Роль и задачи медицинской психологии в профессиональной подготовке психолога

5. Снижение деторождаемости и увеличение количества разводов (суициды обратно зависят от первого и прямо от второго).

Способы суицида среди населения по убыванию выглядят следующим образом:

1. повешение 2. огнестрельные ранения 3. отравление химическими веществами и медикаментами 4. падение с высоты, под проходящий поезд или автотранспорт 5. прочее.

Существуют повышенная вероятность суицидов при наличии определённых обстоятельств. К ним можно отнести наличие семьи и детей, семейные неурядицы, состояние алкогольного опьянения, выходные дни (по некоторым данным-42% суицидов совершается именно в эти дни), нахождение по месту жительства, свободное от работы время, время суток: 0-6 часов.

Выделяют 3 основных свойства личности суицидента:

§ стремление непременно достичь поставленной цели;

§ повышенная потребность в эмоциональной близости;

§ низкая способность к приспособлению, неумение ослабить последствия психо-эмоционального напряжения:

Играют роль также особенности личности человека, его интеллекта (чаще суицид совершают лица, которым свойственны максимализм, категоричность, незрелость суждений), характерно неумение общаться, неправильная оценка личных возможностей, слабость личной психологической защиты, снижение или утрата понимания ценности жизни.

На сегодняшний день теории суицидального поведения нет, существуют лишь концепции. По первой из них, ранее считалось, что самоубийцы-психически больные люди, их поведение-проявление психических расстройств. Сегодня большинство признаёт, что самоубийства могут совершать как психбольные, так и практически здоровые люди, по отдельным оценкам которые могут составлять 70,0-75,0%. По второй - ведущую роль в возникновении суицидальных действий следует отдавать психологическому фактору. Ещё Фрейд рассматривал суицидальное поведение, как проявление «инстинкта смерти», который может выражаться аутоагрессией. По его мнению, самоубийство - преобразованное (направленное на себя) убийство. В свою пользу он приводит следующие доказательства: а) в ряде стран имеет место обратное численное соотношение самоубийств и убийств; б) уменьшение уровня самоубийств во время войн. Иногда суицидальные действия носят характер любовного влечения, человек надеется соединиться с любимой на небесах. По третьей - уровень суицидов зависит от степени интеграции (адаптации, качества социальных связей) человека в обществе. В основе суицидального поведения, по их мнению, лежит дезадаптация в условиях микросоциального конфликта. Это ситуация, когда конфликт является кризисным, т.е. превышает порог дезадаптации.

50. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: КЛАССИФИКАЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ, ТИПОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДА

Классификация суицидального поведения:

-внутренние формы суицидального поведения (СП);

-внешние формы суицидального поведения.

Внутренние формы СП:

1) Антивитальные переживания (нет смысла жизни);

2) Пассивн С мысли (фантазии на тему смерти - конкретной идеи нет);

3) С замыслы и намерения: разработка плана суицида, определённые волевые усилия для его реализации.

Внешние формы СП:

1) Суицидальная попытка (парасуицид);

2) Самоубийство. Гамицид - смерть от убийства извне (не сам), суицид - убийство самим.

Типология суицидального поведения по А.Г. Амбрумовой

1. Протест, месть.

2. Призыв (крик о помощи) - попытка привлечь внимание.

3. Избегание (страдания, наказания): с. поведение - попытка избежать душевной боли, причины которой различны.

4. Самонаказание Совесть и чувство вины - это регулятор чел отношений в об-ве. С. в обществе больше, чем убийств. Человек убивая себя, реализует чувство вины. Эта реализация может идти двояко: 1) попросить прощения, что не всегда возможно; 2) себя наказать (совершить суицид).

5. Отказ - встречается редко (отказ от жизни как такой, встречается при наличии каких-то экстремальных ситуаций: концлагерь, плен, пытки, некурабельная патология). Эвтаназия: это умерщвление больного с помощью врача, но решение уйти из жизни принимает сам пациент.

С/у поведение чаще связано с расстройствами адаптации, депрессивными эпизодами, зависимостью от алкоголя и наркотиков, но встречается и у здоровых лиц.

Выделяют следующие 2 группы факторов риска суицида: базовые, тригерные.

Базовые факторы риска суицида:

1) Фактор наличия психического расстройства.

2) Социально-демографические факторы:

· Возраст (чаще суициды совершают, подростки, пожилые лица - старше 45 лет, пики парас/у - до 30 лет). Опасен интервал возраста для мужчин 40-60 лет.

· Образование - попытки суицида чаще у лиц, не имеющ высш образования.

· Семейное положение (одиночество, развод, бездетность, вдовство).

· Религиозные взгляды (по убывающей уровень суицидов распределяется в зависимости от религии так: 1- страны, проповедующие атеизм; 2 - буддизм (спокойное отношение к смерти); 3) христианство; 4) мусульманство. Вера во что-то придаёт жизни смысл, уход в религию часто спасает от суицида.

· Фактор изоляции (физической, духовной - «эмоц одиночество»).

· Стиль жизни - стабильный образ жизни может стать фактором риска, когда есть все социальные блага и есть что терять. Но чаще - суицид следствие социальной нестабильности, потрясений.

