Социально-психологические технологии реабилитации лиц, перенесших инсульт

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Объект исследования: Социально-психологические проблемы лиц, перенесших инсульт.

Предмет исследования: Социально-психологические технологии реабилитации лиц, перенесших инсульт.

Цель: Разработать программу социально-психологической реабилитации лиц, перенесших инсульт.

Гипотеза:

1. У больных перенесших инсульт наблюдаются эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения стратегий совладания, а также нарушения семейных отношений, которые могут стать мишенями в процессе психотерапевтического сопровождения в ходе реабилитации постинсультных больных, их родственников.

Задачи:

1. Представить морфологию группы лиц, перенесших инсульт

2. Рассмотреть социально-психологический портрет лиц, перенесших инсульт.

3. Проанализировать существующие методы, методики и технологии реабилитации лиц, перенесших инсульт.

4. Исследовать межличностные отношения больных, перенесших инсульт и их родственников.

5. Разработать комплексную программу социально-психологической реабилитации больных, перенесших инсульт.

Методы исследования:

- анализ научной литературы,

- анализ документов,

- анкетирование.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА С БОЛЬНЫМИ, ПЕРЕНЕШИМИ ИНСУЛЬТ

1.1 Теоретико-методологический анализ отечественных и зарубежных источников по проблеме реабилитации больных, перенесших инсульт

Мозговой инсульт, является одним из самых распространенных неврологических заболеваний, приобретающий все большую медико-социальную значимость. Это обусловлено непрерывным ростом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во всех возрастных группах, частой инвалидизацией, высокой летальностью и социальной дезадаптацией больных, перенесших инсульт. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Наиболее высокую смертность наблюдают при обширных инсультах (60% в течение первого года). Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения, к труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом - люди работоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибает [КАдыков]воз

По прогнозам, к 2030 году от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, умрет около 23 миллионов человек, сердечно-сосудистые заболевания останутся единственными основными причинами смерти. [мир. Отчет ВОЗ,серд.сосуд.заб 2013]

Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России превышает аналогичные показатели большинства стран Европы и Северной Америки и достигает 48% всех смертей у мужчин и 66,2% смертей у женщин (в среднем 56%). Ежегодно в России от ССЗ умирают более одного миллиона человек (около 700 человек на 100 тысяч населения). В структуре смертности от ССЗ осложнения ишемической болезни сердца занимают 51%, мозговой инсульт -- 27%. В результате общая продолжительность жизни у российских мужчин -- всего 59,4 года, у женщин -- 72 года, что на 10-15 лет меньше, чем в развитых странах Европы. В возрастной структуре смертности в России отчетливо прослеживается преобладание людей наиболее трудоспособного возраста -- от 25 до 64 лет независимо от пола. Распределение показателей смертности в России по времени показывает, что с 1985 г. характерны значительные колебания как общей смертности, так и смертности от CCЗ в зависимости от внешних факторов (эти показатели однотипны и для мужчин, и для женщин). По данным Росстата РФ в структуре заболеваемости в РФ в 2000 г доля ССЗ составила 10,5%, а в 2010г 14,34%. Всего с 2000 г в РФ число больных, страдающих ССЗ, выросло с 20 млн. до 32,4 млн. человек.

В 2006 году среди московских терапевтов и кардиологов был проведен опрос с целью выяснения причин высокой смертности от ССЗ в России. В результате было установлено, что высокая смертность от ССЗ: в 30% случаев обусловлена отсутствием надлежащей организации профилактики, в 26% - социально-экономическими проблемами в стране, в 23% -- отсутствием приверженности пациентов к лечению и в 21% случаев -- несвоевременным выявлением и неэффективной коррекцией факторов риска.

Распад Советского Союза и последовавшие за ним социально-экономические реформы начала 90-х годов, а также дефолт 1998 года привели к значительному усилению психосоциального стресса, резкому обнищанию основной массы населения, увеличению потребления алкоголя и, как следствие, к росту общей смертности и смертности от ССЗ. Обобщение различных источников, посвященных сверх смертности в России, показало, что страна находится в начале необратимого процесса депопуляции. Анализ ситуации в здравоохранении, в аспекте сердечнососудистых заболеваний, не вызывает надежд, что существующие меры профилактики смертности от ССЗ являются надежным направлением выхода из данного положения.

Снижение показателя смертности от CCЗ требует, в частности, разработки национальных программ по оздоровлению населения. В большинстве западных стран в последние десятилетия удалось добиться снижения смертности от ишемической болезни сердца более чем на 50%. Во многом этот успех был достигнут не столько за счет разработки новых, в том числе высокотехнологичных, методов лечения, сколько за счет внедрения комплексных программ первичной и вторичной профилактики. В США при реализации 20-летней оздоровительной программы (1972-1992 годов) удалось снизить смертность от инсультов на 56%. В Северной Карелии (Финляндия) с 1970 г. по 1995 г. была разработана и осуществлена общенациональная программа профилактики CCЗ, результатами которой стало снижение смертности от ишемической болезни сердца среди мужского населения 30-64 лет на 73%, а по стране в целом -- на 65% [48]. В РФ в настоящее время смертность от ССЗ в 6-8 раз выше, чем в Евросоюзе, США и Японии.

