Фармакология лекарственных веществ

Фармакодинамическое взаимодействие - влияние одного ЛС на процесс возникновения и реализации фармакологического эффекта другого ЛС.

В зависимости от конечного результата фармакодинамического взаимодействия ЛС различают антагонизм и синергизм.

Антагонизм - взаимодействие ЛС, приводящее к ослаблению или устранению фармакологических эффектов одного или обоих ЛС. Примером может служить снижение нестероидными противовоспалительными препаратами эффективности антигипертензивных ЛС (ингибиторов АПФ, диуретиков, в-адреноблокаторов.

Синергизм - однонаправленное действие двух и более ЛС, обеспечивающее более сильный фармакологический эффект, чем у каждого ЛС в отдельности. В результате синергического взаимодействия усиливаются основные и/или побочные эффекты. Например, пропранолол и верапамил оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действия, а также угнетают AV-проводимость. Поэтому при сочетании этих препаратов фармакологические эффекты усиливаются, что может быть причиной осложнений терапии. Гипогликемическое действие нисулина может значительно усилиться пероральными гипогликемическими средствами (производными сульфонилмочевины), что иногда используют в лечебных целях, но с осторожностью, так как может развиться тяжелая гипогликемия. Комбинированное применение теофиллина с агонистами в2-адренорецепторов оказывает более сильное бронхорасширяющее действие, чем при монотерапии этими ЛС, однако при этом повышается риск развития нарушений ритма сердца. Изменение кишечной микрофлоры, вызываемое антимикробными средствами, приводит к нарушению синтеза ими витамина К и, тем самым, потенцирует эффект антикоагулянтов непрямого действия.

Взаимодействие ЛС с компонентами пищи.

При приеме ЛС внутрь их взаимодействие с компонентами пищи происходит в основном на уровне всасывания. Может возникнуть замедление, ускорение и нарушение всасывания лекарственного препарата в кишечнике. Например, пища замедляет развитие анальгезирующего действия ненаркотических анальгетиков, эффектов блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов. Продукты, повышающие секрецию соляной кислоты в желудке (соки, напитки, содержащие кофеин) тормозят всасывание эритромицина и пенициллинов, а повышающие рН (молоко и молочные продукты) - всасывание клотримазола, кетоконазола.

Продукты, содержащие кальций (молоко, сыры, мороженое, йогурт), образуют с ЛС невсасывающие хелатные комплексы, угнетают всасывание тетрациклинов, ципрофлоксацина.

Животные жиры способствуют всасыванию теофиллина, углеводы - снижают.

Употребление продуктов, содержащих большое количество соли и антигипертензивных ЛС приводитк снижению эффективности последних. Продукты, содержащие калий (сухофрукты, абрикосы, бананы, апельсины), могут способствовать гиперкалиемии при применении спиронолактона, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов.

Рекомендации по применению некоторых ЛС в зависимости от приема пищи.

Лекарственные средства, которые следует принимать натощак (за 1 час до еды или через 3 часа после еды): ампициллин, бисакодил, каптоприл, цефаклор, эритромицин, пенициллины, сукральфат, тетрациклины.

Лекарственные средства, которые следует принимать во время еды: ацетилсалициловая кислота, НПВС, глюкокортикоиды, гризеофульвин, интраконазол.

Лекарственные средства, которые следует принимать до еды (за 30 мин): пероральные гипогликемические средства.

Взаимодействие ЛС с компонентами табачного дыма.

Распространенность курения в России одна из самых высоких в мире. Табачный дым содержит более сотни химических соединений, способных изменять фармакокинетику и фармакодинамику некоторых ЛС, что необходимо учитывать при проведении фармакотерапии у пациентов, курящих табак. Наибольшее влияние на фармакокинетику оказывают полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) табачного дыма. ПАУ ускоряют метаболизм теофиллина, кофеина, пропранолола, некоторых психотропных препаратов и снижают их концентрацию в крови, ослабевает их действие. Никотин ослабляет гипотензивный и антиангинальный эффект в-блокаторов.

Взаимодействие ЛС с алкоголем.

Взаимодействие ЛС с алкоголем может привести к серьезным нежелательным лекарственным реакциям. Основной путь биотрансформации алкоголя - окисление его в печени с участием ферментов. Ряд ЛС (метронидазол, фуразолидон, цефалоспорины, клотримазол) угнетают активность этих ферментов, поэтому при приеме алкогольсодержащих напитков у пациентов развивается синдром, проявляющийся бурными вегетативными реакциями (покраснением лица, чувством жара, ознобом, ощущением стеснения в груди, затруднением дыхания, шумом в голове, сердцебиением). При проведении фармакотерапии перечисленными средствами следует предупредить больного о недопустимости приема напитков и лекарственных форм, содержащих алкоголь, в течение всего периода лечения и последующих 3 дней после его окончания.

Алкоголь также влияет на метаболизм ЛС. При однократном приеме в больших дозах алкоголь повышает концентрацию в крови варфарина и усиливает его антикоагулянтный эффект. Длительное применение алкоголя вызывает снижение в крови варфарина, андрогенных ЛС, анаболических стероидов, что приводит к ослаблению их эффектов и необходимости повышения дозы. На фоне хронического употребления алкоголя усиливается гепатотоксическое действие парацетамола.

Большое клиническое значение имеет усиление алкоголем угнетения ЦНС, вызываемое ЛС (наркотическими анальгетиками, антидепрессантами, барбитуратами, блокаторами Н1-гистаминорецептов, метоклопрамидом, нейролептиками, противосудорожными препаратами). Алкоголь потенцирует действие клофелина, нифедипина, в-адреноблокаторов, нитратов. При сочетании перечисленных препаратов, особенно клофелина с алкоголем, может развиться коллапс. Алкоголь потенцирует также действие ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, что может привести к развитию геморрагических осложнений.

Таким образом, знание основных механизмов взаимодействия ЛС, учет факторов риска опасных взаимодействий ЛС при проведении фармакотерапии, а также четко отлаженная система информирования о клинически значимых взаимодействиях ЛС позволяют повысить эффективность и безопасность проводимой фармакотерапии.

Тема 6: Клиническая фармакология антиангинальных средств

Angina pectoris (лат.) - это грудная жаба. Современное название этого заболевания - стенокардия. А препараты для ее лечения получили названия антиангинальные.

ИБС - заболевание, способное непосредственно вести к смерти или инвалидизации. В основе патогенеза - ишемия миокарда.

