Методи дослідження функціонального стану печінки в стадії декомпенсації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державний вищий навчальний заклад

«Запорізький національний університет»

МіністерствА освіти і науки України

Дипломна работа

Методи дослідження функціонального стану печінки в стадії декомпенсації

Виконав

Маллакурбанова Д.А.

Керівник Омельянчик В.М.

Нормоконтролер доцент Копійка В.В.

Запоріжжя 2010

ВСТУП

За медико - соціальною значущістю та поширеністю патологія травної системи, а саме захворювання печінки займає одне з провідних місць, тому дослідження її патогенетичних механізмів є актуальною проблемою.

У літературі описані зміни з боку клітин крові при патології печінки в стадії декомпенсації.

Печінка виконує в людському організмі досить складну та багатосторонню функцію, головним чином в обміні речовин. Вона, утворюючи і виділяючи в кишечник жовч, особливим чином впливає на процеси травлення. З іншого боку, вона володіє здатністю перероблювати, затримувати, перерозподіляти, засвоювати, руйнувати ті чи інші речовини, які в неї потрапляють із шлунку, а також із селезінки та інших органів і тканин, та разом з тим синтезувати із цих різних речовин нові біохімічні продукти, важливі для організму. Печінка (hepar) сама велика з травних залоз.

Цироз печінки - хронічне прогресуюче або рідше не прогресуюче дифузне поліетиологічне захворювання печінки, з різним ступенем вираженості ознак функціональній недостатності печінки і портальною гіпертензією, яке є кінцевою стадією розвитку найчастіше несприятливо протікаючих форм хронічного гепатиту, наслідком утруднення відтоку жовчі або крові з печінки або генетично обумовлених метаболічних дефектів. Це захворювання характеризується значним зменшенням маси функціонуючих гепатоцитів, перебудовою структури паренхіми - цитоархитектоніки часточки і судинної мережі печінки.

Мета роботи - вивчити картину крові та можливості сучасних методів діагностики печінки у стадії декомпенсації.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні завдання :

- визначити показники червоної крові у осіб із даною патологією;

- визначити показники білої крові;

- визначити рівень загального білірубіну;

- визначити показники тимолової проби;

- визначити показники АсАТ;

- визначити показники АлАТ;

- визначити показники сечовини;

- визначити показники креатінину;

- визначити показники протромбінового індексу крові.

Матеріалом дослідження були проби і мазки периферичної крові 40 осіб, серед яких 20 чоловік були практично здоровими і складали контрольну групу. Середній вік варіював від 43 ± 48 років, давність захворювання від 1 року до 8 років. Іншу групу складали 20 осіб: вірусний гепатит В встановлено у 7 пацієнтів, вірусний гепатит С - 4 хворих, кріптогений цироз (нез'ясованої етіології) - 5 пацієнтів, алкогольної етіології - 4 пацієнтів.

При виконанні роботи використовували наступні методики: визначали загальну кількість еритроцитів за допомогою фотоелектричного еритрогемометра, застосовували гемоглобінціанідний метод, встановлювали ШОЕ, загальну кількість лейкоцитів у камері Горяєва, проводили підрахунок лейкоцитарної формули, проводили визначення біохімічних показників (загальний білірубін, тимолову пробу, АсАТ, АлАТ, сечовини креатінину, протромбіновий час плазми).

Теоретичне значення роботи полягає в розширенні уявлень про клітинно- молекулярні механізми розвитку захворювання печінки в стадії декомпенсації.

Практичне значення роботи полягає у застосуванні клінічних лабораторних тестів, що включають визначення активності ферментів цитолізу: АСАТ (аспартатамінотрансферази), АЛАТ (аланінамінотрансферази); ферментів холестазу - г-ггт (гаммаглутамілтранспептідази), лужної фосфатази, ЛДГ (лактатдегидрогенази). Результати цих тестів відображають функціональну здатність печінки, тому можуть бути використані як маркери пошкодження печінки.

печінка кров декомпенсація захворювання

1. ОГЛЯД НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Анатомічна будова печінки

1.1.1 Поверхні печінки

Розглянемо печінку та її функції як з боку анатомії, так і з боку гістології, фізіології. Печінка (hepar) сама велика з травних залоз. Вона займає верхній відділ черевної порожнини, розташовуючись під діафрагмою, головним чином з правого боку. Залоза має форму, що з одного боку нагадує шляпку великого гриба, чи форму клину; має верхню, випуклу, та нижню злегка увігнуту, поверхню. ЇЇ випуклість немає симетричності тому що найбільш випуклою та об'ємною її частиною є не центральна, а права задня, яка до переду і ліворуч дещо клиновидна звужується. Розміри печінки з права на ліво складають в середньому 26-30 см., спереду назад - права частка 20-22 см., ліва частка - 15-16 см., а найбільша товщина (права частка) 6-9 см. Вага печінки досягає в середньому 1500 г. Колір червоно-бурий, консистенція м'яка.

Розглянемо поверхню більш детально. Взагалі в печінці розрізняють верхню, випуклу, діафрагмальну поверхню (facies diaphragmatica), нижню, місцями ввігнуту, внутрішньоносну поверхню (facies visceralis), гострий нижній край (margo inferior hepatis), відокремлюючи спереду верхні і нижні поверхні, злегка випуклу задню частину (pars posterior), діафрагмальної поверхні.(Мал.1) На передньому краю печінки є вирізка круглої зв'язки (incisura ligamenti teretis), та праворуч розташована вирізка жовчного міхура (incisura vesicae felleae).

Верхня, діафрагмальна поверхня печінки випукла і відповідає за формою куполу діафрагми. Від діафрагмальної поверхні печінки доверху, до діафрагми, йде сагітально розташована черевна серповидна зв'язка (lig. falciforme) вона йде від переднього краю печінки назад на протязі приблизно 2/3 ширини печінки, ззаду листки зв'язки розходяться праворуч та ліворуч, переходячи в вінцеву зв'язку (lig. coronarium hepatis). Серповидна зв'язка ділить печінку відповідно верхньої її поверхні на дві частини - праву частку (lobus dexter) більшу та, що має найбільшу товщину і ліву частку (lobus sinister) -меншу. Права частка розташована під правим куполом діафрагми, ліва - під лівим. На верхній поверхні лівої частки видно невелике серцеве вдавлення (inpressio cardiaca) відповідне розташування серця над діафрагмою. На діафрагмальній поверхні печінки розрізняють верхню частину (pars superior) повернену до діафрагми передню частину (pars anterior), повернену до переду, до реберної частини діафрагми, і до передньої стінки живота в області очеревини, праву частину (pars dextra), направлену праворуч до бічної черевної стінки і задню частину (pars posterior), повернену в бік спини.

