Заболевания носа и околоносовых пазух

В случае вовлечения в воспалительный процесс всех пазух одной половины лица, заболевание имеет название - гемисинуит, а обеих половин лица - пансинуит. (Учебник для медицинских ВУЗов Оториноларингология, под ред. Д.И.Заболотного, 1999, С.228).

Острый гайморит (highmoritis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее распространенным заболеванием околоносовых пазух. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.138). Указания на то, что в верхнечелюстной пазухе могут развиваться воспалительные процессы, встречаются в средневековых медицинских манускриптах, в частности, в произведениях Н.Гаймора (1613- 1685).

Этиология. Наиболее частые возбудители заболевания - стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Острый гайморит обычно возникает после инфекций, часто источником инфицирования является воспаленная глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюсти. Острому гаймориту нередко предшествует или сопутствует острый ринит и острый аденоидит.

Патогенез острого гайморита определяется источником инфекции, который может быть риногенным (в подавляющем большинстве случаев) и, как отмечено выше, одонтогенным, травматическим и гематогенным. Иногда первичный воспалительный процесс развивается в ячейках решетчатого лабиринта, или в лобной пазухе, и вторично распространяется на верхнечелюстной пазухе. По зарубежным статистическим данным, в 50% случаев наблюдается сочетанное острое воспаление верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатой кости. Вначале выделения обильные серозные - это катаральная стадия острого гайморита. Отмечается отек слизистой оболочки носа и пазухи, значительная гиперемия. Затем при отсутствии лечения выделения приобретают слизистый и слизисто-гнойный характер, специфический запах и окраску желто-зеленого цвета, иногда с прожилками крови. Развивается гнойный процесс, при котором явления отека менее выражены. Иногда возможны высыпания в преддверии носа, в области верхней губы. При поражении надкостницы можно наблюдать припухлость щеки и отек век, чаще нижнего века. В некоторых случаях присоединяется слезотечение. При двухстороннем гайморите нарушается обоняние. Заложенность носа и гнусавый голос сопутствуют острому гаймориту.

Клиника. Клинические проявления катаральной формы гайморита у детей дошкольного возраста часто трактуют как ОРВИ. Заболевание протекает с умеренной лихорадкой (до 38 °С), небольшим насморком, катаральными изменениями в верхних дыхательных путях. Ринит затягивается, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, плохим сном, длительным навязчивым кашлем. Риноскопическая картина скудная. Местные и общие проявления при легком течении заболевания не выражены или выражены слабо. К местным симптомам относятся нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон, боли на стороне поражения различной интенсивности с иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы, гнойные или слизисто - гнойные выделения из носа, нарушения обоняния различной интенсивности. Характерно усиление болей или чувство тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствуют об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, субпериостальный абсцесс). Общими симптомами являются повышение температуры, плохое общее состояние, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания можем быть непродолжительной - до 2 недель. При неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.138-139).

Диагностика и лечение. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, характерных жалоб и клинических проявлений и результатов дополнительных исследований:

· диафаноскопии (освещение лицевых костей в затемненном помещении со стороны полости рта с помощью специального осветительного прибора - диафаноскопа);

· рентгенографии, которая позволяет выявить затемнение верхнечелюстной пазухи разной интенсивности в зависимости от характера воспаления (локальное, пристеночное или тотальное, гомогенное).

· томографии;

· термографии;

· ультразвукового сканирования;

· фиброэндоскопии;

· зондировании пазухи через естественное соустье;

· пункции пазухи в сомнительных случаях;

· иммунологических исследований, которые позволяют выявить стимулирующее влияние острого воспаления при гайморите на местную продукцию IgA в верхнечелюстных пазухах;

· микрориноскопии.

Дифференциальная диагностика. Острый гайморит дифференцируют сконъюнктивитом, воспалением альвеолярного отростка верхней челюсти, периоститом передней стенки верхнечелюстной пазухи другой этиологии. Лечение острого гайморита проводится, как правило, неоперативно-медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. К хирургическим вмешательствам прибегают при возникновении вторичных гнойных осложнений, когда возникает необходимость широкого вскрытия пораженной пазухи с элиминацией очагов инфекции в окружающих тканях и органах, например при риногенной флегмоне орбиты.

Основные принципы неоперативного лечения острого гайморита заключаются в следующем:

- восстановление дренажной и вентиляционной функций отверстия, связывающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом;

- применение способов активного удаления из пазухи патологического содержимого и введения в нее лекарственных препаратов;

- применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих (антигистаминных) и симптоматических средств;

- применение физиотерапевтических методов;

- применение методов повышения иммунной резистентности организма;

- применение (по показаниям) экстракорпоральных методов детоксикации организма;

- создание для больного комфортных условий и исключение факторов риска в отношении возникновения осложнений и суперинфекции;

- санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспалительного процесса в пазухе, в тех объемах, которые допустимы при данном состоянии больного (например, острый пульпит, обострение хронического пародонтита или тонзиллита и др.).

