Роль участковой медицинской сестры в профилактических осмотрах детей с рахитом первого года жизни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

рахит сестринский ребенок терапия

Актуальность

Рахит и рахитоподобные заболевания являются актуальной проблемой в настоящее время, и остается не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, а так, же не выясненными многие звенья патогенеза, встречаются затруднения в диагностике, а существующее методы лечения нередко малоэффективны. [21].

В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета, задержке нервно-психического и физического развития.

Профилактическое направление характеризует всю медицину, оно должно быть основным в деятельности каждого детского врача и медицинской сестры.

Особенно важна профилактика рахита, так как это заболевание легко возникает у детей и не так уж редко, плохо поддаваясь лечению, оставляет тяжелые остаточные явления, отрицательно сказывающиеся на течении всей последующей их жизни. [11].

Согласно данным медицинской статистики, распространенность рахита среди детей раннего возраста в Российской Федерации варьирует от 30 до 66%.

Цель данной работы заключается в изучении объема практических навыков участковой медицинской сестры по профилактике и диспансеризации детей страдающих рахитом.

Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить теоретический материал в области профилактики рахита; 2. Изучитьособенности клинического течения рахита у детей;

3. Освоить технологии сестринского ухода в профилактике рахита у детей;

4. Проанализировать опыт медицинского персонала в профилактике детей, перенесших рахит в лечебных учреждениях;

5. Проведение анкетирования матерей с детьми первого года жизни.

Методы исследования:

· Анализ работы медицинской сестры

· Статистический;

· Практический;

· Анкетирование.

Предмет исследования:

Система осуществления ухода и возможные профилактические мероприятия для предотвращения или ослабления течения рахита у детей первого года жизни.

Объект исследования:

Средний медицинский персонал, осуществляющий профилактический уход рахита у детей первого года жизни.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведена оценка организации сестринского ухода за детьми в поликлинике и на дому, определены более рациональные методы профилактики рахита у детей первого года жизни.

Список сокращений:

ЦНС-центральная нервная система.

ЛФК - лечебная физическая культура.

УФО - ультрафиолетовое облучение.



1. Теоретические аспекты в профилактике и контроля лечения рахита у детей

1.1 Определение. Классификация. Клиническая картина

Рахит - это заболевание детей грудного и раннего возраста, сопровождающееся нарушением обмена веществ, в первую очередь фосфорно-кальциевого, нарушением образования костей и расстройством функций всех ведущих органов и систем, главной причиной которого является дефицит витамина D и его активных метаболитов.

Рахит (от греч. rhachis - «хребет», «позвоночник») был известен врачам ещё в глубокой древности. В 1650 году английский анатом и ортопед Глиссон описал клиническую картину рахита, получившего название «английская болезнь», «болезнь трущоб».

Рахитом могут заболеть дети в возрасте 3-4 недель, чаще же болеют дети на 1-м году жизни. Рахит оказывает весьма неблагоприятное влияние на детский организм. Даже при легких проявлениях в организме ребенка наступают значительные сдвиги, изменяющие состояние его реактивности. Понижается сопротивляемость организма, больные рахитом подвержены ряду других заболеваний, течение и исход которых значительно осложняются. Борьба с рахитом является важной задачей педиатров.

В России принято использовать классификацию рахита, предложенную С.О. Дулицким (1947). В 1990 году Е.М. Лукьянова предложила добавить в классификацию три клинических варианта течения рахита с учётом ведущего минерального дефицита (кальципенический, фосфоропенический, без отклонений в содержании кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови). [6].

На VI Всесоюзном съезде детских врачей была принята классификация рахита, согласно которой формы заболевания различают в зависимости от периода, тяжести процесса и характера его течения.

Первые проявления рахита обнаруживаются у детей в возрасте 3-5 недель, особенно у недоношенных, но чаще рахит развивается с 2-3 месяцев.

Принята следующая классификация:

1) по периоду болезни (начальный, разгара, репарации, остаточных явлений);

2) по тяжести процесса (легкая, средней тяжести и тяжелая);

3) по характеру течения (острое, подострое, рецидивирующее). [15].

В клинике заболевания различают характерные периоды.

Начальный период рахита проявляется симптомами (повышенная потливость, выраженный красный дермографизм, вазомоторная возбудимость), повышенной нервной возбудимостью (беспокойство, пугливость, нарушение сна). В результате трения потной головкой о подушку появляется облысение затылка. К концу начального периода (2-4 недели) появляется податливость костей по ходу стреловидного и ламбдовидного швов. Может быть, размягчение в области чешуи височной кости на ограниченном участке. У многих детей наблюдается небольшая мышечная гипотония. Снижение уровня ионизированного кальция ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости. Распознавание рахита в начальном периоде имеет огромное значение.

Своевременно неопознанный и не леченный рахит переходит в следующую период - период разгара. Характеризуется нарастанием симптомов со стороны ЦНС, костной ткани, мышечной гипотонии, появлением симптомов нарушений деятельности внутренних органов, системы кроветворения, запаздыванием прорезывания зубов и психомоторного развития. Нервные проявления становятся выраженными, появляются типичные изменения костной системы и признаки нарушения функций внутренних органов. Прежде всего поражаются кости черепа - усиливается размягчение краев большого и малого родничков, ходы черепных швов, участки размягчаются, появляются на затылочной кости. В тяжелых случаях размягчение распространяется на все кости черепа, он легко деформируется.

Период реконвалесценции характеризуется обратным развитием симптомов рахита, исчезновением симптомов со стороны нервной системы, прорезыванием зубов, восстановлением статических и моторных функций, исчезновением или уменьшением клинических проявлений нарушенных функций различных органов и систем.

В случаях тяжелого течения рахита у детей после 2-3 лет может наблюдаться четвертый период - остаточные явления рахита. В этом периоде отмечают деформации костей: «квадратная» голова, вдавление или выступание грудины («куриная» грудь), сдавление грудной клетки с боков, плоский таз, О- и Х-образное искривление голеней, неправильный прикус, дефекты зубочелюстной системы.

