Состояние здоровья для каждого человека, для населения в целом, для общества и страны имеет чрезвычайное значение и определяется не только его демографической ролью, действуя через число умерших и не родившихся.

Здоровье - это характеристика и человеческого потенциала и человеческого капитала, определяющего экономическую мощь страны.

Здоровье - это главный компонент качества жизни, вполне адекватно измеряемого продолжительностью предстоящей здоровой жизни в условиях свободного выбора; это целевая установка жизнедеятельности населения. Качество жизни корреляционно связано с масштабами, интенсивностью, уровнем заболеваемости и смертностью населения.

И, наконец, особая роль здоровья определяется тем, что оно становится активным источником динамического развития общества и является решающим фактором экономического роста страны.

Оно должно стоять во главе социальной политики во всех его аспектах. Это - главный приоритет.

2. ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ ИНСТИТУТОВ В ВОСПРОИЗВОДСТВЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

2.1 Социально-экономические модели здравоохранения. Государственная и частная медицина

В каждой стране исторически складывается свой способ привлечения экономических средств для оказания медицинской помощи. Система экономических, политических, морально-этических и иных отношений, особенности национальных условий, исторически сложившихся в конкретно этой стране, определяет количество и качество выделяемых обществом средств, эффективность их использования в сфере здравоохранения.

Формы организации системы здравоохранения в различных странах отличаются огромным разнообразием. Это приводит к трудностям при создании единой системы классификации имеющихся систем и моделей здравоохранения. В реальности за основу классификации используются самые различные признаки. Нет разногласий только при разграничении бисмарковской (страховой) и бевериджской (национальной) систем здравоохранения. С другой стороны это конкретные системы, имеющие определенные национальные и исторические особенности, в результате чего их нельзя рассматривать как эталонные системы. В связи с отсутствием единой классификации, различные авторы выделяют различные модели здравоохранения.

Все существующие системы здравоохранения сводят к основным трем базовым моделям:

1.Государственно-бюджетная, финансируемая преимущественно (до 90%) из бюджетных источников.

2.Социально-страховая, финансируемая за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан и субсидий государства.

3.Рыночная или частная.

Государственно-бюджетная модель здравоохранения характеризуется значительной ролью государства; финансирование осуществляется преимущественно из той части общественных средств, которая складывается за счет налоговых поступлений в государственный бюджет. Эта модель традиционно базируется на системе государственных медицинских учреждений. В рамках государственных программ медицинской деятельности обеспечивается оказание медицинской помощи всем категориям населения (общедоступность). Государство само определяет, в каком объеме оказывать медицинскую помощь населению. Управление и планирование медицинской помощи осуществляется центральными и местными органами исполнительной власти. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно, за исключением небольшого набора медицинских услуг. В целом эта модель обеспечивает равенство граждан в получении медицинской помощи. Обеспечивая высокие социальные гарантии, эта модель в то же время характеризуется низкой экономической эффективностью, нерациональным использованием средств, отсутствием действенных стимулов к своему дальнейшему развитию. Государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, обычно контролируемая государством.

Социально-страховая модель также управляется государственными органами, но в отличие от государственно-бюджетных моделей финансируются на трехсторонней основе: за счет бюджетных ассигнований, взносов работодателей и самих работников. Эта модель характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования (ОМС) всего или практически всего населения страны. Ее также называют системой регулируемого страхования здоровья. При этом лица с низкими доходами и социально незащищенное население, как правило, уплату страховых взносов не производят. Отличительной чертой социально-страховой модели является одновременное сочетание в ней двух противоположных принципов: принципа «общественной солидарности», когда здоровый платит за больного, молодой за старшего, богатый за бедного и принципа «участия в издержках», когда медицинские услуги оплачиваются населением самостоятељно, помимо общественных фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль платного рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня. Многоканальная система финансирования создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Такая модель типична для большинства экономически развитых стран; максимально ярко она представляется здравоохранением Германии, Франции, Нидерландов, Бельгии, Японии. Системы здравоохранения ряда стран, оставаясь в рамках этой модели, по ряду характеристик значительно приближаются к государственно-бюджетной. Такие системы частенько выделяют в особый вариант, именуемый бюджетно-страховым. Это системы здравоохранения стран Скандинавии и, по ряду характеристик, Канады.

