Полное отсутствие зубов, особенности обследования больного, клиника, диагностика, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Полное отсутствие зубов, особенности обследования больного, клиника, диагностика, лечение

Способы фиксации и стабилизации полного съемного протеза. Функциональные оттиски, методика

Одним из сложнейших разделов в ортопедической стоматологии является проблема протезирования при полном отсутствии зубов.

В практике встречается многообразие форм и разметов беззубых челюстей. Особенностями, характеризующими беззубые челюсти, являются величина и форма альвеолярных отростков, положение переходной складки, форма и выраженность слизистых бугорков нижней челюсти, подъязычное пространство, положение и форма торуса подбородочной ости и твердого неба, податливость слизистой оболочки, уздечки, тяжи слизистой оболочки, симметрические экзостозы.

У больных потерявших зубы, альвеолярные отростки постоянно подвергаются атрофии, которая может быть незначительной или очень выраженной с полным исчезновением гребня. Атрофия может протекать неравномерно в различных участках альвеолярного отростка, что объясняется различными сроками удаления отдельных зубов, также атрофия может охватить тело челюсти, которая уменьшается в вертикальном размере, поэтому в практике встречается многообразие форм и размеров беззубых челюстей.

Причинами полной потери зубов чаще являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания, и очень редко первичная (врожденная) адентия.

При полной потере наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой системе, сопровождающиеся атрофией лицевого черепа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым. У таких больных резко выражены носогубные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. На нижней челюсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней челюсти - язычной, в связи, с чем развивается так называемая старческая прогения.

При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего, из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются. Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе: суставная ямка становится более плоской, головка смещается кзади и кверху.

При обследовании больного при полном отсутствии зубов, надо знать характеристику костного рельефа беззубой верхней и нижней челюстей. Среди анатомических образований челюсти для клиники ортопедической стоматологии представляют интерес те участки, которые образуют костную опору протезного ложа.

Косная опора протезного ложа беззубой верней челюсти состоит из двух пар, соединенных по срединному шву, в которые входят альвеолярные, небные отростки и горизонтальные пластинки небных костей. Последние, срастаясь между собой, образуют свод неба. Важное клиническое значение имеют рельеф, размеры, формы косной основы протезного ложа, наличие в нем выступов и дефектов.

Изучение альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти показывает, что при I степени атрофии кости рельеф края альвеолярного отростка становится неровным. Отмечаются различной степени выраженности костные шероховатости, гребешки и углубления. Причиной последней является неравномерная атрофия косной ткани, следы бывших лунок.

Вестибулярная поверхность кости альвеолярного отростка беззубой челюсти состоит из тонкого слоя кортикальной пластинки. Толщина последней на небной поверхности значительно больше. При I типе по Оксману, альвеолярный отросток хорошо выражен и имеет широкую площадь на вершине. Однако, классическая форма альвеолярного отростка, относящиеся к I типу, на скелетах верхней челюсти встречается крайне редко. Чаще всего отмечается неравномерная атрофия кости в различных участках альвеолярной дуги. Неравномерность атрофии зависит от причины и срока удаления зубов. Часто причиной быстрой атрофии переднего отдела альвеолярного отростка является функциональная перегрузка. При II типе по Оксману атрофия альвеолярного отростка характеризуется не только уменьшением вертикального размера альвеолярного отростка, но и сужением его. Причем атрофическим изменениям больше подвержены его вестибулярные спинки, чем небные. При III типе атрофии исчезает видимая часть альвеолярного отростка. Последняя прослеживается в виде узкой полосы, состоящей из множества мелких отверстий и шероховатостей. Через эти отверстия мелкие сосуды и нервы выходят к слизистой оболочке. В передней части атрофия доходит вплоть до передней носовой кости. Основная часть боковых отделов альвеолярного отростка находится в одной плоскости со скуловыми отростками. Свод неба становится почти плоским, поверхность костей твердого неба сглаживается и исчезает характерный рельеф.

