Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Введение

По мнению ВОЗ, ВИЧ-инфекция является основной причиной неблагополучия с туберкулезом на планете. В России в 2014 г. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом была зарегистрирована у 12,7% больных, состоящих на учете в противотуберкулезных организациях (ПТО) системы Минздрава России, в 2013 г. - у 10,7%. На каждых 100 состоящих на учете больных туберкулезом приходится более 13 больных с сочетанной инфекцией «туберкулез + ВИЧ». В 2014 г. от туберкулеза умерли 929 больных туберкулезом с сочетанной инфекцией из числа состоявших на учете в ПТО. Летальность больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией от туберкулеза, состоящих на учете в ПТО, составляет 3,6% (рис. 5). Летальность больных туберкулезом от туберкулеза, у которых ВИЧ-инфекция не диагностировна, равна 5,8%. Таким образом, летальность от туберкулеза больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в 2014 г. была в 1,6 раза меньше, чем больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Среди всех больных туберкулезом, умерших от туберкулеза, состоявших на учете в ПТО, 8,4% приходится на долю больных с сочетанной патологией туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Следовательно, показатель летальности больных туберкулезом от туберкулеза определяется в основном летальностью больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.

Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависят от стадии ВИЧ-инфекции и определяются глубиной Т-клеточного иммунодефицита.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей. Эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ лиц.

Заболевание туберкулезом регистрируется у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции чаще, чем среди всей популяции, главным образом, из-за того, что около 90 %, из числа заразившихся ВИЧ, составляют лица из группы высокого риска заболевания туберкулезом, среди которых заболеваемость туберкулезом и без ВИЧ-инфекции высокая (больные наркоманией, часто ведущие асоциальный образ жизни, и нередко помещаемые в исправительно-трудовые учреждения).

Изменения в течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией начинают появляться в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени его угнетения.

В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, когда имеет место снижение иммунного статуса (стадия 2В), у лиц уже больных туберкулезом может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период, как правило, не вызывают особых сложностей, по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ. В случаях выраженного иммунодефицита (CD4 < 0,2 х 109/л) у лиц, уже больных туберкулезом, может происходить диссеминация процесса, что в свою очередь нередко приводит к генерализации туберкулеза и даже смертельному исходу.

Наиболее часто наблюдается такая картина у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, употреблявших наркотики и ведущих асоциальный образ жизни. Эти больные, как правило, поступают в тяжелом состоянии из дома, с вокзала и пр. на госпитализацию сразу в противотуберкулезное учреждение или в общую лечебную сеть, откуда в связи с туберкулезом переводятся в противотуберкулезное учреждение, в котором у них и выявляют ВИЧ-инфекцию.

У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нередко развитие диссеминированного туберкулеза расценивают как проявление поздних стадий ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5), в связи с чем, им необоснованно назначают соответствующее поздним стадиям ВИЧ-инфекции лечение и диспансерное наблюдение.

У больных, перенесших обострение туберкулеза в стадии первичных проявлений, после транзиторного снижения иммунного статуса происходит его восстановление, обычная терапия эффективна. После завершения основного курса лечения туберкулеза у этих больных нередко еще многие годы общее состояние остается удовлетворительным, рецидивы туберкулеза не регистрируются, иммунный статус не претерпевает значительных нарушений.

На стадиях ВИЧ-инфекции 3 и 4А на фоне развивающегося иммунодефицита возникновение туберкулезного процесса чаще связано со снижающимся иммунным статусом, но существенных изменений в течение туберкулеза в этот период также не регистрируется, в частности клинико-рентгенологическая и морфологическая картины, эффективность лечения принципиально не отличаются от таковой у не инфицированных ВИЧ.

У больных ВИЧ-инфекцией со стадией 4Б на фоне более глубокого поражения иммунной системы начинает развиваться синдром приобретенного иммунодефицита. В структуре туберкулеза в этот период исчезают формы с преимущественно продуктивными процессами. Туберкулезный процесс в легких становится более распространенным, а при морфологическом исследовании начинают все чаще регистрировать ареактивную картину.

