Шизофренія

1. Шизофренія

Шизофренія - процесуальне психічне захворювання ендогенної природи. Поняття процесу має на увазі послідовну зміну хворобливих станів, що закономірно випливають один за одним на стадії розвитку хвороби.

Шизофренія відноситься до частих психічних захворювань. Щорічно у світі шизофренією занедужують близько 10 чол. на 100 000 населення. Серед хворих, що страждають психозами, частка її становить 70 %. Серед всіх хворих, що одержують лікування в психіатричних лікарнях, частка шизофренії становить 40-50 %, а серед тих хто отримує амбулаторне лікування в психоневрологічних диспансерах - близько 40 %. Проблема шизофренії - це проблема ліжок у психіатричних лікарнях, високого відсотка непрацездатних осіб, що страждають психічними захворюваннями, і осіб, які роблять суспільно небезпечні дії у зв'язку з розладом психічної діяльності.

Підвищений ризик захворювання шизофренією буває в юнацькому й молодому працездатному віці, приблизно однаковий у чоловіків і жінок. Найчастіше захворювання починається у віці 20-29 років. Більше половини всіх хворих повторно госпіталізуються в психіатричні лікарні, і середня тривалість госпіталізації становить від 2 до 3 мес.; у міру зростання тривалості хвороби вона збільшується. Частка інвалідів серед хворих шизофренією становить близько 28 %, з них більше 80 % становлять інваліди 1II груп; у міру збільшення тривалості захворювання відсоток інвалідів також зростає. Смертність хворих шизофренією в півтора разу вище, ніж серед усього населення. Число чоловіків, що ніколи не складалися в шлюбі, більше також у півтора разу, розведених чоловіків - в 4,6 рази, частка незаміжніх жінок більше в 2,8 рази, а частка жінок, що не народили жодного дитини - в 3 рази, чим у населенні. Все це визначає велике соціальне, економічне й медичне значення шизофренії.

Границі шизофренії визначаються недостатньо чітко, внаслідок чого серед психіатрів різних шкіл і напрямків немає єдності в діагностиці цього захворювання. Однак, як показали багатонаціональні дослідження, проведені за участю ВІЗ, за допомогою статистичного аналізу можна виділити групу симптомів, сполучення яких дозволяє відмежувати форми захворювання, при яких шизофренія більшістю психіатрів діагностується однозначно. Це дозволяє вважати, що однакова діагностика шизофренії має конвенціональний (умовний) характер.

До найбільш загальних симптомів шизофренії, у сукупності що дозволяє діагностувати це захворювання, ставляться: а) порушення інсайту - здатності схоплювати цілісний образ предметів навколишнього світу й свого власного Я, критично оцінювати свою соціальну роль (поняття інсайту близько до поняття самосвідомості); б) аутизм - несвідоме відсторонення від реального зовнішнього миру, перевага йому миру власних, відірваних від реальності думок і фантазій; в) вгасання емоційних реакцій, емоційна холодність, нездатність до сприйняття духовного миру іншої людини; г) галюцинації й псевдогалюцинації - переважно слухові, вербальні; д) марення - переважно маячні ідеї відносини, переслідування, особливого значення, фізичного й психічного впливу з почуттям оволодіння.

Крім цих найбільш загальних симптомів у діагностиці шизофренії враховуються такі її прояви, як установлювані за допомогою методу незвичайність, чудність, примхливість психічних переживань хворих, порушення єдності психічних процесів; манірність поводження. Зазначені феномени безсумнівно мають велике значення для розпізнавання клінічної картини шизофренії, тому що вони створюють цілісний образ хворого, що страждає цим захворюванням. На жаль, вони із працею піддаються об'єктивному опису й розпізнаванню.

