Для реалізації поставленої мети були поставлені такі завдання:

1. Провести оцінку клінічного перебігу ГА у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують.

2. З'ясувати порівняльні аспекти основних клінічних і сидеропенічних симптомів при розвитку АВ у жінок з різним паритетом.

3. Оцінити зміни гематологічного статусу й обміну заліза при наявності ГА у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують.

4. Вивчити вплив ГА на клінічний перебіг вагітності, акушерські і перинатальні наслідки розродження у жінок з різним паритетом.

5. Удосконалити методику лікувально-профілактичних заходів у жінок, які багато народжують, з гестаційної анемією на основі додаткового використання антигомотоксичної терапії й оцінити її вплив на клінічний перебіг вагітності і пологів, гематологічний статус і обмін заліза.

Об'єкт дослідження - клінічний перебіг передгравідарного періоду, вагітності і пологів у жінок, які багато народжують.

Предмет дослідження - стан гематологічного статусу, обміну заліза і функціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, допплєрометричні, ендокринологічні, біохімічні, гематологічні і статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено порівняльні аспекти ГА у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують. Вперше вивчено особливості гематологічного статусу й обміну заліза в жінок з розвитком паритету в порівняльному аспекті. Вперше встановлено взаємозв'язки між зміною гематологічного статусу й обміну заліза з одного боку і функціонального стану фетоплацентарного комплексу у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез ГА у жінок з різним паритетом, а також науково обґрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів з метою підвищення ефективності лікування анемії, а також зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Установлено особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності і пологів, частоти і структури ГА у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують в порівняльному аспекті.

Розроблено й упроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо підвищення ефективності лікування ГА у жінок, які багато народжують на підставі додаткового використання антигомотоксичної терапії.

Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності у жінок, які багато народжують з ГА на основі динамічного вивчення показників гематологічного статусу й обміну заліза.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2005 по 2007 рр. Автор провів клініко-лабораторне і функціональне обстеження 210 жінок, з яких 110 жінок, які багато народжують і одержували різні профілактично-лікувальні методики. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу. Дослідження виконано безпосередньо автором і при його участі.

Автор розробив практичні рекомендації з підвищення ефективності профілактики і лікування АВ у жінок, які багато народжують, а також зниження в них частоти акушерських і перинатальних ускладнень. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на засіданні науково-практичної конференції «Актуальні питання репродуктології» (Київ, листопад, 2005); асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (грудень 2005); на конференції молодих учених Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського (грудень 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставці «Здоров'я жінки і дитини» (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на 1 з'їзді перинатологів України (19-21 квітня 2007 р.), а також на засіданні проблемної комісії «Акушерство та гінекологія» Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського (жовтень 2007 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових праці, 3 з яких у журналах, затверджених переліком ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках комп'ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їхнього обговорення, висновків і списку використаної літератури, що включає 190 джерел кирилицею й 83 латинкою. Робота ілюстрована 64 таблицями і 1 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 пацієнток, які були розподілені на наступні групи: 1 група - 30 первородщих з ГА; 2 група - 30 повторнородящих з ГА; 3 група - 30 жінок, які багато народжують з АВ; 4 група - 30 жінок, які багато народжують, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; 5 група - 30 жінок, які багато народжують, що одержували профілактично запропоновану нами методику.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі використання, згідно з протоколами МОЗ України, препаратів заліза, комплекси вітамінів і мікроелементів, засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін) і імунокоригуючу терапію (А.Я. Сенчук та співавт., 2004).

Відмітними рисами запропонованої нами методики є додаткове застосування антигомотоксичних препаратів, починаючи із передгравідарного етапу (за 3-6 місяців до передбачуваної вагітності) препарати оваріум-композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5) і траумель (по 2,2 мл в/м через день № 5), що є загальноприйнятим дозуванням. Під час вагітності, починаючи з 16 тижнів вагітності, додатково використовували препарати ехінацея-композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5), коензим композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5) і нерво-хель (по 1 т. щодня № 15), що також відповідає загальноприйнятим дозуванням. Тривалість використання конкретних препаратів залежала від результатів клінічних і лабораторних методів дослідження. Найчастіше профілактичні курси (тривалість 4-5 тижнів) проводили в 16-20 тиж.; 26-30 і після 36 тижнів вагітності.

Проведені клінічні дослідження носили загальноприйнятий характер і включали вивчення анамнестичних даних, особливостей менструальної функції, репродуктивного анамнезу, перебігу попередніх гестаций і пологів, стан новонароджених і їх постнатальну адаптацію, а також основних сидеропенічних симптомів.

