Психотерапевтична допомога людям, що знаходяться в кризовому стані, називається кризова психотерапія.

Криза розуміється як стан людини, виникаючий при блокуванні його цілеспрямованої життєдіяльності зовнішніми, по відношенню до його особистості, причинами (фрустрація) або внутрішніми причинами, зумовленими зростанням, розвитком особистості і її переходом до іншого життєвого циклу, етапу розвитку. У цьому розумінні кризи переживаються кожною людиною. Психотерапевтична допомога показана людям не просто в кризовому стані, а в ситуації "патологічної кризи". У цей час коло станів, що відносяться до кризових і що вимагають психотерапевтичній допомозі, досить широкий. До них насамперед відносяться кризові стану, що супроводжуються патологічною або непатологічною ситуативною реакцією, психогенною, в тому числі невротичною реакцією, невротичною депресією, психопатичною або патохарактерологічною реакцією.

У структурі суїциднонебезпечних реакцій виділяють три компоненти: афективний, когнітивний і поведінковий. Змістом афективного компонента служать, зокрема, переживання емоційної ізоляції і безвиходності ситуації. Найбільш частою модальністю афекту є реакції тривоги, депресії, туги, образи. У ряді випадків відмічається апатія, відчуття безсилля, прагнення до самоти.

Когнітивний компонент суїцидального кризового стану включає уявлення про власну непотрібності, неспроможність, безцільність і страждання подальшого життя, висновок про неможливість розв'язання кризи через відсутність часу або можливості.

Поведінковий компонент, крім власне суїцидальної поведінки, включає також і поведінкову, часто високу, активність в спробах дозволу кризового стану, в тому числі використання не адаптивних варіантів копинг-поведінки типу "втечі в алкоголізацію і наркотизацію", виявів агресивних і диссоціальних тенденцій.

Ці психологічні особливості визначають і специфіку кризових пацієнтів, і особливості кризова психотерапія. Основні контингенту обіговій за кризовою психотерапевтичною допомогою - це практично здорові люди (в тому числі з акцентуацією характеру) і хворі з прикордонними станами. Більшість з них раніше не відвідували психіатра, уперше звертаються за психотерапевтичною допомогою і не мають досвіду такого лікування, відрізняються нестійкими і нереалістичними очікуваннями відносно нього. Велика частина - жінки, суїцидальний стан яких зумовлений подружніми або сексуальними конфліктами; деякі пацієнтки переживають безповоротну втрату значущого об'єкта емоційної прихильності (чоловіка, дитини, батьків). Особлива увага обертає на себе наявність суїцидальних тенденцій і спроб самогубства в анамнезі, їх зв'язок з мікросоціальними конфліктами [3; C.34].

При роботі з суїцидальними кризовими пацієнтами враховується рівень мотивації на участь в психотерапії:

1) конструктивний - з очікуванням допомоги в подоланні кризової ситуації;

2) симптоматичний - з установкою лише на ліквідацію симптомів;

3) маніпулятивний - з спробою використання впливу психотерапевта для поліпшення відношення до себе учасників конфлікту;

4) демобілізуючий - з відмовою від психотерапії.

Принципи і задачі кризової психотерапії мають принципові відмінності від методів психотерапії, що застосовуються в клініці прикордонних станів, до яких відносяться:

1) ургентний характер допомоги, пов'язаний, по-перше, з наявністю життєво важливої для пацієнта проблеми, що вимагає невідкладного активного втручання психотерапевта в ситуацію, і, по-друге - з вираженою потребою пацієнтів в емпатичній підтримці і на перших порах в керівництві їх поведінкою;

2) націленість на виявлення і корекцію неадаптованих когнітивних феноменів, що приводять до розвитку суїцидальних переживань і сприяючих рецидивам суїцидного ризику;

3) пошук і тренінг невипробуваних пацієнтом способів вирішення актуального міжособистого конфлікту, які підвищують рівень соціально-психологічної адаптації, забезпечують особове зростання, підвищення фрустраційної толерантності.

По своєму характеру кризова психотерапія близька до когнітивно-поведінкової психотерапії і включає три етапи: кризова підтримка, кризове втручання і підвищення рівня адаптації, необхідного для дозволу конфліктної ситуації.

Індивідуальні терапевтичні програми кризової психотерапії застосовуються диференційовано в залежності від актуальності суїцидальних переживань. Так, пацієнтам з високим суїцидальним ризиком виявляється кризова підтримка; по відношенню до пацієнтів, що знаходяться в фазі виходу з гострої кризи, здійснюється кризове втручання; посткризові пацієнти без суїцидальних тенденцій, що знаходяться в умовах недозволеної високо актуальної ситуації, включаються в заняття по тренінгу навиків адаптації. Гострота суїцидальних переживань, як правило, найбільш виражена при надходженні пацієнта на лікування, надалі актуальність суїцидальних тенденцій знижується. Тому згадані етапи кризової психотерапії можуть здійснюватися послідовно: кризова підтримка - кризове втручання - підвищення рівня адаптації.

