В дослідженні були використані наступні методи:

1. Теоретичний - для літературного огляду питання реабілітації дітей, народжених шляхом кесарева розтину;

2. Статистичний - для формування груп пацієнтів;

3. Аналітичний - для проведення аналізу та оцінки абсолютних та відносних показників для народження дитини шляхом кесарева розтину, а також для оцінки результатів проведеного дослідження;

4. Прогнозний - для оцінки можливих відхилень у дитини, народженої шляхом кесарева розтину.

2.3 Організація дослідження

Було проведено дослідження дітей народжених шляхом кесарева розтину. Було обрано дві групи по 13 дітей, перша з яких реабілітувалась після народження кесаревим розтином за допомогою загальної програми реабілітації, а друга - за допомогою спеціально розробленої методики, яка включає використання масажів, гімнастики, плавання та раціонального годування.

Основними показаннями до кесареву розтину з'явилися клінічно вузький таз.. У ряді випадків мали місце комплексні показання з боку як матері, так і плода. Маса немовлят була в межах 3080-4330 г, у середньому 3650г. У більшості випадків народження дитини шляхом кесарева розтину було зафіксовано підвивих шийного хребту.

Показаннями до проведення реабілітації були підвивих шийного хребту, тяжкі захворювання й неблагоприятний прогноз їх течії, а також відсутність ефекту від стандартного лікування. Протипоказаннями до проведення такого лікування вважалися хронічні й гострі інфекційні процеси, а також важкі супутні захворювання.

Контрольна група була сформована з 13 дітей, що одержували протягом усього періоду спостереження комплексне стандартне лікування, у тому числі й медикаментозне. Вона формувалася по парному принципі - кожному пацієнтові групи дослідження був випадковим образом підібраний контрольний пацієнт із подібними клінічними характеристиками. У результаті такого підбора група дослідження й контрольна група були ретельно збалансовані по клінічних, прогностичних параметрах і за часом спостереження (див. таблиця 2.1 і 2.2).

Таблиця 2.1. Характеристика пацієнтів

Фізичний і психоемоційний стан пацієнтів (рівень функціональної активності) оцінювали по 100 бальній шкалі, що характеризує основних психомоторних 10 функцій, звичайно оцінюваних у неврологічній практиці. З них 7 характеризують рухові можливості пацієнта (тримання голови; тримання іграшки в руці; поворачування з живота на спину; повзання на животі; сидіння; стояння; ходіння), а 3 його психоемоційну сферу (спостереження очами за іграшкою; розуміння зверненої мови).

Таблиця 2.2 Групові характеристики пацієнтів.

Для реабілітації дітей була розроблена програма, яка включає додатковий догляд за дитиною, масажні вправи, комплексні гімнастичні заходи, а також додаткові заняття на розвиток уваги та рухливості. Комплекс гімнастичних та масажних вправ наведено в додатку А.

Таблиця 2.3 Бальна шкала оцінки активності 10 основних психомоторних функцій.

Діти, що народилися шляхом операції кесарева розтину, мають потребу в додатковій увазі й ще більш уважному догляді. А подбати про дитину можна ще до його народження. Треба обговорити з доктором, яке знеболювання буде під час операції. Є альтернативний варіант, що має менше негативних наслідків і для мами, і для дитини, - епідуральна, або спінальна, анестезія. Це знеболювання нижньої частини тіла, що здійснюється введенням ліків у хребетний канал.

Хребет дитини надзвичайно чутливий до різних механічних навантажень, що супроводжують процес пологів шляхом кесарева розтину. В цьому випадку ушкодження шийних хребців або їхнього зв'язкового апарата з наступними підвивихами й нестабільністю бувають практично завжди.

Основні прояви порушення розвитку центральної нервової системи:

- затримка моторного розвитку

Дитина значно пізніше починає тримати голову, перевертатися, плазувати, сидіти, стояти, ходити; уповільнено розвивається ручна вмілість.

- затримка розвитку мовлення

Діти починають говорити зі значним запізненням, у них є складний характер порушення мови обумовлений затримкою дозрівання відділів центральної нервової системи, відповідальних за сенсорне сприйняття мови, артикуляційний праксіс, обсяг короткочасної й довгострокової пам'яті й концентрацію уваги. В усному мовленні такі діти при повторенні фраз міняють граматичну структуру пропозицій, порушують узгодження слів, заміняють одні слова іншими й т.д. При освоєнні письмової мови виявляється дисграфія - поганий почерк, “з'їзжання” з рядка нагору або вниз, пропуск букв, заміна одних букв іншими, порушення узгодження слів і ін.

