Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

ПСИХИЧЕСКАЯ РИГИДНОСТЬ В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 КЛАССИЧЕСКАЯ ПСИХОСОМАТИКА. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ

1.2 ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ РИГИДНОСТИ В ДЕЗАДАПТАЦИИ ЧЕЛОВЕКА. ЕЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ

1.3 ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА ДЛЯ ОЦЕНКИ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ СОСТАВЛЯЮЩИХ ПСИХИЧЕСКОЙ РИГИДНОСТИ БОЛЬНЫХ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости психосоматическими расстройствами, а в подавляющем большинстве случаев заболевания принимают форму хронических, что является на наш взгляд следствием недооценки врачами и психологами значения психологических составляющих личности в возникновении и развитии болезней. Представление о том, что является главным и обязательным при психодиагностике и психокоррекции этих заболеваний до сих пор остается довольно расплывчатым и неопределенным. Это требует тщательного изучения механизмов психической деятельности, которые бы достаточно полно вскрывали причинно-следственные механизмы патогенеза психосоматических расстройств. [13]

На наш взгляд, с научно-исследовательской и практической точек зрения на данном этапе развития науки не имеет большого значения проведение в дальнейшем бессчетного количества исследований отдельных составляющих психологической картины различных болезней. Этот факт обусловлен такими аспектами, как стирание граней между проявлениями болезней, общий рост заболеваемости населения, которые делают общее значение психологической дезадаптации подавляющим во всех сферах социальной жизни человека. На сегодняшний день, исследования психосоматических заболеваний обросли частными моментами, связывают отдельный симптом с отдельным психологическим содержанием. Все это делает необходимым построение единой, целостной системы понимания психологических механизмов психосоматических заболеваний, установление четкой модели понимания природы факторов, имеющих базовое значение для наступления психологического этапа, на котором здоровый человек впервые заболевает.

В данном аспекте наиболее удовлетворяющим поставленным задачам представляется актуальный на сегодня биопсихосоциальный подход, рассматривающий психологические врожденные и социально обусловленные детерминанты нарушения психической деятельности. [17]

В данном контексте представляется интересной концепция Г.В. Залевского о фиксированных формах поведения, базирующихся на проявлениях психической ригидности, как универсального механизма любой патологии. Модель, представленная в исследовании, дает возможность раскрыть содержательные стороны проявления психической ригидности и сделать выводы об основных причинах психосоматической дезадаптации. [10]

«Психическую ригидность можно определить как трудность коррекции программы поведения в целом или ее отдельных элементов в связи с объективной необходимостью. Клиническая практика и научные исследования подтверждают справедливость мысли о том, что одним из условий психической целостности индивида и его психического здоровья является гибкость в оценке самого себя, а также в умении под напором опыта переоценивать ранее сложившуюся систему ценностей, учитывать «критерии практики». Еще радикальнее в этом отношении понимание психического расстройства как неспособности проявлять новое отношение к изменяющейся среде». (Г.В. Залевский, 1993).

Цель: Исследование психической ригидности как патопсихогенетического проявления психосоматических заболеваний и определение ее места в системе психологической дезадаптации методами классической и современной психодиагностики.

Гипотезой дипломной работы послужило предположение, что психическая ригидность является одним из основных механизмов этиопатогенеза психосоматических заболеваний, а ее усиление ведет к ухудшению психосоматического состояния человека.

Объект работы: психологические особенности больных психосоматическими расстройствами.

Предмет: психическая ригидность у больных психосоматическими расстройствами.

Задачи:

1. Изучить природу (структуру, детерминирующие факторы, механизмы) психической ригидности при психосоматических заболеваниях.

2. Определить отношение между интенсивностью психической ригидности и уровнем психологической дезадаптации у психосоматических больных.

3. Провести качественные параллели между интенсивностью и содержанием показателей, соответствующих шкалам Томского опросника ригидности Залевского с интенсивностью и содержанием показателей других опросников: «Уровень невротической астении», «Опросник СМИЛ», «Опросник Леонгарда».

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 КЛАССИЧЕСКАЯ ПСИХОСОМАТИКА. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ

Определение: Психосоматические расстройства -- группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. J. Heinroth (1818). Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина». Под понятием «психосоматические» первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. [13]

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, психофизиологическое учение И. П. Павлова, [6] психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса H. Selye. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии. А. Р. Лурия (1935) рассматривает на двух уровнях -- сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болезнью) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь). Концепция внутренней картины болезни, расширяющая понимание психосоматических соотношений, остается и в настоящее время актуальной. [12]

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние.

Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В пределах психосоматических в ряде исследований [13] интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы -- делирий, аменцию, галлюциноз и др.

Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак -- сочетание расстройств психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

В нашем исследовании речь идет о психогенно спровоцированной манифестации проявлений соматического заболевания, т. е. о психосоматических заболеваниях в традиционном понимании этого термина -- ишемической болезни сердца, эссенциальной гипертензии, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых эндокринных заболеваниях (гипертиреоз, диабет), нейродермитах и ряде других (в том числе аллергических) болезней. Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. [15]

Распространенность. О распространенности психосоматических нарушений в целом судить трудно, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью и к представителям «нетрадиционной медицины», вообще выпадая из поля зрения врачей. Поэтому имеющиеся в литературе показатели болезненности должны оцениваться как несколько заниженные по сравнению с числом больных среди населения. Тем не менее, опубликованные данные свидетельствуют о том, что частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50 %, а среди пациентов первичной практики -- от 30 до 57 % [13]. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы психосоматические расстройства были выявлены в 53,6 % случаев [Смулевич А. Б. и др., 1999].

Клинические и психологические проявления. Для психосоматического расстройства характерны полиморфные патологические телесные ощущения. Последние представлены болями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых болевых феноменов. Наряду с этим при психосоматическом расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Среди проблем, связанных с психосоматическими расстройствами, существует особый аспект: наличие относительно изолированных функциональных нарушений отдельных органов («функциональные синдромы). [3]

Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Вместе с тем структура патохарактерологических проявлений, выступающих в качестве предрасположения к тем или иным соматическим заболеваниям, остается предметом дискуссии. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей. Принято идентифицировать личности, относящиеся к группе риска по коронарной болезни (коронарная личность). Им свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание «компульсивных» свойств рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни («язвенная личность»). В этих случаях преобладают педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность. Выделяется также «артритическая личность» и т. д.

Однако выдвигается и альтернативная точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный и целостный характер. В этом аспекте могут быть выделены патохарактерологические комплексы, обусловливающие склонность к психосоматическим расстройствам в целом. Среди таких комплексов можно назвать хроническую тревожность и склонность к фрустрации, истерические и нарциссические проявления.

Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоций с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, реализующие тенденцию к соматизации). Соответственно на первый план в подобных случаях выдвигаются расстройства физиологических функций.

В результате взаимодействия психических и соматических симптомокомплексов происходит формирование «общих» психосоматических синдромов (приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, астматический статус, протекающие с витальным страхом, тревогой, паническими атаками и т. д.). Именно с наличием целостных психосоматических феноменов может быть связано несоответствие между сохраняющимся полиморфизмом клинических проявлений болезни и относительно благоприятной динамикой ее соматической составляющей. В случаях затяжного течения психосоматических заболеваний симптомокомплексы, включающие психическую патологию, усложняются путем присоединения личностных расстройств. Последние выступают чаще всего в рамках ипохондрического развития, сопровождающегося признаками выраженной социальной дезадаптации. [13]

Дифференциальный диагноз. Отграничение психосоматических расстройств от других заболеваний проводится в двух направлениях -- путем дифференциации от соматической патологии и исключения эндогенных психических заболеваний, маскирующихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями.

Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных этапах) стертыми проявлениями. При этом в качестве опорных пунктов, позволяющих исключить соматическое заболевание, выступают такие характерные для соматизированных и конверсионных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации. [13]

1.2 ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ РИГИДНОСТИ ДЛЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ЧЕЛОВЕКА. ЕЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ

Термин «ригидность» происходит от латинского rigiditas, что значит быть негибким, жестким, окостенелым. В психологию этот термин пришел из физики, где им обозначают свойство тел сопротивляться изменению их формы. Противоположное ригидности свойство чаще всего обозначается чаще всего обозначается термином «флексибильность». [10]

В большинстве встречаемых в литературе исследований, посвященных ригидности, она определяется преимущественно через категорию способностей - «индивидуально-психологических особенностей личности, являющихся условием успешного выполнения той или иной продуктивной деятельности» [Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1985]. Отсюда ригидность понимается, как (относительная) неспособность личности в случае требований объективной ситуации: «изменить свою психическую установку», «реагировать на новую ситуацию», «изменить действие или отношение», «поставить себя на место другого человека», «изменить поведение», «реорганизовать проблемный материал», «переструктурировать способы поведения», «усвоить новые средства приспособления», «корректировать программу деятельности».В ряде работ ригидность, как «неспособность», включает в себя несколько указанных аспектов.

Некоторые авторы в своих дефинициях психической ригидности делают упор на том, что лежит в основе «неспособности к изменению». Они определяют ее как: «приверженность к неадекватному способу выполнения задания», «тенденция придерживаться привычного», «привязанность к неадекватному способу поведения и восприятия» [10].