1 - вінцева зв'язка печінки;

2 - діафрагма;

3 - трикутна зв'язка печінки;

4 - серповидна зв'язка печінки;

5 - права частка печінки;

6 - ліва частка печінки;

7 - кругла зв'язка печінки;

8 - гострий нижній край;

9 - жовчний міхур

Рисунок 1.1 - Печінка діафрагмальна поверхня.

Між клітками часточок печінки розташовуються жовчні капіляри або проточки (ductuli biliferi) (мал. 167), які, з'єднуючись за межами часточок, утворюють міжчасточкові проточки (ductuli interlobulares) (мал. 167), що формують правий і лівий печінкові протоки (ductuli hepatis dexter et sinister), збираючи в загальну печінкову протоку.

Діаметр часточок печінки складає 1-2 мм.

1 - ліва частка печінки; 10 - міхурна протока;

2 - трикутна зв'язка печінки; 11 - права частка печінки;

3 - задня (хвостата) частка печінки; 12 - дванадцятипало-кишкове втискування;

4 - надниркове втискування; 13 - кругла зв'язка печінки;

5 - ниркове втискування; 14 - ободово-кишкове втискування;

6 - власна печінкова артерія; 15 - передня (квадратна) частка;

7 - комірна вена; 16 - жовчний міхур

8 - загальна жовчна протока;

9 - загальна печінкова протока;

Рисунок 1.2 - Печінка нижня поверхня

Нижня, внутрішньо-остна поверхня печінки, має нерівну плоску злегка увігнуту поверхню, відповідно конфігурації нижче лежачих органів.(Мал.2) На нижній поверхні розташовуються три борозни. Дві борозни мають сагітальне направлення і тягнуться по нижній поверхні печінки, майже паралельно одна одній, від переднього до заднього його краю; приблизно посередині цієї відстані їх з'єднує у вигляді перекладини третя поперечна борозна. Ліва борозна складається з двох відділів: переднього, що розташовуються до рівня поперечної борозни та заднього ззаду від поперечного Передній більш глибокий відділ щілина круглої зв'язки (fissura ligamenti teretis) починається на передньому краю печінки від вирізки круглої зв'язки; в ній залягає кругла зв'язка печінки (lig. teres hepatis), що йде з переду і знизу від пупка. Задній відділ лівої борозни - щілина венозної зв'язки (fissura ligamenti venosi), вона тягнеться від поперечної борозни назад до лівої печінкової вени. Ліва борозна за своїм розташуванням на нижній поверхні відповідає лінії прикріплення серповидної зв'язки на верхній поверхні печінки і таким чином служить тут межею лівої і правої часток печінки. Разом з тим кругла зв'язка печінки закладена в нижньому краї серповидної зв'язки, на вільному передньому її кінці. Права борозна представляє поздовжньо розташовану яму та називається ямою жовчного міхура (fossa vesicae felleae). Вона менш глибока, ніж борозна круглої зв'язки, але більш широка і являє відбиток розташованого в ній жовчного міхура (vesica felleae), ямка тягнеться назад до поперечної борозни; продовженням її ззаду від поперечної борозни служить борозна нижньої порожнистої вени (sulcus venae cavae).

Поперечна борозна представляє ворота печінки (porta hepatis), де залягають власне печінкова артерія (arteria hepatica propria), печінковий протік (duktus hepaticus) та ворітна вена (vena portae). Як артерія, так і вена діляться на основні гілки, праву та ліву, вже в воротах печінки.

У зв'язку з розвитком хірургії і розвитком гепатології в даний час створено вчення про сегментарну будову печінки, яка змінила колишнє уявлення про ділення печінки тільки на долі і часточки. Як наголошувалося, в печінці є п'ять трубчастих систем: 1) жовчні шляхи, 2) артерії, 3) гілки комірної вени (портальна система), 4) печінкові вени (ковальна система) і 5) лімфатичні судини.

Портальна і канальна системи вен не збігаються один з одним, а решту трубчастих систем супроводжують розгалуження комірної вени, йдуть паралельно один одному і утворюють судинно-секреторні пучки, до яких приєднуються і нерви. Частина лімфатичних судин виходить разом з печінковими венами.

Рисунок 1.3 Сегментарна будова печінки. Проекція сегментів печінки

( I - VIII), диафрагмальна(А) та вісцеральна(Б) поверхності.

Сегмент печінки - це пірамідальна ділянка її паренхіми, прилегла до так званої печінкової тріади: гілка комірної вени 2-го порядку, супутня нею гілка власної печінкової артерії і відповідна гілка печінкової протоки.

Сегменти, групуючись по радіусах навколо воріт печінки, входять в крупніші самостійні ділянки печінки, звані зонами, або секторами. Розрізняють п'ять таких секторів.( Мал. 3)

1. Лівий латеральний сектор відповідає II сегменту (моносегментарний сектор).

2. Лівий парамедіаний сектор утворений III і IV сегментами.

3. Правий парамедіаний сектор складають V і VIII сегменти.

4. Правий латеральний сектор включає VI і VII сегменти.

5. Лівий дорсальний сектор відповідає I сегменту (моносегментарний сектор).

1.2 Кровообіг в печінці

Розглянувши детальну внутрішню будову печінки, ми можемо перейти до розгляду кровообігу в печінці, що було б майже не можливим без знання внутрішньої структури органу. Печінка володіє унікальним кровообігом, тому що для неї приноситься як артеріальна так і венозна кров. Венозна кров, будуче ще артеріальною, пройшла через більшу частину шлунково-кишкового тракту, де в капілярах проходило всмоктування продуктів травлення вуглеводів та білків, амінокислоти і багатьох інших речовин. Таким чином, венозна кров від шлунка, кишечника, підшлункової залози та селезінки йде не безпосередньо до серця, а через ворітну вену в печінку. Однак печінка потребує і артеріальної крові, саме ця кров приноситься по печінковій артерії, яка проникає в орган теж в області воріт. Через ворітну вену проходить ѕ всієї поступаючої в печінку крові, тоді як через печінкову артерію -- тільки ј. В між часткових просторах як печінкова артерія, як ворітна вена розгалужується на мілкі судини, які утворюють по напрямку до часток та по їх периферії в судину сітку. Між частковими венами артеріями існують багаточисельні з'єднання, тому більша частина печінкової паренхіми отримає змішану -- портальну та артеріальну -- кров. Тільки ті печінкові клітини, що розташовані по периферії часток, отримують окремо артеріальну кров.