Помимо смертельных исходов, эти заболевания приводят к иным серьезнейшим последствиям: потере толерантности к физическим и психологическим нагрузкам, парезам, параличам, существенно снижают продолжительность жизни мужчин и женщин. Как правило, заболевания сердечно-сосудистого профиля развиваются и переходят в свои экстремальные формы - инсульт головного мозга -- на фоне, получившего в последнее время крайне широкое распространение и считающегося уже обычным явлением, атеросклероза кровеносных сосудов. В свою очередь, инсульты характеризуются не только тяжестью течения, но и осложнениями, обусловливающими не только высокую смертность, но и раннюю инвалидизацию населения (пациентов). Несмотря на рекомендации врачей, регулярную пропаганду здорового образа жизни, информацию о способах профилактики ССЗ, их количество практически не снижается, угрожающая ситуация зачастую не распознаётся вовремя, и человек не получает своевременного эффективного лечения.

Ввиду изложенного, очевидно, что заболевания сердечно-сосудистого профиля могут приводить к возникновению значительных проблем социального и экономического характера.

Чрезвычайно высокий уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен факторами различной природы. Однако, к наиболее частым причинам ССЗ относят злоупотребление алкоголем, табакокурение, переживание стрессовых ситуаций (хотя имеют место и такие пациенты, которые в отсутствие перечисленных причин все равно становятся жертвами ССЗ и прежде всего -- ишемической болезни сердца). Очевидно, что в связи с негативными тенденциями увеличения заболеваемости и смертности от ССЗ в РФ является необходимым углубленное изучение факторов риска, обнаруживающих связь с возникновением и прогрессированием заболеваний данного профиля. Сложившаяся ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями, наличие при ССЗ тревожного медицинского прогноза, а также тот факт, что в условиях переживаемых обществом социально-экономических трудностей, на фоне повсеместного нерационального питания, гиподинамии, регулярных стрессов и т. д., роль психосоциальных факторов риска возникновения и прогрессирования ССЗ неуклонно возрастает -- все это требует активизации совместных усилий медицинских и социальных работников в глубоком совершенствовании методов профилактики, реабилитации и других мероприятий, связанных с данной социально обусловленной патологией, направленных на решение обозначенной актуальной медико-социальной проблемы.[лоренцо 12-13]

Для возвращения таких больных в общество огромное значение имеет их ранняя реабилитация, заключающаяся в комбинированном и координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. Полнота и скорость восстановления нарушенных функций больного с инсультом зависит не только от усилий медицинских работников, но и от помощи его родственников, организующих уход за пациентом и вовлекающих его в привычную повседневную жизнь.

Инсульт как острое нарушение мозгового кровообращения, характеризуется закупоркой или разрывом сосудов мозга и внезапным (от нескольких минут до нескольких часов) появлением симптомов повреждения мозга или его оболочек, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в достаточно короткий промежуток времени. Данные расстройства возникают при поражении определенных областей мозга при инсульте, которые отвечают за эти функции. Выраженность данных нарушений и возможность восстановления утраченных функций зависят от степени повреждения головного мозга.

К факторам риска относятся: наследственное предрасположение (наличие подобных заболеваний у родителей и ближайших родственников), артериальная гипертония (повышенное кровяное давление), ожирение, недостаточная физическая активность (гипокинезия), курение, употребление алкоголя, длительное нервно-психическое перенапряжение. [суслина]

Все эти факторы негативно сказываются на состоянии сосудов головного мозга и значительно повышают вероятность инсульта. Известно много факторов, влияющих на восстановление нарушенных функций у постинсультных больных. Это возраст больных, локализация и размеры очага поражения, тяжесть инсульта, наличие предшествующих и сопутствующих заболеваний, раннее начало лечения и реабилитационных мероприятий.

Вероятность повторного инсульта максимальна в первые дни заболевания, поэтому вторичная профилактика должна начинаться как можно раньше после развития первого инсульта. Профилактика повторного инсульта включает модификацию образа жизни, лекарственные средства и у части пациентов хирургические методы лечения. Пациенту, перенесшему инсульт, рекомендуется отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, нормализовать вес, поддерживать достаточную физическую активность и в случае ишемического инсульта диету с ограничением холестерина. У пациентов, перенесших кровоизлияние в мозг на фоне артериальной гипертензии, нормализация артериального давления представляет единственный метод эффективный профилактики повторного инсульта.

В зависимости от механизма развития острой сосудистой патологии мозга выделяют несколько видов инсульта.

Наиболее распространены ишемический (или инфаркт мозга до 80% всех случаев заболевание) развивается вследствие острого нарушения поступления крови к определенному участку мозга, геморрагический (при разрыве стенок сосудов). Если острая сосудистая патология характеризуется пропитыванием кровью его участка, то это геморрагический инсульт, или внутримозговое кровоизлияние (около 10% всех случаев). Еще около 5% составляют субарахноидальные кровоизлияния. Причина оставшихся 5% инсультов остается невыясненной.

При инсульте возникают двигательные, поведенческие, умственные, эмоциональные и другие расстройства.