Главной причиной ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий с уменьшением их просвета или полной обтурацией, зависящее от возникновения дисбаланса между поступлением в субэндотелиальный слой холестерина (в основном в форме окисленных липопротеидов низкой плотности - ЛПНП) и удалением его оттуда с помощью ЛПВП. Окисленные ЛПНП (наряду с гипертонией) провоцируют вазоспазм и воспаление, дестабилизирующие бляшку. Клиника возникает, когда просвет коронарного сосуда перекрыт примерно на 70-80%.

Пути фармакологической коррекция ишемии могут быть следующими:

1. Снижение потребности миокарда в кислоте за счет:

1) снижения частоты сердечных сокращений;

2) снижения силы сокращения.

2. Снижение тонуса коронарных сосудов и, как следствие, усиление коронарного кровотока. Но большинство коронаролитиков вызывает “синдром обкрадывания”, то есть кровь из зоны ишемии оттекает в расширенные препаратом другие сосуды сердца, еще более обедняя ишемизированную зону кислородом и питательными веществами.

3. Улучшение реологических свойств крови и снижение риска тромбообразования.

4. Снижение прогрессирования атеросклероза и стабилизация существующих бляшек.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Основные классы применяемых на современном этапе антиангинальных средств следующие:

1. Нитраты;

2. - адреноблокаторы;

3. Блокаторы кальциевых каналов;

4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию крови и дезагрегаты.

Для лечения стабильной стенокардии (покоя и напряжения) - эти группы назначаются как в различных сочетаниях (1+2+3+4; 1+2+3; 2+3; 1+3 и т.д.), так и в качестве монотерапии при начальных стадиях заболевания. Охарактеризуем антиангинальные препараты.

1. НИТРАТЫ

Нитраты - классические антистенокардитические средства. Это, пожалуй, главные средства для терапии ИБС.

Фармакодинамика: венозная вазодилятация, в результате которой:

1) снимаются спазмы коронарных сосудов;

2) уменьшается нагрузка на миокард, т.к. кровь депонируется в расширенной венозной сети, и уменьшается возврат крови к сердцу.

Сосудорасширяющий эффект нитратов связан с высвобождением из исходной молекулы оксида азота, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов, тормозит агрегацию тромбоцитов, их адгезию к сосудистой стенке.

Вследствие расширения венозных сосудов венозные вазодилататоры уменьшают преднагрузку, а артерий - постнагрузку на сердце, что в конечном итоге приводит к уменьшению наполнения левого желудочка в диастолу, снижается ударный объем, что вызывает уменьшение потребности миокарда в кислороде. Это способствует восстановлению баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

У больных с резко увеличенным тонусом коронарных артерий нитраты способствуют его снижению. Мелкие коронарные артерии расширяются в большей степени, чем крупные, увеличивается коллатеральный кровоток.

Другие эффекты венозных вазодилататоров - расширение сосудов головного мозга и его оболочек, спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (бронхов, мочевыводящих путей, матки, ЖКТ).

Выдающийся отечественный кардиолог Вотчал в 60-е годы обращался к своим больным: “Не терпите боль”.

Нитроглицерин - эталонный препарат. Таблетки нитроглицерина созданы для купирования приступов стенокардии. Их принимают под язык с интервалом рассасывания в 3-5 минут не только при первых признаках дискомфорта в области сердца, но и для профилактики ангинозной боли в ситуациях, которые, по опыту больного, могут ее спровоцировать (например, при выходе на морозную улицу).

Если последовательный прием 3 таблеток нитроглицерина (или 3 доз аэрозоля изосорбида динитрата) в течение 15-20 мин не купировал приступ, необходимо исключить инфаркт миокарда. Если нитраты принимать при температуре воздуха выше 24-26 С, все фармакологические эффекты усиливаются.

Принимая таблетку, надо прекратить физическую нагрузку, желательно сидеть с опущенными вниз ногами. Хранить в непроницаемых для света флаконах, не более 6 мес.

Следует помнить, что нитроглицерин обладает чрезвычайно коротким Т1/2, равным 5 мин., нироглицерин разрушается ферментными системами печени буквально при первом прохождении через нее. Поэтому созданы лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, из которых лекарственное вещество попадает в системный кровоток, минуя ЖКТ. В последние годы большое распространение получили трансдермальные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, так как лекарственное вещество из них в небольших количествах и стабильно поступает в кровь, минуя печень. Длительность действия мази с нитроглицерином равна 4-8 ч. Пластыри, содержащие нитроглицерин, всасываются стабильнее, оказывают более длительное действие (до 24 ч).

Для предупреждения приступов стенокардии назначают пролонгированные формы нитроглицерина.

Сустак, нитронг практически не используются, т.к. они короткодействующие, не контролируют приступы стенокардии в течение суток.

Производные изосорбида динитрата (нитросорбит, изокет, кардикет).

Нитросорбит 10-20 мг действует всего 3 часа, т.е. 6-8р в сут

Кардикет 20, 40, 60, 80, 120 мг (ретарды), макс сут доза - 240 мг, 2 раза в сутки.

Т.к. это нитроглицерин, возможны расширение вен черепа, головная боль, распирание. Поэтому лучше сочетать с циннаризином или стугероном.

Препараты изосорбида-5-мононитрата более эффективны:

мономак 20 и 40 мг, эфокс 10,20 мг 2 раза в сутки, эфокс-лонг 50 мг 1 раз в сут, моночинкве 10 мг 2 раза в сут в капс, по 40 и 50 мг 1 раз в сутки. Эти препараты могут работать и при плохом состоянии печени, т.к. они через нее не проходят.

Любые нитраты дают всего 5-6 нед, т.к. дальше развивается толерантность, эффекта нет. Надо делать перерыв. Для профилактики толерантности используют прерывистую схему дозирования (безнитратный период в плазме крови), например в 8ч утра и в 15 ч дня. 6-8 часовой безнитратный период предупреждает развитие толерантности.

Единственным отечественным препаратом, содержащим микросферы с постепенным высвобождением активного вещества, обеспечивающим длительный терапевтический эффект и отсутствие толерантности является оликард-40-ретард.

Нитраты - симптоматическое лечение. Они не снижают риск развития ИМ.

Побочные эффекты:

1. Рефлекторная тахикардия.

2. Головные боли, снимающиеся приемом анальгетиков и не являющиеся противопоказанием к приему нитроглицерина.

Убедите больного в том, что головная боль после нитроглицерина не опасна, смертельна сердечная боль. Применение ментола, повышающего тонус вен головного мозга, ослабляет побочный эффект нитроглицерина.

3. Снижение АД, более выраженное при приеме препаратов в положении стоя. Поэтому рекомендуют принимать нитраты в положении сидя.

