Сестринская помощь пациентам с пиелонефритом

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

КРАЕВОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ХАБАРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

на тему: Сестринская помощь пациентам с пиелонефритом

Хабаровск 2014 г



СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Теоретическая часть

Острый пиелонефрит

Определение

Этиология и патогенез

Клиника

Диагностика

Течение

Осложнения

Прогноз

Лечение

Профилактика

Диета

Примерное меню

Хронический пиелонефрит

Определение

Этиология и патогенез

Клиника

Диагностика

Прогноз

Лечение

Профилактика

Диета

Примерное меню

Диспансеризация больных острым и хроническим пиелонефритом

Опытно-экспериментальная часть

Заключение

Список используемой литературы

ВВЕДЕНИЕ

Пиелонефрит является самым распространённым заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь ОРЗ. Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к потере трудоспособности. Очень важно знать, что пиелонефрит является наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности. Несмотря на большую распространённость заболевания, его диагностика остаётся довольно сложной и не всегда решённой задачей. Даже в специализированных стационарах правильный диагноз устанавливается чуть более чем в 50 % случаев. Пиелонефрит значительно чаще встречается у женщин (до 5 раз чаще), однако в пожилом возрасте начинает преобладать у мужского населения, что связано с развитием гиперплазии предстательной железы. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев пиелонефрит у женщин репродуктивного возраста развивается во время беременности. Женщины болеют чаще, чем мужчины, в результате особенностей анатомического строения мочевых путей (более короткая уретра). Предстательная железа вырабатывает особые вещества, обладающие антимикробным действием. В детском возрасте заболевание в основном встречается до 3 лет, девочки болеют до 10 раз чаще, чем мальчики.

Цель исследования:

Изучение сестринского процесса при пиелонефрите

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

Этиологию и способствующие факторы возникновения пиелонефрита

Клиническую картину и особенность диагностики данного заболевания

Методы обследования и подготовку к ним

Принципы лечения и профилактики пиелонефрита

Осложнения

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

Особенности сестринского процесса при данной патологии

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

Два случая, описывающие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациента с данным заболеванием

Основные результаты обследования и лечения пациентов с пиелонефритом, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств пиелонефрит сестринская помощь

Для достижения данной цели необходимо использовать все возможные методы исследования, такие как:

Научно-теоретический анализ медицинской литературы по пиелонефриту

Биографический (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации).

Эмпирический наблюдение, дополнительные методы исследования:

Организационный (сравнительный, комплексный) метод

Субъективный метод клинического обследования пациентов (сбор анамнеза)

Объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные)

Биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации)

Психодиагностический (беседа)

Практическая значимость:

Подробное раскрытие материала по теме курсовой работы «Сестринская помощь при пиелонефрите» позволит повысить качество сестринской помощи.

Объект исследования:

Сестринская помощь



ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пиелонефрит - это воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почек.

В зависимости от распространения инфекционного процесса интерстициальная ткань поражается первично (при гематогенном распространении инфекции) и вторично (при восходящем воспалительном процессе с чашечно-лоханочной системы). В ряде случаев возможна локализация воспалительного процесса только в интерстициальной ткани почки, в этом случае воспалительный процесс называется интерстициальным нефритом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной заболевания является инфекционный агент: бактерии - кишечная палочка (наиболее часто), реже - стафилококк, стрептококк, энтерококк, вульгарный протей и другие. Заболевание вызывается либо смешанной флорой (наличие нескольких возбудителей характерно для хронического пиелонефрита), либо одним возбудителем (характерно для острого процесса).

Большое значение при переходе острого пиелонефрита в хронический имеют протопласты и L-формы бактерий. Они появляются в результате проведения антибактериальной терапии, микроорганизмы на время лечения утрачивают свою клеточную стенку, которая может восстанавливаться после окончания курса введения медикаментов, что приводит к дальнейшему размножению бактерий. В последнее время поднимается вопрос об этиологическом значении некоторых вирусов в возникновении пиелонефрита. Кроме внешних факторов, приводящих к развитию заболевания, немаловажная роль отводится внутренним хроническим инфекционным процессам: кариесу, воспалению лор - органов, хроническому холециститу, гнойничковым заболеваниям кожи, воспалительным заболеваниям органов мочеполовой сферы (таким как цистит, уретрит, воспалению придатков, простатит и другие). Кроме гематогенного и урогенного (восходящего) путей распространения инфекций, возможен лимфогенный путь распространения.

Но независимо от способа распространения инфекционного агента возникает воспалительный процесс. Большое значение в возникновение пиелонефрита играют предрасполагающие факторы, которые приводят к нарушению уродинамики: врождённые аномалии развития мочеполовых органов (структура мочеточника и другие), мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и другие. Кроме этого, у детей и пожилых людей серьёзная роль отводится патологическим рефлюксам, особенно пузырно-мочеточниковому. Эти предрасполагающие факторы создают благоприятные условия для застоя мочи, размножения в ней микробов и распространения инфекционного агента. Возникновение заболевания возможно при выполнении инвазивных методов обследования мочеполовой системы (цистоскопии, катетеризации, и другие). Некоторая соматическая патология создаёт предпосылки для возникновения пиелонефрита, заболевания печени, туберкулёз, сахарный диабет, гиповитаминозные состояния.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время в России общепризнанной является классификация пиелонефрита А. Я. Пытеля.