Крім того, що печінка має потребу як в артеріальній так і венозній крові, для неї ще характерний і повільний тік крові (в порівнянні з іншими органами). Він сповільнений, по-перше, тому, що синусоїди відрізняються великою шириною і неправильністю просвіту, по-друге, тому, що синусоїди представляють собою уже другу у капілярну сітку на протязі одного судинного шляху від серця (першою сіткою є капіляри на які розпадаються артерії непарних черевних внутрощів і які дають початок портальній вені), за рахунок чого енергія руху, що придасться серцем крові, доходить до печінки вже різко послабленою. Ще однією особливістю кровообігу у печінці є наявність в печінкових судинах цієї системи затискачів чи шлюзів, які регулюють рух крові через печінку. Вже в синусоїдах -- в місці їх впадання в центральні вени -- є сфінктери, які змінюють кровонаповнення синусоїдів, в залежності від характера хімічних субстанції, що містяться в крові, що проходить крізь печінку. Також у виходу із печінки в стінках печінкових вен є циркулярні м'язові волокна, що можуть скорочуватися що відтік крові з печінки значно зменшується. Протилежною дією адреналін, що впливає на розслаблення, а тобто, розширює печінкові вени та прискорює відтік крові печінки. Потім вся кров збирається в печінкові вени, що несуть кров із печінки і впадають в нижню порожнисту вену, що проходить поблизу. Ця частина кровообігу і має назву кровообігу ворітної вени. Таким чином всі особливості кровообігу дають змогу зрозуміти, як хімічні продукти, що потрапляють в печінку, мають можливість відповідний час тісно взаємодіяти з тканинними елементами цього органу та продукованими ними ферментами в залежності від потреб організму, що регулюються нейрогуморальним шляхом. Нема сумніву в тому, що печінка в своїй роботі прямо залежить від стану як вегетативної так і центральної нервової системи.

1.3 Функції печінки

Основні функції печінки:

- «судинна»заключна в створенні депонуючої функції і фільтрації крові;

- метаболічна;

- секреторна;

- Ексреторна;(виділення жовчі)

Біологічний фільтр(бар'єр) для крові який в ній тече від органів травного тракту.

Згортання крові. В ній утворюються багато факторів згортаючої та протизгортаючої системи крові.

Білковий обмін (синтез амінокислот, білків - Альбуміну, Фібриногену, протромбіну і інших чинників згортання, частини -глобулінів,ферментів, гепарину; розщеплювання білків до Nh3 і сечовини).

Вуглеводний обмін (синтез і розпад глікогену, перетворення галактози і фруктози в глюкозу, глюконеогенез, синтез глюкуронової кислоти).

Жировий обмін (окислення тріглециридів з утворенням кислот і гліцеріну синтез кетонових тіл, ліпопротеїдів фосфоліпідів. Синтез холестерину, з якого утворюються кортикостероїди, жовчні кислоти, вітамін Д).

Пігментний обмін (освіта і екскреція білірубіну).

Детоксикація ксенобіотиків (реакції окислення, відновлення, гідролізу, коньюгациії з глюкуроновою кислотою,глютатіоном, сірчаною кислотою).

Обмін гормонів, вітамінів, мікроелементів (інактівація стероїдів тіроксину,інсуліну, серотоніну,гістаміну; депонування і всмоктування за допомогою жовчі жиророзчинних вітамінів, депонування заліза, міді, цинку, марганцю, молібдену).

Обмін ферментів, що забезпечують всі метаболічні процеси.

метаболічні (регулює обмін білків і амінокислот, ліпідів, вуглеводів і біологічно активних речовин (гормонів, вітамінів), мікроелементів. Печінка бере участь в регуляції водного обміну).

Секреторні (утворення жовчі, яка є важливим шляхом видалення з плазми ряду речовин, перетворених в печінці, і бере участь в травленні, емульгуючи жири ).

Екскреторна функція печінки виражається у виділенні з крові у складі жовчі великого числа речовин, зазвичай трансформованих в печінці, що є її участю в забезпеченні гомеостазу. (утворення і виділення жовчі, що містить жовчні кислоти, холестерин, фосфоліпіди і ін.).

1.4 Метаболічні функції

Окрім виділення жовчі печінка виконує чимало метаболічних функцій, які дуже важливі для підтримання життєздатності організму. Наприклад, після вживання їжі, що містить велику кількість вуглеводів, рівень глюкози в крові підвищувався без контролю, якщо б не діяльність гепатоцитів, які в присутності інсуліну виділяють надлишок глюкози з крові, запасаючи його в якості глікогену. І навпаки, коли рівень цукру в крові починає знижуватися, гепатоцити перетворюють глікоген знову в глюкозу, виділяючи її в кров. Утворення глікогену в гепатоцитах стимулюється також гормоном гідрокортизоном, який виробляє кора наднирника, але в цьому разі глікоген утворюється із білків чи їх похідних, при чому таке утворення глікогену приводить до виділення глюкози в кров, а не до поглинання її із крові. Але в білково-азотистому обміні печінка приймає не менш важливу участь ніж метаболізмі вуглеводів. Як і у відношенні вуглеводів, печінка перш за все виконує роль білкового депо. За даними Грунда (1910), печінка утримує білки (пропорціально об'ему) на 30-60% більше, ніж інші органи, під час голоду, печінка відповідно більше віддає білки. Так, після дводенного голоду печінка білих пацюків втрачає 20% свого білка, тоді як нирки, серце та інші органи лише 4%. В печінці можна знайти типові білки крові глобулін, альбумін, фібриноген. Адже гепатотици синтезують альбуміни та більшу частину глобулінів плазми крові. Білки, що секретуються гепатоцитами в кров, синтезуються в цистернах гранулярного ендоплазматичного ретикулума, які видно в різних ділянках цитоплазми. Після завершення синтезу білки крові через апарат Гольджі потрапляють до вільної поверхні клітини, що омивається плазмою, та виділяються механізми екзоцитоза. Але потрібно зауважити, що разом з агентами, що приводять до зсідання крові (протромбін, фібриноген), в печінці утворюється і речовина, що сповільнює зсідання це анти-тромбін так званий гепарин. Важливим процесом, що здійснюється в печінці по відношенню продуктів розпаду білків, є переробка амінокислот. Але з дослідів Лондона та Кочнівої (1935 р.) під час перетравлення білків в кишечнику, в кров надходять, окрім амінокислот також більш крупні частки розпаду білків поліпептиди, вони також затримуються печінкою. Перш за все із цих продуктів синтезується білок, а частина амінокислот, руйнуючись, утворюють аміачні солі та сечовину.

Утворення сечовини із продуктів білкового розпаду представляє один з найважливіших процесів організму. В той час, як деякі аміачні сполуки токсичні для організму, сечовина безпечна і притому легко виділяється нирками. Таким чином, печінка виконує велику роль, утворюючи кінцевий продукт білкового зворотного метаморфозу.

В обміні вітамінів печінка виконує теж не останню роль.