Техника дренирования верхнечелюстной пазухи при помощи катетера заключается в следующем. После пунктирования пазухи следует убедиться в том, что конец иглы находится в полости синуса. Это достигается тем, что при легком вытягивании поршня в шприце появляется некоторое количество содержимого пазухи. Если при вытягивании поршня возникает ощущение «вакуума» (блокада выводного отверстия), то в пазуху вводят 1-2 мл воздуха, при этом, если игла в полости синуса, то при нагнетании воздуха он поступает в полость носа с характерным звуком и соответствующим ощущением у больного. Если оба приема не достигают цели, то либо пунктируют пазуху второй иглой, сохраняя первую, промывают пазуху через одну из игл, вводят соответствующий лекарственный раствор и вводят катетер в одну из игл, продвигая его на расстояние, большее, чем длина иглы, или до упора в заднюю стенку пазухи с последующим вытягиванием его на 0,5-0,7 см. Катетер вводят следующим образом. В иглу вводят плотный тонкий пластмассовый проводник и, удерживая его в полости пазухи, извлекают иглу. Затем по этому проводнику вводят в пазуху специальный пластмассовый катетер, конец которого остро скошен, а в начале имеется конусовидное расширение для вставления в него канюли шприца. Самым сложным моментом при введении катетера в пазуху через проводник является прохождение костной стенки. Далее удаляют пластмассовый проводник и осторожно фиксируют катетер лейкопластырем на коже скуловой кости, которая при разговоре и жевании остается неподвижной, чем исключается риск смещения катетера при движениях нижней челюсти. Катетер используется в качестве дренажа и для введения в пазуху лекарственных растворов (1-2 раза в день) до полного исчезновения местных и общих клинических симптомов острого гайморита, а также до полного очищения промывной жидкости. Жидкости, вводимые в околоносовые пазухи, должны быть подогреты до 38°С. Если по тем или иным причинам пункция верхнечелюстной пазухи не удалась или противопоказана (гемофилия), то можно попытаться применить метод «перемещения» по Проетцу. По этому методу после глубокой анемизации слизистой оболочки носа, особенно в области среднего носового хода, в соответствующую половину носа вставляют оливу, соединенную с отсосом или шприцем для промывания полостей и, плотно прижав крыло носа противоположной стороны, создают «отрицательное» давление в полости носа и носоглотке, в результате чего содержимое пазух выделяется в полость носа через естественные отверстия. В этом случае в пазухе создается «свое» отрицательное давление, которое всасывает в них введенное после отсасывания лекарственное вещество (протеолитический фермент, антибиотик и др.). Этот метод эффективен лишь в том случае, если удается установить хотя бы на время процедуры проходимость пазушно-носового отверстия (ilive.com.ua).

Хронический гайморит (highmoritis chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как правило является продолжением острого процесса. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.144).

Этиология. Возбудителями заболевания часто являются представители кокковой микрофлоры, в частности стрептококки. В последние годы появились сообщения о выделении в качестве возбудителей трёх условно патогенных микроорганизмов - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catharrhalis. Часто стали высевать грибы, анаэробы, вирусы. Отмечают также образование различного вида агрессивных ассоциаций, повышающих вирулентность возбудителей.

Патогенез. Нижняя стенка пазухи образована альвеолярным отростком: у значительного количества людей в просвет пазухи выступают корни 4 или 5 зубов, которые у части из них даже не покрыты слизистой оболочкой. В связи с этим воспалительный процесс из полости рта нередко распространяется в просвет верхнечелюстной пазухи. При развитии гранулёмы зуба он длительное время может протекать скрыто и выявляться случайно. Верхняя стенка пазухи, являющаяся нижней стенкой орбиты, очень тонкая, в ней имеется большое количество дегисценций, через которые сосуды и нервы слизистой оболочки сообщаются с аналогичными образованиями глазницы. При повышении давления в просвете пазухи патологическое отделяемое может распространяться в орбиту. Доказано, что заболевание часто развивается у людей с мезоморфным типом строения лицевого скелета, Основная роль принадлежит той или иной степени обструкции естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, что вызывает нарушение дренажа и аэрации ее слизистой оболочки. Немаловажное значение имеет нарушение носового дыхания, связанное с деформациями перегородки носа, синехиями, аденоидами и др. Развитию заболевания способствуют повышение агрессивности патогенных микроорганизмов, формирование их ассоциаций (бактериально-бактериальных, бактериально-вирусных, вирусно-вирусных), снижение скорости мукоциллиарного транспорта в просвете пазухи и в полости носа. Кроме того, предрасполагающим фактором считают неполное излечение от острого ринита, когда воспалительные явления слизистой оболочки полости носа распространяются на структуры остиомеаталмшго комплекса, в особенности при наличии патологии строения составляющих его структур. Это нарушает движение воздуха и мухоииллиарный транспорт, способствует формированию синусита. Гайморит нередко сопровождается вовлечением в воспалительный процесс близлежащих околоносовых пазух (решетчатых и лобных). В настоящее время считают, что в развитии синусита, в том числе и верхнечелюстного, играют роль факторы аллергии, состояние общего и местного иммунитета, нарушения микроциркуляции слизистой оболочки, вазомоторного и секреторного компонентов, значительное нарушение сосудистой и тканевой проницаемости.

Клиника. Довольно часто единственной жалобой больных вне обострения становится затруднение носового дыхания, выраженное в различной степени, вплоть до его отсутствия. Выделения из носа при остром гайморите обильные, характер их слизистый, слизисто-гнойный, часто гнойный, особенно в периоды обострении. Патогномоничным признаком считают наибольшее количество выделений в утренние часы, При гайморите часто имеются жалобы на ощущение "давления" или "тяжести" и области клыковой ямки и корня носа на стороне воспаления, причём боль может иррадиировать в надбровную или височную области. При хроническом процессе, особенно в периоды обострений, характер боли разлитой, клиническая картина аналогична невралгии тройничного нерва.

Лечение. Показания к госпитализации: наличие признаков обострений хронического гайморита: выраженная локальная боль, выделения из носа на фоне гипертермии, подтверждённые рентгенологические признаки заболевания, а также отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 2-3 дней, появление клинических признаков осложнений.

Не медикаментозное лечение: физиотерапевтическое лечение: электрофорез с антибиотиками на переднюю стенку пазухи, фонофорез гидрокортизона, в том числе в комбинации с окситетрациклином, воздействие ультразвуковых или сверхвысоких частот на область пазух, излучение терапевтического гелий-неонового лазера, внутрипазушный фоноофорез или облучение гелий-неоновым лазером. Повторные превентивные курсы, проводимые в холодное время года, когда обострения хронического гайморита возникают особенно часто, как правило, не всегда приводят к полному выздоровлению даже при соблюдении ряда профилактических мер и радикального устранения факторов риска для данного заболевания (санация очагов инфекции, укрепление иммунитета, исключение вредных привычек и др.).