По течению:

1) Острый пиелонефрит

2) Хронический пиелонефрит

По локализации:

Односторонний пиелонефрит

Двусторонний пиелонефрит (может быть первичным и вторичным)

По причине возникновения:

Первичный пиелонефрит, который развивается без предшествующего поражения мочеполовой системы

Вторичный пиелонефрит (встречается в несколько раз чаще, чем первичный), возникновение которого связанно с органической или функциональной перестройкой мочевых путей, что нарушает нормальный отток мочи.

В зависимости от путей возникновения:

Гематогенный или нисходящий пиелонефрит

Урогенный или восходящий пиелонефрит

Лимфогенный пиелонефрит.



ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспали-тельный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной сис-теме

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Весьма часто острый пиелонефрит возникает у женщин во время беременности. Предрасполагающим моментом к развитию пиелонефрита во время беременности является застой мочи в лоханке, возникающий в результате увеличения матки и сдавлению ею мочеточника. У женщин во второй половине беременности часто развивается расширение уретры и лоханок со стазом мочи и что в 1-6 % случаев развивается инфекция мочевого тракта. По данным у женщин в 33 % случаев и не во время беременности возникает «спонтанный пиелонефрит» без предшествовавших урологических заболеваний, способствующих стазу мочи.

Известно, что правая лоханка и почка вовлекаются в инфекционный процесс чаще, чем левая. Это связано с тем, что правая лоханка располагается ниже левой, что способствует задержке в ней мочи. Кроме того, имеется общая лимфатическая система правого мочеточника, правой лоханки и восходящей ободочной кишки. Пиелонефрит может наблюдаться в любом возрасте от нескольких месяцев до 86 лет. Однако у женщин большее число случаев приходится на возраст до 40 лет.

Острый пиелонефрит развивается в результате проникновения в почку и лоханку патогенных микроорганизмов.

Микроорганизмы могут проникать тремя путями:

Через общий ток крови в почки и оттуда вместе с мочой в лоханку-гематогенный нисходящий путь

Через просвет мочеточника из пузыря-урогенный, восходящий путь инфекции

Через лимфатическую систему лоханки и мочеточника, анстомозирующую с лимфотической системой толстой кишки и тазовых органов-лимфогенный путь.

Острый пиелонефрит, возникающий гематогенно, может наблюдаться при многих острых инфекционных заболеваниях-гриппе, брюшном тифе, других острых кишечных инфекциях, а также при наличии в организме хронических очагов инфекции-фурункулёзе, хроническом тонзиллите, остеомиелите, септикопиемии.

Возникновению острого восходящего пиелонефрита способствуют заболевания мочеполового тракта, при которых имеются затруднения к оттоку мочи. К этим заболеваниям относятся различные врождённые аномалии мочевого тракта, камни мочеточников, стриктуры их и другие формы непроходимости, а также неопластические процессы в мочеполовой системе и прямой кишке.

Способствуют задержке мочи и внедрению инфекции в почку также беременность.

При урогенном пути микробы распространяются против тока мочи. Особенно легко проникают таким путём в лоханку бактерии, обладающие активной подвижностью, в первую очередь - кишечная палочка. Что касается возможности проникновения в лоханку и почку восходящим путём из мочевого пузыря неподвижных бактерий (стафилококков и стрептококков), то это может быть обусловлено одновременным поражением слизистой оболочки мочеточника и распространением воспалительного процесса по протяжению просвета мочеточника. Для распространения инфекции урогенным путём может иметь существенное значение возможность возникновения антиперистальтических движений мочеточника в паталогических условиях. Так путём экспериментальных исследований было доказано антиперистальтические движения мочеточников в условиях раздражения мочевого пузыря (везикоренальный рефлюкс), чем и объясняется возможность проникновения инфекции из мочевого пузыря в почки (восходящий пиелонефрит).

При длительном существовании цистита и повышении внутрипузырного давления может наступить расслабление пузырно - мочеточникового сфинктера, что способствует проникновению микроорганизмов с мочой ретроградно из пузыря в мочеточники и лоханку. Что касается лимфогенного пути, то наличие значительного количества анастомозов между лимфатическими сосудами восходящей ободочной кишки, червеобразного отростка и мочеточника благоприятствует проникновению микробов (обычно кишечной палочки) в лимфатическую систему лоханки, являющуюся продолжением лимфатической системы мочеточника.

Разграничение пиелонефритов на гематогенные (нисходящие) и урогенные (восходящие), а также лимфогенные имеет, по мнению ряда современных авторов, только теоретическое значение, так как те и другие дают одинаковую морфологическую и клиническую картину и представляют собой неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание лоханок и интертубулярного интерстиция почек.

Повреждение почек, вызываемое инъекциями микроорганизмов, захватывает как мозговое вещество, так и корку. При восходящей инфекции почечная лоханка вовлекается в процесс первой, однако через 48 часов почки могут оказаться уже полностью повреждёнными, и при вскрытии (после 48 часов) нельзя определить путь, по которому микроорганизмы проникли в почку.

В моче при острых пиелонефритах обнаруживаются различные микробы: кишечная палочка, энтерококк, вульгарный протей, золотистый стафилококк, белый стафилококк.

Однако далеко не все бактериологические находки могут иметь патогенное значение. Наибольшее патогенное значение при пиелонефритах принадлежит кишечной палочке и энтерококку. Сейчас значение этой инфекции в развитии пиелонефритов значительно снизилось в связи с ранним и активным лечением гонококковых заболеваний антибиотиками. Хотя пиелонефрит как воспалительное заболевание является прямой реакцией на бактериальную инвазию, однако проникновения микроорганизмов в лоханку тем или иным путём ещё недостаточно для того, чтобы вызвать воспалительное заболевание лоханок и почек. Часто при наличии бактериурии морфологические и клинические признаки воспаления мочевых путей могут отсутствовать. Бактериемия и бактериурия ещё недостаточны для возникновения инфекционного процесса в почках и лоханки.

