Коррекция психосексуальных проблем

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЧАСТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АКАДЕМИЯ УПРАВЛЕНИЯ И ПРОИЗВОДСТВА»

Междисциплинарная кафедра сексологии РНСО

Курс переподготовки «Психологическое консультирование в сексологии»

РЕФЕРАТ

по курсу Психологическое консультирование в сексологии

на тему: «Коррекция психосексуальных проблем»

Выполнил: студент

Герасимова Ольга Сергеевна

Принял: зам. заведующего

междисциплинарной кафедры

сексологии РНСО

Котенёва Анна Николаевна

Сургут, 2019

Содержание

Введение

1. Фазы цикла сексуальных реакций человека

2. Принципы коррекции нарушений психосексуального развития

3. Методы психотерапии при половых дисфункциях у мужчин

3.1 Основные психотерапевтические техники современности

3.2 Психотерапия тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобии

3.3 Психотерапевтическая работа с неадекватными убеждениями и интрапсихическими конфликтами

Заключение

Список рекомендуемой литературы

Приложение

Введение

Целью сексуального поведения, согласно нашим культурным нормам, являются осмысленные любовные отношения, доставляющие наслаждение и глубокое познание другого человека, избавляющие от сексуального напряжения и позволяющие иметь детей. Нормальная сексуальность охватывает широкий спектр полового поведения. Иногда, даже трудно установить точную границу между нормальной и ненормальной сексуальностью. Расположение этой границы зависит от социокультурных, моральных и правовых норм. Изменение социальных установок к формам выражения сексуальности приводит к новому представлению о сексуальной норме, которое нередко зависит от соглашения партнеров.

Причины отклонений в сексуальности могут быть как психологическими, так и физическими. Следует отметить, что нарушенная сексуальность усугубляет другие проблемы, которые в свою очередь усиливают сексуальные расстройства.

В реферате рассмотрены актуальные вопросы клиники и диагностики половых психосексуальных дисфункций, представлены основные методы их коррекции у мужчин. Освещены вопросы коррекции нарушений межличностных и сексуальных отношений в паре. Особый акцент сделан на психотерапевтическом лечении сексологических проблем и использовании современных методов психотерапии. Дано описание ряда современных психотерапевтических методик для эффективной коррекции психологических механизмов мужских половых дисфункций и семейно-сексуальных дисгармоний. Следует отметить, что основные принципы и техники предложенной модели могут использоваться при психотерапевтической коррекции половых дисфункций у женщин, безусловно, с поправкой на особенности женской сексуальности.

1. Фазы цикла сексуальных реакций человека

коррекция психосексуальный коитофобия

Сексуальные дисфункции психогенной этиологии опирается на представления о связи половых расстройств с определенной фазой цикла сексуальных реакций человека. Выделяют четыре таких фазы, следующие друг за другом, и соответствующие им половые дисфункции (Г. Каплан, 1994).

Влечение (желание). Фаза отличается от остальных физиологических фаз и включает аспекты фундаментальной психологии (мотивация, побуждения, личностные особенности и установки), тесно связанные с сексуальными желаниями человека. Она характеризуется сексуальными фантазиями и жаждой сексуальной деятельности. По Г.С.Васильченко (1990), зрелое половое влечение подразумевает селективность (избирательность) как в выборе самого объекта влечения, т. е. направленность, так и индивидуальные предпочтения в конкретных формах осуществления интимной близости. Половые дисфункции, связанные с первой фазой: сниженное сексуальное влечение (гиполибидемия), отсутствие или потеря полового влечения (алибидемия); сексуальное отвращение (аверсия); повышенное половое влечение (нимфомания, сатириазис).

Возбуждение. Фаза состоит из субъективного ощущения сексуального удовольствия и сопутствующих физиологических изменений. Она соответствует фазам возбуждения и плато, следующим друг за другом. При этом у мужчин возникает эрекция полового члена. У женщин в 2/3 случаев возникает эрекция сосков, а грудные железы увеличиваются в размерах до 1/3. Фаза возбуждения длится от нескольких минут до нескольких часов.

Сексуальные дисфункции, связанные со второй фазой: недостаточность или отсутствие генитальной реакции (расстройства сексуального возбуждения у женщин и нарушения эрекции у мужчин); с некоторыми оговорками сюда могут быть отнесены диспареуния и вагинизм.

Диспареуния (боль во время полового акта) может нарушать фазу возбуждения и мешать получать удовольствие от сексуального контакта. Вагинизм делает крайне болезненным или невозможным введение полового члена во влагалище, блокируя фазу возбуждения, которая возникает у женщин только при внекоитальной сексуальной активности.

Оргазм. Наивысшая стадия сексуального удовлетворения со снижением сексуального напряжения и ритмическим сокращением мышщ промежности, анального сфинктера и внутренних половых органов с интервалом 0,8 секунды, с последующим снижением силы, длительности и периодичности сокращений. Оргазм продолжается 3-15 секунд и сопровождается легким затуманиванием сознания. При ярком оргазме можно говорить о своеобразном «кинестетическом трансе» с фокусировкой внимания на чувственных экстатических переживаниях.

Сексуальные дисфункции, связанные с третьей фазой: оргазмическая дисфункция, проявляющаяся у мужчин затрудненной эякуляцией либо ее отсутствием (анэякуляторным синдромом), у женщин -- абсолютной и относительной аноргазмией; преждевременная эякуляция у мужчин, при которой нередко снижена острота оргастических переживаний; постэякуляторная боль.

Разрешение. Фаза сопровождается чувством общего расслабления и благополучия, мышечной релаксацией. Мужчины на определенное время, которое зависит от половой конституции и увеличивается с возрастом, утрачивают способность к новому оргазму. Такой рефрактерный период (невозбудимости) может продолжаться у них от нескольких минут до многих часов. У женщин рефрактерный период отсутствует, поэтому они потенциально способны к множественному оргазму. Фаза длится 10-15 минут, а если в результате сексуальной стимуляции оргазм не возник -- до 6-12 часов.

