Организация оказания медицинских услуг на платной основе

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПЛАТНОЙ ОСНОВЕ

1.1 Организации оказания медицинских услуг в России

1.2 Рынок платных медицинских услуг

1.3 Правовое регулирование оказания медицинских услуг на платной основе

2. АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПЛАТНОЙ ОСНОВЕ НА ПРИМЕРЕ ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

2.1 Организационно-экономическая характеристика ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

2.2 Характеристика и эффективность платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

2.3 Проблемы оказания медицинских услуг на платной основе в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

3. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПЛАТНОЙ ОСНОВЕ НА ПРИМЕРЕ ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

3.1 Расширение ассортимента платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

3.2 Повышение качества оказания платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

3.3 Оценка экономической эффективности предложенных мероприятий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Нарастание негативных явлений в социальной и экономической сфере, осложнение экологической обстановки, ухудшение медицинских и демографических показателей увеличивают потребность населения в медицинских услугах. Институциональные изменения системы здравоохранения, продиктованные кризисом отрасли, хроническое недофинансирование медицины в 90-х гг. ХХ в. привели к невозможности выполнения в полном объеме Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что в свою очередь способствовало развитию сектора платных услуг в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Дисфункциональные явления в системе отечественного здравоохранения послужили основой институционализации платных медицинских услуг.

В ситуации нехватки финансирования большинство государственных учреждений здравоохранения пытаются найти способы зарабатывания денег на нужды организации.

Платные медицинские услуги в современной социологической литературе рассматриваются как социальный субинститут в рамках института здравоохранения, возникший в ходе трансформации системы. Процесс формирования субинститута платной медицины породил целый комплекс проблем, связанных с вопросами медикализации, этических отношений между врачом и пациентом, качества и контроля, а также условий предоставления платных медицинских услуг .

Цель выпускной квалификационной работы заключается в разработке рекомендаций по организации оказания медицинских услуг на платной основе.

Для достижения поставленной цели в выпускной квалификационной работе нужно решить следующие задачи:

- рассмотреть основы организации оказания медицинских услуг в России;

- показать структуру рынка платных медицинских услуг;

- дать характеристику правового регулирования оказания медицинских услуг на платной основе;

- привести организационно-экономическую характеристику ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»;

- провести анализ эффективности платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»;

- выявить проблемы оказания медицинских услуг на платной основе в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»;

- предложить пути расширения ассортимента платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»;

- разработать способы повышения качества оказания платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»;

- провести оценку экономической эффективности предложенных мероприятий.

Объектом исследования выступает ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ».

Предметом исследования является организация процесса оказания медицинских услуг на платной основе.

Методологической базой исследования послужили такие методы, как правовой, сравнительный, экономико-статистический, финансовый, стратегический методы анализа.

Выпускная квалификационная работа состоит из трех глав, введения, заключения, списка литературы, приложений.

В первой главе рассматриваются теоретические основы организации оказания медицинских услуг на платной основе.

Во второй главе проведен анализ организации оказания медицинских услуг на платной основе на примере ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ».

В третьей главе разработаны мероприятия по совершенствованию организации оказания медицинских услуг на платной основе на примере ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» и проведена оценка их экономической эффективности.



1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПЛАТНОЙ ОСНОВЕ

1.1 Организации оказания медицинских услуг в России

Медицинская помощь с течением времени в новых социально-экономических условиях обрела правовое положение услуги. Отношения, связанные с предоставлением медицинских услуг, являются самостоятельным объектом, как гражданского права, так и объектом государственного регулирования.

Оказание медицинских услуг в России на данном этапе развития подразделяется на некоммерческие и коммерческие услуги. Регулирование тех и других осуществляется в первую очередь именно процесса и качества оказания услуги. Статьей 128 ГК РФ услуга обозначена, как объект гражданского правоотношения, в соответствии, с чем услуга подчиняется гражданско-правовому регулированию . Понуждение к заключению договора по общему правилу не допускается и возможно только по взаимосогласованию сторон путем их свободного волеизъявления (заключение договора) .

Для современных учреждений сферы здравоохранения России представляется перспективным подход, который требования к маркетингу как сфокусированному на потребителе и интегрированному в деятельность организации связывает с внедрением той или иной системы управления качеством.

Данное утверждение основывается на особенностях медицинских услуг в восприятии потребителей, требующих тесной интеграции менеджмента качества и маркетинга. Отметим ряд специфических характеристик медицинских услуг на основе набора характеристик, приведенного А. В. Решетниковым и дополненного М.А. Малыхиной.