Возникновение воспалительных неспецифических заболеваний почек находится в прямой связи с вирулентностью микробов и реактивностью организма. Различные заболевания урологического характера, ведущие к задержке мочи в почках, могут способствовать возникновению пиелонефрита. В отношении возникновения инфекционного процесса в лоханках и почках может иметь значение и нарушение нервной регуляции функции мочевого тракта (например, при поражениях спинного мозга), а также метаболического расстройства, в частности сахарный диабет.

Пиелонефриту женщин встречается чаще, чем у мужчин. У мужчин стазу мочи и возникновению пиелонефрита часто способствуют заболевания простаты и наличие камней.

КЛИНИКА

Первые проявления острого пиелонефрита проявляются через несколько дней или недель (в среднем через 3 недели) после затухания очагового или системного инфекционного процесса. Острый пиелонефрит проявляется как местный, так и общей симптоматикой. Выделяют классическую триаду симптомов, характерных для острого пиелонефрита:

Повышение температуры тела

Боль в области поясницы (симметричную при двустороннем процессе)

Дизурические явления

Однако следует отметить, что местные симптомы будут преобладать над общими при восходящем пути распространения инфекции и при вторичном пиелонефрите. Общая симптоматика преобладает при первичном пиелонефрите и гематогенном пути распространения инфекционного агента.

Острый серозный пиелонефрит, как и любой инфекционный процесс, чаще всего начинается с общих симптомов обусловленных интоксикацией: появляется головная боль, повышается температура тела, до фебрильных цифр, возникают озноб, потоотделения, появляются недомогание значительные боли в суставах и мышцах. При развитии острого гнойного пиелонефрита состояние больных крайне тяжёлое, что объясняется бактериемическим шоком и уросепсисом. Температура повышается до очень высоких цифр - до 40-410С, сопровождается профузным потоотделением ознобами. Тяжесть состояния объясняется гектическим характером температурной кривой, которая характеризуется колебаниями температуры течение суток до 2оС. Повторные повышения температуры тела обусловлены формированием новых гнойничков или солитарного абсцесса в почке. На фоне общих симптомов постепенно появляются местные симптомы - характерная триада симптомов, которые могут выявляться и в начале заболевания, но носить различную степень выраженности. В начале заболевания боль может быть не только в поясничной области, но и в верхней половине живота и обычно часто не локализуется.

По мере развития заболевания (обычно через 1-2 суток) боли принимают чёткую локализацию - в правой или левой почках (или в обеих почках), боль обычно иррадиирует в паховую область, соответствующее подреберье, половые органы. Особенностью боли является усиление её интенсивности в ночное время, при покашливании, движении ногой в тазобедренном суставе с соответствующей стороны. В некоторых случаях болевая симптоматика может отсутствовать в некоторых случаях болевая симптоматика может отсутствовать а начале заболевания, а присоединяться в конце первой недели заболевания, а иногда - к концу второй недели от начала острого пиелонефрита. При клиническом обследовании выявляются положительный симптом Пастернацкого, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки с больной стороны. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможно вовлечение в патологический процесс брюшины с последующим развитием перитонита. В отдельных случаях воспаление брюшины носит такой выраженный характер, что может симулировать картину острого живота (острый холецистит, острый аппендицит, острый панкреатит и другие). При наличии характерных изменений в моче постановка диагноза острого пиелонефрита упрощается

ДИАГНОСТИКА

При лабораторном обследовании больных выявляются в анализе крови: выраженный лейкоцитоз (более 35000), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ - до 40-70 мм/ч. Но не всегда лабораторные проявления соответствуют тяжести заболевания: у ослабленных больных и при тяжёлом течении заболевания лейкоцитоз может отсутствовать, в ряде случаев выявляется даже лейкопения. При биохимическом исследовании крови можно выявить повышение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови, что наблюдается при двустороннем воспалительном процессе или тяжёлом течении одностороннего процесса. Наиболее значимыми лабораторными проявлениями острого пиелонефрита являются исследования мочи на общий анализ: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, гематурия.

Нормальное содержание белка в моче составляет 0,033 г/л (обычно не превышает более 1 г/л, достигая в редких случаях 2-3 г/л). Появление лейкоцитов в моче (пиурия) является наиболее характерным проявлением острого пиелонефрита, достигая в тяжёлых случаях заболевания всего объёма поля зрения. Лейкоцитурия может отсутствовать при полной закупорке камнем просвета мочеточника со стороны поражённой почки, а также при локализации патологического процесса исключительно в корковом веществе почки.

Появление гематурии может быть в виде микрогематурии (когда эритроциты выявляются лишь при микроскопическом исследовании мочи) и макрогематурии (когда моча имеет окрашенный кровью оттенок, например при калькулёзном пиелонефрите). О тяжёлом течении заболевания свидетельствует обнаружение в моче восковидных или зернистых цилиндров, которые представляют собой «слепки» лейкоцитов. Степень бактериурии свидетельствует о тяжести воспалительного процесса. Однако наибольшую ценность имеет обнаружение истинной бактериурии, когда содержание микробных тел в 1 мл мочи превышает 50000-100000.

