Любая болезнь, "независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональные системы оказываются пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные условия". Поэтому, огромное значение имеет то, как человек справляется с таким событием, какие компенсаторные механизмы вступают в действие и каким образом они меняют личность больного человека [53, с. 8]. В связи с этим нам представляется целесообразным, более подробно остановится на психологических особенностях хирургических и гинекологических больных.

Н.П. Петров пишет, что хирургия по самой природе своей почти всегда порождает у пациентов, кроме местной болевой реакции, такую сложную совокупность разнообразных душевных явлений (беспокойство или твердость духа, доверие или недоверие, терпение или нетерпение, благодарность или озлобленность), что хирург, казалось бы, никак не может забывать о тех вполне реальных связях, которые существуют между внутренним миром, настроением, психикой человека и протекающими в его организме соматическими процессами [28, с. 197].

Психика больного травмируется на всех этапах хирургического лечения - от поликлиники, где он впервые встречается с хирургом, до операционной, где подвергается хирургическому вмешательству, и до палаты, где контактирует с другими больными.

В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного).

Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Иными словами психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического - к будущему. Данная особенность может вызвать ряд проблем: оттягивание срока операции (что может быть связано с неудобствами, сопровождающими вмешательство, или страхом, беспокойством, неприятными личными впечатлениями, серьезными потрясениями, постигшими семью) или отрицание самого факта болезни и отказ от операции.

Отказ от операции может произойти по многим причинам: его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного скончался от такого заболевания. Чаще всего отказ от операции происходит на фоне психопатических или тяжелых невротических реакций. Отказ от операции может произойти и из-за отсутствия должного контакта между хирургом и больным. Особенно часто отказ от операции приходится наблюдать у пожилых больных. Наряду с работой, которую проводят врачи с такими больными в индивидуальном порядке, часто необходима и помощь близких больного [1, с. 184].

М.В. Виноградов выделяет несколько вариантов отношения больных к предстоящей операции:

1) переоценка значимости операционного риска: снижение настроения, тревога, страх смертельного исхода, опасение присоединения послеоперационных осложнений и излишняя фиксация внимания на соматических ощущениях или чувство обреченности, пассивного ожидания плохого или смертельного исхода;

2) недоверчивость к врачам, диагнозу, хирургическому вмешательству, с пониженным настроением и злобностью;

3) умышленное отрицание, скрывание симптомов болезни с целью избежать операции.

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию "избегания неудач", будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию "стремления к успеху", самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. Суть психологических отличий этих пациентов заключена в принятии существующего патологического состояния и отношении к риску его ухудшить в процессе терапии. "Не было бы хуже" - принципиальная психологическая позиция пациента с мотивацией избегания неудачи, принимающего болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию. "Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть", - позиция группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операции ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здоровья может быть хуже, чем у вторых [17, с. 211].

Хирургия в представлении большинства людей связана с резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и целых органов. Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатлений больного, его представлений о собственном теле, которое сложилось у больного и которое можно назвать "схемой представления о своем теле". Психическое равновесие после операции наряду со множеством других факторов зависит от того, насколько нарушена эта схема представлений и насколько личность способна принять, реинтегрировать новое положение вещей и последствия операции.

Любая операция сопровождается предоперационной тревогой, которая является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Тревога проецируется в будущее, отражая ожидания от качества операции, будущего состояния, удовлетворенности тем, что согласился на операцию. Беспокойство, озабоченность могут быть связаны с последствиями операции, например с потерей отдельных органов (полной экстирпацией матки, удалением грудной железы). Естественно, нельзя не учитывать и реальных трудностей, связанных с дальнейшей жизнью больного. Например, вполне вероятно, что спортсмен или актриса после операции не смогут продолжать свою обычную работу [1, с. 190].