Рыночная, или частная модель в своем классическом виде базируется на частной медицинской практике с оплатой медицинских услуг за счет средств пациента. Для конкретно этой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является платный рынок медицинских услуг. Эта модель опирается на широкое использование рыночных отношений - оплату по рыночным ценам производит сам потребитель медицинской услуги. Он сам (основываясь на мнении врача и личных финансовых возможностях) определяет объем потребляемой медицинской помощи. В конкретно этой ситуации каждый платит сам за себя. Это приводит к высокой экономической эффективности подобной модели, способствует научно-техническому прогрессу для увеличения прибыли в конкурентной борьбе. Но в связи с различными финансовыми возможностями населения становятся различными и объемы получаемых отдельными пациентами медицинских услуг. В итоге часть населения оказывается фактически лишенной медицинской помощи, ?то ведет к негативным последствиям. В экономически невыгодном положении оказываются люди, более подверженные болезням, имеющие тяжелые хронические заболевания, инвалиды. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком, берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Вследствие этого масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена в США. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда частно-страховой или преимущественно частным здравоохранением.

С экономической то?ки зрения существует следующая классификация моделей здравоохранения. Она характеризуется как классификация по признакам отношений собственности и способов оплаты оказанной медицинской помощи.

1. Частное здравоохранение:

- с прямой формой оплаты медицинской помощи (оплачивает сам потребитель);

- с опосредованной (страховой) формой оплаты;

2. Общественное здравоохранение:

- с прямой формой оплаты (оплачивает государство);

- с опосредованной (страховой) формой оплаты.

При частном здравоохранении возможно использование государственных медицинских учреждений, когда оплата медицинской помощи, предоставляемой государственными медицинскими учреждениями, осуществляется самими пациентами. С другой стороны, общественное здравоохранение не обязательно должно базироваться только на системе государственных медицинских учреждений, возможно заключение государством договоров с частными медицинскими учреждениями.

Существует более развернутый вариант классификации моделей здравоохранения.

Универсалистская модель (Англия, Ирландия). Национальная система здравоохранения, финансируемая в значительной части за счет общего налогообложения. Медицинское обслуживание осуществляется в основном в государственных медицинских учреждениях (больницах) наемными служащими либо привлеченными по контракту работниками (первичная медицинская помощь, стоматология, фармацевты).

Основными достоинствами конкретно этой организации здравоохранения являются:

- государственный характер финансирования здравоохранения;

- государственное регулирование региональных бюджетов здравоохранения путем перераспределения финансовых средств из регионов с более высоким уровнем жизни в регионы с более низким уровнем жизни;

- относительно невысокие (в сравнении с другими экономически развитыми странами) затраты на здравоохранение обеспечивают высокие показатели состояния здоровья населения;

- дифференцированная система оплаты труда врачей общей практики исходя из численности и структуры населения обслуживаемой территории.

Однако данная система имела и ряд существенных недостатков, которые в конечном итоге и предопределили реформу британского здравоохранения в 1992-1993 гг. Сущность реформирования сводится к децентрализации финансирования, управления здравоохранением, ?то позволит сблизить уровни медицинской помощи для разных социальных групп и разных регионов страны. В системе государственного регулирования помимо традиционных мер появились новые механизмы, ориентированные на рынок и основанные на использовании соответствующих стимулов. В свою очередь, эффективное регулирование направлено на мониторинг и оценку конечных результатов.

Континентальная модель (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Люксембург) - финансирование посредством отчислений из фонда заработной платы и из специальных государственных фондов.