Ступінь тяжкості ГА оцінювали за загальноприйнятою класифікацією (А.Я. Сенчук та співавт., 2004), виділяючи при цьому латентний ступінь (Нв - 100-110 г/л), легкий (Нв - 90-100 г/л), середній (Нв - 80-90 г/л) і тяжкий ступінь (Нв < 80 г/л).

Серед основних показників гемопоезу ми вивчали вміст гемоглобіну, кількість еритроцитів, кольоровий показник, середній вміст гемоглобіну в еритроциті, середній діаметр і об'єм еритроцита, вміст сироваткового заліза, трасферрину, ферритину, церулоплазміну і гаптоглобіну за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; В.В. Меньшиков, 2002).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення імуноферментним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (А.Г. Резников, 2002).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах «Біомедика» і «РМП-007» (А.А. Зелинский и соавт., 2003).

Ехографічні і допплєрометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апарату «Phillips» і «Toshiba» (Л.Б. Маркин та співавт., 2004).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2004) з використанням основних параметричних і непараметричних критеріїв.

Результати досліджень та їх обговорення. Згідно з отриманими результатами, первородящі з ГА були частіше у віці 21-25 років (53,3 %), повторнородящі - 26-30 років (40,0 %), а жінки, які багато народжують - 31-40 років (73,3 %). При цьому середній вік пацієнток вірогідно відрізнявся по групах (1 група - 23,1±1,1 років; 2 - 27,5±1,4 років; р<0,05 і 3 - 35,8±2,4 років; р<0,01).

Відповідно до літературних джерел (Г.І. Резниченко та співав., 2001; О.М. Макарчук, 2004) особливий інтерес представляють дані про репродуктивний анамнез обстежених пацієнток. Як було вже відзначене вище, в 1 групі всі були первородящими, однак в 16,7 % випадків до дійсної вагітності в них були зроблені артифіційні і мимовільні ранні аборти. У порівнянні із цим, в 2 групі в 90,0 % пацієнток в анамнезі були термінові пологи і тільки в 10,0 % - передчасні. У жінок, які багато народжують, 3-5 пологів в анамнезі було в 46,7 % обстежених і 6-10 термінових пологів відповідно в 33,3 % пацієнток. Рівень передчасних пологів в анамнезі був невисоким (13,3 %) у порівнянні із частотою мимовільного переривання вагітності (33,3 %).

Ми вважали за доцільне проаналізувати клінічний перебіг попередніх вагітностей. Так, в 2 групі відзначено наявність ГА в 20,0 %, прееклампсії в 13,3 % і плацентарної недостатності - в 10,0 % спостережень. На відміну від цього, у жінок, які багато народжують, попередні гестації були ускладнені анемією в 76,7 %, плацентарною недостатністю в 46,7 % і прееклампсією різного ступеня тяжкості - в 20,0 % спостережень. ГА у жінок, які багато народжують, була різного ступеня тяжкості й установити яку-небудь кореляційну залежність між паритетом і ступенем тяжкості анемії нам не вдалося, але в літературі є повідомлення (М.І. Дісі, 2001; J.D. Cook, 2003) про наростання ступеня тяжкості анемії в міру збільшення числа пологів.

Основними варіантами початкової генітальної патології є патологічні зміни шийки матки (1 група - 13,3 %; 2 - 23,3 % і 3 - 40,0 %) і запальні захворювання репродуктивної системи (1 група - 10,0 %; 2 - 20,0 % і 3 - 23,3 % відповідно). Досить показовим є той момент, що однією із причин високої частоти патології шийки матки у жінок, які багато народжують, є старі розриви при попередніх пологах (30,0 % і 40,0 %), на що також указують деякі автори (В.В. Сімрок та співав., 2002; S.A. Karim et al., 2004).

Дуже велике значення в розвитку ГА має початкова екстрагенітальна патологія (М.М. Шехтман, 2000; 2001). Так, її сумарна частота в 1 групі складала 46,7 %, в 2 - 56,7 % і в 3 - 136,7 % відповідно. При цьому у всіх групах частіше інших зустрічалися серцево-судинні захворювання (1 група - 13,3 %; 2 - 16,7 % й 3 - 36,7 %) і тироїдна патологія (1 група - 10,0 %; 2 - 13,3 % і 3 - 30,0 %). Також слід зазначити, що у жінок, які багато народжують, був відносно істотний рівень захворювань гепатобіліарної системи і нирок (по 16,7 %), цукрового діабету і варикозної хвороби (по 13,3 %). Безумовно, на такому несприятливому фоні, особливо у жінок, які багато народжують, ГА розвивається досить часто і впливає на клінічний перебіг вагітності і пологів.