Степень тяжести рахита оценивают с учётом выраженности нарушений в костной системе, а также вегетативных изменений, мышечной гипотонии, изменений в других органах.

Различают три степени тяжести рахита. I степень (легкая) - 2-3 слабовыраженных симптома со стороны костей, нервной и мышечной систем. Психомоторное развитие не нарушено. II степень (средней тяжести) характеризуется выраженными изменениями со стороны нервной, костной систем (много симптомов нарушений разных отделов, систем). У ребенка значительно выражены мышечная гипотония и слабость связочного аппарата суставов, живот большой, «лягушачий», расхождение мышц живота, кифоз, симптом «складного ножа», нарушение статических функций. Увеличение размеров печени и селезенки. Тахикардия, приглушение сердечных тонов. Расстройство функции дыхания и желудочно-кишечного тракта. Гипохромная анемия. Задержка психомоторного развития. III степень (тяжелая) - нарастание симптомов со стороны нервной системы (заторможенность, вялость, резкое отставание развития психики), выраженные деформации почти всех отделов костной системы, резкая гипотония мышц (утрата двигательных умений), значительное увеличение печени и селезенки, симптомы нарушения функций сердечно сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем. Выраженная гипохромная анемия. В клинике рахита детей раннего возраста на первый план в самом начале заболевания выступают функциональные изменения нервной системы. Дети становятся раздражительными, часто без видимой причины плачут, вздрагивают от звуков, сон их не глубокий и прерывистый. Появляется повышенная вазомоторная возбудимость: при легком надавливании на коже ребенка остаются красные пятна. Отмечаются дисфункции желудочно-кишечного тракта. Усиленная потливость является одним из ранних проявлений рахита. Даже при умеренной температуре помещения и не слишком тёплой одежде тело ребенка обычно влажно. На коже шеи, туловища, в складках кожи можно увидеть мелкую возвышающуюся над поверхностью сыпь. Особенно ясно усиленная потливость проявляется во время кормления ребенка грудью и во сне. Голова его так сильно потеет, что нередко подушка становится мокрой. Он часто повертывает голову то в одну, то в другую сторону. Волосы вытираются вследствие постоянного трения головы о подушку, появляется облысение затылка, венозная сеть на голове становится видимой. Изменение функций органов пищеварения, частый неустойчивый стул создают предпосылки для развития гиповитаминозов, к которым весьма чувствительна нервная ткань. Реактивность вегетативной нервной системы у больных рахитом детей подвержена значительным индивидуальным колебаниям и остается измененной не только в начальном периоде и в разгаре заболевания, а у значительного количества детей и в периоде реконвалесценции. Большая (от 0,1 до 3,1°) разница температуры кожи в симметричных участках. Изменении терморегуляционной реакции в сторону удлинения или извращения ее, в различии интенсивности потоотделения симметричных точках лба и на-ладонях. В период реконвалесценции эти реакции приходят к норме. Сосудистая реакция кожи, определяемая методом дермографизма, выражена неодинаково в различные периоды заболевания. В начальном периоде при рахите 1 степени стойкий красный дермографизм отмечается почти у всех детей. В фазе разгара при рахите II-III степени у детей нормального питания эта реакция хорошо выражена только у 40-50%, у остальных снижена. У детей, отягощенных дистрофией, красный дермографизм едва определяется или отсутствует. Наиболее ясными симптомами рахита, определяющимися клинически, являются изменения со стороны костной системы. Изменения костей происходят не одновременно и неравномерно во всем скелете. Ранее всего и наиболее интенсивно развиваются нарушения в быстро растущих костях - на черепе, в передних концах ребер, в метафизах трубчатых костей, позже - в позвонках, костях таза, челюстях. Поэтому костные симптомы при рахите различны в зависимости от возраста больного: у ребенка первого полугодия жизни обнаруживаются поражения черепа и грудной клетки, у более старших детей - конечностей и позвоночника. В начальном периоде рахита первым признаком поражения костной системы является размягчение и податливость теменной и затылочной, реже височных и лобных костей, а также краев большого и малого родничка. Такие же участки размягчения обнаруживаются и по ходу черепных швов. При пальпации затылочная кость представляется в виде пергамента. Голова ребенка, страдающего рахитом, непропорционально велика за счет сильнее развитой мозговой части черепа и задержки роста лицевых костей и основания. В дальнейшем тяжелые формы рахита могут вызвать обезображивающие деформации челюстей, часто очень стойкие. Верхняя челюсть удлиняется в переднезаднем направлении и выступает вперед над нижней челюстью, нижняя челюсть делается угловатой и уплощается спереди. В связи с этим нарушается правильная артикуляция. Свод неба становится высоким и узким. Может образоваться сужение носовых ходов. Анатомо-физиологическими предпосылками к появлению деформаций являются совпадение периода интенсивного роста нижней челюсти с расцветом болезни и тесная зависимость развития той кости от состояния жевательных мышц и суставных связок (Л.В. Ильина-Маркосян). Лобные и теменные бугры могут появляться очень рано-на 2-3-м месяце. [10].

В зависимости от тяжести рахита, характера течения заболевания, состояния питания ребенка, степени интенсивности лечения наблюдаются те или иные стойкие деформации черепа. За счет разрастания теменных и лобных бугров он может быть различной конфигурации (квадратный, седловидный, рахитическая брахицефалия, «олимпийский» лоб). Закрытие большого родничка запаздывает (до 16-24 месяцев). Вследствие общих изменений конфигурации черепа большой родничок меняет свою форму, превращаясь из ромбического в квадратный, треугольный или вытянутый вдоль и поперек; поздно закрываются и швы.

Молочные зубы у больных рахитом детей часто прорезываются в неправильном порядке и в более поздние сроки, но в некоторых случаях вовремя и в обычном порядке. При тяжелых формах рахита этот симптом встречается у подавляющего числа больных. Зубы у больных рахитом детей дефектны в отношении строения тканей их (дентин, эмаль) и легко подвергаются кариозным процессам. Кариес зубов, хрупкость их связываются с гиповитаминозом С и D. В основе их дистрофии лежит длительная минеральная недостаточность.

