Хроническая ревматическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ

Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и лучевой диагностики

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н., Дубиков А.И.

Преподаватель: к.м.н., доцент Борисенко Е.А.

История болезни

_______, 68 лет

Клинический диагноз:

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сложный аортальный порок, оперированный 17.05.2010г - протезирование биологическим протезом, дисфункция клапанного протеза (2012г), репротезирование аортального клапана механическим протезом от 11.2012г. Фибриляция предсердий, постоянная форма, нормосистолический вариант. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Артериальная гипертензия смешанного генеза (ренопаренхиматозная, реноваскулярная, эссециальная), риск 4, ХСН III стадии III ФК.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХПН, консервативно-курабельная стадия

Выполнил: студент 503 группы л/ф

Меркурьев Валерий Николаевич.

Владивосток 2014 год



Паспортная часть

Ф.И.О.: ______

Возраст: 68 лет, 11.12.1945г

Место жительства: г. Владивосток, _____

Место работы: пенсионер

Семейное положение: замужем

Дата поступления в больницу: 18 декабря 2013 г.

Время курации: с 20 декабря 2013 по 23 декабря 2013

Жалобы при поступлении:

Жалобы на колющую боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при нагрузках (ходьба до 50 м, подъем на 2-й этаж), купируются в покое или после приема нитратов, на одышку при физической нагрузке (ходьба более 50 метров), Потливость. Отеки на голенях (максимально достигая коленных суставов). Повышение АД до 230/120, адаптирована к 170/100 мм рт ст. Головные боли, головокружение, шум в ушах. Перебои в работе сердца, сердцебиение.

Жалобы на момент курации: боли в области сердца, одышка, головная боль сохраняются.

Anamnesis morbi:

Ревматический анамнез с детства, частые ангины, в 1969 году ревмоатака с суставным синдромом. С того же времени состоит на учете у ревматолога, ежегодно проводилась бициллинопрофилактика. Шумов сердца не выслушивали. В 1985 году диагностирован порок сердца, самочувствие хорошее, жалоб не предъявляла.

С 1995 года появилась одышка при значительных физических нагрузках. С того же времени - повышение АД до 230/120 мм рт ст., адаптирована к 170/100 мм рт ст. В течение 10 лет состояние не ухудшалось.

С 2006 года - прогрессировало снижение толерантности к нагрузкам, нарастание одышки, возникли давящие боли за грудиной при обычных физических нагрузках. В 2007 году была проконсультирована кардиохирургом, рекомендовано оперативное лечение порока.

17.05.10 г - проведена операция протезирования аортального клапана биологическим протезом. Послеоперационный период сопровождался пароксизмальной формой фибриляции предсердий, на фоне терапии сохранился синусовый ритм; парапротезный эндокардит, длительный субфибрилитет, что потребовало проведения длительной антибактериальной терапии. Пациентка принимала варфарин до 31.08.2012.

В дальнейшем самочувствие относительно удовлетворительное до октября 2012, когда отмечает появление лигатурного свища грудины. В начале 2012 года по данным ЭхоКГ выявлена дисфункция протеза с наличием парапротезных фистул. Рекомендовано оперативное лечение.

31.08.2012 г - госпитализация в стационар по месту жительства с диагнозом сердечная астма. На фоне проведенного лечения некоторое улучшение состояния - уменьшение одышки. Данные обследования консультированы в НИИИПК, рекомендовано оперативное лечение. Госпитализация сан.авиацией для дообследования и оперативного лечения.

10.2012 г - произведена операция репротезирования аортального клапана механическим протезом. Послеоперационный период сопровождался пароксизмальной формой фибриляции предсердий, на фоне терапии сохранился синусовый ритм. В дальнейшем состояние относительно удовлетворительное.

2.12.13 г - больная поступила в ревматологическое отделение ГАУЗ ККБ №2 для плановой госпитализации и корректировки лечения.

В 1998 году был выставлен диагноз: хронический пиелонефрит.

Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году в Приморском крае. Первый ребенок в семье, 1 брат и одна сестра. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 11 классов средней школы. Отмечает неблагоприятные социальные условия, которые пережила в то время (сырость в доме, тяжелая физическая работа).

Трудовой анамнез: начала работать с 1960 года продавцом. В данный момент не работает.

Семейный анамнез: без особенностей. Наследственность не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: за последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

Гемотрансфузии (2010, 2012), не отягощены. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: реакция на верошпирон, антибиотики.