Вітамін А утворюється в печінці із провітаміну каротину, що надходить з їжею. Печінкові клітини продукують ензим-каротиназу, яка і перетворює каротин на дві молекули вітаміну А. Крім перетворення каротину в вітамін А в печінці відбувається накопичення цього вітаміну. Біля 95% всієї кількості вітаміну, що знаходиться в організмі, зосереджено в печінці. Поклади вітаміну А піддаються впливу ряду фізіологічних та патологічних факторів. Так, вони збільшуються не тільки при їжі, багатій каротинами, але й при сильному споживанні жиру. Інсулін зменшує вміст вітаміну в печінці. Різні ураження печінкової тканини супроводжується різким та швидким зменшенням запасу вітаміну А, при цьому каротини біліше не перетворюються в вітамін А. В зв'язку з роллю, яку виконує цей вітамін в утворені зорового пурпура, є важливий взаємозв'язок між зором та функцією печінки. При важких захворюваннях печінки спостерігаються такі прояви авітамінозу вітаміну А, як курчина сліпота.

Вітамін В1 його вміст в печінці в 10 разів вище (на 1 г ваги), ніж в м'язах. Як відомо він грає важливу роль при розкладі одного з продуктів розпаду цукру піровиноградної кислоти настільки, що при її накопичені в крові та тканинах, говорять про ступінь недостатності вітаміну В1. Вважають, що розклад піровиноградної кислоти відбувається саме в печінці. Наприклад, при дифузних ураженнях печінки спостерігається порушення В1 вітамінного обміну.

Вітамін С грає роль фактора, що сприяє глікогенізації печінки. При недостатній кількості вітаміну С в організмі вміст глікогену в печінці різко зменшується (Палладін, 1922 р., Меньшиков, 1936 р.), а при введені аскорбінової кислоти він підвищується (Альтенбургер, 1936 р.) За даними Волинського (1946 р.) аскорбінова кислота є впливовим фактором, що забезпечує фізіологічний стан печінки у відношенні її найважливіших функцій в обміні речовин (в тому числі виділення жовчі).

Вітамін К залежить від функцій печінки: по-перше, для всмоктування його в кишечнику необхідна нормальна секреція жовчі, по-друге, в печінці відбувається утилізація вітаміну К і утворення протромбіну з його участю. За допомогою вітаміну підвищується зсідання крові.

У водному та мінеральному обміні печінка теж приймає участь. Перш за все вона може вбирати в себе надлишки рідини. Їй властиво впливати на кількісне коливання мінрельних солей в крові та відношення між іонами. Печінка здатна до утримання аніонів хлору та бікарбонату. При ураженнях печінки нормальна відповідність іонів в крові печінкової вени порушується, аніони перестають затримуватися; а порушення іонної рівноваги в крові не залишається без впливу на водообмін. Велику цікавість має відношення печінки до заліза. При підвищеному розпаді еритроцитів в купферових клітинах відкладається залізо. Печінка також приймає участь у засвоєні заліза, що надійшло в організм з їжею, і перетворює його на потрібні для єритропоеза сполуки.

1.5 Антибактерицидні та антитоксикаційні функції

Але крім багатьох метаболічних функцій, печінка виконує ще деякі важливі функції, які умовно називають захисними. Безумовно, що затримка деяких продуктів розпаду білків і жирів і перетворення їх в нетоксичні для організму сполуки можуть розглядатися з цієї точки зору. Але в більш загальному розумінні поняття “захисна функція ” показує здатність цього органу поглинати самі різноманітні токсичні речовини та робити їх безпечними для організму. Так, в печінці деякі отруйні метали та металоїди (ртуть, свинець, миш'як) частково переводяться в безпечні сполуки шляхом зв'язування їх нуклеопротеїдами. Велика кількість речовин, особливо лікарських, що призначаються лікарем, та закінчуючи хімічними речовинами, що поглинаються з різних джерел, піддаються метаболічним перетворенням та детоксикації гепатоцитами. А в деяких умовах продукти розпаду цих речовин можуть бути більш шкідливими, ніж самі речовини. Гепатоцити також метаболічно перетворюють стероїдні гормони та алкоголь. При підсилені детоксикуючої функції гепатоцитів в них підвищується вміст компонентів гладенького ендоплазматичного ретикулуму.

Важливу роль відіграє печінка у зв'язку з тим, що її тканині відбувається затримка деяких мікроорганізмів, а також знешкодження інфекційних токсинів. В цьому відношенні відомі досліди Роже (1887). Введення сибіровиразкових бактерій кролям в периферичну вену викликало смерть всіх семи кролів через 38-72 год., в той час як введення тринадцяти кролям тієї ж дози в ворітну вену викликало загибель лише в трьох випадках. Цікаві і досліди Мануорінга та його співробітників, в яких вивчалася ступінь затримки мікробів окремими органами. Виявилось, що в мозку фіксується 0.5% циркулюючих мікробів в крові, в легенях 6%, печінці до 80%. Якщо ж в циркулюючу через печінку кров ввести культуру мікробів і прибавити деяку кількість імунної сиворотки, майже всі мікроби затримуються печінкою. Затримка мікробів печінкою відбувається за рахунок здатності купферових клітин до фагоцитозу.

1.6 Регенерація печінки

Крім всіх важливих функцій, що притаманні печінці, для неї ще характерна регенерація. Взагалі печінка володіє великою силою регенерації. Російський вчений Підвисоцький (1880) першим показав, що у тварин можливо видалити більшу частину печінкової тканини і вони при цьому не тільки виживають, а звичайно через деякий час розміри печінки в них майже повністю відновлюються. Виявилося, що залишена частина печінки знову приймає своїх попередніх розмірів, це говорить про швидкість зношування та відновлення клітин печінки, а саме різноманіття виду хроматину в ядрах печінкових клітин.

Але якщо гепатоцити пошкоджуються в результаті дефіциту різних поживних речовин в раціоні чи під дією токсичних сполук, що знаходяться в кровотоці, на шляху регенерації внаслідок цього виникає значно більше труднощів. Це в основному обумовлено тим, що не всі структур, необхідні для регенерації функціонально-активної тканини печінки, здатні до гармонійного відновлення, що необхідно для відновлення складної архітектоніки органу. В печінковій тканині багато трубочок та протоків як всередині часток, так і за їх межами, ці трубочки повинні формуватися заново і належним чином з'єднуватися один з одним. Регенерація гепатоцитів може відбуватися і в ізольованих ділянках, там де збереглися здорові клітини. Але вузли новоутвореної паренхіми печінки виявляються без необхідних зв'язків з ворітним кровообігом і тому в них може бути відсутня правильна організація синусоїдів. Тим часом фібробласти можуть почати утворювати надлишкову кількість сполучної тканини, яка в свою чергу буде запобігати встановленню нових нормальних зв'язків між регенеруючими вузлами паренхіми та системою жовчних протоків. До того ж надлишок сполучної тканини запобігає збільшенню об'єму печінки в цілому по мірі росту вузлів її паренхіми, сама ж сполучна тканина при дозріванні зморщується. Це незворотне та серйозне захворювання цироз печінки.