В Германии бюджет здравоохранения формируется следующим образом: 14,2% финансовых средств поступают из государственных источников, 72,5% составляют взносы предпринимателей, 6,9% из личных средств граждан, 6,4% составляют средства частного страхования.

Существующая в Германии модель здравоохранения может эффективно функционировать только в стране с высоким уровнем национального дохода.

Южная модель (Испания, Португалия, Греция и частично Италия) - финансирование системы здравоохранения в значительной степени за счет взносов из фондов занятости. Медицинское обслуживание осуществляется государственными и частными медицинскими учреждениями.

В Испании до 90-х годов XX века система финансирования здравоохранения из бюджетных источников, являлась непомерным грузом для государства. Из максимально острых проблем, стоявших перед правительством, можно назвать: неоправданное расширение медицинских услуг, подлежащих госфинансированию; тенденция увеличения госрасходов на дотации фармацевтическому сектору.

Однако в 1997 г. были произведены следующие преобразования: предусмотрено снижение бюджетных расходов путем упорядочения медицинских услуг; был утвержден перечень основных услуг национальной системы здравоохранения, финансируемых государством. Были введены ограничения по компенсации стоимости лекарственных препаратов.

В целом, реформы не ставили под сомнение необходимость сохранения основ всеобщего медицинского страхования, гарантирующего бесплатное медобслуживание. Однако многие положения предусматривали значительное расширение платных медицинских услуг, ?то означало отход от устоявшейся модели государственного финансирования здравоохранения.

Скандинавская модель (Швеция, Финляндия и Дания) - финансирование здравоохранения в этих странах осуществляется в основном за счет подоходного налога (взимаемого как на национальном, так и на местном уровне), причем размер выплачиваемых пособий напрямую зависит от заработка. Медицинские услуги оказываются как государственными, так и частными лечебно-профилактическими учреждениями.

Шведская модель здравоохранения признана одной из самых лу?ших в мире. Она предполагает не только доступность и высокое качество медицинского обслуживания, но и создание равных для всех предпосылок в сохранении здоровья.

Значительную долю расходов на медицинскую помощь несет государство, однако около 10% услуг оплачивает само население. При покупке лекарств, назначенных вра?ом, медицинская страховка возвращает больному от 50 до 100% расходов.

Швеция в 1999 г. отошла от применения конкурентных стимулов в качестве движущей силы реформы в здравоохранении, был возрожден интерес к планированию на базе отдельных общин, а также к национальному регулированию, в частности расходов на фармацевтические препараты.

Преимущественно частная модель (США) - финансирование здравоохранения в этих странах осуществляется за счет частных и, в значительной меньшей степени, государственных источников, причем оказание медицинской помощи осуществляется частными производителями медицинских услуг. Роль государства в оказании медицинской помощи незначительна.

Модель, используемая в странах с переходной экономикой (страны Восточной Европы, некоторые страны СНГ, включая Республику Беларусь) - финансирование, сочетающее элементы государственной и страховой медицины; внедрение института оказания платных медицинских услуг.

Государственный сектор здравоохранения в Республике Беларусь занимает 95% национальной системы здравоохранения, частная медицина - 5% [26].

Особенностью функционирования системы здравоохранения Республики Беларусь является полный охват населения медицинской помощью, предоставляемой за счет бюджетных средств, государственное регулирование и планирование с реализацией комплекса государственных программ в сфере охраны здоровья населения, четкая организационная структура системы здравоохранения и относительно низкие расходы на содержание аппарата управления.

Финансирование системы здравоохранения Республики Беларусь практически полностью возложено на государство и осуществляется за счет средств государственного бюджета различных уровней. За счет средств республиканского бюджета финансируются содержание организаций здравоохранения республиканского подчинения, общереспубликанские целевые программы, централизованные мероприятия, закупки сложного, дорогостоящего медицинского оборудования, отдельных видов лекарственных средств по жизненно важным позициям. Организации здравоохранения областного и районного уровней финансируются из бюджетов областей и районов, на территории которых они находятся.