Но наибольшие клинико-морфологические изменения появляются в 4В и 5 стадиях.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5) в структуре форм туберкулеза преобладают диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, у каждого третьего больного в этот период имеет место генерализация туберкулезного процесса. При этом в среднем поражались 6 органов, чаще это легкие, селезенка, печень, почки, лимфатические узлы, мозговые оболочки и мозговое вещество.

Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеют место только 20-36 % случаев, что связано с резким снижением экссудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита, что, в свою очередь, приводит к бы строй диссеминации туберкулезного процесса.

Диссеминированный туберкулез часто проявляется появлением по всем ЛМ точным полям мелких полиморфных или мономорфных очагов средней интенспи пост, и ряде случаев яркая клиническая картина опережает на 4-14 недель поянлг иие диессмииации.

Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации, мучительный кашель, не приносящий облегчения, скудная вязкая мокроте трети из них обнаруживают кахексию.

Особую сложность представляют случаи, в которых диссеминация в легких вообще рентгенологически не регистрируется. При этом на рентгенограмме 0ГК определяется туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Жалобы на кашель отсутствуют.

Пациенты, до выявления туберкулеза (в том числе и посмертно), на протяжении нескольких месяцев жалуются только на периодические подъемы температур!, до 39° С и выше, резкую потливость и слабость.

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции являются неинформативными. У больных туберкулезом (по литературным данным) на ранних стадиях ВИЧ-инфекции они являются положительными в 75,1 % случаев, а часом, их выявления значимо не отличается от таковой у больных туберкулезом без ВИЧ инфекции, то на поздних - пробы оказываются положительными только в 6,7 91 случаев.

У многих больных (по литературным данным) имеют место другие вторичные заболевания: кандидозный стоматит (30 %), кандидоз висцеральный (9-14 %), герпес рецидивирующий (11,4 %), манифестная цитомегаловирусная инфекция (11,4-18,2 %), энцефалопатия, обусловленная ВИЧ (11 %), саркома Капоши (7-15,2 %), токсоплазмоз головного мозга (9,1 %), в отдельных случаях регистрируют пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллез.

Лечение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции может быть эффективным только в 23,5 % случаев (по литературным данным). Его результат и ЭТИ период зависит во многих случаях от своевременности выявления туберкулеза назначения адекватной терапии.

У большинства больных атипичная клиническая картина или отсутствие изменений на рентгенограммах легких, абациллярность мокроты и анергия на туберкулин, а также наличие других вторичных заболеваний, поражавших легкие (саркомы Капоши. цитомегаловирусной инфекции, пневмоцистной пневмонии и др.), существенно затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.

В случаях, когда туберкулез не был своевременно диагностирован из-за сложности его распознавания на фоне тяжелого иммунодефицита, происходит генерализация процесса и лечение неэффективно.

Причиной смерти у лиц, имевших активный туберкулезный процесс на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в подавляющем большинстве случаев является гематогенная диссеминация туберкулеза с легочными и внелегочными локализациями, тогда как у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции смерть наступает преимущественно от осложнений фиброзно-кавернозного туберкулеза. Сочетанное развитие туберкулеза и других вторичных заболеваний (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши) служат причиной смерти в 13,3-40 % случаев.

Диагностика туберкулёза у ВИЧ - положительных пациентов

Для больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза характерна атипичность рентгенологических проявлений:

долевые инфильтраты выражены слабо, нечетко,

процесс локализуется нередко в атипичных для туберкулеза местах,

диссеминация проявляется лишь усилением легочного рисунка,

каверны образуются реже.

Существенное значение для диагностики и дальнейшего лечения ВИЧ-инфекции имеют место вирусная нагрузка (ВН) и количество клеток СД-4.

Измерение ВН методом RT-PCR должно осуществляться при первичной диагностике ВИЧ, а при отсутствии антиретровирусной терапии (АРВТ) - каждые 3-4 месяца.