Медикаментозное лечение: до получения результатов микробиологического исследования отделяемого можно использовать антибиотики широкого спектра действия - амоксициллин, в том числе в комбинации с клавулановой кислотой, цефотаксим, цефазолин, рокситромицин и др. По результатам посева следует назначать антибиотики направленного действия. Если отделяемое из пазухи отсутствует или не может быть получено, продолжают лечение прежним препаратом. В качестве одного из препаратов противовоспалительной терапии можно назначать фенспирид. Проводят антигистаминное лечение мебгидролином, хлоропирамином, збастином и др. Назначают сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты), в начале лечения - мягкого действия (раствор эфедрина, диметинден с фенилэфрином, причём вместо ночного приема капель или спрея можно использовать гель), при отсутствии эффекта в течение 6-7 дней проводят лечение имидазоловыми препаратами (нафазолин, ксилометозолин, оксиметазолин и др.). Хирургическое лечение хронического гайморита: пункционное лечение гайморита в нашей стране является "золотым стандартом" и применяется как в диагностических, так и лечебных целях - для эвакуации патологического содержимого из её просвета. При получении б промывной жидкости во время пункции пазухи белых, темно-коричневых или чёрного цвета масс можно заподозрить грибковое поражение, после чего необходимо отменить антибиотики и провести противогрибковое лечение. Если в качестве возбудителя предполагаются анаэробы (неприятный запах отделяемого, отрицательный результат бактериологического исследования содержимого), следует проводить оксигенацию просвета пазухи после промывания её полости увлажнённым кислородом в течение 15-20 мин. В случае необходимости длительного дренирования пазухи и введения в её просвет лекарственных средств 2-3 раза в сутки в неё через нижний носовой ход устанавливают специальный синтетический дренаж из термопластической массы. который можно оставлять до 12 суток без нарушения трофики тканей. (Беликов А.С. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии острых оториноларингологических инфекций. Автореф. Смоленск., 2001. 19с.)

Острый и хронический одонтогенный гайморит. Одонтогенный гайморит - воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, возникающее в результате распространения патологического процесса из зубочелюстной области. (В.В.Богданов и соавт. Лекция одонтогенный гайморит. 2007).

Острые одонтогенные гаймориты. Острая стадия одонтогенных гайморитов встречается редко (5,9%). Низкий процент объясняется несколькими причинами. При прободении дна верхнечелюстной пазухи инструментом или корнем зуба во время экстракции клиника носит яркий, манифестативный характер. Эти пациенты, как правило, попадают в отделения челюстно-лицевой хирургии, минуя отоларинголога. В ряде случаев заболевание остается нераспознанным, т.к. острая стадия процесса протекает стерто под маской банального острого ринита, тем более, что местные проявления этих воспалительных процессов имеют сходные черты. Процесс принимает первично хронический характер. Причиной ООГ чаще являются острые и обострения хронических периодонтитов, остеомиелитов, нагноившиеся кисты, перфорации дна верхнечелюстной пазухи и попадание в неё инородных тел или пищи. Отличительными особенностями ООГ являются: наличие болей в области пораженной пазухи, отек щеки, асимметрия лица, болезненность при пальпации передней стенки пазухи и перкуссии “причинных” зубов, наличие сообщения между полостью верхнечелюстной пазухи и полостью рта. Риноскопия чаще дает классические признаки гайморита, но иногда является мало- или неинформативной. Это чаще связано с блокадой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи и разобщением процесса в полости пазухи от полости носа. Поэтому во всех случаях осмотра пациентов с подозрением на синусит (независимо от этиологии!), необходимо производить анемизацию среднего носового хода 0,18% раствором адреналина и, обязательно, заднюю риноскопию. Эти исследования в большинстве случаев позволяют избежать досадных диагностических ошибок.

На рентгенограмме околоносовых пазух у большинства пациентов обнаруживаются характерные для гайморита изменения, прицельная дентальная рентгенография позволяет установить очаг периапикального воспаления “причинного” зуба. Диагностическая пункция дает различные результаты в зависимости от вида воспаления и степени нарушения функции естественного выводного отверстия. Отсутствие отделяемого при первой пункции верхнечелюстной пазухи при подозрении на одонтогенный синусит не является поводом для снятия диагноза, так как при последующих пункциях результаты могут быть противоположными.

Лечение ООГ зависит от этиологического фактора, клинических проявлений и патологических изменений.

1. Санация очага инфекции в полости рта: удаление “причинного“ зуба, резекция верхушки с удалением гранулемы, кисты, обработка и пломбировка кариозных полостей, лечение пародонтоза и т.д.

2. Диагностические и лечебные пункции пораженных пазух (или их дренирование) с введением лекарственных форм в зависимости от характера воспаления.

3. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры.

4. Сосудосуживающие капли в нос, анемизация слизистой оболочки среднего носового хода на больной стороне для обеспечения адекватного дренажа пораженной пазухи.

5. Физиотерапевтическое лечение.

6. Симптоматическая терапия.

Объем хирургического лечения острого одонтогенного гайморита может быть различен в зависимости от конкретной клинической ситуации:

- при наличии периостита удаление “причинного” зуба дополняют разрезом слизистой преддверия рта по переходной складке до кости. Полость периостита промывают антисептиками и дренируют резиновым выпускником;

- если при экстракции зуба вольно или невольно возникло ороантральное сообщение, то, при отсутствии отделяемого в полости пазухи, его ушивают путем мобилизации слизисто-надкостичных лоскутов на альвеолярном гребне;

