерна включаемость, словоохотливость, быстрое усвоение инструкции. Особенностью этих больных являлись отказные реакции от дальнейшего выполнения методик при интеллектуальных затруднениях. Время выполнения пробы по методике «Отыскивание чисел» у 75% испытуемых составляло 40-70 с, а у 25% испытуемых 80-140 с (рис. 2), что говорит о легкой неустойчивости активного внимания. У всех больных наблюдались колебания динамики работоспособности, выраженные в меньшей степени, чем у больных с сосудистой патологией. При утомлении присутствовала отвлекаемость на посторонние раздражители.



Рис. 2. Отыскивание чисел (таблицы Шульте) больными с интоксикационной патологией.

3.1.2 Исследование процессов памяти у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

Изучение памяти у больных с сосудистыми патологиями мозга дало следующие результаты.

Исследование кратковременной механической памяти обнаружило выраженные нарушения у 50 % испытуемых, у 38 % наблюдалось легкое снижение этого вида памяти, а в единичном случае - умеренное снижение (рис 3). Отмечалось привнесение новых слов. Кривая запоминания, как правило, характеризовалась медленным нарастанием. Таким образом, снижение кратковременной механической памяти варьировалось в зависимости от степени патологии.

Для больных с интоксикационными нарушениями мозга было характерно легкое снижение продуктивности непосредственного запоминания (75% больных), в некоторых случаях - умеренное снижение (25% больных) (рис. 3). Как правило, присутствует тенденция к плато на кривой запоминания.



Рис. 3. Снижение кратковременной механической памяти у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза.

Выраженное снижение продуктивности отсроченной слухо-речевой памяти наблюдалось у большинства испытуемых (88%), ими не было воспроизведено ни одного стимула. Только в единичном случае наблюдалось легкое снижение (воспроизведение 5 слов) (Рис. 4).

Нарушение отсроченного запоминания легкой степени наблюдалось у большинства больных с интоксикационной патологией (65%). В единичных случаях констатировалась выраженная и умеренная степень снижения продуктивности (рис.4).

Рис. 4. Снижение долговременной (отсроченной) памяти у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза.

При исследовании опосредованной памяти методом «Пиктограмма» были верно воспроизведены только 2-4 из 16 стимулов, что говорит о выраженном снижении продуктивности опосредованной памяти. При воспроизведении опосредованных стимулов воспроизводится не сам стимул, а его оценочное значение. Следует отметить, что 45% больных не смогли справиться с заданием (рис. 4).

Исследование опосредованного запоминания группы больных с интоксикационными нарушениями показало преимущественно выраженное снижение продуктивности опосредованной памяти (75%). В остальных случаях наблюдалось умеренное снижение продуктивности опосредованного запоминания. При воспроизведении опосредованных стимулов, как правило, воспроизводился не сам стимул, а его оценочное значение. При интеллектуальных затруднениях присутствовали отказные реакции.

Рис. 5. Снижение продуктивности опосредованного запоминания у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза.

Степень снижения продуктивности смысловой памяти у больных с сосудистой патологией варьировалась от умеренной (50% больных) до выраженной и зависела от степени патологии мозга (рис. 5). Особенностями пересказа простой басни являлись привнесения собственных деталей, искажение смысла пересказанной басни, которые наблюдались у большинства справившихся с заданием больных. Кроме того, требовались наводящие вопросы и комментарии экспериментатора.

Рис. 6. Снижение продуктивности смысловой памяти у больных с органической патологией сосудистого генеза.

Преимущественно грубых нарушений продуктивности смысловой у больных с патологией сосудистого и интоксикационного генеза не выявляется. У двух испытуемых пересказ басни вызвал трудности, и потребовалась стимулирующая и организующая помощь экспериментатора. Таким образом, можно утверждать, что смысловая память у данной группы испытуемых не нарушена.

3.1.3 Исследование мышления у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

Были исследованы процессы обобщения и анализа, ассоциативные процессы, способности к абстрагированию, установлению причинно-следственных и простых логических связей.

