Экспериментальное исследование влияния психологической подготовки к оперативному вмешательству на снижение уровня тревожности у женщин гинекологического отделения

Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. При функциональных гинекологических синдромах встречаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессивный, синдром сверхценных образований, реже выявляется истерический, гипоманиакальный и обсессивно-фобический синдромы. Отмечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психические состояния встречаются у больных с аменореей. Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также "тревожные ожидания очередной менструации", возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть. Известны и возникающие на психогенной основе нерегулярные неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, "неожиданное" начало менструации перед операцией, из-за чего приходится откладывать вмешательство. Известны меноррагии и метроррагии в результате семейных конфликтов. Своим частым появлением они могут препятствовать половой жизни. При таких нарушениях у некоторых женщин могут возникать навязчивые страхи, на формирование которых оказывают влияние особенности личности, изменение соматического состояния в связи с длительными кровотечениями и ятрогении [39].

Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием так называемого "проблемного брака". Психическое неблагополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. Бесплодие заключает в себе нарушение "чувства самости" и "телесного образа". Чувства личной дефектности, потери сексуальной привлекательности и "социальной незаконченности" часто сопровождают этот диагноз.

Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием:

1) незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, по-детски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам;

2) агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность;

3) матереподобные женщины, которые правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они неспособны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним;

4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам [4].

Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но чаще всего в клинической картине представлены пограничные психические расстройства, сопровождающиеся обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой степени относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой степени наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный.

Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М. Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. Критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы, как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье. Кардинальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода - дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром.

Картина климактерического синдрома складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. М.Э. Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными, тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, "застреваемости" на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному "сужению личности", патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н. Мясищев и Е.К. Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от преморбидных особенностей личности больных. Следует учитывать историю всей жизни, переживания, эмоциональный мир, семейную жизнь, социальные условия женщины, переживающей климактерический период. Всегда следует взвесить и то, что значит для женщины отсутствие менструаций. Кто прожил спокойную гармоничную семейную и половую жизнь, у того не вызывает осложнений и наступление климактерического периода. У тех же женщин, которые испытывали в этой области недостаток, могут возникнуть различные проблемы. Считается, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. Климактерический синдром представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим [30, с. 701-708].

К гинекологическим состояниям, при которых прослеживается тесная связь психического и соматического, также относятся различные функциональные заболевания половых органов, носящие психогенный характер. В таких случаях говорят об органном неврозе гинекологических больных, симптоматическое проявление которого отмечается у 5-50% их. Часто зуд, жжение, покалывание в области влагалища возникает не только на основе различных органических поражений, но может быть и психогенным. Такие явления вызывают напряженность, беспокойство, за которыми нередко скрываются переживания страха, конфликты, иногда и чувство вины. По причинам психического характера могут даже появиться бели и диспарейния.

Диспарейнией, или гениталгией, называют болезненные ощущения в области половых органов. Они могут быть как соматогенного, так и психогенного происхождения. В первом случае причиной их чаще всего бывают воспалительные процессы или травмы половых органов, во втором - психические факторы. Психогенные гениталгии в отдельных случаях носят характер невротической моносимптоматики, но чаще являются одним из проявлений различных клинических форм неврозов. Моносимптомная гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии). Боль в этих случаях носит характер самовнушения и служит средством избавления больной от половой жизни, ставшей несносной либо вследствие того, что она не получает полового удовлетворения, либо вследствие нежелания поддерживать половые отношения с человеком, ставшим неприятным. При этом обычно сосуществуют противоречивые тенденции: с одной стороны, желание избавиться от половой близости, с другой - желание сохранить семью ради детей или общественного мнения. При различных формах неврозов гениталгии находятся в прямой зависимости от выраженности клинической симптоматики неврозов и являются их составной частью [21, с. 25].

Резюмируя описание психологических особенностей и психических расстройств у больных с акушерско-гинекологической патологией, можно отметить широкую представленность изменений психической деятельности у пациентов, тяжесть и глубину психологических проблем, связанных с перестройкой системы отношений личности заболевшей женщины. Необходимо помнить, что состояние половых органов женщины тесно связано с вопросами половой жизни, семейных отношений, беременности и материнства.

Д.М. Менделевич отмечает, что "для больных более существенны не сами по себе гинекологические заболевания (их тяжесть, возможность инвалидизации и хронизации), а представление о том, как эти болезни отражаются на отношении к ним близких, родственников, сослуживцев и иного окружения. Объективные критерии тяжести заболевания как бы отходят на второй план и не признаются принципиально значимыми. На этой платформе основывается полоролевой фактор - представление женщины о возможном и высоко вероятном (с ее точки зрения) изменении ее роли как матери, супруги, хозяйки, женщины в связи с гинекологическим заболеванием".