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики, у пацієнток з різним паритетом розвиток ГА відбувається на фоні ускладненого репродуктивного і соматичного анамнезу, причому ступінь виразності факторів ризику залежить від частоти пологів в анамнезі.

Аналізуючи особливості перебігу гестаційного періоду ми обрали класичний методологічний підхід, що полягає в порівняльному аналізі основних сидеропенічних і клінічних симптомів, а також ускладнень гестаційного періоду по триместрах вагітності.

Відповідно до отриманих нами результатів, в І триместрі вагітності сумарна частота всіх сидеропенічних симптомів складала в 1 групі 63,3 %, в 2 - 106,7 % і в 3 - 166,7 % відповідно. Серед широкого спектра вивчених даних відзначено перевагу змін волосся (1 група - 13,3 %; 2 - 20,0 % і 3 - 30,0 %) і шкіри (1 група - 10,0 %; 2 - 20,0 % і 3 - 26,7 % відповідно). Всі інші сидеропенічні симптоми мали місце набагато рідше, але як відзначено вище, їхня сумарна частота залежала від паритету і була досить високою для І триместру у жінок, які багато народжують. Це може свідчити про два моменти: наявність анемії до вагітності і її ранньому початку, у першу чергу, у жінок, які багато народжують, що також відзначають у літературі останніх років (Н.С. Белазі, 2001; В.В. Сімрок та співав., 2002).

Крім того нами відзначено і високу сумарну частоту клінічних симптомів ГА уже в І триместрі вагітності: 1 група - 156,7 %; в 2 - 273,3 % і в 3 - 450,0 % відповідно. Частіше інших пацієнтки виділяли такі клінічні прояви ГА, як зниження працездатності (1 група - 20,0 %; 2 - 30,0 % і 3 - 43,3 %), млявість (1 група - 16,7 %; 2 - 23,3 % і 3 - 40,0 %) і дратівливість (1 група - 16,7 %; 2 - 26,7 % і 3 - 46,7 %). Звичайно, ці симптоми можна зв'язати безпосередньо і з клінічним перебігом гестаційного процесу, але ми вважаємо за можливе їх розглядати як ранні клінічні прояви ГА, причому частота різних проявів чітко залежить від паритету і прямо пропорційно числу пологів в анамнезі.

Надалі, в ІІ триместрі вагітності частота сидеропенічних симптомів зростає в 1 групі з 63,3 % до 113,3 % (в 1,8 рази), в 2 групі з 106,7 % до 186,7 % (в 1,7 рази) і в 3 групі - з 166,7 % до 296,7 % (в 1,8 рази), тобто в рівному ступені незалежно від паритету. Причому, також як і в І триместрі основні прояви у всіх групах стосуються змін волосся (1 група - 23,3 %; 2 - 33,3 % і 3 - 50,0 %) і шкіри (1 група - 23,3 %; 2 - 30,0 % і 3 - 43,3 %).

Слід зазначити, що сумарна частота всіх клінічних симптомів в ІІ триместрі зростає в 1 групі з 156,7 % до 263,3 % (в 1,7 рази), в 2 групі - з 273,3 % до 453,3 % (в 1,7 рази) і в 3 групі - з 450,0 % до 790,0 % (в 1,8 рази), що свідчить про таку ж закономірність як і при оцінці сидеропенічних симптомів ГА. Також як і у попередньому триместрі частіше інших мали місце наступні клінічні симптоми: млявість (1 група - 26,7 %; 2 - 40,0 % і 3 - 66,7 %) і зниження працездатності (1 група - 26,7 %; 2 - 40,0 % і 3 - 70,0 %).

На заключному етапі проведених досліджень в ІІІ триместрі сумарна частота сидеропенічних симптомів збільшилася в 1 групі з 113,3 % до 180,0 % (в 1,6 рази), в 2 - з 186,7 % до 206,7 % (в 1,2 рази) і в 3 групі - з 296,7 % до 470,0 % (в 1,6 рази), тобто вищеописана тенденція росту носила не настільки виражений характер, особливо у повторнородящих жінок. Трохи інша ситуація була відзначена і з боку частоти основних клінічних симптомів в ІІІ триместрі вагітності. Так, в 1 групі відзначено збільшення із 263,3 % до 466,7 % (в 1,8 рази), в 2 групі - з 453,3 % до 530,0 % (в 1,2 рази) і в 3 групі - з 790,0 % до 1180,0 % (в 1,5 рази).

Отже, динамічне вивчення сидеропенічних і клінічних симптомів ГА має дуже важливе діагностичне значення для пацієнток незалежно від паритету, однак найбільш висока їхня частота спостерігається у жінок, які багато народжують, хоча динаміка росту у всіх групах приблизно однакова з піком збільшення в ІІ триместрі вагітності, а потім їхня частота стабілізується.