- в случае наличия отделяемого в полости верхнечелюстной пазухи её промывают через соустье. Если размер его достаточный, целесообразно произвести эндоскопическое исследование полости пазухи с удалением (при необходимости) измененных участков слизистой оболочки. Затем соустье ушивают путем мобилизации слизисто-надкостничного лоскута на альвеолярном гребне. Если это не удается или в пазухе есть отделяемое, лунку тампонируют йодоформным тампоном до 7 дней и проводят интенсивное лечение воспалительного процесса в полости пазухи с последующим рентгенконтролем. При закрытии соустья продолжают лечение до полного выздоровления. При сохранении ороантрального сообщения и значительных дефектах наполнения на рентгенограмме верхнечелюстной пазухи необходимо произвести гайморотомию в модификации Неймана-Заславского с ревизией и пластикой лунки зуба слизисто-надкостничным лоскутом. Хронические одонтогенные гаймориты. Большинство хронических одонтогенных гайморитов (ХОГ) имеет первично-хроническое течение, при котором острое манифестативное начало отсутствует. Вне обострения больных, как правило, ничего не беспокоит. Часть пациентов предъявляет жалобы на периодические скудные выделения из одной половины носа с неприятным запахом, чувство тяжести в области пораженной пазухи, слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. При наличии ороантрального (оромаксиллярного) свища пациенты отмечают выделение гноя в полость рта, попадание жидкости изо рта в полость носа, свободное прохождение воздуха через свищ. У ряда пациентов первая симптоматика ХОГ возникает только при развитии орбитальных или внутричерепных осложнений. При тщательном сборе анамнеза в большинстве случаев удается установить, что микросимптоматика ХОГ возникла через некоторое время после проведенного лечения у стоматолога (пломбировка, протезирование, экстракция и т.д.). Пациенты с достаточным стажем заболевания красочно рассказывают о том, сколько раз и в каких отделениях они лечились с временным улучшением, сколько десятков и даже сотен пункций верхнечелюстных пазух им было произведено и как они жалеют о том, что дали согласие на первую пункцию пазухи: “если бы на прокол не согласился, то и не болел бы”.

Это заблуждение, связанное с деформацией причинно-следственной связи болезнь - лечебные мероприятия, упорно циркулирует в обществе, поддерживаемое, прежде всего, нашими пациентами с неправильно и несвоевременно диагностированными и излеченными одонтогенными гайморитами, а также рядом некомпетентных медработников. Осмотр и перкуссия зубов чаще выявляют пораженные зубы, но могут быть и неинформативными: зубы санированы, протезированы или вообще отсутствуют. При риноскопии картина может варьировать от нормы до классической картины гайморита, гаймороэтмоидита или гемисинусита. Как правило, хронические одонтогенные гаймориты носят продуктивный характер с преимущественным поражением слизистой оболочки на нижней и наружной стенках верхнечелюстной пазухи, что проявляется на рентгенограммах околоносовых пазух в виде понижения прозрачности соответствующей пазухи. Хронический одонтогенный гайморит встречается значительно чаще, чем диагностируется. Этот процесс имеет ряд отличительных особенностей и клинически протекает несколько иначе, чем риногенный; поэтому требует иных подходов к консервативному и хирургическому лечению (Ю.И.Бернадский, Н.И.Заславский, 1968). Диагностика.

1. Тщательный сбор жалоб и изучение истории заболевания, анализ имеющейся медицинской документации.

2. Полный комплекс оториноларингологического обследования, включая анемизацию слизистой оболочки полости носа 0,18% раствором адреналина, заднюю риноскопию, пальпацию стенок околоносовых пазух, перкуссию зубов.

3. Рентгенография околоносовых пазух в стандартных проекциях, дентальная рентгенография (14-18 и 24-28) или альвеолярного отростка (при отсутствии зубов), ортопантомография.

4. Электроодонтодиагностика. (В.В.Богданов и соавт. Лекция одонтогенный гайморит. 2007).

Острый и хронический этмоидит. Этмоидит [ethmoiditis; анат. (cellulae) ethmoidales решетчатые ячейки + -itis] -- воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатой кости; имеет бактериальную (чаще стафилококковую и стрептококковую) или вирусную природу. Различают острый и хронический этмоидит.

Острый этмоидит может возникать у больных острым банальным ринитом, гриппом и др. Часто острое или хроническое воспаление других околоносовых пазух ведет к вторичному поражению решетчатого лабиринта. При воспалении лобной и верхнечелюстной пазух в процесс вовлекаются передние ячейки решетчатой кости, при воспалении клиновидной пазухи -- задние ячейки. Воспалительный процесс быстро распространяется на глубокие слои слизистой оболочки. Возникает ее отек и диффузное набухание, просветы ячеек решетчатой кости и их выводных протоков суживаются. Это приводит к нарушению дренирования, а в детском возрасте -- распространению процесса на кость, образованию абсцессов и свищей. Патологоанатомической особенностью острого этмоидита является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток решетчатой кости легко образует отечное набухание, которое суживает и выполняет просвет костных клеток и выводных отверстий из них. Эти особенности способствуют быстрому развитию воспаления, распространению его на кость и возникновению абсцессов и свищей у внутреннего угла орбиты, которые особенно часты у детей.

Клиническая картина. Основной клинический признак острого этмоидита -- головная боль, боль в области корня носа и переносицы. Преимущественная локализация боли у корня носа и внутреннего края глазницы характерна для поражения задних ячеек решетчатой кости. Часто наблюдаются затруднение носового дыхания, нарушение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия). Общее состояние больных ухудшается, температура тела повышается до 37,5--38°. В первые дни заболевания отмечаются обильные серозные выделения из носа, обычно без запаха,в последующем приобретающие серозно-гнойный или гнойный характер. У детей нередко наблюдаются отеки гиперемия в области внутреннего угла глазницы и внутреннего отдела верхнего и нижнего века, резкое увеличение средней носовой раковины, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое в среднем (при воспалении передних ячеек решетчатой кости) или в верхнем (при воспалении задних ячеек) носовом ходе.