Вредных привычек и интоксикаций нет.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет на первом этаже в благоустроенной квартире.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации регулярные (4-5 дней, умеренные, безболезненные). Менопауза в 47 лет. Беременностей 2, закончились родами в срок, без патологии.

Status praesens

Общий осмотр:

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции, так как эпигастральный уго около 90 °.

Рост 158 см. Вес 74 кг.

Кожные покровы:

Выражена бледность кожных покровов, акроцианоз, отеки голеней и стоп. Шелушения нет. Влажности, сыпи, кровоизлияний нет. На грудине послеоперационные рубцы. Слизистые оболочки глаз, носа, губ, полости рта бледно-розовые, без сыпи. Наружных опухолей нет. Подкожно - жировая клетчатка умеренная. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Волосы сухие, не секутся. Тип оволосения женский, что соответствует полу. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствуют. Грибковых заболеваний не выявлено.

Периферические лимфатические узлы:

затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. При пальпации подбородочных лимфатический узлов справа определяются два одиночных подчелюстных лимфатических узла овальной формы, размером до 5 мм мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями.

Мышечная система:

Развитие мышечной системы обычное, тонус мышц нормальный. Отмечается умеренная болезненность при пальпации и движении. Спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы отсутствуют.

Опорно-двигательная система:

Припухлость, дефигурация за счет экссудативных явлений, деформация за счет костных разрастаний: Височно-челюстной, ключично-акроминальный, грудино-ключичный, плечевой /левый, правый/, локтевой /левый, правый/, луче-запястный /левый, правый/, луче-локтевой /левый, правый/, межзапястный /левый, пра-вый/, запястно-пястный /левый, правый/, пястно-фаланговыйI, II, III, IV, левый; I, II, III, IV,V правый/, проксимальный межфаланговый I, II, III, IV, V левый; I, II, III, IV,V/, дистальный межфаланговый /I, II, III, IV, V левый;I, II, III, IV, V правый/ ,тазобедренный /левый, правый/, коленный /левый, правый/, голеностопный /левый, правый/, предплюсневые /слева, справа/, проксимальный межфаланговый /I, II, III, IV, V слева; I, II, III, IV, V справа/, дистальный межфаланговый /I, II, III, IV, V слева; I, II, III, IV, V справа/ Не выявлено.

Позвоночник: Сколиоз левосторонний, правосторонний; функциональный, стру-ктурный; грудной, поясничный. Без патологии.
Наклон таза влево, вправо, нет.

Контрактура околопозвоночных, ягодичных мышц /слева, справа/. Без патологии.

Профиль: Грудной кифоз /увеличен, уменьшен, обычный/, поясничный лордоз /увеличен, уменьшен, нормальный/.

Тазобедренный сустав: Хромота приведения, хромота отведения, «утиная поход-ка». Без патологии.

Тест Томаса положительный слева, справа. Без патологии.

Отведение: Болезненное/слева, справа/; безболезненное;_______градусов. Без патологии.

Внутренняя ротация бедра: Болезненная /слева,справа/, безболезненная,______градусов. Без патологии.

Признак фабеде /коленно-пяточный тест/: Положительный /слева, справа/,отрицательный.

Коленный сустав: Гену варум, гену вальгум. Без патологии.

Супрапателлярный заворот растянут /слева, справа/. Препателлярный бурсит есть/слева, справа/, нет. Кисти Бейкера есть /слева, справа/, нет. Атрофия четырехглавой мышцы бедра есть /слева, справа/, нет. Симптом баллотирования Надколенника положительный /слева, справа/, отрица-тельный.

Симптом выпячивания положительный /слева, справа/, отрицательный. Состояние менисков и боковых связок: Без патологии.

Прием отведения: отрицательный, положительный /латеральный/ левый, пра-вый/; медиальный /левый, правый//.

Симптом Мак Муррея: отрицательный, положительный латеральный / слева, справа/, медиальный /слева, справа/. Устойчивость коленного сустава: Без патологии.

Боковые связки: нестабильность латеральная /слева, справа/, медиальная/ слева, справа/.

Крестообразные связки: симптом выдвижения /+/;

передняя /слева, справа/

задняя /слева, справа/

Голеностопныйсустав и область стопы:

Стопа: плоскостопие /слева, справа/, приведенная /слева, справа/, отведенная /слева, справа/, супинация /слева, справа/, пронация /слева, справа/. Без патологии.

Галлюксвальгуе: слева, справа, нет.