Основні прояви гіперзбудливості частіше доводитися бачити в різних формах рухового розгальмування, що не переслідує конкретні цілі, нічим не мотивована, не залежить від ситуації й звичайно не керована ні дорослими, ні дитиною. Дитина увесь час квапиться, метушиться, приступає до завдання, не дослухавши інструкції, робить багато помилок і не виправляє їх. Цей патологічний стан здобуває особливу значимість у молодшому шкільному й підлітковому віці, коли розвивається шкільна або соціально-трудова дезадаптація.

- порушення росту та розвитку опорно-рухового апарату

Це відбувається через збій нервової регуляції й проявляється:

А. порушенням формування фізіологічних вигинів хребта Оскільки травми шийних (рідше - поперекових) хребців і їхнього зв'язкового апарата ніколи не бувають строго симетричними, те наступна обумовлена порушенням іннервації асиметрія розвитку кістякових м'язів приводить до їхнього різного тонусу праворуч і ліворуч від хребетного стовпа. Таким чином, частина сколіотичних деформацій хребта обумовлена ушкодженнями в процесі пологів.

Важливо враховувати, що всі ці деформації на певному етапі розвитку дитини повністю усуваються грамотним ручним впливом; у противному випадку, вони закріплюються й самі стають причиною наступних розладів.

В. порушенням розвитку зводів стіп

Звичайно зводи стіп формуються до 6-7 років і далі в процесі росту продовжують змінюватися до 17-18 років. Основними причинами розвитку плоскостопості є слабість м'язового тонусу й зв'язкового апарата стіп, що закономірно в дітей з ушкодженням центральної нервової системи.

- вегетативні порушення

Це незмінні супутники травми шийного відділу хребта. Їхні прояви різноманітні:

1. головні болі;

2. нестабільність артеріального тиску;

3. серцебиття;

4. метеозалежність;

5. непритомності;

6. запаморочення;

7. підвищена пітливість;

8. поноси, здуття живота;

9. слабість, швидка стомлюваність;

10. порушення терморегуляції;

11. дисфункція желчевиводячих шляхів.

- енурез.

А.Ю. Ратнер (1995) довів, що в процесі важких пологів, при акушерських посібниках, при тязі плода за тазовий кінець може легко виникнути мінімальна дислокація четвертих або п'ятого поперекових хребців, що приводить до залучення в патологічний процес артерії Депорж-Готтерона. У результаті судинної недостатності спинного мозку, під час сну, відбувається упускання сили, тобто спорожнювання сечового міхура в міру його наповнення.

Інший механізм енурезу полягає в тім, що в результаті травми шийного відділу хребта в родах і супутніх цьому мікроушкодженнях посудин спинного мозку, можуть страждати провідні шляхи від коркового центра довільного сечовипускання.

- системні алергічні реакції

Зустрічаються практично у всіх дітей, перенесших травму шийного відділу хребта й можуть проявлятися:

1. нейродермітом

2. алергодерматозом

3. екземою

4. бронхіальною астмою

5. харчовою алергією й ін.

Отже, прояву родової травми різноманітні, але їх поєднує одне: можливість зворотного розвитку при своєчасній ручній корекції патологічних змін у хребті.

Зверніть увагу, яке величезне число хвороб викликане ушкодженням шийного відділу хребта.

Класифікація ушкоджень цієї локалізації загальновідома. Що стосується вивихів шийних хребців, те найбільш зробленої є класифікація, запропонована В.П. Селивановим і М.И. Нікітіним (1971). Вона дає повне подання про різні види й варіанти вивихів за рівнем, ступеню зсуву, поразці корінців і спинного мозку. Із практичної точки зору доцільно визначати ковзні й перекидні види згибальних вивихів (Я.Л. Цив'ян, 1971), по давнині травми - і свіжі (до 10 днів), несвіжі (до 1 місяця) і застарілі (понад 1 місяць).

Діагностика ушкоджень шийного відділу хребта представляє складне завдання, що зв'язано, в основному, з недостатнім знанням цієї патології. Діагностичні помилки зустрічаються частіше, ніж при ушкодженні хребта на інших рівнях (до 54% - Е.А. Савченко, 1956; 50% - У.П. Селиванов, 1970). Особливо важка діагностика при множинних і сочетаних ушкодженнях. Невірна інтерпретація симптомів ушкоджень, труднощі в трактуванні рентгенограм, недостатнє обстеження хворих і слабка підготовка лікарів, несвоєчасний обіг хворих за допомогою - от основні причини діагностичних помилок. Діагностика подібного виду ушкоджень повинна бути комплексної й у цьому комплексі провідне значення має рентгенологічне дослідження.