Особенно тяжелые деформации грудной клетки наблюдаются при искривлениях позвоночника (кзади кифоз, кпереди лордоз, в сторону сколиоз). Это является следствием изменений позвонков, разрыхления связочного аппарата и вялости мускулатуры. Тазовые кости тоже подвергаются изменениям. У детей, перенесших тяжелые формы рахита, могут выявляться деформации таза, зависящие как от задержки роста подвздошных костей, так и от изменений крестцовой кости под давлением тяжести тела. Особенное значение имеют такие деформации у девочек, так как в дальнейшем могут явиться причиной патологии при родах. [13].

При рахите II-III степени в стадии разгара отмечаются довольно значительные изменения костей верхних и нижних конечностей. Вследствие усиленного разрастания остеоидной ткани появляются так называемые рахитические «браслеты» на нижних концах лучевой, локтевой, большой и малой берцовой костей и «жемчужные нити» на фалангах пальцев. Происходят разнообразные искривления бедра вперед и кнаружи, голени в нижней трети вперед. Все эти деформации обусловливают образование 0-образных и Х - образных саблевидных ног, плоской стопы и пр. Дети, больные рахитом, лежат обычно на спине с согнутыми ногами, подгибая их внутрь. Физиологическое искривление голеней у них увеличивается вследствие преобладания тонуса сгибателей и размягчения костей, приводя к 0 - образной деформации, усиливающейся под влиянием тяжести, тела, если ребенок начинает стоять или ходить. Но при выраженной гипотонии мышц, что наблюдается у детей с глубокими нарушениями питания, даже при тяжелых формах рахита и значительном размягчении костей, искривлений не наблюдается. В случаях, когда размягчение костей нижних конечностей возникает позже у детей, которые уже становятся на ноги или ходят, происходит искривление в виде буквы «X» зависящее от усиленной работы разгибателей. [8].

Рахитический процесс вызывает замедление роста костей в длину. Это является одной из причин отсталости в росте больных рахитом детей, что отмечается уже с 5-6-месячного возраста. Задержка общего роста-своеобразная карликовость-проявляется особенно при наличии изменений в позвонках наряду с деформациями других частей скелета. В настоящее время очень тяжелые формы рахита, приводящие к выраженным деформациям костной системы, наблюдаются довольно редко.

При рахите I степени отмечается размягчение затылочной кости, податливость по ходу ламбдовидного и стреловидного швов и краев большого родничка. Постоянным признаком является наличие четок, лобных и теменных бугров.

Для рахита II степени характерны значительно большие изменения со стороны костной системы. Размягчение затылочной и других костей черепа встречается редко (только при тяжелой дистрофии), но податливость краев большого родничка значительно чаще (в 40% случаев). Лобные и теменные бугры являются не только постоянным признаком, но, кроме того, у некоторой части детей (16,9%) обнаруживаются обезображивающие разрастания их, образующие так называемый квадратный череп, нависший квадратный («олимпийский») лоб. Процесс усиленного разрастания остеоидной ткани при рахите II степени тоже выражен более ярко. Так «четки» обнаруживаются в 98,5%, утолщение эпифизов-в 35-40% всех случаев. При этой форме рахита можно отметить неправильное (34%) и запоздалое (58%) прорезывание зубов и позднее закрытие большого родничка (15,8%). Частота и выраженность всех костных симптомов еще более усиливаются у детей, страдающих рахитом III степени. Нередко отмечаются деформации грудной клетки в виде «куриной» груди и рахитические кифозы. Рахитический кифоз встречается в настоящее время реже - при рахите II степени в 19%, при рахите III степени в 48% случаев. Л.Л. Бегам и С.А. Кушнер (1937) приводят значительно большие цифры, а именно: при рахите I степени кифоз наблюдался ими у 20,6% детей, при рахите II степени-у 81,4% и при рахите III степени- у 92% детей. Тяжесть рахитического процесса сочетается с более глубокими расстройствами питания. Чем глубже нарушено питание, тем тяжелее деформация скелета. Это связано как с глубоким расстройством процесса обызвествления костей, так и с наличием у детей, отягощенных дистрофией. Кроме отмеченных ясных костных изменений скелета, необходимо сказать еще и о болезненном симптомокомплексе, нередко встречающемся у маленьких детей, который выражается криком при попытке поставить их на ноги или изменить положение. Мышечная гипотония является самым постоянным спутником рахита. По данным Е.Д. Заблудовской, рахитическая миопатия в разной степени встречается у 97,8% детей, больных рахитом. Выраженность миопатии различна в зависимости от тяжести и периода заболевания и состояния питания ребенка. При тяжелых формах рахита в стадии разгара этот симптом наблюдается у всех детей. При сочетании дистрофии и рахита даже при легких формах его мышечная гипотония выражена сильнее и после проведенного - лечения остается длительное время у значительного числа детей. Одним из ясных проявлений функционального нарушения при рахите является задержка развития статических и динамических функций ребенка. Он позже начинает сидеть, стоять, ходить, а при заболевании в более старшем возрасте перестает ходить. Особенно сильно отстают в развитии дети, заболевшие рахитом в первые месяцы жизни. Многие из них к 6-месячному возрасту не держат голову, к году еще не сидят без поддержки и до 1,5-2 лет плохо ходят. Необходимо затратить много усилий, чтобы вывести их из такого состояния. Рахитический процесс вызывает значительные функциональные и морфологические нарушения органов дыхания. У детей с тяжелыми формами заболевания отмечается видимая одышка, вдох неглубокий, выдох - короткий производится с трудом, а иногда сопровождается шумом. Количество дыханий в минуту от 40 до 50. Довольно часто при клиническом обследовании удается обнаружить изменения в легких. Чаще они проявляются ослабленным жестким дыханием и наличием сухих хрипов. Рахит вызывает нарушение функций сердечно-сосудистой системы. Многие авторы говорят о возможности увеличения сердца при рахите- о «рахитическом» сердце. По мнению Е.М. Лепского, граница сердечной тупости может быть увеличена в результате большего прилегания его к стенке грудной клетки вследствие высокого стояния диафрагмы. Рахитический процесс вызывает значительные изменения в органах пищеварения. Слизистые полости рта у многих детей сухие, блестящие («лакированные»), ярко-красного цвета. На языке можно обнаружить участки слизистой, обнаженные от эпителия - «географический» язык. У детей 2-3-го года жизни довольно часто на губах имеются поперечные трещины, иногда глубокие, кровоточащие; в углах рта гиперемия, трещины или язвочки. При наружном осмотре отмечается увеличение в объеме живота у большинства детей (при рахите II степеней - 82,6%, 3 степени-у 95%. По форме живот представляется растянутым в бока, часто имеющим возвышения-два по бокам от расширенной белой линии и одно в верхней части. Эти выпячивания особенно заметны по попытке ребенка изменить положение, при плаче. При пальпации стенка живота податлива, рука погружается легко, создается ощущение «тесноватости». [10].