Чаще всего психическая ригидность определяется альтернативно: либо как свойство личности, либо как характеристика поведения. Но есть исследования, в которых даются определения ригидности, охватывающие одним понятием личность и поведение. Они предлагают в качестве такого понятия понятие ригидности как конструкта. Они исходят из идеи внутреннего единства понятия психической ригидности, основываясь на данных факторно-аналитических исследований. [17]

Последним, наиболее содержательно и экспериментально значимым представляется исследование психической ригидности Г.В. Залевского 1987-1993гг., в котором изучалась природа психической ригидности, особенности ее проявления в норме и при нервно-психической патологии. Исследование было основано на сравнении комплексных показателей психической ригидности (праксическая, эмотивная, динамическая, когнитивная, психосоциальная сторона) здорового контингента и больных нервно-психическими расстройствами (неврозы, психопатии, алкоголизм, шизофрения, неврозоподобные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях нервной системы).[10]

Г.В. Залевский в своем исследовании психической ригидности, или «фиксированных форм поведения», делает акцент на структурно-уровневых отношениях ригидности в деятельности человека. В его понимании «психическая ригидность представляет собой сложное многомерное свойство личности (или состояние), сочетающее в себе содержательную и формально-динамическую стороны. Пропорции между ними определяются уровнем подструктуры в общей организации личности - доля содержательной увеличивается от психодинамической к психосоциальной; для формально-динамической характерна обратная тенденция.

Психическую ригидность можно определить как трудность коррекции программы поведения в целом или ее отдельных элементов в связи с объективной необходимостью. [10]

Г.В. Залевским также проанализирована филогенетическая основа психической ригидности: «Наблюдения за животными на всех филогенетических уровнях показывают, что почти все формы их поведения имеют приспособительное значение. В то же время отмечается, что действия животных «не безошибочны», что иногда «таксисы могут противодействовать выживанию». Действительно, факты «ошибочных» действий животных довольно многочисленны, о чем свидетельствуют в частности примеры, которые можно найти в любом руководстве по зоопсихологии или этологии. Так, например, одиночная оса-сфекс будет все начинать сначала, если обрезать усики парализованному ею сверчку, так как в норку она его втаскивает только за усики. Осьминог, с такой «сообразительностью» строящий каменную стену, за которой он может сидеть, оставаясь невидимым, будет столь же энергично возводить ее из прозрачных кусков стекла, если этот материал окажется «под рукой». По кругу вертится собака, чтобы, прежде чем лечь, «примять» траву, хотя никакой травы под ней может и не быть. Все эти «ошибки», которые и есть по существу фиксированные формы поведения животных, объясняются врожденностью «программ поведения», лежащих в основе тропизмов, таксисов и сложных инстинктов, которые реализуются целесообразно лишь в адекватных средовых условиях и при воздействии соответствующих пусковых механизмов».

На сегодняшний день, о сущности механизмов адаптации сформулирован ряд концепций в нейрофизиологии. Осуществляя функции чрезвычайно точного и вместе с тем исключительно гибкого приспособления организма к бесконечно изменяющимся условиям жизни, мозг в своей деятельности одновременно проявляет свойства и жесткой стереотипии и бесконечной изменчивости. Совмещение таких прямо противоположных свойств отражает сложность организации его функциональных систем, которые включают в себя, наряду с механизмами строго фиксированного действия, также и механизмы, допускающие статистические решения. Строгая фиксированность сложных актов мозговой деятельности проявляется в единообразии врожденных форм поведения, определенности стереотипа приобретаемых условных рефлексов. [1] Вместе с тем приспособительная изменчивость даже врожденных форм поведения, динамический характер условнорефлекторного стереотипа, возможность осознания образа, несмотря на его вариации и при разных состояниях организма, демонстрируют пластичность деятельности мозга. В общем плане решение этой проблемы на уровне исследования механизмов поведения и психики дает концепция И.П. Павлова о динамической локализации функций мозга в свете учения о постоянных безусловных и переменных условных рефлексах. [16] Но в отношении пластичности мозговых функций вопрос остается открытым.

Н.П. Бехтерева (1974г.) приходит к выводу, что нейрофизиологическое обеспечение психических процессов имеет системное строение - корково-подкорковая структурно-функциональная система, включающая звенья разной степени жесткости. Одни из них - это жесткие звенья, работающие независимо от внешней среды (в пределах данного психического процесса); другие - гибкие, напротив, необходимые лишь в каких-то определенных условиях среды. В системе мозгового обеспечения психических процессов преобладают гибкие звенья. Благодаря сочетанию жестких и гибких звеньев достигается экономичность и исключительная пластичность системы мозговых процессов, обеспечивающих психический процесс, адекватный конкретным условиям его протекания. Эта идея важна для понимания диалектики устойчивого и изменчивого в психических явлениях. Можно лишь предположить, что в случае преобладающего проявления фиксированных форм эта диалектика нарушается. [4]

Данные исследований некоторых авторов позволяют сделать предположение об усилении внутреннего единства понятия психической ригидности при нервно-психической патологии и росте числа «похожих» лиц по ее проявлению. [1,5,9]

При всем разнообразии отмеченных выше подходов их авторы сблизились в отношении к психической ригидности в следующих пунктах: 1) психическая ригидность является одним из механизмов (чаще всего защитным) невротических расстройств; 2) вызывается формирование этого механизма тревогой, страхом и стрессом; 3) психическая ригидность в качестве защитного механизма не выполняет своей функции при неврозах -- он оказывается неэффективным, способствует возрастанию чувства тревоги, что приводит к «психологическому порочному кругу». Содержательный анализ понятия указывает на «принцип экономии» в природе психической ригидности, которая теряет эту функцию при патологическом усилении.