Терапевтичні задачі на етапі кризової підтримки відповідають рівню терапевтичної мотивації, що є. На етапі кризового втручання здійснюється корекція психотерапевтичного контракту з постановкою терапевтичних задач, що дозволяють змінити відношення до кризової ситуації.

Схематично задачі кризової психотерапії можуть бути представлені у вигляді наступної індивідуальної програми, що включає конкретні терапевтичні цілі (мішені) для пацієнта, що уперше звернувся на висоті кризового стану з високим суїцидальним ризиком [7; 69-136 c].

Схема індивідуальної програми кризової психотерапії

Етап кризової підтримки:

1. Встановлення терапевтичного контакту.

2. Розкриття суїциднонебезпечних переживань.

3. Мобілізація адаптивних варіантів копінг-поведінки і особового захисту.

4. Висновок психотерапевтичного контракту.

Етап кризового втручання:

1. Когнітивний аналіз невипробуваних способів розв'язання кризової проблеми.

2. Виявлення не адаптивних когнітивних механізмів, що блокують оптимальні способи дозволу кризової ситуації.

3. Корекція не адаптивних когнітивних механізмів.

Етап підвищення рівня адаптації:

1. Поведінковий тренінг невипробуваних способів дозволу кризової ситуації.

2. Вироблення навиків самоаналізу і самоспостереження за не адаптованими механізмами, а також їх подолання.

3. Введення нових значущих осіб для підтримки і допомоги після закінчення кризової терапії.

Кризова психотерапія застосовується в трьох основних формах: індивідуальної, сімейної і групової.

При індивідуальної кризової психотерапії застосовуються різні методи і варіанти короткострокової психотерапії, які проводяться з дотриманням вказаних вище етапів. Особливостями індивідуальної кризової психотерапії є використання спеціальних технічних прийомів.

Кризове втручання має на своєю меті реконструкцію порушеної мікросоціальної сфери пацієнта і когнітивної перебудови його уявлень про причини і шляхи виходу з кризи. На цьому етапі застосовуються відомі технічні прийоми когнітивно-поведінкової психотерапії. Особливістю психотерапевтичної роботи є точне фокусування пацієнта на терапевтичних задачах етапу і ігнорування його прагнення повернутися до обговорення симптоматики і інших незначущих проблем. На етапі підвищення рівня адаптації застосовуються різні варіанти поведінкової психотерапії, проводиться індивідуальний поведінковий тренінг тренінг, який може бути реалізований через систему домашніх завдань пацієнту [7; C.158].

Прикладами психотерапії кризових станів є аксиопсихотерапія (метод, направлений на переоцінку цінностей, переорієнтацію хворого, адаптацію його до реальності) і профілактично-орієнтована патогенетична психотерапія.

Аксиопсихотерапія ставить перед собою наступні задачі:

1) запобігання фіксації когнітивної установки безвиході і відсутності значення життя;

2) особове зростання пацієнта, що підвищує кризову і фрустраційну толерантність;

3) корекція аксіопсихотерапевтичної парадигми шляхом використання прийомів переорієнтації - знака значення, переакцентування, актуалізація і дезактуалізація рангу індивідуального значення ціннісної ієрархії пацієнта.

Профілактично-орієнтована патогенетична також може бути віднесена до когнітивно-поведінкових методів. Базується вона на принципах короткосроковості (інтенсивності, фокусування), реалістичності, інтегративності (пластичність, особова включенності) психотерапевта і симптомоцентрованого контролю, використовує парадоксально-шокові прийоми ("все набагато гірше", "відхід в інше життя", "передсмертний договір з психотерапевтом" і інш.), аналіз причин кризи, пошук "забутих в минулому" потреб і інтересів пацієнта і шляхів їх актуалізації в ситуації блокування "єдиної мети в житті". Мета її - подолання сверхцінного егоцентризму і індивідуально спрямованого програмування життя, непряме навчання конструктивному раціонально-емоційному опору подальшим життєвим кризам.

Групова кризова психотерапія є високою специфічною формою кризової психотерапії, яка задовольняє підвищену потребу кризового пацієнта в психологічній підтримці і практичній допомозі з боку навколишніх. На відміну від традиційної групової психотерапії прикордонних хворих групова кризова психотерапія направлена на дозвіл актуальної ситуації, що володіє для пацієнта життєвим значенням. Це зумовлює короткотривалість, інтенсивність і її проблемну орієнтацію. У фокусі занять кризової групи знаходяться високозначимі для пацієнтів взаємовідношення в їх реальному житті, а не взаємодії, що відбуваються між членами групи "тут і зараз".

