Экспериментальное исследование уровня стрессоустойчивости, тревожности и депрессии при заболеваниях прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

1. СРТК, как психосоматическая патология

1.1 Основные теоретические подходы к исследованию психосоматической природы заболевания

1.2 Типы личностной реакции на заболевание

1.3 Психосоматические расстройства при СРТК

2. Депрессивность, тревожность, стрессоустойчивость в структуре психосоматической личности (на примере больных с СРТК)

2.1 Депрессия как основа психосоматических расстройств

2.2 Стрессоустойчивость как основная характеристика психосоматической личности

2.3 Тревожность как основное проявление соматических заболеваний

3. Экспериментальное исследование уровня стрессоустойчивости, тревожности и депрессии, тревожности при заболеваниях прямой кишки

3.1 Цель и задачи исследования

3.2 Описание выборки

3.3 Описание методов исследования

3.4 Организация психодиагностического обследования

3.5 Анализ результатов исследования

Заключение

Список литературы



Введение

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь синдром раздражённой толстой кишки (СРТК), относятся к одной из наиболее распространённых форм психосоматических расстройств - на его долю приходится 50-70% от всей функциональной патологии толстой кишки. Такая распространённость заболевания требует комплексного изучения, включая и психологическое. По современным оценкам, распространённость СРТК в населении достигает 20% на протяжении жизни и 8-19% - на момент эпидемиологического исследования.

На модели патологии - синдром раздраженной толстой кишки - отчетливо прослеживается влияние стресса на деятельность желудочно-кишечного тракта и можно убедиться в том, что данная патология является только частью длительного психического заболевания. Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54% до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК. Психопатологические проявления СРТК включают невротические, истероипохондрические, тревожно-фобические, аффективные (депрессивные), патохарактерологические расстройства. Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований.

Оценка связей психических расстройств и функциональных нарушений нижних отделов желудочно-кишечного тракта противоречивы. По мнению одних исследователей, симптомы СРТК - следствие манифестации (проявления) тревожных и депрессивных расстройств. Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы как вторичные по отношению к дисфункциям толстого кишечника либо вовсе отрицают клинически значимые связи между СРТК и психическими расстройствами.

Новизна исследования заключается в том, что в работе исследуются психологические изменения личности больных с СРТК. Исследуем уровень тревожности, депрессии и стрессоустойчивости у больных с СРТК.

Теоретическая и практическая значимость заключается в разработке психологической реабилитации для больных с СРТК, направленная на активацию организма с болезнью. Реабилитационные рекомендации посвящены процессу расслабления (релаксации), которые помогают уменьшить напряжение, вызванное как самим заболеванием, так и связанным с ним страхом; как в состоянии релаксации работать с воображением, формировать положительные установки, активизирующие защитные механизмы организма для борьбы с заболеванием.

Для многих больных тело становится врагом, как будто, заболев, оно предало их и теперь угрожает самой жизни. Больной человек начинает испытывать враждебность по отношению к своему телу и не верит в его способность совладать с заболеванием. И наоборот, научившись расслабляться и воздействовать на свой организм, человек начинает доверять его способности сопротивляться болезни.

Методологическая основа представлена в работах: Т.А. Немчина, В.М. Астапова, Е.А. Личко, Спилберга, Г. Селье, Р. Лазаруса, К. Хорни, К. Изарда, Р. Мей, Ф. Березина, П. Александера, Гарбузова и т.д. Представлен обзор и методов психотерапии А.В. Гнездилова, Карла и Стефании Саймонтон, О. Достоваловой, Джеральда Джампольски и Луизы Хей.

Цель работы: выявление уровня депрессии, тревожности и стрессоустойчивости у больных с СРТК.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Осуществить теоретический анализ основных подходов в изучении СРТК, раскрыть психологическую сущность обозначаемых явлений.

2. На основе анализа литературных источников представить психологические характеристики отечественных и зарубежных типологий личности.

3. На основе теоретических данных построить психологический портрет личности с СРТК.

4. Экспериментально исследовать психологические характеристики личности с СРТК.

Объект: мужчины и женщины в возрасте 40-55 лет с СРТК.

Предмет: депрессивность, тревожность, стрессоустойчивость у пациентов с СРТК.