ВН используется для диагностики ВИЧ-инфекции, решения вопроса о начале или отсрочке, о продолжении или изменении АРВТ. Следует помнить, что присоединение туберкулеза к ВИЧ-инфекции может вызывать повышение ВН в первые 2-4 недели; исследование ВН в этот период проводить не следует. Количество СД-4 определяется при первичной диагностике, а затем каждые 3-6 месяцев. Существенно уменьшается количество хелперов более чем на 30% от нормального абсолютного количества клеток и/или на 3% от относительного показателя.

Пациенты с количеством СД-4<350/мкл или ВН<5000 (RT-PCR) копий на 1 мл плазмы нуждаются в АРВТ.

Лечение

Лечение больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией осуществляется 4-5 антимикобактериальными препаратами в субмаксимальных дозах, интенсивный режим химиотерапии при этом удлиняется в 2-3 раза. Имеются сообщения о низкой эффективности фторхинолонов в лечении страдающих туберкулезом при СПИДе.

Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-положительных при СД-4>500/мкл и ВН >30000 (RT-PCR) копий на 1 мл и ВИЧ-отрицательных пациентов существенно не отличается; отличие обусловлено не ВИЧ-инфицированием, а контингентом больных.

Что касается эффективности лечении туберкулеза при СПИДе, то она очень низкая:

благоприятное течение - 20-25%,

смертность - 50-67,7%,

когда к туберкулезу присоединяется СПИД, продолжительность жизни больных от момента выявления этого факта составляет в среднем 485 дней; при одновременном выявлении обоих заболеваний - 669 дней; при присоединении туберкулеза у больных СПИДом - в среднем 820 дней.

По данным российских ученых, продолжительность оставшейся жизни таких больных в 2 раза меньше по сравнению с приведенными выше данными.

Неэффективность лечения больных туберкулезом и СПИДом обусловлена:

несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции,

прогрессирующим их течение на фоне иммунодефицита,

наличием тяжелых сопутствующих заболеваний,

резистентностью микобактерий к антимикобактериальным препаратам,

отсутствием АРВТ,

неадекватным поведением больных,

несвоевременным и неполным определением ВН и клеток СД-4.

Кроме того, сегодня не решены вопросы, связанные с организацией места и обеспечения условий для лечения больных с сочетанной патологией.

Профилактика туберкулеза при ВИЧ-инфекции

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующие мероприятия:

всех впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом. Больного информируют о туберкулёзе и мерах его профилактики и рекомендуют ему при появлении симптомов, характерных для туберкулёза, немедленно явиться к фтизиатру для внепланового осмотра и обследования:

сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создают рентгенологический архив на больного);

при постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения её ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

Первичная профилактика проводится ежегодно двумя противотуберкулезными препаратами - изониазидом и рифампицином (этамбутолом) на протяжении 6 месяцев в году. Вакцинация БЦЖ при ВИЧ-инфекции противопоказана.

Вторичная профилактика предусматривает:

информирование о туберкулезе и мероприятиях по его профилактике среди ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом и их родственников,

своевременное выявление туберкулеза (ежегодное рентгенологическое обследование ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом),

исследование мокроты на МБТ (современными методами).

Третичная профилактика заключается в предупреждении прогрессирования и осложнений заболевания и в создании системы психологической и социальной адаптации больных.

Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ инфекцией

медсестра туберкулез инфекция

Пациенты с туберкулезом при ВИЧ инфекции - это особые пациенты. Это не только больные, требующие медицинской помощи, но и инфекционные объекты, представляющие опасность для своего окружения. В связи с этим и поход должен быть двоякий: как к пациенту лечебного учреждения и как к объекту, требующему проведения противоэпидемических мероприятий.

Сейчас очень актуальны этические принципы, принятые в 1960-е г. прошлого века Международным кодексом медицинской этики. Согласно им медработник, во-первых, должен быть максимально подготовленным в профессиональном плане, во-вторых, обязан в любом случае принимать в расчет благо пациента, а не собственную материальную или иную выгоду.

Все, что должны делать врач или медсестра, -- соблюдать в обращении с пациентами необходимые этические принципы. Взаимное доверие медработника и пациента -- это путь к максимально быстрому выздоровлению больного.