Небные отростки верхнечелюстной кости и горизонтальные пластинки небной кости образуют свод твердого неба. Он вместе с альвеолярным отростком служит опорой базиса съемного зубного протеза. Глубина, размеры и форма свода неба во многом определяют размеры и форма расположения зубов, формы базиса, которые играют большую роль в фиксации протеза при выполнении функции речи. Для IV типа характерна неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т.е. сочетание признаков предыдущих 3 типов.

С целью оценки состояния беззубой нижней челюсти можно следовать следующей характеристике костного рельефа. Нижняя челюсть имеет особую форму, напоминающую подкову. Она является непарной и единственной подвижной костью лицевого скелета. Поэтому после удаления зубов условия протезирования беззубой нижней челюсти ухудшаются. Последнее во многом определяется состоянием тканей протезного ложа, местами прикрепления уздечек, мышц, окружающих нижнюю челюсть, и имеющих большое значение, как для фиксации протеза, так и для распределения жевательного давления. Поэтому знание индивидуальных особенностей, учет их при планировании протезирования играет немалую роль в успехе последнего.

К числу особенностей протезного ложа нижней челюсти следует отнести костные образования в виде шероховатостей, бугорков, экзостозов, торуса, острых краев внутренних косых линий и альвеолярного отростка. При сохранившихся зубных рядах их обычно не замечают, но при частичной или полной потери зубов, а также атрофии альвеолярного отростка, они приобретают определенный клинический интерес. (Воронов А.П., 2004г.).

После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем, чем больше времени прошло после удаления зубов, тем резче выражена атрофия. Ели причиной удаления был пародонтит, то атрофические процессы протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти.

С целью оценки состояния беззубых челюстей предложены различные классификации. Они определяют в какой-то степени план лечения. Изучив классификацию типов беззубых челюстей заранее можно составить и определить план лечения.

Наименьшее распространение получили классификация Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлера - для нижней.

В классификации Шредера представлены три типа беззубой верхней челюсти. Первый тип - высокий альвеолярный отросток, равномерно прокрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженные верхнечелюстные бугры, глубокое небо, слабо выраженный торус или его отсутствие. Второй тип - средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выраженный торус. Третий тип - полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус. Наиболее благоприятным для протезирования является первый тип беззубой челюсти.

Дойников А.И. добавил к классификации Шредера еще четвертый и пятый типы беззубых челюстей. Четвертый тип - хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых отделах. Пятый тип - выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном.

Для фиксации протезов имеет значение также и форма альвеолярных отростков. Различают отвесную, пологую (дивергирующую) и конвергирующую (с навесами) формы вестибулярного ската.

Для хорошей фиксации протеза при жевании наиболее благоприятным является альвеолярный отросток, имеющий отвесную форму вестибулярного ската. Менее благоприятной для создания и сохранения клапана является пологая форма.

Для беззубой нижней челюсти известна классификация Келлера, который выделяет четыре типа атрофии. Первый тип - челюсти с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня. Второй тип - резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня. Третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жевательных зубов. Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов.

При лечении наиболее благоприятным считаются первый и третий типы беззубой нижней челюсти.

Курляндский В.Ю. построил свою классификацию с учетом не только сте5пени убыли костной ткани альвеолярного отростка беззубой челюсти, но также изменения топографии и места прикрепления сухожилий и мышц. Он различает 5 типов атрофии беззубой нижней челюсти. И.М. Оксман предлагает единую классификацию для верхней и нижней беззубых челюстей.

Но, как показывает практика не одна из классификаций не в состоянии предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюстей.

Большое значение имеет форма, рельеф и ширина альвеолярного гребня. Наиболее благоприятное для обеспечения устойчивости протеза и восприятия жевательного давления является альвеолярный отросток умеренной высоты, но широкий и не очень высокий.

При клиническом обследовании больного необходимо должным вниманием уделить состоянию и поверхности слизистой оболочки полости рта, которая покрыта многослойным плоским эпителием, верхний слой которого не подвергается ороговению. Эпителий располагается на собственной оболочке, развитой не одинаково в различных отделах полости рта. Из-за отсутствия подслизистого слоя десна неподвижно соединена с периостом подлежащей кости.

