Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Введение

Обострение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции. Отсутствие надежных средств профилактики и лечения последней позволяют отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз сочетанной патологии крайне высоким. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, и при этом резко растет смертность от заболевания, достигая 43-89 %. Среди умерших лица в возрасте 20-49 лет составляют 54,2%.



Туберкулез при ВИЧ инфекции

Клиника

При ВИЧ-инфицировании клиническое течение туберкулеза мало чем отличается от такового у ВИЧ-негативных лиц;

при умеренно выраженном иммунодефиците (СД-4 -499-200/мкл) преобладают инфильтративные формы с деструкцией (50-60%) и бактериовыделением (60-80%);

при выраженном угнетении иммунной системы (СД-4<200/мкл) часто имеют место генерализованные процессы с распространением на лимфатические узлы, менингиальные оболочки и плевру, милиарный туберкулез и болезнь Ландузи, но распад легких (30-40%) и бактериовыделение (18-45%) уменьшаются в 2-3 раза, что значительно затрудняет диагностику туберкулеза. Не помогает и туберкулиновый тест (проба Манту с 2 ТЕ), который у 80-100% больных СПИДом будет отрицательным.

Диагностика туберкулёза у ВИЧ-положительных пациентов

Для больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза характерна атипичность рентгенологических проявлений:

долевые инфильтраты выражены слабо, нечетко,

процесс локализуется нередко в атипичных для туберкулеза местах,

диссеминация проявляется лишь усилением легочного рисунка,

каверны образуются реже.

Существенное значение для диагностики и дальнейшего лечения ВИЧ-инфекции имеют место вирусная нагрузка (ВН) и количество клеток СД-4.

Измерение ВН методом RT-PCR должно осуществляться при первичной диагностике ВИЧ, а при отсутствии антиретровирусной терапии (АРВТ) - каждые 3-4 месяца.

ВН используется для диагностики ВИЧ-инфекции, решения вопроса о начале или отсрочке, о продолжении или изменении АРВТ. Следует помнить, что присоединение туберкулеза к ВИЧ-инфекции может вызывать повышение ВН в первые 2-4 недели; исследование ВН в этот период проводить не следует. Количество СД-4 определяется при первичной диагностике, а затем каждые 3-6 месяцев. Существенно уменьшается количество хелперов более чем на 30% от нормального абсолютного количества клеток и/или на 3% от относительного показателя.

Пациенты с количеством СД-4<350/мкл или ВН<5000 (RT-PCR) копий на 1 мл плазмы нуждаются в АРВТ.

Лечение

Лечение больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией осуществляется 4-5 антимикобактериальными препаратами в субмаксимальных дозах, интенсивный режим химиотерапии при этом удлиняется в 2-3 раза. Имеются сообщения о низкой эффективности фторхинолонов в лечении страдающих туберкулезом при СПИДе.

Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-положительных при СД-4>500/мкл и ВН >30000 (RT-PCR) копий на 1 мл и ВИЧ-отрицательных пациентов существенно не отличается; отличие обусловлено не ВИЧ-инфицированием, а контингентом больных.

Что касается эффективности лечении туберкулеза при СПИДе, то она очень низкая:

благоприятное течение - 20-25%,

смертность - 50-67,7%,

когда к туберкулезу присоединяется СПИД, продолжительность жизни больных от момента выявления этого факта составляет в среднем 485 дней; при одновременном выявлении обоих заболеваний - 669 дней; при присоединении туберкулеза у больных СПИДом - в среднем 820 дней.

По данным российских ученых, продолжительность оставшейся жизни таких больных в 2 раза меньше по сравнению с приведенными выше данными.

Неэффективность лечения больных туберкулезом и СПИДом обусловлена:

несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции,

прогрессирующим их течение на фоне иммунодефицита,

наличием тяжелых сопутствующих заболеваний,

резистентностью микобактерий к антимикобактериальным препаратам,

отсутствием АРВТ,

неадекватным поведением больных,

несвоевременным и неполным определением ВН и клеток СД-4.

Кроме того, сегодня не решены вопросы, связанные с организацией места и обеспечения условий для лечения больных с сочетанной патологией.

Профилактика туберкулеза при ВИЧ-инфекции

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующие мероприятия:

всех впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом. Больного информируют о туберкулёзе и мерах его профилактики и рекомендуют ему при появлении симптомов, характерных для туберкулёза, немедленно явиться к фтизиатру для внепланового осмотра и обследования:

сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создают рентгенологический архив на больного);

при постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения её ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

Первичная профилактика проводится ежегодно двумя противотуберкулезными препаратами - изониазидом и рифампицином (этамбутолом) на протяжении 6 месяцев в году. Вакцинация БЦЖ при ВИЧ-инфекции противопоказана.

Вторичная профилактика предусматривает:

информирование о туберкулезе и мероприятиях по его профилактике среди ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом и их родственников,

своевременное выявление туберкулеза (ежегодное рентгенологическое обследование ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом),

исследование мокроты на МБТ (современными методами).