3) Биографические факторы:

- имели место парасуициды (с каждой попыткой - увеличивается на 32,0%);

-недавняя потеря близких;

-переживание тяжёлых эмоциональных травм: терроризм, плен, война;

-модели суицидального поведения в прошлом (у родителей имелись элементы суицидального поведения, которые видели дети)

-ранняя потеря родителей (до 13 лет).

4) Факторы, связанные с соматической патологией (телесными болезнями):

· тяжёлые соматич больные, ВИЧ-инф, при потере органа или его функции, при возникновении или наличии уродств, слепоте,

· частый и длительный приём медпрепаратов > депрессия > суицид.

Тригерные факторы риска суицида (разрешающие, «спусковой крючок»):

- реальный триггер - реальный конфликт;

- псевдореальный триггер - бредовые идеи преследования (например, при шизофрении).

В последнее время предпринимаются попытки найти биологические факторы риска суицида - «маркёр» суицидального поведения:

(1) Генетические исследования в области суицидологи показали, что существует генетическая предрасположенность к суициду, специфических генов не выявили, но утверждают, что наследуются психические свойства (расстройства). Высок рост самоубийств у лиц, чьи родственники совершали суициды или их попытку.

(2) Маркёры суицида (пока не находят применения в клинике): углевод-дефицитный трансферрин; интерлейкин (белок, характеризует активность иммунной системы, повышается после парасуицидов); холестерин - коррелирует с депрессией, низким уровнем серотонина, суицидальным поведением: низкий уровень холестерина увеличивает возможность суицида; концентрация моноаминоксидазы В (содержится в тромбоцитах), снижена при парасуицидах; 5-ГИНУК (гидрооксииндолуксусная кислота) - уменьшается концентрация в моче после попытки суицида; увеличение количества серотониновых рецепторов (25 мл этанола снижает концентрацию серотонина в ГМ на 20,0%); снижение концентрации метаболитов дофамина; положительный дексаметазоновый тест (на кортизол, используют для определения депрессии) может указывать на возможность суицида. Серотонин считают биологическим маркёром депрессии и суицидальности.

51. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Оценка риска суицида учитывает:

1. Базовые и тригерные факторы риска.

2. Степень суицидальных интенций или тяжести суицидальной попытки.

3. Тяжесть психического расстройства.

4. Тяжесть кризисной ситуации.

5. Наличие социальной поддержки.

6. Желание пациента принимать помощь.

Суицидальные интенции:

· необычное поведение;

· признаки прощания ;

· суицидальные фантазии, мысли;

· суицидальные высказывания: прямые и косвенные,

· суицидальные попытки;

· степень планирования суицида (чем детальнее план, тем выше риск);

· наличие средств суицида (накапливание медпрепаратов, орудий…).

Шкалы:

1) Шкала суицидальных интенций, оценивает уровень уже совершённой суицидальной попытки (Арон Бек, 1973): 15 пунктов, пункт оценивается от 0 до 2 баллов, максимум баллов - 30.

2) Шкала суицид мыслей, оценивает возм-сть С на данный момент.

3) Шкала безнадёжности (надежды - это проекции на будущее).

4) Шкала оценки риска суицида (Патерсон, 1983). Оценивается значение нескольких факторов, наличие фактора - 1 балл. От суммы зависит тактика:

- 0-2: отправить домой;

- 3-4: пристальное наблюдение;

- 5-6: рекомендовать госпитализацию;

- 7-10: госпитализация (при отказе - принудительная).

Тяжесть психического расстройства.

Оценивается клинически и посредством шкал (например, уровень депрессии по опроснику Бека, Гамильтона, тревоги - по шкале Шихана…).

Тяжесть кризисной ситуации учитывает:

· степень зависимости от объекта потери;

· степень погружённости в ситуацию конфликта (затянувшийся конфликт снижает адаптивные возможности организма)

· длительность кризиса;

· возможность негативного исхода кризиса.

Наличие социальной поддержки.

Социальная поддержка - это то, что удерживает в жизни, связывает с миром людей. Например, семья, религия, работа, друзья, общение с животными.

52. КРИЗИСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ, ТАКТИКА ОБЩЕНИЯ С ПАЦИЕНТОМ, ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДОВ

Кризисное вмешательство медикаментозные + немедикаментозные методы коррекции. Оно проводится непосредственно при наличии мед показаний и вкл поддерживающее лечение, направленное на профилактику суицида в будущем.

I) Как проводить?

1) Неотложно (здесь и сейчас!).

2) Эмпатично (доброжелательно

3) Ни в коем случае не обманывать пациента.

4) Диалог вне моральных оценок ситуации (не стыдить, это грех и т. д.).

5) Избегать патернализма («Я наблюдатель, ты - эпилептик..»

6) Следует разделить ответственность, но не решать проблему за пациента.

7) Проявлять нейтральность по отношению к болезни (не диагноз, а человека).

8) Врачу необходимо воспринимать кризис серьёзнее пациента.

9) Крит-ки отн-ся к успеш-ти. Вн успеш- 1-го диалога может быть обманчива.

Кризисное вмешательство.

II) Что предпринимать?

1) Максимально собрать и уточнить информацию о кризисе и ситуации, предшествовавшей суициду, определить внутрен смысл кризиса, что движет человеком.

2) «Выключить» пациента (изолировать) из ситуации стресса.

3) Устранить состояние «шока», аффекта (лучше лекарствами, но рядом чел-к).

4) Внимательно слушать жалобы пациента, можно прямо спрашивать о суицидальных намерениях. Не отговаривать от попытки совершить суицид.