Молоткообразные пальцы: II, III, IV, V пальцы слева; II, III, IV, V пальцы справа. Петушиная деформация: II, III, IV, V пальцы слева; II, III, IV, V пальцы справа. Разгибательная деформация: I, II, III, IV, V пальцы слева; I, II, III, IV, V пальцы справа. Без патологии.

Голеностопный сустав:

Теносиновит сухожилий разгибателей: Есть, нет /слева, справа/ теносиновит су-хожилий задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя 1 пальца: есть, нет/слева, справа/; теносиновит сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц: есть, нет /слева, справа/. Мортоновский палец /метатарсалгия/: есть, нет /слева, справа/.

Пятка:

Талалгии: есть, нет /слева, справа/.

Ахиллобурсит: Есть, нет /слева, справа/.

Система органов дыхания.

Осмотр: слизистые носа влажные, розовые, дыхание через нос затруднено, обоняние ослаблено. Голос тихий, не охриплый. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, так как величина эпигастрального угла около 90°, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены одинаковы с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривления позвоночника нет. Нет отставания в акте дыхания одной из сторон. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Одышка смешанного типа при слабой физической нагрузке.

Пальпация: Болезненности грудной клетки нет, эластичность снижена. Голосовое дрожание не ослаблено с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушки легких

справа: спереди 4 см сзади на уровне 7 шейного позвонка

слева: спереди 4см сзади на уровне 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига

справа: 6,5 см

слева: 6,5 см

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	4 м/р	-
Среднеключичная	5 м/р	-
Передняя подмышечная	5 м/р	6 м/р
Средняя подмышечная	6 м/р	7 м/р
Задняя подмышечная	7 м/р	8 м/р
Лопаточная	9 м/р	9 м/р
Паравертебральная	10 м/р	10 м/р
Подвижность легочного края
Среднеключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	3 см	5 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультация: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Выслушивается бронховезикулярное дыхание в области верхушки правого легкого. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Усиления бронхофонии нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: патологической пульсации на венах и артериях шеи нет. Сердечного горба, патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутрии от linea medioclavicularis sinistra, не усиленный, не разлитой. Сердечный толчок невидно. "Пляска каротид" отсутствует.

Пальпация:

форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутрии от linea medioclavicularis sinistra, не усиленный, не разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Синдром кошачье мурлыканья во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины
Левая	В V межреберье слева на 2 см влево от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Конфигураци сердца митральная.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации с эпицентром во 2 межреберье справа. Систолический шум на сосудах шеи.

Исследование сосудов

Пульс ритмичный, полный. Частота 72 удара в минуту. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, сонных, подключичных. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Пищеварительная система.

Осмотр

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, налета нет , сосочки сохранены.

Живот округлой формы, симметричный.

Пальпация

При поверхностной ориентировочной пальпации пальпации живота по методу В. Л. Образцова и Н.Д. Васиденко во всех топографических областях кожа живота бледно-розовая, подкожно жировая клетчатка выражена умеренно, живот мягкий, грыж и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцову-Стражеско. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Нижняя граница желудка определяется путем аускультоперкуссии на 4 см выше пупка.

Поперечно-ободочная определяется на уровне нижней границы желудка справа от прямой мышцы живота в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, немного урчащая, безболезненная, с ровной поверхностью, слева поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет.

При перкуссии живота отмечается тимпанический тон, что говорит о наличии воздуха. Методом флюктуации свободная жидкость не выявлена.

Аускультация

При аускультации живота отмечается умеренная перильстатика кишечника, шума трения брюшины нет.

Исследование печени

Осмотр

Выбухания печени, пульсации в области правого подреберья нет.

Пальпация

По правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линии по методу Образцова-Стражеско край печени закругленный, ровный, плотный, с однородной поверхностью, без пульсации.

Размеры печени по Курлову

1.Расстояние между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии- 9 см

2.расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии- 8 см

3.По левой реберной дуге - 7,5см.

Исследование желчного пузыря

Осмотр

На вдохе отсутствует выпячивание в области проекции желчного пузыря.

Пальпация

При поверхностной пальпации области проекции желчного пузыря болезненности нет, при глубокой пальпации - увеличения и болезненности желчного пузыря не выявлено (симптом Крувуазья и симптом Ортнера отрицательные).

Исследование селезенки

Осмотр

Выбухания в области левого подреберья при дыхании нет.

Перкуссия

Размеры на уровне Х ребра длинник - 7 см, поперечник - 6 см.

Пальпация селезенки по методу Образцова - Стражеско:

Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система.