ГА є універсальним чинником ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень (В.И. Грищенко и соавт., 2000; С.С. Леуш и соавт., 2003). Відповідно до отриманих нами результатів, найчастіше зустрічаються ранні гестози (1 група - 13,3 %; 2 - 16,7 % і 3 - 10,0 %) і порушення мікробіоценозу статевих шляхів (1 група - 10,0 %; 2 - 16,7 % і 3 - 20,0 %). Нами вивчено сумарну частоту ускладнень І триместру вагітності залежно від паритету. Так, якщо у первородящих з ГА вона складала 36,7 %, то у повторнородящих зростала до 60,0 % (в 1,6 рази), а у жінок, які багато народжують - до 70,0 % (в 1,9 рази) відповідно. Як було вже відзначено вище, ми не розглядали хворих з передчасним перериванням вагітності на фоні ГА і різного паритету, тому що це є самостійним науковим завданням.

В ІІ триместрі вагітності сумарна частота ускладнень в 1 групі збільшилася з 36,7 % до 40,0 % (в 1,1 рази), в 2 групі - з 60,0 % до 66,7 % (в 1,1 рази) і в 3 - з 60,0 % до 120,0 % (в 2 рази), тобто в ІІ триместрі вагітності найбільш висока частота гестаційних ускладнень має місце у жінок з анемією, які багато народжують, причому з перевагою плацентарної недостатності (40,0 %), загрози передчасних пологів (30,0 %), прееклампсії (26,7 %) і загострення экстрагенітальної патології (23,3 %). У порівнянні із цим, у перво- і повторнородящих з ГА рівень вищеописаних ускладнень на порядок нижче. Отримані дані узгоджуються з результатами останніх досліджень по проблемі ГА (Ю.С. Паращук и соавт., 2000; В.В. Камінський та співав., 2003; S.A. Karim et al., 2004).

Надалі, уже в ІІІ триместрі вагітності спостерігається прогресивне збільшення частоти плацентарної недостатності (1 група - 23,3 %; 2 - 46,7 % і 3 - 60,0 %) і прееклампсії (1 група - 16,7 %; 2 - 23,3 % і 3 - 40,0 %), генез яких тісно пов'язаний з розвитком ГА.

Високий рівень вищеописаних ускладнень вагітності, безумовно, позначився і на частоті різних ускладнень при розродженні. Тут варто виділити такі ускладнення, як передчасний розрив плодових оболонок (1 група - 26,7 %; 2 - 30,0 % і 3 - 40,0 %), дистрес плода (1 група - 20,0 %; 2 - 26,7 % і 3 - 33,3 %) і аномалій пологової діяльності (1 група - 16,7 %; 2 - 20,0 % і 3 - 26,7 %). Крім того, у жінок з ГА, які багато народжують, звертає на себе увагу значна частота гіпотонічних кровотеч (20,0 %) і передчасного відшарування нормальнорозташованої плаценти (10,0 %). Частота кесаревих розтинів була невисокою (1 група - 16,7 %; 2 - 20,0 % s 3 - 23,3 %), а в структурі показань переважали вищевказані ускладнення (дистрес плода, аномалії пологової діяльності і передчасне відшарування плаценти).

Як було вже відзначене вище, у нашій науковій роботі ми не розглядали випадки передчасного переривання вагітності і перинатальних втрат у пацієнток з ГА і різним паритетом. Відповідно до отриманих результатів число новонароджених в задовільному стані знижувалося в міру наростання паритету (1 група - 80,0 %; 2 - 70,0 % і 3 - 56,7 %) за рахунок збільшення дітей, народжених в асфіксії середньоuj (1 група - 13,3 %; 2 - 16,7 % і 3 - 23,3 %) і тяжкого ступеня (1 група - 6,7 %; 2 - 10,0 % і 3 - 13,3 %). Крім того, тут слід зазначити і збільшення рівня внутрішньоутробного інфікування (1 група - 6,7 %; 2 - 13,3 % і 3 - 23,3 % відповідно). Ці дані підтверджують думку провідних неонатологів про високий ступінь перинатального ризику у жінок з ГА (В.И. Грищенко и соавт., 2000; І.А. Жабченко, 2001).

Отже, результати проведених клінічних досліджень свідчать про високу частоту акушерських і перинатальних ускладнень у пацієнток з ГА, причому частота всіх видів патології збільшується залежно від паритету. Отримані результати диктують необхідність більш детального вивчення ступеня тяжкості ГА у пацієнток вищеописаних груп.