Варто також ураховувати деякі критерії шизофренії, які були зазначені швейцарським психіатром Манфредом Блейлером (18571964): а) шизофренія - це обов'язково психоз, хоча симптоми бувають представлені не у всіх стадіях захворювання; б) до шизофренії не ставляться психози зі зниженням пам'яті й інтелекту, з порушеннями свідомості, і психози, що виникають у прямому зв'язку із соматичними розладами, черепно-мозковими травмами, які зникають разом з усуненням фізичних порушень; в) характерно своєрідне сполучення в рамках однієї особистості глибоких порушень із відносно неушкодженими психічними процесами, г) наявність у хворого внутрішнього відчуття, що його психічні процеси й особистість перебувають під незвичайним контролем ззовні, д) для виникнення шизофренії обов'язково своєрідний психологічний нахил, що частково визначається генетичними факторами.

Ендогенна природа шизофренії встановлена з достатньою вірогідністю. Однак конкретні патогенетичні її механізми вивчені далеко не повністю й залишають місце для різних гіпотез.

Найбільш достовірної представляється спадкоємна теорія шизофренії. У цей час залишені спроби встановити відповідність типу спадкування шизофренії простим законам розподілу ознак. Передбачається мультіфакторне (полігенне) спадкування цього захворювання, при якому вплив кожного гена може бути дуже слабким, але їхня сукупна дія обумовлює значну виразність ознаки, у цьому випадку - психічного розладу. Це забезпечує існування клінічних форм, що утворять безперервний ряд - від схованих субклінічних до різко виражених клінічних проявів. Схильність хвороби визначається спільною дією генетичних факторів.

Численними дослідженнями показано, що сімейні випадки захворювання шизофренією зустрічаються в невеликому відсотку, але в родинах хворих відбувається нагромадження осіб з легкими проявами захворювання, найчастіше аномалій характеру по шизоїдному типу. Підвищується також ризик захворювання шизофренією: якщо в популяціях європейських країн він становить у середньому близько 0,5 %, те для осіб, що складаються в першому ступені споріднення із хворими шизофренією (братів і сестер, батьків і дітей), він підвищується до 10-15 %. Конкордантність для близнюків по шизофренії, за даними різних авторів, становить приблизно від 40 до 60 %. Ці дані показують, що хоча спадкоємний фактор відіграє більшу роль у походженні шизофренії, він не вичерпує її етіології. Необхідно враховувати внесок факторів зовнішнього середовища, серед яких виділяються несприятливі умови ембріонального розвитку, родові й постнатальні травми, інфекційні захворювання, психогенії. Установлено, що виявлення (маніфестація) шизофренії приблизно в третині випадків відбувається в безпосередньому зв'язку із зазначеними зовнішніми умовами.

При морфологічному дослідженні головного мозку хворих шизофренією за допомогою патологоанатомічних методів нерідко виявляється більш-менш виражене розширення мозкових желудочків. При гістологічному дослідженні виявляють дистрофічні зміни нейронів, переважно в III й V шарах кори, їх атрофію, перевантаженість липофусціном; реактивність буває знижена. Знайдено зміни в бічних придатках відростків нервових кліток (шипиках), що забезпечують межнейрональні зв'язку. Однак всі встановлені морфологічні зміни в головному мозку при шизофренії відрізняються строкатістю й мінливістю, у зв'язку із чим посмертний діагноз цього захворювання практично неможливий. Залишається неясним, чи виникають зазначені зміни у зв'язку із шизофренічним процесом або вони існують споконвічно в якості обумовленої ознаки нахилу до захворювання шизофренією.

Існує безліч теорій, що намагаються пояснити зміни в нервовій системі хворих впливом гіпотетичного токсичного фактора, що втримується в сироватці крові й у лікворі; патологічних процесів. У багатьох випадках вдавалося показати участь цих факторів в патологічному процесі в організмі хворих шизофренією, але їхня роль як основна причина, що приводить до психічного захворювання, залишається непідтвердженої.

Зберігає значення гіпотеза І. П. Павлова, відповідно до якої шизофренія має у своїй основі хронічний гіпнотичний стан більших півкуль головного мозку. Під впливом якихось факторів, що ушкоджують, нервові клітки в більших півкулях приходять у стан захисного гальмування, що охороняє їх від загибелі. Гальмування кори може по механізму позитивної індукції приводити до патологічного порушення підкіркових утворень мозку.