В настоящее время перспективой в исследовании психической ригидности является разработка способов «борьбы с ригидностью». Имеется в виду ее снижение и у здоровых людей в плане профилактической работы с целью улучшения адаптации и предотвращения дезаптационных нарушений. Это прежде всего должно осуществляться через систему семейного и школьного воспитания и обучения, направленных против «продуцирования» ригидных черт. При этом особенно обращается внимание на опасность в этом отношении ригидного (или у ?же - авторитарного) стиля воспитания - по типу «или-или», «черное-белое»; «серый цвет - цвет неопределенности, угрозы опасности», т.е. в духе нетерпимости к неопределенности, а также воспитания детей в условиях постоянного запугивания, страха, тревоги, подавления активности и инициативы. Необходимо создать условия, способствующие флексибильности, а не ригидности: больше свободы, меньше угрожать и наказывать, больше оптимизма и положительный взгляд на жизнь. Некоторые авторы подчеркивают, что при обучении и воспитании, в терапии и вообще везде, где хотят изменить поведение и уменьшить ригидность, необходимо избегать ситуаций, провоцирующих тревогу и состояние фрустрации.[10]

1.3 ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА ДЛЯ ОЦЕНКИ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ СОСТАВЛЯЮЩИХ ПСИХИЧЕСКОЙ РИГИДНОСТИ БОЛЬНЫХ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

С целью решения поставленных задач и с учетом необходимости подтверждения гипотезы, нами был разработан комплексный методический подход, позволяющий оценивать следующие аспекты психической ригидности: биологическую, врожденную (акцентуированность черт характера, невротическая астения); психологическую (определенный тип психологической диспозиции, патологически выраженные, дезадаптивные черты личности) и социальную (социальная дезадаптация) путем сравнительной оценки показателей, полученных методами классической (MMPI, опросник Леонгарда) и современной (УНА, ТОРЗ) диагностики. [19]

До сих пор нет однозначного понимания основных детерминант психической ригидности, биологической основы и психосодержательного ее проявления, и, что особенно важно в нашем случае - практически нет исследований, посвященных нозологическим формам ригидности, ее связи с психосоматикой.

Основой для разработки метода послужили следующие факты: до сих пор в психологии и психиатрии, начиная разговор о ригидности, прежде всего упоминают органическую основу (эпилептоидность, наличие неврологических заболеваний, мозговой неполноценности), и, соответственно, как метод диагностики: тип акцентуации, астенизацию. С другой стороны, определяющим явились результаты исследований в психологии, где была раскрыта роль психической ригидности в нервно-психической и соматической патологии, было доказано, что психическая ригидность может быть весомым фактором, механизмом, дезадаптирующим личность в социальной сфере (Березин, 1988г.), и нарушающим работу нервной системы, играющей важную роль в сохранении биологического гомеостаза человека (Бехтерева Н.П., 1974; Залевский Г.В., 1993; Ермакова Л.Н., 2001).

Теоретической основой валидности и обоснованности подбора методик, являются их многократная экспериментальная проверенность и модальностные характеристики: каждый опросник обладает своеобразием формулировки вопросов, интерпретации данных и имеет определенную (или несколько) позицию при отнесении его данных к биопсихосоциальному континууму.

Таким образом, указанное выше показывает большие возможности исследования психической ригидности, ее профилактики и психотерапевтической работе с ее поведенческими проявлениями.

Особое внимание в работе было уделено психофизиологической основе психической ригидности в ее классическом, литературном (Бехтерева Н.П., Аршавский В.С., Ротенберг В.В., Павлов И.П. и др.) и далее авторском (интерпретация показателей соответствующих шкал ТОРЗ (СР, РСО) ) понимании.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования явилось: определить дифференциально-диагностическое значение психической ригидности и обосновать уточнения реабилитационных программ с учетом особенностей ее проявления при психосоматических расстройствах. Прежде всего, было важно разработать критерии и методы дифференциальной оценки психической ригидности, опираясь на результаты комплексного психодиагностического исследования психосоматических больных. Это позволило определить значимые психологические диагностические показатели по некоторым параметрам психической ригидности.

Методологической основой данного исследования явилась адаптационная концепция психики в рамах биопсихосоциального подхода [17], развиваемого в современной медицинской психологии, патопсихологии, психиатрии, психофизиологии (Аршавский В.С., Ротенберг В.В., Березин Ф.Б., Бехтерева Н.П., Залевский Г.В. и др.). Этому подходу соответствует наше предположение, подкрепленное результатами прошлых исследований, что психическая ригидность характеризует и здоровых людей, но при нервно-психической (и биологической) патологии она и встречается чаще, и проявляется более интенсивно. [10]

Мы попытались объединить линии, развиваемые указанными авторами в рамках патопсихогенетического исследования психической ригидности. Мы исходили из того, что психическая ригидность представляет собой сложное (многомерное) свойство (Г.В. Залевский), отражающее структурно-уровневую организацию психики.