Само обращение в гинекологическую клинику связано для женщины с рядом социальных проблем, имеющих происхождение в стереотипах, сложившихся в обществе. Кроме того, значительно повышает уровень тревоги собственная неосведомленность и неверные установки в соматическом и психосоматическом смысле.

Гинекологическое исследование требует глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки. Во время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом. Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в кабинете. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной зависит, что и как у нее нужно спрашивать. Многие исследователи подчеркивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анамнестических сведений.

При гинекологическом исследовании нужно проявлять глубокое уважение к стыдливости больных Часто, несмотря на кажущуюся непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время обследования, у них в полную силу может проявляться заторможенность, вызванная стыдливостью. Это может создать некоторые затруднения в беседе, особенно у тормозимых личностей, охваченных страхом перед каким-то заболеванием: они могут невнимательно слушать врача, занятые своими опасениями.

Подготовка больной к гинекологической операции связана с различными проблемами. Кроме страха, который испытывает любой больной перед хирургическим вмешательством, перед женщиной стоит еще много вопросов: как отразится операция на ее половой жизни, будет ли она полноценной женщиной, как сообщить об этом мужу, каким образом это им будет воспринято, не изменится ли внешность больной и другие. Эти вопросы необходимо обсуждать в особой обстановке, в отдельном кабинете, так как в палате в присутствии больных не каждая женщина решится задать их врачу. Большое значение имеют и вопросы дальнейшей трудоспособности, положения в обществе. Поэтому очень часто возникают явления декомпенсации и ухудшения самочувствия, когда к физиологическим проблемам, вызванными оперативным вмешательством, присоединяются психологические и в ряде случаев именно они становятся определяющими. Таким образом, становится ясной необходимость проведения психологического консультирования (совместно с врачом) женщин, обращающихся в гинекологическую клинику, с целью улучшения информированности и активной трансформации ориентировки пациенток [40].

Объективно подтвержденные патологические изменения в организме с перспективой оперативного удаления пораженного органа уже само по себе становится стрессом для любого человека. Психологическая ситуация еще более усложняется, если женщине предстоит удаление половых органов. К общему эмоциональному стрессу в связи с предстоящей операцией присоединяются переживания возможных социально-психологических последствий удаления матки. G.F. Melody считает, что возможность лишиться органов деторождения вызывает у женщин наибольшую тревогу и беспокойство. Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин. Здесь играют роль преувеличенные страхи и представления о потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудивительно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение и общее недомогание.

В целом картина стрессогенных воздействий в случае предстоящей гистерэктомии оказывается весьма сложной: болезнь - отрицательный угрожающий фактор, операция - фактор бивалентной значимости (с одной стороны, устранение болезни, с другой - физическая агрессия по отношению к организму, чреватая возможностью осложнений). Кроме того, возможны последствия в социальном и психосексуальном плане.

Достаточно часто у больных, готовящихся к плановым гинекологическим операциям, формируются неврозогенные состояния. Такие состояния характеризуются астенией, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, трудностями концентрации внимания, фобическими и тревожно-депрессивными симптомами, ощущениями угрозы.

Достаточно благоприятный психический статус до заболевания, длительность заболевания и связанная с этим постепенная адаптация к болезни и необходимости оперативного вмешательства, правильно и своевременно проведенная психотерапия, создавшая настрой на успешный результат операции и возвращение к нормальной полноценной жизни, определяют удовлетворительную психическую адаптацию у большинства больных до операции. Вместе с тем выявлена связь психического статуса перед операцией с объемом оперативного вмешательства [42, с. 7-8].

Несмотря на то, что любая хирургическая операция производится с лечебной целью, не следует игнорировать и эстетическую сторону вмешательства. Неправильно выполненный разрез кожи, например, приводит к формированию обезображивающего рубца, оказывая тем самым неблагоприятное влияние на моральное состояние больной, особенно если это молодая женщина.

Радикальные гинекологические операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии - из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овариэктомию и гистерэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакция со стороны мужа и его возможный уход из семьи.

У части женщин после гистерэктомии возможны нарушения психоэмоционального состояния, развитие астенических и дистимических расстройств, симптоматики тревожно-депрессивного круга, которая может усиливаться на фоне климактерического синдрома, приобретая невротическую окраску. Главным фактором риска по развитию нарушений психоэмоциональной сферы после гистерэктомии является удаление яичников, вызывающее резкие изменения в нейроэндокринной и вегетативной нервной системе. Однако даже удаление обоих яичников только предрасполагает, но не определяет нарушения в психоэмоциональной сфере. Важное значение имеют индивидуально-типологические особенности нервно-психической сферы больных. От этих особенностей зависят адекватная психическая реакция на необходимость операции и быстрая соматическая и психологическая реабилитация [2].