5) Преодолеть исключительность ситуации .

6) Обеспечить психологическую поддержку и активизировать собственные ресурсы человека (надо дать понять пациенту, что медперсонал его поддерживает).

7) Прояснить дальнейшие суицидальные намерения.

8) Уточнить наличие иррациональных (неразумных) представлений о смерти.

9) Прояснить смысл суицидальных намерений. Важно в итоге высказать сомнения, что вряд ли суицид реализует поставленную цель!!!

10) Разрушить дихотомию мышления («либо смерть, либо жизнь»

11) Проясни степень безнадёжности, укажи, что не всё потеряно

12) Девальвируй значимость проблемы (умер не ты, а умерла только часть тебя, остальная часть хочет жить и видеть жизнь во всех красках).

13) Обрати пациента к опыту удачного решения таких же или других проблем.

14) Предложи план терап мер-тий (продлит жизнь на пару дней, пройти анализы).

15) Аппелируй к антисуицидальным факторам

16) Заключи «антисуицидальный контракт»: можно на бумаге, обязательства врача, обязательства пациента.

17) Разработать ясный план действий (что будет делать пациент после).

18) В конце беседы следует проиграть поведение человека в будущей кризисной ситуации или в неразрешённой настоящей.

19) При лечении больных с суицид поведением не следует назначать токсичных медикаментов, не давать большие количества медпрепаратов, обязательно - контроль родственников.

ВОЗ также рекомендует меры по профилактике суицидов:

-наглухо закрывать выходы на крыши высотных зданий;

-максимально закрывать проходы к рельсам на станциях метро;

-запретить продажу оружия населению;

-упорядочить продажу и реализацию сильнодействующих медпрепаратов.

Таким образом, суицидальное поведение представляет собой сложный феномен, связанный с многими факторами социальной, психологической и биологической природы. С точки зрения социологии, суицид - устойчивое явление, связанное с социально-демографическими и экономическими процессами в обществе. С точки зрения здравоохранения, суицид-индикатор психического здоровья нации. С точки зрения психологии, суицид-проявление личностного кризиса. Сложность явления предполагает необходимость комплексного подхода к его профилактике и терапии.

Уменьшению риска самоубийства способствует проведение ряда организационных и психотерапевтических мероприятий:

§ тщательный медико-психологический отбор лиц для работы в условиях хронического психо-эмоционального напряжения;

§ использование людей с учётом их психологических особенностей, установок и состояния их нервно-психического здоровья;

§ формирование сплочённых коллективов - мощного фактора профилактики самоубийств («Доброе братство - милее богатства»);

§ своевременное разрешение конфликтных ситуаций в семье, на работе;

§ обучение простейшим приёмам по снятию последствий психо-эмоционального напряжения, правильной оценке личности в обществе в плане самореализации;

§ культивирование здорового образа жизни;

§ раннее выявление лиц с психической неустойчивостью, отнесение их к группе «риска» с последующим динамическим наблюдением;

§ обследование и лечение в соответствии с медпоказаниями.

§ применение адаптированных образовательных программ, повышающих информированность «группы потенциальных самоубийц» о факторах риска суицида, профилактике и диагностике суицидального кризиса и суицидальной опасности, применение алгоритма кризисного вмешательства;

§ работа с родными и близкими лиц, страдающих расстройствами, связанными с высоким риском суицидального поведения;

§ повышение освещённости и открытости темы суицидов с целью формирования адекватных, лишённых «романтической ауры» общественных представлений о суицидальных действиях;

§ приобщение людей к вере, религии.

53. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ ВРАЧА

Деонтология в медицине - это наука о должном поведении мед работника.

· это учение о нравст основах поведения человека в условиях леч-диагностического взаимодействия;

· это совокупность этич норм и принципов повед медработника при выполн им своих профобязан.

Принципы медицинской этики.

Принцип автономии предполагает: анализ личности, ее выборов и действий; провозглашает право автономного индивида не подпадать под контрольные ограничения со стороны др лиц; содержит обязанность не ограничивать автоном действий.

Выделяются семь основных аспектов автономии:

1) уважение личности пациента;

2) оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях

3) предоставление ему необходимой информации;

4) возможность выбора из альтернативных вариантов

5) самостоятельность пациента в принятии решений;

6) возможность осуществления контроля за ходом исследования

7) вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи.

Принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и законных интересов.

1) лицо, которому мы должны помочь, находится в опасности или под угрозой серьезного ущерба;

2) врач располагает реальными средствами для предотвращения этой опасности или ущерба;

3) действия врача, вероятнее всего, предотвратят опасность или ущерб;

4) благо, которое лицо получит в результате действий врача, перевешивает ущерб, а сами действия представляют минимальный риск.

Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения в соответствии со справедливым стандартом. Этот стандарт может иметь сравнительный х-р, и тогда блага, приобретаемые пациентом, определяются путем сравнения его потребностей с потребностями других членов общества.

Нормы медицинской этики.

Норма правдивости предполагает обязанностью психолога и пациента говорить правду.

1. Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим. В медицине оно находит выражение в уважении к автономии, являющемся основанием стандарта информированного согласия.

2. Будучи вовлечен в исследовательские отношения, пациент становится участником своего рода социального договора, дающего особое право на правдивые сведения о результате исследования.