Разом з тим цікавим є те, що навіть невеликої частини печінки досить для того, щоб утворилася сечовина, в цьому ж разі цієї частки досить, щоб виділяти надлишок білірубіна з крові.

1.7 Порушення функцій печінки в стадії декомпенсації

Розрізняють дві основні групи захворювань печінки: гепатози і гепатити.

Гепатити характеризуються запаленням тканини печінки, а гепатози - переродженням тканин печінки незапального характеру. По причинному чиннику гепатити розділяються на інфекційних (вірусні, паразитарні) і неінфекційних, причинами, розвитку яких є токсини, що поступають в печінку з їжею, і інші отрути, що потрапляють ззовні або що утворюються в печінці в процесі розщеплювання різних речовин. Причиною гепатозів найчастіше також є тривала дія токсичних речовин (деяких ліків, алкоголю в небезпечних дозах), обмінні порушення (діабет 2 типи, ожиріння, порушення жирового обміну), неправильне і неповноцінне живлення і різка втрата ваги (більше 1,5-2 кг в тиждень).

1.7.1Гострий і хронічний гепатит

Найбільш частим захворюванням печінки є гепатит. Розрізняють гепатит гострий і хронічний. Гострий гепатит в переважній більшості є вірусним захворюванням. Хронічний гепатит в 50-80% випадків - це результат гострого вірусного гепатиту. Крім того, можливий гепатит унаслідок інтоксикації деякими органічними речовинами, тривалого вживання алкогольних напоїв. Безконтрольне застосування сульфаніламідів, антибіотиків, гормонів, наркотиків може викликати запалення печінки. Вважають, що окрім перерахованих вище чинників, в розвитку його грають роль імунні процеси в організмі. В деяких випадках хронічний гепатит протікає без виражених клінічних проявів, не вимагаючи активного лікування, в інших - викликає важкі зміни в організмі.

Розрізняють вірусний гепатит трьох типів: гепатит А, гепатит В (або сироватковий гепатит) і гепатит З, який викликається вірусом іншого типу, або, як говорять медики, ні А, ні В, крім того, існує вірус гепатиту D, який зустрічається тільки у поєднанні з вірусом гепатиту В. При гепатиті А зараження відбувається через забруднену випорожнюванну воду, харчові продукти, а також руки і предмети домашнього ужитку. Не виключається і роль мух в механічній, передачі вірусу. Цей тип вірусу зустрічається в неблагополучних регіонах (Індія, африканські країни). Гепатитом В заражаються при попаданні в організм вірусу з крові хворої людини. Гепатит З передається обома вищеописаними способами. Присутність вірусу типу D підсилює хворобливі прояви гепатиту С.

Всі вірусні гепатити мають схожі симптоми. Інкубаційний період вірусного гепатиту складає від 18 до 100 днів. Захворювання починається з появи слабкості, швидкої стомлюваності. Часто у хворих наголошується зниження апетиту, відчуття гіркоти в роті, відрижка, печія, нудота, болі в животі, може спостерігатися блювота. Іноді першими ознаками вірусного гепатиту є кашель, нежить, головний біль, нерідко болі в м'язах і суглобах, підвищується температура (до 40°с). Спостерігається зміна кольору сечі, вона стає схожою на пиво або міцно зварений чай. Кал втрачає звичайне забарвлення, набуваючи сіро-білого кольору. Надалі шкіра і слизисті оболонки забарвлюються в жовтий колір з оранжевим відтінком. Але можливий перебіг хвороби і без ознак жовтяниці, з незначним погіршенням загального стану. Такі форми вельми небезпечні: Пізнє звернення до лікаря і невчасна госпіталізація можуть привести до затяжного перебігу захворювання з важкими ускладненнями, а також створюють умови для зараження тих, що оточують.

Проте існують і особливості, пов'язані з характерними проявами того або іншого типу вірусу.

Вірусний гепатит А - це гостра інфекційна хвороба, яка починається раптово, серед повного здоров'я, і цим нагадує спалах грипу. Ті, що не хворіли і не вакциновані абсолютно сприйнятливі до вірусу (захворюють). Збудник передається здоровій людині від «гострого» хворого, особливо якщо той страждає легкою, «стертою» формою захворювання, що вислизає від уваги лікарів. Інкубаційний період в цьому випадку складає 10-12 днів. Вірус знаходиться в крові декілька годин або днів, потім розмножується в печінці протягом двох-трьох тижнів і весь цей час (заразливий період) виділяється з жовчю назовні. Коли хворий «жовтіє», він, як правило, вже незаразливий. Гепатит А медики називають хворобою «брудних рук», типова кишкова інфекція.

Вірус гепатиту В поводиться по-іншому. Він може місяцями навіть роками перебувати в організмі людини, Гепатит В передається тільки через кров - наприклад, при що перелив зараженій крові здоровій людині або при використанні нестерильних інструментів. Вірусом цього типу дуже часто заражені наркомани. У організмі віруси А і В поводяться по-різному. Вірус типу А упроваджується в клітки і руйнує їх. Вірус типу В «живе» разом з клітками печінки, зовні нічим їх не ушкоджуючи. Імунна система зараженого організму починає атаку проти чужорідного агента, але вражають не вірус, а власні клітки печінки. Гепатит типу В гущавині викликає летальний результат, чим гепатит А. Лікування гострого гепатиту повинно здійснюватися в лікарняних умовах. Результатом хронічного гепатиту може бути цироз печінки.

Профілактика хронічного гепатиту полягає в попередженні розповсюдження хвороби Боткіна і своєчасному лікуванні цього захворювання, попередженні інтоксикацій, а також в обмеженні прийому деяких медикаментів. Хворі хронічним гепатитом повинні систематично спостерігатися лікарем. Для профілактики вірусних гепатитів розроблені спеціальні вакцини, "свої"для кожного типу вірусу.

Ті, що перехворіли вірусним гепатитом потребують щадного режиму. Якщо трудова діяльність цих людей зв'язана з професійними шкідливостями або важким фізичним навантаженням, їм рекомендується перейти на легшу роботу, тимчасово або постійно, в залежності: від висновку лікаря. Такі хворі повинні знаходитися на амбулаторному обліку не менше 6 місяців. Той, що кожен перехворів повинен пам'ятати, що при недотримання режиму і дієти, наказаних лікарем можливі ускладнення, аж до цирозу печінки. Протягом певного часу, вказаного лікарем, необхідно уникати перевтоми, перегрівання, переохолодження, занять спортом. Після виписки з лікарні протягом 6-12 місяців дотримують дієту, повністю виключаючи спиртні напої (зокрема пиво), консерви, копченину, маринади, гострі приправи, смажені блюда, шоколад. Рекомендується молочно-рослинна дієта, нежирні сорти м'яса і риби (у вареному вигляді).