Гипотезы:

Пациенты с СРТК имеют низкую стрессоустойчивость (тип А).

Пациенты данной группы имеют высокий уровень личностной тревожности.

Данная группа пациентов находится в состоянии выраженной депрессии.

Исследование больных с СРТК проводились на базе Медицинского учреждения здравоохранения Городской клинической больницы №11, проктологического отделения. В исследовании участвовало 20 человек: 10 женщин и 10 мужчин, в возрасте 40-55 лет.

Используемые методики:

Тест на стрессоустойчивость.

Шкала Спилберга.

Госпитальная шкала депрессии и тревожности.

Глава 1 данной работы посвящена объекту исследования, т.е. описанию личности больных с СРТК, и состоит из 3 параграфов: основные теоретические подходы к исследованию психосоматической природы заболевания; типы личностной реакции на заболевание; психосоматические расстройства при СРТК.

Глава 2 данной работы посвящена предмету исследования, т.е. описанию основных характеристик психосоматической личности (депрессии, тревожности, стрессоустойчивости), и состоит из 3 параграфов: депрессия как основа психосоматических расстройств; стрессоустойчивость как основная характеристика психосоматической личности; тревожность как основное проявление соматических заболеваний.

Глава 3 данной работы содержит подробное описание особенностей организации и методов исследования: цели и задачи исследования, гипотезы; описание выборки; описание методов исследования; описание проведения психодиагностического обследования. А так же включает результаты исследования и их анализ, где делаются основные выводы по полученным данным. Работа завершается заключением.



1. СРТК, как психосоматическая патология

1.1 Основные теоретические подходы к исследованию психосоматической природы заболеваний

Термин «психосоматика» от греческих слов psyche - дух, душа и soma - тело.

После Первой мировой в немецкой психиатрии появляется прилагательное «психосоматический», которое позже распространяется в других странах, в первую очередь в США, для отграничения определённой группы болезней. В 30-40 годах 20 века рядом зарубежных исследователей была предпринята попытка выделения из числа соматических болезней, в возникновении и рецидивировании которых ведущая роль принадлежала психогенному фактору.

U. Cannon показал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определёнными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре.

T. Uexkull описал «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причём готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно.

Sifneos ввёл понятие алекситимии - неспособности человека воспринимать и называть словом чувства. Это своеобразная «душевная слепота». Больные не способны рефлексировать своё эмоциональное состояние и проявлять эмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами.

Дальнейшим толчком к развитию психосоматической медицины послужила Вторая мировая война в связи с теми психическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этот период появляются и первые руководства, посвящённые психосоматической медицине, вышедшие в США.

З.Фрейд предложил конверсионную модель. Под конверсией он понимает смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные симптомы в области тела - соматические, моторные или чувственные. Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию. Благодаря такому «переносу» либидозного заполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. Телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента, имеющий, по Фрейду, преимущественно генитально - сексуальную природу. Это как правило конфликт между ребёнком матерью и отцом (триангулярный конфликт). Например, для мальчика это означает, что он хочет «спать» с мамой, а мешающего папу стремится устранить. В результате возникает страх наказания и чувство вины. Мальчик боится, что отец его накажет путём кастрации. Страх кастрации может сместиться с генитальной области на любую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Так, головная боль может означать нежелание, чтобы «в голову лезло сексуальное возбуждение»; «истерическая» рвота может символически выражать связанное с сексуальным возбуждением отвращение; нарушение зрения и слуха может служить тому, чтобы «не увидеть» и «не услышать» то, что может потревожить сознание.

В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнёта бессознательного конфликта. Однако некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже напротив, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы возникновения психосоматического заболевания.

Крайне важным было обнаружение Фрейдом основы механизма диссоциации - активного процесса психологической защиты, феномена вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. Эмоция, которая не может быть выражена, оказывалась превращённой в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий.

Одновременно с моделью конверсии при рассмотрении так называемого невроза тревоги Фрейд сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов. Он обнаружил, что такие симптомы, как расстройства сердечной деятельности, дыхания, внезапные потливость, дрожь, голод, понос, головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов приступа тревоги» и часто полностью заменяют его. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический эквивалент тревоги - к более примитивному защитному механизму проекции. Общим для обеих концепций является то, что органическая симптоматика рассматривается не как простое нарушение физиологических функциональных связей, а как следствие переживаний и поведения.

