Руководство по клиническому трансактному анализу

Игра, в которой психотерапевт делает все, чтобы сказать в финале: «Никто никогда не слушает моих советов!» Цель игры -- избавление от чувства вины, когда терапевт понимает, что делая все «как надо» -- не может вылечить пациента. Описывая данную игру, Берн конфронтирует официальную психиатрию и психоанализ с их установками на облегчение симптомов болезни, но не на излечение.

Да..., но

Терапевт предлагает что-то, а пациент, вначале соглашаясь, говорит «но я уже делал (принимал) это». Игра служит дополнением предыдущей и ее девизом служит скрытая трансакция Ре пациента, направленная к Р терапевта: «Посмотрим, сможешь ли ты предложить мне то, от чего я не смог бы отказаться?»

Калека

Диалог в кабинете терапевта:

-- Что вы хотите от невротика (психотика, заики, больной женщины)?

-- Я ничего не хочу. Проблема в том, что вы сами от себя хотите. И вы можете отказаться от сомнительных выгод своего положения.

Один из клиентов говорил, что если отказаться от группы инвалидности, то ему придется работать. В таком случае, если он может работать, то какой же он душевнобольной!

Проблема заики, который хотел работать диктором на телевидении и не мог устроиться («Я имею право выбрать любую специальность, я живу в свободной стране») не в том, что он заика, а в том, что он -- безработный.

Крестьянка

Знаменитый Профессор выписал рецепт Крестьянке по поводу заболевания суставов. Через несколько лет он встречает Крестьянку вновь, которая благодарит его за помощь. Профессору приятно до тех пор, пока он не видит обезображенные заболеванием руки пациентки. Пациентка не принимала лекарства, повесив рецепт в рамочке на стене, поскольку не могла расстаться с такой драгоценностью. Профессору явно неловко.

Интеллектуализированный вариант Крестьянки -- когда пациент подлавливает терапевта на его невнимательности и тщеславии его Ре. Пациент чувствует себя в праве сменить врача. Но действительно ли он выиграл этот гейм?

Д) Степени игр (см. выше)

Е) Способы графического изображения игр:

1. Трансакционная диаграмма (рисунок 9)

2. Формула «G» (джи)

Крючок + Клев = Реакция > Переключение > Смущенне > Расплата.

Эта формула показывает последовательность ходов в играх от «закидывания крючка» до соответствующей «расплаты» (патологического выигрыша).

3. Драматический треугольник Карпмана (рисунок 10)

VII. Анализ рэкетов

Подлинными или аутентичными называются чувства, которые переживается самопроизвольно и не подвергаются внутренней цензуре. Поэтому они гармонично соотносятся с опытом и помогают справляться с реальной действительностью.

Это удовольствие и радость (возможность отпраздновать успех или сообщить о хорошем психофизиологическом состоянии), злость или гнев (попытка справиться с ограничивающей ситуацией), страх или испуг (попытка избежать будущего неприятного события), печаль (отреагирование боли или попытка совладать с утратой), а также некоторые соматические ощущения (голод, жажда, усталость, сонливость).

Рэкетными чувствами называются чувства, которые скрывают (покрывают) аутентичные чувства. Например, там, где ситуация предполагает проявление гнева, человек чувствует ракетные стыд и унижение. Это происходит из-за того, что в детстве чувство гнева не приветствовалось его родителями и подвергалось запрету. «Стыдись!» -- говорили родители в ситуации, когда маленький мальчик начинал было гневаться и протестовать против несправедливого к нему отношения. Будучи взрослым, несправедливо лишенный квартальной премии, он чувствовал себя униженным, что естественно не предполагало поход к начальству и отстаивание своих прав. Родители предписывают нам, что и как делать, что и как думать и когда и как чувствовать. И мысли, и дела, и чувства становятся рэкетными, когда человек научается эксплуатировать их, коллекционировать их (в виде торговых марок) для поддержания его игр и сценария.

Униженный отсутствием премии работник, эксплуатируя свои решения быть послушным, скажет про себя, что этот случай еще раз подтвердил, что он не достоин лучшей участи, что он -- неудачник и лишний «на этом празднике жизни». Следующий и следующий подобный же случай еще раз подтвердят его мнение о себе. Кто-то из знакомых заметит, что он словно бы накапливает унижение, как «торговые марки» в американских универмагах, которые можно через какое-то время обменять на нужную вещь. (Клод Штайнер (1967) определил рэкет как акт настойчивого коллекционирования «марок»). Но В «Униженного» не замечает маниакальной настойчивости коллекционирования, поскольку переживания рэкета тесно связаны с контаминациями типа «Я ничего не значу» и «Никому нельзя верить». Вспоминая свое детство и юность, «Униженный» найдет много подтверждений этим утверждениям, тем самым усиливая свои рэкеты. Иногда, во сне или мечтах, он пытается прорваться за унижение к гневу, чтобы бороться за свои права и отомстить обидчикам. Но в реальности фантазии не работают.

Работает Система Рэкета*, которая продвигает сценарий от одного этапа к другому и, в конечном итоге, к финалу. Финал в рэкетной системе просматривается в ситуациях, когда рэкетирующий обменивает накопленные «марки» на язву желудка, несчастный случай или передозировку снотворных. (Термин "Рэкет" введен Ричардом Эрскиным и Мэрилин Зальцман (1979)).

VIII. Сценарный анализ

Концепция сценария и сценарный анализ составляют наиболее оригинальную и привлекательную часть ТА. Концепция сценария развита Берном в его последней книге «Что мы говорим, после того, как сказали «Привет» с подзаголовком «Психология человеческой судьбы».

Берн считал судьбу аналогичную понятию жизненный путь. Так, жизненный путь может быть четырех типов: 1) сценарным; 2) не сценарным; 3) насильственным; 4) независимым.

Под сценарием Берн понимал жизненный план, принятый человеком под влиянием генетики и тем положением, которое создают родители (родительского программирования). Он писал, что «человек всегда знает о чем говорить с людьми, чьи сценарии пересекаются или согласуются с его собственными». В этом смысле и надо понимать название книги. Человек, наделенный сценарием, ищет людей, которые могли бы исполнить в нем главные и второстепенные роли. Или отказывается их искать. Диоген «искал» человека с фонарем в руке («Ищу человека!») таким образом, чтобы никогда не найти его, поскольку его сценарий предполагал одиночество.