3. Правдивые отношения необходимы для успешного взаимодействия и сотрудничества в ходе лечебно-диагностического процесса.

Норма приватности подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента.

- во-первых, о недопустимости бесцеремонного вторжения в эту сферу без согласия пациента, что не исключает возможности деликатного проникновения в мир сугубо интимных отношений;

- во-вторых, о сохранении за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу. Нарушение приватности, не продиктованное строгой медицинской необходимостью, квалифицируется как неоправданный патернализм.

Конфиденциальность -- это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации. Это означает, что информация, предоставляемая пациентом мед психологу или полученная мед психологом в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента.

Норма конфиденциальности:

- оправдана как с точки зрения принципа автономии, который она выражает, так и с точки зрения производимых ею последствий;

- она дает возможность удовлетворить потребность пациента в защите информации от третьих лиц;

- повышает уровень доверия психологу;

- способствует более полному предоставлению необходимых сведений, реализации требования взаимной честности и достижения целей диагностики и лечения.

Лояльность - верность долгу, добросовестность в исполнении явных или подразумеваемых обещаний способствовать благополучию пациента.

Основой для нормы лояльности являются принципы уважения автономии и позитивного благодеяния. Лояльность психолога проистекает из ролевых отношений, которые устанавливаются между врачом и пациентом. Конфликтные ситуации возникают тогда, когда в этих отношениях появляются интересы третьих лиц: родителей (при лечении детей и подростков), социальных институтов (например, правоохранительных органов), студентов (в процессе обучения в клинике). В этих случаях этическое решение зависит от значимости тех или иных отношений.

Норма компетентности заключает в себе адресованное мед психологу требование овладеть спец знаниями и практ навыками. Без этого условия его деятельность недопустима и вредна, какими бы благими намерениями она ни оправдывалась. Нельзя быть профессионально некомпетентным.

Анализ этических принципов и норм показывает, что они составляют определенную систему, элементы которой иерархически организованы, сбалансированы и логически не противоречивы. Поэтому и использоваться они должны именно как система с учетом их взаимодействия, а не в качестве изолированных фрагментов, выбираемых специалистом в зависимости от его вкуса. Охватывая максимально широкое поле медицинской практики, они, вместе с тем, носят достаточно общий характер и задают лишь направления моральной ориентировки врача. Вот почему традиционно этические принципы и нормы составляют основу кодексов медицинской этики.

54. ОСНОВЫ ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Психогигиеной называют науку об обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья, иными словами, систему мероприятий, направленных на сохранение и укрепление психического здоровья человека.

Психогигиена со времени ее зарождения была непосредственно связана с психопрофилактикой - предупреждением возникновения, формирования и развития психических болезней. Она также «переплетается» с психотерапией, поскольку последняя содержит многие приемы и методы, способствующие коррекции качеств нормальной индивидуальности или лечению возникших заболеваний.

Сегодня выделяют возрастную психогигиену, психогигиену физического или умственного труда, психогигиену обучения, психогигиену быта, психогигиену семьи и половой жизни, психогигиену больного человека, специальные разделы психогигиены типа космической, инженерной и др.

Наиболее полной систематикой разделов психогигиены может быть лишь такая, которая строго учитывает сравнительно-возрастные особенности формирования психики на разных этапах жизни человека.

Кроме того, условно психогигиену можно разделить на психогигиену лечащего и больного. Замечательный врач-психиатр ещё в начале 20 века Е. Блейер говорил: «Цельного человека должен понимать и лечить только цельный врач». Психогигиена медработников включает:

-удовлетворение содержанием и результатами своей деятельности;

-оптимальные условия труда;

-возможность релаксации в течение работы (сон, отдых в течение рабочего дня, индивидуальные способы расслабления и концентрации);

-распределение ответственности между всеми членами коллектива;

-комфортный микроклимат в коллективе, когда взаимоотношения с коллегами определяются общей целью, доверием, взаимопомощью.

Психогигиена больного зависит от многих моментов. Так, В. Вондрачек указывает: «Лечение не должно быть более неприятным, чем сама болезнь». Не менее существенную роль играет прошлый опыт пациента, его личностная установка к медработникам и медицине. В общении с пациентом важны корректные вопросы. Нельзя сознательно пугать пациента вопросами типа:

1.Почему Вы не пришли раньше? Разве можно так запускать болезнь?

2.Если Вы не будете выполнять все предписания, Вы никогда не поправитесь!

Гарди указывает на свой подход к проблеме «правды» в отношениях врач-больной: «правда по чайной ложке». По его мнению, надо применять формулировки, которые приближают «сообщение» к «правде», практически не скрывая её. Например, «Это опухоль, но если своевременно начнём лечение, то возможно полное выздоровление».

Пс.профилактика - раздел общей проф-ки, кот. вкл. мероприятия, направл. на предупреждение псих. заболеваний.

Между психикой человека и соматическим состоянием имеется тесная связь. Устойчивость псих. состояния оказывает влияние на телесные кондиции. Состояние сомат. здоровья также определяет состояние психики человека. Оно может вести к возникновению тех или иных расстройств. Задачами профилактики являются:

1) предотвр. действия на организм болезнетворн. причины;

2) предупрежд. разв-я забол. путем ранн. диагн-ки и леч-я;

3) предупредит. лечение и мер-я, предотвращ. рецидивы болезни и переход их в хронические формы.

В пр-ке псих. заболеваний большую роль играют общепрофилакт. меропр-я.