4. Важный побочный эффект нитратов - синдром отмены. Имеются сообщения о внезапном появлении приступов стенокардии и даже смерти пациентов через 1-2 дня после прекращения приема нитратов.

Противопоказания:

1. Выраженная артериальная гипотония.

2. Повышенное внутричерепное давление.

3. Выраженная анемия.

4. Глаукома.

5. Гиповолемия.

Аналогом нитратов по механизму действия считается молсидомин (корватон). 2-8 мг в сут. Может быть активен при толерантности к нитратам.

2. -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

-адренорецепторы расположены в сердце, бронхах, кишечнике, матке. Именно эти органы и реагируют на прием -блокаторов. 1-рецепторы расположены в сердце, мозге, ЮГА почек, 2-рецепторы - в бронхах, матке, ЖКТ, мочевом пузыре.

Неселективные -блокаторы - это анаприлин (обзидан), пропранолол, вискен, соталол, надолол. Они уменьшают частоту сердечных, снижают артериальное давление, но обладают массой нежелательных воздействий на другие органы, поэтому:

1) могут вызвать бронхоспазм у лиц, страдающих бронхиальной астмой;

2) усиливают секрецию пищеварительных желез, ограничивающих применение при патологиях желудочно-кишечного тракта (язв. болезни, колитах и т.д.).

3) вызывают активацию синтеза гликогена из глюкозы, что может привести к гипогликемии, пролонгируют сахароснижающий эффект инсулина, что запрещает их использование при сахарном диабете.

Кардиоселективные -блокаторы воздействуют только на сердце, уменьшая частоту сердечных сокращений, сократимость и напряжение миокарда, а, следовательно, и потребность миокарда в кислороде, снижается уровень артериального давления. Вследствие угнетения проводимости и автоматизма препараты обладают антиаритмическим действием. Блокируя в1-рецепторы почек, они угнетают секрецию ренина, а следовательно и ангиотензина, что наряду со снижением сердечного выброса приводит к снижению АД и определяет эффективность в-блокаторов как антигипертензивных средств.

К ним относятся атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол. Их осторожно можно назначать при сопутствующих хронических обструктивных заболеваниях легких, СД, нарушениях периферического кровообращения, беременности.

Наиболее широко при ИБС используется «родоначальник» группы - пропранолол. Хорошо исследовании и широко применяется при ИБС метопролол. Эффективная доза варьирует от20 до 160 мг в сут. Другие в-блокаторы при ИБС используют значительно реже, так как они слабее. Хорошим ориентиром считается ЧСС - желательно добиться 50-60 в покое и не выше 90-100 при физической нагрузке. Если больной начал лечиться в-блокаторами, прием препарата следует продолжать до тех пор, пока не появятся серьезные противопоказания.

Показания к применению:

1. Стенокардия напряжения, острый ИМ.

2. Артериальная гипертензия.

3. Профилактика желудочковых и предсердных аритмий.

4. Профилактика повторного ИМ.

5. Профилактика внезапной смерти.

6. ХСН (карведилол, метопролол, бисопролол).

7. Системные заболевания с повышением влияния симпатической нервной системы - тиреотоксикоз, алкогольная абстиненция.

Все -блокаторы обладают следующими побочными эффектами:

1. Ухудшение почечного кровотока.

2. Ухудшение липидного спектра крови: повышается уровень ЛПНП, а уровень ЛПВП - снижается, что ведет к повышению индекса атерогенности.

3. Вызывают синдром “отмены”, проявляющийся в тахикардии, повышении потребности сердца в кислороде после резкой отмены -блокатора, грозящими осложнениями вплоть до инфаркта миокарда, гипертонического криза. Необходимо постепенное снижение дозы перед отменой 50% в 3 дня. Назначаются -блокаторы так же постепенно, под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений, через 5 дней повышая дозу.

Рациональное сочетание препаратов этой группы с нитратами, которые вызывают тахикардию.

4. Синусовая брадикардия.

5. Артериальная гипотензия.

6. Усиление признаков нарушения периферического кровообращения.

7. Бронхоспазм.

8. Повышение сократимости беременной матки.

9. Гипогликемия.

10. ЖК расстройства.

11. Нарушение сна, депрессии, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

При применение кардиоселективных в-блокаторов частота и выраженность побочных эффектов значительно меньше, чем неселективных.

Противопоказания.

1. Абсолютные:

- выраженная брадикардия в покое,

- атриовентрикулярные блокады,

- кардиогенный шок,

- отек легких,

- БА, обструктивный бронхит,

- артериальная гипотензия (сист. АД менее 100 мм РТ ст).

2. Относительные:

- сахарный диабет,

- язвенная болезнь в стадии обострения,

- нарушения периферического кровообращения,

- депрессивные состояния,

- беременность и кормление грудью.

3. АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ).

Классификация.

1. Группа верапамила (производные фенилалкиламина) - веропамил, изоптин, финоптин.

2. Группа дилтиазема (производные бензодиазепина - дилтиазем.

3. Группа нифедипина (производные дигидроперидина) - нифедипин, коринфар, кордипин.

4. Группа циннаризина (производные дифенилпиперазина).

Каждая из перечисленных групп представлена препаратами трех поколений: 1, 2, 3.

Препараты 1 поколения имеют Т Ѕ 4-6ч и небольшую длительность действия (6-8 ч), а препараты 2 поколения - 12-24 ч. Препараты 2 поколения отличаются от препаратов 1 поколения более длительным и более плавным нарастанием концентрации в плазме крови, более отсроченным началом действия и временем развития максимального эффекта. Поэтому они не вызывают многих побочных эффектов, их можно применять 1-2 раза в сутки (ретардные формы нифедипина, дилтиазема, верапамила), фелодипин, нимодипин. Препараты 3 поколения (амлодипин) отличаются высокой биодоступностью, незначительными различиями между максимальной и минимальной концентрациями и сверхдлительным действием (более 24 ч).

Все блокаторы кальциевых каналов практически полностью всасываются в ЖКТ. Скорость всасывания зависит от лекарственной формы. Так, нифедипин быстрее всасывается из желатиновых капсул, чем из таблеток, покрытых оболочкой.

Блокаторы медленных кальциевых каналов блокируют каналы, обеспечивающие медленное поступление ионов кальция через мембраны миофибрилл. За счет уменьшения поступления кальция в клетки ослабевает способность миофибрилл к сокращению, что ведет как к релаксации артериол, так и к ослаблению сердечных сокращений. Их относят к антиангинальным препаратам, одновременно уменьшающим потребность миокарда в кислороде и увеличивающих его доставку. Поэтому их иногда называют кардиоселектиными или брадикардическими. Их применяют как антиаритмические средства (веропамил). Так как препараты оказывают прямое коронарорасширяющее действие, они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

Антигипертензивным действием обладают производные дигидропиридина (нифедипин).