Следует отметить, что сценарий -- это инструмент, с помощью которого человек структурирует время от рождения и смерти. И если свое рождение, его условия (например, обстоятельства зачатия) человеку не дано изменить, то финальную сцену и путь к ней -- человек изменить может. Берн писал, что «Наиболее важная задача психотерапевта -- ввести изменение в это прощальное представление».

Одной из основ формирующих будущий сценарий, Берн называл жизненные позиции, которые он занимает по отношению к себе и другим. Когда ребенок принимает одну из этих позиций, весь остальной свой сценарий он подстраивает под нее (Стюарт, Джойнс, 1996).

А) Жизненные или экзистенциальные позиции

1. Определение жизненных позиций

Берн считал, что в процессе развития в раннем детстве ребенок строит предположения о себе и людях вокруг него. Эти убеждения могут остаться с ребенком на всем протяжении его жизни. Эти убеждения о себе и других называются жизненными позициями.

Клод Штайнер полагает, что жизненные позиции формируются в первый год жизни из взаимоотношений с матерью. И это может быть базовое доверие (++) или базовое недоверие (--) (Эриксон «Детство и общество»).

Условия рождения (желанность), имена и программирование.

2. Четыре жизненные позиции:

ОК+ОК+ (здоровая) или Я-О'Кей, Ты- О'Кей ОК-ОК+ (депрессивная) Я- не О'Кей, Ты- О'Кей ОК+ОК- (параноидальная) Я-О'Кей, Ты- не О'Кей ОК-ОК- (отчаяния) Я-не О'Кей, Ты- не О'Кей

3. Взаимосвязь жизненных позиций с играми Жизненные позиции нуждаются в постоянном подтверждении, поэтому, например, человек со 2 позицией «Жертвы» будет искать игрока с 3 позицией «Преследователя» и сценарием (каждая позиция подразумевает и исход, который легче и «быстрее» достичь, если следовать вполне определенному плану действий).

Б) Сценарий

1. Определения сценария:

Берн (1966):

По существу своему сценарий это серия родительских предписаний и любой сценарий можно обнаружить в Греческой Драме или Мифе.

Штайнер:

В сущности сценарий -- это проект жизненного курса. Сценарий основан на решениях, который принимает Взрослый ребенка, учитывая всю информацию, доступную ему в данное время, решает, что определенная позиция и жизненный курс -- разумное решение к экзистенциональному затруднению, в котором он обнаруживает себя. Сценарий является результатом решения, одновременно и поспешного, и вынужденного.

Джеймс и Джонгвард.

Скрипт будет основываться на трех вопросах, которые вовлекают идентичность человека и его судьбу: Кто Я? Что Я здесь делаю? Кто все другие?

Берн:

Сценарий -- это развивающийся жизненный план, формирующийся в раннем детстве под давлением родителей. Это психологическая сила, которая толкает человека навстречу его судьбе, несмотря на то, сражается ли он с ней или говорит, что это его собственная свободная воля.

Эрскин:

Сценарий -- это жизненный план, основанный на интроекциях или решениях, принятых под давлением на каждой стадии развития, которые затормаживают спонтанность и ограничивают гибкость при решении проблем и во взаимодействиях с людьми.

2. Сценарные области в детском опыте:

Берн (цит. 2004) писал: «...на основе раннего опыта, около материнской груди, в ванной или во дворе, в спальне, на кухне или в гостиной, ребенок приобретает свои убеждения, принимает свои решения и занимает свою позицию. Затем из того, что он слышит и читает, он выбирает предсказание и план: как он станет жить, будучи счастливчиком или неудачником, и какова будет расплата. Это первая версия его жизненного скрипта».

Беременность и младенчество

«Первичный протокол» (около 2 лет) -- скелет сценария, программируется в основном матерью. Условия рождения и «разорванная» мать, число детей, семейные мифы и верования (сценарий «Иоанна Крестителя»), брошенность. Получение основных предписаний и разрешений (жить).

Пример сценария "Иоана Крестителя: Мама двухнедельного Виктора решает переименовать его в Иоанна в честь только что погибшего любимого старшего брата мамы. Дядя мальчика, которому только что исполнилось 33 года, попал под поезд так, что относительно неповрежденной осталась только отрезанная голова, которую в морге была вынуждена опознать мама Виктора. Позднее, алкоголик Иван вспоминал, что все первые годы его жизни к матери приходили старушки и молились на него. В 33 гола (возраст смерти Иоанна Крестителя) алкоголик Иван «попал под нож» - был оперирован по поводу гнойника на шее. Ход операции, как пояснил Иван, не был гладким, в результате чего Иван стал обладателем заметного, пятнадцатисантиметрового рубца, поперек пересекающего шею (наблюдение автора).

Детство, симбиоз и семья

Определяется «сюжет» сценария (роль сказок и поучительных историй). Холодная мать (например- Пациент К. характеризует мать как «холодную» женщину, отца же вспоминает со слезами на глазах. Любимая сказка, которую он помнит -- «Тигренок Васька («Подарили тигренка, воспитала собака!) (Наблюдение автора).). Или жить вечно или умереть молодым. Набор основных рэкетов, «игровые» пробы. Принадлежность к «семейной культуре» (оральной, анальной, уретральной и вагинальной) и эмоциональная атмосфера, на фоне которой будут развиваться сценарные события. Будущая личностная адаптация (идеи Поля Ва). «Самые важные разрешения: любить, изменяться и делать дела хорошо» (Берн, 2004). Разрешение быть своим полом.

Например - Пятидесятивосьмилетний М., женственный, спокойный, «патологически неагрессивный» вспоминает, что при его рождении в семье ждали девочку, поэтому его назвали Шуркой. Любимая сказка -- «братец Аленушка» (наблюдение автора).

Подростковый возраст.

Генеральная репетиция и проба сценария. Отделение от родителей и ощущение свободы выбора. Формирование антисценария. Протест. Формирование и опробывание. драйверного поведения.