Половые дисфункции, связанные с четвертой фазой: посткоитальная дисфория; посткоитальная головная боль.

Сексуальные дисфункции могут быть проявлениями биологических нарушений (органические, соматогенные), внутрипсихических и межличностных конфликтов (психогенные) либо сочетания этих факторов (смешанные). При этом подчеркивается, что в происхождении сексуальной дисфункции обычно участвуют и психические и соматические процессы, что порой затрудняет определение относительного значения психологических и/или органических факторов. МКБ-10 рекомендует трактовать такие половые дисфункции как смешанные или неопределенной этиологии.

Психологическими причинами сексуальных дисфункций могут быть: предшествующий страх; чрезмерная сексуальная ориентация на половой акт; чувства, возникающие при повторных фрустрациях; отрицательная установка в отношении сексуальности, обусловленная опытом, конфликтами или рациональными факторами.

В свою очередь, сексуальные дисфункции приводят к развитию вторичных невротических реакций: страху фрустрации, навязчивому самонаблюдению и повышенной восприимчивости к ответным реакциям сексуального партнера. Подобные реакции ограничивают и без того нарушенные сексуальные функции. В результате образуется порочный круг, ведущий к сексуальному избеганию и тормозящий либидо.

У 2/3 клиентов с сексуальным избеганием наблюдаются невротические расстройства: неврозы тревоги и страха с сексофобией, интимофобией, синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Чтобы хоть как-то справиться с невыносимой ситуацией, оправдать себя и снять психическое напряжение, человек неосознанно прибегает к психологической защите.

В одних случаях, невротические нарушения и психологические проблемы являются основной причиной сексуальных дисфункций, а в других -- возникают вторично, на фоне уже имеющихся расстройств половой сферы органического генеза, усугубляют их течение, препятствуя полноценному восстановлению сексуальной активности даже при эффективном лечении основной патологии. (Шмигель Н.Е., 2003)

Причем сексуальные нарушения невротической природы являются самой частой формой половых расстройств у мужчин. (Х. Каплан,1994) В связи с этим важнейшее место в сексологическом лечении принадлежит эффективной психотерапевтической коррекции психологических механизмов (травмирующих переживаний и воспоминаний, неадекватных представлений, страхов и т. п.) половых дисфункций. В происхождении психогенной импотенции важное значение имеют тревожность, чувство собственной неполноценности, боязнь отказа и невозможности удовлетворить партнершу, ипохондрические тенденции, склонность к самоанализу, престижность и требовательность к своим возможностям и достижениям, чрезмерное желание удовлетворить женщину; возможно также тормозящее влияние девиантных сексуальных влечений. Каждое последующее фиаско может закреплять механизм тревожного ожидания неудачи. Таким образом, страдающий мужчина попадает в капкан собственной психики по следующей схеме: забота об успехе - тревожное самонаблюдение-ожидание неудачи.

Мнительность мужчины с появлением недостаточности функций его «мужского начала» настолько возрастает, что теперь уже не только явная холодность жены или ее отвращение к половой близости, но даже показавшаяся иронической или недоброй ее улыбка, одно неосторожное слово и любая, самая незначительная посторонняя мысль, способны нарушить целостность сексуального восприятия и выступить в качестве фактора, задерживающего эрекцию.

Очень долго не наступающее или не возникающее совсем удовлетворение переходит, как известно, в чувство страдания, душевную боль и порождает закономерное стремление уклониться от тягостной ситуации, сопряженной с целым комплексом очень неприятных для данной личности переживаний. Подобно тому, как человек, страдающий, например, пояснично-крестцовым корешковым синдромом, инстинктивно старается не делать причиняющих боль движений, больные с расстройствами потенции начинают избегать интимной близости. Мысль о неизбежности тяжелой расплаты за все более сомнительное удовольствие ложится в основу прогрессирующей коитусофобии (боязни полового акта). (Шмигель Н.Е., 2003)

2. Принципы коррекции нарушений психосексуального развития

Наиболее частый вариант нарушений психосексуального развития - его задержки (ретардации), что подтвердило проведенное нами исследование. Задержки психосексуального развития нередко приводят к нарушениям коммуникаций уже на платонической и эротической стадиях формирования либидо, что придает отношениям подростков с представительницами противоположного пола исключительно товарищеский характер. У них складывается весьма узкий и ригидный поведенческий репертуар, используемый при контактах со сверстницами. В дальнейшем у таких мужчин могут возникать затруднения при попытках познакомиться с понравившейся женщиной, ухаживать за ней, в приемлемой форме выразить свои чувства и желания, наконец, вступить с ней в интимную связь.

Психогенные сексуальные расстройства в начале половой жизни достаточно характерны для мужчин с задержками психосексуального развития. В этих случаях непосредственное устранение сексуальных дисфункций - лишь завершающий этап терапии. Неудачи, преследующие с первых в жизни половых актов, прежде всего, связаны с трудностями коммуникации из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом. Поэтому вначале такому мужчине нужно помочь сформировать адекватные представления об интимных отношениях и выборе потенциальной сексуальной партнерши. Необходимо совместно с клиентом определить основные критерии наиболее подходящего объекта для поиска (с учетом индивидуальной привлекательности женщины, особенностей характера, а не ее сексуальной доступности), выработать оптимальную для него модель поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта). Далее мужчине, находящемуся в состоянии мышечной релаксации или легкого транса, предлагают проиграть в воображении разработанный сценарий, мысленно «примерить» новую, адаптивную поведенческую роль на себя. При этом специалист может суггестивно усиливать возникающие у мужчины картины благоприятного развития событий и давать соответствующие постгипнотические внушения, направленные на последующую реализацию данного сценария с партнершей. Для закрепления моделируемых навыков клиент получает домашнее задание, которое выполняется несколько раз. Ему предлагают выделить для упражнения 10-15 минут, принять удобную позу и, находясь в спокойном и расслабленном состоянии, последовательно и ассоциировано проиграть в воображении возможные варианты все более интимного общения с понравившейся женщиной.