Слизистую оболочку полости рта можно разделить на неподвижную и подвижную. Различают три типа слизистой оболочки. Нормальная - характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов. Гипертрофированная - при пальпации рыхлая, гиперемированная, хорошо увлажнена. При такой слизистой оболочке создать клапан не трудно, но протез на ней подвижен из-за ее большой податливости. Атрофированная - очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протезов. Болтающийся гребень - этот термин предлодил Суппле, в данном случае имеется ввиду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенный костной основы, чаще он встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани, иногда по всему альвеолярному отростку. Если взять такой гребень пинцетом, то он смещается в сторону.

Люнд делит всю слизистую оболочку полости рта на 4 зоны.

1- Область сагиттального шва на небе. Слизистая оболочка здесь тонкая и отличается минимальной податливостью. В средне ее части тянется крепкая, туго натянутая полоска слизистой оболочки. Этот участок Люнд назвал фиброзной зоной.

2- Альвеолярный отросток. Этот участок также покрыт туго натянутой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой и называется по Люнду - фиброзной периферической зоной.

3- Участок верхней челюсти в области поперечных небных складок. Здесь уже имеется небольшой подслизистый слой. Слизистая оболочка обладает средней податливостью.

4- Задняя треть твердого неба. Она имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами, жировой тканью. Этот слой самый податливый.

Неподвижная слизистая оболочка на разных участках челюсти имеет не одинаковую податливость. Степень податливости необходимо учитывать при изготовлении съемных протезов, иначе протезы могут оказывать сильное давление на отдельные участки и способствовать возникновению на них пролежней или повышенной атрофии.

Для определения степени податливости были предложены различные аппараты. (А.П. Воронов, А.М. Соломонов, Л.Л. Соловейчик и др.).

Наименьшей податливостью (0,1 мм) обладает слизистая оболочка в области небного шва, наибольшей (до 4 мм) в задней трети твердого неба. Это так называемые подушки или буферные зоны.

Для того, чтобы установить состояние слизистой полости рта и уровень резорбции костной ткани проводят обследование больного, который начинают с опроса. При этом выясняют: 1. жалобы, 2. данные о перенесенных заболеваниях, 3. причины и время потери зубов, 4. наличие или отсутствие съемных протезов и их эффективность.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта. Отмечаю асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, степень уменьшения нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заеды. При обследовании преддверья полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечек и щечных складок, тщательно изучая топографию переходной складки.

Необходимо обратить внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое). Выясняют, нет ли хруста и боль в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии челюстей и форму альвеолярного отростка на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти: узкая или широкая. Атрофия альвеолярного гребня на верхней челюсти выражена больше с вестибулярной стороны, вследствие чего альвеолярная дуга уменьшается. На нижней челюсти атрофия больше затрагивает язычную сторону. Характерная атрофия верхней и нижней челюстей способствует образованию старческой прогении, которая выражается в резком несоответствии размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей.

Большой практический интерес представляет изучения формы твердого неба и топографии мягкого неба.

Твердое небо может быть высоким, средней глубины, плоским. При резкой атрофии альвеолярных гребней и массивном торусе, твердое небо приобретает выпуклую форму. Фиксация протеза значительно ухудшается при глубокой и плоской формах неба.

При осмотре полости рта описывают форму, величину и выраженность торуса, а на нижней челюсти отмечают выраженность внутренних косых линий (острые, плоские, резковыраженные, невыраженные, болезненные, безболезненные при пальпации). Большое значение имеют слизистые бугорки. Они могут быть плотными неподвижными, мягкими, хорошо податливыми подвижными. Наиболее удобными для протезирования являются мало податливые и плотные слизистые бугорки.

При осмотре определяют наличие или отсутствие хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия и т.д.).

По показаниям проводят рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, записи движений нижней челюсти и т.д.

Детальное исследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить тип атрофии челюстей, состояние слизистой оболочки, наличие торуса, экзостозов, что определяет дальнейшую тактику врача при выборе оттискного материала, установление границ будущего протеза, определение характера базиса (обычный или с эластичной подкладкой).