Очень часто при развитии пиелонефрита, особенно двустороннего, развивается поражение печени, в результате чего формируется гепаторенальный синдром, сопровождающийся нарушением различных функций печени. Кроме вышеперечисленных лабораторных методов обследования, большое значение имеют ультразвуковые, рентгенологические методы обследования и ангиография. Реже применяются радиоизотопные методы диагностики, компьютерная томография, эндоскопические методы обследования. Ультразвуковые и рентгенологические методы обследования позволяют установить количество, форму и размеры почек, а также наличие в них конкрементов. Наиболее ценную информацию о структуре и функции почки даёт экскреторная урография. Для больных с удовлетворительной функцией почки достаточно ввести 20 мл 60-75%-ного раствора рентген контрастного вещества (хайиек, урографин). В норме контрастирование лоханки и мочеточников определяется через 5 минут. Первый снимок обычно выполняют через 7-10 минут. Следующие снимки выполняют через 20-30 минут. Замедление продвижения контраста свидетельствует о снижении функции почки. Отсутствие контрастирования свидетельствует о полном прекращении функционирования почки. Кроме этого, экскреторная урография позволяет выявлять рентгено-негативные камни, которые не определяются на рентгенограммах, расширение чашечно-лоханочной системы, явления дискинезии мочеточников и чашечек. При наличии значительных воспалительных процессов в почке на экскреторной урограмме выявляются деформация или «ампутация» одной или нескольких чашечек.

При проведении радиоизотопной ренографии можно получить ценные сведения о функциональном состоянии и наличии поражения правой и (или) левой почки. Радио-изотопные методы диагностики имеют вспомогательное значение и в основном являются ценным дополнением к рентгенологическим методам исследования. Восходящая пиелография в настоящее время применяется только в крайних случаях, в основном для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Эндоскопические методы обследования (хромоцистоскопия, цистоскопия и другие) в остром периоде заболевания применяются крайне ограниченно, поскольку даже при самом строгом соблюдении правил асептики и антисептики могут привести к ещё большему обострению воспалительного процесса и утяжелению состояния больного. Эти методы применяются в случаях сомнительного диагноза или в качестве лечебных процедур (например, для восстановления проходимости мочеточника в случае закупорки его просвета камнем). Хромоцистоскопия позволяет судить о степени снижения функции поражённой почки. При проведении катетеризации мочеточников можно получить и исследовать мочу из разных почек, что позволяет выявить воспалительный процесс только в одной или обеих почках.



ТЕЧЕНИЕ

Течение острого пиелонефрита зависит от многих причин: возраста больного человека, наличия сопутствующей патологии и соматических заболеваний, состояния иммунной системы организма.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При течении острого пиелонефрита могут развиться следующие осложнения: воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит), формирование поддиафрагмального абсцесса, гепаторенальный синдром, острая почечная недостаточность, бактериемический шок. Гораздо реже возможно развитие таких осложнений, как артериальная гипертензия и перитонит.

ПРОГНОЗ

При вовремя поставленном диагнозе острого пиелонефрита и адекватно проводимом лечении заболевание более чем в 60 % случаев заканчивается полным выздоровлением. Менее чем в 40 % случаев заболевание переходит в хроническую форму, в результате чего в дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность. Переход острого процесса в хронический может быть обусловлен поздним постановлением правильного диагноза, неадекватным лечением, непродолжительными курсами проводимого лечения, наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, иммунодефицитными состояниями, повышенной устойчивостью микроорганизмов, вызывающих воспаление, к проводимой терапии антибактериальными препаратами. Кроме перечисленных факторов, довольно большое значение уделяется врождённым порокам развития мочеполовой системы.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные с диагнозом «острый пиелонефрит» нуждаются в обязательной госпитализации. В зависимости от причины возникновения острого пиелонефрита будет определяться стационар для госпитализации: при первичном пиелонефрите больные должны госпитализироваться в нефрологические отделения, а при вторичном пиелонефрите - в урологические. В зависимости от степени тяжести заболевания назначается постельный режим на определенный срок. Лечение острого пиелонефрита является комплексным и включает в себя постельный режим, соблюдение строгой диеты, обязательную антибактериальную терапию, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Большое значение при лечении острого пиелонефрита придается восстановлению нормальной уродинамики. Диета с суточным калоражем в 2500 ккал, большим содержанием витаминов, сбалансированным содержанием белков, жиров и углеводов. Предпочтение следует отдать овощам и фруктам, молоку и кисломолочным продуктам. Так как при остром пиелонефрите не происходит задержки жидкости в организме, назначается обильное питье, особенно при высокой температуре тела, с целью детоксикации. Жидкость в организм должна вводиться в виде свежеотжатых соков, минеральных вод (с минерализацией не выше 7-10 г/л), отвара шиповника, компотов и киселей, клюквенного морса. При тяжелом состоянии больного проводят парентеральное введение жидкости в виде раствора глюкозы, раствора хлорида натрия, реополиглюкина, полиглюкина, неокомпенсана. Гемодез в настоящее время не используют, так как выявлено его неблагоприятное действие на почки. Суточной объем жидкости, полученной как внутрь, так и парентерально, может достигать 3 л. Потребление поваренной соли в течение суток не должно превышать 7-10 г. Из рациона необходимо исключить острые блюда, концентрированные рыбные и мясные бульоны, любые алкогольные напитки, кофе, все консервированные продукты и специи, т. е. все продукты, которые оказывают раздражающее влияние на мочеполовую систему. Ведущую роль в лечении острого пиелонефрита играет адекватная терапия антибактериальными препаратами. Очень важно правильно подобрать антибактериальный препарат с учетом чувствительности к нему флоры, которая вызвала воспалительный процесс, дозу назначаемого антибиотика, а также продолжительность курса лечения. При невозможности высеять возбудитель или определить его чувствительность к антибактериальному препарату назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Очень важно знать о наличии неблагоприятного действия антибактериального препарата на почки (нефротоксичности). Через 10 дней от начала антибактериальной терапии необходимо провести повторный посев мочи на флору и определение ее чувствительности к антибиотикам. Это необходимо для того, чтобы не развилось устойчивости флоры к антибактериальному препарату, применяемому для лечения. Длительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите должна составлять не менее 14 дней, а в определенных случаях может продолжаться более длительное время -- до 1,5 месяцев. Обычно отмена антибактериальных препаратов приходится на 2-3-и сутки нормализации температуры тела, улучшения состояния больного, восстановления нормальных показателей со стороны периферической крови и мочи. Для лечения острого пиелонефрита с успехом применяются следующие антибактериальные препараты: метициллин, ампиокс, ампициллин, оксациллин и др. При пиелонефрите, вызванном кишечной палочкой, используют комбинацию левомицетина и гентамицина. При наличии смешанной флоры назначают антибактериальные препараты с широким спектром действия (линкомицин, эритромицин, ципробай, кефзол, цепорин и др.). Чтобы не развилось устойчивости микрофлоры к назначенным антибактериальным препаратам, проводят смену антибиотика на аналогичный каждые 2 недели. Антибиотики, обладающие нефротоксическим действием, применять не рекомендуется. Также назначаются антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол и др.), витамины группы В, витамины РР, С. Кроме традиционных препаратов, применяются уроантисептики. При невозможности восстановить нормальный пассаж мочи показано оперативное вмешательство -- декапсуляция почки, пиелостомия, в редких случаях -- нефрэктомия.