Профілактика включає обов'язкову госпіталізацію хворих, дезінфекцію в приміщенні, де вони знаходилися. За особами, що спілкувалися з хворим гепатитом А, встановлюють медичне спостереження протягом 45 днів. Медичні інструменти ретельно стерилізують.

Гепатит С - запальне захворювання печінки, що розвивається під дією вірусу гепатиту С.

Щеплення від гепатиту С не існує.

Зараження відбувається переважно через кров і статевим шляхом.

У 85% хворих гострим гепатитом С розвивається хронічний гепатит.

У 20% хворих гепатитом С розвивається цироз печінки.

У 5% - виникає рак печінки.

Застосування методів ЕГ в лікуванні гепатиту С

Відомо, що ефективність дії лікарських препаратів при лікуванні гепатиту С багато в чому залежить від кількості вірусних частинок, що виявляються в організмі. Тому, для підвищення ефективності медикаментозної терапії, зусилля лікарів мають бути направлені на безпосереднє видалення вірусних частинок з організму. У нашій клініці з цією метою використовуються різні схеми комбінованої лікарської терапії і методів кріоафереза, каскадній фільтрації плазми. Останні дозволяють істотно знижувати вірусне навантаження на організм (приблизно у тисячу разів), тим самим удвічі підвищуючи ефективність медикаментозного лікування гепатиту С (з 40 до 86%), а також видаляти з крові інші патологічні молекули, що утворюються при цьому захворюванні.

Рисунок 1.4 - Печінка при гепатиті С.

Дуже часто при гепатиті С вірус змінює клітки організму (печінки, лімфоцитів), тим самим «дезорієнтуючи» імунну систему. Запускається аутоіммунний процес, починають вироблятися антитіла на власні білки і тканини (аутоантитіла), Аутоантитіла різного вигляду виявляються в сироватці крові 18-91% хворих хронічним гепатитом С. Таким образом до гепатиту С додаються аутоіммунний гепатит і інші аутоіммунні захворювання (аутоіммунний тиреоїдит, полінейропатії, цукровий діабет і ін.). При аутоіммунному процесі стає небезпечним застосування необхідних в лікуванні гепатиту З препаратів інтерферону, адже вони стимулюють імунну відповідь і можуть підсилити аутоіммунну агресію.

1.7.2 Алкогольна хвороба печінки

Алкогольна хвороба печінки (АХП) є самостійним хронічним захворюванням печінки, що розвивається унаслідок тривалого вживання алкоголю в небезпечних дозах (середньодобова доза більше 40 грама чистого етанолу для чоловіків і більше 20 грама чистого етанолу для жінок). Алкоголь - сильна отрута, яка при вживанні в невеликих кількостях легко знешкоджується здоровою печінкою. Для цього в людській печінці утворюються спеціальні речовини (ферменти), що розщеплюють алкоголь. При хронічному надходженні алкоголю ця здатність печінки порушується. У великих кількостях алкоголь руйнує не тільки клітки печінки, а також клітини мозку і клітки інших органів. Нарешті, може скластися така ситуація, коли здатність до відновлення загиблих печінкових кліток виявляється недостатньою, і кількість відновлених кліток не заповнює кількість загиблих кліток. В цьому випадку розвиваються захворювання печінки - від жирової дистрофії - до гепатиту і цирозу. По такому ж механізму діють і інші отрути (деякі лікарські засоби, хімічні речовини шкідливих виробництв, отруйні гриби, токсичні речовини, проживання, що викидаються в середу, і що відносяться до продуктів життєдіяльності людини). При отруєннях великими кількостями отруйних речовин печінкові клітки, що знешкоджують отрути, працюють з непомірно високим навантаженням і при цьому не мають можливості відновитися.

АХП також має 2 стадії: жирове переродження печінки, гепатит.

1.7.3 Неалкогольна жирова хвороба печінки

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НЖХП) є самостійним захворюванням і має

дві стадії розвитку:

Жировий гепатоз або стеатоз (жирове переродження печінки)

Неалкогольний стеатогепатит - НАСГ (запалення печінки на тілі жирового переродження печінки) - друга стадія розвитку захворювання, небезпечна своїм переходом у ряді випадків в цироз і рак печінки. (у 60-80% спостережень цироз печінки (ЦП) неясної етіології розвивається з нерозпізнаного НАСГ.

НАСГ розділяють на первинний і вторинний.

Основні причини розвитку первинного НАСГ:

Ожиріння, особливо при відкладенні жиру в області талії (вісцелярне ожиріння) - у 75% з НАСГ індекс маси тіла підвищений на 10-40% в порівнянні з нормою. У пацієнтів з індексом маси тіла більше 30 кг/м. практично в 100% випадків спостерігають жирове переродження печінки. А в 20-47% - НАСГ.

Цукровий діабет 2 типи у 60% пацієнтів поєднується з жировою дистрофією і в 15% - з НАСГ.

Підвищений вміст жирів в крові виявляється у 20-80% хворих НАСГ. (підвищений вміст тригліцеридів спостерігається частіше, ніж високий вміст холестерину.

Причини розвитку вторинного НАСГ.

Деякі лікарські препарати (глюкокортикоїди, аміодарон, естроген, Тамоксифен. Тетрациклін, аспірин, індометацин, бруфен, інші протизапальні засоби)

Недостатнє живлення, особливо недолік білка ( при обширних операціях на шлунку і тонкій кишці, при різкому - більше 1.5 кг за тиждень - зниженні ваги, при деяких природжених аномаліях обміну - хвороба Вільсона-Коновалова, хвороба Вебера-Крісчена).

До чинників ризику відносяться: жіноча стать, вік 45-55 років.

В більшості випадків захворювання протікає безсимптомний і випадково виявляється при обстеженні по приводу:

- ожиріння

- ішемічній хворобі серця

- артеріальній гіпертензії

- цукрового діабету 2 типи

- жовчнокам'яній хворобі

Діагностика здійснюється на підставі:

Ультразвукового дослідження печінки (при цьому виявляються збільшені розміри печінки і зміна її щільності (підвищена єхогеність)

Біохімічних показників - маркерів пошкодження печінки. Підвищена активність деяких печінкових ферментів спостерігається як правило на стадії НАСГ (підвищені рівні трансаміназ виявляються у 50-90%, лужної фосфатази - у 30-60%, підвищений білірубін - у 12-17% пацієнтів)

Гастроскопії - методу огляду стравоходу і шлунку зсередини за допомогою гастроскопа - апарату, передавального зображення за допомогою фіброоптичного волокна. Під час переходу НАСГ в цироз ендоскопічно можуть бути виявлені варикозні розширені вени стравоходу і верхніх відділів шлунку.