Симбиоз, здоровый, нездоровый, конкурирующий, второго порядка. «Каким бы хорошим не было воспитание со стороны отца и матери, некоторые желания и потребности ребенка в процессе развития остаются неосуществленными. Любой симбиоз является попыткой осуществить потребности роста, которые не были удовлетворены в детском возрасте. Как всегда при сценарном поведении, человек, находящийся в симбиозе, для удовлетворения своих потребностей использует старые стратегии поведения» (Стюарт, Джойнс, 1996). В этом смысле и говорят о повторении неудовлетворенных нужд или драме переноса. Когда человек постоянно транслирует детские ситуации и отношения, не осознавая этого, и снова и снова, оставляя свои нужды неудовлетворенными.

Иногда Ре транслирует и травматические детские сцены, надеясь через повторное переживание травмы получить, например, защиту или уверенность в будущем в родительской семье. Это травматическое сценарное поведение.

Например: Пациент И. в возрасте 6 лет получил тяжелую черепно-мозговую травму рукояткой от подъемного механизма деревенского колодца, долгое время был без сознания, так что родственники приняли его за умершего, причитали над ним: «Умер, умер...» В более зрелом возрасте -- другая черепно-мозговая травма с потерей сознания, когда во время колки дров попал себе топором по голове, рассек мягкие ткани. Более 10 раз подвергался мелким оперативным вмешательствам (удаление аденоидов, осложнение паротита, оперативное дренирование воспаленного лимфоузла в промежности и проч.), более 7 раз в результате несчастных случаев наблюдались переломы костей рук, ребер, трижды переломы пальцев на ноге (Шустов Д.М. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм, 2005).

3. Процесс развития сценария (предписания (разрешения), контрпредписания, ранние решения, программа).

Ребенок, формируя сценарий из предоставленного материала -- родительских посланий, сам принимает ранние решения относительно своей судьбы.

Родительские послания могут передаваться вербально (приказания и оценочные суждения) или невербально (например, копирование).

Клод Штайнер предлагает квалифицировать сценарные послания в форме матрицы (рисунок 11), где послания от Р родителя к Р ребенка называются контрпредписаниями, послания от В родителя к В ребенка называются программой и послания от Ре родителя к Ре ребенка называются предписаниями, если несут негативный смысл, и разрешениями, если несут позитивный смысл.

Контрпредписания составляют основу контрсценария, они противоречат предписаниям, соответствуют им или не имеют с ними ничего большего. Даются в возрасте от 6 до 12 лет в вербальной форме «загнанной домохозяйкой», поэтому их действие слабее и менее токсично, чем действие предписаний. Предписания и разрешения же даются чаще в невербальной форме в возрасте до 6 лет, когда родители еще кажутся Волшебниками или Злобными Троллями.

Контрпредписаний может быть множество, но Тайби Калер выделяет 5 ведущих, сейчас называемых драйверами: Будь первым, Будь сильным, Старайся, Радуй других, Спеши.

Послания программы обычно начинаются со слова «как» -- «Как стать алкоголиком» или «Как выучиться на механика».



Супруги Гулдинги выделяют 12 наиболее токсичных (опасных) предписаний, которые встречаются наиболее часто:

* Не будь своим полом.

* Не будь ребенком.

* Не вырастай.

* Не будь успешным.

* Ничего не делай.

* Не будь первым.

* Не принадлежи.

* Не будь близким (Не доверяй) .

* Не будь здоровым.

* Не думай.

* Не чувствуй.

* Не живи (послание для суицидиента или человека, убивающего себя различными способами).

4. Изменяя сценарии

В каждой школе ТА существует свои основные принципы терапии сценария.

В классической школе Берна -- это концепция дачи нового разрешения, как «решающего вмешательства в сценарном процессе» (Берн, 2004).

Берн (2004) писал: «Теперь мы можем с некоторой уверенностью говорить о трех принципах терапии, определяющих ее эффективность. Это -- могущество, разрешение и защита. Врач должен дать Ребенку разрешение не повиноваться родительскому запрету и провокациям. Чтобы сделать это, он должен чувствовать себя сильным и быть могущественным: не всемогущим, но достаточно сильным, чтобы иметь дело с Родителем пациента. Затем он должен чувствовать себя достаточно могущественным, чтобы обеспечить защиту от Родительского гнева. А пациент должен верить в его могущество». Патрисия Кроссман (1966) в своей статье о трех «Р» (могущество, разрешение и защита) наиболее последовательно отстаивает данную методологию.

В школе перерешения супругов Гулдинг считается, что отказ от сценария осуществляет Ре пациента путем принятия нового решения «не жить по сценарию». Роль терапевта сводится к обеспечению диалога между Р клиента и Ре клиента в гештальт-методике двух стульев.

В школе катексиса Джекки Шифф отказ от сценария сумасшедшего (психотика или человека с тяжелым личностным расстройством) осуществляется в ходе репарентинга или переродительствования. При этом терапевты на основе жесткого контракта «убирают» (стирают, обесценивают) старое эго-стостояние Р клиента, которое дает непоследовательные, «сумасшедшие» послания Ребенку. В ходе длительной терапии терапевты и клиент формируют новое эго-состояние Р клиента.

В) Автономность

«Для реализации полного потенциала взрослых людей нам необходимо модернизировать стратегии поведения в жизни ... В терминах ТА это означает выйти из сценария и достигнуть автономии...основными компонентами которой являются осознание, спонтанность и способность к интимности» (Стюарт, Джойнс, 1996).

1. Осознание

Восприятие мира без Родительского фильтра, свежее и яркое.

2. Спонтанность

Способность человека свободно реагировать из любого эго-состояния. Свобода выбора реагирования на реальную ситуацию, независимо от Родительских определений.

3. Способность к интимности

Способность открыто выражать аутентичные чувства и желания в общении. Будучи интимным «человек сместится в своего Свободного Ребенка, предварительно убедившись в безопасности своих действий, благодаря заключению контракта со Взрослым и осуществлению Родителем необходимой защиты» (Стюарт, Джойнс, 1996).

Глава 2. Организация терапевтической работы

«Тот факт, что маленький ребенок может привязаться к другим детям того же возраста или постарше, означает, что привязанность может возникать в отношении лица, никак не связанного с удовлетворением физиологических потребностей ребенка».