Первичная псих. проф-ка - система мер-й, направленн. на изучение псих. воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней.

Все мероприятия должны способствовать повышению выносливости психики к вредным воздействиям. Это:

- правильное воспитание ребенка;

-борьба с дет. инфекц. заб-ями и психогенными возд-ями, кот могут вызвать задержку псих раз-я, сделать психику неустойчивой к внешним воздействиям.

Первичная психопрофилактика включает:

-охрану здоровья будущих поколений;

-изучение и прогнозирование наследственных заболеваний;

-гигиену брака и зачатия;

-охрану матери от возможных вредных влияний на плод и организацию качественного родовспоможения,

-раннее выявление пороков развития у новорожденных;

-своеврем примене методов леч-пед коррекции на всех этапах развития.

Вторичная ПП - система мероприятий, направленных на предупреждение опасного для жизни или неблагоприятного течения уже начавшегося псих. или другого заболевания.

Вторичная психопрофилактика включает:

-раннюю диагностику, прогноз и предупреждение опасных для жизни больного состояний;

-раннее начало лечения и применение адекватных методов коррекции с достижением наиболее полной ремиссии, длительной поддерживающей терапии, исключающей возможности рецидива болезни.

Третичная психическая профилактика - это система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. В этом большую роль играют правильное использование лекарст. и др. средств; применение лечебной и пед. коррекции; систематическое использование мер реадаптации.

Т.о, психопрофилактика - это предупреждение развития психических заболеваний. Это профилактика личностных и профессиональных кризисов, являющихся следствием деформирующего влияния профессиональной деятельности (для врача) и деформированного специалиста (для больного).

55. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Под психотическими расстройствами (или психозами) понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых наблюдается:

*грубая дезинтеграция психики - психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя, наблюдается появление несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов (галлюцинации, бред);

*исчезновение критики - невозможность осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе, в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

*исчезновение способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением, исходя из реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности.

Острые состояния в психиатрии, в значительном большинстве случаев, протекают с быстро наступающей, резко выраженной дезорганизацией поведения. Подобные состояния часто достигают степени возбуждения, которое называют психомоторным, т. е. возбуждением в психической и двигательной сферах. В его возникновении, развитии и продолжительности несомненную роль играют эндогенные факторы, например, при шизофрении или экзогенные вредности (интоксикации и инфекции). В ряде случаев наблюдается сочетание этих факторов или воздействие иных причин, включая психогении.

Возбужденный больной обычно совершает множество ненужных действий, не поддается уговорам, сопротивляется попыткам его успокоить. Поступки таких больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы. Двигательному возбуждению обычно сопутствует речевое возбуждение, когда больные много говорят, иногда кричат; Под влиянием бреда, галлюцинаций или в связи с расстройством сознания они совершают действия, которые представляют большую опасность, как для них самих, так и для окружающих.

Остро возникшее психотическое состояние, обусловленное соматическим или иным заболеванием, как правило, сопровождается изменением сознания и такими продуктивными симптомами, как галлюцинации, бред, изменение поведения, нарушение ориентировки в окружающем.

Острые психозы, особенно интоксикационной природы, как правило, имеют свои предвестники, знание которых дает возможность своевременно распознавать болезнь, создать необходимые условия для предупреждения опасных действий больного и начать лечение. В терапевтическом, инфекционном и хирургическом отделениях можно наблюдать острое психотическое состояние с делириозным помрачением сознания, которое нередко возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Предвестниками делириозного помрачения сознания могут быть расстройства сна, тревожное настроение, понижение порога на действие всех раздражителей. Больные предъявляют жалобы, что им неудобно лежать, раздражает прикосновение белья, мешает свет. У некоторых перед засыпанием появляются наплывы необычных картин. Больной говорит, что стоит только закрыть глаза, как появляются какие-то "рожи", страшные фигуры, вследствие чего он боится закрыть глаза и уснуть, а если и засыпает, то сон у него поверхностный, с обилием неприятных сновидений. Часто больной утрачивает четкую границу между сновидениями и событиями, происходящими наяву. Если врачу удается выявить эти симптомы, то он может путем назначения соответствующей терапии смягчить или даже предупредить развитие продуктивных расстройств, предотвратить опасные последствия заболевания.

Надо помнить, что не каждый больной склонен рассказать о своем состоянии, поэтому врач должен активно расспрашивать его об этом, интересоваться характером сна, переживаний, содержанием сновидений. Также следует собирать сведения о поведении больного с признаками развивающегося психоза у других пациентов, соседей по палате, медицинского персонала. Необходимо поручить дежурному персоналу особенно тщательно наблюдать за состоянием такого больного и в случае неадекватного поведения вызывать дежурного врача или бригаду скорой психиатрической помощи.

При неотложной госпитализации больного в психиатрическую больницу из соматического стационара или поликлиники следует придерживаться принципа "не обманывать больного",приложив все усилия, чтобы уговорить его дать согласие.

Приведенные ниже признаки начинающегося психотического состояния могут появляться все одновременно либо по отдельности.

Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций:

*Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы.

*Смех без видимой причины.

*Внезапное замолкание, как-будто человек к чему-то прислушивается.

*Встревоженный, озабоченный вид и невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.

*Впечатление, что пациент видит или слышит то, что вы воспринять не можете.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам:

· Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, появление необоснованной враждебности или скрытности.

· Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей неискупимой вине.)

· Защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей, явные проявления страха, тревоги, паники.

· Высказывание без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, за жизнь и здоровье близких.

· Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и особую значимость обыденным темам.

· Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.

· Использование в речи часто повторяющихся сочетаний со словом «специально» («…Они специально меня…») или обобщений «все» («…Они все ко мне плохо относятся…»)

Что касается расстройств настроения депрессивного спектра в рамках психотического состояния, то в данной ситуации у пациентов могут возникать мысли о нежелании жить. Но особенно опасны депрессии, сопровождающиеся бредом (например, виновности, обнищания, неизлечимого соматического заболевания). У этих больных на высоте тяжести состояния практически всегда возникают мысли о самоубийстве и суицидальная готовность.

56. ПРОБЛЕМА ПСИХОПАТОЛОГИИ В ОБЩЕСТВЕ И МЕДИЦИНЕ

Психопатоломгия раздел психиатрии, занимающийся изучением расстройств психики с точки зрения медицины. Основные методы -- клиническое наблюдение и беседа.

Область исследования психопатологии -- это все, что относится к области психического и может быть выражено с помощью понятий, имеющих постоянный и, в принципе, понятный смысл.

Предметом исследования психопатологии служат действительные, осознанные события психической жизни. Хотя основная задача состоит в изучении патологических явлений, необходимо также знать, что и как человек переживает вообще; иначе говоря, нужно охватить психическую реальность во всем ее многообразии.

Общая психопатология -- изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и лечения.

Частная психопатология -- изучает отдельные психические заболевания, их этиологию, патогенез, клинику, закономерности развития, способы лечения и восстановления трудоспособности.

Оценка состояния больного начинается с квалификации симптомов. Однако следует помнить, что симптом, несмотря на необходимость его четкого определения, приобретает значимость в совокупности с другими симптомами.

Основной структурной единицей в П. является синдром, представляющий собой закономерную совокупность отдельных признаков психической болезни. Без четкого определения синдрома невозможно правильно установить диагноз заболевания. Синдромы отражают глубину и объем поражения психической деятельности. Выделяют позитивные (продуктивные) и негативные синдромы Позитивные синдромы включают широкий круг расстройств.

Так, развитие астенических, аффективных и неврозоподобных синдромов свидетельствует о неглубоком поражении психической деятельности; развитие галлюцинаторных, галлюцинаторно параноидных, парафренных синдромов -- о более глубоком поражении; кататонические нарушения и состояния помрачения сознания рассматриваются как наиболее тяжелые психопатологические синдромы. Негативные синдромы проявляются истощением психической деятельности, изменением склада личности снижением энергетического потенциала регрессом психической деятельности, парциальным и (или) тотальным слабоумием.

Нередко одно и то же расстройство может оказываться позитивным и негативным (например астения при экзогенных типах реакций и астения при шизофрении).

Каждому заболеванию свойствен определенный круг синдромов, однако в конкретном случае могут наблюдаться лишь некоторые из них Необходимо помнить, что смена синдромов нередко является опорным пунктом диагностики того или иного заболевания.



57. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ВЗАИМОСВЯЗЬ «ПСИХИЧЕСКОГО» И «СОМАТИЧЕСКОГО»

Психосоматические расстройства - это большой круг псих. расстройств, объединяющий в себе сомат. нарушения. В генезе психосом нарушений велика роль эмоций, настроения. Депрессия является осн факторов развития психосом расстройств.

Реакцией личности на стресс могут быть невротич. расстройства, при кот. преобладают псих или психопатологич проявления, и психосом расстройства, которые проявляются «соматич. эквивалентами» псих. расстройств.

Психосом. расстройства имеют свою историю. Ещё в Месопотамии применялось психолог. воздействие в «магическом оформлении» для лечения больных. Маги использовали особенности личности, воздействуя на неё психологич, помогали избавляться от недугов.

Аристотель и Гиппократ. Именно Гиппократ объединял психич. и соматич. в своих трудах; говоря о меланхолии, он указывал: «меланхолики страдают не только плохим настроением, но и испытывают боли в животе».

Цицерон говорил, что физ. здоровье может находиться под влиянием эмоцион. проявлений. Вследствие этого Цицерона называют «первым психосоматиком».

Авиценна использовал психолог. подход в лечении больных. Он описал болезни, связанные с теми или иными душевными проявлениями.

В XVII веке Э. Штааль сказал, что «излечение тела зависит от души».

Б. Спиноза «О происхождении и природе аффектов» подчеркнул единство телесного и эмоционального.

Все описанное выше относят к домедицинским исследованиям. Позже, в начале XIX века, в решением проблемы отношения души и тела занялись врачи.

Дальнейшее изучение влияния психических расстройств на организм продолжилось уже не в медицине, а в психологии. У. Джеймс и Н. Ланге считали, что за впечатлением следует телесная реакция, а уже потом - эмоции. В противовес им, другие психологи выдвигали обратный тезис: впечатление > эмоции > телесные изменения. Психологи обратили внимание, что часто эмоции сопровождаются телесными нарушениями: положительные эмоции ведут к выздоровлению, а отрицательные - снижали сопротивляемость организма.