Частіше зустрічаються поєднані пошкодження печінки, коли на розвиток хвороби робить вплив декілька чинників: токсичні препарати, всілякі порушення жирового обміну, вживання алкоголю в небезпечних дозах (середньодобова доза чистого алкоголю більше 40 р. для чоловіків і більше 20 грама чистого етанолу для жінок).

1.7.4 Цироз печінки

Цироз печінки (зморщування печінки) - хронічні прогресуючі захворювання, що характеризуються поразкою як паренхіми, так і строми органу з дистрофією печінкових кліток, вузловою регенерацією печінкової тканини, розвитком сполучної тканини, дифузною перебудовою часточкової структури і судинної системи печінки.

1.7.4.1 Етіологія

Етіологічний чинник розвитку цирозу: формування цирозу печінки відбувається протягом багатьох місяців або років. За цей час міняється генний апарат гепатоцитів, і створюються покоління патологічно змінених кліток. Цей процес в печінці можна охарактеризувати, як імуннозапальний [5, 6, 10]. Цироз печінки частіше спостерігається у чоловіків, співвідношення хворих чоловічої і жіночої статі складає в середньому 3:1.

Захворювання наголошується у всіх вікових групах, але частіше після 40 років. Найбільш частими причинами захворювання є хронічний алкоголізм (питома вага алкогольних ЦП складає в різних країнах від 20 до 95%) і вірусний гепатит (складає 10-40 % від всіх ЦП) [21, 13, 17].

Найбільше етіологічне значення має один з варіантів гепатиту, гепатит З, що приводить до ЦП в 40 % (іноді до 80 %) випадків, і гепатит В, в результаті якого ЦП формується в 0,5-1 % випадків [13]. Причиною ЦП може бути токсична дія промислових отрут, лікарських засобів (Метотрексат, ізоніазід і ін.), а також венозний застій в печінці, найчастіше пов'язаний з тривалою і важкою серцевою недостатністю.

ЦП розвивається при багатьох спадкових хворобах - гемохроматозі, гепатоцеребральной дистрофії, недостатності a1=антітріпсина, галактоземії, глікогенозах і ін. Існує група ЦП, жовчних шляхів, що розвиваються у зв'язку з тривалою поразкою. Первинний біліарний цироз, що зустрічається переважно у жінок в клімактеричному періоді, обумовлений наявністю внутрішньо печінкового холестазу, первинна причина якого у більшості хворих не встановлена. Причиною вторинного біліарного цирозу є обтурація крупних жовчних проток, що приводить до неповного рецидивуючого порушення відтоку жовчі (при повній обтурації перешкода або ліквідовується оперативним шляхом, або летальний результат наступає раніше, ніж розвивається цироз), що може спостерігатися при жовчнокам'яній хворобі, природженій атрезії жовчних проток, післяопераційних стриктурах і ін. Приблизно у 50% хворих ЦП розвивається унаслідок дії декількох етіологічних чинників (частіше за вірус гепатиту В і алкоголю). При невстановленій етіології говорять про криптогений цироз печінки. Найбільш частими причинами розвитку цирозу печінки визнаються хронічна інтоксикація алкоголем (по різним даним, від 40-50 % до 70-80 %) і вірусні гепатити В, З і D (30-40 %) [13, 10, 7, 20]

1.7.4.2 Патогенез

Походження захворювання у багатьох випадках пов'язане з тривалою безпосередньою дією етіологічного чинника (вірус, інтоксикація і т. д.) на печінку, порушеннями кровообігу в ній. Розвиток сполучної тканини у вигляді тяжій і рубців, які змінюють нормальну архітектоніку печінки, веде до здавлення її судин, порушення нормального кровопостачання печінкових кліток; гіпоксія ж сприяє подальшим порушенням нормального протікання окислювально-відновних ферментних реакцій в печінковій тканині, підсилює дистрофічні зміни і, сприяючи прогресу процесу, створює порочний круг. Продукти некробіотичного розпаду гепатоцитов сприяють регенераторним процесам, а також розвитку запальної реакції. У прогресі цирозів вірусної етіології, мабуть, велике значення має персистірований вірус гепатиту в організмі хворого.

Одночасно із здавленням печінкових судин вузликами регенеруючої печінкової паренхіми і з'єднаннотканими тяжам збільшується число анастомозів між розгалуженнями комірної і печінкової вен, а також печінковою артерією, що полегшують місцевий внутрішньопечінковий кровообіг. Разом з тим кров по цих анастомозах йде в обхід печінкової паренхіми, що збереглася, що різко погіршує її кровопостачання і може приводити до нових ішемічних некрозів, вторинних колапсів, тобто до прогресу цирозу.

У прогресі хронічному захворюванні-печінці і розвитку цирозу мають значення також імунні порушення, що виявляються в придбанні деякими зміненими білками гепатоцитов антигенних властивостей і подальшому виробленню до них аутоантитіл. Комплекси антиген - антитіло, фіксуючись на гепатоцитах, викликають їх подальше ураження.

1.7.4.3 Класифікація цирозу печінки

А. По етіології розрізняють цирози:

а) унаслідок вірусного ураження печінки;

б) унаслідок недостатності живлення;

г) унаслідок хронічного алкоголізму; грамхолестатичні;

д) як результат токсичних або токсико-алергічних гепатитів;

е) конституційно-сімейні цирози; ж) унаслідок хронічних інфільтрацій печінки деякими речовинами з подальшою запальною реакцією (гемохроматоз, хвороба Коновалова-Вільсона);

з) цирози, що розвиваються на тілі хронічних інфекцій (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз), і цирози іншої етіології, зокрема що виникають унаслідок невияснених причин (криптогенні).

Б. По морфологічним і частково клінічним ознакам виділяють мікронодулярний, або мікровузлової, цироз (в основному відповідає портальному цирозу колишніх класифікацій), макронодулярний, або крупновузлової, цироз (по багатьом ознакам відповідає постнекротичному цирозу), змішаний і, нарешті, біліарний (первинний і вторинний) цирози печінці.

В. По активності процесу розрізняють цирози:

а) активні, прогресуючі,

б) неактивні.

Г. По ступені функціональних порушень розрізняють цирози:

а) компенсовані,

б) некомпенсовані.

1.7.4.4 Клінічна картина

Клініка залежить від виду цирозу, стадії хвороби (компенсована або некомпенсована) і ступеня активності патологічного процесу в печінці.