Ишемический инсульт развивается медленнее и больной зачастую успевает обратиться к врачу сам. Головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, слабость или онемение конечностей, боли в области сердца и обмороки - симптомы этого вида инсульта. Он может развиваться постепенно в течение нескольких дней. Геморрагический инсульт развивается стремительно. Его симптомами являются усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появляются нарушения чувствительности, речи, движения (вплоть до паралича). У больного дыхание становится хриплым, в конце концов, наступает потеря сознания. Наиболее часто геморрагический инсульт происходит у лиц, страдающих артериальной гипертонией, и развивается на фоне повышения артериального давления, после трудного, напряженного дня.

Вне зависимости от обстановки, возраста больного и причин развития нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, первая медицинская помощь при инсульте должна начинаться с вызова «Скорой помощи» с обязательным описанием состояния больного. Насколько рано будет начато квалифицированное лечения, часто зависит прогноз заболевания для больного, в том числе степень выраженности остаточных явлений. В тех случаях, когда необходимое лечение больной получает в первые часы после развития нарушения кровообращения (3-6 часов) прогноз заболевания гораздо благоприятнее, чем при позднем обращении и госпитализации в неврологическое или нейрохирургическое отделение.

Для больных перенесших инсульт характерно наличие резко повышенного дефицита толерантности к физическим и психологическим нагрузкам, существенно пониженной способности к адекватному восприятию и элементарному логическому мышлению. Такое заболевание сопровождаются изменением привычного образа жизни, значительным снижением ее качества, нередко потерей социального статуса. Возможны тяжелые финансовые потери, утрата работы, инвалидизация, постоянная боязнь смертельного исхода. У пациентов могут возникать ощущения незащищенности, отсутствия контроля над собственной жизнью, что ведет к чувству беспокойства, беспомощности, страха.

Помощь данной категории больных состоит в решении медико-социальных, социально-бытовых, психологических и юридических вопросов, в обеспечении пациентов медикаментами, бесплатным лечением, бесплатным санаторно-курортным обслуживанием, а также в решении в отношении их других вопросов медико-социальной направленности.

К концу первого месяца на основные последствия инсульта приходятся:

1) двигательные нарушения - 81%,

2) речевые нарушения афазия - 35,9%, дизартрия - 13,4%,

3) когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта) - 26% ,

4) эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности) - 20-60 % нарушений.

Пациенты, перенесшие инсульт, часто не могут вернуться к тому уровню повседневной двигательной активности, которую они вели до этого, и даже в более благоприятных случаях им нередко требуется значительный период времени (и помощь окружающих) для восстановления. В конечном итоге все это приводит к выраженному снижению качества жизни больных.

При инсульте многое зависит от локализации (месторасположения) поражения. Так, например, если будет поражена область двигательного анализатора или путь, идущий от него к двигательным клеткам спинного мозга, то разовьются двигательные нарушения: паралич (полное обездвижение конечностей -- руки или ноги, либо руки и ноги), парезы (частичное ограничение движений конечностей, слабая их подвижность).

Различные нарушения двигательной активности, в первую очередь, влияют на поведение пациента и являются основной причиной инвалидизации. Но, как ни странно, именно ограничение социальной активности в настоящее время в большей степени дезадаптирует пациента. В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, что приводит к проблемам с положением тела, ходьбе, и балансе, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации часто связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании.

Учреждения социального обслуживания клиентам социальной службы предоставляют консультации по вопросам социально-бытового и социально-медицинского обеспечения жизнедеятельности, психолого-педагогической помощи, социально-правовой защиты.

Социальная работа с клиентами после инсульта, заключается в обучении навыкам самообслуживания.

Самообслуживание предполагает автономность личности в организации сбалансированного питания, способность выполнять повседневную бытовую деятельность, развитость навыков личной гигиены, умение планировать свой режим дня, полноценно сочетающий трудовую активность и отдых; обучение членов семьи уходу за постинсультным больным; обучение ходьбе с использованием специальных колясок, костыля, палочки; снабжения бытовыми приспособлениями, креслом-каталкой; оказание психологической помощи, моральной поддержки.

Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения. Речевые дефекты осложняют личную, семейную и социальную жизнь человека, вызывают значительную психическую и социальную дезадаптацию. Постинсультные речевые нарушения можно разделить на две основные группы: афазию и дизартрию. После инсульта больной может начать испытывать затруднения в выражении своих мыслей, а иногда и с трудом понимать речь других людей, хотя слух у него остается сохранным. В таких случаях чаще всего у больного устанавливают диагноз «афазия». В других случаях речь больного становится невнятной, «смазанной», однако больной правильно выражает свои мысли и строит предложения, полностью понимая обращенные к нему фразы. В таких случаях у больного нередко диагностируют «дизартрию». Восстановление речевых функций после инсульта наиболее быстрыми темпами происходит в течение первого года. Помощь по восстановлению речи у больных с афазиями, развившимися после острого поражения головного мозга, оказывает логопед.

Существует несколько типов афазий, и для каждой из них - свои программы логопедической помощи. Ни в коем случае нельзя предоставлять больного самому себе и изолировать его от общения.(шкловский)

Родные пациента после инсульта должны как можно больше с ним разговаривать, обсуждать обычные бытовые ситуации, это способствует восстановлению понимания речи окружающих.