Рис. 7. Процессы мышления у больных с органической патологией сосудистого генеза. 1. снижение способности к обобщению; 2. снижение способности к абстрагированию; 3. нарушение установления причинно-следственных связей; 4. осмысление подтекста наглядно-образного материала; 5. нарушение установления простых логических связей.

При исследовании больных с сосудистыми патологиями мозга было выявлено, что у 75% пациентов наблюдались умеренные снижения способности к обобщению в виде актуализации конкретно-ситуативных признаков. В суждениях испытуемых доминировали непосредственные представления о предметах и явлениях, при анализе и синтезе понятий испытуемые устанавливали сугубо конкретно-ситуационные связи, делая опору на практически значимые признаки предметов, что свидетельствует о снижении процесса обобщения. Были характерны исключительные нарушения аналитической функции при усложнении материала. Присутствовали единичные обобщения по малосущественным признакам. Можно отметить привнесение индивидуально-значимых элементов и включение их в обобщение. У 25% испытуемых грубых нарушений способности к обобщению не выявлено, но в единичных случаях наблюдались затруднения при подборе обобщающего признака (рис. 7).

Отличительной особенностью части исследуемой группы пациентов является то, что способность к абстрагированию на фоне общей интеллектуальной недостаточности была нарушена в меньшей степени, чем продуктивность мышления в целом.

У части испытуемых (35%) отмечается хорошая вербализация понимания переносного смысла простых метафор и распространенных пословиц. В пример были приведены похожие формулировки. Другая часть испытуемых способна объяснять переносный смысл только на конкретных примерах, понимание переносного смысла пословиц снижено из-за трудности абстрагирования от буквальной прямой трактовки смысла. 25% испытуемых вообще не были способны к абстрагированию.

Большая часть исследуемых пациентов с трудом устанавливала последовательности событий, отвлекаясь на малосущественные детали. Объяснение причинно-следственной связи фрагментарно, поверхностно. Осмысление целостности сюжета и подтекста сюжетной линии нарушено в большинстве случаев (88%), верное объяснение причинно-следственной связи было дано только в единичном случае (рис. 7).

У данной группы была грубо нарушена способность устанавливать простые логические связи и отношения между понятиями. Большая часть испытуемых (65%) была не способна устойчиво поддерживать заданных ход рассуждений, часто возникала необходимость в напоминании инструкции (рис.7). Допускались множественные ошибки по принципу конкретно-ситуативных связей. В единичных случаях наблюдалось преобладание ассоциативных связей между стимулами внутри одной пробы.

Например:

1. для супа нужна вода, крупа, соль, а для того, чтобы его съесть, нужна ложка (верный ответ: чай-сахар; суп-соль).

2. Руке-то нужна перчатка, и пальцы есть на руке, ну и нога ведь тоже нужна человеку (верный ответ: дерево-сук; рука-палец).

У остальных 25% испытуемых наблюдалось легкое снижение способности устанавливать простые логические связи и отношения между понятиями, были характерны трудности вербализации этих связей, и только в единичном случае способность устанавливать простые логические связи и отношения между понятиями не была нарушена.

При исследовании ассоциативных процессов 35% испытуемых не справились с заданием в связи с выраженной интеллектуальной недостаточностью. Графическими особенностями остальных являлся сильный нажим, не доведение линий до конца, штриховка, отрывистость. Темп образования ассоциативных реакций в большинстве случаев был замедлен.

Ассоциативные образы, в основном, были конкретно-ситуативные, конкретные, в некоторых случаях сюжетные, ассоциации адекватны. Наблюдалось единичное присутствие атрибутивных образов. Как правило, было характерно формирование личностно-значимых персонифицированных образов.

Таким образом, можно сказать, что для больных с патологией сосудистого генеза характерна инертность, ригидность, снижение уровня обобщения и темпа мыслительной деятельности. Эти больные с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, с трудом справляются с вербальным материалом и требуют направляющей помощи. Тип решения задач интеллектуального плана преимущественно конкретно-ситуативный, наблюдается обстоятельность суждений и фрагментарность при выполнении заданий интеллектуального плана.