Полное отсутствие зубов накладывает глубокий отпечаток на психику больного, особенно, в молодом возрасте. Возникает ощущение неполноценности, в большей степени, выраженное у женщин. Поэтому, надо уделить внимание медицинской психологии и психотерапевтическим мероприятиям при проведении ортопедического лечения. (Танрыкулиев П. 1975г., Калинина Н.В. 1979г.) и т.д.

Функциональная ценность протезов на беззубых челюстях зависит прежде всего от фиксации протезов - это укрепление протезов на челюсти в поекое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации зависит от анатомо-физимологических особенностей тканей протезного ложа и органов полости рта, состояния слизистой оболочки протезного ложа и формы альвеолярных гребней и альвеолярной части челюстей.

Разработаны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические, анатомические, биофизические, биомеханические и физико-биологические.

Механический - это наиболее старые из всех известных методов. Они основаны на использовании для укрепления пластиночных протезов различных механических приспособлений, включая лигатуры. В настоящее время этот способ не применяется.

Хирургический - является вспомогательным и направлен на подготовку полости рта к ортопедическому лечению для эффективного использовании фиксации протезов.

Физический метод фиксации - для удержания протезов на беззубых челюстях используются такие физические явления, как адгезия и когезия.

Адгезия - подразумевается возникновение связи между поверхностными слоями двух разнородных тел, приведенных в соприкосновение.

Когезия - сцепление молекул, атомов, ионов в физическом теле - обусловлено межмолекулярном воздействием и химической связью.

Лишь явление адгезии можно использовать для удержания протезов в практике. В последние годы широко применяют физико-биологические методы фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания. Чтобы обеспечить адгезию зубного протеза необходимо добиться полного соответствия его поверхности тканей протезного ложа. Не только макро и микрорельеф слизистой оболочки полости рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Сила адгезии зависит от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа.

Функциональная присасывание основано на создании под протезом отрицательного давления. Если между протезом и подлежащей слизистой оболочкой образуется разряженное пространство, то он будет хорошо фиксироваться за счет разницы давления. В клинике этого можно добиться путем получения высококачественных оттисков, точным определением границ краев протеза, их объемности.

Вспомогательные методы фиксации. Некоторые авторы предлагали наносить на базис протеза клейкий порошок «Трагокани», при этом увеличивалась вязкость слюны, и набухал слой порошка, что способствовало улучшению фиксации протеза. После предложены два адгезива, которые представляют собой порошки на основе полиоксиэтилена. Они наносились на поверхность съемного пластиночного протеза, обращенную к слизистой оболочке протезного ложа. Под действием слюны клей набухал и образовывал липкую прослойку, улучшая фиксацию протеза.

К современным адгезивным препаратам относятся также кондиционеры, составной частью которго является пластификатор и полимер. В качестве пластификатора использовании эфир монобутилэтиленгликоль или монобутилфталат с небольшим количеством спирта, который, проникая в частицы полимера дифференцированно пластифицировался в них, образовывая кондиционер-гель, после чего наносился на протез.

Для хорошей фиксации рядом фирм выпускаются несколько видов адгезивных препаратов: фиксирующие крем, порошок, прокладки, которые нужно наносить на протезы 1-2 раза в течение суток. При этом достигается не только улучшение фиксации, но и ускоренная адаптация к съемным зубным протезам. Таким образом, применение адгезивов у больных, пользующихся съемными протезами при полном отсутствии зубов актуально и эффективно.

Немаловажную роль в удержании протезов имеют силы механической ретенции. При ее использовании необходимо строго учитывать анатомо-физиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние костнеой ткани, слизистой оболочки. Необходимо иметь четкое представление о состоянии мышц, находящиеся во взаимодействии с протезом во время функции.

Основными силами, способствующими эффективной фиксации протезов на челюстях, как в покое, так и во время функции, являются силы функциональной присасываемости - главное здесь - создание клапанной зоны.

Клапанная зона - воспроизведение края протеза в соответствии со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкания замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фиксации его на челюсти.

Стабилизация - обеспечение устойчивости протеза при жевательных движениях.

Стабильность - это устойчивость какого-либо тела. Стабильность определяется силой фиксации протезов, анатомическими условиями, постановкой и артикуляцией искусственных зубов. Основные условия стабильности:

1. Постановка искусственных зубов по гребню альвеолярного отростка с учетом межальвеолярных линий.