Одним из осложнений острого этмоидита является разрушение части костных стенок решетчатого лабиринта с образованием эмпиемы, которая при нарушении оттока отделяемого быстро увеличивается: при этом может произойти прорыв гноя в клетчатку глазницы или (чрезвычайно редко) в полость черепа. Состояние больного резко ухудшается, повышается температура тела, появляются признаки глазничных или внутричерепных осложнений. Распространение воспалительного процесса с передних ячеек решетчатого лабиринта на глазницу вызывает образование в ней флегмоны или ретробульбарного абсцесса; резко усиливаются боли, отекают веки, развивается экзофтальм, глазное яблоко смещается кнаружи. В случае распространения процесса из задних ячеек решетчатой кости на глазницу возникают в основном нарушения зрения -- сужение поля зрения, снижение остроты зрения, появление скотомы и др. Внутричерепные осложнения проявляются разлитым гнойным менингитом, абсцессом мозга, арахноидитом. Уменьшение воспалительных явлений сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецептор, вызывая эссенциальную гипо- или аносмию, которые обычно носят необратимый характер. Риноскопическая картина характеризуется резким увеличением за счет отека и гиперемией средней носовой раковины; отделяемое обычно стекает из-под нее. Микроскопия позволяет более детально и глубоко осмотреть и оценить воспалительные изменения. В некоторых случаях, особенно в детском возрасте, при скарлатинозном или гриппозном этмоидите разрушается часть костных стенок клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться закрытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно увеличивается при отсутствии оттока, вызывая деформации в полостиноса и в области внутренней стенки глазницы.

Диагностика. Диагностика острого Э. основывается главным образом на клинических признаках и данных рентгенологического исследования. На рентгенограммах и томограммах костей черепа и околоносовых пазух обнаруживают затемнение ячеек решетчатой кости, нередко в сочетании с затемнением соседних пазух (при их воспалении). Ранняя диагностика заболевания, особенно его осложнений, является основой для своевременного эффективного лечения.

Лечение острого этмоидита преимущественно консервативное. В первые дни болезни обеспечивают отток отделяемого с помощью введения в полость носа сосудосуживающих средств, способствующих уменьшению отека слизистой оболочки, назначают обезболивающие средства, антибиотики, спустя несколько дней, при улучшении состояния, -- физиотерапевтические процедуры. Оперативное лечение острого Э. (вскрытие ячеек решетчатого лабиринта) применяют лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного и при отсутствии эффекта от консервативной терапии, что обычно наблюдается при острой эмпиеме у детей, а также при появлении признаков глазничных и внутричерепных осложнений. Операция вскрытия ячеек решетчатого лабиринта может быть выполнена внутриносовым и вне носовым методами. В послеоперационном периоде вскрытую полость промывают теплым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Прогноз в случае неосложненного течения Э. при своевременном и правильном лечении благоприятный. При этмоидите только с помощью синус-катетера «ЯМИК» можно произвести отсасывание содержимого и введение лекарственных препаратов в клетки решетчатого лабиринта. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении - парентерально.

Хроничесикй этмоидит. Различают катаральный, гнойный и полипозно-гнойный хронические этмоидиты.

Причины хронического этмоидита. Возбудителями заболевания чаще являются представители кокковой микрофлоры. В последние годы отмечают образование различного вида агрессивных ассоциаций, характеризующихся повышенной вирулентностью.

Патогенез хронического этмоидита. Заболевание чаще встречается в детском возрасте. Естественные выводные отверстия клеток решётчатых пазух находятся в среднем носовом ходе и являются частью остиомеатального комплекса. Даже небольшой отёк слизистой оболочки полости носа распространяется на средний носовой ход, вызывая резкое затруднение оттока, а затем и блокаду остиомеатального комплекса. Довольно часто, преимущественно у взрослых, в воспалительный процесс вовлекаются соустья других околоносовых пазух передней группы,

Симптомы хронического этмоидита. Как и при других видах синуситов, обострение этмоидита проявляется общими клиническими признаками в виде фебрильной лихорадки, общей слабости, вялости, диффузной головной боли как следствия нарушения мозгового кровообращения. Головная боль чаще локализована в области корня носа, нередко иррадиирует в глазницу с соответствующей стороны. Выражены и другие местные клинические признаки: выделения из носа и затруднение дыхания, связанное с развитием отёка и инфильтрации слизистой оболочки носа патологическим экссудатом, стекающим из естественных выводных отверстий. Вследствие того, что изолированный односторонний этмоидит чаще встречается у детей, а костные структуры их околоносовых пазух имеют более рыхлое строение по сравнению со взрослыми, воспалительный процесс разрушает, часть костных стенок решётчатой кости, вызывая появление гиперемии и отека мягких тканей внутреннего угла глаза. Дальнейшее прогрессировать гнойного этмоидального синусита приводит к распространению воспалительного процесса и появлению гиперемии и отёка века глаза на стороне поражения. Отсутствие надлежащего лечения может привести к проникновению гнойного содержимого под кожу внутреннего угла глаза или в орбиту.

Диагностика хронического этмоидита. На этапе сбора анамнеза важно получить информацию о предшествующих заболеваниях дыхательных путей, других околоносовых пазух, ОРВИ. При этмоидите следует тщательно расспросить родителей о перенесённых инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, скарлатине. Физикальное исследование: при наружном осмотре выявляют отёк и инфильтрацию области внутреннего угла глаза, которые могут распространяться на веки на стороне поражения, Пальпация области корня носа и внутреннего угла глаза со стороны воспалённой пазухи в области внутренней части орбиты умеренно болезненна. Инструментальные исследования: при передней риноскопии отмечают гиперемию и отёк слизистой оболочки полости носа, резкое сужение общего и закрытие просвета среднего носовых ходов. После анемизации слизистой оболочки полости носа и в особенности среднего носового хода из-под средней носовой раковины может появиться гнойный экссудат, что свидетельствует о блоке остиомеатального комплекса. Неинвазивным способом диагностики является диафаноскопия, которую можно использовать у детей и беременных, однако при этмоидите ценность данного метода невелика. Основным методом инструментальной диагностики остаётся рентгенография, которую производят в полуаксиальной проекции с целью выявления затемнения пазухи, оценки его особенностей. Более достоверной и информативной считают КТ в аксиальной и коронарной проекциях. Самым точным методом диагностики является эндоскопия с помощью оптических эндоскопов, которую проводят после анемизации слизистой оболочки, местной аппликационной и инфильтративной анестезии. Метод позволяет уточнить локализацию и особенности воспалительного процесса путём прямого визуального осмотра структур остиомеатального комплекса.