Циннаризин в основном воздействует на церебральные сосуды.

При ИБС благоприятны также антисклеротический, гиполипидемический и антиагрегантный эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов.

В последние два десятилетия появились многочисленные данные о неблагоприятных эффектах производных дигидропиридина 1 поколения у больных с ИБС. Поэтому в настоящее время рекомендуется избегать назначений нифедипина, так как он способен повысить риск сердечно-сосудистых осложнений. Применение препаратов 2 и 3 поколения не увеличивает смертность (нифедипин-ретард, фелодипин, амлодипин).

Лечение больных со стабильной стенокардией начинают с препаратов 2 и 3 поколений только при наличии противопоказаний к назначению в-адреноблокаторов. Препараты 2 и 3 поколений можно добавлять к в-адреноблокаторам, если монотерапия последними не приносит желаемого эффекта.

Все антагонисты ионов кальция оптимально комбинировать с нитратами. Не следует назначать веропамил и дилтиазем с -адреноблокаторами, также обладающими кардиодепрессивным эффектом. Нифедипин и другие препараты с выраженным вазодилятирующим действием рационально комбинировать с -блокаторами, так как это вазодилятаторы, рефлекторно повышающие частоту сердечных сокращений.

Побочные действия:

1. Чрезмерное снижение АД.

2. Депрессия, бессонница, сонливость, повышенная усталость.

3. Синдром отмены при резком прекращении приема нифедипина. Препараты длительного действия синдрома отмены не вызывают.

4. Толерантность (при длительном применении).

5. Со стороны ЖКТ - запор, диарея, анорексия, сухость во рту, тошнота, рвота.

4. ДЕЗАГРЕГАНТЫ И АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Агрегация тромбоцитов (обычно над поврежденной бляшкой) играет ключевую роль в образовании тромбов, в том числе и коронарных.

Фармакодинамика: улучшение реологических свойств крови, улучшение кровоснабжения миокарда.

Наиболее масштабно при лечении ИБС применяется ацетилсалициловая кислота. Препарат подавляет активность тромбоксана, способствующего адгезии и агрегации тромбоцитов. Тромбоциты теряют способность к агрегации на весь период своего существования (7 суток). Ацетилсалициловая кислота назначается в дозе 0,125 в сутки, либо 0,5 два раза в неделю. Применение больших доз не усиливает антиагрегантного эффекта, но существенно повышает токсичность. При нетрансмуральном инфаркте применение аспирина снижает риск повторных инфарктов примерно в 2 раза, смертность - на 25%. Его необходимо назначать всем больным с острым коронарным синдромом, у которых нет противопоказаний. При первом приеме таблетку нужно разжевать.

Регулярный прием аспирина снижает и число ишемических инсультов.

К противопоказаниям относят повышенную чувствительность, кровоточащую пептическую язву, тяжелое заболевание печени, вазоспастическую стенокардию. Возможен бронхоспазм у астматиков. Аспирин может несколько снижать антиангинальный эффект нитроглицерина - нужна коррекция дозы последнего.

Лечение аспирином обязательно, сут. доза 160 мг пожизненно для лечения, для подавления агрегации достаточно 1 мг на 1 кг массы тела. Поэтому для профилактики достаточно дозы менее 100 мг. Нельзя запивать молоком.

Дипиридомол (курантил) также подавляет агрегацию, но его эффективность ниже аспирина, во многих странах признанием не пользуется. При комбинации с аспирином дипиридамол может усиливать его действие. В нашей стране препарат достаточно популярен, а для профилактики инсультов примерно равноэффективен с аспирином. Не повреждает слизистую желудка. По 1 таб. 3 раза в день.

Клопидогрель (плавикс). 4 таб по 75 мг. Принимают сразу, подавляют агрегацию тромбоцитов через 1 час. Затем принимают по 1 таб 1 раз в сут.

Несколько активнее аспирина. Применяют при наличии противопоказаний к аспирину либо в дополнение к нему.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

В сочетании с антиагрегантами используются у больных с ИБС в основном в острых ситуациях (ОКС, ИМ).

Гепарин - наиболее мощный прямой антикоагулянт. Для предупреждения ИМ вводят капельно со скоростью 1000 ЕД/час в течение суток, что эффективно контролирует ишемию. Для ограничения процессов тромбообразования при уже возникшем инфаркте сначала в/в вводят

20 000ЕД, а затем ежедневно дважды по 5000 ЕД, в область передней верхней подвздошной ости. Показателем эффективности считается удлинение времени свертывания в 2 раза от нормы.

Использование гепарина затрудняет множество противопоказаний с точки зрения опасности геморрагий (язва, туберкулез, опухоли, высокая гипертензия).

В настоящее время в клинике появились очищенный низкомолекулярные гепарины - эноксапарин, надропарин, дальтепарин. Риск развития геморрагических осложнений при их применении значительно ниже. Действуют длительно, считается возможным вводить их один раз в день, причем даже без лабораторного контроля. Нет синдрома отмены.

При остром ИМ позитивную роль играет введение тромболитиков. Чем раньше оно начато (оптимально 1-4 часа), тем больше шансов восстановить кровоток. Проводят лишь при наличии подъема сегмента ST на ЭКГ. В нашей стране шире применяют стрептокиназу в дозе 1 500 000 ЕДв/в или менее аллергенную урокиназу, активатор тканевого плазминогена - актилизе.

Гипохолестеринемические средства

Особое место в профилактике и лечении ИБС отводится гиполипидемическим препаратам, влияющим на процессы атерогенеза. Биохимическим показателем результативности гипохолестеринемических препаратов является повышение уровня ЛПВП и снижение уровня ЛПНП.

Фоном, повышающим эффективность этой группы препаратов, является гипохолестериновая диета. Определенное позитивное влияние оказывают систематические занятия физкультурой.

Наиболее современной группой препаратов являются статины. Наиболее изученными и широко применяемыми в мире препаратами являются ловастатин (мевакор, холетар), симвастатин (зокор, вазилип). Доза препарата составляет 20-40 мг в день, эффект проявляется через 6 месяцев. Снижают общую смертность на 30%, а коронарную - на 40%.

Новый, более мощный препарат - аторвастатин (липримар, авас) помимо холестерина снижает и уровень триглицеридов.

Помимо уменьшения размеров атеросклеротической бляшки с увеличением просвета сосудов, эффективность статинов определяется также «стабилизацией» бляшки: повышением ее прочности за счет фиброзного компонента со снижением риска разрыва.