1.2 Этиология и патогенез

Этиология

Главный этиологический фактор рахита - дефицит витамина D. В то же время рахит рассматривают как многофакторное заболевание, при котором возникает несоответствие между высокой потребностью растущего ребёнка в фосфорно-кальциевых солях и недостаточным развитием регуляторных систем, обеспечивающих поступление этих солей в ткани.

Дети, вскармливаемые грудью, реже болеют рахитом. При смешанном и особенно искусственном вскармливании заболеваемость детей значительно выше. [6].

Патогенез

Активной формой витамина D является метаболит 1,25 - (OH) 2-D3 (кальцитриол). Витамин поступает с пищей (печень, сливочное масло, молоко, рыбий жир) в виде предшественников. Основной из них-7-дегидрохолестерин, который после воздействия ультрафиолетового облучения в коже превращается в витамин D3. Выделяют три основных эффекта его на ткани-мишени: это слизистая оболочка тонкой кишки, где гормон стимулирует всасывание кальция в кишечнике; костная ткань, в которой усиливается под его действием резорбция и ремоделирование, и почки, в проксимальных канальцах которых увеличивается реабсорбция фосфора.

В последние годы показано, что кальцитриол индуцирует продукцию - интерферона и таким образом оказывает влияние на состояние иммунитета. Кальцитриол связывается с рецепторами в мышцах, стимулируя вхождение в них кальция и тем самым активируя мышечные сокращения.

Недостаток 1,25 - (OH) 2-D3 вызывает снижение синтеза кальций-связывающего белка, что приводит к уменьшению всасывания в кишечнике и влечет развитие гипокальциемии (снижение кальция в крови). Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, паратгормон которых способствует мобилизации из костей солей кальция и избыточному поступлению его из костного депо в кровь для выравнивания нарушенного равновесия. Паратгормон одновременно подавляет реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, вследствие чего увеличивается экскреция фосфата и развивается гипофосфатемия. [17].

Снижение фосфора крови является стимулом для активации щелочной фосфатазы, катализирующей переход фосфатов из костной ткани в кровь. Витамин D в физиологических условиях влияет на использование пировиноградной кислоты и усиливает синтез лимонной кислоты. При его недостатке в организме ребенка снижается уровень лимонной кислоты, что приводит к значительным нарушениям в цикле трикарбоновых кислот. Происходят нарушения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Одновременно тормозится образование в почках других метаболитов витамина D, а именно 24,25 - (OH) 2-D3, контролирующих процессы остеогенеза. В итоге в костях нарушаются процессы и минерализации, и синтеза органического матрикса костной ткани. Происходит резорбция костной ткани и ее размягчение (остеомаляция) в результате рассасывания кальция и усиления функции остеокластов, с другой стороны, отмечается усиление активности остеобластов, в результате чего наблюдается гиперплазия остеоидной ткани, расстройства процессов обызвествления в растущих костях.

Рецепторы 1,25 - (OH) - D3 имеются в большинстве тканей организма, то эти нарушения при развивающемся рахите у ребенка происходят в различных органах и системах. Функциональные нарушения органов и систем усугубляются развивающимся ацидозом. [12].

1.3 Причины заболевания рахитом

Причинами и предрасполагающими факторами к возникновению рахита у детей являются:

1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина D в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения. Доказано, что ежедневного пребывания на солнце в течение 1-2 ч с облучением лишь лица и кистей достаточно для поддержания нормального уровня метаболита витамина D в крови в течение недели.

2. Пищевые факторы: установлено увеличение частоты и тяжести рахита в группах детей:

1) находящихся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями, в которые, в частности, не добавлен витамин D;

2) длительно находящихся на молочном вскармливании с поздним введением прикормов, при неполноценном питании матери;

3) получающих, главным образом, вегетарианские прикормы (каши, овощи) без достаточного количества животного белка (желток куриного яйца, мясо, рыба, творог), масла.

3. Недоношенность, которая предрасполагает к рахиту. Это обусловлено тем, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности, и ребенок менее 30 недель гестации уже при рождении имеет остеопению - снижение массы костной ткани. В то же время при более быстрых темпах роста, чем у доношенных детей, недоношенным требуются большие количества кальция и фосфора в пище. Также следует отметить, что нерациональные питание и режим жизни беременной могут привести к меньшим запасам витамина D, кальция и фосфора при рождении и у доношенного ребенка.

4. Синдром мальабсорбции, например, при целиакии, при котором нарушается всасывание питательных веществ в кишечнике. Недостаточная активность лактазы также способствует нарушению утилизации пищевых ингредиентов.

5. Хронические заболевания печени и почек, которые приводят к снижению интенсивности образования активных форм витамина D.

6. Экологические факторы. Избыток в почве, а значит, и в воде, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях и способствует развитию рахита.