Осмотр

Припухлости в поясничной области, покраснения и отечности кожи нет.

Пальпация

Почки при пальпации по Боткину и по Образцову-Стражеско не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервная система.

Сознание ясное. Интеллект развит. Память, сон удовлетворительные. Психическое состояние без особенностей. Патологические рефлексы отсутствуют. Движения скоординированы. Тремор конечностей отсутствует. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Глубокая проприоцептивная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Зрение и слух удовлетворительные. Обоняние отсутствует.

Эндокринная система

При осмотре патологических симтомов не выявлено. Оволосение соответствует возрасту и полу. Вторичные половые признаки выражены. Усиленной пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Форма лица овальная. Акромегалии нет. Инфантилизма, кретинизма нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, поверхность гладкая.

Предварительный диагноз

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сложный аортальный порок, оперированный 17.05.2010г - протезирование биологическим протезом, дисфункция клапанного протеза (2012г), репротезирование аортального клапана механическим протезом от 10.2012г. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Артериальная гипертензия.

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит, ремиссия.

План обследования

Клинический анализ крови

Исследование наHbsAg, HBV, HCV-антитела.

Биохимический анализ крови (общий белок, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза)

Определение Антистрептолизина-О (АСЛ-О)

Исследование гемостаза

Коагулограмма

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

ЭКГ

RG грудной клетки

ЭХО КГ

УЗИ: печень, желчный пузырь, холедох, почки, мочеточники.

Результаты анализов.

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 4,5x10№І/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 17 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 4,4х10 /л

Ретикулоциты 3,2%

Эозино-филы	Базо-филы	миело-циты	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфо-циты	моно-циты
2	-	0	0	1	57	32	8

Заключение: в клиническом анализе крови наблюдается повышение СОЭ, что может быть связано с воспалительным процессом, наблюдаемым у больного, увеличено количество ретикулоцитов, что может свидетельствовать об активации эритропоэза.

Анализ крови на HBsAg: отрицательный

Антитела к HCV, HBV отрицательные.

Биохимический анализ крови:

Общий белок: 76,8 г/л

Билирубин общий: 17,59 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой: 5,10 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 14,49 мкмоль/л

АлАТ: 20,2 U/l (N 31,0 U/l)

АсАТ: 23,9 U/l (N 31,0 U/l)

Глюкоза 6,2 ммоль/л

Определение АСЛ-О:

Титр АСЛ-О: 180 U/ml (N 200 U/l)

Исследование крови на гемостаз:

АЧТВ: 47,6 сек (N 24-38)

ТВ: 21,6 сек (N 15-19)

ПТВ: 44,3 сек (N 13-18)

РФМК: отр

Фибриноген: 5,0 г/л (2,0-4,0 г/л)

Заключение: Отмечается повышенное содержание фибриногена плазмы, АЧТВ, ТВ, ПТВ (воспаление?).

Общий анализ мочи:

Количество: 240 мл

Плотность: 1009 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 27-50 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0-2 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 5-7 кл. в поле зрения

Слизь: +

Соли: ураты

Заключение: В общем анализе мочи снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, повышенный уровень лейкоцитов, что может говорить об воспалительной реакции, присутствуют ураты.

Анализ мочи по Нечипоренко:

Лейкоциты: 8400 (норма: до 2000)

Эритроциты: 400 (норма: до 1000)

Цилиндры - (норма: до 20)

Заключение: В анализе мочи по Нечипоренко повышенный уровень лейкоцитов, что может говорить об воспалительной реакции.

ЭКГ:

Ритм синусовый. Водитель ритма 80 уд. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормосистолический вариант.

R- грудной клетки:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется: ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок не изменен. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки 2 см. от среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочей незначительно увеличен.

Заключение: В связи с вышеперечисленным можно заключить о застое в малом круге кровообращения. Сердце имеет митральную конфигурацию: правый и левый желудочки значительно гипертрофированы, расширено левое предсердие.

ЭХО КГ:

Заключение: Фиброзирована и кальцинирована задняя митральная створка. Фиброзирована передняя митральная створка. Снижена скорость раннего диастолического прикрытия п.м. створки. Подтянутость з.м. створки. Мелкоамплитудное колебание п.м. створки. Сист. регург. поток в левом предсердии 1 степени. Диаст.регург.поток в вын.тракте ЛЖ 2 степени. Увеличена полость ЛЖ. Увеличен размер в.с. левого желудочка и МЖП. Уеличен размер левого предсердия. Протез аортального клапана с аортальной регургитацией 2 ст. Сочетанный митральный порок.