А также необходима помощь, социального работника, если клиент одинокий: помощь в написании писем, оформлении необходимых документов, содействовать в получении установленных действующим законодательством льгот и преимуществ, оказывать помощь по вопросам пенсионного обеспечения и предоставления других социальных выплат; оказывать психологическую помощь, моральную поддержку, содействовать обеспечению книгами, журналами, газетами; производить оплату за жилье и коммунальные услуги; оказывать содействие в получении медицинской помощи, в госпитализации, вызов врача на дом, сопровождение нуждающихся в лечебно-профилактические учреждения и посещение их в стационарных учреждениях здравоохранения в целях оказания морально-психологической поддержки;(ФЗ)

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта включающие дефицит внимания, снижение памяти, замедленность мышления и быстроты психических процессов, доходящие в ряде случаев до деменции. Внимания этому аспекту нарушений мозгового кровообращения уделяется мало, при этом когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента после инсульта, а также отрицательно влияет на восстановление самообслуживания, бытовых и трудовых навыков, социальную и психологическую реадаптацию больных.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта. У пациента теряется способность к умственному восприятию и переработке информации. Такие пациенты страдают невнимательностью и испытывают дефицит в краткосрочной памяти. Он не способен к логическому мышлению; страдает дефицитом внимания; нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке; замедленность мышления, сужение круга интересов.

К работе и занятию умственным трудом больной не способен.

Социальный работник может помочь в следующем: организация различных форм социальной поддержки пациентов; обеспечение социальной помощи больным и их семьям; помощь в оформлении документов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов - социального обслуживания; решение вопросов опеки; работа с семьей; проведение социально-реабилитационных программ, различные занятия и беседы с родственниками; организация оказания психологической поддержки семьям, имеющим больного перенесшего инсульт.(Епифанов 83)

К наиболее частым нарушениям в эмоционально-волевой сфере, возникающим после инсульта и влияющим на качество жизни и социальную реадаптацию больных, относятся постинсультная депрессия, которая выражается чувством безнадежности нарушает способность человека выполнять свои функции. Если больные выживают, они дезадаптированы. Более 70 процентов не могут жить самостоятельно. Эта немощь и является основной причиной развития психических расстройств у этого контингента больных.

В частности, постинсультная депрессия и тревожность встречается до 72 процентов пациентов, перенесших инсульт. Если говорить о прогнозе в отношении восстановления нарушенных функций, то психопатологические расстройства более чем в 20 процентов случаев ухудшают общий прогноз.

Факторы, влияющие на развитие постинсультных депрессий и тревожности являются: пожилой возраст, высокий уровень образования пациента. Люди с низким уровнем интеллекта практически никогда не страдают депрессией, чувством тревоги они себя чувствуют хорошо. Также факторами риска по развитию аффективных расстройств являются женский пол и ранее перенесенный инсульт. Известно, что каждый последующий инсульт протекает тяжелее предыдущего. Аффективные расстройства при инсультах снижают качество жизни пациента, замедляют восстановительные мероприятия. Повышается риск повторного инсульта.(скворцова 2009)

Предусматриваются две стратегии вмешательств со стороны социальной работы:

1. Развитие навыков к самообслуживанию инвалида;

2. Расширение внешних ресурсов, организация отдыха и досуга лиц, перенесших инсульт.

Эмоциональный фактор имеет огромное значение на всех этапах восстановления речи. Больные нуждаются в ободряющих беседах, необходимо помочь им сформировать положительную мотивацию к занятиям, правильное отношение к себе.

К основным целям социальной работы как профессиональной деятельности можно отнести следующие: увеличение степени самостоятельности клиентов, их способности контролировать свою жизнь и более эффективно разрешать возникающие проблемы; создание условий, в которых клиенты могут в максимальной мере проявить свои возможности и получить все, что им положено по закону; адаптация или реадаптация людей в обществе; создание условий, при которых человек, несмотря на физическое увечье, душевный срыв или жизненный кризис, может жить, сохраняя чувство собственного достоинства и уважение к себе со стороны окружающих; и как конечная цель - достижение такого результата, когда необходимость в помощи социального работника у клиента отпадает.

А также разнообразную помощь можно получить для людей, переживших инсульт, членов их семей и помощников. Некоторые из наиболее важных: информация об инсульте, хорошо было бы начать с книг или брошюр, которые можно получить от национальных организаций, предоставляющих информацию по предмету; школы или группы поддержки для людей, перенесших инсульт (это группы, где люди, пережившие инсульт, и члены их семей могут поделиться своим опытом, помочь друг другу в решении проблем и повысить свою социальную активность); услуги здравоохранения на дому (такие услуги можно получить из ассоциации посещающих медсестер, отделов здравоохранения, больничных отделений по обслуживанию на дому и частных агентств по оказанию медицинских услуг на дому (реабилитационная терапия, личный уход), помощь по дому и другая помощь; горячее питание с доставкой на дом тем, кто сам не может ходить по магазинам или готовить; дневной уход для взрослых (люди, которые не могут быть полностью независимы, иногда проводят день в центре по дневному уходу, там они могут получить питание, некоторые процедуры или услуги по реабилитации, а также участвовать в общественной жизни. «Дружелюбный посетитель» (или другие подобные услуги). Оплачиваемый или добровольный компаньон регулярно посещает человека, перенесшего инсульт, или звонит ему по телефону - транспортные услуги (большинство систем общественного транспорта имеет автобусы, в которые может въехать человек в кресле-каталке, некоторые организации и общества предлагают микроавтобусы, чтобы перевезти людей, пользующихся кресло-каталками, и их сопровождающих куда требуется (например, в магазин или к врачу).