Анализ анамнеза больных, перенесших гистерэктомию, показал, что в соматическом и психологическом отношениях условно можно выделить женщин "благополучного" и "неблагополучного" типа. У первых перед операцией были относительно небольшой срок заболевания и лучшее состояние половых органов, не отмечалось дисфункций вегетативной нервной системы, женщины имели оптимистический настрой и веру в полное излечение. В литературе есть данные о параллелизме устойчивости эмоциональной и вегетативной сфер, поэтому такое сочетание характеристик вряд ли может быть случайностью. У женщин "неблагополучного" типа наблюдаются большая длительность заболевания, выраженные патологические изменения в половых органах, дисфункция вегетативной нервной системы, повышенная тревожность, амбивалентность в отношении к операции, опасения возможных осложнений. Для них свойственно частое предъявление соматических жалоб (на нарушение сна, потливость, сердцебиение, нарушение дыхания, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание), которые могут являться символическим проявлением тревоги.

Послеоперационные психические расстройства в гинекологической клинике встречаются сравнительно редко. Если возникают психозы, то они отличаются большой частотой делириозных состояний и галлюцинаторно-бредовых синдромов. Большое значение в генезе послеоперационных психозов имеют ситуационные моменты. В предупреждении послеоперационных психозов играют роль психотерапевтические беседы и назначение транквилизаторов в предоперационном периоде и нейролептиков при наличии тревоги и страхов перед операцией.

В целом же дифференцированные катамнестические наблюдения через три года после операции показывают, что большая часть женщин через несколько месяцев возвращается к прежнему состоянию и прежним установкам [39].

1.5 Тревожность: понятие, проявление, виды

Тревога - это смутное беспокойство за будущее, ожидание каких-то неопределенных грядущих неприятностей (в отличие от страха, имеющего четко определенный объект).

Тревога появляется у человека вследствие наличия незаконченных ситуаций, заблокированной активности, не дающей возможности разрядить возбуждение. В связи с этим тревога понимается как эмоциональное состояние острого внутреннего мучительного бессодержательного беспокойства, связываемого в сознании индивида с прогнозированием неудачи, опасности или же ожидания чего-то важного, значительного для человека в условиях неопределенности [24, с. 372].

В настоящее время существует масса исследований, посвящённых тревожности, что создает достаточно четкие основания для дальнейшего понимания этой эмоции. Тревожность изучали такие зарубежные исследователи, как З. Фрейд, А. Адлер, К. Хорни, С. Салливен, Э. Фромм и такие отечественные ученые, как А.С. Спиваковская, Л.М. Костина, А.М. Прихожан, О.А. Коробанова, Р.С. Немов, Л.А. Китаев-Смык.

Однако, несмотря на давнюю, уходящую корнями в античность предысторию, проблема тревожности в психологии стала активно разрабатываться сравнительно недавно. В 1927г. в журнале Psychological Abstracts в обширном своде научных публикаций упоминались всего 3 статьи на эту тему. Через тридцать лет эта цифра уже превысила две сотни, а в 1995г. достигла 600.

Принято считать, что проблема тревожности как проблема собственно психологическая была впервые поставлена и подверглась специальному рассмотрению в трудах З. Фрейда. При этом необходимо отметить, что взгляды Фрейда во многом близки к философской традиции, берущей свое начало от С. Кьеркегора. Эта близость особенно интересна в понимании тревоги и страха. И Кьеркегор, и Фрейд признавали необходимость разграничения страха и тревоги, считая, что страх - реакция на конкретную опасность, тогда как тревожность - реакция на опасность, неизвестную и неопределяемую.

Несмотря на то, что в наши дни идеи классического психоанализа уже не столь популярны в психологическом сообществе, как в прежние времена, необходимо признать, что представления Фрейда на долгие годы, вплоть до наших дней, определили основные направления изучения тревожности. Проблема тревожности получила дальнейшее развитие в русле неофрейдизма, в первую очередь в работах Г.С. Салливана, К. Хорни и Э. Фромма.

В работах К. Хорни особый акцент делается на роль неудовлетворения потребности в межличностной надежности. Рассматривая в качестве главной цели развития человека стремление к самореализации, он оценивает тревогу, как основное противодействие этой тенденции. Наиболее значимым в работах К. Хорни представляется именно выделение неудовлетворения потребности в межличностной безопасности, надежности как основного источника тревожности - прежде всего для детей.

Э. Фромм подчеркивал, что основным источником тревожности, внутреннего беспокойства является переживание отчужденности, связанное с представлением человека о себе как об отдельной личности, чувствующей в связи с этим свою беспомощность перед силами природы и общества. Основным путем разрешения этой ситуации он считал самые различные формы любви между людьми.

Существенное влияние на изучение тревожности оказала "концепция влечения" К.Л. Халла. Она легла в основу работ по тревожности, относящихся и к социальной школе научения, являющейся попыткой синтеза бихевиоризма и психоанализа, и к относящимся к другому крылу теории научения исследованиям Р. Спенс и Дж. Тейлор. Последняя рассматривала тревожность (отличая ее от страха) как приобретенное влечение, имеющее стойкий характер. Дж. Тейлор была разработана так называемая Шкала проявлений тревожности для диагностики индивидуальных различий в предрасположенности к переживанию тревожности, получившая широкое распространение во всем мире, в том числе и в нашей стране.

До сих пор окончательно нерешенным является вопрос не только понимания источников тревоги, но и определения самого понятия "тревога, тревожность". Так К. Хорни под тревожностью понимала эмоциональную реакцию на скрытую и субъективную опасность, сопровождающуюся определенными физическими ощущениями [32, с. 31-46].

К.Е. Изард определяет тревожность как комплекс фундаментальных эмоций, включающий страх и такие эмоции, как горе, гнев, стыд, вину и иногда интерес - возбуждение [22, с. 207].

Н.Ю. Синягина под тревожностью понимала сравнительно мягкую форму проявления эмоционального неблагополучия, которая выражается в волнении, повышенном беспокойстве в различных ситуациях, в ожидании плохого отношения со стороны окружающих.

А.И. Захаров считает, что тревожность - это склонность к беспокойству, недостаточная внутренняя согласованность чувств и желаний.

В психологическом словаре дается следующее определение тревожности - это склонность индивида к переживанию тревоги, характеризующаяся низким порогом возникновения реакции тревоги; один из основных параметров индивидуальных различий [25, с. 298].

В отличие от боли, тревога - сигнал опасности, которая еще не реализована. Прогнозирование этой опасности носит вероятностный характер, зависит и от ситуационных, и от личностных факторов, определяясь в конечном итоге особенностями трансакций в системе человек - среда. При этом личностные факторы могут иметь более существенное значение, чем ситуационные, и в таком случае интенсивность тревоги в большей степени отражает индивидуальные особенности субъекта, чем реальную значимость угрозы. Значение личностных факторов определило направление исследований, разделяющих тревогу как личностную черту и актуальную тревогу, входящую в структуру психического состояния в данный конкретный момент.

Таким образом, следует различать тревогу как состояние и тревожность как свойство личности. Тревога - реакция на грозящую опасность, реальную или воображаемую, эмоциональное состояние диффузного безобъектного страха, характеризующееся неопределённым ощущением угрозы. Тревожность - индивидуальная психологическая особенность, состоящая в повышенной склонности испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях, в том числе и тех, объективные характеристики которых к этому не предрасполагают.

Ч.Д. Спилбергер исследуя тревожность как личностное свойство и тревогу как состояние, разделил эти два определения на "реактивную" и "активную", "ситуативную" и "личностную" тревожность.

Относительно соотношения двух названных форм тревожности, генетически первичной следует считать ситуативную тревожность, вторичной - личностную тревожность. Жизненный опыт человека, фиксирующий частоту и интенсивность испытываемых состояний тревоги, непосредственно влияет на формирование тревожности как черты личности; личностная тревожность определяет особенности функционирования ситуативной тревожность, при ее актуализации и, значит, выступает базовой в подобном случае [8, с. 351].

С физиологической точки зрения тревожность является реактивным состоянием. Она вызывает физиологические изменения, подготавливающие организм к борьбе - отступлению или сопротивлению. При тревожности возбуждается сердечно-сосудистая система (учащается ритм сердца, повышается кровяное давление), а деятельность пищеварительного тракта угнетается (уменьшается активность секреции и перистальтика). Кровь из пищеварительного тракта "пересылается" в мышечную систему, то есть организм готовится к активной деятельности. Тревожность проявляется на трех уровнях:

1) Нейроэндокринном (продукция адреналина - эпинефрин).

2) Психическом (неопределенные опасения).

3) Соматическом или моторно-висцеральном (физиологические реакции различных систем организма на увеличение продукции эпинефрина):

а) дерматологические реакции (кожные раздражения);

б) реакция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, увеличение систолического давления);

в) реакция пищеварительного тракта (подавление деятельности слюнных желез - сухость во рту, неприятный привкус, анорексия, понос, запор);

г) реакции дыхательной системы (учащенное дыхание, одышка, гипервентиляция);

д) генитально-уринальные реакции (учащенное мочеиспускание, нарушение менструации, боль в области таза, фригидность, импотенция);

е) вазомоторные реакции (потоотделение, покраснение);

ж) реакции скелетно-мышечной системы (головные боли, боли в затылке, артральгии) [27, с. 398].

Выраженность тревоги может быть различной: от легкого волнения до мучительных приступов паники. Тревожный ряд включает несколько аффективных феноменов, закономерно сменяющих друг друга по мере возникновения и нарастания тревоги.

Ощущение внутренней напряженности. Это элемент тревожного ряда, отражающий наименьшую интенсивность тревоги. Создавая напряженность, настороженность, а при достаточной выраженности - и тягостный душевный дискомфорт, это ощущение не имеет в то же время оттенка угрозы, а служит сигналом вероятного приближения более тяжелых тревожных явлений. Именно этот уровень тревоги имеет наиболее адаптивное значение, поскольку ощущение внутренней напряженности способствует интенсификации и модификации активности, включению механизмов интрапсихической адаптации и при этом может не сопровождаться нарушениями интеграции поведения.