Положительный эффект конструирования зрительных образов и предвосхищения желаемых событий, их мысленных повторений находит объяснение в ряде нейрофизиологических исследований. Так, работы D. Bennet (1989) показали, что, когда человек создает воображаемый образ какого-либо события, в его мозге возникает электрическая активность строго определенной нейронной сети точно так же, как если бы он принимал реальное участие в этом событии. Поэтому мысленные репетиции действий в каких-то трудных для индивида ситуациях создают постоянную нейронную цепочку, которая фиксирует желаемую поведенческую модель, постепенно превращая ее в привычный способ реагирования. Вероятно, сходные механизмы лежат в основе широко используемого приема эриксоновской терапии - формирования у человека в трансовых состояниях «образа достижения», т. е. представлений и картин успешного разрешения жизненных затруднений. Применительно к психотерапевтической работе с клиентами, у которых на фоне задержек психосексуального развития возникли неудачи при интимных контактах в дебюте половой жизни, это означает создание в воображении мужчины четкого представления самого себя в недалеком будущем как человека, располагающего широкими коммуникативными возможностями и способностями для гармоничного перехода от ухаживаний и поверхностных ласк к более глубокому эротическому контакту с женщиной и его логическому завершению - коитусу. (Доморацкий В.А., 2003)

Практическая реализация модели интимного сближения, как правило, должна осуществляться такими мужчинами постепенно, на протяжении ряда встреч с женщиной. С началом взаимных глубоких эротических ласк целесообразно предложить мужчине не стремиться к немедленному их завершению половым актом, а некоторое время (обычно в ходе нескольких интимных контактов) использовать для достижения сексуальной разрядки петтинг. В ходе петтинга мужчина сосредоточен не столько на качестве собственной эрекции (поскольку отсутствует тревожное ожидание наиболее «ответственного» для дебютанта, уже терпевшего ранее неудачи, момента интроитуса), сколько на сладострастных ощущениях при взаимной стимуляции гениталий и чувственных переживаниях женщины. Все это создает у мжчины предпосылки для возникновения сильного полового возбуждения, сопровождающегося эрекцией, и позволяет закрепить адекватные сексуальные реакции в процессе парного взаимодействия. Только при условии установления хорошего эмоционального и эротического контакта с постоянной партнершей возможен успешный переход к коитальной активности мужчины с задержкой психосексуального развития, который ранее не имел позитивного сексуального опыта. Причем крайне важно помочь мужчине создать весьма привлекательный для него, но вместе с тем реально-воспроизводимый образец коитального поведения, который вначале закрепляется в сфере воображения, лучше всего в гипнотическом состоянии, а в дальнейшем - на практике.

С целью глубинной коррекции задержек становления сексуального либидо и устранения малоосознаваемых страхов перед проявлениями сексуальности могут использоваться приемы символдрамы и, в частности, мотив «куст розы», предложенный X. Leuner (1980) для диагностики мужской сексуальности и коррекции психогенно-обусловленных половых расстройств.

При неоднократных неудачных попытках в начале половой жизни для нейтрализации негативного сексуального опыта мужчин и устранения у них тревожных опасений нового фиаско применяются техники НЛП, эриксоновский гипноз, ДПДГ и другие методы психотерапевтической коррекции, изложенные далее в разделе 3.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения у мужчин, как правило, не вызывают серьезных проблем с сексуальной адаптацией, что и подтвердили приведенные выше результаты интегральной оценки значимости психологических механизмов в нарушении сексуального функционирования, вошедших в исследование.

Для полноты представленной психотерапевтической модели все же отметим, что своеобразие поведения мужчины с трансформацией половой роли, его мягкость, покладистость, а в сексуальной сфере - ожидание инициативы сближения от женщины и пассивность в процессе полового акта могут приводить к сексуальным дисгармониям, поскольку вызывают недовольство и упреки со стороны партнерши, способствуя невротической фиксации партнера на половой сфере. Это происходит в тех случаях, когда для женщины наиболее привлекательным и возбуждающим является энергичное, напористое поведение сексуального партнера, совершенно не свойственное таким мужчинам, которые порой даже не улавливают суть предъявляемых к ним претензий, полагая, что основная проблема состоит в неполной эрекции либо в недостаточной продолжительности коитуса.

Психотерапия клиентов с полоролевыми нарушениями направлена на исправление искажений соответствующего этапа психосексуального развития. В коррекции поведенческого стереотипа при интимной близости основной акцент сосредоточен на моделировании в воображении все более активных сексуальных действий и побуждении его к следованию разработанному сценарию в ходе половых контактов. (В. Доморацкий, 2009)

3. Методы психотерапии при половых дисфункциях у мужчин

Психотерапия играет важную роль в сексологическом лечении. В ряде случаев она является единственной формой терапии сексуальных расстройств либо -- используется как форма дополняющего лечения или как один из компонентов комплексного лечения (К. Имелинский, 1986). Половые расстройства в силу большой личностной значимости сексуальной сферы могут привести к различным невротическим нарушениям, депрессии с суицидальными тенденциями, что еще больше повышает значение психотерапии в лечении таких больных (Г. С. Кочарян, 1994).

3.1 Основные психотерапевтические техники современности

В настоящее время преобладающей тенденцией в сексологическом лечении является сочетанное использование различных методов психотерапии, в виде специальных лечебных программ, нередко подкрепляемых назначением лекарственных препаратов, физиотерапевтическим воздействием и т. п. Первой из подобных программ была сексуальная терапия, предложенная У. Мастерсом и В. Джонсон (1970) для лечения партнерской пары. Они разработали способы коррекции различных вариантов сексуальных дисфункций с использованием в ходе интимного взаимодействия партнеров специальных технических приемов. В основе модели У. Мастерса и В. Джонсон лежит бихевиоральный подход, а терапевтические усилия направлены на модификацию индивидуальных вариантов сексуального поведения и развитие подлинной, адекватной взаимосвязи между партнерами.