2. Достижение множественных контактов зубов на всех этапах артикуляции.

Функциональные оттиски, методика

потеря зуб протез челюсть

Оттиски - негативное отображение протезного ложа.

Все оттиски можно разделить на анатомические, функциональные и функционально-присасывающиеся.

В настоящее время врачи-стоматологи пользуются термином «функционально-присасывающиеся оттиски» которые были предложены Кантаровичем в 1927г.. Суть его в том, что Кантарович по участкам оформил края индивидуальной ложки «черной гуттой, а затем по линии «А»».

По всему периметру оттиска накладывали полоску зеленого воска, оформляли края и окончательный оттиск получали каким-либо жидким материалом.

Эта методика с различными модификациями сохранилось до настоящего времени, только меняется практически материалы, которые используются для выполнения этой процедуры.

Можно обычным методом получить оттиск, а затем по линии «А» и по краю повторно добавляют небольшое количество оттискного материала и опять вводят в полость рта и так достигают функционального присасывания.

Оттиски по давлению на подлежащие ткани делятся на разгружающие и компрессионные.

Разгружающие оттиски получают каким-либо жидким материалом, например, альгинатом.

Компрессионные оттиски получают под давлением, например, тиоколом или цинкоксидиэвгенолом. Наилучшими оттисками следуют считать «оттиски, полученные под силой жевательного давления самого пациента». Такие оттиски можно получить старыми протезами, если они имеются у пациента и у протезов правильные границы. Для получения оттиска применяют индивидуальные ложки, изготовление индивидуальных ложек:

1 Самотвердеющая пластмасса.

2 Светоотверждающая пластмасса.

Следующим этапом является припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть.

1 проба - на задний край слизистой оболочки полости рта по линии «А», включая и верхнечелюстные бугры, наносят химическим карандашом ориентир границы, предварительно просим пациента широко открытом рте произнести букву «А» и смотрим проекцию линии «А», наносим линию. Сухую индивидуальную ложку вводим в полость рта, и просим произнести букву «А», затем выводим индивидуальную ложку из полости рта, этим уточняется длина ложки по линии «А».

2 проба - широкое открывание рта. При этом напрягается щечная мышца и крылочелюстная складка. Если ложка сбрасывается, то ее укорачивают в области маляра и дистальной поверхности верхнечелюстных бугров.

3 проба - вытягивание губ трубочкой. При этом напрягается мимические мышцы верхней губы. Если ложка сбрасывается, то укорачивают ее на протяжении между клыками.

4 проба - втягивание щек, просят пациента втянуть щеки в полости рта. При этом натягиваются боковые щечные складки в области премоляров. Если ложка сбрасывается, то сошлифовывают края ложки на этом участке до устойчивого положения на челюсти. Если не сделана достаточная вырезка на ложке для уздечки верхней губы, то она будет сбрасываться при любой пробе.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть.

Припасовка начинается с определения критерий качества изготовленной индивидуальной ложки:

1 качество отливки модели,

2 целостность индивидуальной ложки,

3 однородность цвета индивидуальной ложки,

4 точное отображение протезного ложа.

Затем с проверки ложки в полости рта. Если ложка не остается на месте во рту, нужно укорачивать ее по всему вестибулярному краю.

1 проба - широкое открывание рта. При этом напрягаются щечные мышцы нижней губы, и крылочелюстные складки, поэтому ложка может приподнимется в задних отделах, тогда следует ее укоротить в участке между клыками.

2 проба - глотание. Если ложка сбрасывается, то ее край укорачивают с язычной стороны от середины заднего края нижнечелюстного бугорка до первого моляра.

3 проба - облизывание губы. Просят пациента провести языком по красной кайме верхней и нижней губы. Если ложка поднимается, то надо укорачивают с язычной стороны на уровне моляра вдоль подъязычной линии. Не следует укорачивать ложку так, что бы ее края оказались выше внутренней косой линии. Приведет к полному нарушению клапанной зоны.

4 проба - упор языка в щеки. При полу закрытом рте просят пациента дотронутся кончиком языка до щеки. При этом поднимаются мягкие ткани дна полости рта в области премоляров.