Лікування навіть неускладнених ушкоджень шийного відділу хребта усе ще залишиться складним завданням. Консервативний метод лікування, навіть при педантичному виконанні всіх деталей, часто приводить до розвитку посттравматиного остеохондрозу, вторинному зсуву хребців, явищам нестабільності, мієлопатії й т.д. (А.Ю. Ратнер, 1965; Г.С. Юмашев; М.Е. Фурман, 1973). Тяжкий режим при лікуванні витяжінням петлею Гліссона або кістякової тракцієй, підбор вантажів, періодичний рентгенологічний контроль, здійснення тривалої й високоякісної іммобілізації нерідко переростає в складну проблему, рішення якої не завжди буває можливим. Спірним є питання про одномоментне ручне вправляння вивихів шийних хребців.

Питання про необхідність оперативного лікування неускладнених підвивихів, вивихів і переломо-вивихів шийних хребців вирішений по-різному, хоча протягом останніх декількох років все більше число травматологів віддають перевагу передній стабілізації, уважаючи, що дискектомія й передній спонділодез при травматичних ушкодженнях тіл хребців, суміжних дисків і явищах нестабільності є методом вибору, тому що скорочують строки лікування, іммобілізації гіпсовою пов'язкою, є профілактикою посттравматичного остеохондрозу. Деякі автори рекомендують робити передню стабілізацію якомога раніше.

Саме раннє первинне оперативне лікування сприяє успішному результату, тому що аналогічна операція в пізній термін уже може не запобігти швидкого розвитку й наростання дегенеративно-дистрофічних змін на інших рівнях хребта.

Проаналізувавши роботи травматологів-ортопедів (А.Н. Горячов, Л.С.Попов, В.Ф.Сидоров, 1982), варто зробити висновок, що при виборі методу лікування ушкоджень потрібний диференційований підхід. Свіжі підвивихи вивихи потрібно вправляти одномоментно або тракційним способом. Одномоментне вправляння виконується в тих відділеннях, де травматологи володіють методикою операцій на середньому й задньому відділах хребта й де є умови для подібних операцій.

Досвід оперативного лікування дозволяє затверджувати, що відкрите вправляння й задня стабілізація вивихів не завжди усували нестабільність, обумовлену ушкодженням дисків.

Дискектомія й передній спонділодез дозволяють надійно стабілізувати ушкоджений сегмент хребта й досягти гарного функціонального результату.

Таким чином, ушкодження шийного відділу хребта, особливо підвивихи, вивихи й переломо-вивихи, є важкими й небезпечними ушкодженнями. Вони можуть вести до важких наслідків.

Значна роль у комплексному лікуванні дітей і підлітків з поразкою органів опори й рухів належить ЛФК, що застосовується у діагностичних режимах.

Розрізняють наступні завдання ЛФК при порушенні постави:

1. нормалізувати трофічні процеси м'язів тулуба;

2. створити сприятливі умови для збільшення рухливості хребта;

3. здійснювати цілеспрямовану корекцію наявного порушення постави;

4. систематично закріплювати навичка правильної постави;

5. виробляти загальну й силову витривалість м'язів тулуба й підвищити рівень фізичної працездатності;

6. поліпшення й нормалізація плину нервових процесів, нормалізація емоційного тонусу дитини;

7. стимуляція діяльності органів і систем, підвищення неспецифічної опірності дитячого організму.

ЛФК показана всім дітям з порушенням постави, тому що це єдиний провідний метод, що дозволяє ефективно зміцнювати м'язовий корсет, вирівнювати м'язовий тонус, передньої й задньої поверхні тулуба, стегон. Сприятливий вплив на нервову систему виражається в поліпшенні самопочуття й сну, стійкості настрою. Сила, рівновага, рухливість і пластичність нервових процесів здійснюється на більше високому рівні. Удосконалюються регулююча й координуюча роль нервової системи [16,28,31].