Третичная профилактика заключается в предупреждении прогрессирования и осложнений заболевания и в создании системы психологической и социальной адаптации больных.



Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ инфекцией

туберкулез медсестра иммунодефицит

Пациенты с туберкулезом при ВИЧ инфекции - это особые пациенты. Это не только больные, требующие медицинской помощи, но и инфекционные объекты, представляющие опасность для своего окружения. В связи с этим и поход должен быть двоякий: как к пациенту лечебного учреждения и как к объекту, требующему проведения противоэпидемических мероприятий.

Сейчас очень актуальны этические принципы, принятые в 1960-е г. прошлого века Международным кодексом медицинской этики. Согласно им медработник, во-первых, должен быть максимально подготовленным в профессиональном плане, во-вторых, обязан в любом случае принимать в расчет благо пациента, а не собственную материальную или иную выгоду.

Все, что должны делать врач или медсестра, -- соблюдать в обращении с пациентами необходимые этические принципы. Взаимное доверие медработника и пациента -- это путь к максимально быстрому выздоровлению больного.

Сложность в деятельности всех медработников состоит в том, что они общаются не с цифрами или предметами, а с живыми людьми. Более того, все люди, с которыми им приходится взаимодействовать, больны. Именно поэтому от медсестры зависит очень многое. На протяжении дня она взаимодействует с каждым пациентом немало раз хотя бы потому, что большинство лекарств нужно вводить несколько раз в сутки. Это способствует формированию особых отношений с пациентами.

Больной человек сильно меняется по сравнению с тем, каким он был до болезни, а госпитализация -- это дополнительный стресс. Человек оказывается вдали от дома, семьи, работы, привычного режима дня и питания, что не может не вызвать внутреннего эмоционального напряжения. Если пациента ожидает операция или он только перенес ее, это также дополнительный раздражитель. Кроме того, и сама болезнь оказывает огромное влияние на психику человека, что может проявляться совершенно по-разному.

За больными туберкулезом при ВИЧ инфекции следует регулярно наблюдать, чтобы убедиться, что:

Пациент не прерывает лечение;

Быстро выявлены все тяжелые побочные эффекты лечения;

Состояние пациента улучшается, хотя порой это происходит очень медленно.

Медсестра играет очень важную роль в процессе обеспечения приверженности пациентов к лечению. После того, как был подтвержден диагноз, следует начинать лечение как можно скорее и в полном объеме.

Многим пациентам в начале курса лечения приходится трудно, так как приходится принимать много таблеток, с несколькими побочными действиями. Позднее, когда состояние пациентов улучшается, но болезнь сохраняет активность, пациент может бросить лечение, если его ничего не беспокоит, и здесь очень важно объяснить ему, зачем нужно продолжать принимать таблетки.

Медицинская сестра должна убедиться в том, что пациент принимает лекарства правильно, и поддерживать пациентов, его родных и друзей, так как заболевание туберкулезом при ВИЧ инфекции -- это не только сложная медицинская, но и психологическая проблема. Это позволяет предупредить отрыв от лечения и рецидивы.

Медсестра может помочь в лечении побочных эффектов, она контролирует периодичность забора контрольных анализов.

Правила ухода за больным с туберкулезом легких при ВИЧ инфекции

обеспечение больного диетой, способствующей повышению защитных сил организма, богатой белками и витаминами (мясо, рыба творог, фрукты, овощи, соки), животные белки должны составлять в рационе не менее половины общего количества белков, питание пятиразовое;

при постельном режиме для ослабленных больных - обеспечение общим уходом;

контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима;

контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов;

для сбора мокроты больной снабжается плевательницей достаточного размера с хорошо притертой крышкой и обеспечивается дезинфекция плевательницы и мокроты;

во время подъемов температуры - уход как за лихорадящим больным;

обеззараживание белья и посуды больных, выделяющих туберкулезную палочку;

во время обильного потоотделения необходимо проводить смену нательного и постельного белья;

контроль за дыханием, пульсом и артериальным давлением;

контроль за весом больного;

контроль за характером мокроты (наличие в ней крови);

оказание помощи при кровохарканье;

оказание психологической помощи.



Заключение

В России проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированых является чрезвычайно актуальной. На фоне крайне неблагополучной эпидситуации по ВИЧ-инфекции, связанной с вовлечением в эпидемический процесс парентеральных наркоманов, растет угроза распространения туберкулеза.

Трудно переоценить роль медицинской сестры в организации лечения больных туберкулезом при ВИЧ инфекции -- она и контролирует, и поддерживает, и советует, а также обеспечивает безопасность, как для пациента, так и для его окружения.



Литература

Фтизиатрия Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина Москва 2013г.

«Сестринское дело во фтизиатрии» Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева Москва 2010г.

Фтизиатрия Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева Феникс 2010г.

Новейший справочник медицинской сестры «Дом Славянской книги» 2010г.

Интернет статья «ВИЧ инфекция и СПИД при туберкулезе» д.м.н. В. П. Мельник

Размещено на Allbest.ru