Дж. Боулби. «Привязанность» (1969)

КТО ТАКИЕ КЛИЕНТЫ И КАК ЧЕЛОВЕК СТАНОВИТСЯ КЛИЕНТОМ

*«Клиенты», по определению,-- класс Римских граждан, зависимых от патрициев, отличный от плебеев.

Психотерапевтическая деятельность без клиента -- довольно сложная работа. Приглашая вас к встрече с «живыми» клиентами, мы предполагаем, что вы проделали большую часть этой работы в рамках теоретического обучения и участия во всевозможных тренингах и «аквариумах». Одна из форм обучения психотерапии, когда во время тренинга один из студентов «играет роль» клиента, а другой -- терапевта. Руководитель обучающей программы или тренер наблюдает за процессом терапии и обеспечивает участников обратной связью.

Многие из вас уже пробовали работать самостоятельно терапевтически в отношении своих знакомых или близких, не считая себя при этом «настоящими» психотерапевтами, как если бы должно существовать нечто, что, безусловно, могло бы причислить вас к этому цеху избранных.

Вы много думали о своих будущих клиентах и работали с ними в своих фантазиях, представляя свои успешные и «не очень» интервенции и реакции пациентов. Вы много разговаривали о клиентах с опытными психотерапевтами, выстраивая их опыт у себя в голове таким образом, чтобы приобрести необходимую уверенность. Иногда «полезные обучающие удачные случаи» ваших преподавателей могут привести начинающих к противоположным выводам -- например, «мне никогда не научиться так эффективно работать, как мой супервизор», -- посеять сомнение в своих способностях и грусть. Однако в большинстве случаев подобные интроекты являются проблемой тренера, работающего с начинающими, который игнорирует «неудачные» случаи или случаи с сомнительной эффективностью так, что у тренируемых не создается образов совладания с проблемными результатами работы и эмоциями недовольных клиентов. Такой дисбаланс в подаче учебного практического материала может привести как к психологическому повреждению начинающих, так и к искажению реальности в виде мифов о «трудном клиенте».

Миф о «трудном клиенте» включает в себя представление о неуживчивом, скандальном человеке, который вызывает неприятные чувства (раздражение, злость, брезгливость), «невыздоравливающем» или доказывающем, что он серьезно болен и вынужден постоянно лечиться. Один из развивающих эту идею авторов (Магазанник, 1991) пишет также и об антипатии, которую может вызвать «словоохотливый» больной, особенно при недостатке времени, «обстоятельный и дотошный», «капризный, претендующий на особое отношение к себе» или «озлобленный, мрачный, агрессивный больной». Такие описания допустимы при обучении среднего медицинского персонала с обязательной оговоркой, что любой из приведенных типов пациентов требует не критики, а специфического психологического отношения.

В контексте нашей работы мы могли бы утверждать, что трудный пациент -- это либо «человек из проблемного прошлого» самого психотерапевта, либо пациент, который на самом деле глубоко личностно поврежден, хотя при поверхностном или начальном с ним общении не создает такого впечатления. Мы имеем в виду пограничных пациентов и даже не в смысле сложности работы с ними, а в смысле обманчивости первого впечатления, которое может фрустрировать «доверчивого» психотерапевта. В любом из этих случаев трудный клиент -- это еще всегда и новый неоценимый опыт, который может приобрести терапевт.

Мы также думаем, что нет ни «трудных», ни тем более «легких» клиентов, а есть люди, позволяющие профессионалам в области душевного здоровья вступить с ними в терапевтические взаимоотношения.

Всякий ли человек может стать клиентом?

Если поставить этот вопрос иначе: «А собственно, сколько человек нуждаются в психиатрической или психотерапевтической помощи?» -- то, согласно компетентному мнению профессора И.Я. Гуровича, это 53 человека из каждой тысячи. Эта помощь реально оказывается 2,5-3% населения России, тогда как в более широком контексте в этой помощи нуждается 30% населения. Имеется в виду, что эта потребность более или менее осознается или существует на уровне осознания болезни. Между тем многим профессионалам в области психического здоровья известно, что, например, пациенты с личностными расстройствами не обладают таковой «сознательностью», считая свои проблемы больше педагогическими (связанными с воспитанием или жизненными трудностями), нежели медицинскими или могущими быть корригируемыми медицинскими (в том числе и психотерапевтическими) средствами. Более того, часть потенциальных клиентов психиатра или психотерапевта сознают наличие своей психической измененности, но самостоятельно не обращаются к специалисту в силу, по крайней мере, двух обстоятельств.

Первое обстоятельство -- это наличие сопротивления, связанного с боязнью профессиональной верификации (нормализации, по Erskin, 1997) психического изменения («да, действительно, вы -- психически нездоровый человек и нуждаетесь в лечении»), что приведет, по мнению человека, к нарушению его внутриличностной стабильности (снижению самооценки, изменению картины мира, краху системы ценностей).

Второе обстоятельство -- это боязнь социальных последствий самого факта обращения, боязнь стигматизации («поставят на учет», «обращение станет всем известным», «лишат водительских прав» и пр.), которая приведет к нарушению социального функционирования личности.

Таким образом, чтобы стать клиентом, то есть обратиться за помощью к психотерапевту, человеку необходимо справиться с этими двумя страхами. И если человек все же пришел к терапевту (позвонил, написал ему), это будет означать, что терапевт располагает безусловным (клиент ничего не знает о терапевте как о личности или профессионале) кредитом доверия. Кредит доверия означает также, что Ребенок клиента рассчитывает на уважение и поддержку со стороны Родителя терапевта за столь непростое решение.