Лечение хронического этмоидита. Цели лечения хронического этмоидита: восстановление дренажа и аэрации поражённой пазухи, удаление из eе просвета патологического отделяемого. Показания к госпитализации: наличие признаков этмоидита с изменениями мягких тканей в области внутреннего угла глаза на фоне гипертермии. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в амбулаторных условиях в течение 1-2 дней.

Немедикаментозное лечение хронического этмоидита. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с антибиотиками на переднюю стенку пазухи, фонофорез гидрокортизона, в том числе в сочетании с окситетрациклином. ультразвуковое высокочастотное воздействие па область пазух, излучение терапевтического гелий-неонового лазера на слизистую оболочку полости носа и симметричные биологически активные точки, расположенные в центрах основания ноздрей.

Медикаментозное лечение хронического этмоидита. Хронический этмоидит при отсутствии осложнений лечат только консервативно. До получения результатов микробиологического исследования отделяемого можно использовать антибиотики широкого спектра действия - амоксициллнн, в том числе в комбинации с клаиудановой кислотой, цефалоридин, цефотаксим, цефазолин, рокситромицин и др. По результатам посева следует назначать антибиотики направленного действия; если отделяемое отсутствует или не может быть получено, продолжают начатое лечение. Одним из препаратов выбора в противовоспалительной терапии может быть использован фенспирид. Одновременно проводят гипосенсибилизирующую терапию мебгидролином, хлоропирамином, эбастином и др. Назначают сосудосуживающие капли в нос (деконгестаиты), в начале лечения - мягкого действия (раствор эфедрина, диметинден в комбинации с фенилэфрином): при отсутствии эффекта в течение 6-7 дней проводят лечение имидазоловыми препаратами (нафазолин, ксилометазолин, оксиметаболии и др.). Эффективным является применение иммуномодуляторов (препараты тимической группы всех поколений, азоксимер).

Хирургическое лечение хронического этмоидита. В некоторых случаях проводят пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского с целью создания в ней депо лекарственного средства в попытке воздействовать на воспалительный очаг в клетках граничащей с ней решетчатой пазухи. Эндоназальное вскрытие клеток решётчатой пазухи проводят только при отсутствии эффекта консервативного лечения и нарастании отёка, гиперемии и инфильтрации мягких тканей внутреннего угла глаза. Вмешательство осуществляют под местной анестезией, начиная с резекции части переднего конца средней носовой раковины для расширения просвета среднего носового хода. Проводят редрессацию средней носовой раковины, смещая её медиально, а затем последовательно вскрывают клетки решетчатой пазухи. Это приводит к расширению среднего носового хода и лучшему дренажу и аэрации воспалённой решётчатой пазухи. Экстраназальное вскрытие производят только при наличии осложнений заболевании. Дальнейшее ведение. После проведения курса консервативного лечения назначают сосудосуживающие препараты мягкого действия в течение 4-5 дней. После экстраваэального вскрытия решётчатой пазухи в течение 2 недель рекомендуют проводить распыление топических глюкокортикоидов (флутиказон, мометазон) один раз в день в обе половины носа и промывать его полость тёплым 0,9% раствором хлорида натрия 1-2 раза в день. Обязательным является щадящий режим. При сохранении признаков воспаления возможен длительный приём противовоспалительного препарата фенспирид. Примерные сроки нетрудоспособности при лечении обострения хронического этмоидита без признаков осложнений в случае консервативного лечения в условии стационара составляют 5-6 дней, при экстраназальном вмешательстве - на 2 4 дня больше.

Острый и хронический сфеноидит. Сфеноидит (sphenoiditis) - острое и хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно сочетается с поражением задних решетчатых ячеек, реже с фронтитом или гайморитом. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.163).

Острый сфеноидит возникает при остром рините, гриппе и других инфекционных болезнях, часто в сочетании с воспалением ячеек решетчатого лабиринта. Протекает по типу катарального или гнойного воспаления. Проявляется выделениями из носа, головной болью, локализующейся в затылочной, реже в лобной, теменной или височной области, расстройством обоняния, повышением температуры тела, слабостью. При задней риноскопии выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки в области верхнего носового хода и слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по средней носовой раковине. Гной обнаруживают и в носоглотке. Острый сфеноидит может осложниться распространением воспалительного процесса на область глазницы, в полость черепа с развитием поражения зрительного нерва, менингита, абсцесса головного мозга и др.

Хронический сфеноидит может являться исходом острого. Переход острого сфеноидита в хронический связан с часто повторяющимися острыми воспалениями, особенно при неблагоприятных условиях для оттока патологического секрета. Причиной хронического сфеноидита может быть также поражение костных стенок клиновидной пазухи при туберкулезе, сифилисе или опухоли. Процесс протекает изолированно либо с поражением задних ячеек решетчатого лабиринта.

Основные симптомы хронического сфеноидита -- головная боль, локализующаяся в теменной, а иногда и в затылочной области, и ощущение больным неприятного запаха в связи с тем, что апертура клиновидной пазухи открывается в обонятельной области носа. Важным признаком хронического сфеноидита является отекание отделяемого вдоль передней стенки клиновидной пазухи по своду носоглотки и задней стенки глотки. Процесс может распространиться в полость черепа, другие околоносовые пазухи, в глазницу. Развитие ретробульбарного неврита зрительных нервов может привести к значительному снижению зрения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов риноскопии. Решающее значение имеет затемнение клиновидных пазух и решетчатого лабиринта на рентгенограммах и томограммах, произведенных в нескольких проекциях.