5 проба - вытягивания языка. Пациента просят вытянуть язык по направлению к кончику носа. При этом напрягается уздечка, укорачивают с язычной стороны на протяжении передних зубов.

6 проба - вытягивание губ. Просят вытянуть губы трубочкой звук «У», напрягаются мимические мышцы нижней губы. Ложка поднимается, то надо сошлифовать с вестибулярный край между клыками.

После припасовки ложки, с верхней челюсти получают оттиск с помощью силиконовой массы вторым слоем, оформляя его края активным (используя функциональные движения) и пассивными способами. Оттиск выводят из полости рта, вновь водят в полость рта для проверки фиксации ложки.

На нижней челюсти, качественные протезы можно изготовить по оттискам, полученным с помощью силиконовой массы второго слоя. После нанесение массы на индивидуальную ложку вводят в полости рта и больному предлагают проделать языком движения вперед, в сторону, вверх, губами и т.д. Эти манипуляции можно повторить несколько раз. До полного формирования краев оттиска в строгом соответствии с особенностями движении мягких тканей дна полости рта. После завершения формирования внутреннего и наружного краев выводят из полости рта. Модель отливается общепринятыми способами.

Определение центрального соотношения челюстей

При протезировании больных, у которых отсутствуют все зубы, определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, т.к. на этом этапе имеются окклюзионные восковые валики, а не зубные ряды.

Определить центральное соотношение челюстей, значит, определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - вертикальной, сагиттальной и трансверсальной.

Он включает три этапа:

1. Определение состояния физиологического покоя, т.е. функциональной высоты.

2. Определение конструктивного положения нижней челюсти, т.е. морфологической высоты.

3. Расхождение величин между функциональной и морфологической высоты в 2-3 мм при условии восстановления высоты нижней трети лица.

Анатомо-физиологический метод

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза.

Базисы должны плотно охватить модель, а края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края базисов не были острыми. Затем проводят коррекцию окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти высота валика должна быть во фронтальном отделе приблизительно 1.5 см, а в области жевательных зубов 5-7 мм. Во фронтальном отделе верхний валик должен слегка выступать вперед, ширина его должна быть 3-4 мм; на боковых участках валик должен выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм. Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти по периметру и форме должен соответствовать будущей зубной дуге.

Базис с окклюзионными валиками вводят в полость рта и определяют положение верхней губы; она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту во фронтальном отделе. Поскольку длина верхней губы может быть различной, в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на ее уроне или располагаться выше края верхней губы на 2 мм и более.

После определения протетической плоскости, приступают к формированию вначале во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, а в боковых - носоушной, проводят методом наращивания или срезания воска на плоскость валика, изготовленного техником. Когда формируют валик во фронтальном отделе, то ориентируются на зрачковую линию. Для этого используют 2 линейки. Одну помещают на верхний валик, вторую устанавливают по линии зрачков. Линейки должны быть параллельными.

При создании протетической плоскости в боковых отделах устанавливают одну линейку под верхним валиком, а другую на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (Камперовская линия). Они также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах.

После достижения параллельной поверхности валика по зрачковой и носоушной линиям необходимо сделать ровной созданную протетическую плоскость. С этой целью можно использовать аппарат Найша или А.П. воронова.

Следующим этапом является определение вертикального размера нижней челюсти в положении физиологического покоя. Карандашом отмечают две точки; одну ставят на кончике носа, другую - на подбородке, и определяют высоту нижнего отдела лица в положении физиологического покоя. Расстояние между этими точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке, можно на штангенциркуле.

При определении высоты физиологического покоя голова пациента должна быть правильно расположена, мышцы расслаблены. Предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время (2-3 сек.) фиксируют высоту.

Восковые валики в процессе работы должны проверяться на устойчивость, а для предупреждения деформации регулярно охлаждаться в холодной воде.

После этого начинается следующий этап. Припасовка нижнего валика по верхнему. По высоте нижний валик припасовывать нижний валик припасовывать надо так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2-3 мм. По периметру нижний валик должен быть идентичен верхнему.

