Гипертоническая болезнь II ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

При объективном обследовании больной были получены следующие данные: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание повышенное. Рост 170 см., вес 68 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Имеет место слабо выраженная пигментация кожных покровов на сгибах конечностей и вокруг рта.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 1,3 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус сохранен, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность и эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, нижние границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая	на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	по среднеключичной линии.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины обычного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.

Перитонеальные симптомы отрицательны.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён. Границы и размеры печени в пределах нормы.

Селезенку пропальпировать не удалось.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Половая сфера. Гинеколог: анамнез без особенностей. Жалоб нет. При обследовании патология не определяется.

При проведении лабораторно-инструментальных исследований были получены следующие результаты:

> Общий анализ крови (от 25.08.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

> Общий анализ мочи (от 25.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

> Анализ крови на сахар (от 25.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

> Анализ крови на RW и ВИЧ (от 25.08.2000):

RW - отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

> Анализ кала на яйца глист (от 25.08.2000):

Яйца глист не обнаружены.

> Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

> Проба Нечипоренко (от 26.08.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

> Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Количество мочи, мл	Удельный вес, г/л
150 100 110 100 70 60 55 70	1025 1020 1022 1020 1018 1013 1015 1012

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

> Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

> Исследование глазного дна (от 28.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

> ЭКГ (от 28.08.2000):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

> Эхокардиография (от 28.08.2000):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия.

> УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

> Na-K плазмы (от 27.08.2000):

Na плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

> Гликемический профиль (от 27.08.2000):

6.00 - 4,5 ммоль/л;

10.00 - 7,7 ммоль/л;

16.00 - 6,2 ммоль/л;

21.30 - 4,9 ммоль/л;

> 17-кетостероиды мочи (от 28.08.2000):

17 КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

В результате проведенного обследования был выставлен и верифицирован клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II А ст. НК I. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Было назначено и проводится следующее лечение:

1. Режим: полупостельный.

2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30

D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.

Rp.: Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетке (0,025) натощак 3 раза в день.

4. Оптимизация режима труда и отдыха, избежание нервно-психических нагрузок.

В результате проводимого лечения больная отмечает значительное улучшение общего состояния, снижение и стабилизацию АД на уровне 150/100 мм.рт.ст. В настоящее время больная продолжает лечение в 12 отд. 4 ГКБ.

17. Рекомендации

Соблюдение диеты: исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров.

Постоянное применение антигипертензивных средств: нифедипин (0,01 г) - по 1 таблетке 3 р/д; атенолол (0,1 г) - по 1 таблетке 2 р/д; каптоприл (0,025 г) - по 1 таблетке 3 р/д.

Оптимизация физической активности, отказ от курения, избежание или ограничение нервно-психических нагрузок.

Выработка и соблюдение благоприятного режима труда и отдыха в соответствии со своим субъективным состоянием и уровнем артериального давления.

Подпись куратора __________________ / Гуляев И.И. /

07.09.2000 г.

Период курации: 01.09.2000 г. - 07.09.2000 г.

Размещено на Allbest.ru