Як було вже відзначене вище, у наше дослідження на 1 етапі були включені пацієнтки з ГА і різним паритетом (перво-, повторнородящі і жінки, які багато народжують). При оцінці ступеня тяжкості даного ускладнення в І триместрі вагітності можна відзначити перевагу в 1 групі латентної форми (53,3 %), а в 2 і 3 групі - легкої (46,7 % й 50,0 % відповідно). Досить показовим тут є той факт, що тяжка форма ГА в І триместрі мала місце в одиничних випадках (3,3-6,7 %). Досить схожу картину ми спостерігали і в ІІ триместрі вагітності: 1 група - латентна форма (43,3 %); 2 і 3 групи - легка форма (по 46,7 % у кожній групі). На заключному етапі в ІІІ триместрі вагітності у перво- і повторнородящих ГА була переважно легкої (36,7 % й 43,3 %) і латентної форми (43,3 % і 33,3 %), а у жінок, які багато народжують - легкого (40,0 %) і середнього ступеня тяжкості (36,7 %), хоча рівень тяжких форм у цій групі залишався значним (13,3 %).

Отримані результати вказують на ранній розвиток ГА, причому з латентної форми, що у перво- і повторнородящих переходить в ІІ і ІІІ триместрах у легку форму, а у жінок, які багато народжують - у середню і тяжку форми. З огляду на той факт, що всі пацієнтки цих груп одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи відповідно до протоколів МОЗ України, на нашу думку, це свідчить про необхідність поглибленого вивчання гематологічного статусу й обміну заліза, а також про можливості вдосконалення існуючих лікувально-профілактичних заходів.

Результати проведених гематологічних досліджень свідчать, що достовірні зміни в І триместрі мають місце тільки у жінок, які багато народжують, з боку двох параметрів: знижується вміст гемоглобіну (1 група - 99,4±1,2 г/л; 2 - 98,3±1,1 г/л і 3 - 92,4±1,3 г/л; р<0,05) і зменшується вміст гемоглобіну в еритроциті (1 група - 27,1±0,4 пг; 2 - 26,8±0,3 пг і 3 - 23,1±0,1 пг; р<0,05).

У порівнянні із цим, більш виражені зміни в цьому ж терміні у жінок, які багато народжують, відбуваються з боку обміну заліза і полягають у достовірному зниженні сироваткового заліза (1 група - 12,1±0,4 мкмоль/л; 2 - 11,8±0,3 мкмоль/л і 3 - 9,3±0,2 мкмоль/л; р<0,05) і ферритину (1 група - 10,4±0,3 мкг/л; 2 - 9,8±0,2 мкг/л і 3 - 8,1±0,2 мкг/л; р<0,05) при одночасному збільшенні рівня трансферрину (1 група - 4,9±0,2 г/л; 2 - 5,1±0,3 г/л і 3 - 6,2±0,2 г/л; р<0,05).

Отже, уже в І триместрі вагітності у жінок, які багато народжують, у порівнянні з перво- і повторнородящими відзначено достовірні зміни не тільки гематологічного статусу (зниження загального гемоглобіну в одному еритроциті), але і порушення обміну заліза, які могли бути ще до вагітності, однак клінічні прояви анемії були відсутні. Це може бути досить переконливим обґрунтуванням для проведення лікувально-профілактичних заходів у жінок, які багато народжують, ще на передгравідарному етапі.

Надалі в ІІ триместрі вагітності достовірні розбіжності з боку гематологічного статусу між перво- і повторнодящими відсутні (р>0,05). У порівнянні із цим, у жінок, які багато народжують, крім достовірного зниження, що зберігається, загального й еритроцитарного гемоглобіну, ми відзначали достовірне зменшення кількості еритроцитів (1 група - 3,1±0,1; 2 - 3,0±0,1 і 3 - 2,7±0,1; р<0,05) при одночасному збільшенні їхнього середнього діаметра (1 група - 6,8±0,1 мкм; 2 - 6,9±0,2 мкм і 3 - 7,8±0,2 мкм; р<0,05) і об'єму (1 група - 67,8±1,1 мкм; 2 - 68,2±1,0 мкм і 3 - 76,1±0,8 мкм; р<0,05). Це свідчить, на нашу думку, про складний генез анемії у жінок, які багато народжують, включаючи морфологічні зміни еритроцитів, що надалі негативно позначається на ефективності лікувально-профілактичних заходів.