7. Наследственные аномалии обмена витамина D и кальциево-фосфорного обмена.

8. Полигиповитаминозы.

9. Хронические инфекционные процессы.

10. Недостаточная двигательная активность вследствие перинатальных повреждений нервной системы или отсутствия в семье элементов физического воспитания (массаж, гимнастика). Дефицит витамина D приводит к уменьшению синтеза кальцийсвязывающего белка, который обеспечивает транспорт ионов кальция через кишечную стенку. Снижение уровня кальция в крови активизирует деятельность околощитовидных желез. Снижается иммунологическая защита, что способствует частым заболеваниям, более затяжному их течению. [6].



2. Этапы сестринского процесса при рахите

Сестринский процесс при рахите состоит из нескольких первостепенных и необходимых этапов:

1 этап. Сбор информации о пациенте.

- Субъективные методы обследования:

Характерные жалобы в начальном периоде: беспокойство, раздражительность, нарушение сна; повышенная потливость, особенно лица и волосистой части головы во время кормления и сна: снижение аппетита.

История (анамнез) заболевания: начало острое или постепенное в первом полугодии жизни ребенка.

История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска

- Объективные методы обследования:

Осмотр: в начальном периоде ребенок беспокойный, вздрагивает при громких звуках и появлении яркого света, сон тревожный; кожные покровы бледные и влажные, облысение затылка, податливость краев большого родничка, снижение мышечного тонуса, аммиачный запах мочи; в периоде разгара: слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, большой распластанный живот, симптом «складного ножа», отставание в психомоторном развитии; костные деформации в разных отделах скелета.

Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни):

Общий анализ крови: патологические изменения отсутствуют или снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;

Биохимический анализ крови: выраженная гипофосфатемия и умеренная гипокальциемия (в периоде разгара); повышение активности щелочной фосфатазы;

Рентгенография костей: признаки остеопороза практически в каждой части скелета или остеоидная гиперплазия.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка.

Существующие проблемы, обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы: эмоциональная лабильность; выраженная потливость; снижение мышечного тонуса.

Существующие проблемы, обусловленные нарушением процесса костеобразования и минерализации костей: позднее прорезывание зубов; различные деформации черепа, грудной клетки, конечностей.

При поздней диагностике и отсутствии адекватного лечения возникают потенциальные проблемы: риск перехода в более тяжелую степень течения рахита; стойкие костные деформации позвоночника, грудной клетки, таза; риск респираторных инфекций, затяжной пневмонии; риск железодефицитной анемии различной степени тяжести, деформация эмали и ранний кариес молочных и постоянных зубов; нарушение осанки.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в условиях «стационар на дому».

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить переход в более тяжелое течение и развитие осложнений.

5 этап. Оценка эффективности ухода.

При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка. Дети, перенесшие среднетяжелое и тяжелое течение рахита, подлежат диспансеризации длительностью 3 года: осмотр 1 раз в 3 месяц, биохимический контроль по показаниям, рентгенография костей, проведение вторичной профилактики витамином D в течение 2-го года жизни, исключая лето, а на 3 4-м году только в зимний период. [20].

2.1 Сестринский уход при рахите

Нарушенные потребности: спать, отдыхать, есть, двигаться.

Сестринские проблемы:

Настоящие:

- нерациональное вскармливание,

- нарушение сна,

- беспокойство,

- повышенная потливость,

- расстройство костеобразования,

- задержка моторного развития,

- нерациональный режим,

- дефицит знаний матери.

Потенциальные:

- развитие невротических реакций,

- патология роста и развития,

- деформация костной ткани,

- инвалидность,

- утрата имеющих навыков.

Приоритетная проблема: нерациональное вскармливание.

Цель краткосрочная: наладить вскармливание к концу 1 недели изменения нервной системы исчезнут к концу 1 недели.

Долгосрочная цель: мать не будет предъявлять жалоб к моменту выписки. [15].

Планирование	Мотивация
Медицинская сестра 1. Даст рекомендации по рациональному вскармливанию. Ребенку будет введено 3 прикорма: 1-в виде овощного пюре, 2-гречневой каши, 3-цельный кефир с творогом и печеньем.	1. Для коррекции питания. Для включения в пищевой рацион достаточного количества витаминов и ценного белка.
2. Даст советы по проведению прогулок и сна на воздухе.	2. Для активизации обменных процессов.
3. Обеспечит контроль приема витамина Д с лечебной целью по назначению.	3. Для специфического лечения.
4. Обучит мать методике подачи витамина Д в зависимости от концентрации раствора.	4. Для специфического лечения и профилактики гипервитаминоза Д.
5. Организует прием витаминов по назначению.	5. Для нормализации минерального обмена и обеспечения организма витаминами.
6. Обучит технике хвойных / соляных / ванн по назначению. 7. Выполнение назначений врача.	6. Для активизации обменных процессов.

В особенности патронажа ребенка на первом году жизни медицинская сестра обращает внимание на следующие основные моменты:

1. Во время патронажа на первом году жизни ребенка медсестра фиксирует внимание на ранних симптомах рахита.

2. У детей первых трех месяцев медицинская сестра особое внимание уделяет осмотру, пальпации большого и малого родничков, швов черепа.

3. У детей 4-6 месяцев особое внимание медсестра обращает на обследование грудной клетки: по ходу ребер выявляет утолщение в местах перехода хрящевой ткани в костную (особенно на V-VIII ребрах). У детей II полугодия жизни медицинская сестра следит за искривлением костей, утолщением эпифизов костей предплечий и голеней.

4. Медицинская сестра также наблюдает за развитием, поведением, двигательной активностью, состоянием тонуса мышц ребенка.

5. Корректирует питание ребенка. 3-4-месячному ребенку на естественном вскармливании вместо питья дают овощные и фруктовые отвары и соки, раньше вводятся желток и творог. При смешанном и искусственном вскармливании первый прикорм вводится на 1 месяце раньше (овощное пюре). Для второго прикорма рекомендуется гречневая / овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Ограничивается количество молока, молочных каш, кефира.