1.2 Социально-психологический портрет больных, перенесших инсульт, в практике социальной работы

Инсульт -- это трагическое событие, которое резко меняет к худшему жизнь самого больного и его семью, а также редко проходит без последствий, которые мoгут коснуться не только физического, но и психического сoстояния пациента. Выраженные нарушения двигательной и речевой сферы после инсульта, изменения социального статуса, длительность лечения и неопределенность прогноза течения заболевания приводят к социально-психологической дезадаптации больного.

Чаще всего болезнь изменяет психику человека, переоценивается его жизненная позиция - отношение к жизни, работе, окружающим людям, к самому себе. Порой человек остается наедине со своей болезнью, отгородившись от всего мира. Отсюда может возникнуть состояние депрессии. Она характерна для людей, переживших инсульт. Депрессия может начаться вскоре после инсульта или много недель спустя, и члены семьи больного часто замечают это первыми.

Если человек до болезни был активен, не мыслил себя без любимой работы, творчества, друзей и близких, то перенесенная болезнь и страх повторения инсульта для него означают крах, так как он не представляет себе жизни в роли больного.

Длительность постинсультных депрессий варьирует от 2-3 месяцев до 1-2 лет (в среднем 9 месяцев). В раннем восстановительном периоде, когда происходит постепенное восстановление нарушенных функций, выраженность депрессии и уровень тревоги уменьшается. Потом, когда возможности восстановления замедляются, количество пациентов с аффективными расстройствами возрастает. И в позднем восстановительном периоде аффективные расстройства у больных могут достигать до 70 процентов.

Различают основные и дополнительные симптомы депрессии.

А. Основные симптомы:

- снижение настроения в течение 2 недель и более;

- утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие;

- снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

Б. Дополнительные симптомы:

- снижение способности к сосредоточению внимания;

- снижение самооценки и чувства уверенности в себе;

- идеи виновности и самоуничижения;

- мрачное и пессимистическое видение будущего;

- суицидальные идеи или действия;

- нарушенный сон;

- сниженный аппетит.

Легкой считается депрессия, если у больного имеется 2 признака из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков.

Умеренная депрессия - 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных.

Тяжелая депрессия - все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных.

Необходимость лечения депрессий у пациентов, перенесших инсульт, подчеркивается следующими обстоятельствами:

- у лиц с постинсультной депрессией в течение первых 10 лет после инсульта наблюдается большая смертность по сравнению с не депрессивными больными.

- клиенты с постинсультной депрессией чаще и дольше лечатся в стационарах;

- у клиентов с постинсультной депрессией более низкий уровень повседневной жизненной активности;

- депрессия снижает эффективность реабилитационных мероприятий;

- у клиентов с депрессией снижены сексуальные возможности и потребности;

- депрессия может усиливать когнитивные нарушения, включая проблемы с ориентацией в пространстве и времени, речью, зрительно-пространственными и моторными функциями:

- депрессия усиливает выраженность болевых синдромов;

- депрессия снижает качество жизни даже у тех клиентов, у которых относительно неплохо восстановились движения.

Важную роль в реабилитации клиентов с постинсультной депрессией играют антидепрессанты.

Для пациентов депрессией характерно подавленное настроение, уныние, негативное восприятие окружающего мира. Такие люди теряют интерес к жизни, а вещи или события, которые радовали их раньше, больше не доставляют им удовольствия.

- Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие;

- снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

- снижение способности к сосредоточению внимания;

- снижение самооценки и чувства уверенности в себе;

- идеи виновности и самоуничижения;

- мрачное и пессимистическое видение будущего;

- суицидальные идеи или действия;

- нарушенный сон;

- сниженный аппетит.

После инсульта человек может быть раздражительным и агрессивным или плаксивым, обидчивым, подавленным. Депрессия после инсульта проявляется подавленным настроением, апатией, угрюмостью, сопровождается нарушениями сна и аппетита, похудением. Характер и привычки человека после инсульта непонятным образом изменяются, он то впадает в немотивированный гнев, то в тревожное, депрессивное состояние и с недоверием относится к близким людям, которые хотят ему помочь, и при этом жалуется на то, что ощущает себя лишним, ненужным. В некоторых случаях депрессия сопровождается дезориентацией в пространстве, времени, спутанностью сознания, особенно у пожилых людей.

Как правило, выражены аффективные расстройства настроения и нарастающие симптомы тревожности.

Депрессия затрудняет оценку неврологического статуса пациента, значительно ухудшает качество жизни пациентов с инсультом и достоверно снижает эффективность реабилитационных мероприятий. Одним из основных механизмов отрицательного влияния депрессивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента при участии в реабилитационных мероприятий. Развитие депрессии, снижает выживаемость после инсульта.