Гиперестезические реакции. При нарастании тревоги они сменяют ощущение внутренней напряженности или присоединяются к нему. При проявлении гиперестезических реакций ранее нейтральные стимулы приобретают значимость, привлекают внимание, а при большой их выраженности придают таким стимулам отрицательную эмоциональную окраску, что может лежать в основе недифференцированного реагирования, описываемого, в частности, как раздражительность. Повышение значимости ранее нейтральных воздействий может сопровождаться ощущением усиления их интенсивности (это особенно часто касается слуховых восприятий - гиперакузии, несколько реже - зрительных и тактильных). Однако такое ощущение - не обязательный компонент гиперестезических явлений, основную отличительную черту которых представляет собой нарушение дифференцировки значимых и незначимых стимулов, ведущее к неадекватным по направленности и силе поведенческим реакциям. С возникновением гиперестезических реакций может быть связан описываемый П.В. Симоновым переход от поведения, тонко специализированного, к реагированию по типу доминанты Ухтомского, в результате которого множество событий внешней среды становится значимым для субъекта. Уменьшение избирательности реагирования, вызванное сглаживанием различий между нейтральными и значимыми восприятиями, между сигналом и фоном, биологически целесообразно в случаях недостаточно структурированных и потенциально опасных ситуаций, ибо обеспечивает необходимую генерализацию бдительности. Однако усиление реакций на обычно незначимые стимулы и отрицательная эмоциональная окраска нейтральных восприятий любой модальности еще более уменьшают структурированность ситуации и усиливают тревогу, способствуя появлению ощущения неопределенной угрозы.

Собственно тревога. Это центральный элемент рассматриваемого ряда, который проявляется ощущением неопределенной угрозы, чувством неясной опасности (немотивированная, свободно плавающая тревога). Как уже отмечалось, характерный признак тревоги - невозможность определить характер угрозы и предсказать время ее возникновения. Неосознаваемость причин, вызвавших тревогу, может быть связана с отсутствием или бедностью информации, позволяющей в необходимой мере анализировать ситуацию, с неадекватностью ее логической переработки или несознаванием факторов, вызывающих тревогу, в результате включения психологических защит. В последнем случае недостаточная структурированность ситуации может быть результатом несовместимости информации о причинах тревоги с установками субъекта, сложившимися системами отношений или его представлениями о собственной личности. Интенсивность тревоги сама по себе снижает возможность логической оценки информации.

Страх. Неосознаваемость причин тревоги, отсутствие связи ее с определенным объектом, невозможность конкретизировать ощущаемую угрозу делают невозможным и какую-либо деятельность, направленную на предотвращение или устранение угрозы. Психологическая неприемлемость такой ситуации вызывает смещение тревоги к тем или иным объектам. В результате неопределенная угроза конкретизируется. Опасность связывается с вероятностью наступления конкретных обстоятельств, с ожиданием соприкосновения с объектами, которые расцениваются как угрожающие. Такая конкретизированная тревога представляет собой страх. Хотя объекты, с которыми связывается страх, необязательно имеют отношение к действительным причинам тревоги, конкретизация тревоги создает у субъекта представление о том, что угроза может быть устранена с помощью определенных действий. Такое представление не зависит от соответствия объекта, вызывающего страх, и реальных причин тревоги. Для его формирования необходимо только ощущение связи угрозы с конкретной ситуацией.

Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности избежать угрозы, даже если она связывается с конкретным объектом, с определенной ситуацией. Так, страх перед возможным возникновением тяжелого соматического заболевания при появлении ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы сменяется ужасом перед неминуемой и близкой гибелью. Возможность возникновения ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы зависит только от интенсивности тревоги, а не от фабулы предшествовавшего страха. При нарастании интенсивности тревоги это ощущение может возникнуть на базе любого страха, фабула которого не свидетельствует о возможности катастрофы. Неотвратимой может представляться даже неопределенная угроза. В этом случае развитие тревожных расстройств достигает степени неотвратимости надвигающейся катастрофы, минуя стадию страха.

Тревожно-боязливое возбуждение. Потребность в двигательной разрядке при ощущении неотвратимости надвигающейся катастрофы, панические поиски помощи проявляются в тревожно-боязливом возбуждении, которое представляет собой наиболее выраженное из расстройств тревожного ряда. При тревожно-боязливом возбуждении вызываемая тревогой дезорганизация поведения достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает [35].

Тревожность предупреждает об опасности, угрозе и в этом смысле имеет не меньшую ценность, чем боль. З. Фрейд определяет тревожность как сигнал со стороны эго, предупреждающий индивида о внутреннем конфликте. Тревожность - сигнал не только предупредительный, но и защищающий от конфликтов, потому что задействует механизмы психологической защиты.