6. К диете медицинская сестра добавляет назначенные врачом витамины С и группы В (B1, В2, В6), которые уменьшают степень ацидоза. С этой целью вводится цитратная смесь по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки, курс - 1 месяцев.

7. Периодически медицинская сестра контролирует содержание кальция в моче пробой Сулковича: к 5 мл утренней мочи добавить 2 мл реактива Сулковича (2,5 г щавелевой кислоты и оксалата аммония, 5 г ледяной уксусной кислоты, 150 г. дистиллированной воды). Степень помутнения указывает на степень кальциурии.

8. При патронаже медсестра обязана обращать внимание на создание благоприятных условий окружающей среды для ребенка, следить за регулярным проведением массажа, ЛФК, гигиеническими мероприятиями.

9. Медицинская сестра регулирует пребывание ребенка на свежем воздухе: в зимний период прогулки не менее 3 ч в день, в летний период 5-6 ч и более. Личико ребенка во время прогулок должно быть открытым.

10. Летом, после проведенного курса профилактики рахита витамином D можно проводить детям 1-го года жизни солнечные ванны.

11. В зимний период медицинская сестра в домашних условиях проводит ультрафиолетовое облучение курсом 20-25 сеансов. Употребление витамина D в этот период приостанавливается.

12. За детьми, которым проводилось лечение рахита, осуществляется диспансерное наблюдение и систематические лечебные и профилактические мероприятия.

13. При выполнении антенатального патронажа беременной медицинская сестра обязана провести беседу о рациональном питании и режиме с целью профилактики рахита у ребенка. Беременная должна получать следующие продукты: мясо, рыба, сыр, молоко, кисломолочные продукты, яйца, сливочное масло, овощи, фрукты. Достаточно времени находиться на свежем воздухе, спать, исключать тяжелые физические нагрузки и стрессовые ситуации, избавляться от вредных привычек.

14. Медицинская сестра контролирует у родителей лист учета введения витамина D. [14].

2.2 Диагностика

Определить присутствие рахита совсем несложно, а для этого требуется визуально осмотреть маленького пациента. Сделать это сперва должны родители, а потом подтвердить их догадки просто обязан квалифицированный специалист.

Диагностика проводится путем лабораторного и рентгенологического исследований. Количество кальция в сыворотке, как правило, не меняется, а для того чтобы выявить изменения эпифизарных линий, прибегают к помощи рентгенограммы.

Чтобы поставить окончательный диагноз, врач рекомендует дополнительно выполнить биохимический анализ крови, позволяющий исследовать показатель кальция и фосфатов. [2].

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: возможна гипохромная анемия.

Общий анализ мочи: как правило, не изменен.

Биохимическое исследование крови.

Содержание общего белка - возможна диспротеинемия, гипопротеинемия;

Биохимическое исследование мочи: исследование выделения аминокислот с мочой - повышение выделения (гипераминоацидурия) - один из ранних лабораторных признаков рахита;

- проба мочи по Сулковичу - визуально определяется степень помутнения при смешении 5 мл мочи пациента с 2,5 мл реактива Сулковича (щавелевая кислота - 2,5 г, щавелевокислый аммоний - 2,5 г, ледяная уксусная кислота - 5 мл, дистиллированная вода - до 150 мл); в норме степень помутнения составляет «2+»; это недостаточно точный, полуколичественный и субъективный метод оценки кальциурии, требующий соблюдения ряда правил во избежание получения ошибочных результатов; не пригоден для оценки в динамике, поскольку результат пробы не выражается в точных цифрах;

- количественное определение кальция в разовой (первая или вторая утренняя порция) или суточной моче - точный метод, результат выражается в цифрах, возможно сравнение результатов в динамике;

- определение и расчет кальций-креатининового коэффициента - отношение кальция к креатинину в анализируемой (как правило - в первой или второй утренней, возможно - в суточной) порции мочи; включение в расчет креатинина позволяет стандартизировать исследование мочи, снизить влияние на результат функционального состояния почек, диеты накануне исследования; концентрация креатинина в моче детей грудного возраста колеблется в широком диапазоне (в среднем, около 5 ммоль/л), что ниже значений для взрослого, связано с меньшим относительным содержанием мышечной ткани в организме ребенка.

Наиболее информативными лабораторными показателями активного рахита являются: повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови (в 1,5-2 раза от нормы), снижение концентрации неорганических фосфатов в крови (до 0,6-0,8 ммоль/л).

Инструментальные исследования.

Рентгенография костей - рутинно не применяется в связи с высокой лучевой нагрузкой, назначается по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики, неинформативна для ранней диагностики в начальных стадиях рахита - характерные костные изменения появляются позже; данные рентгенологического исследования скелета (в случае его выполнении) помогают в оценке тяжести течения рахита, определении периода болезни и оценке динамики рахитических изменений; чаще для оценки используют рентгенограммы трубчатых костей предплечий и голеней;

При рахите на рентгенограммах выявляются характерные признаки нарушения минерализации костной ткани.

Только после такого качественного обследования можно поставить окончательный диагноз и своевременно преступить к интенсивной терапии в рамках приема определенных медицинских препаратов. [9].



2.3 Профилактика

Профилактика рахита должна начаться еще до рождения ребенка, т.е. в период внутриутробного развития плода.

Различают антенатальную и постнатальную профилактику. Она может быть неспецифической и специфической (с использованием витамина D).

Антенатальная профилактика рахита начинается ещё до рождения ребёнка. При патронаже беременных обращают внимание будущей матери на соблюдение распорядка дня, достаточное пребывание на свежем воздухе, на рациональное питание.

Важное значение имеет правильное питание беременной женщины: пища должна состоять из достаточного количества белка (мясо, творог), овощей, фруктов, содержащих витамины (аскорбиновую кислоту, ретинол, кальциферол и витамины группы В). Потребность в них во время беременности повышается. В любое время года беременная женщина должна проводить достаточно времени на свежем воздухе. Наиболее целесообразно назначать женщинам ультрафиолетовое облучение, особенно в осенне-зимнее время года. При ультрафиолетовом облучении в этот период нет необходимости в дополнительном назначении женщине витамина D. [11].

Медицинская сестра должна выяснить вопрос о вредных привычках беременной (курение, алкоголь, наркотики) и в соответствующих случаях методом убеждения запретить беременным женщинам курение, прием алкогольных напитков, указав на пагубное влияние никотина, наркотиков и алкоголя на внутриутробное развитие плода, особенно на его центральную нервную систему. [18].

Для специфической антенатальной профилактики в последние 2 мес. беременности вместо витамина D назначают УФО (в осенне-зимний период). Курс УФО беременным состоит из 15-20 сеансов, проводимых через день. Назначение витамина D используют с 30-32 недели беременности по 400-500 ME в сутки.

Медперсонал должен помнить, что нельзя одновременно назначать витамин D и УФО. Одновременно с витамином D для профилактики рахита беременным назначают витамины С, В1, В2, В6, РР, А. Рекомендуют принимать поливитаминный препарат «Гендевит» 1-2 раза в день. Неспецифичная профилактика рахита относится к числу важнейших профилактических мер. Известно, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют рахитом. С 1-1,5 месячного возраста необходимо вводить в питание ребенка фруктовые соки (черной смородины, яблочный, лимонный, отвар шиповника). Наряду с рациональным питанием в комплексе профилактических мероприятий существенную роль играет правильный режим дня ребенка. Регулярный прием пищи со своевременным чередованием часов сна и бодрствования, достаточное пребывание ребенка на воздухе имеют большое значение в эффективности профилактики рахита. Большое значение имеет пребывание ребенка на свежем воздухе. Гулять с ребенком необходимо ежедневно и в определенные часы, лучше всего утром и днем, когда больше УФ-лучей. Летом детей выносят на свежий воздух с первых дней жизни, зимой и в холодное осеннее время прогулки начинают в возрасте 2 - 3 недель (при температуре воздуха не ниже - 15°С). Длительность прогулки постепенно увеличивают с 15 - 20 минут до 1 - 1,5 часа; гуляют не менее 2 раз в день. [1].

Не менее важное значение имеют водные процедуры. В первые 6 месяцев рекомендуется купать детей ежедневно, во 2-м полугодии - через день. Купать детей грудного возраста надо при обычной температуре помещения (20 - 18°С). Среди мероприятий, укрепляющих детский организм и повышающих его сопротивляемость, что содействует предупреждению ряда заболеваний, в частности рахита, видное место занимают массаж и лечебная гимнастика. Систематическое и умелое использование массажа и гимнастики положительно влияет на нервную систему, мускулатуру, кровообращение, дыхание и обмен веществ, способствует правильному, гармоничному развитию ребенка. Массаж ребенку рекомендуется назначать с 1,5 - месячного возраста. Вначале применяют поглаживающий массаж, затем постепенно увеличивают сложность приемов и продолжительность сеанса. С 2 -2,5 месяцев. массаж сочетают с гимнастическими упражнениями.

Наиболее надежным и физиологичным методом профилактики рахита является ежедневное введение 400 ME кальциферола. Родителям важно знать, как хранить витамин D в домашних условиях. Детям, находящимся на раннем искусственном и смешанном вскармливании, с этой целью можно рекомендовать продукты питания, обогащенные кальциферолом (смеси «Малыш», «Малютка», «Виталакт», содержащие до 100 ME кальциферола в 100 мл). Для профилактики рахита можно использовать также рыбий жир. Его назначают ребенку в возрасте 1 мес. по 3 - 5 капель 2 раза в день, постепенно увеличивая дозу. К 2 месяцам ребенок должен получать по 1/2 чайной ложки рыбьего жира 2 раза в день, после 2 месяцев - по 1 чайной ложке 1-2 раза в день. [11].

2.4 Курс восстановительной терапии

Вопросам применения лечебной физической культуры при рахите посвящены работы Е.Я. Гинзбург и Р.Г. Сорочек (1958), К.Д. Губерт (1981), М.И. Фонарева (1973) и другие. Физические нагрузки тормозят снижение молочной кислоты в мышцах и способствуют компенсаторному увеличению гликогена. [4].

Методика лечебной физкультуры при рахите на поликлиническом этапе реабилитации.

Важное значение лечебного массажа. Известно, что образование витамина D происходит в коже. Массаж, активизируя обменные процессы в коже, «оказывает положительное влияние на образование витамина D. В связи с этим во все возрастные периоды, при любом течении и характере заболевания применение общего лечебного массажа является особенно важным.

Гимнастика и лечебный массаж способствуют восстановлению психомоторного развития больных, приостанавливают развитие деформаций костной системы.

Приемы легкого поглаживающего массажа действуют успокаивающе на нервную систему, восстанавливая нарушенный баланс между процессами возбуждения и торможения. Массаж оказывает положительное воздействие на дыхательную систему.

Помимо общеразвивающих физических упражнений и общего лечебного массажа, «рекомендуется применять избирательные приемы массажа и физические упражнения, воздействующие на пораженные мышцы и способствующие исправлению деформаций костной системы». Учитывая улучшение общего состояния ребенка и постепенное угасание признаков рахита, общая нагрузка в комплексе лечебной гимнастики и массажа постепенно увеличивается, продолжительность занятий достигает 15 минут.

В нашей стране осуществляются широкие профилактические мероприятия, благодаря которым тяжелые формы рахита встречаются крайне редко. Советская медицина обладает надежными средствами для предупреждения и лечения рахита. Это в первую очередь улучшение социальных условий жизни, предоставление женщинам до и после родов длительного отпуска, во время которого они имеют возможность много гулять с ребенком, заниматься с ним физическими упражнениями, полноценно питать его (по назначению врача - фруктовыми и овощными соками, рыбьим жиром, витамином D) и закалять. [9].