2. Шизофренія з початком захворювання в дитячому й підлітковому віці

Маніфестація шизофренії у віці до 10 років зустрічається досить рідко й становить менш 2 % випадків цього захворювання. Трохи частіше воно починається у віці 1014 років (близько 10 % всіх випадків хвороби). Ранні форми шизофренії в хлопчиків зустрічаються в 3,5 рази частіше, ніж у дівчинок.

Основні симптоми шизофренії в дітей і підлітків ті ж, що й у дорослих. Але проявляються вони по-іншому, залежно від віку: чим менше вік дитини, тим менш у клінічній картині психозу представлені продуктивні симптоми (нав'язливі, маревні, афективні) і тим більше переважають негативні розлади типу емоційної холодності, аутизму, парадоксальності й безглуздості поводження. Особливістю дитячої шизофренії є й те, що хвороба накладає відбиток на весь психічний розвиток дитини, приводячи до його перекручування й затримки. Клінічні прояви психозу бувають надзвичайно різноманітні, але порівняно рідко дають підставу для чіткої їхньої класифікації.

У віці від 2 до 5 років хвороба проявляється у вигляді дитячого аутизму (синдром Каннера ). Він складається головним чином у відсутності реакції на емоції інших людей і невідповідності поводження ситуації. Діти виглядають усунутими, живучими "самі по собі". Вони немов би не зауважують інших людей - дорослих й однолітків, майже не реагують на пещення батьків й їхній строгий тон, самі ні до кого не милуються. Спонтанне поводження хворих одноманітно. Вони можуть годинниками робити стереотипні дії, що зовні нагадують гру, але позбавлені зрозумілого ігрового задуму. Самі вони не задають питань навколишньої, а на питання, що задають їм, відповідають мимохіть, з байдужним видом, односкладово й часто невлад. Найчастіше вони розмовляють "самі із собою", причому мова їх буває дивної, не завжди зрозумілої, у ній використаються незвичайними, придуманими самими хворими слова (неологізми).

При порівняно доброякісному перебігу хвороби в дітей зберігаються в тім або іншому ступені пізнавальні інтереси й допитливість, спрямовані на читання книг, що часто не відповідають дитячому віку. Засвоюючи складні поняття, діти при цьому можуть залишатися необізнаними в елементарних практичних справах, не вміють себе обслуговувати. Це стає особливо помітним, коли дитина йде в школу. Тут у нього проявляються зниження ініціативи, відсутність зацікавленості в шкільних заняттях, труднощах у засвоєнні правил поведінки школяра, патологічна замкнутість, чудакуватість і парадоксальність поводження. Інші діти його кривдять, глузують із нього, відривають його від свого колективу. Все це приводить до відставання від інших дітей у навчанні й нерівномірності розвитку інтелекту; засвоюючи складні поняття із книг, користуючись у розмові "дорослими" словами й науковими термінами, дитина в той же час не може опанувати елементарними знаннями математики, не вміє писати, у нього відсутні навички самообслуговування, спілкування з однолітками, Формується своєрідна форма розумової відсталості, що часто диктує необхідність індивідуального навчання або перекладу в спеціальну школу для дітей з розладами емоційної сфери й поводження. У під - паростковому віці цей дефект розвитку інтелекту може частково компенсуватися, і нерідкі випадки, коли під - паросток освоює повну програму середньої школи. Але риси психічного інфантилізму, аутизму, замкнутості, чудність й екстравагантність поводження при цьому зберігаються.