Ситуация неопределенности, в которой находится пациент перед операцией, может спровоцировать развитие различных невротических или фобических расстройств. Ключевой проблемой в этом случае является страх больного перед операцией. Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, он может опасаться за ее исход. Об опасениях больного можно узнать с его собственных слов, однако они могут проявиться и косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонница. Могут наблюдаться кошмарные сновидения, связанные с операциями, ампутациями. Такие страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает его бояться ("очень уж он строг") [48].

Целесообразно выделить два основных типа проявления страха перед операцией: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно работа с такими больными не сопряжена с особыми трудностями, поскольку их легко успокоить, если есть хороший контакт с ними и используются должные методы. Гораздо сложнее работать с хладнокровными, рассудительными, дисциплинированными больными, страхи у которых могут проявиться в неожиданной форме: в виде тяжелых вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных и необычных по форме психопатологических манифестаций.

Страх больного усугубляется средой, в которую он попадает в больнице, оторванностью от семьи, режимом, множеством незнакомых людей, которые усердно стараются "отвлечь" его. Больные не скупятся на информацию, но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком преувеличивать все, что случилось с ними, поэтому они могут крайне неблагоприятно воздействовать на других пациентов.

Много проблем возникает в связи с анестезиологией. Многие больные боятся наркоза, боятся беспомощности, потери сознания, опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом будут говорить глупости, выболтают свои секреты, будут вести себя не так как следует. У повторно наркотизируемых больных могут сказаться и прежние впечатления, пережитые страхи [28, с. 204].

Х. Дейч выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу:

- эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в конечном счете, возможность облегчения душевного состояния больного;

- для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции;

- для поддержания душевного равновесия в хирургической ситуации необходимой является не стабильность, а реактивность [17, с. 219].

Различные исследования и статистические данные обращают внимание на большое число психически больных людей, с которыми приходится встречаться в хирургических отделениях. Согласно некоторым данным, 10% всех хирургических больных (по данным отдельных врачей - даже 86%) психически нездоровы. Поэтому особенно тщательных наблюдений требует личность больных, приходящих на прием к хирургу, следует помнить и о возможной патологической мотивации, патологической направленности личности на операцию. Известны, например, невротики, которые стремятся разрешить свои проблемы именно путем операции.

Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния. Различные телесные эквиваленты психических симптомов, вегетативные симптомы (особенно в области живота) могут привести к хирургическому вмешательству. За стремлением к операции может скрываться и патологическая болезненная фантазия.

Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является также синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые чаще всего локализуются в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными, пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок).

Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или истерическими личностными расстройствами.

Часть операций может оказаться эффективной даже в тех случаях, когда для их проведения не было должных объективных показаний, иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об операциях "плацебо", то есть о хорошем психологическом воздействии, вызываемом самим фактом проведения хирургического вмешательства. Подобное воздействие оказывает оперативное вмешательство и у невротиков и психопатов, но только на время. Это понятно: ведь фантазии больных реализуются, их жалобы попытались устранить самым эффективным методом - операцией. При таком псевдолечении временно ослабляются чувство вины, вызванное им беспокойство больных, их страхи и стесненность. Возможна, конечно, и обратная ситуация. Больные предъявляют требования, обвиняя врачей в том, что причиной всех неприятностей была операция [21, c. 264].

После операции также нередки психологические и психопатологические проблемы. Операция даже при абсолютно здоровой нервной системе может оказать патологические воздействия. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипокалиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, гипонатриемия и прочее могут вызвать адинамию, тяжелую усталость, постоперационную тревогу.

Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или несоответствием ожидаемых и полученных результатов. Установлена связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах. Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложнений, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний.

Возникновению послеоперационных психических расстройств могут способствовать ограничение подвижности, стесненность, поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и изоляция. При хорошей психологической подготовке больных, установлении хорошего контакта лечение проходит в благоприятной атмосфере, а послеоперационные осложнения психиатрического характера встречаются реже. Особое внимание следует обратить на отдельные формы страхов, стеснение и беспокойство, возникающие после операции. Если перед операцией такие переживания обычны, то их появление после операции должно расцениваться совсем иначе. При этом у больных на 3-4-й день после операции получают выход те напряжения и страхи, которые до тех пор сдерживались. Такие хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, многократно рассказывают о происшедшем, обсуждают подробности [28, с. 206].