Творчески развивая идею З. Фрейда, P. Alexander (1943г.) предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы. Он пытался связать специфику психосоматического заболевания с принципом эмоционального конфликта, который ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, т.к. сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание.

К примеру, хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из - за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и начинают подавлять свои эмоции. Артритик - тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется.

Пациент с нейродермитом имеет выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта.

У пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например попытками опекать кого - нибудь. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемых чувством безнадёжности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они пытаются компенсировать их желанием отдать что - либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

Формулировки, данные P. Аlexander специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из - за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта:

1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы.

2. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.

3. Сильные эмоции сопровождают этот активный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно - мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.

Кроме того, имеются прямые различия в автономных реакциях индивидов на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности интенсивности и проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний. H.F. Dunbar (1943г.) выдвинула концепцию зависимости психосоматической патологии от тех или иных профилей личности.

K. Jaspers акцентировал внимание на роли нарушений социального общения в генезе психосоматической патологии.

A. Mischerlich, открывший первую в мире психосоматическую клинику, полагал, что при хроническом психосоматическом развитии происходит сначала борьба с невротическим комплексом путём его вытеснения, а затем - сдвиг в динамике соматических защитных процессов.

После Второй мировой войны T. Uexkull была изложена и теоретически обоснована «биопсихосоциальная модель». Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создаёт сам. T. Uexkull создал концепцию внешнегомира и организма как «динамически развивающегося целого». Подобных взглядов придерживался и Weiner, который пытался описать организм в здоровье и в болезни на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.

J. Butler относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации, по G. Selier, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение наиболее уязвимой ткани, органа или системы.

Своего рода аналогом этого направления в отечественных исследованиях явилось разработанное школой И.П. Павлова учение о кортико - висцеральной патологии. Важное практическое значение при этом имело выделение начальной «стадии обратимых дисгармоний», на которой адекватное использование психотерапевтических приёмов прерывало дальнейшее развитие болезни.

I. M. Weies и G. Engel (1952г.) Схематически выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины: в 19 веке считалось, что первично заболевают клетки организма, что влечёт за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения; в начале 20 века господствовало убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов. С середины 20 века возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что в начале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражение структуры.

В. Гарбузовым разработана концепция 2 фундаментальных комплексов организма: тонкого и толстого кишечника. В ее основе лежат древневосточные теории здоровья и болезни. Целители Древнего Востока придавали большое значение саморегуляции организма, как в здоровье, так и в болезни и понимали болезнь, как взаимодействие патогенного фактора и защитных механизмов с учетом их силы, особенностей, оценкой общего состояния организма и индивидуальности пациента. Их понимание патологии в организме выражалось, к примеру, в том, что после длительного лечения неизлеченая болезнь та же и уже иная.

Целители Древнего Китая полагали, что энергия в организме течет по определенному руслу подобно воде в каналах и болезнь - патология протекания энергии. Болезнь органа - это нарушение циркуляции жизненной энергии в нем, что приводит к патологическому возбуждению - острой бурной болезни органа - или к патологическому истощению - вялой хронической болезни. Дезорганизация циркуляции энергии в одном элементе приводит к нарушению ее циркуляции в других элементах и во всем организме.

Учение о двух противоположных началах в организме, о взаимодействии ян и инь - одно из центральных звеньев Древневосточной медицины. Сущность ян и инь - неразрывное единство двух противоположностей: силы и слабости, активности и покоя, "горячего и холодного". И одно умиряет и стимулирует другое, обеспечивая взаиморегуляцию и гармоничность ян и инь в организме. Существуют янские - производящие энергию и иньские - очищающие, концентрирующие, хранящие и перераспределяющие жизненную энергию, как бы аккумуляторы ее. Поскольку иньские органы иерархически более важны для сохранения жизни и их болезни более тяжелы и опасны для организма, янские, болезни которых менее опасны, как правило, первыми принимают на себя воздействие патологических факторов, т.е. прикрывают от патологии иньские каналы. Иньские органы: легкие, селезенка, поджелудочная железа, сердце, почки, печень. Янские: толстый и тонкий кишечник, мочевой и желчный пузыри. Усугубляясь, болезнь янского органа вовлекает в патологический процесс сопряженный ему иньский орган.