Исследования психической ригидности многими авторами привели их к выводу, что она является одним из тех понятий в психологии, исследование которых сопровождается сложностями, связанными с неоднозначностью и неопределенностью самого понятия. Таким образом, для чистоты исследования каждый из авторов старался придерживаться какой-либо одной узкой методологической и экспериментальной концепции. [10]

На данный момент наиболее подробным и многогранным, и в то же время содержательно-диференцированным представляется исследование психической ригидности Г.В. Залевского 1987-1993гг., в котором с помощью Томского опросника ригидности и экспериментальных методов изучалась природа психической ригидности, особенности ее проявления в норме и при нервно-психической патологии. Исследование было основано на сравнении комплексных показателей психической ригидности (праксическая, эмотивная, динамическая, когнитивная, психосоциальная сторона) здорового контингента и больных нервно-психическими расстройствами (неврозы, психопатии, алкоголизм, шизофрения, неврозоподобные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях нервной системы). [10]

Ермакова Л.Н. в дипломной работе в2001 году определила ригидность установки у больных ишемической болезнью сердца методом праксического эксперимента с шарами.

В данном исследовании впервые была исследована психосодержательная, адаптационная структура психической ригидности у больных психосоматическими заболеваниями.

Рассматривая психическую ригидность как сложное (многомерное) явление, которое в одном эксперименте (одной методикой) не охватить и не исчерпать, для выявления психосодержательных, адаптационных биопсихосоциальных аспектов психической ригидности у больных психосоматическими расстройствами, мы включили в программу нашего исследования ряд других опросников. В работе были использованы: опросник СМИЛ (71 вопрос) для выявления уровня психологической дезадаптации и определения вида патопсихологической диспозиции; опросник Леонгард для определения выраженности характерного своеобразия, определения значимости биогенетической предрасположенности в психологической дезадаптации человека; опросник «Уровень невротической астении» (НИИ им. Бехтерева) для определения в процентах выраженности невротической астении, свидетельствующей об истощении регулирующих структур психики.

Исследование проводилось в клинической больнице КНЦ СО РАН г. Красноярска. В ходе исследования были опрошены больные, находящиеся на стационарном лечении в неврологическом, кардиологическом, терапевтическом отделениях. В исследовании приняли участие 15 больных от 30 до 60 лет с диагнозами ишемическая болезнь сердца, гипертония, язвенная болезнь желудка, спастический колит, остеохондроз и др.

1. Томский опросник психической ригидности. С целью изучения психической ригидности ряд исследователей пользовались специальными тестовыми опросниками или шкалами. Все они представляют собой монотематические или однодимензиональные методики. В некоторых случаях они (или близкие им по смыслу) включались в качестве уже субшкал в многомерные вопросники (например, 6-я шкала MMPI, которая в модификации отечественных авторов обозначается как шкала «аффективной ригидности» (Березин Ф.Б. и др., 1976; Собчик Л.Н., 1978), в многофакторные шкалы (фактор Q1 - «консерватизм темперамента» (Кетелл, 1966)).

В зависимости от взгляда различных авторов на сущность психической ригидности и задач, стоящих перед исследователями, вопросники отличались как содержанием включенных в них вопросов (items), так и их количеством, способом реагирования на них и обработкой результатов.

В своем последнем варианте ТОР (Залевский Г.В., 1987) состоит из 141 вопроса (утверждения), содержание которых отражает достаточно широко те ситуации, в которых от человека требуется изменить отдельные элементы программы своего поведения или ее в целом «под напором опыта» - образ жизни, стереотипы, отношения, установки, привычки, навыки, темп и ритм жизни и деятельности, средства достижения какой-либо цели или саму цель и т.д.

В связи с монотематичностью и в целях повышения достоверности результатов опросник сбалансирован по следующим параметрам: 1) чтобы избежать монотонии, создаваемой однообразием формулировок, пункты ТОР сформулированы в виде вопросов и утверждений; 2) с учетом «стиля ответов» - одни опрашиваемые более склонны к утвердительным, другие к отрицательным ответам - применялись различные формы вопросов и утверждений. Отвечать на пункты ТОР испытуемые должны были одним из четырех возможных вариантов, согласия-несогласия «да», «скорее да», «нет», «скорее нет». Количественная оценка ответов по каждому пункту вопросника, отражающая наличие или отсутствие исследуемого признака была следующей; признак отсутствует - 0; выражен слабо - 1; выражен сильно - 3; и выражен очень сильно - 4.

Структурно ТОРЗ представляет собой 6 шкал, дополненных шкалой лжи Г. Айзенка, в каждую из которых входит определенное число вопросов / утверждений.

1. Шкала общей ригидности (склонности к широкому спектру фиксированных форм поведения - персеверациям) СКР (симптомокомплекс ригидности).

2. Шкала актуальной ригидности АР - отражает неспособность при объективной необходимости изменить поведение.

3. Шкала сензитивной ригидности СР - отражает эмоциональную реакцию человека на необходимость изменения.