Лечение в основном направлено на уменьшение отека слизистой оболочки и улучшение оттока отделяемого. С этой целью в верхний носовой ход на 15--20 мин по несколько раз в день вводят полоску марли, смоченную раствором адреналина. Пазухи промывают растворами антибиотиков. При длительном нагноении, не поддающемся консервативному лечению, а также развитии осложнений прибегают к вскрытию клиновидной пазухи через переднюю ее стенку, для чего предварительно удаляют среднюю носовую раковину и задние ячейки решетчатого лабиринта или задний отдел носовой перегородки.

Прогноз при остром сфеноидита обычно благоприятный. При хроническом сфеноидита даже оперативное вмешательство не всегда приводит к полному излечению (Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии, С. 136, М., 1981).

Острый и хронический фронтит. Фронтит (frontitis; анат (sinus) frontalis лобная пазуха -itis)-- воспаление слизистой оболочки лобной пазухи. Вызывают стафилококки, стрептококки, вирусы и другие микроорганизмы.

Острый фронтит характеризуется острым воспалением слизистой оболочки лобной пазухи, которое проходит те же стадии (катаральная, экссудативная, гнойная), которые свойственны другим синуситам.

Этиология и патогенез острого фронтита типичны для банальных синуситов, симптомы, клиническое течение и возможные осложнения определяются анатомическим положением и строением лобной пазухи, а также длиной и размером просвета лобно-носового канала. Частота возникновения острого фронтита и его осложнений, тяжесть клинического течения находятся в прямой зависимости от размеров (воздушности) лобной пазухи, длины лобно-носового канала и его просвета.

Клиника. Боль в области лба, особенно по утрам, нарушение носового дыхания и выделения из соответствующей половины носа. Боль нередко невыносимая, приобретает невралгический характер. В тяжелых случаях -- боль в глазах, светобоязнь и снижение обоняния. Головная боль стихает после опорожнения пазухи и возобновляется по мере затруднения оттока. При остром гриппозном фронтите температура тела повышена, иногда изменен цвет кожных покровов над пазухами, отмечаются припухлость и отечность в области лба и верхнего века, являющиеся следствием расстройства местного кровообращения (коллатеральный отек). В редких случаях могут развиться субпериостальный абсцесс, флегмона, наружный гнойный свищ. Пальпация и перкуссия лицевой стенки и области верхневнутреннего угла глазницы болезненны. При риноскопии обнаруживают отделяемое под передним концом средней раковины. Этот отдел раковины отечен и утолщен.

Лечение. Лечение острого фронтита не имеет принципиальных отличий от того, которое проводят при других воспалительных процессах в околоносовых пазухах. Основной принцип заключается в снижении отека слизистой оболочки лобной пазухи, восстановлении дренажной функции лобно-носового хода и борьбе с инфекцией. Для этого используют все перечисленные выше средства при лечении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта: систематическое интраназальное применение деконгестантов, введение через катетер в лобной пазухе смеси адреналина, гидрокортизона и соответствующего антибиотика, при наличии в среднем носовом ходе образований (тина полипоидных тканей), служащих препятствием для функционирования лобно-носового канала, их щадящим образом в пределах нормальных тканей скусывают или аспирируют путем применения метода эндоскопической рипохирургии. В более тяжелых случаях прибегают к трепанонункции лобной пазухи. Трепанопункция лобной пазухи проводится под местной инфильтрационной анестезией.

Хронический фронтит (хроническое воспаление лобной пазухи, frontitis chronica)- длительно протекающий фронтит, проявляющийся периодическими болями в соответствующей половине лба и выделениями из носа, гиперплазией слизистой оболочки с развитием полипов и грануляций.

Различают катаральный, гнойный, полипозный, полипозно-гнойный и осложненный хронические фронтиты.

Этиология. Возбудителями заболевания чище всего являются представители кокковой микрофлоры, в частности стафилококки. В последние годы появились сообщении о выделении и качестве возбудителей ассоциации трех условно патогенных микроорганизмов Haemophilus influenzae, Streptococcus рneumoniae и Maxarelae catharrhalis. Некоторые клиницисты не исключают анаэробов и грибы из этого списка.

Клиника. Фронтит является заболеванием всего организма, поэтому ему присущи общие и местные клинические проявления. К общим относят гипертермию как проявление Интоксикации и диффузную головную боль как следствие нарушения мозгового крово- и ликворообращения. Нередко отмечают общую слабость, головокружение и другие вегетативные расстройства. Местные клинические проявления представлены локальной головной болью, выделениями из носа, затруднением носового дыхания. Ведущим и наиболее ранним клиническим признаком фронтита является локальная спонтанная головная боль в надбровье на стороне пораженной лобной пазухи, при хроническим процессе они имеет диффузный характер (Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М.: Медицина. 1990. С.432 .).

Диагностика. На этапе оценки анамнеза важным является сбор сведений о предшествующих заболеваниях, ОРВИ, синуситах и обострениях фронтита, особенностях лечении, включая хирургическое. Среди жалоб можно сразу выделить типичные для фронтита локальную головную, боль в области надбровья, уточнить её характер и интенсивность, сторону поражения, наличие иррадиации в висок или темя; внешний вид и консистенцию отделяемого, время и особенности его поступления в полость носа или носоглотку

Лечение. Восстановление дренажа и аэрации поражённой пазухи, удаление из ее из просвета патологического отделяемого, стимуляция репаративных процессов.

Показания к госпитализации: наличие выраженного или II-III степени локального болевого симптома, признаки наличия патологического содержимого в просвете лобной пазухи, отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1-2 дней, появление клинических признаков осложнений.

Немедикаментозное лечение хронического фронтита: электрофорез с прокаином пли фонофорез с гидрокортизоном в сочетании с окситетрациклином на лицевую стенку воспаленной лобной пазухи.