Такая, по сути, реактивная депрессия, проявляется снижением настроения, психической и физической угнетенностью. Идеи собственной никчемности либо чрезмерное и безосновательное чувство вины на фоне психомоторной заторможенности, бессонницы значительно ухудшают общее состояние пациента и требуют специальной коррекции. Лечение проводится под руководством психотерапевта и может включать индивидуально подобранные антидепрессанты и психотерапию. Если депрессию не лечить, она может вызвать излишние страдания, а также затруднит выздоровление после инсульта. Больной человек, находясь в таком состоянии, постепенно утрачивает веру в свое исцеление. У многих клиентов появляются мысли о ненужности и обременении своим состоянием других членов семьи.

Психологи, работающие с больными после инсульта, выявили основные принципы реабилитации таких больных:

- Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние клиента), что поможет быстрее восстанавливать нарушенные функции, предотвратить развитие вторичных осложнений, препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний, что способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта:

- активное участие больного и членов его семей в реабилитационном процессе играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций, особенно в восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации.

Длительность и систематичность восстановительной терапии достигаются только благодаря правильно организованной реабилитации, которая должна начинаться уже в неврологическом отделении, куда больной доставляется машиной скорой помощи, затем продолжаться в реабилитационном отделении больницы или в реабилитационном центре и в дальнейшем осуществляться или на базе поликлиники, или в реабилитационном санатории.

Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.

У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в здоровом психологическом климате в семье. В процесс реабилитации больного, перенесшего инсульт, требует, помимо огромной работы со стороны самого больного и его родственников, усилия целого ряда специалистов, к числу которых относятся: психологи, неврологи, реабилитологи, методисты по лечебной физкультуре, логопеды-афазиологи, физиотерапевты и психотерапевты, социальные работники.

Только совместные усилия специалистов, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.

Восстановление же утраченных навыков чаще всего занимает длительный промежуток времени и требует наряду с применением соответствующих медикаментозных препаратов, грамотного ухода за больным и его собственного желания жить полноценной жизнью. Успех восстановительного лечения связан с процессом обучения и оказанием психологической помощи, следовательно, как и в школе, могут попадаться способные и менее способные, активные и пассивные пациенты. Помочь больному в обучении - основная задача медперсонала, психолога и родственников, но следует помнить, что только активная жизненная позиция самого больного, слаженные действия пациента и медперсонала способны свести к минимуму последствия перенесенного недуга.

Значимым фактором, влияющим на личность больного инсультом и его адаптацию в новых социально-психологических условиях, является характер межличностных отношений в семье.

Инсульт резко меняет жизнь не только больного, но и его домочадцев. Они переживают случившееся не меньше, а часто и больше самого пациента. На плечи родственников внезапно обрушивается огромная дополнительная нагрузка: в первый месяц они разрываются между домом, службой и посещениями больницы, затем, после выписки, начинается освоение нелегкой работы ухода за лежачим больным.

Если восстановление нарушенных функций у пациента затягивается, долго не возвращаются свобода движений, память, речь, навыки самообслуживания, то у родственников больного накапливается хроническая усталость -- и эмоциональная, и физическая, и так называемая «усталость от ответственности». Как и сам пациент, ухаживающий за ним член семьи переживает гнетущее чувство тревоги, а порой его тоже покидает надежда на возвращение к прежней жизни, которая теперь, издалека, кажется благополучной и беззаботной. Для близких выдержать это бывает весьма непросто, ведь фактически после инсульта они видят перед собой другого человека, но продолжают воспринимать его как прежнего. Поэтому многие изменения в его психике они объясняют и не столько болезнью, сколько капризностью, желанием привлечь к себе повышенное внимание.

В этом состоит основная проблема, которая требует не просто моральной поддержки и человеческого понимания, но и профессиональной помощи психотерапевта.

Ведь недостаточно просто принимать человека таким, каким он стал, но и максимально мотивировать его к восстановлению, не осуждая его, а стимулируя социальную адаптацию и возвращение к нормальной жизни.

К сожалению, в России около 40% родственников вообще не имеют возможности по их мнению оказывать помощь в уходе за больными ввиду занятости или приходят эпизодически, чтобы принести воду, продукты, и, в принципе, этого считают достаточно. Только 11% родственников непосредственно принимают участие в уходе за родными, перенесшими инсульт. Но и есть такая категория родственников, которая отказываются от своих родных еще в стационаре, и социальный работник помогает определить таких граждан в определенные учреждения, для дальнейшего проживания (дома-интернаты для престарелых и инвалидов, дома для одиноких престарелых, психоневрологические интернаты).

Изменения в поведении и самочувствии больных перенесших инсульт ведут за собой изменение напряженности внутрисемейных взаимоотношений, трансформацию семейных коммуникаций.

В межличностных отношениях больных инсультом и их родственников в острой стадии заболевания вне зависимости от тяжести функционального состояния пациента, выявлен ряд общих нарушений на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, включающих:

На эмоционально-чувственном уровне межличностных отношений у больных и их родственников отмечается состояние безысходности, растерянности в связи с изменением социального статуса больного и необходимостью построения отношений в новых социально-психологических условиях, переживание социальной изолированности.

На когнитивном уровне: отсутствие понимания последствий заболевания и их влияния на свою жизнь, выраженная идеализация прошлого.

Пациенты оценивают себя как неуверенных, социально слабых личностей, склонных к подчинению в межличностных отношениях; родственники больных воспринимают пациента вне отрыва от ситуации болезни, рассматривают инсульт как угрозу своему социальному статусу.