Все системы организма разделяются на 2 сверхсистемы: комплекс тонкого кишечника, интегрирующий функции систем сердца, печени и желчного пузыря и комплекс толстого кишечника, интегрирующий функции систем легких, селезенки, поджелудочной железы, желудка, почек и мочевого пузыря. Дополнительные системы организма: кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, репродуктивной, органов чувств, миндалин, глотки и полости рта, также относится к комплексу толстого кишечника. Самая общая стратегия лечения зависит от того, какой комплекс из этих 2 поражен.

Комплекс тонкого кишечника - янский, открытый, энергонасыщенный; его характеризует надежда, борьба, наличие сил, жажда жизни. Патология системы тонкого кишечника порождается агрессивно-протестными переживаниями, является преимущественно функциональной, с преобладанием симпатических эффектов. Он защитный по отношению к комплексу толстого кишечника. Лица с врожденным доминированием комплекса тонкого кишечника - холерического или сангвинического темперамента, "жилисто-сухощавой" конституции. Их болезни обостряются в полдень и в первую половину ночи. В это время они нуждаются в успокоении, утолении боли и в снятии спазма сосудов.

Комплекс толстого кишечника - иньский, скрытый, энергодефицитный, глубинный; для него характерна угроза капитуляции перед повреждающим фактором, склонность к соматизации депрессии. Патология комплекса толстого кишечника преимущественно органическая, с повреждением структур, тканей, с преобладанием парасимпатических эффектов. Лица с врожденным доминированием толстого кишечника - флегматического темперамента, "мышечно-округлой" конституции. Болезни у них обостряются во вторую половину ночи и утром. Они нуждаются в ободрении, укреплении, мягкой стимуляции, повышении уровня сил.

Переход от патологии комплекса тонкого кишечника к патологии комплекса толстого кишечника - начало капитуляции защитных сил организма, истощении его сил, переход от относительно легко излечимого к трудноизлечимому, от янской патологии к иньской.



Этапы психосоматической адаптации (по В. Гарбузову)

Донозологический ("ни здоровье, ни болезнь") - плохое настроение, озлобленность, неприятные ощущения со стороны внутренних органов.

Функциональные нарушения - психовегетативный синдром.

Нарушения в комплексе тонкого кишечника - патология желчного пузыря, вплоть до желчекаменной болезни, психастенический синдром.

Переходный - выраженный психастенический синдром, патология репродуктивной системы.

Развернутая капитулятивно-депрессивная реакция - выраженная патология волос и ногтей, хроническая патология опорно-двигательного аппарата.

Патология комплекса толстого кишечника - чрезвычайно выраженные проявления преждевременной инволюции, соматической депрессии.

Катастрофический - патология системы почек, селезенки, поджелудочной железы, иммунодепрессии, иммунодефициты, психастенический синдром выражен тяжело, патология необратима, угроза онкологического процесса.

К психосоматическим заболеваниям комплекса тонкого кишечника относятся: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; энтериты неинфекционной природы; болезни сердечно - сосудистой системы, включая ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, инсульт; болезни желчного пузыря, в том числе желчекаменную болезнь; болезни печени неинфекционной природы; функциональная патология репродуктивной системы и вегетативная дистония.

К психосоматическим заболеваниям комплекса толстого кишечника относятся колиты неинфекционной этиологии; бронхиальная астма и другие болезни легких неинфекционной природы; болезни дыхательных путей и носоглотки, в т.ч. аллергические; болезни полости рта и зубов, в т.ч. пародонтоз; болезни миндалин и щитовидной железы; гастриты и язвенная болезнь желудка; болезни пищевода; болезни поджелудочной железы, в т.ч. сахарный диабет; болезни селезенки и почек, вызванные патогенным влиянием со стороны других систем организма и преждевременным его увяданием; болезни мочевыводящих путей, в т.ч. мочекаменная; болезни опорно-двигательного аппарата и кожи, репродуктивной сферы, в т.ч. гинекологические, простатиты и онкологические.

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада.