Медикаментозное лечение хронического фронтита: до получения результатов микробиологического исследования отделяемого назначают амоксициллин + клавулановую кислоту, после - антибиотики направленного действия. Если отделяемое из пазухи отсутствует или не может быть получено, продолжают начатое ранее лечение. Препаратом выбора в комплексной противовоспалительной терапии может быть использован фенспирид. Назначают сосудосуживающие капли в нос (деконгестапты), в начале лечения - мягкого сосудосуживающего действия (раствор эфедрина, диметиндена а сочетании с фенилэфрином). При отсутствии выделений рекомендуют проведение противоотёчной терапии (фуросемид, внутривенное введение 200 мл 1% раствора кальция хлорида), применение антигистаминных лекарственных средств. Анемизацию слизистой оболочки переднего отдела среднего носового ходе проводят с помощью сосудосуживающих лекарственных средств (растворы эпинефрина, оксиметазолин), нафазолин, ксилометазолин и др.). Носовой душ (промывание) полости носа - процедура, не изменяющая давление в полости носа. Положение больного сидя, с наклонённой головой таким образом, чтобы ухо соприкасалось с плечом. Для промывания используют 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, подогретого до 35-36 °С, с растворённым в нем лактоглобулином против условно патогенных бактерий и сальмонелл или антибиотиком направленного действия. Оливу вводят в вышележащую ноздрю, проводят вливание раствора с помощью системы для переливания крови с частотой 30 40 капель в минуту. После прохождения через полость носа и носоглотку жидкости выделяется из противоположной половины носа.

Хирургическое лечение хронического фронтита. Зондирование лобной пазухи через лобно-носовой канал осуществляют металлическим зондом Ландсберга или аналогичными специальными зондами после анемизации и анестезии переднего отдела среднего носового хода. Следует помнить, что при данной процедуре часто повреждается очень тонкая и склонная к рубцеванию слизистая оболочка лобно-ношвого канала.

Пункцию лобной пазухи через нижнюю стенку (чаще в случаях средних и малых размеров пазух) производят с помощью иглы для переливания крови или устройства для стернальной пункции, Трепанопункцию осуществляют с помощью специальных устройств для трепанации. В передней (лицевой) стенке пазухи накладывают отверстие, через которое в её просвет вводят канюлю для промывания. Желательно использование устройств, с помощью которых вмешательство проводится одномоментно, то есть содержимое пазухи изолируется от мягких тканей лобной области во время или после введения канюли. Ежедневно пазуху промывают и по окончании вводят смесь, содержащую антибиотик направленного действия и суспензию гидрокортизона. Инфузию препаратов проводят в горизонтальном положении больного на спине с несколько запрокинутой головой в течение не менее 20 мин. Эндоназальное вскрытие лобного кармана и расширение лобно-носового канала осуществляют с помощью жёстких эндоскопов Hopkins или Karl Storz с оптикой 0 и 30 градусов. Нередко перед указанным вмешательством возникает необходимость резецировать верхнюю часть крючковидного отростка. Экстраназальное вскрытие лобной пазухи осуществляют преимущественно через переднюю стенку и удаляют все патологическое содержимое. При двустороннем процессе рекомендуют разрушать межпазушную перегородку. Лобно-носовое соустье формируют за счет удаления части клеток передней группы решетчатой пазухи. Значительное расширение просвета лобно-носового канала требует введение стационарной дренажной трубки на 28-35 дней для эпителизации сформированного соустья. На 8-10-й дни для удобства пациента трубку можно подрезать на уровне средней носовой раковины. Дальнейшее веление: использование сосудосуживающих препаратов мягкого действия в течение 4-5 дней, щадящий уход за раной. Примерные сроки нетрудоспособности при обострении хронического фронтита без признаков осложнений в случае консервативного лечения и использования зондирования или трепанопункции, а также с экстраназальным вмешательством составляют 6-12дней.

Полипы носа

Полипы представляют собой доброкачественные новообразования, которые образуются в результате отека и разрастание ограниченных участков слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. Полипы образуются как ответ слизистой оболочки на хроническое раздражение.

Существует 3 основных раздражителя, которые могут вызвать рост полипов:

1. Аллергический ринит - повышенная чувствительность к аллергенам, содержащихся в воздухе (пыль, пыльца растений, споры грибов, шерсть животных и др.).

2. Токсины золотистого стафилококка. Это микроорганизм, который у 10 % людей обитает на слизистой носа.

3. Грибковая инфекция слизистой носа.

Клиника. Основным признаком является заложенность носа. Полипы сдавливают кровеносные сосуды и нарушают кровоснабжение тканей, поэтому они, ткани, становятся более подвержены инфекции, и вследствие этого возникают частные воспаления глоточной (аденоидиты) и нёбных миндалин (хронические тонзиллиты, ангины), а также воспаления среднего уха (отиты). Потеря обоняния также является одним из главных симптомов наличия полипов в носу. Нарушение обоняние происходит из-за того, что полип блокирует долю слизистой оболочки носа, отвечающую за обоняние, и если запустить болезнь, то вернуть восприятие запаха не сможет даже операция. В том случае, если полипы в носу большие, голос становится гнусавым. Также может произойти закрытие отверстия слуховых туб, что приведет к нарушению формирования речи и снижению слуха. Полипы в носу у детей легко определить: открытый рот, отвисшая нижняя челюсть и сглаженные носогубные складки. Длительное затрудненное дыхание может привести не только к изменению формы лица и зубочелюстной системы, но и к неправильному развитию грудной клетки. Опасно наличие полипов носа у грудных детей, т.к. нарушается сон и сосание, что приводит к воспалению бронхов и лёгких, недоеданию и потере веса. У детей старшего возраста и у взрослых отмечается головная боль, возникающая из-за нарушения кровообращения, наблюдается нарушение желудочно-кишечного тракта, появляются плохой аппетит, рвота и поносы. Итак, симптомами полипов в носу являются: