Размещено на http://www.allbest.ru/

5

Оглавление

Введение

Глава 1. Мотивация в психологии

1.1 Мотивы и мотивация в психологии, виды мотивации

1.2 Мотивация клиента к психотерапии

Выводы по первой главе

Глава 2. Работа с мотивацией клиента

2.1 Обзор клинических случаев

2.2 Мотивация клиента и методы работы с сопротивлением

Выводы по второй главе

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

Введение

Актуальность проблемы мотивации к психотерапии обуславливается тем, что человек, приступая к какому-либо виду работы, уже мотивирован на высоком уровне значимости и соответственно будет трудиться продуктивно и с высокой отдачей. Но как покaзывает повседневная практика, мотивация у клиентов в психотерапии вo многих случаях слабая, структура ее неполноценна, так же, имеет значение и существование психологических барьеров и невротическое блокирование различных элементов и видов деятельности. Имеющийся в психологии богатый теоретический и экспериментальный материал по данной проблеме требует анализа психологических механизмов мотивационной регуляции поведения человека в процессе психотерапии.

К настоящему времени мотивационный аспект регуляции поведения личности представлен наиболее полно в работах отечественных психологов - В.Г.Асеева, Л.И.Божович, Б.С.Братуся, Ф.Е.Василюка, М.Р.Гинзбурга, В.А.Иванникова, Е.П.Ильина, В.И.Ковалева, А.Н.Леонтьева, М.Ш.Магомед-Эминова, А.К.Марковой, А.Б.Орлова, В.А.Петрова, В.В.Столина, Е.С.Улитовои, В.Э.Чудновского, Д.Б.Эльконина и др.; личностные и эмоционально-мотивационные механизмы деятельности в экстремальных условиях изучались О.В.Дашкевичем, Л.А.Ки-таевым-Смык, О.К.Тихомировым и др., в западной психологии - В. Франклом и др.

В рамках нашего исследования особо интересно рассмотрение проблемы мотивации поведения человека в условиях образовательных систем - это работы А.К.Марковой, А.Б.Орлова, В.Г.Фридман, В.Ф.Моргуна и Н.И.Крылова и др.

Г.Мэрфи, Г.Олпорт, Дж.П.Гилфорд, Б.Берельсон и Г.Стайнер, Х.Хек-хаузен, Дж.Уотсон и др. Именно данные аспекты изучения мотивационной сферы личности важны для нас при рассмотрении проблемы социореабилитации и конкретно - определенной категории пациентов посещающих психотерапевта.

Мы не знаем работ, специально посвященных проблеме мотивации клиентов к психотерапии. К настоящему времени мотивационный аспект регуляции поведения личности представлен наиболее полно в работах отечественных психологов - В.Г.Асеева, Л.И.Божович, Б.С.Братуся, Ф.Е.Василюка, М.Р.Гинзбурга, В.А.Иванникова, Е.П.Ильина, В.И.Ковалева, А.Н.Леонтьева, М.Ш.Магомед-Эминова, А.К.Марковой, А.Б.Орлова, В.А.Петрова, В.В.Столина, Е.С.Улитовои, В.Э.Чудновского, Д.Б.Эльконина и др.; личностные и эмоционально-мотивационные механизмы деятельности в экстремальных условиях изучались О.В.Дашкевичем, Л.А.Ки-таевым-Смык, О.К.Тихомировым и др., в западной психологии - В. Франклом и др.

Отечественную психотерапию характеризует сознательное стремление к включению личности больного, его сознания и самосознания в процесс лечения (об этом - в работах В.Н.Мясищева, А.И.Захарова, И.Е.Вольперта, Б.Д.Карвасарского, В.Е.Рожнова и др.). По мнению В.В.Столина (1983), психотерапию, содержащую четыре особых психологических момента: 1) - целенаправленное психологическое воздействие, основанное на природе социального взаимодействия (на природе человеческого общения); 2) - психологические процессы или состояния, на которые направлено это воздействие; 3) - психологические причины, приведшие к возникновению 4) - симптомов немедицинского характера, т.е. нарушений в социальном поведении, взаимоотношениях, развитии личности, - называют "неврачебной" или "немедицинской". В таком понимании психотерапия сближается с другими формами целенаправленного психологического воздействия, такими, как психологическое консультирование, воспитание, обучение и социально-психологический тренинг (Г.А.Ковалев - 1980, Л.А.Петровская - 1982, Т.С.Яценко - 1987, А.Ф.Копьев - 1992, Т.А.Флоренская - 1991 и др.). В рамках такого подхода проводится и данное исследование мотивации пациентов процессе психотерапии.

Цель работы: исследовать влияние мотивации на эффективность психотерапии - ее конструктивный и деструктивный вклад в психотерапевтический процесс.

Объект исследования: мотивационная сфера личности.

Предмет исследования: роль мотивации в психотерапевтическом процессе.

Гипотеза исследования: существуют различные уровни мотивации, своеобразно сказывающиеся на эффективность психотерапии.

Задачи исследования:

1. Анализ состояния проблемы мотивации и мотивации психотерапии в психологической литературе;

2.Обзор клинических случаев психотерапии, и анализ мотивационной структуры клиентов;

3. Обсуждение исследования и формулирование выводов.

Новизна и теоретическая значимость исследования. В исследовании впервые специально рассмотрена проблема мотивации клиента к психотерапии и ее роль в психотерапевтическом процессе.