Основними клінічними ознаками цирозу печінки, що дозволяють відрізнити його від гепатитів і інших уражень цього органу, є:

1) наявність збільшеної щільної печінки і селезінки (у випадках, що далеко зайшли, розміри печінки можуть бути зменшені),

2) асцит і інші ознаки портальної гіпертензії і

3) так звані печінкові стигми, особливо шкірні печінкові «зірочки» (телеангіоектазії).

При різних варіантах цирозу болю виникають в області печінки, в підкладковій області або по всьому животу, мають тупий ниючий характер, посилюються після їжі, особливо жирної, рясного пиття і фізичної роботи. Причиною болів зазвичай є збільшення печінки і розтягування капсули, поява вогнищ некрозу, близько розташованих до капсули, і реактивне залучення до процесу близько розташованих ділянок печінкової капсули.

При цирозах печінці звичайні диспепсичні явища у вигляді зниження апетиту до повної анорексії (частіше при алкогольному цирозі), тяжкість в підкладковій області після їжі, нудоти, метеоризму і розладу стільця (особливо пронос після прийому жирної їжі), рідко - вираженої нудоти і блювоти, що обумовлене головним чином порушенням секреції жовчі і супутньою дискінезією жовчних шляхів або алкогольним гастроентеритом. Виражений метеоризм іноді супроводиться дістензіоними болями в животі, зазвичай короткочасними нападами. Частими скаргами хворих цирозом печінки є зниження працездатності, загальна слабкість, швидка стомлюваність і безсоння.

Цирози печінки, особливо постнекротич і біліарні, часто супроводяться субфебрильною температурою тіла. Лихоманка буває в більшості випадків неправильного, рідше хвилеподібного типу. Деякі автори розцінюють лихоманку як прояв прогресуючого некрозу гепатоцитов і активності процесу, з цих позицій підвищення температури тіла може розглядатися як несприятливий симптом. Підвищення температури може бути також слідством і висхідного холангіту (при вторинному біліарному цирозі).

1.8 Клінічні лабораторні тести

Включають визначення активності ферментів цитолізу: АСАТ (аспартатамінотрансферази), АЛАТ (аланінамінотрансферази); ферментів холестазу - г-ггт (гаммаглутамілтранспептідази), лужної фосфатази, ЛДГ (лактатдегидрогенази). Результати цих тестів відображають функціональну здатність печінки, тому можуть бути використані як маркери пошкодження печінки.

Маркери пошкодження гепатоцитів. Ферменти АЛАТ зустрічаються в клітках різних тканин, причому найбільша активність АЛАТ в мембранах кліток, АСАТ - в печінці, серцевій і скелетній мускулатурі, нирках і підшлунковій залозі. АЛАТ знаходиться в основному в цитоплазмі і мітохондріях кліток печінки і, у меншій мірі, в м'язових клітках і клітках Купфера. Отже, активність цих ферментів в сироватці може бути підвищена не тільки при захворюваннях, що асоціюються з пошкодженням печінки, але і при ендокардиті, інфаркті міокарду, м'язово-скелетних травмах, панкреатиті, захворюваннях нирок [8, 9, 10, 15, 24] . У випадках, коли причиною підвищення активності ферментів в крові є захворювання печінки, ступінь цього підвищення дозволяє обмежити круг захворювань для диференціальної діагностики. Найбільше підвищення активності ферментів спостерігається при токсичному, лікарському, вірусному і/або ішемічному гепатитах. Ступінь ферментемії пропорційний вираженості гострого пошкодження печінці. Збільшення активності трансаміназ рідко перевищує 10 000 ME у випадках гострого некрозу печінки при отруєнні ацетамінофеном або при ішемічному гепатиті. Зазвичай концентрація ферментів коливається від 500 до 3000 ME, причому переважання АлАТ над АлАТ свідчить на користь вірусного гепатиту. Співвідношення Асат/алат менше 1,0 типово для вірусного гепатиту, як гострого, так і хронічного, а також для позапечінкової обструкції жовчних шляхів. Навпаки, збільшення рівня ферментів до 300 ME і співвідношення Асат/алат більше 2,0 свідчать про алкогольний гепатит [24, 15, 9].

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) міститься в серцевому і скелетному м'язах, печінці, легенях і клітках крові. Не дивлячись на те, що визначення активності ЛДГ включене в діагностичний мінімум, цей показник недостатньо специфічний. Незначне підвищення активності ЛДГ типовіше для гепатоцелюлярних захворювань і менш - для холестатичних. Ізофермент ЛДГ міститься в печінці. Інфаркт міокарду, гемоліз є прикладами підвищення ЛДГ позапечінкового походження.

Сорбітолдегідрогеназа також є ферментом, що відображає пошкодження гепатоцитів - синдром цитолізу.

Маркери холестазу. Лужна фосфатаза міститься в печінці, кістках, плаценті, кишечнику, лейкоцитах. Більше 80% лужної фосфатази зосереджено в печінці і кістках. Лужна фосфатаза печінки пов'язана із зовнішньою поверхнею каналікулярної мембрани гепатоцитів. При пошкодженні кліток печінки може спостерігатися деяке підвищення активності лужної фосфатази, але ступінь її збільшення значно вищий, ніж підвищення трансаміназ холестатичних станів [20, 24, 9]. Фракційне визначення ізоферментів лужної фосфатази дозволяє встановити джерело підвищення її активності.

Іншим способом оцінки джерела підвищення активності лужної фосфатази у випадках захворювань печінки служить визначення г-глутамілтранспептідази (г-гтп), 5'-нуклеотидазы (5'нт) і сироваткової лейцинамінопептідази (ЛАП). Всі ці ферменти локалізовані на каналікулярній мембрані гепатоциту, оберненій в жовчний капіляр, г-гтп також визначається в нирках, в підшлунковій залозі, кишечнику і, у меншій мірі, в серцевому м'язі. Підвищення рівня г-гтп індукується прийомом алкоголю і, отже, може служити маркером пошкодження печінки при хронічному алкоголізмі. Але іноді ізольоване підвищення рівня г-гтп може спостерігатися після епізодичного прийому алкоголю у пацієнтів, одержуючих протисудомну терапію або варфарін. Іноді причину підвищення рівня г-гтп не вдається встановити навіть після морфологічного дослідження печінки. Збільшення активності всіх вищеперелічених ферментів свідчить з гепатобіліарній поразці і збігається з підвищенням активності лужної фосфатази. Різке підвищення рівня білірубіну в крові також служить показником холестазу.

Оцінка синтетичної функції печінки. Гепатоцити відповідають за синтез Фібриногену, протромбіну, чинників V, VII, IX, X і більшості глобулінів (виняток становить гамма-глобулін). Визначення цих білків в сироватці крові має клінічне значення для оцінки синтетичної функції печінки.