По общему мнению, статины должны назначаться всем больным ИБС, причем на неопределенно долгое время, практически - пожизненно. При лечении статинами следует контролировать функцию печени.

Таким образом, арсенал лекарственных средств при ИБС достаточно широк, чем во многом объясняется достигнутый уровень снижения летальности и повышения качества жизни больных.

Нестабильная стенокардия многими авторами расценивается как прединфарктное состояние. Диагностические критерии:

1. Впервые выявленная стенокардия с давностью 4 недели.

2. Прогрессирование стенокардии (удлинение и учащение приступов, увеличение доз нитроглицерина для купирования ангинозной боли) за последние 4 недели.

3. Появление на фоне стабильного течения стенокардии спонтанных (безпричинных) приступов за последние 4 недели.

В таких случаях вы должны предпринять следующие действия:

1) госпитализировать больного;

2) назначить комбинацию 4-х классов антиангинальных препаратов;

3) назначить и дезагреганты в максимальных дозах.

Если перед вами больной, испытывающий ангинозные боли большей интенсивности, чем обычно, бледный, покрытый холодным потом, с ужасом смерти на лице, вы без сомнения должны заподозрить инфаркт миокарда. Клиника инфаркта миокарда не всегда настолько типична. Вот некоторые маски: боль в эпигастрии, сопровождающаяся тошнотой и рвотой; приступ удушья, напоминающий астматический статус; острое нарушение сердечного ритма; острое нарушение мозгового кровообращения, наконец, возможна безболезненная форма инфаркта миокарда.

Для верификации диагноза необходимы дополнительные исследования. В первые же часы изменяются уровни креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы - 5 (ЛДГ₅) в крови. Их повышение - практически бесспорный диагноз.

Электрокардиографические изменения появляются не так быстро, через 12-24 часа. Через 2-3 суток повышение СОЭ и количество лейкоцитов в общем анализе крови еще раз подтверждает диагноз инфаркта миокарда.

АЛГОРИТМ - СХЕМА ТЕРАПИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Таб. (капс.) нитроглицерина сублингвально 5-7-10 таблеток с интервалом рассасывания.

Боль не купирована.

Раствор анальгина 2-4 мл в/в при сомнениях в диагнозе.

Боль не купирована, следует немедленно начать терапию, складывающуюся из параллельного решения пяти задач, дорога каждая минута, больной срочно госпитализируется в ПИТ.

Задача № 1. Обезболивание.

Наркотический анальгетик 1-2 мл

(морфин, промедол, омнопон, фентанил)

боль не купирована

нейролептанальгедил - это совместное применение нейролептика и анальгетика, оптимальна комбинация фентанила (1 мл) и дроперидола (1-5 мл в зависимости от уровня АД)

боль не купирована

оксибутират натрия или седуксен

боль не купирована.

Повторить вышеобозначенные мероприятия по купированию боли

перидуральная анестезия.

Задача № 2. Расширение сосудов для нормализации доставки кислорода к зоне ишемии.

в/в 1% раствор нитроглицерина 1 мл на 400 мл физ. раствора,

либо 30 мл раствора нитропруссида натрия (нанипрусс).

Задача № 3. Нормализация АД.

При повышенных цифрах в/в капельно введение 40-80 мг лазикса и 1% - 1 мл имехина под контролем АД (метод управляемой гипотонии).

При падении АД необходимо капельно в/в введение высокомолекулярных растворов (реополиглюкина, гемодеза, полиглюкина) и сочетание вазопрессоров (допамин, норадреналин) и вазодилятаторов (Ni).

Введение бикарбоната натрия 5% 150-200 мл необходимо для нормализации кислотно-щелочного равновесия в крови.

Задача № 4. Тромболитическая терапия.

Важно как можно более раннее начало, но следует учитывать, что по истечении 3-5 суток с момента развития инфаркта миокарда препараты, растворяющие тромбы, применять бесполезно.

В остром периоде инфаркта миокарда назначают в/в фибринолизин, стрептокиназу, стрептодеказу. Назначение гепарина оспаривается, так как этот препарата не лизирует тромбы, а лишь препятствует их образованию.

Задача № 5. Оптимальное питание больных и нормализация физиологических отправлений очень важна, ведь желудочно-кишечный тракт больных находится в состоянии антонии от назначения спазмолитиков. Больным необходимо 6-разовое низкокалорийное питание с большим количеством клетчатки в продуктах, соки, минеральные воды.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ИМ

1. Мерцательная аритмия предполагает в/в введение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) и изоптина.

2. Остановка сердца (ассистолия, фибрилляции желудочков, электромеханическая диссоциация) - это показания для проведения дефибирилляции и реанимационных мероприятий.

3. Отек легких лечат проведением следующих мероприятий:

1) создание положения ортопноэ;

2) в/м введение наркотического анальгетика или нейролептаналгезия;

3) кислородные ингаляции с добавлением пеногасителя (антифом-силанта или 10% раствора этилового спирта) в аппарат Боброва, важно осуществление выдоха больным через трубку в воду;

4) нормализация АД (ганглиоблокаторы, раствор Ni, нитропруссида натрия);

5) лазикс 40-80 мг в/в.

4. Тробмоэмоблия легочной артерии может проявляться кровохарканьем, болями в грудной клетке, усилением одышки, цианоза, на ренгенограмме через сутки инфарктной пневмонией.

При ТЭЛА назначают тромболитики, антибиотики и антикоагулянты.

5. Кардиогенный шок может протекать в различных вариантах, предполагающих различную терапию:

1) рефлекторный на боль - наркотические анальгетики, нейролептоаналгезию;

2) аритмический - дефибрилляцию, электростимуляцию;

3) гиповолемический - восполнение жидкости;

4) истинный - сочетание вазопрессоров и вазодилятаторов.

Тема 7: Клиническая фармакология гипотензивных средств

Гипертоническая болезнь - заболевание, основным симптомом которого является артериальная гипертензия.

Механизмы повышения уровня артериального давления могут быть следующими:

1) повышение тонуса сосудов;

2) повышение частоты и силы сокращения сердца.

Истинная или эссенциальная артериальная гипертензия развивается, если это два механизма не связаны с заболеваниями других органов. Симптоматическая или вторичная артериальная гипертензия может возникнуть при заболеваниях почек, эндокринных желез или других внутренних органов.

Ежегодно в мире синтезируется 1-2 новых класса антигипертензивных препаратов, несмотря на то, что выбор уже созданных человечеством средств колоссален. Как же разобраться в это многообразии и подобрать конкретному больному индивидуальную, максимально рациональную для него гипотензивную терапию? Ответ на этот вопрос сложен и требует грамотности от будущего фельдшера или врача.