За последние годы Министерством здравоохранения Республики Беларусь приняты действенные меры по совершенствованию системы финансирования, управления, инвестиционной политики, экономии и перераспределения ресурсов. В настоящее время в Республике Беларусь действует система планирования и финансирования здравоохранения на основе нормативов бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя, устанавливаемых законом Республики Беларусь «О бюджете» на очередной финансовый (бюджетный) год. Эта система дает возможность гражданам республики получать медицинскую помощь в полном объеме, независимо от степени развития инфраструктуры здравоохранения региона, создает условия для эффективного использования ресурсов и позволяет обеспечить:

- защиту социальных интересов граждан в оказании им бесплатной медицинской помощи;

- выравнивание распределения ресурсов по территориям республики;

- внедрение ресурсосберегающих технологий (сокращение недостаточно эффективно используемых больничных коек; внедрение стационарозамещающих, энергосберегающих технологий; ликвидация дублирования исследований, создание центров коллективного пользования дорогостоящим оборудованием и пр.);

- перераспределение бюджетных средств на развитие первичной медико-санитарной помощи, дополнительное материальное стимулирование персонала;

- совершенствование планирования деятельности организаций здравоохранения.

Ежегодно удельный вес государственных расходов, выделяемых на систему здравоохранения Республики Беларусь, составляет около 4% ВВП (всего на здравоохранение - около 7% ВВП). Привлечению дополнительных финансовых средств в сферу здравоохранения способствует формирование рынка платных медицинских услуг, а также привлечение дополнительных ассигнований за счет средств добровольного медицинского страхования граждан. Для этого созданы как частные, так и унитарные хозрасчетные медицинские центры. Внебюджетные источники финансирования позволяют снизить нагрузку на бюджет, давая возможность сохранить высокий уровень предоставления качественной медицинской помощи.

Годом официального рождения платной внебюджетной медицины в Республике Беларусь можно считать 1982-ой, когда была открыта 9-ая стоматологическая поликлиника Минска - хозрасчётное предприятие, призванное оказывать платные услуги независимо от места жительства. В государственных организациях здравоохранения платные услуги появились в середине 1990-х годов прошлого века [27].

Активно в республике развивается экспорт медицинских услуг. Про необходимость наращивания экспорта услуг на IV Всебелорусскоом народном собрании высказывался и А. Лукашенко: «Задача номер один -- переходить уже к экспорту медицинских услуг» [28].

В программе социально-экономического развития страны до 2015 года предусмотрен рост экспорта медицинских услуг в 3,5 раза [29].

Главной задачей в области развития платной медицины является недопущение бесконтрольного замещения бесплатных услуг платными.

Многообразие потенциальных моделей здравоохранения делает проблему выбора конкретной её разновидности достаточно сложной.

Идеальной модели здравоохранения не существует, да и существовать в действительности не может. Любую систему здравоохранения необходимо рассматривать в конкретной связи с особенностями развития и функционирования определенной страны. Достоинства и недостатки каждой конкретной модели определяются комбинацией различных факторов. Исходя из конкретных условий каждая из моделей имеет свои преимущества перед другими по определенным показателям.

По сути, выбор модели здравоохранения не является однажды решенной проблемой. В современных системах здравоохранения всего мира постоянно идут процессы реформирования, заключающиеся в многовариантном сочетании различных вышеописанных моделей здравоохранения.

В идеальном варианте система, построенная на принципе универсализма, предполагает предоставление каждому основных форм социальной защиты. Это означает, ?то определенный уровень льгот по пользованию услугами здравоохранения должен бесплатно предоставляться государством. Характерной чертой экономической политики в странах с переходной экономикой была минимизация роли государства в предоставлении медицинских услуг. Теперь уже ясно, ?то в условиях переходного периода, обладающего затяжным характером и сложной природой, ответственность государства должна, скорее увеличиваться, чем уменьшаться. Вмешательство государства должно быть активным в те важные области, где рыночные силы не могут обеспечить эффективного размещения средств или где доступ к основным, максимально важным благам и условиям жизни людей является несправедливым.