ПРОФИЛАКТИКА

Основным моментом в профилактике заболевания играет санация очагов хронической инфекции в организме (от кариеса до лечения инфекций мочеполовой системы). Так как заболевание наиболее часто встречается у беременных женщин, необходимо особенно тщательное наблюдение за ними. Течение заболевания склонно к рецидивированию, поэтому для предотвращения повторного развития заболевания или его перехода в хроническую форму необходимы повторные курсы противомикробной терапии препаратами, прописанными врачом, по строгой схеме приема. Во время лечения антибактериальными препаратами необходимо следить за состоянием периферической крови и регулярно сдавать мочу на анализ для определения эффективности проводимого лечения. На время лечения и в период выздоровления необходимо придерживаться диеты.

ДИЕТА

Больных острым пиелонефритом лечат в условиях стационара, где в течении первых 2 дней болезни, из-за появления интоксикации можно кушать лишь свежие овощи , фрукты, ягоды, пить до двух литров жидкости (сок, компот, отвар, сладкий чай). Затем больные должны соблюдать в течении 5-10 дней диету, в меню которой увеличено количество жидкости и в которую включаются молочные и овощные блюда.

После выписки из стационара, дома, если почки нормально функционируют, держится нормальное артериальное давление, в суточный рацион должно входить: белки 100 грамм, жиры-80-90 грамм, углеводы-400-450 грамм, соль-до 10 грамм. Энергетическая ценность диеты-3000-3200 килокалорий. Режим питания 5 раз в день. Если у больного держится повышенное артериальное давление, то количество соли нужно ограничить до 5 грамм. Пища должна быть разнообразная, рацион питания сбалансированный. Необходимо применять фруктовые соки, компоты, кисели. 1 раз в неделю делайте разгрузочные дни (1,5-2 килограмма в день свежих фруктов).

Запрещено: копчёные продукты, мясной и рыбный бульон, пряности, консервы, горчица, хрен, лавровый лист, чёрный перец, солёное, щавель, чеснок.

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ

Первый завтрак: едим салат из цветной капусты, кашу гречневую со сливочным маслом, пьём слабый чай с молоком.

Второй завтрак: выпиваем один стакан фруктового сока.

Обедаем: овощным супом, отварной рыбой с картофельным пюре, фруктовым киселём.

Ужинаем: творожным пудингом, чаем с молоком.

Перед сном: выпиваем стакан кислого молока.

На весь день распределяем: хлеб чёрствый-300 грамм, сливочное масло-15 грамм, сахар-30 грамм.



ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический пиелонефрит развивается в результате нелеченого или вовремя не диагностированного острого пиелонефрита. Диагноз хронического пиелонефрита выставляется при течении заболевания более 2-3 месяцев.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Хронический пиелонефрит возникает в результате инфицирования следующей микрофлорой:

грамотрицательные палочки-кишечная палочка, цитробактер, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка;

грамположительные палочки-микобактерии туберкулёза;

грамположительная кокковая флора-стафилококк, энтерококк.

Ведущим возбудителем является E.coli (кишечная палочка). По данным разных авторов кишечная палочка является причиной хронического пиелонефрита в 35-75 случаев.

Однако не во всех случаях пиелонефрита удаётся выделить возбудителя заболевания. Примерно в 15 % случаев его не удаётся обнаружить обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах с почечной ткани, взятой во время операции. В части случаев это связано с возможностью трансформации возбудителей пиелонефрита в своеобразные, лишённые клеточных стенок формы, которые сохраняют патогенные свойства и обладают устойчивостью к обычным видам антибактериальной терапии.