Підтвердженням вищеописаних змін гематологічного статусу є й особливості обміну заліза в пацієнток в ІІ і ІІІ триместрах вагітності. Так, крім відзначених в І триместрі зниження сироваткового заліза і ферритину на фоні росту трасферрину, ми констатували достовірне зменшення таких важливих параметрів як церулоплазмін (1 група - 0,7±0,1 г/л; 2 - 0,8±0,1 г/л і 3 - 0,4±0,1 г/л; р<0,05) і гаптоглобін (1 група - 1084,4±10,3 ммоль/л; 2 - 1104,5±9,1 ммоль/л і 3 - 1051,4±9,4 ммоль/л; р<0,05). Ці дані свідчать про серйозну поразку обміну заліза у жінок, які багато народжують, у тому числі і за рахунок значного рівня супутньої екстрагенітальної патології (захворювання шлунково-кишкового тракту і щитовидної залози), що відіграє істотну роль у генезі ГА (М.М. Шехтман, 2003; 2001; S.A. Karim et al., 2004).

Отже, отримані результати вказують на досить складний генез ГА у жінок, які багато народжують, і наявні порушення обміну заліза, очевидно, ще до дійсної вагітності.

З огляду на значний рівень плацентарної недостатності у пацієнток з ГА, а також наявність взаємозв'язку між ці двома ускладненнями, що найчастіше зустрічаються (Н.А. Гайструк, 2000; Ю.С. Паращук та співавт., 2005), ми вважали за можливе вивчити функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з різним паритетом і наявністю ГА.

Згідно з отриманими даними достовірні зміни з боку ендокринологічного статусу між пацієнтками 1 і 2 груп відсутні (р>0,05). У порівнянні із цим, у жінок, які багато народжують, в І триместрі ми відзначали достовірні ендокринологічні, ехографічні і допплєрометричні зміни, які були раніше докладно описані в літературі (Л.Б. Маркін та співавт., 2001; В.В. Сімрок та співавт., 2005).

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, клінічний перебіг вагітності і пологів, а також перинатальні наслідки розродження при ГА залежать від паритету, при цьому найбільш високий рівень різних ускладнень має місце у жінок, які багато народжують. Отримані результати необхідно враховувати при розробці комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у пацієнток групи високого ризику.

Відповідно до поставленої мети і завдань на даному етапі нами проведено порівняльну оцінку загальноприйнятих (протоколи МОЗ України) і запропонованих нами лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності профілактики і лікування ГА у жінок, які багато народжують.

Як свідчать результати проведеної клінічної характеристики пацієнток, жінки, які багато народжують, мають високий рівень початкової екстрагенітальної патології, а попередні вагітності в них найчастіше ускладнювалися ГА і плацентарною недостатністю. Отримані результати ми, безумовно, урахували при розробці комплексу запропонованих лікувально-профілактичних заходів.

Відповідно до отриманих результатів в І триместрі частота основних сидеропенічних і клінічних симптомів не розрізнялася залежно від використовуваної методики лікувально-профілактичних заходів.

У порівнянні із цим в ІІ триместрі розбіжності між групами вже носили виражений характер. Так, сумарна частота всіх вищеописаних симптомів в 4 групі складала 303,3 %, а в 5 - 193,3 %, тобто завдяки застосуванню запропонованої методики вже в ІІ триместрі вдалося знизити загальну частоту всіх сидеропенічних симптомів на 110 %. Така ситуація обумовлена зменшенням в 5 групі на 16,7 % таких симптомів, як зміни шкіри, зміни волосся і зміни язика. Всі інші симптоми також знижувалися, однак у меншому ступені.

Сумарна частота клінічних симптомів складала при загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходах 926,7 %, а при застосуванні запропонованої методики - 473,3 %, тобто в 1,9 рази менше. Найбільш виражені розбіжності мали місце з боку наступних симптомів: пітливість (-30,0 %) і шум у вухах із запамороченням (-23,3 %). Всі інші клінічні симптоми були також знижені, але в меншому ступені.

Отже, як свідчать отримані дані, вже в ІІ триместрі вагітності істотно знижується частота не тільки сидеропенічних, але і клінічних симптомів ГА, що можна розцінити як клінічну ефективність запропонованої методики.

В ІІІ триместрі вагітності сумарна частота сидеропенічних симптомів в 4 групі складала 496,7 %, а в 5 - 243,3 %, тобто в 2 рази менше. Як наочний приклад можна привести зниження таких симптомів, як перекручення нюху (-36,7 %) і зміни нігтів (-33,3 %).

Найбільш виражені розбіжності клінічних симптомів в ІІІ триместрі вагітності можна констатувати з боку наступних: зниження апетиту (-46,7 %), блідість (-43,3 %), млявість (-43,3 %), збільшення печінки (-43,3 %) і порушення сну (-43,3 %). У сумарній кількості відзначено зниження всіх симптомів в 2,4 рази при використанні запропонованої методики.