Задачи первой сессии: обеспечение безопасности

Доверие подразумевает безопасность общения клиента и терапевта, что, в свою очередь, является одним из фундаментальных условий построения рабочего альянса -- такой формы взаимоотношений «терапевт-клиент», при которой возможны изменения, необходимые клиенту. Поэтому одной из важных задач первой сессии или первой встречи, как угодно, будет катектирование первичного кредита доверия таким образом, чтобы клиент мог расценивать контакт с терапевтом как безопасный и поддерживающий. Согласно Эрику Эриксону (1968), фундаментальным отношением к миру и самому себе в этом мире является чувство основного доверия (basic trust). Оно начинает формироваться в течение первого года жизни, проистекая из взаимного удовлетворения потребностей матери и ребенка. Интеракции, через которые формируется это самое раннее отношение, во многом сходны с теми, которые возникают в начале терапии, сфокусированной на взаимоотношениях. Как мать и дитя, терапевт и клиент вверяют себя друг другу, и в этом союзе растет взаимное доверие (Moursund, Erskine, 2004).

Нам представляется, что работа терапевта на первой сессии -- это терапия предписания «Не доверяй». На уровне Ре1 терапевт выбирает невербальные интеракции, исключающие малейший намек на агрессивность или враждебность, эмпатически реагирует на любые эмоциональные сентенции клиента, обеспечивает телесный комфорт и психологический уют.

На уровне Р1 терапевт всем своим видом показывает, что ему хорошо с клиентом: с его эмоциями и его телом. «Ободряющая улыбка» терапевта, как когда-то на стадии «базового доверия» улыбка матери, приветствует поисковое движение клиента (Тайсон и Тайсон, 1998). Терапевт избегает критических или конфронтационных высказываний и организует защищающее пространство, минимизируя вторжение в процесс третьих лиц, а иногда и телефонных звонков.

На уровне В1 терапевт заботится о конфиденциальности, максимально доступно демонстрируя свои возможности сохранения принципов анонимности (например, не бросаясь записывать паспортные данные клиента в карточку) и терапевтической (врачебной) тайны (например, спрашивая и переспрашивая клиента, какого рода информацию, сообщенную им, тот не хотел бы видеть записанной в карточке или каким-либо образом распространять). Позже, ориентируясь на ресурсы клиента, возможно катектировать его В2 проясняя границы врачебной тайны и ответственность терапевта как гражданина, действующего в рамках существующего законодательства. Некоторые из этих вопросов на первой сессии могут восприниматься как конфронтационные или ограничивающие возможности самораскрытия. Поэтому информация об юридических условиях работы терапевта, действующем психиатрическом законодательстве (например, о возможности и принципах недобровольной госпитализации) должна всегда сообразовываться если не с принципом клинической реальности, то наверняка -- со здравым смыслом.

На рисунке 12 представлен трансактный алгоритм этой стадии работы.



Терапевт

Клиент

Рис. 12. Трансактный алгоритм на стадии безопасности и невербального контакта

Примечание: Терапевт на рисунке представлен структурной (а) и функциональной (б) эгограммами, где, находясь в структурном Взрослом (В2), он использует трансакции положительных функциональных Эго-состояний + Воспитывающего Родителя (+ВР), Взрослого (В) и Свободного Ребенка (СРе).

Создание первичного рабочего альянса

Создавая и постоянно поддерживая атмосферу безопасности, вы вправе рассчитывать, что клиент начнет говорить. Следует ли структурировать этот процесс в момент первого визита? И каковы цели этой структуризации?

Процессуальная сторона

Эту стадию начала вербального контакта можно обозначить стадией подстройки или присоединения к системе ценностей клиента (Р2), его мировоззрению (содержание интегрированных и контаминированных областей В2), его мотивации, нуждам и ожиданиям (Ре2) с целью формирования первичного рабочего альянса или терапевтического пространства, которое является гораздо большим, чем просто суммой коммуникативных вкладов.

Согласно Моурсунд и Эрскин (Moursund, Erskine, 2004), процесс присоединения подразумевает частичную идентификацию клиента с терапевтом и терапевта с клиентом на основе общности взглядов. Способность человека идентифицироваться с новыми объектами любви является главным способом, благодаря которому люди освобождаются от эмоционального страдания и одним из основных способов, который использует психотерапия в целях достижения изменений (МакВильямс Н., 2003). С другой стороны психотерапевт не должен проникать в глубины мировоззрения (frame of reference) клиента во избежание потери собственной индивидуальности (Moursund, Erskine, 2004), тем самым, предохраняя клиента от глубоких симбиотических отношений, подразумевая его конечную, в результате терапии, автономность.

Рисунок 13 иллюстрирует формирование первичного рабочего альянса, представленного общей системой ценностей (Ра), общими, понятными рабочими инструментами (Ва) и взаимной симпатией (Реа).

Содержательная сторона

Область Реа: Эта сторона альянса проявляется в результате ответной реакции терапевта на жалобы клиента, так что последний убеждается в их разделенности, эмпатическом понимании и сострадании.



Присоединение и формирование Реа возможно через искреннее сопереживание, которое терапевт посредством контрпереноса чувствует в глубине своего ребенка, и вербально и невербально дает об этом понять.

Терапевт понимающе кивает головой, вздыхает, проявляет ответное негодование, не скрывает (но совладает!) нахлынувших чувств. Общее (и терапевта и клиента) чувственное содержание сессии обеспечивается толерантностью терапевта к высказанным и, возможно, невысказанным жалобам (еще не пришло время) клиента, отсутствием Родительской критики и обеспечением нужного пространства для вербализации чувств. Взрослый терапевта охраняет свои границы от вторжения контрпереносного чувствования Ребенка, терпеливо наблюдает и отмечает все то, что по мере развития альянса становится терапевтическими мишенями. Он может что-то уточнить и тем самым стимулировать переносный процесс, при этом всегда оставаясь конгруэнтным (термин Карла Роджерса) -- то есть следующим за клиентом, но не опережающим его. Реа также не место для конфронтирующих интерпретаций или демонстраций контрастирующих мнений. Наоборот, это область, где наиболее уместна позитивная нормализация (Erskine, 1997): «Да, действительно, вы не могли чувствовать (действовать или думать) в тех условиях по-другому», -- и не уместна негативная (здесь оценочная): «Да вы, батенька, -- психотик!»