На заняттях з дітьми, що мають порушення постави, необхідно дотримувати дві обов'язкових організаційно-методичних умови. Перша наявність гладкої стіни без плінтуса (бажано на протилежну від дзеркала стороні), що дозволяє дитині, уставши до стіни, маючи п'ять точок дотику, відчути правильне положення власного тіла в просторі, виробити пропріоцептивне м'язове почуття, що при постійному виконанні передається й закріплюється в ЦНС за рахунок імпульсів, що надходять із рецепторів м'язів. Згодом навичка правильної постави закріплюється й у ходьбі, і у виконанні вправ. Друге: у залі для занять повинне бути велике дзеркало, щоб дитина могла бачити себе в повний ріст, формуючи й закріплюючи зоровий образ правильної постави.

Основним засобом ЛФК, використовуваним при порушеннях постави в дітей, є фізичні вправи, а масаж і лікування положенням - додатковим.

Загальнорозвиваючі вправи - це такі вправи, завдання яких полягає в тому, щоб досягти загальної фізичної підготовки організму. Використаються при всіх видах порушень постави й викликають поліпшення кровообігу й подиху, поліпшують трофічні процеси.

Коригуючі фізичні вправи - провідний засіб усунення порушень постави. Фізичні вправи підбираються відповідно до видів порушень постави. Коригуючими вправи називаються так тому, що за допомогою їх прагнуть досягти корекції неправильних положень хребта, грудної клітини й інших частин тіла. Головним чином, це вправи для спинної, грудної й черевної мускулатури, коли необхідне виправлення положення хребта або грудної клітини. При корекції хребта використають спеціальні вправи, до яких ставляться наступні: 1) вправи для розвитку рухливості хребта; 2) вправи для розвантаження хребта; 3) вправи на витяжіння хребта(активної й пасивні); 4) вправи на рівновагу, координацію й збереження правильної пози тіла; 5) дихальні вправи; 6) вправи для активної гіперкорекції. При порушеннях постави використаються тільки симетричні вправи. Виконання даних вправ сприяє серединному положенню лінії остистих відростків. При порушеннях постави у фронтальній площині, виконання даних вправ вирівнює тонус м'язів правої й лівої половини тулуба, відповідно розтягуючи напружені м'язи й напружуючи, розслаблені, що повертає хребет у правильне положення. Вправи виконуються у вихідних положеннях: лежачи на спині, животі, без і з обтяженням для м'язів спини, черевного преса, верхніх і нижніх кінцівок [25,26].

У рік дитина з порушенням постави повинен пройти 2 - 3 курси ЛФК, що дозволить виробити стійкий динамічний стереотип правильної постави. Через кожні 2 - 3 тижні занять обновляється 20 - 30% вправ. Для школярів складається 3 - 4 комплекси ЛГ на один курс ЛФК [16,19,26].

Заняття у воді - потужний позитивний і емоційний фактор. Плавання й фізичні вправи у воді показані хворим, що страждають порушеннями постави. При необоротній деформації фізичні вправи у воді мають більше обмежене призначення - застосовуються для поліпшення загального фізичного розвитку, функції подиху, підвищення опірності організму, зміцнення м'язів, що підтримують ортостатичне положення тулуба.

Лікувальне плавання доцільно застосовувати тільки в комплексі з іншими лікувально-профілактичними заходами - ЛФК, масаж і т.п. При плаванні відбувається самовитяжіння хребта, його природне розвантаження з одночасним зміцненням м'язів.

Лікувальним плаванням хворі повинні займатися не рідше 2 разів у тиждень у плавальному басейні при температурі води 28 - 30⁰ С и повітря 25⁰С. Заняття проводяться під керівництвом лікаря по ЛФК або методиста.

При використанні плавання з метою поліпшення постави, корекції деформації хребта, зміцнення м'язів тулуба, мобілізації хребта лікувальний ефект залежить від техніки плавальних рухів, уміння триматися на поверхні води. Хворий, що не вміє плавати, боячись води, робить ряд не координованих (рефлекторних) додаткових рухів тулуба й кінцівок, що знижують лікувальне дії процедури. Тому до використання плавання в лікувальних цілях необхідно навчити хворого плавати на грудях, спині, використовуючи певний прийнятий у спортивному плаванні стиль. Це дозволить при максимально ощадливій витраті сил домогтися гармонічного зміцнення певних м'язових груп, усунення фізичного дефекту й т.д [13,17,30].