Всё описанное выше показывает, что достижение ремиссии пиелонефрита с отсутствием бактериурии и других признаков не всегда свидетельствует о полном подавлении инфекции. Причиной развития хронического пиелонефрита могут стать также очаги инфекции (хронический тонзиллит, холецистит, остеомиелит, фурункулёз) как самостоятельно, так и в сочетании с воспалительными процессами в органах мочеполовой сферы (уретрит, цистит, простатит, аднексит и другие), в клетчатке таза (парапроктит)

Пути проникновении инфекции при хроническом пиелонефрите:

Урогенный (восходящий)

Гематогенный (нисходящий)

Смешанный (при локализации очага инфекции в нижних мочевых путях)

Нередко пути проникновения инфекции установить не удаётся. Возбудитель может быть занесён при инструментальном и хирургическом вмешательстве, половом акте

Важное значение в развитии заболевания уделяют предрасполагающим факторам. К последним относятся:

Нарушения уродинамики:

вследствие аномалий развития мочеполовой сферы

а) структура мочеточников

б) выраженная атония мочеточника

в) удвоение мочеточников, почечной лоханки

1.2 наличие конкрементов

1.3 аденома предстательной железы

1.4 паталогические рефлюксы

1.5 предупреждение беременности с помощью внутриматочных контрацептивов, беременность, многие гинекологические заболевания и лучевые методы лечения рака женских гениталий

а) везикоуретральный, который может быть первичным и вторичным вследствие обструкции мочевого пузыря, гормональных нарушений при беременности

б) пиелоренальный: пиеловенозный или пиелолимфатический

2. инфицирование при инструментальных исследований

3. тропность отдельных микроорганизмов к почечной ткани и низкая устойчивость слизистой мочеполового тракта к возбудителю

4. длительный приём оральных контрацептивов

5. наличие ряда общих заболеваний (сахарный диабет, туберкулёз, патология печени, аутоиммунные процессы)

В настоящее время основным путём проникновения инфекции в почку признаётся восходящий через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего.

Хронизации процесса способствуют:

имеющиеся причины нарушения оттока мочи

неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита

хроническое сопутствующее заболевание (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и другие)

иммунодефицитные состояния

Фазы хронического пиелонефрита:

обострение (активный воспалительный процесс)

латентное течение

ремиссия или клиническое выздоровление

каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс всё новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе-к хронической почечной недостаточности.

Стадии развития воспалительного процесса:

1 стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).

2 стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков, гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.

3 стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

КЛИНИКА

Течение хронического пиелонефрита в основном зависит от локализации воспалительного процесса (одно- или двусторонний), состояния уродинамики, наличия сопутствующих заболеваний, степени выраженности воспалительного процесса и ответа на антибактериальную терапию. Наиболее ярко клинические проявления хронического пиелонефрита выражены в период обострения. В период ремиссии заболевания клиника довольно стертая. Симптомы обострения хронического пиелонефрита очень часто напоминают такую симптоматику при остром пиелонефрите: появляется характерная триада симптомов (повышение температуры тела до фебрильных цифр, появляются дизурические явления и боль в поясничной области), также общая симптоматика. Общие проявления в основном сводятся к ухудшению состояния, появлению головной боли, снижению аппетита, тошноте, рвоте и некоторым другим диспепсическим явлениям. Больные могут предъявлять жалобы на отечность век, особенно по утрам, пастозность лица, появившуюся бледность кожных покровов. При клиническом обследовании определяется положительный симптом Пастернацкого. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. В моче определяются лейкоцитурия, бактериурия и протеинурия, которые зависят от степени выраженности воспалительного процесса в почках, появляются активные лейкоциты. В ряде случаев появляется полиурия с никтурией, гипостенурией. Гипостенурия и изостенурия обусловлены первичным нарушением при хроническом пиелонефрите концентрационной функции почек. Значительно сложнее выявить симптомы хронического пиелонефрита в стадию ремиссии заболевания, так как клинические симптомы плохо выражены. Боль в поясничной области непостоянная, неинтенсивная, температура тела днем нормальная, к вечеру повышается до субфебрильных величин (37,1°С), дизурические явления не выражены. При исследовании мочи выявляются преходящая протеинурия, которая обычно не превышает 1 г/л, и лейкоцитурия, которая редко превышает показатель 10 лейкоцитов в поле зрения. Бактериурия и активные лейкоциты выявляются в редких случаях. При анализе периферической крови могут выявляться незначительный лейкоцитоз, анемия, несколько увеличенные показатели СОЭ. В результате длительного течения хронического пиелонефрита у больных снижается работоспособность, появляется повышенная утомляемость, больные с трудом начинают справляться с привычной работой, отмечают постоянную сонливость, снижение аппетита. В результате этого наблюдается похудание, появляются периодически возникающие довольно сильные головные боли. По мере течения заболевания кожные покровы приобретают серовато-желтый цвет, становятся сухими, появляется шелушение. Лицо становится одутловатым и отечным не только в утренние часы, язык обложен коричневатым налетом, сухой, губы становятся сухими, трескаются, в углах рта появляются заеды. Более чем в половине случаев заболевания при хроническом пиелонефрите развивается артериальная гипертензия, которая является симптоматической и может проявляться значительными повышениями артериального давления. У некоторых больных артериальная гипертензия развивается с первых лет существования хронического пиелонефрита. Наличие артериальной гипертензии утяжеляет течение заболевания, а в ряде случаев выступает на первый план, в результате чего выставляется неправильный диагноз. По мере существования артериальной гипертонии появляются изменения со стороны сердечнососудистой системы: возникают гипертрофия и перегрузка левых отделов сердца, особенного левого желудочка, возможно появление признаков стенокардии. В дальнейшем возможно развитие недостаточности кровообращения в связи с левожелудочковой недостаточностью, появляются преходящие нарушения мозгового кровообращения. Так как артериальная гипертензия развивается на фоне хронического пиелонефрита, обычная симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления, не будет давать желаемых результатов. На поздних стадиях хронического пиелонефрита появляется полиурия (от 2,5 до 7 л и более в сутки), в результате чего возможно развитие гипонатриемии, гипокалиемии, появляется сухость во рту. Отеки практически никогда не наблюдаются. Также могут появляться геморрагический синдром, обусловленный изменениями в составе крови, поражение нервной системы в виде полиневритов, могут быть боли в костях. Для своевременной постановки диагноза «хронический пиелонефрит» необходимо очень тщательно обследовать больного и собрать анамнез.