Сложность в деятельности всех медработников состоит в том, что они общаются не с цифрами или предметами, а с живыми людьми. Более того, все люди, с которыми им приходится взаимодействовать, больны. Именно поэтому от медсестры зависит очень многое. На протяжении дня она взаимодействует с каждым пациентом немало раз хотя бы потому, что большинство лекарств нужно вводить несколько раз в сутки. Это способствует формированию особых отношений с пациентами.

Больной человек сильно меняется по сравнению с тем, каким он был до болезни, а госпитализация -- это дополнительный стресс. Человек оказывается вдали от дома, семьи, работы, привычного режима дня и питания, что не может не вызвать внутреннего эмоционального напряжения. Если пациента ожидает операция или он только перенес ее, это также дополнительный раздражитель. Кроме того, и сама болезнь оказывает огромное влияние на психику человека, что может проявляться совершенно по-разному.

За больными туберкулезом при ВИЧ инфекции следует регулярно наблюдать, чтобы убедиться, что:

Пациент не прерывает лечение;

Быстро выявлены все тяжелые побочные эффекты лечения;

Состояние пациента улучшается, хотя порой это происходит очень медленно.

Медсестра играет очень важную роль в процессе обеспечения приверженности пациентов к лечению. После того, как был подтвержден диагноз, следует начинать лечение как можно скорее и в полном объеме.

Многим пациентам в начале курса лечения приходится трудно, так как приходится принимать много таблеток, с несколькими побочными действиями. Позднее, когда состояние пациентов улучшается, но болезнь сохраняет активность, пациент может бросить лечение, если его ничего не беспокоит, и здесь очень важно объяснить ему, зачем нужно продолжать принимать таблетки.

Медицинская сестра должна убедиться в том, что пациент принимает лекарства правильно, и поддерживать пациентов, его родных и друзей, так как заболевание туберкулезом при ВИЧ инфекции -- это не только сложная медицинская, но и психологическая проблема. Это позволяет предупредить отрыв от лечения и рецидивы.

Медсестра может помочь в лечении побочных эффектов, она контролирует периодичность забора контрольных анализов.

Правила ухода за больным с туберкулезом легких при ВИЧ инфекции

обеспечение больного диетой, способствующей повышению защитных сил организма, богатой белками и витаминами (мясо, рыба творог, фрукты, овощи, соки), животные белки должны составлять в рационе не менее половины общего количества белков, питание пятиразовое;

при постельном режиме для ослабленных больных - обеспечение общим уходом;

контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима;

контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов;

для сбора мокроты больной снабжается плевательницей достаточного размера с хорошо притертой крышкой и обеспечивается дезинфекция плевательницы и мокроты;

во время подъемов температуры - уход как за лихорадящим больным;

обеззараживание белья и посуды больных, выделяющих туберкулезную палочку;

во время обильного потоотделения необходимо проводить смену нательного и постельного белья;

контроль за дыханием, пульсом и артериальным давлением;

контроль за весом больного;

контроль за характером мокроты (наличие в ней крови);

оказание помощи при кровохарканье;

оказание психологической помощи.

Заключение

В России проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированых является чрезвычайно актуальной. На фоне крайне неблагополучной эпидситуации по ВИЧ-инфекции, связанной с вовлечением в эпидемический процесс парентеральных наркоманов, растет угроза распространения туберкулеза.

Трудно переоценить роль медицинской сестры в организации лечения больных туберкулезом при ВИЧ инфекции -- она и контролирует, и поддерживает, и советует, а также обеспечивает безопасность, как для пациента, так и для его окружения.

Литература

Фтизиатрия Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина Москва 2013г.

«Сестринское дело во фтизиатрии» Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева Москва 2010г.

Фтизиатрия Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева Феникс 2010г.

Новейший справочник медицинской сестры «Дом Славянской книги» 2010г.

«Журнал фельдшера и акушера» № 8 август № 9 сентябрь 2015г.

Размещено на Allbest.ru