Область Ва -- место для первичного административного контракта (договоренностей о взаимоприемлемых условиях терапевтической работы и компенсации). Клиент узнает информацию о предполагаемом количестве и точной продолжительности (45 минут) сессий, о возможностях заранее договариваться о встрече и возможностях переноса времени встреч. С некоторыми клиентами было бы полезно уже сейчас обсудить принцип «аренды времени» -- то есть необходимость оплаты клиентом пропущенной сессии в том случае, когда последний не смог заранее (по крайней мере, за день до встречи) предупредить терапевта. Поскольку вопрос оплаты за лечение «нагружен» Родительскими представлениями индивидуального, семейного или культурального характера (как со стороны клиента, так и со стороны терапевта), имеющими внешнюю этическую значимость, он будет подробно рассмотрен в следующей главе.

В области Ва во время первой сессии, обсуждаются вопросы информированного согласия на лечение со стороны клиента (написание формы информированного согласия, если необходимо) и решение работать вместе с клиентом со стороны терапевта (принятие или отказ в лечении).

Письменные формы информированного согласия мало популярны в России и используются сейчас или перед госпитализацией в психиатрический стационар, или перед рискованными лечебными вмешательствами (например, назначением шоковых методов терапии психотикам). Однако вполне возможно, что в условиях страховой медицины эти формы будут широко востребованы из-за их потенциала, «защищающего» терапевта от обвинений в сообщении клиенту ложных сведений об оплате, ожиданиях и других аспектах терапии.

Что касается «решения работать вместе», то при первичном обращении клиента терапевт не застрахован от встречи со случаями, выходящими за пределы его компетенции. Например, кто-то не имеет опыта работы с зависимыми клиентами, или с детьми, или пожилыми людьми. В таких случаях терапевт обязан отказаться от терапии и порекомендовать обратившемуся врача соответствующего профиля либо компетентную организацию. Одна из целей личностного и профессионального роста в ходе обучающего тренинга терапевтов состоит в определении той категории клиентов, в работе с которыми терапевт испытывает затруднения (Мак-Вильямс, 2003). Эти затруднения могут быть как профессионального (недостаток навыков и знаний), так и личностного характера (контрперенос), поэтому этично не начинать терапию, не восполнив профессиональных (в результате соответствующего тренинга), либо личностных (в результате собственной терапии) белях пятен. Интересную и полную информацию о контрпереносном отказе от работы с антисоциальными клиентами приводит в своей монографии Нэнси Мак-Вильямс (2003 г.).

Иным мотивом отказа от терапии является несовпадение системы ценностей терапевта и клиента. При этом терапевт не может обеспечить клиенту «позитивного безусловного принятия» (термин Карла Роджерса) или быть с ним в О'Кейной позиции. Это редкие случаи. Моурсунд и Эрскин (Moursund, Erskine, 2004) советуют:

«... Если это все же произошло, терапевт должен честно сказать клиенту об этом. "Я не думаю, что я именно тот, с кем вам необходимо работать". Он рекомендует ему профессионала (предпочтительно ссылаться на двух или трех терапевтов), благодарит за его интерес к нему как специалисту, дает возможность высказаться и заканчивает сессию. Вероятно, этот опыт будет не самым приятным и для специалиста, и для клиента. Но, с другой стороны, клиент получает лучший шанс для удовлетворения своих нужд, а терапевт будет знать, что он сделал для него все, что мог».

С другой стороны, для наиболее трудных антисоциальных «эмпатически глухих» клиентов, находящихся либо на принудительном лечении, либо в пенитенциарных учреждениях, единственным способом присоединения остается проективная идентификация как раз с той частью психики терапевта, которая испытывает контрпереносную не-О'Кейность (МакВильямс, 2003) и воспринимает оную в форме этического конфликта. Компромиссным вариантом (не обязательно с антисоциальными клиентами) могло бы стать пробное соглашение работать вместе в течение небольшого количества сессий, по прошествии которых терапевт обязан «вновь поднять вопрос о совместной работе» (Moursund, Erskine, 2004).

Конечно, существуют пациенты, которым психотерапия (в той или иной форме) противопоказана. Например, психотерапия не рекомендована для лиц, которые не могут поддерживать безопасного уровня катексиса Взрослого, особенно во время стресса. При существующем риске психотического срыва в процессе терапии предпочтительна стратегия, которая включает прекращение психотерапевтических процедур, срочное обеспечение мер безопасности вплоть до применения медикаментов и госпитализации (Кокс, 2000).

Ва -- место для начала обсуждения первичного (или этапного) терапевтического контракта.

Информацию, необходимую для заключения хорошего контракта (как и для проведения успешной терапии), можно получить из ответов на 4 вопроса: (а) Как Вы (себя чувствуете)? (б) Как Вы хотели бы измениться? (в) Каким образом Вы стали таким, какой Вы есть? (г) Как Вы узнаете, что достигли поставленных целей? Было бы прекрасно, если бы ответы были такими же короткими и простыми, как вопросы. На самом деле ни клиент, ни терапевт никогда полностью не ответят на эти вопросы: возникновение все новых и новых ответов -- значимая часть терапевтического процесса. Однако определенная часть ответов -- часть, которую в начале терапии клиент дает вполне осознанно,-- станет основой терапевтического контракта (Moursund, Erskine, 2004).

Специфические вопросы терапевтического контракта и процесса контрактирования будут освещаться в отдельной главе.

Область Ра -- место, где акцептируются общие (и терапевта, и клиента) Родительские ценности. Фрагменты ценностно-ориентированных трансакций во время первого интервью могут представляться незначимыми. Порой они не выражаются в словах и ограничиваются понимающими взглядами. Ни терапевт, ни клиент обычно их не инициируют, словно бы договариваясь об их общности априори. При этом у терапевта была возможность в процессе собственной дидактической психотерапии определить границы своей расовой, политической или сексуальной толерантности, и он готов представить соответствующую, иногда невербализованную, модель своим клиентам для идентификации. Трудности принятия этой модели клиентом приводят к прерыванию терапии и его уходу. С другой стороны, бесполое, аполитичное и аморальное (точнее сказать, все приемлющее) существо терапевта -- не лучшая модель для идентификации в Ра.