Выявлены и проанализированы психологические условия формирования мотивации в процессе психотерапии. Обозначены особенности мотивации, ее конструктивный и деструктивный вклад в процесс психотерапии.

Методы исследования. Анализ психологической литературы, наблюдение, беседа.

влияние мотивация процесс психотерапия

Глава 1. Мотивация в психологии

1.1 Мотивы и мотивация в психологии, виды мотивации

Мотивация это побуждения, которые вызывают активность и определяют ее направленность.

Мотивация человека не исчерпывается пристрастным отношением к кругу явлений, непосредственно касающихся его жизни, о которых в основном до сих пор шла речь. На основе сопереживания другим людям, понимания сложного комплекса причин, от которых зависит их жизнь, мотивационное значение приобретают обобщенные социальные ценности, система убеждений и нравственных норм, благодаря которым человека могут глубоко волновать события, происходящие, допустим, на другой стороне планеты и прямого отношения к его жизни не имеющие. Область спорта предоставляет только наиболее яркие примеры сопереживания человека деятельности других людей как характерного вида его активности. Столь же страстно он может «болеть», интересуясь политическими событиями, развитием техники, охра ной природы всем тем, о чем ежедневно сообщают газеты. Все сказанное выше позволяет, по-видимому, заключить, что активно достигаемые человеком мотивы, связанные с профессиональной и общественной деятельностью, семьей, увлечениями досуга и т. п., составляют хотя и самую важную, однако небольшую часть мотивационно значимых для него предметов. Круг таких предметов практически не имеет пределов, и почти все, что окружает его в природной и социальной среде, отражается им как нечто, что следует беречь, осуждать, изменять, поддерживать, развивать и т. п. Важно отметить, что такого рода от ношения не обязательно отчетливо осознаются, и человек, конечно, не думает, что каждый забор, мимо которого он проходит, тоже для него значим. Однако такая значимость существует, и когда, скажем, он останавливается и пытается объяснить ребенку, почему забор, даже если очень хочется, ломать нельзя, им осуществляется деятельность, мотивируемая, в частности, этой значимостью и желанием сформировать ее также у ребенка. Всеобщая мотивационная значимость отражаемых явлений.

Столь широкая трактовка мотивации не является традиционной, требуя, по-видимому, пояснений и уточнений.

Среди отечественных психологов начала XX века, изучивших вопросы о мотивации человека, нужно отметить А. Ф. Лазурского, который рассматривал вопросы борьбы мотивов и принятия решений и устойчивости намерений. Позднее появилось множество точек зрения, пытающихся объяснить природу потребностей, которые составляют основу мотивов человека: потребность как нужда (Д. Н. Узнадзе, 1966, 1969); потребность как предмет удовлетворения нужды (В. Г. Лежнев, 1939); потребность как отсутствие блага, как ценность (B.C. Магун, 1983;); потребность как необходимость (Б.Ф. Ломов, 1984; Б.И. До-донов, 1978, 1984; Д.А. Леонтьев, 1992); потребность как состояние напряжения (И.А. Джидарьян, В.Н. Мясищев, П.А. Рудик и др.); потребность «как исходное противоречие между реальным и необходимым, должным и сущным» (Б. Ф. Поршнев) и т. д.

Хотя мнения о мотивации разнообразны, все авторы сходятся в том, что потребности являются источником активности индивида. Они лежат в основе направленности личности и побуждения ее поступков, стимулируют поведение, благодаря ним осуществляется регулирование поведения.[14]

В общем виде, мотивация человека к какой либо деятельности, представляется как комплекс движущих сил, которые побуждают человека к осуществлению определенных действий. Эти силы находятся вне и внутри человека и заставляют либо осознанно, либо же не осознанно совершать некоторые поступки. Несмотря на это, связь между отдельными силами и действиями человека опосредована достаточно сложной системой взаимодействий. Вследствие чего, разные люди совершенно по разному реагируют на одинаковые воздействия со стороны одинаковых сил.

Следует отметить, поведение человека, и в свою очередь осуществляемые им действия могут влиять на его реакцию, на воздействия. В результате чего может меняться как степень влияния воздействия, так и направленность поведения, вызываемая этим воздействием.

Таким образом, принимая во внимание все вышесказанное, дадим более детализированное понятие мотивации.

Мотивация - это совокупность внутренних и внешних движущих сил, которые побуждают человека к деятельности, задают границы и формы деятельности и придают этой деятельности направленность, ориентированную на достижение определенных целей. Влияние мотивации на поведение человека зависит от множества факторов, во многом индивидуально и может меняться под воздействием обратной связи со стороны деятельности человека

Чтобы более полно раскрыть понятие мотивации, следует рассмотреть три аспекта: что в деятельности человека находиться в зависимости от мотивационного воздействия каково соотношение внутренних и внешних сил; как мотивация соотносится с результатами деятельности человека.

Потребности - это то, что возникает и находится внутри человека, что достаточно общее для разных людей, но в то же время имеет определенное индивидуальное проявление у каждого человека.

Наконец, это то, от чего человек стремится освободиться, так как, пока потребность существует, она дает о себе знать и “требует” своего устранения. Люди по-разному могут пытаться устранять потребности, удовлетворять их, подавлять или не реагировать на них. Потребности могут возникать как осознанно, так и неосознанно. При этом не все потребности осознаются и осознанно устраняют. Если потребность не устранена, то это не предполагает, что она устранена навсегда.

Большинство потребностей периодически возобновляются, хотя при этом они могут менять форму своего конкретного проявления, а также степень настойчивости и влияния на человека. [2]

Мотив - это то, что вызывает определенные действия человека. Мотив находится “внутри” человека, имеет “персональный” характер, зависит от множества внешних и внутренних по отношению к человеку факторов, а
также от действия других, возникающих параллельно с ним мотивов.

Мотив не только побуждает человека к действию, но и определяет, что надо сделать и как будет осуществлено это действие. В частности если мотив вызывает действия по устранению потребности то у различных людей эти действия могут быть совершенно отличны, даже если они испытывают одинаковую потребность. Мотивы поддаются осознанию человек может воздействовать на свои мотивы, приглушая их действие
или даже устраняя их из своей мотивационной совокупности.

Так как поведение человека, может определяться не только одним мотивом, а совокупностью мотивов, где мотивы могут находиться в определенном отношение друг с другом и с разной степенью их воздействия на поведение человека. Следовательно мотивационная структура у человека, может быть рассмотрена как основа осуществления им определенных действий.

Мотивационная структура человека определяется определенной стабильностью. Хотя, может меняться, например, сознательно в процессе воспитания человека, его образования.

Мотивирование - это процесс воздействия на человека с целью побуждения его к определенным действиям путем пробуждения в нем определенных мотивов. Мотивирование составляет сердцевину и основу управления человеком.

В зависимости от того что преследует мотивирование, какие, задачи оно решает можно выделить два основных типа мотивирования. Первый тип состоит в том, что путем внешних воздействий на человека вызываются к действию определенные мотивы, которые побуждают человека осуществлять определенные действия, приводящие к желательному для мотивирующего субъекта результату. При данном типе мотивирования надо хорошо знать то, какие мотивы могут побуждать человека к желательным действиям и то, как вызывать эти мотивы. Этот тип мотивирования во многом напоминает вариант торговой сделки: “Я даю тебе, что ты хочешь, а ты даешь мне, что я хочу”. Если у двух сторон не оказывается точек взаимодействия, то и процесс мотивирования не сможет состояться. Второй тип мотивирования своей основной задачей имеет формирование определенной мотивационной структуры человека. В этом случае основное внимание обращается на то, чтобы развить и усилить желательные для субъекта мотивирования мотивы действии человека, и наоборот, ослабить те мотивы, которые мешают эффективном управлению человеком.

Этот тип мотивирования носит характер воспитательной и образовательной работы и, как предполагается, не связан с какими-то конкретными действиями или результатами, которые ожидается получить от человека в виде итога его деятельности. Второй тип мотивирования характеризуется наличием больших усилий, знаний и способностей для его осуществления. Но и его результаты в целом существенно превосходят результаты первого типа мотивирования.

Первый и второй типы мотивирования не следует противопоставлять. Стимулы выполняют роль рычагов воздействия или носителей “раздражения”, вызывающих действие определенных мотивов. В роли таких стимулов могут быть отдельные предметы, действия других людей, обещания, носители обязательств и возможностей, предложено человеку в компенсацию за его действия или что он желал бы получить в результате определенных действий. Человек реагирует на многие стимулы не обязательно сознательно. На отдельные стимулы его реакция даже может не поддаваться сознательному контролю.

Реакция на конкретные стимулы не одинакова у различных людей. Поэтому сами по себе стимулы не имеют абсолютного значения или смысла, если люди не реагируют на них. Процесс использования различных стимулов для мотивирования людей называется процессом стимулирования.

Если посмотреть, на что в деятельности человека оказывает
воздействие мотивация то выяснится что это следующие характеристики
деятельности:

усилие;

старание;

настойчивость;

добросовестность;

направленность.

Мотивационная структура личности (МСЛ) - это совокупность мотивов, связанных и обусловленных смыслообразующим мотивом деятельности, внутренняя детерминанта поведения, определяющая его общую направленность. МСЛ - основной критерий при определении типа мотивации индивида.

Одну и ту же работу человек может делать, затрачивая различные усилия. Он может работать в полную силу, а может работать в полсилы.

Также он может стремиться брать работу полегче, а может браться за сложную и тяжелую работу, выбирать решение попроще, а может искать и браться за сложное решение. Все это отражает то, какие усилия готов затрачивать человек. И зависит это от того, насколько он смотивирован на затрату больших усилий при выполнении своей работы.

Человек может по-разному стараться, выполняя свою роль в организации. Одному может быть 6езразлично качество его труда, другой может стремиться делать все наилучшим образом, работать с полной отдачей, не отлынивать от работы, стремиться к повышению квалификации, совершенствованию своих способностей работать и взаимодействовать с организационным окружением.

Третья характеристика деятельности, на которую влияет мотивация, состоит в настойчивости продолжать и развивать начатое дело. Это очень важная характеристика деятельности, так как часто встречаются люди, которые быстро теряют интерес к начатому делу. И даже если они имели очень хорошие результаты деятельности в начале, потеря интереса и отсутствие настойчивости может привести к тому, что они сократят усилия и станут меньше стараться, выполняя свою роль на существенно более низком уровне по сравнению с их возможностями. Отсутствие настойчивости сказывается также негативно на доведении дела до конца.

Добросовестность при исполнении работы, означающая ответственное осуществление работы, с учетом всех необходимых требований и регулирующих норм, для многих работ является важнейшим условием их успешного выполнения. Человек может обладать хорошей квалификацией и знанием, быть способным и созидательным, много работать. Но при этом он может относиться к своим обязанностям “спустя рукава”, безответственно. И это может сводить на нет все положительные результаты его деятельности.

Направленность как характеристика деятельности человека указывает на то, к чему он стремится, осуществляя определенные действия. Человек может выполнять свою работу, потому что она приносит ему определенное удовлетворение (моральное или материальное), а может делать ее потому, что он стремиться помочь своей организации добиться ее целей. Для психотерапевта, очень важно знать направленность действий человека, однако не менее важно также уметь, если надо, с помощью мотивирования ориентировать эти действия в направлении определенных целей. [6]

Среди тех отношений, в которые вступают люди в условиях общества, одними из наиболее характерных и важных являются воспитательные отношения, направленные на формирование новых мотивационных ориентации. Без преувеличения можно сказать, что на протяжении всей жизни буквально с первых ее недель человек подвергается постоянному, тотальному и хорошо организованному, хотя часто и противоречивому давлению со стороны других людей и специальных социальных институтов, преследующему цели воспитания и предписывающему принимать одни и отвергать другие ценности, нормы, идеалы и т. п. Изначально воспитательные воздействия исходят из ближайшего окружения: родители, сотрудники дошкольных учреждений, да и все взрослые, общаясь с ребенком, обычно не оставляют позиций воспитателя и используют все подходящие случаи для того, чтобы указать, каким он должен быть и что недостойно в жизни. Впоследствии по мере приобщения человека к культуре и вхождения в социальную жизнь источники воспитательных воздействий становятся значительно более разнообразными; наиболее прямо за формирование определенной мотивационной направленности человека отвечают школа, средства массовой информации, искусство, общественные организации, работа, правоохранительные органы; фактически от этой функции не освобожден ни один социальный институт или конкретный человек, который за неверное воспитание, например, вовлечение подростков в асоциальную деятельность, может понести даже уголовное наказание. Неправильно было бы думать, что человек как объект тотальных воздействий по формированию пристрастных отношений остается пассивным существом.

Влияние различных социальных институтов на развитие мотивации человека и конкретные способы этого влияния анализируются в работах Б. Ф. Скиннера (Skinner, 1953, 1969, 1972).

Разумеется, человек не только пытается скорригировать мотивацию других людей сообразно своим представлениям и жизненным целям, но одновременно сам является постоянной мишенью для множества такого рода попыток. По этой причине сложившуюся систему мотивационных отношений взрослого человека, обычно отличающуюся устойчивостью ряда основных характеристик, тем не менее, следует представлять динамическим образованием, находящимся в постоянном взаимодействии с мотивацией других людей и испытывающим в этом взаимодействии как поддерживающие, так и разрушающие влияния. В силу этого человеку некоторое мотивационное отношение часто приходится не столько иметь, сколько уметь отстаивать, причем люди, очевидно, различаются выраженностью такого умения. Онтогенетическое развитие биологической мотивации происходит благодаря приобретению изначально индифферентными воздействиями способности вызывать активность индивида и обеспечивается механизмом, называемым в литературе замыканием условной связи. С психологической стороны, а именно при учете того, что выработка условной связи означает изменение субъективного отношения к условному раздражителю, этот механизм может быть изображен в виде передачи эмоционального (мотивационного) значения имеющим его воздействием новому содержанию, связанному с этим воздействием в опыте индивида, т. е. своего рода распространением или переключением эмоционального- переживания в образе согласно отражаемым объективным связям и фиксацией на новом содержании, которое в силу этого становится мотивационным. [14]

1.2 Мотивация клиента к психотерапии

Мотивация пациента - истинное желание сделать комфортным свое психологическое самочувствие, разрешить свою конфликтную ситуацию, понять суть своих проблем и симптомов, желание активного сотрудничества с психотерапевтом для улучшения качества собственной жизни.

Главная проблема любой психотерапии -- в поддержании мотивации клиента. Психика очень заботится о поддержании своего равновесия (и правильно делает), а психотерапевтический процесс предполагает нарушение этого равновесия с тем, чтобы восстановить его в новом виде и на новом уровне.

Тут необходимо «несгибаемое намерение», причем принадлежать это несгибаемое намерение, по смыслу дела, может только самому клиенту. [4]

Структуру мотивационного фактора в психотерапии, можно свести к трем основным концепциям:

1. Психоаналитические. В основе данной концепции, представления З. Фрейда о бессознательном, который заставляет пациентов, прибегнуть к психотерапии.

В данном случае, движущей силой психотерапии, являются страдания пациентов и возникающее из-за них стремление к выздоровлению.

Мотивация к психотерапии вызывает у пациента активные действия в терапевтическом направлении, хотя конструктивным переменам может противодействовать "вторичный выигрыш от болезни". Согласно этой модели, перемены возможны только тогда, когда мотивация к психотерапии оказывается сильнее, чем условная желательность заболевания.

Концепция Фрейда, как основной предпосылки и детерминанты в структуре мотивации к психотерапии не утратила своего значения до настоящего времени. Более подробно эта проблема рассматривалась Доллардом и Миллером. По данной модели, стремление уклонения от психотерапии обусловливается гордыней, стыдом перед признанием того факта, что человек не может самостоятельно решить свои проблемы, неприятным чувством беспомощности, страхом перед отношением окружающих. Стремление к лечению, то есть к психотерапии, вызвано страданиями, ограничениями вследствие нарушений, желанием перемен, собственной постановкой целей и, не в последнюю очередь, давлением со стороны партнеров по социуму, общению.

Вторая концепция - клиент-центрированная психотерапия Роджерса.

В данном случае, мотивация, к психотерапии, характеризуется стремлением человека реализовать себя, свои способности, выявить все возможности организма и оказать на него стимулирующее действие. Даже если из-за различных обстоятельств стремление к самопознанию, личностному росту не приносит успеха, каждый человек, согласно Роджерсу, обладает этим стремлением к самореализации. Поэтому в процессе психотерапии следует создавать такие условия, которые максимально облегчают самореализацию. Такое понимание мотивации в психотерапии также соответствует модели Фрейда. И у Роджерса стремление к идеалу собственного "Я" является двигателем изменения и лечения. Но, в противоположность Фрейду, этот двигатель предстает в виде силы, которая развивается и исцеляет, тогда, как у Фрейда мотивации в психотерапии понимается как фактор, помогающий пациенту подвергнуться лечению за счет уменьшения "вторичного выигрыша от болезни".

Третья концепция, основана на представлениях из области поведенческой психотерапии. В данном случае, мотивация в психотерапии рассматривается как явление само собой разумеющееся и необходимое, которая сводится к предпосылке успеха психотерапевтического процесса. Никакой завершенной концепции мотивации в психотерапии бихевиорально-ориентированные психотерапевты не предлагали, однако в последнее время они все чаще подчеркивают значение мотивации в психотерапии.

Главным образом, внимание акцентируется на мотивирующей функции беседы с пациентом, основные ориентиры которой - прояснение терапевтических ожиданий больного и побуждение его к активному участию в терапевтическом процессе.

Особое значение мотивации в психотерапии приобрела в связи с усилением внимания к познавательным процессам и посредничеству познавательных механизмов в психотерапии. При использовании методов и приемов поведенческой психотерапии залог успеха - самостоятельная и направленная активность больного. В основе лежит идея, что пациенты, которые активно участвуют в составлении терапевтического плана и понимают основное содержание процесса лечения, способны к особенно благоприятной мотивации перемен.

Таким образом, психотерапевты различных школ рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку для лечения, а при ее моделировании между разными школами отсутствуют существенные различия.

Общая стратегия поведения психотерапевта в случае недостаточной мотивации выглядит по Волбергу следующим образом: осознание и отражение негативных чувств пациента по поводу терапии психотерапевта; указание на то, что эти чувства понимаются и принимаются; выражение нейтрального отношения к тому, насколько необходима пациенту психотерапия, до тех пор, пока не станет известно больше информации о проблемах пациента; когда необходимые психотерапевту факты будут известны, он может выразить мнение, что пациенту может понадобиться курс терапии и что он может получить пользу от этого.

Попытка установить побудительный мотив для психотерапии: сочувствие переживаниям пациента, если пациент продолжает отрицательно относиться к терапии или отказывается рассказывать о себе, а также попытка справиться с тем, что находится за пределами его чувств; работа над неправильным представлением пациента о психотерапии, причем на вопросы следует давать максимально прямые ответы; удерживаться от "продажи" пациенту терапии, уважая мнение, которое примет пациент по отношению к терапии; принятие пациента, даже если он согласился на терапию из-за внешнего давления или по другим причинам.

Для пациентов мотивация к психотерапии выполняет прежде всего функцию поддержки: перед началом лечения ее усиливает стремление получить информацию о том, где можно лечиться; в начале лечения она помогает пациенту освоиться со своим положением и избавиться от несбыточных ожиданий; в процессе лечения она помогает пациенту переносить напряжение, трудности и перемены, обусловленные психотерапией, и не отступать при неудачах.

Для психотерапевтов мотивация пациентов к терапии выполняет, прежде всего, прогнозирующую функцию: прогноз успеха излечения тем благоприятнее, чем сильнее оказывается мотивация к психотерапии по отношению к стремлению избежать лечения (вызванному в первую очередь "вторичным выигрышем от болезни"); это имеет значение, однако, только в случае, когда у пациента отсутствует очень сильная мотивация к психотерапии.

Проводя психотерапию, врач по мере сил укрепляет мотивацию пациента, создавая предпосылки для конструктивных перемен.

Формирование мотивации у пациента

Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть разной продолжительности).

Непонимание проблемы

Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления (АД).

В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

Принятие решения

Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи. Например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее.

Начало действий

Пациент решил изменить образ жизни, привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее.

Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.

Срыв действий

Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или соблюдать регулярность лечения.

Возможность срыва нужно постоянно иметь в виду и ограждать пациента от него. Этот этап требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта, умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы. [7]

Выводы по первой главе

Мотивамция (от lat. «movere») -- побуждение к действию; динамический процесс физиологического и психологического плана, управляющий поведением человека, определяющий его направленность, организованность, активность и устойчивость; способность человека через труд удовлетворять свои потребности.

Мотивация имеет под собой интеллектуальную подоснову, эмоции лишь косвенно влияют на процесс (применительно только к человеку).

Мотивация пациента - его истинное желание разрешить свою конфликтную ситуацию, улучшить психологическое самочувствие, понять суть своих проблем и симптомов, желание активного сотрудничества с психотерапевтом для улучшения качества собственной жизни.

Направленность как характеристика деятельности человека указывает на то, к чему он стремится, осуществляя определенные действия. Человек может выполнять свою работу, потому что она приносит ему определенное удовлетворение (моральное или материальное), а может делать ее потому, что он стремиться помочь своей организации добиться ее целей. Для психотерапевта, очень важно знать направленность действий человека, однако не менее важно также уметь, если надо, с помощью мотивирования ориентировать эти действия в направлении определенных целей

Психотерапевты различных школ рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку для лечения, а при ее моделировании между разными школами отсутствуют существенные различия.

Глава 2. Работа с мотивацией клиента

2.1 Обзор клинических случаев

Проблемы, с которыми пациенты обращаются к психотерапевту, а также обстоятельства, заставляющие их делать это, многочисленны и разнообразны. Одни пациенты относятся к психотерапии с опаской, другие рассудительны и понимают необходимость получения профессиональной помощи, третьи вынуждены обратиться за консультацией, выполняя дисциплинарные обязательства, а четвертые приходят по настоянию супругов, угрожающих разводом. Для одних психотерапия оказывается совершенно новым опытом, и их ожидания весьма разнообразны. Другие клиенты проходят психотерапию второй или третий раз, поэтому у них есть возможность соотнести свой прошлый опыт с настоящим. Пациенты существенно различаются и по другим признакам, включая возраст, образовательный уровень, социально-экономический статус, этническую принадлежность и т. д. Иногда психотерапевт имеет возможность получить предварительную информацию о пациенте, которая заставляет обратить особое внимание на некоторые проблемы, однако во многих случаях психотерапевту известен лишь непосредственный повод обращения пациента за помощью. Личность пациента и его манера взаимодействия с психотерапевтом также представляют собой важный предмет оценки во время первой беседы и имеют существенное значение. Например, сообразителен пациент или медлителен, энергичен или флегматичен, винит себя или других, требователен или непритязателен -- все это особенности, которые необходимо оценить, имея в виду то, как пациент будет вести себя на психотерапии и какие в связи с этим возможны затруднения. Важна также способность пациента выражать свои чувства и обсуждать вопросы личного характера. Легко ли получить от пациента информацию? Драматизирует пациент незначительные события или, наоборот, замалчивает важные темы?

Пациенты отличаются друг от друга, у каждого свои сильные и слабые стороны, свои достоинства и недостатки.

Очень часто в этой связи упоминается мотивация. Позитивно оценивается готовность и способность клиента к сотрудничеству с психотерапевтом. Сопротивление, ригидность, враждебность, напротив, оцениваются негативно и могут создать определенные трудности в формировании психотерапевтических отношений. Крайне пассивные и зависимые пациенты также осложняют психотерапию, но иным образом.

Другие моменты, имеющие значение при оценке сильных и слабых сторон пациента, касаются его жизненной ситуации, положения дел на работе и системы социальной поддержки. Эти факторы влияют на уровень адаптации и клинический прогноз. Конфликты в семье клиента, отсутствие приемлемой работы и чрезвычайно высокие требования со стороны других людей -- обстоятельства, осложняющие психотерапевтическую задачу.

Указанные выше вопросы позволяют психотерапевту получить информацию о пациенте и о его поведении в психотерапевтической ситуации; каждый из них дает возможность сделать прогноз о будущем взаимодействии клиента с психотерапевтом. Хотя в процессе дальнейшей психотерапии первичная оценка пациента может корректироваться, именно на ее основе психотерапевт выносит решение о том, подходит ли краткосрочная психотерапия данному человеку. Эта оценка также влияет на ожидания психотерапевта в отношении того, как пойдет психотерапия, какие из ее целей достижимы и какие проблемы могут возникнуть в дальнейшем.

Случай 1.

Пациентка приходит к психотерапевту с жалобами на отношения с матерью:

«…Мне бы хотелось немного прояснить взаимоотношения с мамой. Меня волнуют наши взаимоотношения, которые где-то с подросткового возраста стали портиться, так вот до сих пор они у нас не очень удовлетворительные. Меня это напрягает! Мне бы хотелось выяснить… Мне бы хотелось найти модель поведения… ммм… для себя найти… чтобы эти отношения были более гармоничными, что ли. Меня напрягают эти отношения, которые сейчас у нас…» (см. приложение №1)

В данном случае, мы наблюдаем, мотивы выполняют разнообразные функции, которые реализуются в поведении клиентки:

- ориентирующая, когда мотив направляет поведение клиентки в ситуации выбора вариантов поведения,

- смыслообразующая, когда мотив определяет собой субъективную значимость данного поведения клиентки, выявляя его личностный смысл,

- мобилизующая, когда мотив мобилизует силы клиентки для реализации значимых для него видов деятельности.

В целом, в силу развитых навыков рефлексии и высокой мотивации к терапии, пациентка способна максимально использовать собственные возможности обращения к «наблюдающему Эго», стараясь отслеживать с позиции наблюдателя собственные мало рациональные, глубинные, интимные эмоциональные реакции, как в процессе терапии, так и в жизни между сессиями.

Проблема пациентки, ставшая основанием ее запроса (сложность отношений с мамой), а также связь ее с базовой проблемой отношений с матерью определенно была Эго-дистонной в основном в силу своей необъяснимости и трудности установления в ней причинно-следственных связей (рационализации).

Таким образом, Эго-дистонность основной проблемы пациентки является одним из прогностически позитивных признаков в отношении эффективности терапии. Сформированные навыки самоанализа и рефлексии пациентки, развитость вторичного процесса оценены как показания к проведению психотерапии в русле глубинного анализа. Определенный опыт представления образов, достаточный уровень развития воображения и нормальная память определили выбор кататимно-имагинативной терапии как основного метода психотерапии для пациентки.

