Левосторонний гонартроз III степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. -

Возраст - 66 лет

Пол - мужской

Образование - 8 лет школы

Место работы - завод «Эластик», должность- слесарь машинных установок

Семейное положение - женат, двое детей

Домашний адрес - Рязанская область ,Шиловский район ,пос. Лесной,

Дата и время поступления - 15.12.14 в 9.10

Диагноз при поступление - Левосторонний гонартроз III ст.

Диагноз клинический - Левосторонний гонартроз III ст. левосторонняя варусная деформация левого коленного сустава III ст. смешанная контрактура левого коленного сустава.

Жалобы на момент курации

Жалобы на острую боль в области послеоперационного шва, в переднем отделе ,левого коленного сустава. Боль при активных и пассивных движениях.

Анамнез жизни

Социально-бытовые условия удовлетворительные

Профессиональные вредности отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен

Наследственный анамнез не отягощен

Вредные привычки отрицает

Перенесенные заболевания : простудные ,корь, ветряная оспа.

Анамнез настоящего заболевания.

Со слов больного, данное заболевание начало себя проявлять во время прохождения воинской службы в 68-69 году, после травмы ,полученной в результате падения с высоты собственного роста на левое колено. На следующий день после повреждения отмечал острую боль и припухлость ,в передней части , левого коленного сустава,отечность. Через нескольких дней , все симптомы заболевания начали стихать. В последующие годы жизни, заболевание проявляло себя с редкой периодичностью(2-4 раза в год). Больной отмечал обострение приступов тупой продолжительной боли и хруст, после выполнения физических нагрузок, а также после воздействия на область коленного сустава механической силы ,различного рода происхождения. В последние месяцы приступы боли значительно участились, стали более продолжительнее и интенсивнее, прибавилась хромота . В настоящее время госпитализирован. 16.12.14. была проведена операция : тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.

Настоящие состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Выражение лица спокойное. Физическое развитие по возрасту, телосложение правильное , деформаций скелета нет. Кожаные покровы обычной окраски ,чистые. Тургор кожи и эластичность в норме. Видимые слизистые бледно - розового цвета. Зев чистый, миндалины не увеличены. Мускулатура развита умеренно ,атрофий не выявлено.

Мышцы: развитие мышечной ткани умеренное, тонус нормальный, координация движений нормальная. Уплотнения и болезненность при пальпации отсутствуют.

Кости и суставы: определение подвижности в суставах(в градусах).

Определение размеров конечностей (в см).

Движения во всех суставах кроме левого коленного свободные, безболезненные, контрактуры, анкилозы, хруст при движениях отсутствуют. Оси верхней и нижней конечностей в норме. Кости верхней и нижней конечностей, кроме области левого коленного сустава, при пальпации безболезненны, деформаций, патологической подвижности, крепитации костных отломков нет.

Система органов дыхания: жалоб нет. Голос у больного нормальный, боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка отсутствует, кашля нет, температура в норме.

· Форма груди коническая, тип дыхания смешанный, ЧДД=16/мин, ритм дыхания правильный.

· Пальпаторно боли в грудной клетке отсутствуют, резистентность в норме.

· При перкуссии над всей поверхностью легких лёгочный звук. Выстояние верхушек легких спереди над ключицей составляет 3см, сзади по отношению к остистому отростку С7 составляет 5см. Поля Кренинга составляют 5см Нижняя граница легких находится на уровне 5 ребра. Дыхательная экскурсия составляет 6см.

· Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных уровнях грудной клетки в норме.

Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. Боли в области сердца и за грудиной отсутствуют, одышки нет, сердцебиение в покое и при нагрузке больной не отмечает.

· Пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый, напряжение и наполнение нормальные, ритм правильный. АД 130/70. Стенки артерий эластичны, уплотнений нет. В венах конечностей, брюшных покровов, грудной клетки при пальпации патологических изменений не обнаружено. При осмотре области сердца патологических изменений также не обнаружено.

· При пальпации верхушечный и сердечный толчки не выявляются..

· Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 2 см кнаружи о правого края грудины, верхняя в 3 межреберье по окологрудинной линии, левая на 5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье . Границы абсолютной тупости сердца: правая: у левого края грудины в 4 межреберье, верхняя: у левого края грудины на 4 ребре, левая: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

· Аускультативно тоны сердца ясные, шумы отсутствуют, ритм в покое 90 уд/мин .

Система органов пищеварения: жалоб нет. Боли в животе отсутствуют, диспепсических явлений не наблюдается, метеоризма нет, аппетит хороший, акт дефекации не нарушен.

· При осмотре полости рта язык влажный, не обложен, трещины и язвы на слизистой отсутствуют. Зубы нормальные. Миндалины нормальной величины и окраски.

· Живот при осмотре не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видна. Кожные покровы живота нормальной окраски. Расширения подкожных вен не выявлено.

· При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, defense musculaire отсутствует, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При топографической методической скользящей глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско все отделы желудка и кишечника безболезненны, нормальной консистенции, расположение их соответствует норме. Границы желудка не определяются.

· При осмотре области печени выбуханий нет. Размеры печени по Курлову 9, 8, 7. Край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, область его при пальпации безболезненна, без уплотнений. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный.

· При осмотре области селезёнки выбуханий нет. Пальпация области селезёнки безболезненна.

Мочевыделительная система: жалоб нет. Дизурические явления и боли в области почек и мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого. отрицателен с обеих сторон . При перкуссии мочевого пузыря патологических изменений не обнаружено.

Эндокринная система: без патологии.

Нервная система: жалоб нет. Сознание ясное, речь внятная. Реакция зрачков на свет нормальная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Status localis : При осмотре левого коленного сустава имеется послеоперационный рубец под швами. Деформация не наблюдается , температура кожных покровов в норме, отеков , гиперемии нет, уплотнение подкожной клетчатки нет. Продольная ось конечности не изменена.

Левая нога отведена и уложена на ортопедическую подушку.На область левого коленного сустава наложена асептическая повязка. Послеоперационные швы без признаков воспаления, отечности и гиперемии нет. Повязка в области левого коленного сустава слегка пропитана серозной жидкостью. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, в переднем отделе левого коленного сустава. В области остальных изменений капсулы сустава, скопление жидкости в полости сустава, свободных внутрисуставных тел не выявлено.

Дифференциальный диагноз

гонартроз остеомиелит сустав

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (Жалобы на острую боль в области послеоперационного шва, в переднем отделе ,левого коленного сустава. Боль при активных и пассивных движениях), ананмнеза (болен с 69 года, механизм полученноц травмы, частые рецидивы заболевания, хромота, развившаяся контрактура левого коленного сустава), объективного обследования ( пальпаторно определяется локальная болезненность в переднем отделе левого коленного сустава), данных об обследование на момент поступления( варусная деформация левого коленного сустава, смешанная контрактура левого коленного сустава), можно поставить предварительный диагноз : - Левосторонний гонартроз III ст. левосторонняя варусная деформация левого коленного сустава III ст. смешанная контрактура левого коленного сустава.

Данные дополнительных исследований:

Рентгенография: на рентгенограмме от 15.12.2014 резкое сужение или отсутствие суставной щели, деформация суставных поверхностей, наличие крупных остеофитов.

Клинический анализ крови от 16.12.2014:

Эритроциты- 3.0*10^12/л

Hb- 80 г/л

Цвет. показатель- 0,9

Лейкоциты- 10.4*10^9/л

Эозинофилы-6

палочкоядерные-3 %

сегментоядерные-63 %

Лимфоцитов-20 %

Моноцитов-8 %

CОЭ- 26 мм/ч

Анализ мочи от 16.12.2014:

Цвет светло-желтый Белок: следы.

Прозрачная

Реакция кислая

Уд. вес 1014

Б/х анализ крови от 16.12.2014:

Белок крови 67 г/л

Билирубин:

Общий 15.3 мкмоль/л

Прямой 2.9 мкмоль/л

Непрямой 12.4 мкмоль/л

АсАТ 43

АлАт 22

Мочевина 5.6 ммоль/л

Остаточный азот 19.2 ммоль/л

Креатинин 0.088 ммоль/л

Глюкоза 6.1

Коагулограмма от 16.12.2014:

Фибриноген 4.07

МНО 1.03

АЧТВ 31.5

Тромбиновое время 14.9

Протромбиновый индекс 0.98

Заключение терапевта по ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка, не исключаются очаговые изменения предсердной области рубцового характера.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование: на основании предварительного и дифференциального диагнозов, а также данных рентгенографии поставлен следующий диагноз: Левосторонний гонартроз III ст. левосторонняя варусная деформация левого коленного сустава III ст. смешанная контрактура левого коленного сустава.

Лечение

1) Оперативное лечение : 16.12.14 больному под спинальной анестезией была произведена операция : Тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом LCS

2) Консервативное лечение : метрогил 100.0 * 2р. в/в

Кеторол 1.0 *3р в\м

Цфатаксим 1.0 *2р в / м

Холод местно

Диета - стол №15

Дневники курации:

17.12.2014: Жалобы на боли в области левого коленного сустава.

Общее состояние больного удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/70 мм рт.ст., пульс 78 в минуту.Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. Швы без признаков воспаление ,отека ,гиперемии нет. Отделяемое скудное,серозное.Перевязка с антисептиками , лечение продолжается.

19.12.2014: Жалобы прежние.

Состояние больного удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 175/90 мм рт.ст., пульс 70 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. Лечение продолжается.

21.12.2014: Жалобы на умеренные боли в области левого коленного сустава

Общее состояние больного удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 150/80 мм рт.ст., пульс 70 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. Лечение продолжается.

Эпикриз

Больной Попов А. К. 1948 года рождения 15.12.2014 был госпитализирован в РОКБ с жалобами на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движении и незначительных физических нагрузках, контрактура. Невозможность стоять с опорой на левую ногу. Объективно при поступлении: боль в левом коленном суставе, усиливающаяся при пальпации и осевой нагрузке, варусная деформация коленного сустава, незначительный отек коленной области слева, активные и пассивные движения в суставе невозможны из-за сильной болезненности.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного исследования ,рентгенографии был поставлен диагноз: Левосторонний гонартроз III ст. левосторонняя варусная деформация левого коленного сустава III ст. смешанная контрактура левого коленного сустава.

Больной госпитализирован в травматологическое отделение. В отделении больному была проведена операция : Тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом LCS. До настоящего времени больной предъявлял жалобы на болезненность в области коленного сустава. Больному назначена дыхательная гимнастика, профилактика пролежней, ЛФК для здоровых конечностей.

Прогноз

На основание данных контрольной рентгенограммы, жалоб больного и объективного обследования, можно сделать следующий прогноз:

1) Для жизни - благоприятный

2) Для здоровья - относительно благоприятный

3) Для работы - относительно благоприятный

Список используемой литературы

1) Окобпин А.П. Ю. С. Жипа Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии.

2) Корнилова Н.В. Травматология и ортопедия

3) Назаров Е. А. Зубов А.А. Краткий курс травматологии и ортопедии

Размещено на Allbest.ru