Х. Каплан (1974; 1994) объединила методы Мастерса и Джонсон с принципами психоаналитической терапии. По ее мнению основная цель секс-терапии в ее поведенческом аспекте заключается в изменении «непосредственных» причин полового расстройства, ибо до тех пор, пока не устранены постоянно действующие стрессогенные факторы, человек сохраняет дисфункциональность, даже если он получил четкое представление о своих глубинных конфликтах, и ощущение вины, связанное с сексуальным удовлетворением. В то же время, если у супружеской пары имеются скрытые конфликты и проблемы во взаимоотношениях, нередко можно наблюдать сопротивление сексотерапевтическому вмешательству, для ослабления которого и требуются сеансы активной психодинамической терапии.

G.Arentewicz, G.Schmidt (1986) предложили иную терапевтическую модель, отличающуюся большей интегрированностью сексотерапевтической практики и психоанализа. Она ставит перед собой следующие цели: 1) ослабление механизмов самоукрепления полового расстройства в результате проведения парной психотерапии, которая способствует устранению страхов сексуальной несостоятельности или стратегии уклонения; 2) ликвидация дефицита просвещенности в сексуальной сфере; 3) разъяснение значения сексуального расстройства в отношениях между партнерами и проработка лежащих в его основе конфликтов; 4) разъяснение и проработка первопричинных психодинамических конфликтов и страхов.

К условиям успешной психотерапии G.Arentewicz und G.Schmidt (1986) относят многократные предварительные собеседования с целью обследования партнеров вместе и по отдельности для установления вида сексуального расстройства и определения предварительных показаний к лечению; урегулирование вопросов контрацепции; выяснение жилищных условий и распределения свободного времени пар; их сексуального поведения в настоящее время; истории полового воспитания и отношения к сексу на данный момент. Все это позволяет разработать конкретную терапевтическую стратегию для пары и дать необходимые рекомендации относительно дальнейших совместных действий партнеров.

В России и других странах СНГ наиболее широко используются традиционные для отечественных специалистов психотерапевтические методы и приемы: рациональная психотерапия (И. Е. Вольперт, 1972; Н. Д. Кибрик, 1999 и др.), аутогенная тренировка и самовнушение (В. В. Андрианов, 1968, 1993; Г. С. Кочарян, 1991 и др.), гипносуггестивная терапия (Д. Л. Буртянский, В. В. Кришталь, 1974; А. М. Свядощ, 1982); методики семейной и супружеской психотерапии (Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 2002 и др.). В последние годы появились сообщения о применении в сексологической практике иных психотерапевтических подходов: гештальт-терапии (Л. И. Козловская, 1996, 2001), психоанализа (Л. М. Щеглов, 1998; И. В. Белокрылов, 1999 и др.), нейролингвистического программирования (Г. С. Кочарян,1994, 2002; В. А, Доморацкий, К. Ю. Королёв, 1995), эриксоновского гипноза (В. А. Доморацкий, 1997).

В. В. Кришталь и Б. Л. Гульман во втором томе руководства для врачей «Сексология» (1997) рассматривают систему психотерапевтической коррекции нарушений половой сферы, которая состоит из трех основных элементов: 1) когнитивного (информационного), заключающегося в повышении уровня знаний в области общения, культуры межличностных отношений, улучшении взаимопонимания супругов и их информировании в вопросах психогигиены половой жизни с помощью цикла индивидуальных и групповых психотерапевтических бесед; 2) аффективного (эмоционального), направленного на дезактуализацию переживаний, связанных с конфликтной ситуацией в семье, снижение неадекватных эмоциональных реакций и негативного отношения друг к другу. На этом этапе рекомендуется использовать рациональную и гипносуггестивную психотерапию, аутогенную тренировку и самовнушение, наркопсихотерапию, групповую патогенетическую психотерапию, опосредованную и потенцирующую психотерапию.; 3) конативного (поведенческого), который предполагает оптимизацию межличностных отношений супругов и их сексуальноповеденческих реакций. С этой целью проводятся парная, супружеская психотерапия, тренинг общения, сексуально-эротический тренинг, а также сексуальная терапия. (Доморацкий В.А., 2003 г.)

Итак, на сегодняшний день существуют две основные тенденции применения психотерапии у клиентов с сексуальными проблемами. Большинство психотерапевтов осуществляют лечение психогенных сексуальных дисфункций исключительно в рамках того психотерапевтического подхода, которого они придерживаются в своей работе. Напротив, профессиональные сексологи, ориентированные психотерапевтически, чаще используют интегрированные лечебные программы, в которых на Западе сочетаются бихевиоральный и психодинамический подходы, а в странах СНГ достаточно широко применяется эклектичный набор приемов рациональной, поведенческой и гипносуггестивной психотерапии, реже -- при работе с парой, техники семейной и супружеской терапии.

Терапевтическим прагматизмом интегративной модели обусловлен эклектичный выбор тех или иных технических приемов и методов воздействия. Они относятся к различным психотерапевтическим школам и направлениям, включая эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование (НЛП), десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ), когнитивно-бихевиоральную, мультимодальную, семейную и супружескую терапию, а также элементы ряда других подходов. Используемые техники ориентированы на решение основной стратегической задачи психотерапии -- устранение, в максимально возможной степени, имеющихся у человека сексуальных расстройств и восстановление удовлетворяющей их половой активности.

При успешном разрешении интимных затруднений, как правило, улучшается психическое самочувствие и социальное функционирование, способствуя, в свою очередь, позитивным изменениям и в других сферах жизни. Психотерапия оказывает неспецифическое и разноплановое воздействие на многих уровнях. Поэтому, даже будучи адресованная достаточно узкой сексологической проблематике, она, безусловно, приводит к более широким позитивным изменениям, что в конечном итоге и создает необходимые предпосылки для обретения психического комфорта и улучшения качества жизни, обратившихся за помощью.

Важно сформулировать у клиента «лечебную перспективу» через разъяснение ему обратимого характера полового расстройства, функциональных механизмов, приводящих к неудачам в интимной жизни, конкретных путей восстановления собственных сексуальных возможностей.