Оптимальный уровень тревоги необходим для эффективного приспособления к действительности (адаптивная тревожность). Чрезмерно высокий уровень тревожности называется дезадаптивной реакцией, которая проявляется в общей дезорганизованности поведения и деятельности. Тревога, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, препятствует формированию адаптивного поведения, приводит к нарушению поведенческой интеграции, к возникновению вторичных (осознанных или неосознаваемых) проявлений, которые наряду с тревогой определяют психическое состояние субъекта, а в случае развития клинически выраженных нарушений психической адаптации - картину этих нарушений. Таким образом, тревога лежит в основе любых (адаптивных и неадаптивных) изменений психического состояния и поведения, обусловленных психическим стрессом [53, 67].

Выводы

1. Наиболее распространенной гинекологической патологией, требующей оперативного вмешательства, являются эндометриоз, миома матки, киста яичника. Диагноз заболевания определяет возможные последствия для дальнейшей жизни, а также объем оперативного вмешательства, поэтому он может оказывать большое воздействие на уровень тревоги пациенток.

2. Перед проведением операции необходима тщательная подготовка пациента. Комбинированная общесоматическая и психологическая предоперационная подготовка позволяет улучшить показатели адаптации человека перед предстоящей операцией, повысить сопротивляемость организма оперативному воздействию как стрессовому фактору, улучшить протекание послеоперационного периода. Основным аспектом психологической подготовки является доступное информирование пациента, также эффективно использование различных расслабляющих упражнений.

3. В отличие от терапевтической патологии, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Любая операция сопровождается предоперационной тревогой. Постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Поэтому чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, тем менее вероятно возникновение психиатрических и соматических осложнений.

4. Состояние половых органов женщины тесно связано с вопросами половой жизни, семейных отношений, беременности и материнства. Поэтому очень часто у гинекологических больных возникают явления ухудшения самочувствия, когда к физиологическим проблемам, вызванными оперативным вмешательством, присоединяются психологические, и в ряде случаев именно они становятся определяющими. Таким образом, становится ясной необходимость проведения психологического консультирования женщин, обращающихся в гинекологическую клинику, с целью улучшения информированности и активной трансформации ориентировки пациенток.

5. Тревога - это смутное беспокойство за будущее, ожидание каких-то неопределенных грядущих неприятностей. Следует различать тревогу как состояние (реактивная или ситуативная тревожность) и тревожность как свойство личности (личностная тревожность). Тревога лежит в основе любых (адаптивных и неадаптивных) изменений психического состояния и поведения, обусловленных психическим стрессом. Тревожность, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, препятствует формированию адаптивного поведения, приводит к нарушению поведенческой интеграции, к возникновению вторичных проявлений, которые могут вызвать как психические, так и соматические расстройства. В связи с огромным влиянием тревожности на соматическое и психическое состояние человека, медицинскому персоналу необходимо проводить работу, направленную на снижение ее уровня у пациентов.

2. Экспериментальное исследование влияния психологической подготовки к оперативному вмешательству на снижение уровня тревожности у женщин гинекологического отделения

2.1 Организация исследования и анализ результатов

Изучив теоретический материал по данной теме, мы пришли к выводу, что гинекологическая патология и проводимое в связи с ней оперативное вмешательство вызывают у женщины целый комплекс негативных переживаний, поэтому психологической подготовке больных к операции должно быть уделено не меньше внимания, чем общесоматической. Согласно многим литературным источникам, тревога является наиболее распространенным проявлением предоперационного стресса.

Целью нашего исследования являлась оценка влияния психологической подготовки к операции на уровень тревожности у пациенток гинекологического отделения.

Работа проводилась в 3 этапа, представляющие собой констатирующий, формирующий и контрольный эксперименты. Для осуществления эксперимента нами были выделены 2 группы испытуемых - экспериментальная и контрольная, по 30 женщин в каждой группе. Женщины обеих групп являлись пациентками гинекологического отделения Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Брянская городская больница № 4".

При формировании экспериментальной и контрольной групп мы учитывали возраст женщины, диагноз, в связи с которым проводится оперативное вмешательство, и уровень личностной тревожности. В экспериментальную группу вошли женщины, с которыми в дальнейшем была проведена психологическая подготовка к операции, в контрольную - женщины, с которыми такая работа не проводилась.

На этапе констатирующего эксперимента задачей исследования выступало создание тождественных групп на основе вышеперечисленных критериев, выявление особенностей психологического состояния испытуемых в предоперационный период, привычных способов совладания со стрессом и определение первоначального уровня реактивной (ситуативной) тревожности.

Направление 1: создание тождественных групп.

На данном этапе нами были использованы следующие методы:

1. анализ историй болезни;

2. методика Спилбергера-Ханина на определение личностной тревожности.