В психосоматике рассматривается классическая триада: «предрасположенность - личность - ситуация». Предрасположенность - это врожденная, а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Люди с определенными личностными особенностями склонны к тем или иным заболеваниям. Невротические или соматические заболевания развиваются по собственным закономерностям, которые тесно связаны с факторами окружающей среды. Для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения.

Основные источники психосоматических заболеваний:

1.Внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной "победе" одной из них над другой.

2.Мотивация или условная выгода. Часто симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может "открыть глаза" на многие проблемы, которые "мешает видеть" головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.

3.Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять: "дурочка, остолоп, жадина" и т.п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.

4."Элементы органической речи". Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова "у меня сердце за него болит", "я от этого с ума схожу" могут превратиться в реальные симптомы.

5.Идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела.

6.Самонаказание. Если человек совершает неблаговидный со своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Самонаказание - очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.

7.Травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.

8.Алекситимия.

В современной классификации к соматическим заболеваниям и расстройствам отнесены:

1.Психосоматические реакции (сильные психологические переживания, получающие соматический ответ, например, влюбленность).

2.Конверсионные симптомы (невротический конфликт человека соматически перерабатывается и превращается в телесный симптом, который сам по себе символичен, например, психогенная слепота, глухота, рвота или болевые феномены).

3.Органные неврозы - разнообразные нарушения в органах как телесные проявления, сопровождающие аффект:

- ком в горле

- внутреннее беспокойство

- затруднение дыхания

- депрессивные проявления

- ощущения в области сердца

- симптомы страха и т.п.

1.2 Типы личностной реакции на заболевание

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны. Недоверчивы. С трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя адекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

В типологии реагирования Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно- профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и Щ.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Классификация типов больных по Е.А. Личко, обусловленная отношением к болезни.

1. Гармонический - правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический - «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогнический - активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется» и её последствиях, пренебрежительное отношение к болезни и нежелание лечиться.

4. Тревожный - беспрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного лечения. Поиск информации о болезни и её лечении, угнетённое настроение.

5. Ипохондрический - крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический - поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем - слезы и раскаяние.

7. Меланхолический - неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический - полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный - чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический - «уход в болезнь». Требование исключительной заботы. Выставление напоказ страданий, с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный - крайняя подозрительность к лекарствам, процедурам. Обвинение окружающих в возможных осложнениях и побочных действиях лекарств.

12. Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым людям, обвиняет в своей болезни других.

З. Липовски даёт классификацию личностного осознания болезни.

1.Болезнь как препятствие, которое должно быть преодолено.

2.Болезнь как враг, угрожающий целостности.

3.Болезнь как наказание за прошлые грехи.

4.Болезнь как облегчение.

5.Болезнь как стереотип приспособления к жизни.

6.Болезнь как положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание.

Тип личности помогает определить, чем болезнь является для него.

Пациент реагирует на свою болезнь в зависимости от уровня своего развития, знаний, жизненного опыта и, самое главное, от типа темперамента и характера.

Динамика и временная характеристика переживания болезни.

Помимо того, что болезни возникают в разные эпизоды жизни человека (хочется сказать, что они возникают всегда не вовремя), они еще имеют временную характеристику, т.е. имеют временное измерение.

Поэтому, в переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы:

1.Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2.Фаза ломки жизненного стереотипа - переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

3.Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4.Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5.Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

1.3 Психосоматические расстройства при СРТК

заболевание депрессия тревожность стрессоустойчивость

Серьезные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта могут быть вызваны не только патологией пищеварительной системы, но и психическим расстройством. Специалистами даже выделяется такое заболевание - синдром раздраженной толстой кишки (СРТК). Это одно из наиболее распространенных видов психосоматической патологии. Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54% до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК. Психическая патология при СРТК определяется истероипохондрическими реакциями, паническими и генерализованными тревожными расстройствами, ипохондрическим развитием.

Также установлен высокий уровень психических расстройств эндогенного спектра (58,5%): депрессии в рамках циклотимии - 47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения - 11, 4%.

В своем классическом проявлении СРТК включает в себя выраженную и психогенно обусловленную боль в толстой кишке, неоднократную диарею, боль в кишечнике, психогенный запор и явления дисбиоза (нарушение микрофлоры кишечника).

Специалисты выделяют диарейный, болевой или запорный варианты этой патологии, а также различные их комбинации. По статистике, абдоминальная боль у пациентов встречается в 85-90% случаев, диарея - в 75-90%, причем последняя расценивается как “разрешение конфликта на бессознательном уровне”. Ее симптомы особенно выражены в дневное время, а также в ситуациях психического напряжения или стресса. Весьма редко они возникают ночью.

Больные, как правило, жалуются на боли в разных отделах толстой кишки, хотя наблюдения свидетельствуют о том, что локализация типична в основном для левой подвздошной области, боковых отделов живота, а также в области левого и правого подреберья. У женщин этот синдром встречается в 3-4 раза чаще.

Преморбидные (предшествующие заболеванию) личностные особенности больных с синдромом раздраженной толстой кишки всегда привлекали внимание исследователей, поскольку эти особенности рассматривались как факторы предрасположения или факторы риска. Еще до болезни эти пациенты расценивались как сверхдобросовестные, весьма пунктуальные и обязательные люди, которые в своей профессии достигают определенных высот. Это моралисты, никогда не идущие на компромисс, даже ради явной выгоды. Таких людей обычно отличают выраженная гиперсенситивность, тревожность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам.

Ученые отмечают, что в большинстве случаев СРТК возникает после сильной психической травмы, причем до острого стресса все больные находились длительное время в состоянии хронического стресса, а острый стресс, очевидно, играет роль “последней капли”.

Для женщин, например, зонами конфликтов являются чаще всего внутрисемейные отношения (уход из семьи мужа, супружеская измена, смерть близкого человека, тяжелое заболевание ребенка, сексуальные проблемы, сложные отношения со свекровью).

У мужчин психотравмирующая ситуация нередко связана с сексуальной несостоятельностью (снижение потенции и либидо) и психологической переработкой этого (по принципу “бегства в болезнь” как варианта психологической защиты). Кроме того, у мужчин проблемы заключались и в нарушенных отношениях в профессиональной сфере (конфликт с начальством или коллегами по работе, собственная несостоятельность при явно завышенной самооценке).

В результате всех психотравмирующих ситуаций у больных развилась невротическая депрессия, которая спровоцировала боли в области толстой кишки, поносы и запоры. К ним быстро присоединились другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, гастралгия). Больные срочно начинают обращаться к врачам, главным образом по поводу диареи.

Люди попадают в инфекционные отделения больниц с подозрением на дизентерию. Но тщательное стационарное обследование позволяет быстро отвергнуть этот диагноз: органическая патология не выявляется. Однако продолжающиеся поносы и нарастающее снижение массы тела заставляют их вновь и вновь обращаться к врачам. В результате у человека формируется реакция утрированного или гиперболизированного отношения к болезни с ригидным, педантичным выполнением всех назначений и предписаний врачей, активным и постоянным поиском новейших лекарственных средств, “солидных” консультаций.

Болезнь становится своеобразным мерилом отношений к жизни, так как деятельность больных в дальнейшем носит характер “щажения организма”. Длительное и безуспешное лечение нередко приводит к мысли об онкологическом заболевании кишечника. Опасения сопровождаются страхом, тревогой, паническим состоянием, усилением депрессии…

К сожалению, эмоциональное напряжение, сопровождающее канцерофобию (страх онкологического заболевания), бесследно не проходит: у пациента появляются психосоматические реакции уже других систем. Больные госпитализируются в терапевтические стационары, однако и там, несмотря на самые современные инструментальные методы исследования, никакой органической патологии выявить не удается. Только потом, с учетом “общей нервозности” пациента, его направляют к психотерапевту (психиатру).

Состояние больных временно улучшается, когда они идут на новое обследование или лечение к новому для них врачу. С одной стороны, у пациентов появляется готовность верить в отсутствие рака, а с другой - они опасаются: вдруг он есть? И такой внутренний конфликт еще более усиливает депрессию и усугубляет соматизацию. В целом же психическое состояние пациентов на этапе психосоматических циклов характеризуют заметная эмоциональная напряженность, тревога, подавленность, мнительность…

Исследования, проведенные специалистами кафедры психиатрии, свидетельствовали и о том, что в процессе заболевания резко понижалась самооценка больных. Постепенно у пациента устанавливалась отчетливая социально-психологическая позиция тяжело больного человека.