На поведенческом уровне: замкнутость и отстраненность от других людей. Социально-психологическая депривация, наличие пассивного поведения и низкого уровня самоконтроля со стороны пациентов и возникновение стиля гиперопеки в общении, чрезмерный контроль над собой и действиями больного со стороны ухаживающих родственников. Существует определённая взаимосвязь семейного функционирования и социально-психологической адаптации. Коррекция, выявленных нарушений в семье, может опосредованно способствовать повышению качества жизни больных. Здоровый психологический климат в семье - это успешное восстановления утраченных функций.

Важное значение в реабилитационной работе с больными сосудистыми заболеваниями головного мозга должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться выработки правильной установки в отношении трудовой и бытовой деятельности.

Эффективная психологическая реабилитация при сосудистых заболеваниях головного мозга включает следующее:

1) психокоррекционные мероприятия - как индивидуальные, так и групповые, с целью формирования новых мотиваций в отношении здоровья, быта, семьи, производственного коллектива, окружающих больных, лечебного персонала и т. д.;

2) создание психологического климата реабилитационной направленности в лечебном учреждении среди контингента больных и персонала;

3) семейная психокоррекционная работа с родственниками с целью повышения их роли в формировании и реализации новых мотиваций пациентов и способствования их реабилитационной активности;

4) библиотерапия с использованием подборки специальной литературы, а также фотоальбомов и писем больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в данном лечебном учреждении;

5) культуротерапевтические мероприятия;

6) приобщение к труду, терапия «занятостью» (поделки из бумаги, лески и других материалов), уборка помещения и другой труд в условиях лечебного или реабилитационного отделения;

7) организация клуба бывших пациентов с четкой психокоррекционно- направленной программой.

Проведение социально-психологической работы с семьями больных инсультом достоверно улучшает социально-психологические характеристики межличностных отношений пациентов и их родственников к концу острого периода заболевания и способствует возникновению положительных изменений, отсутствующих во время традиционного лечения.

К ним относятся:

-уменьшение напряжения и увеличение степени психологической близости в отношениях;

- увеличение взаимопонимания и взаимоподдержка;

- рост удовлетворенности взаимоотношениями и качеством психологического климата в семье;

- изменение позиции в отношениях -- снижение избыточного контроля и гиперопеки со стороны родственников, рост самостоятельности и увеличение уровня самоконтроля со стороны пациентов, что позволяет им занять более активную позицию в процессе реабилитации и межличностном взаимодействии.

Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи.

Одним из важнейших аспектов, составляющих общую интеграционную проблему современности, является процесс социально-психологической адаптации лиц, имеющих ограниченные возможности, к условиям жизни в современном обществе.

Необходимую психологическую помощь инвалиды получают в специальных медико-учебных учреждениях, где с ними работают квалифицированные специалисты. Благодаря проводимым занятиям больные люди приобретают новые навыки, учатся адекватно воспринимать окружающий мир, общество, борются с депрессивными состояниями, учатся жить, не зацикливаясь на своих ограничениях, и находиться в струе общественно активной жизни.

Возникает необходимость в методах коррекции, выявленных нарушений, для расширения возможностей возвращения к трудовой деятельности и адекватного функционирования постинсультных больных в социальной среде.

Обусловленное заболеванием снижение качества жизни больного (изменение ролевых функций, материальные затруднения, относительная социальная изоляция), делают необходимым включение членов семьи в участие в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, формировании у пациентов трудовых установок, а также смягчения негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию.

По ходу реабилитации у больных инсультом и их родственников снижается интенсивность негативных переживаний, уменьшается страх и растерянность перед ситуацией болезни; улучшается отношение к своему настоящему и будущему, снижается уровень социально-психологической депривации и изолированности; однако, увеличения эмоциональной близости в межличностных отношениях, улучшения взаимопонимания и поведенческого взаимодействия в семье к концу острого периода заболевания не происходит, а в ряде случаев даже, наоборот, отмечается ухудшение показателей, что обусловлено нарастанием у больных инсультом и их родственников нереализованных аффективных реакций и их неадекватным проявлением в процессе общения и взаимодействия друг с другом вследствие сохранения в острой стадии инсульта избыточного уровня контроля со стороны ухаживающих родных, препятствующего своевременному отреагированию неприятных эмоций и возникновению у пациентов активной позиции в лечении и построении благоприятного психологического климата в семье в новых социально-психологических условиях.

Психологический климат в семье больных, перенесших инсульт оказывает значимое влияние на динамику отношений пациентов и их родственников в процессе ранней реабилитации и является существенным фактором в повышении уровня социально-психологической адаптации больных и их родственников.

Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности к концу острой стадии инсульта у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи.

церебральный инвалид инсульт депрессия

Вывод по первой главе

Таким образом, при инсульте возникают двигательные, поведенческие, умственные, эмоциональные расстройства, изменения социального статуса, длительность лечения и неопределенность прогноза течения заболевания приводят к социально-психологической дезадаптации клиента .

Для возвращения таких больных в общество огромное значение имеет их ранняя реабилитация, заключающаяся в комбинированном и координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных.