На выраженность тревоги в предоперационный период большое влияние могут оказывать возраст, диагноз и уровень личностной тревоги. Молодые женщины, с одной стороны, в силу более гибких адаптационных механизмов могут меньше тревожиться по поводу предстоящей операции, с другой стороны, отсутствие у них семьи и детей делает последствия гинекологической патологии и оперативного вмешательства более значимыми для их будущего, что может, наоборот, усиливать тревогу. Диагноз заболевания определяет возможные последствия для дальнейшей жизни, а также объем оперативного вмешательства, поэтому он также может оказывать большое воздействие на уровень тревоги. Личностная тревожность - это устойчивое состояние, она характеризует склонность человека воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Личностная тревожность находится в прямой связи с ситуативной: лица с высоким уровнем личностной тревожности склонны в сложных ситуациях испытывать более высокий уровень ситуативной тревожности, нежели лица с ее низким уровнем.

В связи с этим именно данные критерии (возраст, диагноз, уровень личностной тревожности) были использованы нами при формировании групп. Первые 10 женщин, подходившие нам по диагнозу, объему оперативного вмешательства, времени пребывания в больнице, были отнесены в экспериментальную группу. В дальнейшем при наборе испытуемых в экспериментальную и контрольную группы мы учитывали их возраст, диагноз, уровень личностной тревожности. В результате нами были сформированы примерно одинаковые по данным критериям группы, что видно из следующих диаграмм.

Диаграмма 2.1. Возраст женщин экспериментальной группы

Диаграмма 2.2. Возраст женщин контрольной группы

Таким образом, число женщин в экспериментальной и контрольной группах в возрасте от 20-30 лет составляет 20% (6 человек) и 20% (6 человек), от 30-40 лет - 27% (8 человек) и 30% (9 человек), от 40-50 лет - 40% (12 человек) и 37% (11 человек), от 50-60 лет - 13% (4 человек) и 13% (4 человек) соответственно.



Диаграмма 2.3. Диагноз женщин экспериментальной группы

Диаграмма 2.4. Диагноз женщин контрольной группы

Из данных диаграмм видно, что наиболее распространенной гинекологической патологией в обеих группах являются миома матки (37% - 11 человек в экспериментальной и 33% - 10 человек в контрольной группе) и киста яичника (30% - 9 человек в экспериментальной и 37% - 11 человек в контрольной группе). Реже встречаются непроходимость маточных труб (по 13% - 4 человека в каждой группе), эндометриоз (13% - 4 человека в экспериментальной и 7% - 2 человека в контрольной группе) и опущение стенок влагалища (7% - 2 человека в экспериментальной и 10% - 3 человека в контрольной группе).

Результаты исследования уровня личностной тревожности испытуемых обеих групп представлены в следующей диаграмме 2.5.



Диаграмма 2.5. Уровень личностной тревожности у женщин экспериментальной и контрольной групп

Таким образом, средний уровень личностной тревожности у женщин экспериментальной группы равен 28,3 балла, у женщин контрольной группы - 29,8 балла. В связи с тем, что возможный диапазон значений уровня тревожности по шкале Спилбергера - Ханина составляет 5 - 75 баллов, мы считаем, что разница в 1,5 балла является незначительной. Поэтому мы оцениваем средние уровни тревожности в обеих группах как условно равные. Полученные при проведении методики Спилбергера - Ханина результаты также позволяют нам сделать выводы о выраженности личностной тревожности в каждой группе, что отражено на диаграмме 2.6.

Диаграмма 2.6. Выраженность личностной тревожности у женщин экспериментальной и контрольной групп

Из данной диаграммы мы видим, что большей части испытуемых как в экспериментальной, так и в контрольной группе свойственен низкий, либо умеренный уровень личностной тревожности. Только у одной женщины экспериментальной группы выявлен высокий уровень личностной тревожности.

Таким образом, учет возраста, диагноза и уровня личностной тревожности испытуемых позволил нам создать примерно одинаковые по данным критериям экспериментальную и контрольную группы, поэтому мы можем исключить влияние этих факторов на средний уровень ситуативной тревожности пациенток.

Направление 2. Вторым направлением констатирующего эксперимента являлось определение особенностей семейного положения, психологического состояния и типичных способов совладания со стрессом испытуемых экспериментальной и контрольной групп, а также выявление первоначального уровня ситуативной тревожности. Для этого нами были использованы следующие методы:

1. анкетирование с использованием авторской анкеты (приложение 2);

2. методика Спилбергера - Ханина на определение реактивной тревожности.

Обработав полученные в ходе анкетирования испытуемых результаты, мы получили следующие данные, которые представлены ниже в виде диаграммы 2.7.