Осуществление последовательных психотерапевтических интервенций для устранения выявленных у клиента психологических механизмов сексуальной дезадаптации (ликвидация тревожного ожидания неудачи при коитусе и страха перед половой близостью; коррекция когнитивных ошибок и неадекватных установок, внутренних противоречий, проблем в межличностном и сексуально-поведенческом взаимодействии партнеров). Это основной, наиболее трудоемкий и длительный этап психотерапии. Он заканчивается, когда клиент приобретает способность переносить результаты психотерапии и полученные навыки в реальную жизненную ситуацию, что проявляется устойчивым улучшением сексуального функционирования и партнерского взаимодействия.

Рассмотрим «технический инструментарий» интегративной психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин. Описание используемых приемов и методов приведено в соответствии с основными точками приложения психотерапевтического воздействия. В зависимости от степени участия тех или иных психологических механизмов в формировании полового расстройства психотерапия фокусируется на коррекции нарушений психосексуального развития, личностных проблем и страха перед коитусом, неадекватного межличностного взаимодействия и сексуальной дисгармонии, обусловленной несоответствием взаимных ожиданий партнеров при половой близости.

3.2 Психотерапия тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобии

Боязнь сексуальной неудачи, которая в выраженных случаях может достигать степени коитофобии, является наиболее распространенной психологической причиной сексуальных дисфункций у мужчин. Существует ряд альтернативных психотерапевтических методик, которые могут быть применены для нейтрализации негативного опыта. Одним из способов трансформации психотравмирующих воспоминаний и ослабления связанных с ними отрицательных эмоциональных реакций -- использование техники интеграции якорей, разработанной в НЛП (Д. Гриндер, Р. Бэндлер, 1994; Л. Камерон-Бэндлер, 1996). Якорь -- это специфический стимул, предъявление которого позволяет перенести прошлый опыт человека в настоящий момент и воссоздать связанные с ним состояние и переживания.

Интеграция якорей осуществляется следующим образом. Вначале клиенту предлагают как можно ярче и ассоциированно оживить в памяти проблемную ситуацию (особенно запомнившуюся сексуальную неудачу). В момент возникновения наиболее дискомфортных представлений психотерапевт осуществляет постановку негативного якоря, например, путем нажатия пальцами руки на левое колено в течение 25-40 секунд. После короткого перерыва, уже на высоте приятных переживаний, связанных с удачным сексуальным опытом, на его правое колено аналогичным образом накладывается позитивный якорь. Далее производится собственно интеграция якорей. Для этого вначале накладывают негативный якорь, предлагая вновь погрузиться в сцену сексуального фиаско, а при возникновении отчетливых невербальных признаков страха перед близостью (побледнение кожи лица и изменение мимики, учащение дыхания, мышечное напряжение и т. п.) вводят позитивный якорь, причем не менее 30-40 секунд оба якоря удерживаются одновременно, а затем еще столько же -- один позитивный. Если в результате совмещения якорей отрицательное переживание ослабло, подверглось нейтрализации -- это отражается в изменении внешних реакций клиента, а при расспросе он отмечает, что воспоминание о предшествующей сексуальной неудаче поблекло, воспринимается с меньшим драматизмом, порой отстраненно. (Доморацкий В.А., 2002)

Широко используемая в НЛП для работы с очень неприятными, травматичными воспоминаниями и фобиями, в том числе сексуальными, техника трехместной визуально-кинестетической диссоциации способна существенно снизить интенсивность наиболее дискомфортных переживаний, связанных с предшествующими неудачами в интимной жизни.

Визуально-кинестетическая диссоциация (ВКД) позволяет отделить в сознании картину негативных событий прошлого от связанных с ними чувств, и таким образом существенно уменьшить аффективные реакции, возникающие у человека при оживлении их в памяти либо в сходных ситуациях. Техника основана на представлении о том, что если индивид зрительно вспоминает драматичное или, наоборот, очень приятное событие так, как будто в нем находится (ассоциированно), он начинает испытывать прежние сильные чувства. Но если человек увидит себя участником этого события со стороны (диссоциированно), интенсивность переживаний оказывается значительно меньше.

Техника взмаха, применяемая в НЛП, позволяет быстро и эффективно менять ригидный стереотип поведенческого реагирования человека на какие-то другие, более его устраивающие. В основе методики лежит врожденное стремление людей от «неприятного» к «приятному», от «неудовольствия» к «удовольствию», чем по сути обеспечивается их внутреннее равновесие, гомеостазис. У мужчин с невротической фиксацией на сексуальных неудачах «взмах» может выполняться как самостоятельно, так и вслед за техникой ВКД, которая в этом случае проводится без последнего этапа (проекции в будущее).

Нередко удается выявить своего рода цепочку внутренних триггеров, принадлежащих к различным сенсорным каналам, последовательное включение которых блокирует генитальные реакции при половом возбуждении. Для разрушения этих внутренних пусковых стимулов (визуальных, аудиальных, кинестетических) весьма эффективен мультимодальный подход, предложенный А. Лазарусом (1985). Используя процедуру «отслеживания», клиент проигрывает в воображении ситуации фиаско и определяет, в какой последовательности у него возникают мысли, образы и чувства, непосредственно предшествующие торможению сексуальных реакций. Например, вначале возникает мысль: «Опять ничего не получится». Затем воображение рисует картину неудачи, а далее появляются дискомфортные ощущения в эпигастрии и чувство неприятного холодка в области промежности. Стратегия работы предполагает последовательное использование различных психотерапевтических приемов, воздействующих на модальности в том же порядке, в котором они включаются в реальной ситуации срыва, т. е. вначале проводится коррекция нежелательных мыслей, затем переключаются на сферу воображения (меняем картинку) и заканчивают трансформацией ощущений.