Интересен тот факт, что в последнее время отмечается резкое возрастание психосоматических синдромов именно со стороны желудочно-кишечного тракта, который настолько интимно связан с эмоциями, что получил название “звучащий орган эмоций”. Сейчас большинство исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания.

Наблюдения подтвердили, что пациенты, страдающие такой патологией, никогда не обращаются к психиатрам и психотерапевтам и длительное время (порой годами) безуспешно лечатся у врачей, представителей нетрадиционной медицины.

В результате клинического анализа установлена дифференциация СРТК на 4 типа в зависимости от психической патологии: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно - фобических расстройствах, при истероипохондрических расстройствах.

СРТК при депрессивных расстройствах.

Клиническая картина СРТК у большинства больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискенизии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспептических нарушений преобладают запоры - изолированные или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи. Особенности гипомоторной дискенизии у больных депрессией определяются значительным ослаблением собственно позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Абдоминалгии формируются вне связи с позывами на дефекацию, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку и обнаруживают тенденцию к ограниченной миграции по ходу толстой кишки.

СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) лёгкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижение аппетита, чувством неприятного привкуса во рту, значительной (более 5%) потерей в весе и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функции толстой кишки. Сопутствующая субклиническая органическая патология желудочно-кишечного тракта встречается более чем в 2/3 случаев и представлена хроническим бескаменным холециститом, аномалиями желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника встречаются в минимальной пропорции (16%).

СРТК при ипохондрическом развитии.

У пациентов с ипохондрическим развитием, в отличие от больных депрессией, СРТК протекает с преобладанием упорных - по типу идеопатических - алгий, абдоминальных болей (чёткость и стойкость локализации болей, неизменный «предметный» характер ощущений); диспептические расстройства встречаются также редко, как и у больных с депрессией (16,7%), но в отличие от последних, представлена диареей. Формирование СРТК у пациентов с ипохондрическим патохарактерологическим развитием предшествует патологической динамике личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает связь с соматогенными факторами: гастроэнтерологическая патология либо инфекционной этиологии, либо с острыми явлениями дисбиоза, требующая специализированной помощи в условиях инфекционного или гастроэнтерологического стационара.

Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1-2 недели) редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и бактериального состава среды толстого кишечника, у пациентов формируется хронический СРТК. Проявления СРТК интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого доминируют идеи восстановления здоровья - нормализации функционального состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона всё большего количества продуктов. Коррекция диеты осуществляется в зависимости от выраженности абдоминалгий и телесного дискомфорта после приёма тех или иных продуктов. Даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарств.

В ряду негативных расстройств, формирующихся по мере течения эндогенного заболевания, выявляются психопатоподобные, реже - неврозоподобные (астенические) изменения. Нарастание психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения, к которым прибегают пациенты для купирования тягосных ощущений в области толстого кишечника (удар кулаком в области проекции боли, длительное пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.).

Неврозоподобные изменения реализуются в рамках астенического дефекта с явлениями соматопсихической хрупкости (обострение болевых ощущений и нарушений частоты стула в ответ на любые нагрузки). Формирование астенической симптоматики сопровождается падением активности и работоспособности и в конечном итоге - дезадаптацией пациентов: снижением профессионального уровня, переходом на менее квалифицированную и менее оплачиваемую работу вплоть до оформления инвалидности по психическому заболеванию.

Удельный вес сопутствующей хронической органической патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с ипохондрическим развитием значительно ниже, чем у больных депрессией (18% против 83%), и определяется иными расстройствами: постинфекционный колит, сочетание аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей, дискенизия желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит.

Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника у пациентов с ипохондрическим развитием встречаются чаще, чем при депрессии (41% против 16%). Накопление случаев дисбиоза происходит преимущественно в подгруппе больных вялотекущей шизофренией, причём явления дисбиоза носят вторичный характер и формируются в результате неадекватных мер самолечения и неконтролируемого применения больших количеств антибактериальных препаратов.

СРТК при тревожно - фобических расстройствах.

Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах выступает преимущественно в форме спонтанных спастических, стягивающих, режущих болей в области живота, сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием.

Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника); вариантов моторных нарушений толстой кишки с преобладанием запоров у пациентов с тревожно - фобическими расстройствами не выявляется.

СРТК при истероипохондрических расстройствах.

Клинические проявления СРТК обнаруживают ряд отличий от функциональных нарушений толстой кишки при трёх других типах синдрома, рассмотренных выше. Абдоминалгии, выступающие у пациентов с депрессиями и ипохондрическим развитием как монотонные болевые ощущения в проекции толстой кишки, при истероипохондрических расстройствах отличаются полиморфизмом, неустойчивостью локализации и представлены яркими и отчётливо предметными телесными сенсациями, достигающими степени телесных фантазий (ощущение прокалывания иглой, жжение в форме шара внутри живота).

Дифференциальная диагностика.

Особенности проекции и описательных характеристик болевых ощущений, как правило, позволяют легко дифференцировать их от проявлений соматической патологии. Нарушения частоты и консистенции стула представлены преимущественно диареей и не имеют чёткой связи с болевым синдромом. Если у пациентов с СРТК первых трёх типов речь идёт о преимущественном нарушении функционального статуса нижних отделов желудочно-кишечного тракта, то в случаях СРТК у пациентов с истероипохондрическими реакциями абдоминалгии и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта сочетаются с функциональными нарушениями других органных систем, причём такие сочетания могут совпадать во времени или сменяться в динамике, подчас в течение одного дня. В то время как симптомы СРТК при депрессивных, патохарактерологических и тревожно - фобических расстройствах формируются спонтанно или при участии соматогенных факторов, симптомы СРТК при истероипохондрических расстройствах сопряжены с психогенными воздействиями и полностью редуцируются параллельно последним в течение относительно короткого периода времени (не более 2 - 3 месяцев) после разрешения ситуации.

Психопатологическая симптоматика, в отличие от первых трёх типов, характеризуется транзиторностью и не выходит за рамки субсиндромальных образований. Поведение - с чертами демонстративного и склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Субклиническая соматическая патология и морфологические аномалии пищеварительной системы при итероипохондрических расстройствах выявляются лишь в 4% наблюдений (против 100% трёх других типов СРТК).

Частота дисбиоза составляет лишь 8%. При этом характерного для первых трёх типов явного и достоверного преобладания функциональных расстройств желудочно - кишечного тракта над нарушениями функций других органов не обнаруживается; нарушения со стороны сердечно - сосудистой и дыхательной систем у пациентов с СРТК при последнем типе встречаются в 3% и 1,5% наблюдений соответственно.

На основании вышеизложенного можно сделать общие выводы: в спектре психической патологии преобладают (58,5%) расстройства эндогенного спектра (депрессия в рамках циклотимии, вялотекущая ипохондрическая шизофрения). Личностные расстройства (ипохондрическое развитие) выявляется в 14,3%.

Клинические проявления СРТК дифференцируются в соответствии с психопатологической структурой психической патологии на четыре типа: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно - фобических расстройствах, при истероипохондрических реакциях.

СРТК при депрессивных расстройствах определяется гипомоторной дискинезией (многодневные запоры при отсутствии позывов на дефекацию), сопряжённой со стойкими абдоминалгиями в проекции толстого кишечника. СРТК при ипохондрическом развитии (синдром сверхценной ипохондрии с идеями нормализации функционального состояния кишечника, созданием систем самолечения - диета, подбор лекарств) определяется абдоминалгиями с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).

СРТК при ипохондрическом развитии в рамках вялотекущей шизофрении определяется сенестопатиями, сенестоалгиями и явлениями диареи (в следствии дисбиоза, связанного с неконтролируемым приёмом антибиотиков).

СРТК при тревожно - фобических расстройствах определяется эпизодическими явлениями гипермоторной дискенизии с императивными позывами на дефекацию, многократным жидким стулом, метеоризмом, острыми (режущими, колющими) абдоминалгиями, мигрирующими в пределах области живота. СРТК при истероневротических реакциях представлен полиморфными изменчивыми по локализации абдоминалгими с отчётливо предметным характером, редкими и транзиторными нарушениями стула с преобладанием диареи. СРТК обнаруживает связь с субклинической соматической патологией желудочно - кишечного тракта, распределяющейся в зависимости от типа функциональных расстройств.