гинекологический психологический операция тревога

Диаграмма 2.7. Дата постановки диагноза

Из данной диаграммы видно, что 10 женщинам (33,3%) экспериментальной группы и 15 женщинам (50%) контрольной группы диагноз, в связи с которым проводится операция, был поставлен не более года назад; 7 женщинам (23,3%) экспериментальной группы и 10 (33,3%) контрольной - не более 3 лет назад. Остальные женщинам диагноз был поставлен до 5 лет и более 5 лет назад. В некоторых случаях такая задержка с оперативным вмешательством была обусловлена объективными обстоятельствами, например, недостаточностью показаний к операции или наличием противопоказаний. Но часть женщин оттягивали срок операции из-за тревоги и страхов, связанных с ней. Это доказывает необходимость проведения психологической подготовки к оперативному вмешательству, которая позволит не только улучшить актуальное состояние пациенток, но и сформировать у них адекватную установку в отношении последующих обращений к гинекологу.

Ответы на вопрос анкеты о ранее перенесенных операциях распределились следующим образом в диаграмме 2.8.

Диаграмма 2.8. Ранее перенесенные операции

Таким образом, 12 человек (40%) экспериментальной и 9 человек (30%) контрольной группы никогда не подвергались оперативному вмешательству. 18 женщин (60%) экспериментальной группы и 21 женщина (70%) контрольной группы отметили наличие у них в анамнезе операций, при этом 6 человек (20%) экспериментальной и 9 человек (30%) контрольной группы подвергались гинекологическим операциям.

Диаграмма 2.9 отражает семейное положение испытуемых.



Диаграмма 2.9. Семейное положение испытуемых

Большая часть испытуемых (93,3% женщин экспериментальной группы и 90% женщин контрольной группы) состоят или ранее состояли в браке. Некоторые из них к моменту проведения эксперимента были разведены (5 и 3 испытуемых в экспериментальной и контрольной группах соответственно), овдовели (1 женщина в контрольной группе) или состояли в гражданском браке (1 женщина в экспериментальной и 2 в контрольной группе).

На вопрос "С кем вы проживаете?" испытуемые ответили следующим образом, отображенным в диаграмме 2.10.

Диаграмма 2.10. Состав семьи испытуемых

Исходя из полученных результатов, мы видим, что большинство женщин проживает либо с мужем, либо с детьми, либо с супругом и детьми (90% испытуемых экспериментальной и 86,7% испытуемых контрольной группы). Только небольшая часть женщин живет одна (2 испытуемых экспериментальной группы), с родителями (1 женщина из экспериментальной и 3 из контрольной группы) или с друзьями (1 женщина из контрольной группы).

Свое психологическое состояние испытуемые охарактеризовали следующим образом, отображенным в диаграмме 2.11.

Диаграмма 2.11. Психологическое состояние пациенток

Из данной диаграммы следует, что большинство испытуемых обеих групп характеризуют свое психологическое состояние, как состояние тревоги, растерянности, возбуждения, страха, беспокойства, напряжения, волнения. Только небольшая часть женщин сохраняет спокойствие в предоперационный период (6 человек в экспериментальной группе и 4 в контрольной группе), а 8 женщин экспериментальной и 3 контрольной группы надеются на лучшее.

На вопрос "Испытываете ли вы тревогу?" мы получили ответы, отображенные в диаграмме 2.12.



Диаграмма 2.12. Наличие тревоги

Из данной диаграммы мы видим, что более 80% пациенток обеих групп испытывают тревогу. Таким образом, мы выяснили, что ситуация предоперационного стресса способствует повышению у пациентов тревожности.

Далее мы попросили испытуемых оценить уровень своей тревоги по десятибалльной шкале, где 10 - огромная тревожность, озабоченность, 1 - совершенное и полное спокойствие. Результаты, полученные нами, отражены в диаграмме 2.13.

Диаграмма 2.13. Уровень тревожности, выявленный на основе самооценки испытуемыми своего психологического состояния

Согласно данной диаграмме уровень тревоги испытуемых, выявленный на основе самооценки, в дооперационный период является равным в обеих группах.

Следующий вопрос анкеты был направлен на выявление причин тревоги. Полученные нами данные представлены на диаграмме 2.14.

Диаграмма 2.14. Причины тревоги

Таким образом, тревога испытуемых обеих групп в большей степени обусловлена беспокойством за исход болезни и последствия операции для дальнейшей жизни. Третья по значимости причина тревоги в обеих группа связана со страхом испытать неприятные и болезненные ощущения во время операции и после нее. 16,7% женщин экспериментальной и контрольной групп переживают за возможные осложнения. Число женщин, испытывающих тревогу, связанную с проблемами в семье и на работе выше в контрольной группе, при этом женщины экспериментальной группы в большей степени беспокоятся из-за недостаточности знаний о своем заболевании. Среди других причин тревоги пациентки обеих групп называли страх перед анестезией.

На вопрос о способах совладания с тревогой испытуемые ответили следующим образом, отображенным в диаграмме 2.15.



Диаграмма 2.15. Способы совладания с тревогой