Безумовно, основним показником клінічного перебігу гестаційного періоду є частота різних ускладнень (Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2000; О.М. Макарчук, 2004; J.D. Cook, 2003). Відповідно до отриманих результатів, в І триместрі сумарна частота в 4 групі складала 83,3 %, причому крім раннього гестозу (13,3 %), всі інші були розподілені однаково (по 23,3 %). У порівнянні із цим, в 5 групі цей показник складав 53,3 %, тобто в 1,6 рази менше. Ці розбіжності обумовлені зниженням всіх варіантів гестаційних ускладнень на даному етапі вагітності.

В ІІ триместрі сумарна частота при використанні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів становила 126,7 %, а запропонована нами методика дозволила скоротити даний параметр до 80,0 %, тобто в 1,6 рази (також як і в І триместрі). Особливо наочно розбіжності проглядаються з боку таких серйозних ускладнень як прееклампсія (4 група - 30,0 % і 5 - 16,7 %), плацентарна недостатність (4 група - 43,3 % і 5 - 30,0 %) і загроза передчасних пологів (4 група - 33,3 % і 5 - 20,0 %).

Надалі, уже в ІІІ триместрі вагітності сумарна частота ускладнень в 4 групі була 163,3 %, а в 5 - тільки 100,0 % (зменшення в 1,6 рази), причому за рахунок зниження всіх конкретних варіантів у межах 13,3 % - 23,3 %.

Настільки виражені розбіжності клінічного перебігу вагітності знайшли своє відображення й у різній частоті ускладнень безпосередньо в пологах (М.І. Дісі, 2001; Н.С. Белазі, 2002). Так, відповідно до отриманих результатів, можна виділити зменшення рівня передчасного розриву плодових оболонок (4 група - 46,7 % і 5 - 30,0 %), аномалій пологової діяльності (4 група - 30,0 % і 5 - 16,7 %), дистресу плода (4 група - 40,0 % і 5 - 23,3 %) і кесаревих розтинів (4 група - 26,7 % і 5 - 16,7 %). Значно рідше мали місце передчасне відшарування плаценти (4 група - 13,3 % і 5 - 6,7 %) і гіпотонічні маткові кровотечі (4 група - 20,0 % і 5 - 10,0 %).

Перинатальні наслідки розродження повністю відображають клінічний перебіг вагітності і пологів (В.И. Грищенко и соавт., 2000; Ю.С. Паращук та співавт., 2002; І.А. Жабченко, 2005). Виходячи з отриманих нами результатів у задовільному стані народилися 53,3 % дітей 4 групи і 73,3 % - відповідно в 5 групі. Така різниця була обумовлена високою частотою асфіксії середнього (4 група - 26,7 % і 5 - 20,0 %) і тяжкого ступенів (4 група - 20,0 % і 5 - 6,7 %) при використанні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів. Крім того, тут слід зазначити зниження частоти внутрішньоутробного інфікування в 5 групі в 2 рази (4 група - 26,7 % і 5 - 13,3 % відповідно).

Отже, як показали проведені клінічні дослідження, використання запропонованої нами методики профілактики і лікування ГА у жінок, які багато народжують, дозволяє істотно знизити частоту клінічних проявів даного ускладнення, а також рівень супутніх акушерських і перинатальних ускладнень. Отримані результати свідчать про необхідність більш поглибленого вивчання гематологічного статусу й обміну заліза в обстежених жінок.

При вивченні гематологічного статусу ми спочатку вирішили провести оцінку зміни ступеня тяжкості анемії в динаміці гестаційного періоду (А.Я. Сенчук и соавт., 2004; S.A. Karim et al., 2004). Так, в І триместрі розбіжності між групами носять не виражений характер і перебувають у межах припустимої помилки, але починаючи з ІІ триместру ці розбіжності здобувають більш виражений характер. Це виражається в збільшенні частоти латентної анемії в групі (4 група - 23,3 % і 5 - 40,0 %) при одночасному зниженні рівня анемії середнього (4 група - 20,0 % й 5 - 10,0 %) і тяжкого ступенів (4 група - 13,3 % й 5 - 6,7 %). Надалі, уже в ІІІ триместрі при використанні запропонованої нами методики відзначено підвищення частоти латентного ступеня (4 група - 6,7 % й 5 - 20,0 %) на фоні одночасного зниження ГА середнього (4 група - 40,0 % і 5 - 26,7 %) і тяжкого ступеня (4 група - 16,7 % і 5 - 6,7 % відповідно).