Застосування плавання й фізичних вправ у воді починають із навчання дитини техніці плавальних рухів, плаванню певним спортивним стилем з найбільш ощадливою витратою м'язової енергії, спрямованим на просування вперед із правильним положенням тіла, що залежить від уміння робити видих у воду (не піднімаючи нагору високо голову). При круглій спині, що спостерігається в дітей сутулості й, може бути рекомендоване плавання на спині вільним стилем, тому що повне розгинання в плечових суглобах сприяє прогинанню в грудному відділі хребта й сприяє розтягуванню 63 укорочених більших грудних м'язів. Використається також плавання на груди стилем "брас" з тією особливістю, що гребок руками відбувається паралельно поверхні води для зміцнення м'язів спини (не підсилюючи при цьому кіфозу). Особливо гарне навантаження на м'язи розгибателі тулуби, що зближають лопатки й притискають їх до грудної клітини, створює плавання стилем "батерфляй", тому що при виносі рук над поверхнею води, по контрасту (рух руками у воді й поза водою), виникає особливо відчутне м'язове зусилля. Корекції сутулості сприяє плавання з роботою ніг стилем "брас", дотримуючись руками за край плотика.

При сполученні кіфозу грудного відділу хребта з гіперлордозом поперекового відділу, крім плавання всіма стилями на груди, для зміцнення м'язів черевної стінки корисна робота ніг "кролем" на спині в бортика басейну.

Процедура лікувального плавання для дітей шкільного віку 9 - 10 років наступна : вступна частина занять (5 - 7 хвилин), вправи на суши й у бортика, підготовчі, імітаційні, загальрозвиваючі вправи для всіх м'язових груп.

Основна частина заняття (25 - 30 хвилин).

1. Ковзання на груди по ширині басейну 5 - 6 метрів, видихнув у воду. При закінченні видиху підняти голову, зробити вдих, і продовжуючи ковзання, повторити видих у воду два рази.

2. Коштуючи на дні, рівень води на рівні шиї, руки в сторони, долоні вперед, рівномірно переборювати опір води. З'єднати долоні, розгорнути кисті тильною поверхнею назовні, виконати розведення рук з повною амплітудою, руки назад у сторони. Повторити 6 - 8 разів. Прагнути стояти у воді на одному місці.

3. Коштуючи спиною до поручня, руки в сторони (руки можуть сковзати на поручні), ступнути вперед, прогнутися, випрямитися (4 - 6 разів кожною ногою) [10,14,17,36].

Масаж у дитячому віці є ефективним засобом профілактики й реабілітації дітей з порушенням постави. Як показує досвід, більше сприятливі результати досягаються, коли активний руховий режим включає раціональне використання кліматичних факторів, різноманітні форми ЛФК і масаж. Масаж же є гарним засобом відновлення працездатності після фізичних напруг і полегшує роботу ССС. Велика роль масажу як засобу, що підсилює рефлекторні впливи в період адаптації хворого на курорті. Масаж як вступний курс терапії, що щадить, підсилюючи рефлекторні впливи, сприяє більше швидкій адаптації організму в курортних умовах [8,9,20].

В основі механізму дії масажу лежать складні взаємообумовлені рефлекторні, нейрогуморальні, нейроендокринні, обмінні процеси, регульовані центральною нервовою системою. Початковою ланкою в механізмі цих реакцій є подразнення механорецепторів шкіри, що перетворять енергію механічних подразників в імпульси, що надходять у центральну нервову систему. відповідні реакції, Що Формуються, сприяють нормалізації регулюючої й координуючої функцій центральної нервової системи, стимуляції регенеративних процесів.

Застосування масажу в комплексі основних курортних факторів досить різноманітно. Масаж можна сполучати з іншими лікувальними процедурами для одержання синергического дії. Масаж можна сполучати з іншими фізичними факторами в різній послідовності. Маючи на увазі, що тепло в значній мірі підсилює дію масажу, звичайно при лікуванні захворювань опорно-рухового апарата й периферичної нервової системи рекомендують спочатку приймати теплові процедури, а потім прогріту область піддавати масажу. Найбільш удале сполучення лікувальних брудів з масажем і лікувальною гімнастикою. Г.Л. Малазанник на підставі багаторічного досвіду рекомендував застосовувати грязьові аплікації, а потім, після нетривалої паузи проводити масаж або гімнастику. На його думку, грязелікування, масаж і лікування рухами - це принципово єдина процедура, що складається із двох етапів. Однак у кожному окремому випадку це питання вирішується індивідуально [14,15,18].

Розділ 3. Результати дослідження та їх обговорення