Личностный рост терапевта во время обучения и практики подразумевает его вполне определенное отношение к общечеловеческим проблемам, что, безусловно, способствует присоединению к рассматриваемой части рабочего альянса. В качестве иллюстрации мы приводим выдержку из статьи Голдберга «Обзор проблем, стоящих перед профессией психотерапевта накануне нового тысячелетия» (Goldberg, 1996):

«Самая важная проблема, с которой человечество когда-либо сталкивалось,-- проблема зла. Каждый из нас может засвидетельствовать пагубное присутствие злости в нашей жизни -- "бесчувственных" актов жестокости и разрушения, которые стали ее неотъемлемой частью. Тем не менее, бихевиористы, за редким исключением (Фромм, Арендт, Беккер, Лифтон, Штауб, Голдберг), игнорировали проблему зла, рассматривая ее как моральную проблему, которой должны заниматься теологи и философы, или сводя структуру характера «злодея» к известным и удобоваримым психологическим концепциям и психиатрическим диагнозам. Общество не дождалось психологического объяснения или эффективного психологического вмешательства в эту проблему. Мы до сих пор не прояснили, почему люди совершают ужасные поступки по отношению к другим и к себе. Мы лечим симптомы, не обращая внимания на причины, и поэтому зло, оставаясь необъяснимым, вселяет страх и смятение.

Я полагаю, что общепринятое среди клиницистов мнение, согласно которому причинами неадекватного поведения взрослых являются влияния детского опыта на формирование характера,-- сбивает нас с толку. Зацикливаясь на влиянии травм раннего возраста, мы забываем, что формирование характера продолжается дальше под влиянием выборов, которые делает каждый человек, решений, которые он принимает, и способов, с помощью которых он оправдывает свое поведение.

Многие мои пациенты, которые в детстве подвергались физическому или сексуальному насилию, хотя и не избавились от страданий во взрослом возрасте, относились к другим людям с почтением и состраданием, в то время как другие, не получившие травм в детстве, становились злостными преступниками. Почему так происходит? Каждый мой "злостный" пациент знал о последствиях такого поведения, их безответственность была осмысленным выбором. Травмированные же люди своими осознанными настойчивыми решениями не обращаться к темной стороне своей жизни -- какому-либо позорному болезненному опыту -- только делают себя самих «разрушителями». Их болезненные переживания выплескиваются на любого, кто обижает их, кто не делает ничего, чтобы остановить обидчиков, или даже могут быть направлены против тех людей, которые не осознают их страданий.

Бихевиористы не. способны объяснить также и некоторые "солнечные" аспекты человеческой жизни -- развитие вдохновения и добродетели. Например, мы смутно понимаем те факторы, которые заставили нескольких праведников храбро и милосердно спасать евреев и других гонимых, пытавшихся уйти от нацистов.

Одна-единственная профессия не может решить социальные проблемы, не решенные за тысячелетия. Однако мы, психотерапевты, находимся в уникальном положении, поскольку мы стоим на границе всех наук о человеке. Поэтому мы должны строить мосты к другим профессиям, обращаясь не только к преступлению и насилию, но также и к самому страданию человека».

Начало диагностического процесса

Под диагностикой следует понимать процесс сбора информации, ее классифицирования в голове терапевта так, чтобы определить общий план терапии. В течение первой сессии возможно формирование предварительного ТА -- диагноза и психопатологического диагноза. Диагностирование не является главной целью первой сессии. Данный процесс можно скорее назвать диагностическим ориентированием для создания, во-первых, эффективного контакта, во-вторых,-- самого общего представления о клиенте и о том будущем времени, которое вскоре наступит и для клиента, и для терапевта.

Эрик Берн считал первые пять минут общения с клиентом важнейшим моментом для диагностики сценария. Он полагал, что это то самое время, когда Маленький Профессор (B1) терапевта, используя интуицию, может составить полное впечатление о клиенте, пока тот еще не стал употреблять «слова, чтобы скрыть правду».

А.А. Бодалев (1982), изучая объективную точность формирования первого впечатления о другом человеке, пишет, что 75 процентов респондентов правильно оценивали черты личности, выражающие отношение к другим людям; 58 процентов не ошибались, оценивая качества воли; 50 процентов могли правильно оценить род деятельности. Автор указывает и на ряд важных моментов в психологии первого впечатления: (1) принимая во внимание ориентировочную реакцию, замечают и уделяют больше внимание неожиданным чертам в облике незнакомца; (2) больше оценивают при первой встрече физический облик, внешность, нежели психические качества личности; (3) при первой встрече особенно значим феномен проекции или перенесения собственных черт на облик незнакомца -- проекция тем интенсивнее, чем авторитарнее наблюдатель (мы бы сказали: чем больше он имеет параноидальных черт.-- Д.Ш.); (4) на оценку влияют и индивидуальные «теории личности», которые есть у наблюдателя; (5) правильность и точность оценки других может быть как особым интегрированным свойством личности, так и свойством человека, которое проявляется лишь по отношению к определенной категории лиц, и «границы» работы этого свойства прямо связаны с тем, насколько похож или не похож своим внешним обликом и поведением оцениваемый человек на тех людей, с которыми познающему субъекту пришлось в прошлом вместе жить, учиться, работать, отдыхать.

Позже Тайби Калер предложил систему диагностики, названную им концепцией «мини-сценария», основанную на том факте, что большой сценарий может проигрываться во вне в поведенческих актах в короткие промежутки времени. Процесс диагностирования предполагает наличие хорошего и компетентного наблюдающего Взрослого (В2) терапевта, использующего навыки и опыт, отличные от опыта В1.

Интуитивный диагностический процесс, сделанный Ре терапевта в жестком временном цейтноте, служит фундаментом для построения безопасного, и главное -- эффективного эмпатического контакта. Доверяя своему В,, терапевт может определить для себя рамки собственной О'Кейности (или границы собственных возможностей) в отношениях с различными типами клиентов, поскольку быть ОК, приглашая к контакту либо психотика, либо невротика, либо личностно поврежденного человека,-- это не всегда одно и то же.

Последовательно подключая к диагностике В2, терапевт стремится прояснить или вербализовать для себя диагностический вклад своего Маленького Профессора, приглашая клиента к диалогу. Диагностическое ориентирование во время первой сессии позволяет в самом общем виде оценить клиента в плане его дальнейшего продвижения, сделать предварительные выводы (предварительный диагноз) о его возможностях и той «почве», на которой будут развиваться основные терапевтические события.