При злоякісному плині процесу навички, що сформувалися в перші роки життя, фразової мови втрачаються, і лише через кілька років мова знову починає поступово розвиватися. Але лежаче в її основі мислення виявляється непослідовним, нескладним. Так, дівчинка, малюючи, розмовляє сама із собою: "Я була в лісі, зарізала вояк... Дощечка, на яку ляже вовк, неї поставили на велосипед... Ми бачили багато червоних платтів на конях...". Такі діти виглядають емоційно спустошена, байдужими, потреба в спілкуванні з однолітками й з дорослими в них відсутній. Спостерігаються кататоничні симптоми у вигляді стереотипних рухів, діти роблять стрибки на місці, стрибки на колінах, ходять із закритими очами. Багато хворих без видимої причини б'ють інших дітей, щипають їх. Перебіг хвороби має хвилеподібний характер з поліпшеннями стану (здебільшого під впливом лікування) і наступними погіршеннями. Через кілька років формується стійкий шизофренічний дефект. Психічні розлади нерідко сполучаються з ендокринними порушеннями, ожирінням.

При більше гострому початку шизофренії, що звичайно спостерігається в дошкільному й молодшому шкільному віці, у дітей виникають безпричинні страхи, які важко відрізняти від прояву рудиментарних маревних переживань. Страх звичайно супроводжується відчуттям присутності чужої людини. Дитина починає плакати, кричати, заглядає під ліжко, указує на темний кут: "Хтось поганий прийшов!.. Знову волосата прийшла, піди!..". Поза цими нападами страху дитина продовжує проявляти тривогу, боїться лягати спати, виходити з будинку, задає питання, чи не може вона отруїтися, умерти. Страхи можуть здобувати характер нав'язливих переживань, коли дитина постійно відчуває потребу робити ритуальні дії з метою захисту: робить по кілька кроків вперед та назад, намагається не доторкатися до предметів - "щоб не вмерти". Характерні патологічні фантазії, які, ускладнюючись, починають нагадувати маячні ідеї: дитина боїться виходити у двір, тому що "хлопчиська йому вуха відрізають", побоюється, що хтось за ним стежить, хоче його вбити. Дітей у стані страху не вдається не відволікти, не заспокоїти, їхня увага не можна перемкнути на щось інше. Діти втрачають інтерес до навколишнього, до іграшок, стають дратівливими, їхній розумовий розвиток починає відставати від віку, але розпаду мови, подібного тому, що спостерігається в більше ранньому віці, у них не відбувається. Більше виразними стають афективні розлади, зокрема депресія.

Клінічна картина шизофренії, що розвивається в під - паростковому віці, починає наближатися до проявів цього захворювання в дорослих. Вимальовуються різні типи її плину: безперервний. Все-таки в підлітків є ряд характерних для цього віку особливостей захворювання. До них, зокрема, ставиться висока частота дисморфофобічних розладів. Дисморфофобія при шизофренії проявляється помилковим переконанням у наявності в себе самого якихось грубих дефектів статури або порушення тілесних функцій. При цьому, на відміну від іпохондрії, хворі не стільки стурбовані несприятливим результатом передбачуваного "захворювання", скільки тем, що "дефект" зауважується всіма навколишніми. Без усяких на те підстав вони починають запевняти, що в них росте горб, ніс відхиляється вбік, від них виходить захід кишкових газів, люди в громадських місцях від них відвертаються, "поводять носами". Всі спроби переконати хворого не можуть похитнути його маревного переконання. З більшою сталістю виникають суїцідальні наміри: "Якщо мені не виправлять недолік, однаково я жити не буду". У дівчинок-підлітків нерідко сполучається з нервової анорексією. Виникають помилкові тілесні відчуття; руки "наливаються жиром", тіло роздувається після їжі. Маніпуляції з їжею часто носять безглуздий характер: хворі становлять безглузді дієти, після їжі викликають у себе блювоту, а потім вимірюють вагу блювотних мас. В окремих випадках викликання блювоти сполучається з поїданням надмірної кількості їжі. На цьому тлі можуть виникати короткочасні маревні епізоди.