ДИАГНОСТИКА

Из анамнеза можно выявить сведения о перенесенных заболеваниях мочеполовой системы в прошлом (таких как почечная колика, уретрит, цистит), которые могли стать определяющими факторами в развитии хронического пиелонефрита. При скрытом течении хронического пиелонефрита важное место в диагностике заболевания отводится лабораторным и инструментальным методам обследования. Наиболее характерными изменениями, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита, являются изменения со стороны мочи: протеинурия -- от 0,033 г/л до значений, не превышающих 1 г/л, количество лейкоцитов составляет 5-15 в поле зрения, редко повышаясь до 50- 100, иногда в моче можно обнаружить единичные зернистые или гиалиновые цилиндры. В некоторых случаях при латентном течении хронического пиелонефрита даже при повторных анализах лейкоцитурия и протеинурия могут не выявляться. Этот факт заставляет проводить анализ мочи в динамике, прибегая к пробе Нечипоренко, пробе Аддиса-Каковского, определению количества активных лейкоцитов и степени бактериурии. Наличие лейкоцитурии, если более 10 % всех лейкоцитов составляют активные лейкоциты, говорит в пользу пиелонефрита. Активные лейкоциты (клетки Штернгеймера-Мальбина) могут также образовываться при низком осмотическом давлении мочи (ниже 200 мосм/л), которое часто наблюдается при пиелонефрите. При повышении осмолярности мочи активные лейкоциты снова превращаются в обычные лейкоциты. Большое значение при хроническом пиелонефрите, а именно его скрытом течении, играют провокационные тесты, позволяющие активировать скрыто текущий воспалительный процесс (к примеру, преднизолоновый провокационный тест). Бактериурия наиболее часто обнаруживается в период обострения заболевания, составляя более 105 микробных тел в 1 мл мочи. Наличие физиологической (ложной) бактериурии не всегда приводит к развитию пиелонефрита, однако некоторые ученые считают, что необходимо провести курс лечения до достижения полной стерильности мочи. Это проводится с целью предотвращения развития пиелонефрита. При хроническом пиелонефрите возможна гематурия, которая наиболее часто проявляется в виде микрогематурии. Макрогематурия может быть обусловлена форникальным кровотечением либо мочекаменной болезнью. При биохимическом исследовании крови обнаруживается снижение фракции альбуминов. На поздних стадиях заболевания выявляется гипогаммаглобулинемия. При прогрессировании течения хронического пиелонефрита и обострениях заболевания нарушается не только концентрационная функция почек, но и снижается скорость клубочковой фильтрации, в результате чего в крови нарастает содержание азотистых шлаков (мочевины, креатинина и др.). Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита играют УЗИ почек и обзорная рентгенограмма области почек. Эти методы обследования позволяют определить размеры почек, характеристику контуров почек и их положение. Наибольшую ценность имеют сведения, которые дает экскреторная урография: она позволяет оценить не только вышеописанные показатели, но и функцию почек, наличие камней в лоханках и чашечках. Изменения, выявленные при экскреторной урографии (нарушение формы и расширение чашечек, нарушение их тонуса, аномалии развития, нарушения формы и тонуса мочеточников, их стриктуры и перегибы и др.) свидетельствуют в пользу постановки диагноза пиелонефрита. При длительно текущем хроническом пиелонефрите может выявляться уменьшение размера одной или обеих почек, что обусловлено их сморщиванием. В результате сморщивания почек отмечается значительное нарушение функции почек, в результате чего выделение контрастного вещества замедляется, а в ряде случаев может и вовсе отсутствовать. Поэтому при значительном снижении функции почек проводить экскреторную урографию не рекомендуется, в таких случаях лучше применять ретроградную пиелографию. При неясном диагнозе после выполнения этих методов обследования можно применить компьютерную томографию. Радиоизотопные методы исследования (сканирование почек, ренография) позволяют в основном установить снижение функции почки относительно другой и имеют большую значимость при односторонне протекающем патологическом процессе. Необходимо отметить, что перед выполнением рентгеноконтрастных методов обследования нужно выявить наличие аллергии на рентгеноконтрастные вещества, которые содержат йод. Для выявления непереносимости больным йодсодержащих препаратов используют пробу на индивидуальную чувствительность организма к применяемому веществу. Для этого первый миллилитр ренгеноконтрастного вещества вводят очень медленно и наблюдают за состоянием обследуемого. «Антидотом» для йодсодержащих веществ является тиосульфат натрия. С большой осторожностью экскреторную урографию необходимо выполнять у людей с заболеваниями печени и почек, при наличии гипертонической болезни, а также в пожилом возрасте. С большим успехом для подтверждения диагноза одностороннего пиелонефрита используется ангиография почек. Если все вышеперечисленные методы обследования не позволяют с уверенность поставить правильный диагноз заболевания, применяется пункционная биопсия почки, которая позволяет уточнить диагноз пиелонефрита в 7-8 из 10 случаев. Это обусловлено тем, что при пиелонефрите воспалительный процесс имеет очаговое расположение, поэтому попадание иглы в здоровую ткань почки может дать отрицательные результаты при наличии пиелонефрита.