Исследование мышления больных с патологией интоксикационного генеза не выявило грубых нарушений аналитической сферы и способности к обобщению. В единичных примерах у 25% испытуемых был затруднен подбор обобщающего признака или понятия. Исключение производились преимущественно верно.

Особенностью выполнения задания на понимание условного смысла метафор и пословиц у всех испытуемых с интоксикационными патологиями являлись трудности вербализации и абстрагирования от буквальной прямой трактовки смысла пословиц и метафор на фоне общей сохранности интеллектуальных функций. Характерной особенностью больных с интоксикационной патологией являются отказные реакции от дальнейшего выполнения методики при интеллектуальных затруднениях. Причинно-следственные связи, как правило, все испытуемые устанавливали преимущественно верно, целостно определяли сюжетную линию, но осмысление подтекста наглядно-образного материала (последовательность событий) оказалось недостаточно у 50 % (рис. 6).

У большинства испытуемых способность устанавливать простые логические связи и отношения между понятиями была незначительно снижена, но в целом не нарушена. В единичном случае наблюдалось умеренное снижение способности построения логической связи. Особенностями выполнения заданий данной методики являлись трудности вербализации этих связей, иногда требовалась направляющая помощь экспериментатора.

Исследование ассоциативные образов показало их адекватность, конкретность, конкретно-ситуативность, в некоторых случаях сюжетность. Наблюдалось единичное присутствие атрибутивных образов. Было характерно формирование личностно-значимых персонифицированных образов. При выполнении данной методики наблюдалось хаотичное распределение рисунков, сильный нажим, прерывистость линий. Темп образования ассоциативных реакций был в пределах нормы.

Таким образом, у больных с патологией интоксикационного генеза мыслительная сфера в целом продуктивна, наблюдается тенденция к конкретности. Особенностью выполнения заданий интеллектуального плана является целостность. В некоторых заданиях присутствует тенденция к трудности вербализации общих понятий, обобщенных признаков и объяснения отношений и связей. При интеллектуальных затруднениях присутствуют отказные реакции.

3.1.4 Исследование личностной сферы у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

Для больных с сосудистой патологией мозга характерен невротический профиль. В 50 % случаев наблюдался пик профиля на третьей шкале. Фоном являлся умеренный пик на 6 шкале. Эти данные позволяют говорить о преобладании истероидного типа личности.

В 35% случаев пик на 6 шкале является более выраженным, чем пик на 3, что говорит об эпилептоидном типе личности. Пик профиля на шестой шкале указывает на аффективную ригидность, склонность к подозрительности, тенденцию к настороженному обдумыванию действий других людей, на вероятность более или менее выраженных межличностных конфликтов.

В единичном случае наблюдался пик на 7 и 8 шкале, что свидетельствует о шизоидно-психоастеническом типе личности. У больных с интоксикационными патологиями мозга в большинстве случаев (65%) преобладал эпилептоидный тип личности или черты эпилептоидного типа (25 %), о чем говорит пик профиля на 6 шкале. Лишь в единичном случае наблюдался гипертимный (маниакальный) тип личности с пиком профиля на 9 шкале.

3.2 Нейропсихологическая диагностика

3.2.1 Изучение зрительно-пространственного гнозиса у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

При исследовании зрительного гнозиса у больных с сосудистыми патологиями мозга у 45 % наблюдался распад структурной организации. Распад зрительной формы, выпадение и замена структурных элементов при срисовывании фигуры Тейлора наблюдались у 35% больных, лишь у 20% не было грубых нарушений организации зрительно-пространственных отношений. Все эти данные свидетельствуют о дефицитарности лобных структур у 45% больных и затылочных областей головного мозга обоих полушарий. Для большинства испытуемых характерна дезорганизация и функциональная недостаточность зрительно-пространственной организации, нарушения зрительной памяти, что подтверждает недостаточность затылочных отделов мозга.