 Мотивационные тенденции являются сложными по составу. В них входят: постоянные личностные диспозиции - мотивы; ситуативные непосредственные детерминанты поведения - ожидание или вероятность и субъективная побудительная ценность будущего успеха или неудачи

Человеческая активность в мотивации к психотерапии, понимается не как менталистический процесс выбора, а как деятельность, для которой характерна целенаправленность. Действующая и мыслящая личность не производит перебор альтернатив, а осуществляет деятельность в системе определенных социальных отношений и во взаимодействии с другими людьми (в данном случае с психотерапевтом).

Случай 2.

Пациентка приходит к психотерапевту с жалобами на своего 10 летнего сына. «…..Добрый день, у меня проблемы с 10 летним сыном, он совсем меня не слушается, я его наказываю, он ничего не понимает…..очень плохо учится…»(см. Приложение №2)

В данном случае, мы можем определить мотивационную направленность как такую метапотребность, удовлетворение которой становится основной формой существования личности. Индивид на длительный период добровольно подчиняет свое поведение метапотребности. Удовлетворение других, низших, потребностей выполняется в минимально необходимом объеме. Если остальные потребности не удовлетворяются даже в минимальной степени, то относительно сбалансированный индивид решает указанные проблемы в самом малом объеме и возвращается к ведущей метапотребности. Однако, метапотребность как направленность является в поведении личности ведущей.

Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у клиентов, с низкой мотивацией, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у клиентов с низкой или отрицательной мотивацией. Для большинства не мотивированных клиентов, работа с проблемами, не требующими развитой способности к интроспекции, когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядит менее угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или на глубоко личных проблемах.

При работе с клиентом, имеющим низкую мотивацию к психотерапии, существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно.

Не мотивированные клиенты, не чувствуют в себе желания и силы глубоко вовлечься в психотерапевтический процесс по "проработке чувств переноса.

В данном случае, то есть в этой сессии, мы наблюдаем мотив личной аффирмации или самоутверждение.

Как и клиентка, многие люди могут мотивировать себя, лишь представляя все те несчастья, которые могут случиться, если они не выполнят того, что от них требуется. Они представляют, что их уволят, если они вовремя не появятся на работе. Им кажется, что их семья разрушится, если они не будут любезными. Они представляют, как их машина разваливается на части, так как они не следят за ней. Таким образом, представление неприятных последствий -- малоприятное занятие и не является достаточно быстрым побудителем к действию.

Такой негативный мотивационный стиль может оказаться очень эффективным для определенных людей и в определенных ситуациях. Иногда очень полезно представлять, чего вам лучше избегать. Законодатели часто задумываются над тем, что может пойти не так, как надо, а затем принимают продуманные законы, которые помогут устранить возможные проблемы. Однако, если человек мотивирует себя только с помощью опасений, он, вероятнее всего, будет постоянно находиться в стрессовом состоянии. Если мы видим, что стиль негативной мотивации является .в человеке достаточно эффективным, то мы бываем очень осторожны в предложении любых изменений или добавлений к данному стилю.

В данном случае, можно выделить такие составляющие, как: а) мотивация адаптации и мотивация трансценденции. При этом мотивация адаптации проявляется в стремлении добиваться успеха там, где он может быть по достоинству оценен окружающими. То есть, успешность обучения сына.

2.2 Мотивация клиента и методы работы с сопротивлением

Клиент обращается к психотерапевту, уже имея какие-то представления о психотерапии, которые необходимо обсудить и уточнить. Иначе мы столкнемся с ситуацией, когда участники психотерапии начинают работать, имея различные ожидания от самого процесса. Несовпадение ожиданий пациента и психотерапевта может затруднить процесс психотерапии. Поэтому на первом сеансе следует узнать о взглядах пациента на психотерапию, чтобы объяснить и уточнить ее истинную сущность. Это не займет много времени, однако принесет пользу. У одних клиентов ожидания совпадают с ожиданиями психотерапевта. Это может касаться частоты сеансов, общей продолжительности психотерапии и роли клиента в психотерапевтическом процессе. Другие же клиенты могут быть плохо осведомлены или иметь о психотерапии искаженную информацию, почерпнутую из фильмов и телепередач. Поэтому данный вопрос стоит прояснить до начала психотерапевтической работы. Это можно сделать, разъяснив пациенту суть психотерапии и роли ее участников, а затем поинтересоваться, соответствует ли изложенное его ожиданиям. Или наоборот, можно сначала спросить клиента, чего он ждет от предстоящих встреч, а затем объяснить, что обычно происходит в действительности. Однако в обоих случаях необходимо понять ожидания клиента и довести до его сознания сущность психотерапии. Если по каким-либо причинам клиента не устраивает предлагаемая ему психотерапия, он волен обратиться к другому психотерапевту, что избавит обоих участников от проблем в будущем.

Значительное число пациентов является лишь на первый сеанс и, таким образом, сразу завершает психотерапию (Gar-field, 1994с).

Если пациент уже участвовал в психотерапии, стоит узнать, как именно она проходила и с каким результатом завершилась. Так психотерапевт сможет отметить все существенные отличия используемого им метода психотерапии.

Бывают случаи, когда человек, овладевший новым мотивационным стилем, обнаруживает, что нуждается в дополнительных изменениях, способствующих еще большей эффективности нового мотивационного стиля. Брайан, например, обнаружил, что ему необходимо научиться выделять главное в том, что ему предстоит сделать. Это позволило бы ему находить время для необходимого отдыха.