Полнота и скорость восстановления нарушенных функций больного с инсультом зависит не только от усилий медицинских работников, но и от помощи его родственников, организующих уход за пациентом и вовлекающих его в привычную повседневную жизнь.

2. ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

2.1 Анализ существующих методов, методик и технологий реабилитации клиентов, перенесшие инсульт

Реабилитация - это сочетание медицинских и социальных мероприятий, проводимых с целью максимального восстановления и компенсации нарушенных или утраченных функций. По заключению ВОЗ, реабилитация определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки, имеющей целью обеспечить больному наиболее высокий, возможный для него уровень функциональной активности».

Проводя, медико-социальную реабилитацию больного после инсульта, необходимо помнить, что инсульт оказывает не только кратковременное влияние на соматоневрологический статус пациента, но и вызывает длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию больного. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса пациента. Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых случаях не менее важными становятся психологические, когнитивные и социальные проблемы. Поэтому реабилитация, целью которой является уменьшение до минимума патологического воздействия инсульта на пациента и его жизнь, должна быть направлена на решение всех перечисленных проблем.

К задачам социальной работы в системе здравоохранения относятся: содействие пациенту в повышении его адаптационных ресурсов в обществе, в более полном использовании его физиологического потенциала с учетом состояния здоровья, в трудоустройстве, в организации доврачебной медицинской помощи и ухода за больными, в оказании необходимой социальной помощи умирающим, в проведении санитарно-гигиенические мероприятий, в санитарном просвещении населения, в санитарной помощи инвалидам, в обеспечении их транспортом и различными приспособлениями для выполнения элементарных жизненных навыков. Специфика социальной работы определяется состоянием здоровья конкретного пациента, степенью нарушения его адаптационных ресурсов и возможностью их частичного или полного восстановления. Социальная работа в медицине многообразна, что определяется многочисленностью социальных групп населения и различных патологических состояний, выраженностью нарушений функций организма, степенью утраты трудоспособности, а также ролью тех или иных социальных факторов в развитии заболеваний. Социальная работа в медицине предназначена для создания и укрепления общественного и индивидуального здоровья, что объединяет ее с медицинской деятельностью [73].

Более детальный анализ актуальных задач и методов социальной работы в системе здравоохранения может быть проведен на примере реабилитации больных с сосудистыми патологиями, конкретнее -- нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга. Важнейшим аспектом нейрореабилитации является социальная работа, направленная на обучение больных навыкам самообслуживания и правилам пользования различными вспомогательными приспособлениями, техническими средствами. Социальный работник должен заниматься вопросами профориентации, профподготовки, содействовать рациональному трудоустройству больных, сохранивших способность к трудовой деятельности. Социальный работник организует и проводит клубную работу (экскурсии, лекции, беседы, викторины, конкурсы, просмотры видеофильмов, семейные вечера, концерты силами пациентов, сотрудников отделения, артистов и т. д.). Обязанности социального работника, состоящего в штате специализированной службы помощи больным, в целом, одинаковы при различных видах патологических проявлений, например, при патологиях речи и при проявлениях психотерапевтического характера.

В отношении пациентов, выписанных из больницы, находящихся в стационаре на дому, не способных обслуживать себя, самостоятельно передвигаться, вступать в контакт с близкими и окружающими людьми, социальный работник должен направить основное внимание на восстановление у пациентов элементарных навыков гигиены, обучение их элементам самообслуживания, приобретение ими навыков преодоления бытовых проблем.

Социальный работник совместно с нейропсихологами и нейродефектологами разрабатывает индивидуальные реабилитационные программы пациентов, проводит с пациентами индивидуальные и групповые занятия, направленные на развитие у них навыков общения, улучшение социальной адаптации, формирование у пациентов ответственности за свое социальное поведение, обследует условия их проживания, решает вопросы оформления прописки, наследования, определения в дом-интернат и т. д. Мероприятия комплексной нейрореабилитации должны приводить к осуществлению таких важнейших принципов помощи больным, как непрерывность, длительность и интенсивность, быть направлены на обеспечение эффективности лечения и оправдание тех огромных усилий, которые были приложены на предыдущих этапах для спасения жизни больного и возвращения его к социальному функционированию.

Этапность, дифференцированность, комплексность, преемственность, последовательность и непрерывность в проведении реабилитационных мероприятий - главные принципы социальной реабилитации [Бондаренко]

Работа с клиентами, перенесших инсульт должна включать в себя как медико-психологическую помощь, так и социальную поддержку.

Специалисты, занимающиеся реабилитацией

1. Врачи-специалисты (невропатологи, ортопеды, терапевты и др.).

2. Реабилитолог.

3. Реабилитационная медицинская сестра. Оказывает помощь пациенту, осуществляет уход, обучает пациента и членов его семьи.

4. Специалист по физиотерапии.

5. Специалист по лечебной физкультуре.

6. Специалисты по нарушению зрения, речи.

7. Психолог.

8. Психотерапевт.

9. Социальный работник и другие специалисты.

4 Общие положения

Услуги по социальной реабилитации, установленные в настоящем стандарте ГОСТ Р 54738-2011 Реабилитация инвалидов. Услуги по социальной реабилитации инвалидов, являются неотъемлемой частью всего комплекса реабилитационных услуг и должны предоставляться параллельно с реабилитационными услугами других видов.