Проводя первичную психопатологическую диагностику, терапевт решает, какого рода психические расстройства присутствуют у клиента. Под «почвой» мы понимаем регистр психических расстройств: психотический, невротический или личностный. В «Словаре трансактного анализа» (Tilney, 1998) понятие "психоз" обозначается следующим образом:

«Психоз -- психическое расстройство, при котором клиент теряет контакт с внешней (чувственной) реальностью, принимая свой внутренний мир за мир настоящий. Клиенты могут страдать от бредовых идей (ложные убеждения) по поводу себя или других, а также от расстройств восприятия -- галлюцинаций (когда клиент видит или слышит вещи, которые не существуют в реальности). Однажды потерявшись в своем внутреннем мире, клиенты утрачивают какие-либо ориентиры, так что бредовое восприятие становится грандиозным. Психоз может быть вызван экстремальным стрессом (острый быстропротекающий реактивный психоз). Повторяющиеся психотические приступы свидетельствуют о более серьезных психологических проблемах. Человек, страдающий психозом, недостаточно катектирует Взрослого, чтобы установить контакты с реальностью. Бред и галлюцинации развиваются из материала Родителя и Ребенка, так что участие Взрослого в этом процессе исключается или ограничивается. Традиционный ТА не может быть использован в работе с психотиками, так как требует сотрудничества со стороны Взрослого. Более того, ТА -- контрактный процесс, а без участия активного Взрослого психотический клиент не сможет заключить валидный контракт. В школе Шиффов (Schiffs Cathexis School) были разработаны методы использования ТА с этими клиентами, которые имели большой успех».

Понятие «невроз» определяется в «Словаре ТА» следующим образом:

«Невроз (первоначально -- психоневроз) -- психологическое расстройство в результате дистресса. Клиенты осознают и рассматривают невротическую проблему как свою. Это отличает невроз от личностных расстройств, при которых проблема обычно связывается с другими (потеря контакта с социальной реальностью), и психозов, при которых теряется контакт с большинством аспектов реальности, что выливается в расстройства мышления, эмоций и поведения».

Термин «невроз» сейчас используется не так часто, он не включен в DSM-IV. Поскольку главной характеристикой невроза является осознавание своей проблемы и готовность к ее решению, то кажется нелогичным называть этот феномен формой патологии.

Термин «личностное расстройство» определяется как «...психологическое расстройство, при котором клиенту не достает инсайтов (осознаваний -- Д.Ш.), он склонен связывать свои проблемы с другими людьми и внешними обстоятельствами, используя малоадаптивные паттерны в отношениях со своим социальным окружением. Этот класс расстройств поведения, отличный от психозов (где наблюдается полный разрыв с реальностью, а не только с социальной ее частью) и неврозов (где имеется осознавание своей проблемы), характеризуется полным вовлечением личности при низком уровне тревоги и дистресса».

Таким образом, диагностируя «почву» или психопатологический контекст, терапевт может думать о лечебном плане и необходимых организационных и терапевтических инструментах. Вместе с тем фетишизация психопатологического контекста может маскировать истинные нужды клиента, оставить их за бортом терапевтического понимания. Прекрасно, если обращение клиента продиктовано четким и ясным осознаванием проблемы или симптома, что присуще в той или иной мере невротикам или аддиктивным клиентам. Пациент с личностным расстройством сможет сформулировать свои жалобы в самом общем виде так, что их конкретизация и определение целей изменения могут составить само существо длительного терапевтического процесса. Психотик же, инициированный для обращения не контаминированными рациональными частями (В2) Взрослого (или, что чаще, взятым «взаймы» Взрослым близкого человека), может на приеме вообще потерять связь с реальностью и заполнить офис психотерапевтической продукцией так, что само его обращение к аналитику будет выглядеть недоразумением. В таких случаях самым разумным образом действий следует считать ожидание. Ожидание инсайта (понимающей активности со стороны Взрослого клиента) может затянуться на несколько сессий. Или на десяток сессий, поскольку возможность ощутить терапевтическое пространство и терапевтическую привязанность является на данном этапе наиболее важной для клиента.

Завершение первой сессии

Завершение первой сессии обычно диктуется окончанием времени. Взрослый терапевта за десять минут может предупредить клиента об окончании сессии, спросив, не забыли ли мы еще чего-нибудь важного? В самом этом вопросе содержится определенная доля риска, поскольку некоторые клиенты (пассивно-агрессивные или обсессивно-компульсивные) в этот момент могут говорить действительно о чем-нибудь важном (и это может пополнить первичное диагностическое представление о клиенте). Терапевт оценивает этот риск, так как завершение сессии должно быть посвящено краткому резюмированию и поощрению клиента за столь ответственный шаг -- обращение за помощью.

Решающим показателем эффективности первой сессии является желание клиента продолжить свое лечение. Это желание будет поддерживаться чувством облегчения общего состояния после беседы с терапевтом и надеждой на стабильное улучшение в будущем (well-being feeling). Завершение должно быть сделано так, чтобы клиент, покидая офис, испытывал уважение к своим чувствам, получив реальную поддержку, чтобы он ощущал себя партнером в осуществлении терапевтической задачи.

Литература

Бодалев А Л. Восприятие и понимание человека человеком. М.: Изд-во Московского Университета, 1982.

Боулби Д. Привязанность / Пер. с англ. М.: Гардарики, 2003.

Кокс М. Взаимоотношения равенства в психотерапии: роли, права и ответственность // Пять лет Рязанской Ассоциации Трансактного анализа. Сборник статей под редакцией доцента Д.И. Шустова. Рязань: Пресса. 2000. С. 16-25.

Магазаник Н..А.. Искусство общения с больными. М: Медицина, 1991.

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности и клинический процесс / Пер. с англ. М.: Независимая фирма «Класс», 2003.

Тайсон Ф., Тайсон РЛ. Психоаналитические теории развития / Пер. с англ. Екатеринбург: Деловая книга, 1998.

Clark B.D. Empathic transactions in the deconfusion of Child ego states // Transactional Analysis Journal. 1991. Vol. 21, №2. P. 92-98.