УЗИ:

Печень: контуры четкие, ровные, форма обычная. Из-под реберной дуги не выступает. Размеры: левая доля - 72 мм, правая - 143 мм. Эхоструктура паренхимы однородная. Визуализируются участки соединительной ткани неправильной формы. Печеночные вены не расширены. Сосудистый пучок не изменен. Внутрипеченочные протоки не расширены. Диаметр портальной вены 10 мм. Диаметр полой вены 19 мм.

Желчный пузырь: не визуализируется.

Холедох: диаметр 3 мм.

Почка левая: визуализруется в типичном месте, контуры четкие, ровные. Размеры 92*45 мм. Толщина паренхимы 13 мм. Эхоструктура паренхимы однородная. Чащечно-лоханочная система не расширена, раздроблена, не деформирована. Конкремент 4 мм, локализуется в средней чашечке.

Почка правая: визуализруется в типичном месте, контуры четкие, ровные. Размеры 92*45 мм. Толщина паренхимы 13 мм. Эхоструктура паренхимы однородная. Чащечно-лоханочная система не расширена, раздроблена, не деформирована. Конкремент 4 мм, локализуется в средней чашечке.

УЗИ признаки хронического пиелонефрита с обеих сторон.

Мочеточник левый: не визуализируется.

Мочеточник правый: не визуализируется.

Обоснование клинического диагноза

Ведущим в клинической картине заболевания является синдром хронической сердечной недостаточности III стадии, III ФК по NYHA, характеризующийся клиническими признаками недостаточности кровообращения по малому (одышка инспираторного характера при минимальной физической активности), большому кругам кровообращения (отек нижней конечности до голеней, гепатоспленомегалия).

Причиной развития и декомпенсации ХСН является приобретенный сложный аортальный порок, оперированный 17.05.10 - протезирование аортального клапана биологическим протезом, репротезирование аортального клапана механическим протезом по поводу несостоятельности клапанного протеза от 10.2012).

На ревматическую этиологию указывает положительный «ревмоанамнез»: в анамнезе ангины, стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей.

Синдром артериальной гипертензии носит смешанный характер: симптоматический - за счет реноваскулярных механизмов на фоне ишемической болезни почек (верифицирована на основании двухстороннего стеноза почечных артерий до 70% просвета), а так же ренопаренхиматозных механизмов на фоне хронического уратного интерстициального нефрита.

Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, постоянной формы, нормосистолического варианта подтверждается данным ЭКГ и анамнеза.

Болевой синдром, проявляющийся болями в области сердца, что отметила больная на момент курации, а так же из данных анамнеза.

Длительность болезни более 3лет говорит о поздней стадии развития процесса.

Синдром повышенного СОЭ (17 мм/ч) подтверждает воспалительный характер процесса.

Таким образом, выставляется окончательный клинический диагноз:

Клинический диагноз:

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сложный аортальный порок, оперированный 17.05.2010г - протезирование биологическим протезом, дисфункция клапанного протеза (2012г), репротезирование аортального клапана механическим протезом от 11.2012г. Фибриляция предсердий, постоянная форма, нормосистолический вариант. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Артериальная гипертензия смешанного генеза (ренопаренхиматозная, реноваскулярная, эссециальная), риск 4, ХСН III стадии III ФК.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХПН, консервативно-курабельная стадия.

Осложнения: нет.

Лечение (Лист назначений)

Режим палатный

Диета № 10б

Медикаментозное лечение

Диета 10б: Показание: хроническая ревматическая болезнь сердца, эссенцияльная артериальная гипертензия с недостаточностью кровообращения или нарушением мозгового кровообращения. Общая характеристика: диета с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу- в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Энергетическая ценность: около 2600 кКал (10886 кДж). Состав: белков- 120г (из них 50% животного происхождения), жиров- 100 г, углеводов-300г, поваренной соли- 3-5 г на руки больному, свободной жидкости до 1,5 л. Масса суточного рациона: 2,5 кг. Режим питания: дробный (5-6 раз в сутки). Температура пищи: обычная.

Лекарственные средства:

препараты калия

антикоагулянты

антиаритмические средства

в1- адреноблокаторы

диуретики

нитраты пролонгированного действия

антиагреганты + ингибиторы протонового насоса

метаболическая терапия

Препараты калия (Панангин): препарат содержит калия аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат является переносчиком ионов калия и магния, и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Калий является основным внутриклеточным ионом, имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток, участвует в процессах передачи возбуждения по миокарду.