Проводить физические упражнения и массаж с детьми, имеющими признаки рахита, необходимо очень осторожно, обязательно советуясь с врачом.

Массаж полезен во все периоды болезни рахитом, но выполнение его требует особой осторожности ввиду размягчения и податливости ребер (в местах перехода хряща в кость образуются утолщения - «четки»); слабые кости рук и ног подвержены пeреломам. Чем выраженнее проявления рахита, тем осторожнее следует заниматься гимнастикой; необходимо избегать движений, которые могут привести к усилению искривлений или растяжению связочного аппарата.

Из-за плохой способности ребенка удерживать головку вертикально необходимо проделывать все упражнения в горизонтальном положении; не следует ставить, ребенка на ножки. Для профилактики деформации костей рекомендуется применять систему лечебных укладок с помощью валиков, мешочков, прокладок. Учитывая мышечную гипотонию и выраженную разболтанность суставов, пассивные физические упражнения должны проводиться в пределах, не превышающих физиологической амплитуды движения, и строго по оси движения данного сустава. По мере выздоровления, наоборот, надо стимулировать у него естественные движения в виде ходьбы, во время которой усиленно функционируют мышцы-разгибатели. Это поможет выпрямить ноги и предупредить их искривление.

Большое профилактическое значение для предупреждения искривлений имеет укладывание ребенка на живот, способствующее расширению нижней части грудной клетки и выравниванию боковых вдавливаний; кроме того, в этом положении укрепляются мышцы спины и выпрямляется позвоночник в поясничном отделе. Лучше всего каждые 40 -60 минут укладывать детей на живот на жесткий щит, положенный в кроватку, но не ранее чем через 30-40 минут после еды. Слабым детям под грудь на уровне локтевых суставов кладется специальный валик с песком, на котором они должны лежать, начиная с 3-4 до 8-10 минут по 3-5 раз в день.

Приводим ряд специальных приемов массажа и упражнений при рахите. Необходимо обращать внимание на укрепление тех мышечных групп, которые при рахите особенно поражаются. Это мышцы разгибатели ног, мышцы, выпрямляющие спину, отводящие назад плечи, сближающие лопатки, и, наконец, мышцы брюшного пресса.

Учитывая, что у детей, страдающих рахитом, слабо выражены статические функции и опорные реакции, необходимо уделятъ особое внимание массажу ног, особенно стоп. [3].

Наиболее эффективные приемы массажа при рахите:

поглаживание и растирание пальчиков ног (1); растирание и разминание голеней (2) и бедер (3); поглаживание (4) и растирание (5) рук; поглаживание прямых (6) и косых (7) мышц живота; поглаживание (8) и растирание (9) мышц спины; похлопывание ягодиц (10).

Применение физических упражнений в занятиях с детьми, у которых наблюдаются признаки рахита, также требует большой осторожности. Нельзя проводить такие упражнения, к выполнению которых нервно-мышечный аппарат малыша еще не подготовлен.

По мере poстa и развития детей движения должны усложняться; нужна определенная система в чередовании упражнений, так как длительная активность одних и тех же групп мышц ведет к их утомлению. Следует уделять большое внимание укреплению мышц живота и спины и особое место отводить дыхательным упражнениям.

Упражнения при рахите для укрепления мышц живота проводятся в исходном положении лежа на спине:

сгибание ног (1); «велосипед» (2); переход в положение сидя (3); «парение» на спине (4); вставание на ноги с помощью (5); поднимание игрушки (6); ходьба на четвереньках (7).

Упражнения для укрепления мышц спины проводятся в исходном положении лежа на животе (рис. 71); отведение плеч назад (1); рефлекторное разгибание спины, лежа на боку (2); ползание (3); «парение» на животе (4); прогибание спины (5); прогибание верхней (6) и нижней части туловища в положении лежа на труди; прогибание туловища, лежа на спине (7).

применять эти специальные упражнения только в сочетании с общеразвивающими упражнениями, о которых говорилось выше.

Не следует забывать также, что для профилактики рахита кроме гимнастики огромное значение имеют ежедневные прогулки, сон на воздухе, а также тщательный гигиенический уход за детьми: ванны, обтирания, летом свето - воздушные ванны на воздухе.

В период разгара рахита следует строго соблюдать принцип рассеянности физической нагрузки в комплексе лечебной гимнастики. [16].

Используется водолечение при постепенном переходе от теплых, индифферентных температур обливаний к прохладным.

Применяются соленые ванны с морской или обычной поваренной солью из расчета 100 г. соли на 10 литр воды. Температура первой ванны - 38°C, продолжительность - 3-8 минут, после каждых 2-3 ванн длительность процедуры увеличивается на 1 минуту. Всего на курс лечения необходимы 12-15 ванн через день.

Беспокойным детям рекомендуют хвойные ванны.

Продолжительность процедуры составляет 10 минут, на курс проводятся 12-15 процедур. В период реконвалесценции рахита применяется электрофорез кальция хлорида.

Противопоказаниями для назначения лечебной физической культуры являются нарастающий токсикоз, острый период присоединившихся заболеваний и другие общие противопоказания.

Методика лечебной физкультуры при рахите на санаторном этапе реабилитации.

Санаторный этап имеет решающее значение для нормализации функции пораженной системы наряду с восстановлением функций других органов и систем. Особое внимание уделяется расширению физической и психической деятельности ребенка в соответствии с его возрастными и индивидуальными особенностями. Этот этап реабилитации больного ребенка проводится в специализированном санатории. Основное внимание уделяется диете, закаливающим процедурам, физиотерапии, ЛФК.

После санаторного лечения функциональные показатели нормализуются. Успешность реабилитации определяется положительной динамикой роста и развития ребенка. Существенную роль в оценке результатов санаторного лечения играет наличие у ребенка положительных эмоций, хорошего самочувствия, нормального сна и аппетита. Показателем завершения санаторного этапа реабилитации надо считать отсутствие клинических, рентгенологических и иных признаков патологического процесса при рахите.