ПРОГНОЗ

Больные латентной формой хронического пиелонефрита длительное время остаются трудоспособными. Трудоспособность ограничивается при высокой артериальной гипертонии и полностью утрачивается при злокачественном ее течении, а также при нарушении азотовыделительной функции почек. Смерть больных чаще наступает от уремии, реже -- от мозговых нарушений и сердечной недостаточности, обусловленных артериальной гипертонией. В последние годы прогноз улучшился в связи с применением современных методов лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные моменты при лечении заболевания такие же, как и при остром пиелонефрите: соблюдение диеты, адекватное проведение антибактериальной терапии, соблюдение режима. Госпитализация в стационар проводится при обострении заболевания. Следует отметить, что ограничивать объем потребляемой жидкости необходимо в случаях артериальной гипертензии и при наличии нарушенного нормального оттока мочи. При наличии артериальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 4-5 г в сутки. При выявлении анемии следует включить в рацион продукты питания, содержащие большое количество железа (яблоки, гранаты, черную смородину, землянику, говядину, печень и др.). В более тяжелых случаях назначают медикаментозные препараты железа, например феррум-лек, а также витамин В12, фолиевую кислоту, иногда переливание эритроцитарной массы или цельной крови. Вне зависимости от стадии пиелонефрита большое положительное влияние оказывают овощи, фрукты и ягоды (дыня, арбуз, тыква), обладающие мочегонным действием, за счет которого достигается очищение мочевых путей от мелких конкрементов, микробов, слизи и др. Антибактериальные препараты назначаются при начальных стадиях заболевания в адекватных дозировках, длительным курсом. При лечении хронического пиелонефрита применяются такие же антибактериальные препараты, как и при лечении острого пиелонефрита. Необходимо отметить тот факт, что при наличии склеротических изменений в почечной ткани, которые развиваются на поздних стадиях заболевания, не удается достичь необходимой концентрации антибактериального препарата в почках даже при применении высоких дозировок. При лечении антибактериальными препаратами очень важно учитывать кислотность мочи: определенные антибиотики (эритромицин, гентамицин) оказывают максимальный терапевтический эффект при щелочной реакции мочи -- при рН = 7,5-8,0. Для достижения такого рН мочи больным назначается молочно-растительная диета, рекомендуется употребление щелочных минеральных вод, нужно принимать слабые растворы пищевой соды. Другие антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины и др.) активны при кислой и щелочной реакции мочи -- в широких пределах (рН = 2,0-9,0). К антибиотикам, максимально активным в кислой среде мочи (рН = 5,0-5,5), относятся ампициллин. При тяжелом течении заболевания рекомендуется комбинировать прием антибактериальных препаратов между собой. Очень широкое применение при лечении инфекционных заболеваний почек получил гентамицин, который обладает широким антимикробным действием и более 90 % которого выводится почками в неизмененном виде. Показателями для отмены антибактериальной терапии является нормализация температуры тела на протяжении 3 суток, нормализация показателей периферической крови и мочи. Однако, учитывая тот факт, что заболевание склонно к рецидивному течению, необходимо проводить многомесячную противорецидивную терапию назначенными врачом курсами. Помимо медикаментозной терапии, хороший эффект наблюдается при применении отваров, настоев и настоек лекарственных трав и растений, которые обладают антисептическим и мочегонным действием (клюквы, шиповника, брусничного листа, травы хвоща полевого, травы зверобоя продырявленного, листьев березы повислой и др.). Для предотвращения развития побочных аллергических реакций при лечении антибактериальными препаратами назначают антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол, пипольфен и др.). Для лечения артериальной гипертензии назначают гипотензивные препараты (допегит, , андипал, и др.), которые часто сочетают с диуретическими препаратами (фуросемидом, триампуром и др.). Для нормализации сердечной деятельности в ряде случаев назначаются сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, строфантин и др.). В ряде случаев для повышения эффективности проводимой консервативной терапии приходится прибегать к хирургическим вмешательствам (например, для восстановления нормального оттока мочи удаляют конкременты, оперируют доброкачественную гиперплазию предстательной железы). Санаторно-курортное лечение при лечении хронического пиелонефрита, занимает очень важное место. Особенно показано санаторно-курортное лечение больным с вторичным пиелонефритом после хирургического удаления конкрементов для профилактики их повторного образования. Исследования показали, что курс лечения в санаториях Железноводска, Трускавца и на других курортах позволяет добиться стойкой ремиссии (камни в мочевой системе не образуются в течение целого года даже без специальной медикаментозной терапии). Санаторно-курортное лечение показано не всем больным: оно противопоказано больным в острой стадии заболевания или при обострении хронического процесса, при наличии артериальной гипертонии III степени и выше, наличии явлений почечной недостаточности, ярко выраженной анемии.