Некоторые соматические симптомы (задержка мочи, запоры, рвота) после операции также могут являться формами проявления сдерживавшихся ранее страхов, напряжения. Послеоперационные невротические жалобы отмечаются в тех случаях, когда данная ситуация и сама операция затрагивают глубокие эмоциональные нарушения, активируют конфликт [30, с.619].

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к так называемым "калечащим операциям". К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов.

После тяжелых операций часто наблюдается изменение психической деятельности, которое выражается в замедлении реакции на окружающие события, эмоциональной неустойчивости, обеднении психической деятельности, ограничении круга интересов. Иногда состояние достигает выраженной оглушенности. Такие больные не сразу отвечают на вопросы, ответы их односложны, они выглядят безразличными, "отрешенными". Ответы их формально правильны. Больные, как правило, не предъявляют жалоб, или однообразно жалуются на боли, без эмоциональной окраски и достаточной оценки своего состояния.

Считают, что вероятность появления психозов возрастает с тяжестью операции. В возникновении психотических нарушений большую роль играет болевой синдром. В связи с этим в профилактике психозов имеют значение правильный выбор обезболивания и проведения психотерапевтических бесед перед операцией. На боль в генезе психозов после операций указывал еще С.С. Корсаков. Он писал, что психозы чаще возникают после болезненных операций и у лиц впечатлительных и нервных.

Наиболее часто в послеоперационном периоде развивается делириозный синдром (3-4-й день после операции). Появляются психомоторное возбуждение, беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Психотическая реакция может быть и "тихой". Такие больные обычно не беспокоят окружающих, их болезненное состояние отмечается только тогда, когда к ним обращаются. Хотя возникновение психоза кажется неожиданным, всегда существуют предвестники. Как правило, ему предшествуют нарушение сна, тревожное беспокойство, страх, которые больные испытывают перед операцией.

Другим наиболее частым осложнением после операции является депрессия. Ее возникновению может способствовать и объективное состояние больного после операции.

В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизофрении, даже если операция была проведена на основе относительно объективных показаний, а не патологических устремлений больного [28, с. 209].

В прогностическом отношении весьма неблагоприятным является отсутствие следующих факторов:

- хороший контакт врача и больного;

- склонность больного к словесному выражению переживаний страха и беспокойства, своих опасений;

- хорошие отношения больного с окружающими людьми;

- благоприятные условия жизни, семейная обстановка, на которых не отражается факт проведения больному операции;

- способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке;

- сильная и зрелая личность больного [41, с. 309].

Для предупреждения психиатрических осложнений необходимо после хирургического вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи, сомнения; всегда полезно знать, чем эти страхи вызваны. Больной, которому врач не объяснил необходимость операции, не сообщил о ее результатах, теряется в догадках, пытается объяснить себе поведение врача и всегда приходит к неблагоприятному для себя выводу. Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, чем благоприятнее свойства его личности, тем менее вероятно возникновение психиатрических и соматических осложнений [34].

1.4 Психологические особенности гинекологических больных

В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов.

Отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. Психологические проявления во время беременности имеют, как правило, следующую динамику. Обычно, в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения - у здоровых женщин - исключение. Основная черта третьего триместра - "погружение в ребенка", ребенок становится средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями нарушения психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. G. Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированностъ, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством. Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка. Также существует статистически достоверная зависимость депрессии от следующих психогенных факторов: высокий уровень нейротизма, психиатрически отягощенный анамнез, супружеские конфликты во время беременности, страхи в отношении плода, мысли об аборте в период беременности, чувство утраты во втором и третьем триместрах [28, с. 315].

Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины, прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответствующее назначение в жизни: возможность материнства и все, что с этим связано. Своевременное появление менструации у здоровой женщины способствует устойчивости личности [19].