Типичной ошибкой у больных с патологией интоксикационного генеза было отзеркаливание (в 100% случаев) и неспособность выделения фигуры (у 90% испытуемых), что говорит о функциональной недостаточности и дезорганизации зрительно-пространственных отношений. Как правило, наблюдаются искажение структурной организации при воспроизведении зрительного стимула по памяти. Все это в свою очередь свидетельствует о функциональной недостаточности теменно-затылочных областей ГМ.

Изучение оптико-пространственного гнозиса на примере понимания времени показало функциональное нарушение теменно-затылочных структур головного мозга у 35% исследуемой группы больных с сосудистой патологией. У испытуемых с патологией интоксикационного генеза грубых нарушений оптико-пространственного гнозиса выявлено не было.

Затруднения при узнавании фигур и выделении существенного образа у 30% больных с патологией сосудистого генеза, недостаточность синтеза образа, которая наблюдалась у 70% испытуемых, выявляют функциональную недостаточность затылочных отделов правого полушария головного мозга. В зависимости от степени патологии можно выделить выраженное снижение, нарушение синтетической функции или функциональную недостаточность, что свидетельствует о разной степени нарушения функционирования затылочных областей ГМ.

Нарушения зрительного сличения с образом у 70% исследуемой группы пациентов свидетельствует о функциональных нарушениях лобных отделов ГМ.

Что касается больных с интоксикационными патологиями мозга, то грубых нарушений предметного гнозиса у них выявлено не было.

При исследовании буквенного и цифрового гнозиса у больных с сосудистыми нарушениями сосудистого генеза было выявлено нарушение зрительной организации практически у всех испытуемых. Типичными ошибками являлись затруднения при прочтении наложенных и перевернутых букв. Это свидетельствует о нарушении функционирования затылочных областей левого полушария головного мозга.

Исследование больных с нарушениями мозга интоксикационного характера грубых нарушений буквенного и цифрового гнозиса не выявило, но у 20% испытуемых наблюдались сложности с перевернутыми буквами, которые говорят о нарушении функционирования затылочных областей левого полушария головного мозга.

3.2.2 Исследование движений и действий у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

При сосудистых патологиях обнаруживаются трудности при повторе движений, переносе поз практически у всех испытуемых. В единичном случае повтор движений невозможен. Наиболее типично застревание, трудности переключения при смене рук, нарушение зрительно-пространственной организации. Все это говорит о функциональной недостаточности теменно-затылочных областей ГМ.

При патологиях интоксикационного генеза грубых нарушений не было выявлено, но встречались трудности переключения при смене рук и пальцев, которые легко коррегировались. Это свидетельствует о функциональной недостаточности нижне-стволовых структур 1 блока головного мозга.

Изучение реципрокной организации выявило полный распад структурной организации программы у 45% больных с сосудистой патологией, что свидетельствует о дефицитарности лобных структур головного мозга. У остальных испытуемых наблюдалось торможение одной руки другой, медленный темп выполнения, что в свою очередь показывает нарушение межполушарных взаимодействий.

Для 30% больных с интоксикационными нарушениями тоже характерно торможение одной руки другой, что также говорит о функциональной недостаточности межполушарных взаимодействий.

Исследование динамического праксиса также указывает на дефицитарность лобных структур головного мозга у больных с сосудистыми патологиями, о чем говорит сбой (у 50% испытуемых) или полный распад структурной организации программы, коррекция вслух, низкий темп выполнения, множественные пространственные ошибки.

Сбой структурной организации программы при исследовании динамического праксиса наблюдался и у больных с нарушениями интоксикационного генеза, но при корригирующей помощи они были способны в медленном темпе выполнять пробу. Для этой группы больных были характерны пространственной ошибки и тормозимость одной руки другой. Это свидетельствует о функциональной недостаточности лобных структур головного мозга, которая возникла в результате функциональной недостаточности стволовых структур мозга.