КРИТЕРИИ НЕОБХОДИМОСТИ ТЕРАПИИ АД

Классификация гипертонической болезни (1993)	Рекомендации
1. Нормальное АД (менее 130/85 мм. рт. ст.)	Исследование АД 1 раз в 2 года.
2. Высокое нормальное или рабочее АД в пределах 130-139/85-89 мм. рт. ст.	Исследование АД 1 раз в год.
3. Мягкая артериальная гипертензия (соответ-ствует 1 степени гипертонической болезни по старой классификации): АД повышено постоянно в пределах 140-159/90-95 мм. рт. ст.	Исследование АД 1 раз в 2 месяца, методы немедикаментозной коррекции АД.
4. Умеренная артериальная гипертензия (2-ая степень гипертонической болезни) с уровнями АД 160-179/100-109 мм. рт. ст. Отмечается расширение границ сердца влево, стабильная ангиопатия сосудов сетчатки.	Активная медикаментозная те-рапия с оценкой результата и коррекцией через 1 месяц.
5. Выраженная артериальная гипертензия (3-я степень гипертонической болезни) с уровнями 180-209/110-119 мм. рт. ст. Возможно осложнение: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д. При наличии их в анамнезе больного даже при нормальном АД ставится диагноз 3-ьей степени гипертонии.	Лекарственная терапия с оценкой результатов и коррекцией через одну неделю.
1	2
Классификация гипертонической болезни (1993)	Рекомендации
6. Высокая (злокачественная, быстропрогрессирующая) артериальная гипертенизя (4-ая степень гипертонической болезни) с АД 210 и выше /120 и выше мм. рт. ст.	Усиленная терапия.
7. Артериальная гипертензия - любые цифры в сочетании в какой-либо коронарной патологией, а также с факторами риска гипертонии: а) гипертрофией миокарда; б) ангиоспазмом сосудов глазного дна.	Лекарственная терапия.
8. Артериальная гипертензия с любыми цифрами систолического давления и диастолическим более 95 мм. рт. ст.	Лекарственная терапия.

Следует помнить, что для получения объективных данных об уровне АД у больного тонометрию необходимо провести 3 раза за время приема и беседы с пациентом.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Немедикаментозная терапия назначается при артериальной гипертензии до 160/105 мм. рт. ст. самостоятельно, затем при превышении этих цифр обязательно сочетается с лекарственными препаратами. Она включает в себя следующие мероприятия:

1) тренирующие физические нагрузки; показаны спортивные игры, нельзя заниматься статическими упражнениями;

2) ограничение поваренной соли до 3-4 грамм в сутки; необходимо объяснить больному, что это достигается приемом обычной пищи, но без досаливания, употребления консерваций, соусов, соленостей;

3) нормализация веса: каждые 10 кг избыточного веса повышают АД на 10-20 мм. рт. ст., и при похудании резко повышается эффект медицинских препаратов;

4) иглорефлексотерапия, психотерапия, фитотерапия, аутотренинг, психорелаксация.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Фармакотерапия должна учитывать:

1) сопутствующую патологию конкретного больного;

2) его тип гемодинамики.

Для определения типа гемодинамики у больного исследуют реакцию на физическую нагрузку (приседания, ходьба по лестнице, тредмил). При гиперкинетическом типе кровообращения отмечается тенденция к тахикардии, при гипокинетическом - тенденция к брадикадии.

Воздействие фармакологических препаратов, которые мы подбираем по типу гемодинамики, можно разделить в основном на два типа:

1. Снижение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений.

2. Снижение общего периферического сопротивления за счет релаксации сосудов. Таким образом, при гипокинетическом - второго.

Рассмотрим фармакодинамику, особенности назначения и побочные эффекты в терапии гипертонии групп препаратов.

ДИУРЕТИКИ

Фармакодинамика: выделение жидкости из организма способствует снижению общего периферического сопротивления. Диуретики наиболее полезны на фоне повышения ОЦК, задержки натрия и воды. При длительном введении препаратов антигипертензивный эффект сохраняется, несмотря на практически полное прекращение диуретического действия. Они равномерно снижают САД и ДАД, к ним обычно не возникает толерантности (в плане снижения АД), нет синдрома «рикошета» при резкой отмене. Они особенно ценны при сочетании АГ и СН.

Особенности назначения: большой диурез не нужен, т.к. с водой выводятся ионы калия и натрия. Тиазидовые диуретики (верошпирон, триампур, амилорид) назначать предпочтительнее, чем салуретики (фуросемид, урегит). Прием обязателен в первую половину дня.

Побочные эффекты:

1) ухудшение липидного спектра крови, это нежелательно в пожилом возрасте, когда часты обменные нарушения;

2) развитие артритов при длительном приеме;

3) расстройство menses у женщин и половой функции у мужчин.

Сульфонамиды: арифон (индап) - специально для лечения ГБ. Оказывает прямое вазодилятирующее действие, защищает эндотелий от тромбообразования, предупреждает развитие гипертонического сердца, снижает уровень холестерина в плазме. Действует 24ч. 2,5мг (1тб).

Другие диуретики из этой группы не применяются (кристепин, бринальдикс, адельфан), т.к. повышают уровень липидов и мочевой кислоты.

Б) тиазиды: гипотиазид применяется только при появлении отеков,

при старческой АГ. 12,5 мг (не более 25 мг) 1 р в день утром натощак.

Тиазидовые диуретики усиливают активность РААС (усиливается выделение ренина). Поэтому препараты, тормозящие активность РААС (ИАПФ, в-адреноблокаторы, блокаторы АТ-рецепторов) эффективность диуретиков повышают. Тиазиды не рекомендуется использовать для лечения АГ у больных с нарушенной функцией почек, так как диуретическое и антигипертензивное действие значительно ослабевает при почечной недостаточности.

Атерогенный эффект тиазидов обычно не проявляется, но у больных с гиперхолестеринемией может иметь значение (особенно при сочетанном использовании с в-блокаторами).

НПВСослабляют диуретический эффект, поэтому нельзя сочетать с индометацином, возможно развитие ОПН.

Противопоказания для назначения тиазидовых диуретиков - подагра, сахарный диабет, непереносимость сульфаниламидов.

Петлевые диуретики (фуросемид) можно вводить внутривенно, поэтому их используют при лечении ГК.

-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Фармакодинамика:

- уменьшается сердечный выброс, снижается ЧСС, сократительнаяспособность миокарда;

блокируют в-рецепторы ЮГА почек, уменьшая выброс ренина;угнетают высвобождение норадреналина;

- воздействуют на сосудодвигательный центр в головном мозге;

- снижают ОПС.