Может использоваться бихевиоральная техника остановки мыслей. В ходе сеанса клиента просят закрыть глаза и проговорить мысль, подлежащую контролю. Без промежуточной паузы психотерапевт резко и громко произносит слово «стоп!», которое должно прозвучать неожиданно и даже пугающе. Эта процедура повторяется несколько раз. Затем клиент произносит негативную мысль про себя, каждый раз поднимая при этом палец. Специалист реагирует немедленным восклицанием «стоп!». Процедура многократно повторяется. Далее клиент обучается выкрикивать слово «стоп!» при преднамеренном вызывании у себя негативной мысли. На заключительном этапе клиент мысленно говорит себе «стоп!» сначала при намеренном, а затем и в случае непроизвольного появления нежелательной мысли. Процедура повторяется до выработки у клиента полного автоматизма. Возможен вариант, когда внутренняя команда «стоп!» сочетается с использованием легкого болевого раздражителя (например, сдавливания мочки уха) для резкого прерывания нежелательных мыслей. Для закрепления и поддержания необходимого уровня автоматизма рекомендуется повторять упражнения самостоятельно 2-3 раза в день по 5 минут.

Устранение кинестетических триггеров также может быть осуществлено различными приемами. Наиболее результативно использование техник визуализации дискомфортных ощущений или болезненных симптомов. Одним из таких приемов визуализации является техника «светового потока», в своем первоначальном варианте предложенная для помощи лицам, переживающим эмоциональные страдания, а также при острой и хронической боли. (Доморацкий В.А., 2002)

В 1987 году Ф. Шапиро (США) разработала оригинальный психотерапевтический метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ). Метод основан на активизации с помощью повторных серий движений глаз процесса ускоренной переработки и нейтрализации травматических воспоминаний, а также любой другой негативной информации, заблокированной в нейронных структурах мозга. Предполагается, что движения глаз, используемые при ДПДГ, запускают процессы, аналогичные происходящим во сне, в фазе быстрого движения глазных яблок. В ходе процедуры ДПДГ происходит быстрая десенсибилизация и переработка травматического материала. Воспоминания, имеющие высокий отрицательный эмоциональный заряд, переходят в более нейтральную форму, а соответствующие им представления и убеждения приобретают адаптивный характер (Ф. Шапиро, 1998).

Появились сообщения, указывающие на эффективность приемов ДПДГ в разрешении сексуальных проблем (В. А. Доморацкий, 2003). Те

ДПДГ -- психотерапия тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобии у мужчин осуществляется в последовательности, предложенной автором метода, с некоторыми сокращениями и изменениями (Приложении 1).

Работа с будущим проводится на заключительной стадии психотерапии, когда переработке подверглись основные травмирующие воспоминания, содержащие негативную информацию о его сексуальности и вызывающие внутренний дискомфорт.

Если в ходе сеанса ДПДГ дисфункциональный материал полностью не переработан, перед его окончанием клиента возвращают в состояние эмоционального равновесия и предлагают запомнить (записать) беспокоящие воспоминания, мысли и ситуации, которые могут возникнуть у него между психотерапевтическими сессиями. На следующем сеансе они могут быть также подвергнуты десенсибилизации и переработке.

Продолжительность одного сеанса составляет около 1 часа. Частота сеансов -- 1-2 раза в неделю, при общем количестве от 2 до 6.

Нами предложена и широко используется аппаратная модификация метода ДПДГ, где серии движений глаз вызываются при помощи аппарата визуальной цветоимпульсной стимуляции «АСИР».

В ряде случаев ДПДГ-психотерапия может быть вполне самостоятельным методом лечения психогенных сексуальных дисфункций у мужчин, поскольку позволяет эффективно нейтрализовать воспоминания о предшествующих сексуальных срывах; добиться существенной редукции тревожного ожидания новой неудачи при попытках коитуса; обеспечить когнитивное переструктурирование, следствием чего является трансформация убеждений клиента в своей сексуальной несостоятельности в растущее понимание того, что он сможет успешно разрешить проблемы в интимной жизни.

Сокращенный вариант процедуры ДПДГ можно применять в рамках мультимодального подхода, как один из возможных способов нейтрализующего воздействия на визуальные и кинестетические триггеры, провоцирующие у мужчины дезадаптивные сексуальные реакции. При его выполнении вначале предлагают сосредоточиться на приятном (ресурсном) воспоминании, которое закрепляется в ходе 1-2 серий движений глаз, описывающих горизонтально расположенную восьмерку. Затем мужчина должен переключиться на ситуацию неудачной попытки коитуса и отчетливо вспомнить негативный образ или ощущение, предшествующие сексуальному срыву. Далее проводят повторные серии движений глаз (горизонтальных либо вертикальных), во время каждой из них клиент фиксируется на соответствующем визуальном или кинестетическом объекте воздействия. Обычно требуется от 4 до 8 серий движений глаз, чтобы произошло размывание (стирание) неприятной картинки или исчезновение дискомфортных ощущений. Позитивный эффект может быть усилен дополнительными внушениями, проводимыми на фоне движений глаз. Процедура завершается возвращением в приятное воспоминание, которое подкрепляется серией движений глаз в виде восьмерки. (Доморацкий В.А., 2008)

Другая группа техник используется для устранения тревожного гиперконтроля клиентов за состоянием половой сферы в интимных ситуациях и выведения из привычного для них диссоциированного состояния наблюдателя, опасливо оценивающего свои сексуальные реакции и действия партнера при попытках совершить коитус. Для этой цели может быть применена парадоксальная тактика «мнимого запрета», позволяющая уменьшить у мужчин произвольный контроль эрекции путем временного запрещения коитуса и параллельного поощрения интимных ласк, включая петтинг (описана также на стр.9 раздела 2). Фактически, данный принцип во многом определяет успешное использование в этих случаях сексуальной терапии в виде ряда последовательных этапов: эротическое наслаждение без эрекции (на фоне ласк, исключающих непосредственную стимуляцию гениталий мужчины); эрекция без оргазма (при прямой стимуляции полового члена, но без попыток вызвать эякуляцию); экстравагинальный оргазм (при мануальной либо оральной стимуляции); интромиссия без оргазма (введение полового члена во влагалище и копулятивные фрикции при запрете завершать их эякуляцией); коитус (Х. Каплан,1987).