На практике чаще всего применяют следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей.

На верхнем валике в области премоляров и моляров острым шпателем делают две параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки на верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышение нижнего отдела лица не происходит. Выводят из полости рта окклюзионные валики, охлаждают и срезают излишки раздавленного воска.

Несколько раз проводят проверку правильности фиксации центрального соотношения челюстей. На этом этапе можно выполнить фонетические пробы. Следующий этап - нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. Первую проводят вертикально как продолжение срединной линии лица, делящей подносовой желобок верхней губы на равные части.

Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по их буграм, опускается от наружного крыла носа.

Линию, идущую горизонтально, проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляются таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии. При такой расстановке искусственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусственная десна.

При значительной атрофии альвеолярных отростков, как верхней , так и нижней беззубых челюстей, при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками целесообразно проводить определение центрального соотношения челюстей на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются и не деформируются, не смещаются на челюстях, и в дальнейшем на них можно производить постановку зубов.

Проверка конструкции полного съемного протеза

Возможные ошибки, тактика врача при их устранении.

Очень важным и ответственным моментом является проверка конструкции протезов, т.к. на этом этапе проводят оценку результатов всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протезов, если надо, то можно внести исправления.

В первую очередь оценивается качество моделей: нет ли пор, сколов, следов от технического шпателя, как отображена переходная складка.

Верхние передние зубы должны перекрывать нижние на 1-2 мм, но не более и располагаться таким образом, что их нижние 2/3 лежат кнаружи от середины альвеолярного гребня, а 1/3 - по его центру. Жевательные зубы должны иметь фиссурно-бугорковый контакт. Все зубы должны иметь по два антагониста, за исключением первых нижних резцов и вторых моляров на верхней челюсти.

Жевательные зубы необходимо располагать посередине альвеолярного отростка с соблюдением межальвеолярных линий.

В окклюдаторе рассматривают постановку с тыльной поверхности, проверяют наличие контактов небных и язычных бугров жевательных зубов с внутренней стороны, обращают внимание на моделировку воскового базиса, плотность прилегания к модели, объемность его краев.

Протезы вводят в полость рта пациента и контролируют правильность расположения средней линии между центральными резцами, которая должна совпадать со срединной линией лица.

При улыбке передние зубы видны почти до шейки, при небольшом открывании рта должны быть видны лишь режущие края резцов. Тип зубов должен соответствовать форме лица. При речевой пробе расстояние между передними зубами верхней и нижней челюстей должно быть приблизительно 5 мм.

Ошибки, которые могут возникнуть при неправильном определении центрального соотношения челюстей.

1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение). Правильнее говорить о снижении или завышении межальвеолярного расстояния. При завышении лицо пациента становится несколько удивленным, носогубные и подбородочные складки сглажены, при разговоре можно услышать «стук зубов». Ошибка устраняется следующим образом.

Если зубной ряд на верхней челюсти поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то надо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый прикусной валик и определить высоту снова.

Если же постановка верхних зубов сделана неправильно, то изготавливают прикусные валики и для верхней челюсти. Вновь определяют центральное соотношение челюстей и производят постановку зубов.

Если занижено межальвеолярное расстояние, а верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд накладывают разогретую пластинку воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей, доводя высоту до нормы.

Когда причиной занижения высоты являются и верхние зубы, то необходимо переопределить центральное соотношение челюстей с применением новых верхних и нижних валиков.

2. Раздавливание базиса при фиксации центрального соотношения челюстей. Это происходит, когда окклюзионные валики не укреплены дугообразными проволками или альвеолярная часть нижней челюсти очень узкая. В клинике эта ошибка проявляется в виде повышения прикуса. Ошибка исправляют путем переопределения центрального соотношения челюстей с помощью новых валиков.

3. Фиксация нижней челюсти со смещением в горизонтальной плоскости. Это происходит, когда пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед при определении центрального соотношения челюстей. При проверке конструкции обнаруживается прогнатическое соотношение зубных рядов, происходит бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между передними зубами, повышает прикус на высоту бугров. Ошибку устраняют путем переопределения центрального соотношения челюстей с новыми окклюзионными валиками.