в-адреноблокаторы уменьшают массу левого желудочка, снижая риск развития инфаркта и застойной СН, а также уменьшают риск развития инсульта. Их должен принимать любой гипертоник, перенесший инфаркт миокарда.

Начальный эффект - на 3-5-й день лечения, полный - через 3-4 недели.

Кардиоселективные и неселективные.

В основном используются кардиоселективные в-блокаторы:

Метапролол (эгилок) 12,5, 25, 50 мг *2р в сут, макс - 200 мг.

Бетоксолол (локрен) 10-20 мг в сут, нач. с мин. дозы, а затем увеличивают.

Бисопролол (конкор) 5-10 мг 1р в сут.

Атенолол за рубежом не почти используется, т.к. не эффективен. Неселективные: пропраналол (анаприлин) действует 6 ч, поэтому назначается не менее 4р в сут. Не используются при обструктивном бронхите. Не действуют у курильщиков.

При обструктивных болезнях можно использовать небиволол (небилет). Он считается самым селективным. Но если дать большую дозу, селективность исчезает. Поэтому при назначении в-блокаторов надо быть осторожными, лучше их не назначать при БА.

в-блокаторы не назначаются тем, у кого деятельность связана с высокой физической активностью, т.к. вызывают слабость; меньше всего это делает метапролол, поэтому лучше его назначать.

Блокада в-рецепторов у ряда больных вызывает симптомы б1-адреномиметического действия: спазм периферических сосудов, ухудшение почечного кровотока. Минимальным вазоспастическим действием обладают новые препараты - дилевалол, карведилол (дилатренд). В США карведилол признан единственным в-блокатором, безопасным для лечения артериальной гипертензии у больных с явной и скрытой систолической дисфункцией левого желудочка. Вазодилатирующем эффектом обладает и небивалол.

По мнению большинства исследователей, в-блокаторы как антигипертензивные средства несколько уступают ИАПФ, в первую очередь по способности снижать гипертрофию левого желудочка, а также диуретикам. В Британских рекомендациях 2006г. в-блокаторы по результатам клинических испытаний отодвинуты на 4 позицию среди антигипертензивных препаратов (после ИАПФ, антагонистов кальция и диуретиков), но эти положения являются предметом дискуссии мировой медицинской общественности.

Побочные эффекты:

1. Частые депрессии.

2. Ухудшение аппетита.

3. Снижение переносимости физических нагрузок.

4. При приеме на ночь галюциногеноокрашенные сновидения, расстройство сна.

5. Депрессия.

6. Ухудшения липидного спектра крови.

7. Синдром отмены.

8. Бронхоспазм при бронхобструкции.

9. У молодых мужчин - сексуальные нарушения.

БЛОКАТОРЫ РАС (ингибиторы АПФ):

Фармакодинамика:

уменьшают образование ангиотензина; снижают его прессорное действие на сосуды;

способствуют накоплению брадикинина в органах и тканях(это самый сильный вазодилятатор в организме);доказательством накопления брадикинина в нервныхокончаниях бронхов является сухой кашель, т.е. препаратыработают. Появляется на 2 - 3-м месяце применения. Сухой кашель исчезает через 3 дня после отмены. Здоровью он не угрожает, но неприятен для больных. При сухом кашле препараты отменяют. Менее всего этим действием обладает рамиприл, его назначают 1 раз, меньше дает осложнений;

благодаря снижению выработки альдостерона, ИАПФ уменьшают задержку натрия, что также является вкладом в антигипертензивный эффект;

препараты оказывают кардиопротективное действие, препятствуя развитию гипертрофии левого предсердия и желудочка;

Особенно выгодно применять ИАПФ при сопутствующем сахарном диабете для предотвращения развития диабетической нефропатии.

I класс - SH-группа: каптоприл, капотен. Сут. доза 25-150 мг

3-4-6 раз в сут. Работает при заболеваниях печени. Вводят натощак, пища снижает всасывание на 30-40%. Преимуществом является быстрое действие, возможность сублингвального применения (полезен при кризах). Как и другие ИАПФ, особенно целесообразен при сочетании АГ с СН.

II класс - СОз-группа: эналоприл (энап, энам) 2р в сут.(10 мг в

сут. Продемонстрировал высокую эффективность как при АГ, так и при недостаточности кровообращения, диабетической нефропатии (органопротективный эффект). В сочетании с мочегонными усиливается эффект:

энам НТ - 10 мг эналоприл + 12,5 мг гипотиазид

энзикс - эналоприл + индапамид.

Восстанавливает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам.

Не рекомендуется при атеросклерозе, т.к. способствуют увеличению зон ишемии в мозге в результате снижения притока крови к мозгу.

Рамиприл - суточного действия, 1 раз. Эффективность выше.

5 мг рамиприла = 10 мг эналаприла. Побочные эффекты реже. Действует на сосудистое звено.

Периндоприл (престариум) 4 мг в сут. - хорошо использовать при атеросклерозе и выраженной СН, т.к. редко вызывает гипотонию. Действует на сосуды и на тканевой ингибитор АПФ.

Нолипрел - 2 мг престариума + 0,6125 индапамида.

Нолипрел форте - 4 мг престариума + 1,25 индапамида.

Квиналоприл (аккупро) 10мг 1 р в сут.

Моноприл - препарат выбора при заболеваниях почек, т.к. он выводится кишечником.

Моэксиприл - не выводит кальций из костей, поэтому у женщин в климаксе предпочтительнее. 7,5 мг 1 раз в сут (до 15 мг).

Трандоприл (гаптен) 10 мг 1 р в сут.

III класс - РО ₃-группа: фозиноприл 1 р в сут.

Лизиноприл, целазоприл (инхибейс) - 5 мг 1 р в сут. В гепатоциты не попадает, поэтому печень не повреждает. Это препарат выбора для лечения ГБ в сочетании с заболеваниями печени. До 20 мг в сут, начальная доза 2,5-5 мг в сут. Целазоприл реже вызывает кашель.

Все ингибиторы АПФ, кроме каптоприла и лизиноприла, являются пролекарствами, т.е. они начинают работать только при достаточной функциональной активности печени. Поэтому при нарушении функции печени они не работают. В этом случае используют каптоприл или лизиноприл. Их можно использовать у алкоголиков.

Принимают пожизнено. Уменьшают риск развития инсульта на 30%.

Показания:

хр. СН;

перенесенный ИМ, дисфункция левого желудочка;

СД, нефропатия.

Начинают введение с невысоких доз с последующим повышением.

Через некоторое время (через несколько месяцев, лет) эффект от лечения снижается, т.е. ингибиторы АПФ перестают действовать. Назначают блокаторы АТ-рецепторов.