Свідченнями для цього є:

1) наявність суїцидальних тенденцій або висока імовірність їх поновлення при погіршенні кризової ситуації;

2) виражена потреба в психологічній підтримці і практичній допомозі, встановленні значущих відносин замість втрачених, необхідність створення терапевтичної і життєвої оптимістичної перспективи, розробка і перевірка нових способів адаптації;

3) готовність обговорювати свої проблеми в групі, розглядати і сприймати думку учасників групи з метою терапевтичної перебудови, необхідною для розв'язання кризи і профілактики його рецидиву в майбутньому. Остаточні свідчення встановлюються на основі спостереження за поведінкою пацієнта на першому груповому занятті і знайомства з його переживаннями, пов'язаними з участю в групі. Недостатній облік даного положення може привести до негативного впливу групового напруження на стан пацієнта і посилення суїцидальних тенденцій. У кризовій групі суїцидальна поведінка одного з учасників порівняно легко може актуалізувати аналогічні тенденції у інших членів групи. У зв'язку з цим в ході попередньої бесіди з пацієнтом обмовляється, що його перша участь в заняттях групи є пробною і обговорення питання про методи його подальшого лікування відбудеться після цього заняття. З пацієнтом проводиться бесіда, в ході якої обговорюються можливості використання допомоги кризової групи. З метою виробітки оптимістичної терапевтичної перспективи пацієнта знайомлять з журналом відгуків колишніх учасників, в якому вони описують хід дозволу своєї кризової ситуації за допомогою психотерапевтичної групи.

Проблемна орієнтація групової кризової психотерапії вимагає фокусування психотерапії на кризовій ситуації, тому позиція психотерапевта, на відміну від такої при груповій психотерапії прикордонних розладів, певною мірою є більш директивною. Психотерапевт в кризовій групі частіше вдається до прямих питань, пропонує теми дискусій і способи розв'язання проблем, а при актуалізації суїцидальних тенденцій у якого-небудь учасника групи здійснює безпосереднє керівництво його поведінкою. Описані чинники лікувальної дії кризової психотерапії (підтримка, втручання, підвищення рівня адаптації) здійснюються поетапно відносно кожного учасника групи. У той же час в ході одного заняття в залежності від стану пацієнтів звичайно використовуються всі три елементи кризової психотерапії.

"Терапія роллю" (психодрама)

Психодрама належить до таких методів рольової психотерапії, в яких роль виступає основним інструментом терапевтичного процесу, завдяки якому вдається здійснити позитивні зміни в особистості людини.

Психодрама є одним з методів психотерапії, який найкращим чином підходить до розв'язання людиною рольових конфліктів і до психологічної допомоги в переживанні людиною життєвої кризи.

Психодрама дає можливість моделювати життя людини, переживати події минулого, теперішнього та майбутнього, - як такі, що існували, так і такі, яких не було і не могло бути, відтворювати будь-які, навіть найфантастичніші, ролі. Моделюючи життєву кризу, можна допомогти людині віднайти такі емоційні ресурси, які дадуть змогу подолати її несприятливі психологічні наслідки. У психодрамі створюється певний життєвий світ людини, який можна творити і змінювати за власним розсудом, орієнтуючись на нагальні потреби людини, які в реальному житті не можуть реалізуватись з якихось причин. Отже, якщо у людини власний життєвий світ зруйнований чи деформований внаслідок життєвої кризи, психодрама допомагає не тільки відновити його, а й знайти перспективи для розвитку, варіанти можливих способів розв'язання складних життєвих колізій.

"Терапія ролі" (трансакційний аналіз)

Суть цього методу психотерапії базується на ідеї его-станів, тобто особливих станів особистості, в яких вона виступає у процесі спілкування (трансакції) з іншими людьми: стан "Дитини" (переважання емотивної сфери, безпосередність і спонтанність), стан "Дорослого" (переважання раціональної сфери, розсудливість та паритетність в стосунках) та стан "Батька" (переважання моральної сфери, покровительство та контроль за виконанням соціальних норм). Функціонування цих его-станів створює складну картину життя людини та її стосунків з іншими і дає змогу проаналізувати багато явних і прихованих тенденцій.

Важливою складовою частиною цієї теоретичної системи є аналіз ігор, в яких беруть участь люди.Е. Берн наводить класифікацію цих ігор, робить їх докладний аналіз, а також показує їх зв'язок з життєвими сценаріями людей та їхніми видами. Одним із застосувань трансакційного аналізу є сценарний аналіз та ідея корекції дисгармонійних життєвих сценаріїв людини. Ця ідея має надзвичайне значення для нас, оскільки життєві кризи, як і інші важливі тенденції в житті людини, можуть бути "запрограмованими", тобто в неявному вигляді закладеними в життєвому сценарії людини, а отже подолання життєвої кризи та її наслідків може бути здійснене методами трансакційного аналізу [16; 74-95 c].

Говорячи про терапевтичні аспекти рольового підходу до вивчення життєвих криз, не можна не зазначити, що практична психологічна допомога людині, що переживає кризу, можлива лише за умови наявності в людини потреби до особистісних змін, невдоволеності існуючою ситуацією. Далеко не при всіх рольових дисгармоніях людини можна говорити про таку потребу. Досить часто деформації рольової поведінки є бажаними для людини і використовуються для різних психологічних цілей.

Висновки до другого розділу