Усилить вовлеченность мужчины в чувственные переживания коитуса помогает техника ассоциирования в переживание, предложенная Л. Камерон-Бэндлер (1994). Используется процесс обратный визуально-кинестетической диссоциации. Клиент создает яркую визуализацию самого себя в ситуации, где он совершенно очевидно наслаждается сексуальной близостью. Мужчина отчетливо представляет себя реагирующим полной эрекцией на чувственные ласки женщины, потом создает картинку самого коитуса, в котором партнеры всецело захвачены упоительными ощущениями телесного контакта.

Использование гипнотических техник позволяет существенно повысить восприятие мужчиной специфических телесных ощущений, возникающих в ходе интимной близости, и одновременно высвободить связанные с ними генитальные реакции из-под жесткого сознательного контроля. Причем, применение приемов и техник из арсенала эриксоновского гипноза существенно расширяет возможности гипнотерапии людей, испытывающих страх перед предстоящим коитусом.

В эриксоновском гипнозе используется модель наведения транса, основанная на взаимодействии и сотрудничестве между клиентом и гипнотерапевтом. Применяются гибкие, адаптивные стратегии достижения состояния измененного сознания: вначале исследуется текущее поведение клиента (присоединяется к позе, дыханию, особенностям речи субъекта), а затем, незаметно, все больше начинает им руководить, постепенно вводя в гипнотический транс. На стадии индукции транса и в ходе терапевтической утилизации трансовых состояний широко используются разнообразные косвенные суггестии: последовательность принятия, иллюзия выбора, сложные составные и негативные парадоксальные внушения, пресубпозиции, трюизмы, аллюзии, контекстуальные внушения, метафоры и др.

Универсальный способ работы в гипнозе с людьми с выраженной невротической фиксацией на половой сфере -- сопровождение в приятном воспоминании. Данная техника способствует активизации внутренних ресурсов клиента за счет воссоздания в гипнотическом трансе ранее пережитого им состояния физического и душевного комфорта, удовлетворенности, радости, уверенности в себе.

Наряду с использованием в гипнозе метафорических образов, важная роль принадлежит суггестивному воздействию с помощью терапевтических метафор. В широком смысле, метафора -- иносказание вообще или перенос по сходству, а в более узком смысле -- обозначение предметов или явлений одного ряда с помощью свойств, характерных для предметов или явлений другого ряда. Терапевтическая метафора представляет собой новеллистический способ презентации психологических затруднений и способов их разрешения. В результате исследований установлено, что обработка сообщений метафорического типа происходит в правом (недоминантном) полушарии, которое в наибольшей степени связано с формированием невротических и психосоматических симптомов. Поэтому метафора идет к терапевтической цели по прямой, приводя в действие правополушарные процессы, активизируя неосознаваемые ассоциативные способности и ответные реакции, в результате чего возникает конечный продукт, который даруется сознанию в виде нового знания или поведенческой реакции.

Практика показывает, что метафорические послания в гипнозе, равно как и другие варианты косвенных суггестий, особенно эффективны при сочетании трансовых техник и различных сексотерапевтических (бихевиоральных) приемов. Так, например, в случае преждевременной эякуляции психогенного генеза может быть применена техника сжатия, которая позволяет мужчине усилить произвольный контроль над эякуляцией. Её суть состоит в том, что в интимной ситуации партнёрша мануально стимулирует половой член, а при приближении эякуляции на 3-4 секунды сдавливает его головку. При этом женщина кладёт свой большой палец на уздечку полового члена, а указательный и средний пальцы с противоположной стороны у венечной борозды (чуть ниже головки). Сдавление, произведённое своевременно и с достаточной интенсивностью, подавляет эякуляторный рефлекс, одновременно несколько снижая эрекцию. Через 20 -- 30 секунд стимуляцию возобновляют до нового всплеска возбуждения, которое тормозится в предоргастической фазе при помощи очередного сжатия головки. Процедура выполняется не менее 4-5 раз, после чего мужчина может эякулировать экстравагинально либо в ходе последующего коитуса. «Техника сжатия» создаёт условия для разрыва условно-рефлекторной связи между началом копулятивных фрикций и резко возникающим, неконтролируемым позывом к эякуляции. Эффект, в виде удлинения коитуса, чаще достигается за период от 2 до 6 недель регулярного (3-5 раз в неделю) использования данной техники.

С аналогичной целью могут применяться некоторые приемы, известные из древнеиндийских источников. Например, неоднократное сжатие мускулатуры анального сфинктера, сопровождающееся втягиванием заднего прохода, которое может сочетаться с одновременным выполнением нескольких круговых движений глазных яблок, совершаемых мужчиной во время фрикций при высоком уровне полового возбуждения либо энергичное надавливание пальца женщины ему на «особую точку» на промежности (посередине между гениталиями и анусом) при приближения эякуляции. Использование этих приёмов, описанных в тантрических текстах, также может способствовать пролонгации (удлинению) полового акта.

Таким образом, гипнотические индукции с использованием разнообразных косвенных внушений, включая терапевтические метафоры, приводят к редукции тревоги перед возможной неудачей, способствуют ассоциированному восприятию мужчиной полового контакта и оптимизируют сексуальные реакции на всех его фазах.

В заключение рассмотрим некоторые примеры возможного использования интегративного психотерапевтического подхода. Так, если мужчина страдает психогенно обусловленной эрекционной дисфункцией (F52.2), в основе которой лежат тревожное ожидание неудачи при коитусе, неадекватные убеждения и установки, создающие искаженные представления о нормальной половой жизни, а также нарушения взаимоотношений с партнершей, психотерапевтическая стратегия строится с учетом всех психологических факторов, ведущих к сексуальной дезадаптации. На первых индивидуальных сессиях могут применяться техники когнитивной терапии для коррекции дисфункциональных схем мышления и когнитивных ошибок. Параллельно, для устранения страха перед возможной неудачей при половой близости, используется ДПДГ-психотерапия либо приемы из арсенала НЛП (трехместная ВКД с последующим выполнением техники «взмах»). В дальнейшем индивидуальные сессии с применением техник для последовательного разрушения триггеров, тормозящих генитальные реакции мужчины в ситуациях интимной близости, чередуются с работой с парой, в ходе которой осуществляется супружеская психотерапия, направленная на повышение уровня коммуникаций партнеров и улучшение взаимоотношений между ними.