У підлітковому віці часто спостерігаються гострі напади шизофренії тривалістю 23 мес., що закінчуються практично повним видужанням. Початок їх звичайно провокується зовнішніми патогенними факторами: інфекцією, інтоксикацією, черепно-мозковою травмою. Протягом декількох днів спостерігається важке безсоння, наростають тривога й метушливість, коливання настрою. За тим стрімко розвивається кататоничні порушення. Хворі роблять безглузді й вигадливі тіло - руху, підстрибують, оголюються, намагаються пити свою сечу, мажуть калом. Мова їх буває нескладної, являє собою сполучення безглуздих обривків фраз, супроводжується реготом. За фасадом цього порушення звичайно розгортаються фантастичні переживання. Після завершення порушення якийсь час зберігаються коливання настрою, переважно убік його зниження. Такий напад може бути єдиним у житті й не залишає серйозних наслідків для психічної діяльності його хворих.

У підлітковому і юнацькому віці спостерігається також злоякісна поточна шизофренія. Вона становить малу частину всіх випадків цього захворювання - не більше 610 %. Але велике її медичне й соціальне значення полягає в тім, що хвороба, починаючись у віці 13-18 років, протікає безупинно, без ремісії, протягом декількох років, завершується важким психічним дефектом, а лікування її не дає бажаних результатів. Уже на ранніх стадіях захворювання на перший план виступають виражені негативні симптоми, втрачаються колишні інтереси, жвавість, допитливість, різко збіднюється емоційна сфера, про - падає прагнення до спілкування. Часто хворі стають грубими, вороже настроєними стосовно близьких людей. Вони із працею засвоюють але - витті, успішність їх у навчальному закладі різко падає, вони перестають відвідувати заняття, наростає млявість, апатія. Поряд із цим з'являються "особливі інтереси", малопродуктивні й відірвані від реальності. Хворі, опираючись на поверхневі знання, почерпнуті з популярної брошури, створюють "теорію раку", щоб уникнути цієї хвороби, придумують для себе вигадливу дієту, починають читати недоступну їхньому розумінню філософську, психологічну літературу, роблячи з її безсистемні виписки. Їхня розмови здобувають характер резонерства, що не приводить до логічних і розумних висновків. Ці заняття не приводять до збагачення особистості, нові знання не здобуваються, за винятком окремих, випадково схоплених деталей. Усе більше порушується соціальна адаптація хворих, вони проводять час у випадкових компаніях, де пиячать, уживають наркотики, хоча тісних дружніх відносин ні з ким не встановлюють. Їхні вчинки стають дивними, незрозумілими й різко контрастують із їхнім колишнім поводженням. Надалі з'являються нестійкі галюцинації, маячні ідеї величі, переслідування, симптоми психічного автоматизму, які у зв'язку з емоційним спустошенням хворих мало відбиваються на їхньому поводженні. На перший план виступають замкнутість, манірність, аутизм, на тлі яких виникають окремі кататоничні й гебефреничні симптоми.

3. Шизофренія з початком у дозрілих літах

Клінічні прояви шизофренії в дозрілих літах настільки різноманітні, що в психіатрії неодноразово дискутувалося питання, чи є вона єдиним захворюванням або являє собою групу хвороб, що мають різну етіологію й неоднакові закінчення. Відповідь на це питання могли бути дати генетичні дослідження, що дозволяють судити про єдність або, навпроти, неоднорідності спадкоємних механізмів захворювань із різними психопатологічними синдромами й типами плину. Ці дослідження дуже складні й трудомісткі, і вони ще далекі від свого завершення.

Тим часом спроби розчленовування шизофренії в широких границях, обкреслених за останні десятиліття в європейській і вітчизняній психіатрії, тривають. У міжнародній класифікації хвороб за рамки діагнозу шизофренії винесені маревні розлади, у яких не на - ходять відбиття описані вище основні ознаки шизофренії, і цілий ряд інших порушень психічної діяльності, що не відповідають чітко обкресленим критеріям цього захворювання. Однак у клінічному відношенні такому рас - членуванню шизофренії суперечить та обставина, що при всій різнорідності її проявів між окремими її формами й типами плину існує безперервний ланцюг перехідних варіантів, що утворять континуум. На одному його полюсі перебувають психічні розлади, що нагадують неврози й розлади особистості, а на іншому - грубі порушення психічної діяльності, що приводять до важкого дефекту в емоційної сфері й практично виключають можливість задовільної адаптації в соціальному середовищі. Компромісом є здійснене ще Е. Крепелином поділ шизофренії на ряд клінічних форм, серед яких найчастіше називаються проста, гебефренична, параноїдна й кататонична форми.