4. Шкала установочной ригидности УР - отражает личностный уровень проявления психической ригидности, выраженный в позиции, отношении или установке на принятие-непринятие нового.

5. Шкала ригидности как состояния РСО. Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в состоянии страха, стресса, утомления, болезненного состояния человек склонен к ригидному поведению.

6. Шкала преморбидной ригидности ПМР. Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что уже в подростковом, юношеском возрасте испытуемый испытывал трудности в ситуациях перемен.

7. Шкала «реальности» (ШР). Это вид контрольной шкалы. Она показывает, исходит ли испытуемый в своих ответах на вопросы из своего опыта («Мне уже приходилось менять место жительства, работу и т. п.») или только из предположений.

Каждая шкала оценивается по количественным параметрам интенсивности психической ригидности (ИПР). Показателем ИПР является алгебраическая сумма оценок ответов, несущих признак от «слабо выражен» до «очень сильно выражен».

2. Опросник «Уровень невротической астении» (Л.И. Вассерман. А. Я. Вукс, Б.В. Иовлев и др., Санкт-Петербург, 1999):

Новая оригинальная экспериментально-психологическая методика "Уровень невротической астении" (УНА) является медико-психологическим экспресс-диагностическим инструментом для выявления степени выраженности астении невротического характера.

Астения (греч. astheneia - бессилие, слабость) -- состояние нервно-психической слабости - является одним из самых распространенных симптомо-образований, входящих в клиническую картину различных нервно-психических и соматических заболеваний. В психосоматической клинике астенический синдром является одним из наиболее часто встречающихся. Исследования последних лет показали, что астенический синдром часто наблюдается не только при неврастении, при которой он традиционно считался большинством авторов облигатным, но и при других формах неврозов, что следует учитывать при диагностике в клинической практике. [6]

Описано множество клинических проявлений невротической астении, однако, очевидно, что в целом для астенического синдрома при психических расстройствах, как и для других форм пограничных расстройств, характерна триада, включающая помимо проявлений астении, вегетативную дисфункцию и расстройства сна.

Собственно астения проявляется в усталости, повышенной утомляемости, снижении работоспособности. Кроме того, собственно астения проявляется в ухудшении памяти и внимания, в свою очередь снижение способности к концентрации внимания приводит к рассеянности и вторично к затруднениям запоминания. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повышенными возбудимостью, раздражительностью, в частности, повышенной чувствительностью к внешним и внутренним раздражителям. Для таких больных характерны эмоциональная неустойчивость, эмоциональные реакции, неадекватные по силе вызвавшим их причинам, нетерпеливость, плохая переносимость ожидания. При астении также наблюдается лабильность настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и ухудшается при малейшей неудаче.

Вегетативные расстройства при астеническом синдроме выражаются в лабильности пульса и артериального давления, стойких спонтанных дермографических реакциях, общем и дистальном гипергидрозе и др. Часто отмечаются типичные "шлемообразные" головные боли.

Число утверждений в опроснике УНА составило 38. Все утверждения опросника с указанием диагностических коэффициентов, соответствующих каждому варианту ответа ("почти всегда", "часто", "иногда", "редко", "почти никогда") и образовали две шкалы, направленные на определение уровня невротической астении (УНА) у мужчин и женщин. Отрицательная величина диагностического коэффициента, соответствующего ответу испытуемого, свидетельствует о наличии невротической астении, а положительная -- об отсутствии таковой. Абсолютная величина диагностического коэффициента является мерой диагностической значимости варианта ответа.

Итоговая сумма диагностических коэффициентов всех ответов испытуемого может быть положительной или отрицательной. Так как отрицательный диагностический коэффициент ответа свидетельствует о том, что данный ответ преобладает у больных невротической астенией, а положительный - у здоровых, то, отрицательная итоговая оценка свидетельствует о преобладании у испытуемого ответов, характерных для больных с невротической астенией, а положительная, соответственно, свидетельствует о преобладании у испытуемого ответов, характерных для здоровых. Чем больше положительная по знаку итоговая оценка, тем больше вероятность отсутствия астенического состояния и принадлежности испытуемого к группе нормы. Чем меньше отрицательная по знаку итоговая оценка (соответственно, чем больше она по абсолютной величине), тем больше вероятность наличия невротической астении.

3.Опросник СМИЛ: Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ представляет собой квантифицированный метод изучения личностных свойств и степени адаптированности обследуемого. Методика является модифицированным вариантом теста MMPI, впервые разработанного в 1942-49 гг. американскими психологами Маккинли и Хатэуэем в целях профессионального отбора военных летчиков.

Методика была задумана авторами как тест, дифференцирующий норму от патологии. В связи с этим оригинальные названия шкал отражали клиническую специфику тех репрезентативных групп клинической патологии, с которыми сравнивалась группа нормы. [3]

Применение методики СМИЛ при изучении личностных особенностей в разных по профессиональной занятости группах населения, в студенческих и производственных коллективах показало ее большие возможности при решении сложных вопросов профотбора и профориентации, комплектования производственных коллективов, расстановки кадров, при изучении и коррекции социального микроклимата на промышленных предприятиях и др. Методика успешно применяется в различных видах психологической службы в целях дифференцированного подхода при разработке психологической коррекции.