При наличии органической, в частности сосудистой патологии, приводящей к нарушению гемодинамических механизмов эрекции, мужчина также может испытывать тревогу и неуверенность в своих силах, а супружеские отношения нередко все больше ухудшаются. В этом случае лечебные мероприятия, направленные на улучшение генитального кровотока (ЛД-терапия, вазоактивные препараты общего и локального действия), сочетаются с психотерапией, которая фокусируется на тревожном ожидании сексуальной неудачи и проблемах неадекватного супружеского взаимодействия.

Таким образом, интегративная модель психотерапевтической коррекции сексуальных дисфункций у мужчин исходит из прагматического эклектизма, обращаясь для решения конкретных сексологических проблем к различным методам психотерапии и использует многочисленные приемы и техники, объединенные общей идеей восстановления сексуальной активности и улучшения их качества жизни. Объем и последовательность психотерапевтического воздействия определяется строго индивидуально, а перечисленные техники в необходимых случаях могут быть дополнены другими методиками, адекватными задачам терапии или сочетаться с иными способами лечения, в частности, с фармакотерапией.

3.3 Психотерапевтическая работа с неадекватными убеждениями и интрапсихическими конфликтами

Важно учитывать, что сфера сексуальности насыщена у человека когнитивными конструктами, которые в немалой степени влияют на его ожидания, убеждения и установки в отношении интимной жизни. Нередко сексуальные проблемы возникают или приобретают остроту в результате недостаточной либо искаженной информации. Поэтому разъяснение и сообщение клиентам адекватных сведений о различных сторонах психологии и физиологии половой жизни, а нередко и технических нюансах интимного взаимодействия -- важная составная часть психотерапевтического процесса. При необходимости используются специальные приемы когнитивной терапии, направленные на выработку более реалистичных ожиданий и установок в сфере сексуальных отношений. Причем высокоинтеллектуальные клиенты -- не самые подходящие кандидаты для когнитивной психотерапии, поскольку они оказывают самое сильное сопротивление попыткам изменить их привычные схемы мышления. Применяются следующие когнитивные техники: обнаружения автоматических мыслей, когнитивных ошибок и искажений, а также эмпирическая проверка реалистичности.

Автоматические мысли отличаются тем, что возникают очень быстро, не являясь плодом размышлений, и часто не замечаются клиентом. Они существуют в вербальной форме или в виде образов и картинок, а их появление предшествует возникновению негативных эмоций, неприятных ощущений или подавлению активности определенных функциональных систем организма человека (например, функциональной системы, обеспечивающей копуляцию).

Обнаружение когнитивных ошибок строится на выявлении умозаключений клиента, которые основаны на предубеждениях и ложных выводах. Коррекция выявляемых когнитивных ошибок проводится через вопросы, обнажающие суть недостаточно продуманных, порой алогичных и умозрительных интеллектуальных построений индивида. Это способствует более адекватному восприятию себя и имеющихся проблем в интимной жизни, дает понятную рациональную основу для определения возможных путей их решения.

Еще один прием когнитивной терапии -- эмпирическая проверка реалистичности. Его суть состоит в том, чтобы представить умозаключения в виде проверяемых гипотез, что делает мышление более объективным и реалистичным.

Поскольку человек обычно более или менее осознанно сопротивляются принятию реальной ответственности за свои жизненные затруднения (в том числе и сексуальные), пытаются переложить их на других людей, важно заставить их осознать, каким образом они сами создают проблемы в межличностных отношениях. Наиболее подходящий приём для этого -- концентрация «на здесь и сейчас». Клиенты склонны воспроизводить в терапевтической ситуации (особенно в ходе групповой психотерапии) те же поведенческие паттерны, что и в реальной жизни. Поэтому концентрация на том, что происходит непосредственно во время психотерапевтической сессии, позволяет прямо указать на неадекватные способы реагирования на других людей, а также помочь найти более конструктивную замену.

Столкновение человека с экзистенциальной изоляцией (одиночеством, обусловленным непреодолимым разрывом между субъектом и другими людьми) вызывает тревогу, которую он пытается рассеять через межличностные контакты. Сексуальные отношения в браке или стабильном партнерстве, создавая иллюзию слияния с близким человеком, в наибольшей степени позволяют избежать пугающего осознания одиночества в этом мире. При этом могут возникать невротические отношения созависимости, когда любое отдаление партнера вызывает сильную тревогу одиночества. В этом случае даже незначительные проблемы в интимной жизни актуализируют страхи индивида оказаться покинутым, никому не нужным, абсолютно одиноким, что, в свою очередь, влечет за собой нарастание у него сексуальных затруднений.

Отсутствие самоочевидного смысла жизни -- еще одна экзистенциальная проблема, с которой, так или иначе, сталкивается любой человек. Для многих людей вполне удовлетворяющим объяснением их жизненной позиции является стремление к удовольствию как самоцель. Такой гедонистический подход легко может быть реализован через поглощенность сексуальными отношениями, поскольку они позволяют регулярно испытывать чувственное наслаждение. Некоторые мужчины заполняют все свободное время фантазиями на тему секса и поисками все новых сексуальных объектов. Однако в полном согласии с В. Франклом (1990), «чем больше человек намеренно ищет удовлетворение, тем больше оно ускользает от него». Так, нарушается эрекция у мужчины, который всячески стремится побыстрее возбудиться, пытаясь сознательно усиливать непроизвольные механизмы, обеспечивающие его генитальные реакции.