Відповідно до отриманих результатів достовірні розбіжності між групами виникають тільки з ІІ триместру і характеризуються збільшенням в 5 групі вмісту гемоглобіну (4 група - 87,2±1,1г/л і 5 - 92,8±1,0 г/л; р<0,05), числа еритроцитів (4 група - 2,7±0,1 Ч 1012/л і 5 - 3,1±0,1 Ч 1012/л; р<0,05) і середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (4 група - 22,1±0,1 пг і 5 - 25,4±0,3 пг; р<0,05) при одночасному зниженні середнього діаметра еритроцитів (4 група - 7,9±0,2 мкм і 5 - 6,8±0,2 мкм; р<0,05) і середнього об'єму еритроцита (4 група - 76,3±0,9 мкм і 5 - 66,6±0,7 мкм; р<0,05) при незміненому кольоровому показнику (р>0,05).

При оцінці основних параметрів обміну заліза встановлено, що починаючи з ІІ і протягом усього ІІІ триместру відбувається в 5 групі збільшення вмісту заліза (4 група - 7,2±0,1 мкмоль/л і 5 - 7,9±0,1 мкмоль/л; р<0,05), ферритину (4 група - 7,5±0,2 мкг/л і 5 - 8,6±0,1 мкг/л; р<0,05), церулоплазміну (4 група - 0,4±0,1 мкг/л і 5 - 0,8±0,1 мкг/л; р<0,05) і гаптоглобіну (4 група - 924,3±8,9 мммоль/л і 5 - 1098,5±9,3 ммоль/л; р<0,05) при одночасному зниженні концентрації трансферрину (4 група - 6,6±0,2 г/л і 5 - 5,5±0,1 г/л; р<0,05).

Результати проведених ендокринологічних, ехографічнких і допплєрометричних досліджень підтверджують ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, удосконалена нами методика профілактики і лікування ГА у жінок, які багато народжують, дозволяє нормалізувати стан гемопоезу й обміну заліза, що позитивно позначається на клінічному перебігу вагітності і пологів, а також перинатальних наслідках розродження. Методика є простою, легкодоступною і може використовуватися в будь-яких країнах з високим рівнем жінок, які багато народжують.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані нового рішення наукового завдання сучасного акушерства - зниження частоти і ступеня тяжкості анемії вагітних у жінок, які багато народжують, на основі вивчення клініко-функціональних особливостей, стану гемопоезу й обміну заліза залежно від паритету, а також удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

1. Ступінь тяжкості ГА залежить від паритету: у перво- і повторнородящих переважають латентний (43,3 % і 33,3 %) і легкий ступінь (36,7 % і 43,3 %), а у жінок, які багато народжують - легкий (40,0 %), середній (36,7 %) і тяжкий ступінь (13,3 %).

2. У жінок, які багато народжують, частота основних клінічних симптомів ГА вище в порівнянні з первородящими в 2,5 рази і повторнородящими - в 2,2 рази, рівень сидеропенічних симптомів - відповідно в 2,6 і 2,3 рази.

3. ГА у жінок, які багато народжують, у порівнянні з перво- і повторнородящими характеризується в І триместрі зниженням вмісту загального гемоглобіну, гемоглобіну в одному еритроциті, сироваткового заліза і ферритину при одночасному збільшенні трансферрину, в ІІ триместрі - додатково зменшується число еритроцитів на фоні росту діаметра й об'єму еритроцита, в ІІІ триместрі - відбувається зниження вмісту церулоплазміну і гаптоглобіну.

4. Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок, які багато народжують, у порівнянні з перво- і повторнородящими частіше ускладнюється розвитком плацентарної недостатності (в 2,6 і 1,3 рази), прееклампсії (в 2,4 і 1,7 рази), аномалій пологової діяльності (в 1,6 і 1,3 рази), дистресу плода (в 1,7 і 1,2 рази) і середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених (в 2,0 і 1,3 рази).

5. Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів у жінок, які багато народжують, дозволяє збільшити частоту латентної форми ГА в 3 рази за рахунок зниження анемії середнього - в 1,5 рази і тяжкого ступеня - в 2,5 рази, рівень сидеропенічних і клінічних симптомів зменшується відповідно в 2,0 і 2,4 рази, частота прееклампсії й аномалій пологової діяльності знижується в 1,8 рази, дистресу плода і середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених в 1,7 рази і плацентарної недостатності - в 1,4 рази.

6. При використанні запропонованої методики у жінок, які багато народжують, з ІІ триместру відбувається збільшення вмісту загального гемоглобіну і гемоглобіну в еритроциті, збільшення числа еритроцитів, сироваткового заліза, ферритину, церулоплазміну і гаптоглобіну при одночасному зниженні діаметра й об'єму еритроцитів, а також вмісту трансферрину.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