4. Возникают ошибки, когда прикусные валики отходят или не плотно прилегают к протезному ложу (модели). Эти ошибки возникают вследствие неравномерного сдавления прикусных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Это происходит, если неправильно был припасован нижний валик к верхнему, неравномерно разогрет воск на нижнем валике, не плотное прилегание воскового базиса к модели. Данную ошибку исправляют путем наложения пластинки разогретого воска жевательных зубов и переопределением прикуса.

5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении одного из восковых базисов. При проверке конструкции протеза можно наблюдать картину, как при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении. Ошибку исправляют, переопределяя центральное соотношение челюстей с помощью новых валиков, изготовленных на жестком базисе.

Наложение протеза, критерии качества

Советы больному. Адаптация больного к протезу.

После получения готовых протезов из лаборатории тщательно их осматриваем, если имеются выступы, трещины, шероховатости, обращенные к слизистой оболочке полости рта, то они убираются. Промыв водой протезы вводят в полость рта.

Наложение протезов - очень ответственный момент, как для врача, так и для пациента. Протезы обычно легко накладываются. Исключение составляют случаи, когда верхнечелюстные бугры имеют грушевидную форму, а на нижней челюсти ретромолярной области имеются поднутрения. В таких случаях при припасовке протеза на верхнюю челюсть срезают часть искусственной десны с одной стороны протеза. На нижнюю челюсть протез накладывают, продвигая его сначала кзади, а затем опуская вниз и смещая вперед.

Иногда, при наложении протеза, у пациента возникает рвотный рефлекс, который может возникать вследствие раздражающего действия верхнего пластиночного протеза при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу в области линии «А», а также, если задние края протеза очень толстые. В таких случаях укорачивают края протеза, уменьшая толщину и достигая хорошего замыкания заднего клапана. Также выраженный рвотный рефлекс можно снять путем смазывания слизистой оболочки в области линии «А» и спинки языка 2% раствором анестетиком. Рекомендуют больным сосать мятные конфеты.

После введения про теза в полость рта проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию базисов. Между зубными рядами помещают копировальную бумагу и предлагают больному постучать зубами, а затем последовательно произвести движение нижней челюстью вперед и в сторону. На зубах отмечаются черные точки, которые слегка сошлифивывается, достигая более плотного смыкания зубов.

Чтобы проверить фиксацию верхнего протеза надо попытаться снять протез, обхватив большим и указательным пальцами в области премоляров, а задний клапан проверяют, надавливая на режущий край передних зубов в вертикальном направлении.

Устойчивость нижнего протеза проверяют путем надавливания с одной и другой стороны в области боковых зубов, а присасывание, пытаясь снять его - удерживая за режущие края нижних передних зубов, в верхнезаднем направлении.

Больного назначают на коррекцию на следующий день. Пациенту даются следующие рекомендации:

1. необходимо после каждого приема пищи вынуть протез и промыть его холодной водой, рот прополоскать.

2. на ночь протез тщательно чистить зубной щеткой.

3. последующие коррекции назначаются на 1, 3 и 7 день.

Участки протеза, которые причиняют боль, отмечают на слизистой оболочке специальным маркером, а затем переносят на протез. После коррекции необходимо произвести шлифовку и полировка протеза.

По Курляндскому В.Ю. (1962г.) различают три фазы адаптации к зубному протезу.

1. Первая фаза - фаза раздражения - наблюдается в день наложения протеза и проявляется в виде повышенной саливации, изменяется дикция, наблюдается слабая жевательная мощность, рвотный рефлекс.

2. Вторая фаза - фаза частичного торможения - наступает в период с 1 по 5 день после наложения протезов.

3. Третья фаза - фаза полного торможения - наступает в период с 5 по 33 день после наложения протеза. В данный период пациент не ощущает протез как инородное тело.

В адаптационном периоде врач оценивает качество ортопедического лечения в целом. Результаты можно считать положительными, если восстановлена речь, отмечается хорошая фиксация и стабилизация протезов.

Больной имеет возможность принимать твердую пищу, соблюдены эстетические нормы, и сам больной положительно оценивает качество протезов.

Размещено на Allbest.ru