Одна клиентка [1], обнаружила, что не способна овладеть новой мотивационной стратегией. После того как ей создали атмосферу, в которой клиентка почувствовала себя способной изучить свои возражения, она обнаружила, что боится потерпеть неудачу. Будучи любителем откладывать все на потом, она никогда в действительности не испытывала свои возможности.

Она всегда говорила: "Я могла бы это сделать. Я просто никогда не пыталась". Она боялась, что, если почувствует побуждение сделать больше, то окажется, что она не настолько способна, насколько ей это кажется. Мы воспользовались другим методом, чтобы помочь Луизе ценить и уважать эту свою часть таким образом, чтобы она смогла овладеть новой мотивационной стратегией.

Если человек принимает неудачные решения, это не будет большой проблемой в случае, если он с трудом побуждает себя к их осуществлению. Однако, если он овладеет более удачной стратегией мотивации, он начнет осуществлять все свои ошибочные решения и, возможно, попадет в беду. В данном случае очень важно улучшить стратегию принятия решения

Важность позитивной мотивации давно уже является широко признанной. Однако то, как люди пытались изменить свою мотивацию, в лучшем случае напоминает игру "горячо-холодно".

Работа психолога с немотивированными пациентами строится опираясь на главный принцип - это работа с человеком, а не с симптомами, болезнями и/или проблемами.

Умение проявить в пациенте интерес к себе самому как человеку, личности позволяет внести в фокус работы с ним и его психологическое состояние, а также функционально-ролевую позицию в значимых социальных взаимоотношениях: в семье, на работе.

Тогда доступными для коррекции и проработки с психологом становятся те актуальные жизненные проблемы, которые, в частности, привели к ухудшению его здоровья.

Как только мотивация клиента становится понятной, можно начинать вместе с ним искать другие способы добиться того же самого результата, - способы, которые, вероятно, будут более адаптивны или будут иметь меньшее количество плохих побочных эффектов.

Основные принципы мотивационного интервью

Действия врача
рекомендуемые	нерекомендуемые
Проявлять эмпатию и поддержку: "Вы кажетесь озабоченным тем, что Ваше употребление алкоголя может быть связано с определенным давлением, которое Вы испытываете дома и на работе".	Осуждать: "Складывается впечатление, что Вы недостаточно серьезно относитесь к своим выпивкам".
Задавать открытые вопросы: "Опишите, что хорошего приносит Вам употребление алкоголя и что в нем плохого?"	Задавать закрытые вопросы (предполагающие ответы "да" или "нет"): "Есть ли у Вас проблемы с употреблением алкоголя?"
Отражать состояние пациента в психотерапевтическом диалоге: "Похоже, что Вы не очень довольны тем, что Вас направили в нашу клинику".	Применять ярлыки "То, как Вы пьете, показывает, что Вы - алкоголик".
Развивать проявления несоответствия: "Если Вы будете продолжать употреблять алкоголь так же, как в этом году, как Вы думаете сложится Ваша жизнь через 2-3 года?"	Проявлять конфронтацию, морализировать или "читать нотации": "У Вас есть серьезная проблема с алкоголем, которую Вы отрицаете".
Двигаться в направлении сопротивления: "Вы не рассматриваете свое употребление алкоголя как проблему, но готовы подумать о возможности уменьшения употребления алкоголя в случае, если это улучшило бы Ваше здоровье". (Эта стратегия обращается к проблеме в неконфронтационном стиле)	Угрожать: Если Вы не прекратите употребление алкоголя, Вы будете выписаны".
Задавать вопросы в неугрожающей манере, чтобы избежать проявления сопротивления и мотивировать пациентов к изменениям: "Расскажите мне о Вашем употреблении алкоголя" или "Складывается впечатление, что у Вас нет единого мнения (или Ваши мнения противоречивы) в отношении изменения употребления алкоголя?" "Как Ваше употребление алкоголя изменилось за последний год?"	Задавать угрожающие вопросы: "Как давно Ваше питье стало проблемой? Собираетесь ли Вы предпринять что-либо в отношении Вашей алкогольной проблемы?"
Вызывайте утверждения о собственной мотивации: "Хоть Вы и не воздерживались от употребления алкоголя каждый день на прошлой неделе, Вы сумели уменьшить его значительно. Как Вам это удалось?" (Поскольку у многих пациентов отмечается недостаток уверенности в своей способности измениться, предоставление им возможности озвучить перемены усиливает их ощущение собственной значимости и способности к изменениям.)
Вызывайте на разговор об изменениях, позволяя пациентам представить аргументы в пользу этих изменений: "Итак, какие причины Ваша жена назвала бы в качестве основных, отмечая озабоченность Вашим употреблением алкоголя?" или "Если Вы продолжите выпивать, как сейчас, как Вы думаете, что с Вами будет через 10 лет?"

Сопротивление -- это внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме сопротивление представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые пациент использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и, хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.

Задача психотерапевта состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему и почему. Непосредственной причиной сопротивления являются несознательное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. За этими универсальными реакциями в ответ на вторжение во внутренний мир пациента обычно стоят инстинктивные побуждения, которые и вызывают болезненный эффект.

Выводы по второй главе

При работе с клиентом, имеющим низкую мотивацию к психотерапии, существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно.

Человеческая активность в мотивации к психотерапии, понимается не как менталистический процесс выбора, а как деятельность, для которой характерна целенаправленность. Действующая и мыслящая личность не производит перебор альтернатив, а осуществляет деятельность в системе определенных социальных отношений и во взаимодействии с другими людьми (в данном случае с психотерапевтом).