Rp.: Sol. Panangini 10 ml

Dtd N 5

S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки

Антикоагулянт (Гепарин, Фраксипарин): связывается с антитромбином III изменяет его конформацию, способствует значительному ускорению связывания АТ III c активными центрами факторов свертывающей системы крови, вследствие- ускорение их инактивации.

Rp.: Sol Fraxiparin 0,3

Dtd. N 10 in spritz-tubulis

S. по 0,3 мл 1 раз в сутки подкожно

Антиаритмические препараты:

Сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин): под влиянием терапевтических доз гликозидов наблюдается: а) увеличение силы и скорости сокращения миокарда (кардиотоническое или положительное инотропное действие) и, как следствие, увеличение ударного и минутного объемов сердца; эти эффекты связаны в основном с прямым влиянием на миокард; б) урежение ритма сердца и удлинение диастолы, что создает наиболее экономный режим работы сердца; замедление ритма в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов, которое является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон в результате систолического действия сердечных гликозидов; в) уменьшение скорости проведения возбуждения в миокарде, атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье.

Rp.: Tab. Digoxini 0,00025

Dtd N 50

S. по 0,5 таблетки 2 раза в день

2.в1-адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на в-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.

Rp.: Tab. Atenololi 0,05

Dtd N 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Диуретики: Принимая во вниманию высокую степень АГ с недостаточным эффектом от комбинированной гипотензивной терапии и невозможности назначения ингибиторов АПФ и блокаторов РАII (ввиду ишемической болезни почек), наличие признаков декомпенсации ХСН с недостаточностью по обоим кругам кровообращения, непереносимостью верошпирона (аллергическая реакция) пациентке по жизненным показаниям в качестве комбинированной терапии ХСН и АГ показано назначение селективного ингибитора альдостерона - эплеренона (Инспра).

Rp.: Tab. Inspra 0,25

Dtd N 10

S. по 1 табл через сутки

Нитраты пролонгированного действия (Моночинкве): Данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.

Rp.: Tab. Monocinque 0,02 N 20

DS. По одной таблетке 1 раз в день

Антиагреганты (Аспирин): Препарат угнетает активность ЦОГ (в течение всего периода жизни тромбоцитов), в результате происходит подавление сиртеза Тромбоксана-А2, являющегося высокоактивным эндогенным проагрегационным и тромбогенным фактором. В больших дозах аспирин обратимо ингибирует синтез ПГ I2 и др. антитромботических ПГ. Вместе с тем аспирин способствует освобождению простоциклина из эндотелия кровеносных сосудов, оказывает угнетающее влияние на высвобождение и активацию тромбоцитарного фактора III и IV.

Rp.: Tab. Aspirini 0,25

Dtd N 50

S. по Ѕ таблетке 1 раз в сутки

На фоне применения НПВП возможно развитие осложнения - развитие язвенной болезни желудка и ДПК. Для предупреждения назначается ингибитор протонового насоса - омепразол.

Rp.: Tab. Omezi 0,20

D.t.d. N 50

S. по 1 табл совместно с аспирином

Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.

Rp.: Riboxini 0,2

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 3 раза в день

Дифференциальный диагноз

Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от:

Инфекционного эндокардита: Для данной патологии является характерным яркая картина течения заболевания. Отмечается весьма острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения, чего не наблюдалось у больного, у которого заболевание возникло постепенно после тонзилита, жалобы были скудные, симптомы поражения клапанного аппарата сердца нарастали постепенно. При инфекционном эндокардите отмечаются выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии, абсцессы внутренних органов, чего нельзя отметить у больного, течение заболевания которого исключало все вышеуказанные признаки. Объективно при инфекционном миокардите: кожные покровы цвета cafe ale, на склере петехиальные кровоизлияния - симптом Лукина, чего не обнаружено у больной. При инфекционном эндокардите отмечаются ярко выраженные лабораторные изменения: резко повышено СОЭ, выраженный лейкоцитоз, повышение уровня г- глобулиновой фракции плазмы крови, С-реактивный белок, положительная формоловая проба, у больной имеется слабовыраженное повышение СОЭ (17 мм/ч) нет лейкоцитоза, отмечается повышенный уровень содержания б- глобулинов, что характерно для хронической ревматической болезни сердца. Для инфекционного миокардита характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде. Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больно от 26.11.13

Врожденного порока клапанов: Основываясь на анамнезе жизни и болезни можно отметить, что у больного первые симптомы заболевания появились приблизительно через 3 недели после перенесенного , до этого времени больной не предъявлял никаких жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы, это свидетельствует о перенесенным больным острой ревматической лихорадке. Спустя несколько лет у больного сформировался порок митрального клапана, о чем свидетельствуют данные анамнеза заболевания, соответственно сформировавшийся после этого порок носит приобретенный характер. Кроме того врожденные пороки сердца, как правило, не сопровождаются никакими лабораторными сдвигами, характеризующими воспалительный процесс, в то время как у больной наблюдаются изменения в общем клиническом анализе крови (повышение СОЭ), гиперфибриногенемия.

Ишемическая болезнь сердца: В связи с периодически возникающими болями и неприятными ощущениями в области сердца необходимо дифференцировать хроническую ревматическую болезнь сердца от ишемической болезни сердца. Больной не указывает на четкую связь возникновения болей и неприятных ощущений в области сердца с физической нагрузкой, временем суток, боли проходят самостоятельно (нитроглицерин никогда не принимала) через небольшой промежуток времени, все это не характерно для ишемической болезни сердца. Кроме того, характер боли не соответствует болям при ИБС.

Этиология и патогенез

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.

Этиология: Streptococcus pyogenes (в-гемолитический стрептококк группы А) представляет собой грамположительный каталазонегативный кокк. Патогенные штаммы БГСА- М3, М5, М18, М19, М24. Этому способствует обилие факторов патогенности стрептококков:

Адгезивные факторы.

Стрептококковые суперантигены.

М-протеин.

Стрептолизин-S.

Стрептолизин-О.

Стрептогиалуронидаза.

Стрептопротеиназа.

Гиалуроновая кислота.

Патогенез: В патогенезе ОРЛ можно говорить о ревматической патогенетической триаде:

1. Прямое повреждение миокарда факторами патогенности БГС-А.

2. Аутоиммунный механизм:

а -- оголение аутоантигенов миокарда вследствие прямого повреждения;

б -- антигенная мимикрия БГС-А и миокарда (сходство антигенов), то есть антитела на БГС-А способны поражать и миокард);

3. Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям в миокарде -- ишемии, ацидозу, -- способствуя развитию воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой).

Дневники курации:

20.12.13

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на боли в сердце, головные боли, слабость. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, отмечается некоторая пастозность голеней и стоп. Температура тела 36,7. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 50 в мин, ЧСС 72 в мин. При аускультации ритм правильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации с эпицентром во 2 межреберье справа. АД 140/70. Дыхание чистое. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

21.12.13.

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на боли в сердце, головные боли, слабость. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, отмечается некоторая пастозность голеней и стоп. Температура тела 36,7. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 50 в мин, ЧСС 72 в мин. При аускультации ритм правильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации с эпицентром во 2 межреберье справа. АД 145/80. Дыхание чистое. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

23.11.02.

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на боли в сердце, головные боли, слабость. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, отмечается некоторая пастозность голеней и стоп. Температура тела 36,7. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 50 в мин, ЧСС 72 в мин. При аускультации ритм правильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации с эпицентром во 2 межреберье справа. АД 150/80. Дыхание чистое. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

Этапный эпикриз

Больная ____ 68 лет, находится на стационарном лечении в ревматологическом отделении с 18.12.13 с диагнозом:

Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сложный аортальный порок, оперированный 17.05.2010г - протезирование биологическим протезом, дисфункция клапанного протеза (2012г), репротезирование аортального клапана механическим протезом от 11.2012г. Фибриляция предсердий, постоянная форма, нормосистолический вариант. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Артериальная гипертензия смешанного генеза (ренопаренхиматозная, реноваскулярная, эссециальная), риск 4, ХСН III стадии III ФК.

Ишемическая болезнь почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХПН, консервативно-курабельная стадия.

За время пребывания в стационаре проведены исследования:

Клинический анализ крови; Исследование на HbsAg, HBV, HCV-антитела; Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, глюкозу); Исследование гемостаза; Определение АСЛ-О; Коагулограмма; Общий анализ мочи; Анализ мочи по Нечипоренко;

Выполнены: ЭКГ; RG грудной клетки; ЭХО КГ; УЗИ печень, желчный пузырь, холедох, почки, мочеточники.

Проводиться терапия:

Panangin 10 ml внутривенно, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки

Fraxiparin 0.3. по 0,3 мл 1 раз в сутки подкожно

Tabl. Digоxin 0.00025 по 0,5 таблетки 2 раза в день

Tabl. Atenolol 0.05 по 1 таблетке 2 раза в день

Tabl. Inspra 0.25 по 1 таблеткt 1 раз в двое суток

Monocinque 0.02 по одной таблетке 1 раз в день

Tabl. Aspirin 0.25 по Ѕ таблетке 1 раз в сутки

Tabl. Omezi 0,20 по 1 таблетке совместно с аспирином

Tabl. Riboxin 0.2: по 1 таблетке 3 раза в день

Планируется: выписка больной из стационара 30.12.13.

Выписной эпикриз

Больная ____, 68 лет, находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении с 18.12.13 по 30.12.13; поступила в стационар в плановом порядке.

Диагноз: Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сложный аортальный порок, оперированный 17.05.2010г - протезирование биологическим протезом, дисфункция клапанного протеза (2012г), репротезирование аортального клапана механическим протезом от 11.2012г. Фибриляция предсердий, постоянная форма, нормосистолический вариант. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Артериальная гипертензия смешанного генеза (ренопаренхиматозная, реноваскулярная, эссециальная), риск 4, ХСН III стадии III ФК.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХПН, консервативно-курабельная стадия.

Осложнения: нет

При поступлении предъявляла жалобы: на боли в области сердца, ощущение сердцебиения, отеки голеней, одышку, головную боль, общую слабость. При объективном обследовании обнаружены: бледность кожных покровов, акроцианоз, отеки голеней и стоп; пульс ритмичный, полный, частота пульса 50 в мин, ЧСС 72 в мин. При аускультации ритм правильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации с эпицентром во 2 межреберье справа. АД 150/80.

Проведенное обследование:

Клинический анализ крови

Исследование наHbsAg, HBV, HCV-антитела.

Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, глюкозу)

Исследование гемостаза

Определение АСЛ-О

Коагулограмма

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

ЭКГ

RG грудной клетки

ЭХО КГ

УЗИ печень, желчный пузырь, холедох, почки, мочеточники.

За время пребывания в стационаре получала следующее лечение:

Panangin 10 ml внутривенно, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки

Fraxiparin 0.3. по 0,3 мл 1 раз в сутки подкожно

Tabl. Digоxin 0.00025 по 0,5 таблетки 2 раза в день

Tabl. Atenolol 0.05 по 1 таблетке 2 раза в день

Tabl. Inspra 0.25 по 1 таблеткt 1 раз в двое суток

Monocinque 0.02 по одной таблетке 1 раз в день

Tabl. Aspirin 0.25 по Ѕ таблетке 1 раз в сутки

Tabl. Omezi 0,20 по 1 таблетке совместно с аспирином

Tabl. Riboxin 0.2: по 1 таблетке 3 раза в день

После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Отмечает исчезновение головной боли. У больного уменьшились боли в области сердца, одышка. Объективно после проведенного лечения отмечается: размеры сердца перкуторно- без изменений, при аскультации ритм правильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации с эпицентром во 2 межреберье справа. Артериальное давление 150/80 мм рт ст.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 30 декабря 2013 года.

Рекомендовано:

Ограничение физической активности до уровня повседневной

Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу- в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки

Прием препаратов: дигоксин 0,000125 х 1 раз в день (длительно), гипотиазид (длительно), аспирин 0,1 х 1 раз в день (длительно). Фитотерапия: отвар травы брусники, мать-и-мачехи, солодки.

Диспансерный учет у терапевта-ревматолога по месту жительства

Госпитализация при проявлениях декомпенмации недостаточности кровообращения (отеки, кровохарканье, и т.п.), планово- через 6 месяцев.

Прогноз

Прогноз при данной патологии неблагоприятный

Форма аортального порока выраженная. Порок декомпенсированный. Имеются серьезные гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения, а так же в большом. Сложный аортальный порок сердца указывает на тяжелое и рецидивирующее течение хронической ревматической болезни сердца, что указывает на прогрессирование процесса. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана приводит к тому, что постепенно застойные явления распространяются на всю венозную систему большого кр. кровообращения. Трудоспособность у данной больной ограниченна. Наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, слабость.

Пятилетняя выживаемость при сложном ревматическом пороке клапанов сердца составляет в среднем 20-40%, при возникновении вышеуказанных осложнений (мерцательная аритмия, фиброз печени и пр.) смертность увеличивается в 2 раза.



Список использованной литературы:

Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.

Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.

Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998

Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

В,А. Насонова, «Ревматология. Национальное руководство». Москва 2008г.

Размещено на Allbest.ru