3.2.3 Исследование соматосенсорного гнозиса у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

Для больных с сосудистыми патологиями в 80% случаев характерна размытость ощущений, нарушение локализации ощущений. Проба Ферстера не всегда положительна, как правило, необходимо повторение проб. Все это свидетельствует о нарушениях деинцефальных отделов головного мозга. В единичных случаях наблюдались грубые нарушения тактильных ощущений, в виде нарушения дискриминации рук, что говорит о дисфункции теменных отделов обоих полушарий мозга.

Грубых нарушений соматосенсорного гнозиса у больных с интоксикационной патологией выявлено не было в 90% случаев. Лишь в единичной пробе наблюдалась размытость ощущений, что свидетельствует о функциональной недостаточности теменных структур головного мозга.

3.2.4 Исследование слухового и слухо-речевого гнозиса у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

У 55% больных с сосудистой патологией мозга ошибки по созвучию в повторении оппозиционных фонем, ошибки в повторении серий звуков, фраз свидетельствуют о функциональной недостаточности лево-височных структур мозга. В единичном случае наблюдались ошибки по произношению, что говорит о нарушении функционирования нижнетеменных структур.

При нарушениях интоксикационного характера у больных не обнаруживалось грубых отклонений, лишь в 20% случаев наблюдались незначительные ошибки по произношению в повторении фонем и слов.

При исследовании слухового гнозиса на примере воспроизведения ритм-программы было выявлено: в зависимости от степени патологии у 35% больных с сосудистыми нарушениями наблюдалось неумение освоить программу по воспроизведению ритмов. Для 45% была характерна инертность, и только 20% смогли полностью воспроизвести заданный ритм. Отклонения свидетельствуют в пользу функционального нарушения височных структур головного мозга.

Нарушений воспроизведения ритм-программы у больных с интоксикационными нарушениями выявлено не было.

Кроме этого, нарушения слухового гнозиса исследовались при помощи программирования при выработке условной реакции. Для всех больных с сосудистыми нарушениями были характерны грубые нарушения программирования при выработке условной реакции, которые свидетельствуют о дисфункции лобных структур ГМ.

У 70% больных с интоксикационной патологий тоже наблюдались периодические сбои программирования при выработке условной реакции, которые свидетельствуют о легкой функциональной недостаточности лобных структур ГМ. 20% больных показывали трудности переключения при оперировании левой и правой рукой, что говорит о нарушении межполушарных взаимодействий.

3.2.5 Речево-пространственная организация у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

В процессе исследования больных с сосудистыми поражениями головного мозга в 45% случаев были выявлены нарушения пространственных отношений, которые свидетельствует о функциональном нарушении в теменно-затылочной области левого полушария. Грубых нарушений речево-пространственной организации у больных с интоксикационной патологией выявлено не было.

3.2.6 Исследование системы счета у больных с органической патологией сосудистого и интоксикационного генеза

При выраженной сосудистой патологии 55% больных не справлялись с выполнением серийного счета, что свидетельствует о нарушении функционирования лобных структур ГМ. Отсчитывание не было нарушено у 30% испытуемых, в единичном случае наблюдались ошибки в счете в пределах десятка. Следует отметить неравномерность счета у всех испытуемых этой группы.

Для 70% больных с интоксикационной патологией были характерны ошибки при счете в пределах десятка, что говорит о нарушении функционирования стволовых структур 1 блока головного мозга. Нарушений отсчитывания не наблюдалось также у 30% испытуемых. Кроме того, неравномерность счета присутствовала и в группе с интоксикационными нарушениями.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Обсуждение результатов патопсихологической диагностики

Исследование двух групп больных с патологией сосудистого и интоксикационного генеза помогло выявить следующие патопсихологические особенности.

Для больных с интоксикационной патологией характерна лишь легкая неустойчивость активного внимания. Нарушение как кратковременно, так и долговременной памяти у больных с интоксикационными нарушениями варьировалось от легкой до умеренной степени, что является отличием от группы больных с сосудистыми заболеваниями мозга.

На первый план у группы больных с патологией мозга сосудистого генеза выступает нарушение динамики работоспособности, неравномерный темп сенсорно-моторных реакций, неустойчивость активного внимания, снижение длительности сосредоточения, нарастание истощаемости при выполнении однообразной монотонной деятельности. У некоторых больных кривые запоминания имеют зигзагообразную форму, что говорит о неустойчивости, истощаемости мнестических процессов больных. Очень низка прочность запоминания. Как правило, больные не могли припомнить ни одного из 10 слов при отсроченном запоминании. Следствие всего этого - снижение продуктивности выполнения тестового задания и интеллектуальной деятельности в целом.

При выполнении интеллектуальных задач больными с сосудистой патологией, требующих длительного и направленного удержания цели, последовательности суждений, часто обнаруживается нестойкость умственной продукции. Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов и является индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости.

Следует отметить, что одним из показателей нарушения динамики мнестической деятельности является возможность ее улучшения при применении средств опосредования. Однако в некоторых случаях выступили парадоксальные факты: операция опосредования, например метод пиктограмм, приводила не к улучшению, а к ухудшению процесса воспроизведения. Известно, что акт опосредования своих действий является адекватным свойством психической деятельности зрелого человека. Однако это опосредование не заслоняет собой содержания деятельности. Несмотря на то, что акт опосредования отвлекает на себя усилия человека, оно не разрушает ни условия восприятия человека, ни логического хода его суждений, умозаключений (Зейгарник Б.В., 1986).

У исследуемой нами группы людей как с сосудистыми, так и с интоксикационными патологиями мозга акт опосредования приводил к парадоксальному явлению - он мешал основной деятельностью. У больных возникала чрезмерная тенденция к опосредованию, они были озабочены нахождением условного обозначения, а в результате воспроизводили слова лишь приблизительно. Наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении в обеих группах больных было название слов или фраз, отражающих значение самого используемого средства: воспроизведение актуализировало то, что должно было послужить только связующим звеном.

Очевидно, усилия, которые больные прилагали для совершения операции, приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояния корковых процессов больных.

Исследование мышления у данных групп испытуемых показало в целом продуктивность мыслительной сферы у больных с интоксикационными нарушениями. В то время как у больных с сосудистой патологией наблюдался целый комплекс нарушений. На первый план выступала инертность, тугоподвижность мыслительных процессов, актуализация конкретно-ситуационных связей при обобщении, анализе и абстрагировании.

Тугоподвижность мыслительного процесса приводила к тому, что больные с сосудистой патологией не справлялись с заданиями, которые требовали переключения. Такая трудность переключения обнаруживается в эксперименте по методу исключений предметов. Так, типичной ошибкой больных было ситуационное увязывание очков и измерительных приборов «чтобы увидеть, что показано на приборе». Конкретные связи прошлого опыта инертно доминируют в деятельности больных и определяют весь дальнейший ход их суждений.

При выраженном снижении обобщения этим больным вообще недоступно задание «исключение предметов», они оперируют такими свойствами вещей и устанавливают такие взаимосвязи, которые являются несущественными при выполнении задания. Испытуемые нередко подходят к предметам с точки зрения их жизненной пригодности и не понимают той условности, которая скрыта в задаче. Сопоставление данных, полученных с помощью разных методов, обнаруживает конкретно-ситуативный характер суждений, непонимание переноса, условности у больных с сосудистой патологией мозга. Они не в состоянии выделить существенные свойства предметов, не могли раскрыть смысловые связи между ними.

Непонимания переносного смысла пословиц и метафор, буквальное их толкование является грубым нарушением мышления. Нарушение понимания смысла пословиц было характерно для больных с интоксикационными нарушениями мозга. Однако не всегда правильное или ложное толкование пословиц свидетельствует об определенном уровне обобщения испытуемого.

Больные с сосудистыми заболеваниями показывали негрубое нарушение способности к абстрагированию на фоне общего снижения продуктивности мышления. Это можно объяснить тем, что некоторые из пословиц могли оказаться настолько привычными для больного, что правильное объяснение означает в таких случаях лишь наличие знания этих пословиц, которое исходит из практического опыта и не свидетельствует о том, что в данном случае происходит процесс обобщения нового материала.

Характерным отличием двух групп испытуемых была способность устанавливать причинно-следственные связи. Нарушение этой способности у больных с патологией сосудистого генеза было вызвано фрагментарностью восприятия картины в целом, что затрудняет осмысление сюжета и смыслового подтекста в целом. Для больных с патологией интоксикационного генеза подобные нарушения не характерны.

Методики, направленные на исследование мышления показывают возможность испытуемого найти правильную формулировку для обоснования своего принципа действия. Они позволяют обнаружить возможность переключения с одного способа решения на другой. Именно трудность вербализации была характерна для больных с интоксикационными нарушениями мозга. В то время как нарушение переключения чаще встречалось у больных с патологией сосудистого генеза.

4.2 Обсуждение результатов нейропсихологической диагностики

Нейропсихологическая диагностика также выявила разные виды отклонений у исследуемых групп больных.

В ходе диагностики больных с интоксикационной патологией мозга были выявлены функциональные нарушения структур 1 блока головного мозга -- уровня нижних отделов ствола мозга, о чем свидетельствуют недостаточность внимания, трудности переключаемости. Выявлена функциональная недостаточность лобных структур головного мозга (в результате функциональной недостаточности стволовых структур), о чем свидетельствуют нарушения динамического праксиса, сбой программной организации при выработке условных реакций (задание по инструкции). А также выявляется функциональная недостаточность нижних теменно - затылочных отделов головного мозга обоих полушарий, о чем свидетельствуют нарушения зрительно-пространственного гнозиса, пространственной организации и конструктивного праксиса.

Нейропсихологическое исследование больных с сосудистыми нарушениями выявило функциональные нарушения лобных структур головного мозга, о чем свидетельствуют грубые нарушения реципрокной организации, динамического праксиса, грубые нарушения программирования при выработке условной реакции, трудности выполнения серийного счета. Кроме того, выявлены нарушения функционирования затылочных и теменно-затылочных областей, на что указывают нарушения зрительного и зрительно-пространственного, оптико-пространственного и предметного гнозиса, конструктивного и пространственного праксиса.

Размытость ощущений, нарушения локализации ощущений, характерное для этих больных свидетельствует о нарушениях деинцефальных отделов головного мозга. В единичных случаях наблюдаются грубые нарушения тактильных ощущений, что говорит о дисфункции теменных отделов обоих полушарий головного мозга.

Таким образом, по результатам нейропсихологической диагностики выявлено, что для больных с сосудистыми патологиями характерны функциональные нарушения лобных и затылочных структур головного мозга, в то время как при интоксикационных заболеваниях страдают структуры 1 блока головного мозга, то есть нижнестволовые структуры. В результате нарушения их функционирования нарушается работа лобных и затылочных структур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патопсихологическая диагностика больных с патологией мозга сосудистого генеза выявила инертность, ригидность, истощаемость всех процессов мнестической и интеллектуальной деятельности; снижение всех видов памяти (непосредственной, долговременной, смысловой, опосредованной); нарушение мыслительной сферы (анализ, синтез, обобщение, построение простых логических и причинно-следственных связей), фрагментарность; невротический профиль личности.

Патопсихологическая диагностика больных с патологией мозга интоксикационного генеза выявила: нарушение непосредственной, долговременной памяти умеренной и легкой степени, выраженное нарушение опосредованной памяти; сохранность мыслительной сферы в целом с тенденцией к конкретности; нарушение абстрагирования на фоне общей сохранности мыслительной функции; нарушение вербализации связей; эпилептоидный тип личности.