Психиатры рассматривали роль эмоций с точки зрения отрицательного их влияния на физическое состояние организма. В основе их взглядов была работа З. Фрейда «Печаль и меланхолия», в которой описывались психогенные депрессивные состояния. В «Исследование истерии» обосновывалась конверсия (перенос) психического в соматическое.

Психоаналитики указывали, что в основе соматических нарушений лежат эмоциональные нарушения. Ф. Александер в Чикагском институте психоанализа, занимаясь проблемой психосоматики, описали несколько «стереотипов реакции личности» на различные события, с развитием соответствующих соматических заболеваний.

Психоанал. F. Dunbar выдвинула теорию возн-ния психосом. расстройств, выделив 11 типов личности, предрасположенных к определённому телесному «дефекту».

Теория акцентуации личности К. Леонгарда и А.Е. Личко, позволившая понять связь между изменениями личности и соматическими нарушениями.

Существует также теория «утраты значимых для индивида объектов» (H. Freyberger), которая подчёркивала роль психотравмы в генезе соматических расстройств.

Теория «десоматизации» объясняет возникновение психосоматических нарушений применительно к детскому возрасту. В раннем детстве ребенок на психотравмирующее воздействие чаще реагирует соматически за счет недостаточности «Я», а с возрастом роль «Я» возрастает и у взрослого соматовегетативное реагирование встречается реже. Здесь речь идёт об «изживании» отрицательных эмоциональных проявлений в виде соматических расстройств в ходе индивидуального развития. Обратная картина связана с теорией «ресоматизации». При «ресоматизации» нарушения индивидуального развития (психосоциального, органического, генетического) способствуют возврату на более ранний тип реагирования (взрослый реагирует как маленький ребёнок - капризничает, требует неположенного), что часто приводит к соматическим расстройствам.

В последнее время получила развитие теория алекситимии. Это теория «недостаточной вербализации эмоций». Больные, страдающие психосоматическими расстройствами, не могут полно описать свои эмоциональные состояния и проявления болезни. Чаще всего психосоматические нарушения связывают с депрессией, которая сопровождается замедленностью мышления. При депрессии осмысление тех или иных фактов, событий, переживаний может быть несколько затруднено.

Наряду с работами психологов и психиатров в разработку проблемы психосоматозов внесли физиологи, нейрофизиологи, невропатологи и вегетологи. Примерно в одно время, параллельно с разработками психологов, велись работы, подводившие физиологическую базу под эмоциональные проявления. И.П. Павлов на основе теории рефлексов И.М. Сеченова описал центральную регуляцию работы пищеварительной, сердечно-сосудистой систем. Что касается эмоций и их «физиологического оформления», то И.П. Павлов подчеркивал «наша задача переводить язык психогений на язык физиологии». В дальнейшем физиологи установили, что в подкорковых образованиях (гипоталамусе) формируются эмоции и регулируется эмоциональное поведение человека.

В. Кеннон в начале века в опытах на животных описал физиологию эмоций, в частности, он отметил учащение сердцебиения, выделение адреналина у собак, испытывающих страх. Им указывалось на повышение у них уровня сахара в крови, повышение артериального давления в экстремальных ситуациях.

Уже в первых учебниках по психиатрии к. XIX и н. XX века соматические симптомы часто отмечались в структуре тяжелых психических заболеваний. Впервые стали определенно связывать соматические расстройства с психическими нарушениями при разработке проблемы маниакально-депрессивного психоза. Так, была описана триада Протопопова: сердцебиение, расширение зрачков и склонность к запорам, что фактически являлось признаками повышенного тонуса симпатической нервной системы.

К взаимовлияниям психического и телесного в организме прямое отношение имеет теория гомеостаза (сбалансированного воздействия на организм двух отделов вегетативной нервной системы: симпатического и парасимпатического). Она основывалась на срединном положении нормально функционирующего организма между этими системами. «Организм всегда стремится к середине, но никогда практически ее не достигает». Большую роль в восстановлении гомеостаза и регуляции внутренних органов играет соотношение “сон бодрствование”. Сон - единственная возможность восстановления гомеостаза. Во сне организм налаживает разрушенные связи, восстанавливает нормальное функционирование.

Ю.В. Каннабих высказал мысль, что многие соматические симптомы, наряду с психическими, являются проявлением одного и того же патологического процесса Учёный писал: «Позволительно высказать гипотезу, что многие случаи истерических головных болей должны быть отнесены к категории слабо выраженных депрессий». Интернист Д.Д. Плетнев описал язвенную болезнь как проявление циклотимии и утверждал, что по одним соматическим симптомам можно судить о психических нарушениях.

Многие исследования психиатров посвящены маскированной (скрытой, ларвированной, соматизированной) депрессии. Её называют ещё «депрессия без депрессии». Суть её - телесно-вегетативные нарушения маскируют эмоциональную патологию. Установлена следующая закономерность «чем слабее выражен депрессивный компонент, тем массивней телесная симптоматика».

При изучении проблемы психосоматики психоаналитики, в основном, учитывали личностные особенности пациентов. Вместе с тем, I.A. Mirsky ввёл понятие “Х-фактор”, который, наряду с личностными особенностями, способствует возникновению нарушений в той или иной (определенной) системе. S. Wolf считал, что существует генетически обусловленное изменение клеток и тканей, которые реагируют своеобразно на психотравму, что может привести к психосоматическому расстройству.