Проста форма шизофренії маніфестує втратою колишніх спонукань до життя й інтересів, дозвільним і безглуздим поводженням, відірваністю від реальних подій. Вона повільно прогресує, причому поступово заглиблюються негативні прояви хвороби: зниження активності, емоційна бідність мови й інших засобів комунікації (міміка, контакт очей, жестикуляція). Знижується ефективність у навчанні й у роботі - до повного їхнього припинення. Галюцинації й марення відсутні або займають невелике місце в картині захворювання.

Гебефренична форма відрізняється від простій більший рухливістю хворих, метушливістю з відтінком пустотливості й манірності, характерна нестійкість афекту. Хворі бувають просторікуваті, схильні до марного резонерству, стереотипних висловлень, мислення їх бідно й одноманітно. Маревні переживання вражають своєю безглуздістю. По Е. Крепелину, тільки в 8 % хворих відзначаються більш-менш сприятливі ремісії, але в цілому перебіг хвороби відрізняється злоякісністю.

Параноїдна форма характеризується перевагою в картині хвороби маревних розладів, що утворять параноїдний синдроми, синдром психічного автоматизму Кандинського-Клерамбо. Спочатку відзначається тенденція до систематизації марення, але надалі він стає усе більше фрагментарним і безглуздим, фантастичним. У міру розвитку хвороби підсилюються негативні симптоми, що складаються в картину емоційно-вольового дефекту.

Кататонична форма проявляється психомоторними розладами у вигляді ступору або порушення. Ці два стани можуть чергуватися один з одним.

Підрозділ шизофренії по її клінічних формах є умовним. Будучи процесуальним захворюванням, шизофренія характеризується послідовною зміною психопатологічних синдромів протягом хвороби. Форми шизофренії відбивають особливості її клінічної картини на тім або іншому етапі розвитку й можуть поміняти один одного. Так, захворювання може маніфестувати параноїдними розладами, які потім трансформуються в кататоничні, у зв'язку із чим міняється й форма шизофренії. В інших випадках при тривалому й несприятливому плині параноя поступово вгасає, маревні й симптоми стають менш вираженими, фрагментарними й не визначають більше поводження хворих. Але наростають і виступають на перший план негативні симптоми захворювання: емоційна тупість й апатія.

Труднощі діагностики клінічних форм шизофренії збільшуються тим обставиною, що на різних етапах хвороби клінічна її картина являє собою сполучення, суміш симптомів, що ставляться до різних її форм. Так, при спостереженні хворого виявляється, що симптоми в нього сполучаються з вираженими маревними; при простій формі більш, ніж звичайно, представлені маячні ідеї відносини, особливого значення, симптоми психічного автоматизму. Нерідко картина психозу ще більше ускладнюється за рахунок виражених афективних розладів - депресивних і маніакальних, що надає їй зовсім особливий характер. Існуюче в клінічній практиці поняття "провідного синдрому", що дозволяє серед усього різноманіття психічних порушень вичленувати головні й найбільш істотні, сполучено із суб'єктивною оцінкою картини захворювання. Крім того, воно суперечить більше продуктивному розумінню суті психопатологічного синдрому як цілісної картини психічних розладів на даному етапі розвитку хвороби, що дозволяє ідентифікувати її шляхом схоплювання, дізнавання.

Література

1.Єникєєва Д.Д. Основи популярної психіатрії. - К., 1997

2.Селецький А.И. Психопатологія дитячого віку. - К., 1987

3.Бухановський А.О., Кутявин Ю.О., Литвак М.Е. Загальна психопатологія. - К., 2003

4.Коркина М. В., Лакосина Н.Д., Личко О.Є. Психіатрія: Підручник. - К., 1995

5.Руководство по психиатрии. //Под ред. Г.В. Морозова. В 2-х томах. -- М., 1988.