Среднее арифметическое в популяции принято за значение, равное 50 T-баллов, среднеквадратическое отклонение - за 10 T-баллов. Таким образом, если за норму принимать отклонение от среднего в ту или другую сторону на два среднеквадратических отклонения, то нормальные значения по шкалам колеблются в пределах 30-70T. Причем колебания в пределах 40-60T являются статистически незначимыми отклонениями от среднего значения.

Результаты исследования представлены в виде трех оценочных шкал и восьми базисных (основных) диагностических шкал. Величины оценочных и основных шкал для большей наглядности принято изображать графически в виде "профиля личности".

Ниже перечислены основные (базисные) шкалы в порядке их нумерации.

1-я шкала - сверхконтроля (ипохондрии). Повышение в пределах 70 Т-показатель зажатости, сверхконтроля, повышенной ориентации на нормативность в качестве устойчивого свойства личности, проявляющегося избыточным вниманием к отклонениям от нормального функционирования своего организма при дезадаптации (т.е. при повышении показателя данной шкалы выше 70·Т выявляются ипохондрические черты). Низкие показатели-50 Т - имеют противоположное значение, т.е. отражают отсутствие перечисленных особенностей личности и состояния.

2-я шкала - пессимистичности (депрессии); выявляет это качество наряду с неудовлетворенностью, склонностью к волнениям. Ведущий подъем по 2-й шкале характерен для гипостенического типа реагирования, а показатели выше 70·Т выявляют депрессивное состояние.

3-я шкала-"эмоциональной лабильности" (истерии) - при повышении ее показателей в рамках нормативного разброса отражает высокую чувствительность к средовым воздействиям и неустойчивость эмоционального состояния, усугубляющуюся при более высоких Т-баллах (выше 70 Т) вплоть до истероидных, истерических или истероформных проявлений.

4-я шкала - "шкала импульсивности" (психопатии), отражающая стенический тип реагирования в пределах повышения до 70 Т, а выше 70 Т - импульсивное, плохо контролируемое поведение психопатических личностей возбудимого круга, а также в рамках психопатоподобного синдрома резидуально-органического или эндогенного происхождения..

6-я шкала - "ригидности" (паранойи), в норме отражает склонность к педантизму, соперничеству и застреванию на негативных переживаниях, высокие показатели выявляют аффективную насыщенность переживаний, враждебность, склонность к паранойяльным реакциям. Относится так же, как и 4-я шкала к стеническому (при значительном повышении к гиперстеническому) типу реагирования.

7-я шкала - "тревожности" (психастении). Выявляет повышенную боязливость, конституционально обусловленную тревожность, неуверенность, конформность, мнительность при повышении в пределах 70 Т. Более высокие показатели по 7-й шкале отражают проблему выраженной психастенической акцентуации, преобладание тормозимых (гипостенических) черт, тревожное состояние в рамках невротических или неврозоподобных расстройств.

8-я шкала - шкала "индивидуалистичности" (шизоидности), бывает повышенной у лиц неконформных, с выраженной независимостью суждений и поступков, нестандартным мышлением, что при высоких показателях проявляется как своеобразие интересов, непредсказуемость поступков, иррациональный подход к решению проблем, отрыв от реальности.

9-я шкала выявляет уровень оптимистичности (гипомании) и отражает стенический тип реагирования. Показатели 9-й шкалы, расположенные ниже 50·Т, настораживают в плане снижения жизнелюбивых тенденций и общей активности.

4. Опросник Леонгарда: Опросник предназначен для диагностики типа акцентуации личности. Теоретической основой опросника является концепия «акцентуированных личностей» К. Леонгарда, который считает, что присущие личности черты могут быть разделены на основные и дополнительные. В случае яркой выраженности (акцента), основные черты становятся «акцентуированными» Термин «акцентуированные личности» занял место между психопатией и нормой. Акцентуированные личности не следует рассматривать в качестве патологических, но в случае воздействия неблагоприятных факторов акцентуации могут приобретать патологический характер, разрушая структуру личности.

Опросник содержит 10 шкал, в соответствии с десятью выделенными Леонгардом типами акцентуированных личностей и состоит из 88 вопросов, на которые требуется ответить «да» или «нет».

1. Шкала гипертимности. Характеризует большую подвижность, общительтность, выраженность жестов, мимики. чрезмерная самостоятельность, недостаток чувства дистанции в отношениях. Повышенная самооценка, поверхностность, деловитость. Большое стремление к самостоятельности может служить источником конфликтов. Характерны вспышки гнева, раздражения, особенно в ситуации сопротивления, неудачи.

2. Шкала возбудимости. Недостаточная управляемость, ослабление контроля над влечениями и побуждениями сочетается у людей такого типа с властью физиологических влечений. Характерна повышенная импульсивность, инстинктивность, грубость, занудство, гневливость, склонность к хамству и брани, к трениям и конфликтам. Неуживчивость в коллективе, тяжеловесность поступков.