Таким образом, опыт стран с переходной экономикой демонстрирует важность поддержания дееспособности государства, которая была ослаблена в процессе реформ. В рыночной экономике государство играет центральную роль в сохранении экономической стабильности, регулировании рынка, обеспечении необходимых социальных услуг.

2.2 Механизм взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здорового населения

Одной из приоритетных задач реформирования здравоохранения является создание цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения (государственного и частного).

Достичь этого можно следующими способами:

увеличить число государственных унитарных предприятий, полностью финансово и организационно независимых от бюджетных учреждений здравоохранения, исключив возможность сокращения объемов бесплатных услуг;

создать условия для развития негосударственных медицинских организаций;

стимулировать спрос на платные медицинские услуги путем научно-обоснованного упорядочивания существующих налоговых льгот для юридических и физических лиц, оплачивающих эти услуги;

проводить взвешенную политику в области ценообразования медицинских услуг.

Выход из медико-демографического кризиса напрямую зависит от успешного решения широкого круга задач социально-экономического развития (обеспечения стабильного экономического роста, роста реальных доходов и благосостояния населения, снижения уровня бедности и уменьшения дифференциации по доходам, интенсивности развития человеческого капитала и создания эффективной социальной инфраструктуры (здравоохранение, образование, социальная защита населения), рынка доступного жилья, гибкого рынка труда, улучшения санитарно-эпидемиологической обстановки и т.д.) [16].

Меры по улучшению демографической ситуации должны носить комплексных характер, связанный с переориентацией целевых программ на решение задач демографической политики с учетом региональной специфики [10]. В качестве приоритетных направлений по улучшению уровня здоровья населения и стабилизации медико-демографических процессов можно выделить следующие подходы:

- улучшение материального благосостояния населения;

- реструктуризация распределительных процессов, повышение прожиточного минимума, рост минимальной оплаты труда;

- улучшение жилищных условий;

- поддержка института семьи, поощрение более высокой рождаемости через экономические и социальные воздействия;

- повышение эффективности здравоохранения и санитарной культуры общества, увеличение государственных расходов на здравоохранение;

- развитие самосохранительного поведения в обществе (создание предпосылок для внимательного отношения населения к своему здоровью и сокращению вредных привычек);

- государственная политика в сфере производства, оборота и потребления алкоголя, меры по профилактике и ограничению курения табака, формирование у людей установок здорового образа жизни и принятие мер по обеспечению доступности для населения занятий спортом и физической культурой, пропаганда здорового питания;

- снижение уровня смертности населения от травм и острых отравлений, улучшение условий труда и сокращение травматизма на производстве;

- морально-этическое воздействие, в том числе через религиозные установки [17].

Механизм взаимодействия государственных и негосударственных институтов в воспроизводстве здорового населения функционирует на основе комбинирования различных форм регулирования:

Защитное регулирование предназначено для недопущения и ограничения действий, которые создают угрозу для социального благополучия различных групп населения. Оно осуществляется через создание и поддержание правовой базы, обеспечивающей реализацию социальных норм, принципов, гарантий и прав граждан страны в сфере социально-трудовых отношений. Поощрительное регулирование способствует созданию условий, в которых могут существовать и развиваться определенные формы деятельности, например региональные программы поддержки малого бизнеса.

Ограничительное регулирование имеет целью создать препятствия отдельным лицам или группам людей действовать таким образом, чтобы они могли получить преимущества по сравнению с другими (запрет на совмещение депутатской и предпринимательской деятельности, это распространяется и на госслужащих).

Директивное регулирование предполагает руководство трудящимися в тех направлениях, которые, по мнению правительства или согласно заявлениям трудящихся, могут соответствовать их интересам (трудовое законодательство, тарифные ставки, выходные и праздничные дни и др.).