Особенности назначения: следует учитывать, что для блокаторов РАС характерно 3-хфазное действие:

1. Доза 50-57 мг/сут приводит к снижению АД.

2. Через 1 неделю отмечается подъем АД, дозу не следует увеличивать.

3. Через 3 недели отмечается большее снижение АД, чем было в начале.

Препараты длительного действия всасываются независимо от приема пищи.

Побочные эффекты: не выражены.

ИАПФ противопоказаны у беременных, особенно во 2-3-ем триместре (нарушается развитие системы РААС у плода).

Классическое противопоказание - двусторонний стеноз почечных артерий. С осторожностью назначают при облитерирующем атеросклерозе, при подагре.

Длительное применение ИАПФ у больных с тяжелым поражением печени может привести к дальнейшему ухудшению ее функции.

У части больных препараты недостаточно эффективны, поскольку вмешиваются в основном в работу «циркулирующей» РААС и не способны заблокировать АПФ в тканях.

Блокаторы АТ-рецепторов (сартаны) - возможная альтернатива ИАПФ.

Блокируют эффекты ангиотензина на уровне рецепторов. Очень дорогие. Не вызывают кашель. Эффективность такая же как и ингибиторов АПФ. Их можно сочетать.

Козаар (лазортан) 50 - 100 мг 2 раза в сут.

Лозаб (25 мг лазортана), лозаб+ (+индапамид). Относительно недорогой.

Вальсартан (диован) 1 раз в сут, 80-160 мг в сут.

Апровель (ирбевартан) 150-300 мг в сут.

Эпрасартан 600 мг.

Кандесартан (атакан) 4-8 мг, 4мг=20 мг лозартана или 80 мг диована. Поэтому побочные эффекты реже.

Антиадренергические препараты:

А) центрального действия

Применяют значительно реже, чем раньше, за счет появления новых, менее токсичных средств. Клонидин (катапрессан, клофелин) в России, тем не менее, используется широко и нетолько за счет низкой цены, несравнимой с ИАПФ и антикальциевыми препаратами. Он высокоэффективен, в том числе при кризах, где нередко является препаратом выбора.

Клофеллин стимулирует не только б2-адренорецепторы сосудодвигательного центра, но и специфические имидозолиновые рецепторы ЦНС. Он уменьшает гипертрофию миокарда, не влияет на липидный и минеральный обмен, снижает уровень фибриногена и внутриглазное давление. Принимают обычно в дозе 0,075-0.15 мг под язык.

Центральные симпатомиметики блокируют центры в продолговатом мозге, отвечающие за регуляцию АД. Но в продолговатом мозге есть и другие центры. При их блокаде проявляются побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, тахикардия. Имеются данные о негативном влиянии на потенцию, церебральный кровоток. Поэтому их не используют для начала лечения ГБ, а добавляют при неэффективности других препаратов, для лечения тяжелой гипертонии.

Селективные препараты действуют только на имидозолиновые рецепторы - моксонидин (физиотенз, цинт), рилменидин (альбарел, гипериум), лофексадин. Так как не влияет на центры в продолговатом мозге, побочные эффекты бывают реже. Позитивно действуют на углеводный обмен, не ведут к задержке жидкости. Эти препараты оказались ценными при метаболическом синдроме (ожирение, инсулинорезистентность, АГ, гиперхолестеринемия). Препараты центрального действия традиционно применяют в дополнение к основным группам при неэффективности последних.

Альбарел действует 24ч - 1р в день, 1тб=1мг. По конечному результату не уступает в-блокаторам, ингибиторам АПФ. Эффективен в любом возрасте. Показан и молодым, и пожилым (особенно с синдромом бронхообструкции во сне), женщинам в постменопаузе, СД, гиперлипидемии, у больных с почечной недостаточностью.

1т в день - 1 мес, при необходимости повышают дозу до 2х таб. через месяц. Побочные эффекты отсутствуют (сухость во рту, сонливость днем).

Физиотенз 0,4 мг 1 раз в сут, макс - 0,8 мг в сут.

Б) периферического действия - 1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Празозин (минипресс, адвертузен), доксазозин, теразозин.

Фармакодинамика: снижение общего периферического сопротивления вследствие блокады б1-адренорецепторов сосудов, расширяют сосуды и снижают АД. Препараты достаточно мощные, считались наиболее полезными при сопутствующих облитерирующих заболеваниях преиферических сосудов, бронхиальной обструкции, аритмиях. Восстанавливают чувствительность к инсулину, снижают холестерин ЛПНП. Вместе стем, могут вызывать заложенность носа (за счет вазодилатации), тошноту, отеки, тенденцию к нарастанию массы тела. Наиболее опасным считается возникновение коллаптоидных состояний в начале лечения, в связи с чем начинают с низких доз. В многоцентровых исследованиях доксазозин при АГ повышал смертность больных, поэтому сейчас эта группа самостоятельно не используется.

Доксазозин и теразозин оказвают быстрый позитивный эффект при аденоме простаты за счет расслабления ее мышечных компонентов. При наличии аденомы у больных АГ гипотензивное действие б1-адреноблокаторов может быть полезным.

Особенности назначения: первый прием должен быть назначен на ночь, так как препараты вызывают “эффект первой дозы”, выражающийся в ортостатическом коллапсе, который далее уже не возникает, хотя коллаптоидные состояния возможны:

1. в жаркое время года.

2. у тучных пациентов.

3. при приеме диуретиков и -блокаторов. Характерен и “эффект ускальзывания” через неделю после начала приема, тогда необходимо несколько увеличить дозу (5-7 мг/сут), более этого не происходит. Препараты улучшают липидный обмен, у них нет негативного влияния на потенцию у мужчин, это препараты выборы для лечения ХПН,

Побочные эффекты:

1. Рефлекторная тахикардия (предполагает комбинацию с -блокаторами).

2. Депрессии.

3. Диспепсии.

Лабеталол (б-в-блокатор) - обладает выраженным вазодилатирующим эффектом и многими считается препаратом выбора при ГК. 20мг (0,1% р-р) в/в. Проявляет антиагрегантное действие, позитивно влияет на церебральный кровоток. Но практически в России терапию ГК начинают сублингвальным введением стандартной таблетки клонидина (книжает мозговой кровоток) или нифедипина, реже - каптоприла. Возможно введение фуросемида, но не в качестве первого препарата. При сочетании криза со стенокардией либо ОЛЖН добавляют нитроглицерин. При сопутствующей тахикардии, экстрасистолии, ИБС целесообразны в-блокаторы, при судорожном синдроме - диазепам.