В 1970 году в Базеле состоялся 6-ой семинар ВОЗ по вопросам диагностики, номенклатуры и классификации психических заболеваний, который подвел итоги изучения роли психических расстройств в возникновении соматических заболеваний. Как основной вариант психосоматических расстройств он выделил «психофизиологическое сопровождение эмоций». Было указано, что эмоции имеют двойное выражение: психологическое (состояние удовольствия - неудовольствия, хорошее - плохое настроение) и вегетативное, которое играет важную роль энергетического обеспечения жизнедеятельности.

В первой отечественной монографии, посвященной психосоматическим расстройствам, В.Д. Тополянского и М.В. Струковской, прямо подчеркивается роль эмоций, вернее, депрессии, в возникновении психосоматических расстройств, описываются психосоматические нарушения в соответствии с локализационным принципом, т.е. по различным органам и системам.

Т.о. история разработки психосоматических расстройств показала, что они являются расстройствами функций органов и систем, обусловленных психическими нарушениями.

58. ФЕНОМЕН «ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ»

П р - расстройства функций органов и систем, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов.

П р - симптомы и синдромы нарушения соматической сферы, обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

Теоретики православной психиатрии - психосоматические расстройства - это соматические проявления греха.

Психосом. заболевания считаются разновидностью психосом. расстройств. Попытка дать определение психосом. заболеваниям была впервые предпринята ещё психоаналитиками. S.L. Halliday указывал: «Психосом заболеванием следует считать такое, природа которого может быть понята только из установления несомненного влияния эмоционального фактора на физическое состояние».

В.И. Гарбузов - «Психосоматические заболевания это болезни души и тела».

Согласно определению Д.А. Уинтера психосом. считается заболевание, которое:

1. носит функциональный, а не структурный характер, хотя впоследствии оно может стать причиной структурных изменений в организме;

2. вызывается неадекватным стимулом;

3. представляет неадекватную реакцию организма на этот стимул (завышенную);

4. зарождается в момент происшествия, вызвавшим крайне болезненные чувства;

5. основывается на механизме фиксированных реакций (реакция организма на стимул всегда неизменна, т.е. в ответ на психическую травму могут повторяться функциональные изменения в одной из систем);

6. характеризуется временным сдвигом сознания (система координат «здесь и сейчас» отходит на второй план, больной живет собственным прошлым).

Психосоматические взаимовлияния, так же как психосом. болезни, представляют собой объективную реальность. Необходимо правильно понять их механизмы, многие из которых не раскрыты наукой до сих пор.

Клинические наблюдения, которые послужили крупнейшему советскому терапевту Г.Ф. Лангу основанием для утверждения значения псих. перенапряжения, угнетения психики в патогенезе стенокардии и гипертонической болезни, нашли эксперим. подтверждение на разных опытных моделях.

Крупнейший сов. клиницист - А.Л. Мясников называл гипертонич. болезнь «неврозом мозг. сосуд. центров», желая тем самым подчеркнуть ее психогенное происхождение.

В результате новых исследований удалось установить связь между особенностями характера, типами личностного реагирования и метаболизмом биологически активных веществ -- между явлениями псих. и соматич., идеальными и обеспечивающими их материальными, социальными и биологическими, как у практически здоровых лиц, так и при нервно-психических расстройствах.

Психосоматич. взаимовлияния иногда властно преображают привычную деятельность человека, вступая в противоборство даже с инстинктом самосохранения.

Сила творческого воображения настолько велика, что может приводить к сложнейшим телесным изменениям, отчетливо фиксируемым и точно идентифицируемым воображением человека. Известно, как французский писатель Флобер в пылу творческого вдохновения, охваченный описанием отравления героини своего романа мышьяком, так ярко вообразил появление признаков отравления, что многие из них возникли у него самого.

Модели форм-я психосом. расстройств: а) психофизиологическая, б) психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая.

Психофизиологическая (И.П. Павлов). Безусловные рефлексы являются врождёнными. Условные - формируются при научении, с целью адаптации к окружающему миру. Далее Cannon обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к «борьбе или бегству». Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям. Основываясь на данных Cannon, Selye описал стресс, введя понятие адаптационного синдрома - неспецифической реакции организма из 3-х фаз: тревога-сопротивление-истощение > соматические изменения.

Психодинамическая - отправная точка психосоматики (З. Фрейдом) конверсионные синдромы при истерии (слепота, глухота).

Системно-теоретическая - человек - это открытая система в ряду других систем. В системе - уровни организма: физиологический, когнитивный, эмоциональный и трансактный.

Социопсихосоматическая - следствия неправильного развития отношений между индивидом и социальными структурами, в которые он включён. Как показали исследования, соматические проявления психогенных расстройств наиболее часто возникают у определенного типа личностей: прямолинейных и ригидных, бескомпромиссных, следующих формально «долгу и правилам», не умеющих проявлять гибкость и дифференцировать ситуации, особенно будущие.

59. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

1. Чаще всего эти расстройства поражают не один орган, не одну систему, а, как правило, несколько органов и систем от 2 до 5 (в 80%).

2. У большинства детей чаще отмечаются психосоматические состояния, относительно редко встречаются психосоматические реакции (20%), которые кратковременны и плохо фиксируются (например, у ребенка боли в животе, а при ультразвуковом исследовании данных за какие-либо изменения органов нет). Эти функциональные нарушения всегда обратимы (у 90% детей боли в животе имеют психогенный (психосоматический) характер).