Финансовое регулирование (налоги и субсидии) позволяет стимулировать рост занятости за счет создания новых рабочих мест, выхода предприятий из сферы «теневого» использования рабочей силы, повысить активность граждан по поиску доходного занятия и т.д.

Специфика политического регулирования всегда связана с особенностями государственного и политического устройства той или иной страны. Влиятельные политические силы формируют и реализуют подходы к регулированию рынка труда на основе социально-экономических приоритетов развития государства.

На государственном уровне разработан и принят ряд законов, регулирующих социальные отношения в сфере здравоохранения и направленных на улучшение здоровья населения и повышение демографической безопасности страны. В их числе: Законы Республики Беларусь «О здравоохранении», «О санитарно-эпидемическом благополучии», «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов для жизни и здоровья человека», «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов», «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь», «О демографической безопасности Республики Беларусь», «О государственных минимальных социальных стандартах» и некоторые другие. В соответствии с перечисленными законами в целом расширился круг прав граждан в сфере охраны здоровья, более определенными стали цели, приоритеты, принципы и нормы политики здравоохранения, повысилась ответственность за здоровье человека всех субъектов социальных отношений. Осуществляется модернизация отрасли. Развивается и укрепляется ее информационная инфраструктура, создана и функционирует многоуровневая система социально-гигиенического мониторинга, позволяющая контролировать параметры среды обитания человека и изучать их влияние на состояние здоровья. Укореняются нормы и практики международного и межведомственного сотрудничества, в том числе в сфере научных исследований и подготовки кадров [17].

На уровне социальной политики государства осуществляются масштабные меры по социальной (факторной) профилактике заболеваний. В соответствии с известными в мировой и отечественной науке данными об основных причинах ухудшения состояния здоровья людей и рекомендациями ученых осуществляется комплекс мер, направленных на уменьшение негативного влияния экономических, экологических и социальных факторов. Осуществляется контроль за дифференциацией доходов населения (индекс Джини, который характеризует степень неравномерности распределения доходов между отдельными группами населения, в Беларуси равен 0,265, что соответствует критерию оптимальности) [1, с. 168].

Установлен государственный контроль и регулирование цен на основные продукты питания, включая мясо и овощи. Осуществляются масштабные меры, направленные на преодоление последствий аварии на Чернобыльской АЭС, реабилитацию пострадавших территорий и социальную поддержку населения. Предпринимаются меры, нацеленные на предотвращение чрезвычайных ситуаций и повышение безопасности условий труда и учебы.

Развивается социальная инфраструктура в сельской местности и малых городах. Осуществляются мероприятия, направленные на реализацию государственных минимальных социальных стандартов. Улучшаются условия для занятий физической культурой и спортом. При государственной поддержке проходят оздоровление школьники и матери с малолетними детьми. По актуальным вопросам здоровья через средства массовой информации организовано информирование населения ведущими специалистами системы охраны здоровья.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003-2007 годы осуществлен комплекс мер, направленных на повышение качества медицинской помощи и эффективности функционирования здравоохранения. В их числе: мероприятия, направленные на децентрализацию внутренней структуры здравоохранения; преодоление диспропорций в распределении ресурсов и их рациональное использование; развитие амбулаторной помощи и стационарозамещающих технологий; импортозамещение и расширение производства отечественного оборудования и лекарственных средств; развитие профилактических и реабилитационных технологий; расширение доступа граждан к эффективным, безопасным и качественным лекарственным средствам.

На уровне органов исполнительной власти субъектов РБ главными задачами в области улучшения демографической ситуации являются:

разработка и реализация региональных программ улучшения демографической ситуации;

разработка и реализация территориальных целевых про грамм в области народонаселения, здравоохранения, занятости, социальной защиты населения, молодежной политики, включая программы, направленные на улучшение положения семьи и детей;