3. Шкала эмотивности. Характерна эмоциональность, чувствительность, тревожность, болтливость, боязливость, глубокие реакции в области тонких чувств. Впечатлительны, любые жизненные события воспринимают чересчур серьезно.

4. Шкала педантичности. Характеризуется ригидностью, инертностью психических процессов, тяжелостью на подъем, долгим переживанием травмирующих событий. В конфликты вступает редко, выступая чаще пассивной стороной. Предъявляет много формальных требований, пунктуален.

5. Шкала тревожности. Низкая контактность, минорное настроение, робость, пугливость, неуверенность в себе. Тяжело переживают любую активность, ситуации проверки. Рано формируется чувство долга, ответственности.

6. Шкала циклотимности. Характеризуется сменой гипертимных и дистимных состояний. Им свойственны частые периодические смены настроения, зависимость от внешних событий. Настроение влияет на самооценку, часто меняется манера общения.

7. Шкала демонстративности. Повышенная способность к вытеснению, демонстративность поведения, живость, подвижность. легкость в установлении контактов. Стремление к лидерству, потребность в признании, жажда постоянного внимания к своей персоне, жажда власти, похвалы. Демонстрирует высокую приспосабливаемость к людям при отсутствии действительно глубоких чувств.

8. Шкала неуравновешенности. Такому типу свойственна неуравновешенность поведения, частая смена установок, неустойчивость позиции. Часто сопровождается повышенной тревожностью, зависимостью волевых усилий от настроения.

9. Шкала дистимности. Люди этого типа отличаются серьезностью, даже подавленностью настроения, медлительностью, слабостью волевых усилий. Характерен пессимизм, добросовестность, замедленность мышления.

10. Шкала экзальтированности. Яркая черта этого типа - способность восторгаться, восхищаться, улыбчивость, ощущение счастья, восторженности. Легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние - от печальных. Свойственна высокая контактность, влюбчивость, словоохотливость.

Обработка данных.

В процессе обработки данных каждый больной был отнесен к одной из четырех групп соответственно выраженности психической ригидности по данным ТОРЗ:

1. Низкоригидные.

2. Умеренноригидные.

3. Высокоригидные.

4. Чрезмерноригидные.

Обработка данных проводилась по следующему алгоритму: полученные количественные значения по всем шкалам опросников СМИЛ, Леонгард, УНА, ТОРЗ были разделены на четыре уровня: 1) низкий; 2) средний; 3) высокий; 4) очень высокий.

К очень высоким показателя опросника Леонгард были отнесены значения от 18 до 24 баллов, на основе шкальной градации источника: «лишь в случае превышения 19 баллов черта является акцентуированной»; к высоким показателям на основе данных того же источника были отнесены показатели от 12 до 17 баллов: «признак акцентуации, диапазон тенденций»; к средним от 6 до 11 баллов, ниже 6 баллов - «нет признаков данной черты характера». [19]

К очень высоким показателям опросника СМИЛ отнесены значения выше 70 Т-баллов на основе общепринятой классификации; к высоким от 60 до 70 Т-баллов, к низким ниже 40 Т-баллов: «колебания в пределах 40-60T являются статистически незначимыми отклонениями от среднего значения»; к средним от 40 до 60 Т-баллов: «среднее арифметическое принято за значение, равное 50 T-баллов, среднеквадратическое отклонение - за 10 T-баллов».[3]

К очень высоким показателям опросника УНА отнесены показатели от 60 до 100 % на основе их статистической значимости и результатов прошлых исследований согласно источнику: «60% - высокая вероятность наличия невротической астении, значительное (60 %) количество симптомов невротической астении»; к высоким отнесены показатели опросника от 30-60%; к средним - от 10 до 30%; к низким от 0 до 10%. [6]

Показатели опросника ТОРЗ были ранжированы по каждой шкале на основе классификации, принятой в оригинале Г.В. Залевским (см. табл. №1). [10]

Таблица № 1. Условная классификация признаков

Следующим шагом проводился качественный анализ, который заключался в сочетании соответствующих уровней значений по каждой шкале ТОРЗ с соответствующим уровнем значений по шкалам УНА, СМИЛ, Леонгард. При сравнительном анализе полученных результатов по тестам ТОРЗ, СМИЛ, Леонгард, УНА мы сравнивали показатели, рассматриваемые как низкие (СМИЛ - подавление шкалы), высокие и очень высокие.

Для решения задач по определению дифференциально-диагностического значения психической ригидности у психосоматических больных нам были сформулированы следующие подпункты поставленной гипотезы, по которым и проводился содержательный анализ полученных результатов:

1. Высокие и очень высокие показатели общей ригидности (шкалы Симптомокомплекс ригидности) по данным ТОРЗ у психосоматических больных сопоставлялись согласно поставленной гипотезе с высокими и очень высокими средними показателями опросников СМИЛ и Леонгарда по каждому испытуемому, свидетельствующими о повышении общего уровня психологической дезадаптации.