1. Неосязаемость: медицинские услуги невозможно попробовать до момента их оказания. Пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать, как пройдет процесс диагностики и лечения и каков будет результат.

2. Неотделимость от источника, будь то врач, медсестра или медицинское оборудование. Из этого свойства следует ограничение транспортировки большинства услуг. Так, хирургические операции практически не выполняются на дому, а инъекции медицинский работник может сделать и на выезде.

3. Непостоянство качества. Известный специалист окажет более квалифицированную помощь, чем молодой врач. Один и тот же специалист может оказывать услуги по-разному.

4. Несохраняемость. Несохраняемость влияет на управление сезонностью спроса. В маркетинге услуг это не управление товарными остатками, а тонкая настройка процессов: увеличение штатной численности персонала на время пика спроса осенью, внедрение мобильных бригад для проведения сезонной вакцинации, и так далее. Свойство несохраняемости влияет на цикл производства-продажи услуг. В сфере медицинских услуг продажа предшествует производству и потреблению, а в промышленном маркетинге производство предшествует продаже и потреблению. Кроме того, в сфере услуг производство и потребление зачастую происходят синхронно.

Для оказания медицинских услуг требуется соответствующая квалификация персонала.

5. Разнообразие медицинских услуг. Среди них есть предоставляемые только человеком (консультация пластического хирурга, общие рекомендации диетолога и т.д.). При этом значительная часть современных медицинских услуг предполагает не только присутствие квалифицированного специалиста, но и высокотехнологичное оснащение (экстракорпоральное оплодотворение, диагностика и лечение онкологических заболеваний, и т.д.).

6. Индивидуальный характер услуги, обязательное присутствие пациента при ее оказании (заочные консультации не являются строго медицинскими).

7. Результат профессиональной деятельности воплощен в самом человеке, в его здоровье.

8. Удовлетворенность пациента базируется на субъективно воспринимаемом качестве медицинской помощи и сервиса, и часто профессионализм врача воспринимается на основе его внимательного отношения и заинтересованности в проблемах пациента, а не на основе оценки правильности диагноза и назначений, так как знания пациента зачастую недостаточны для этого.

По видам предоставления медицинские услуги в современной России могут быть как коммерческими, так и социальными, некоммерческими (система обязательного медицинского страхования).

Так как пациент сам не может определить оптимальный набор медицинских услуг в каждом случае, и для этого требуется консультация врача, возникают сложности в планировании расходов, а также в выборе поставщика медицинских услуг. Основой для выбора пациентами медицинского учреждения может стать признанная на международном уровне система стандартизации качества медицинской помощи, такая, как Объединенная международная комиссия Joint Commission International (JCI) .

Регулирование оказания бесплатной медицинской помощи производится Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно данному Закону любой гражданин РФ имеет право на бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без оплаты в соответствии с программой государственных гарантий (ОМС) , а также на получение платных медицинских услуг, в том числе в соответствии с договором ДМС. При этом платные услуги оказываются за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров ДМС.

Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде помощи в рамках заключенных с гражданами или организациями договоров на оказание медицинских услуг. Для оказания платных медицинских услуг организация должна соответствовать требованиям ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В частности медицинская организация должна соблюдать:

1) организационно-технические условия и материально-техническое обеспечение;

2) наличие в штате работников, имеющих высшее, среднее специальное, образование и прошедших специальную подготовку для осуществления организацией лицензированной деятельности, наличие у руководителя высшего специального образования и стажа работы в медицине не менее пяти лет;

3) наличие лицензии на осуществление тех видов медицинских услуг, которые будет оказывать медицинская организация;

4) обозначен перечень оказываемых услуг в уставных документах организации;

5) составлен и утвержден прейскурант цен на платные медицинские услуги, который содержит информацию обо всех видах медицинских услуг;

6) наличие договора между медицинским учреждением и пациентом на оказание платных медицинских услуг;

7) повышение квалификации работников, осуществляющих медицинскую деятельность, не реже одного раза в пять лет.

Таким образом, оказывать платные медицинские услуги может далеко не любой желающий, имеющий для этого средства. Необходимо выполнение ряда условий. Тем не менее, в данном законе не звучит требование к квалификации медицинского персонала по уровню категорий, что, на наш взгляд необходимо при оказании врачебных услуг на платной основе. Также отсутствует аспект, регулирующий непосредственно качество оказываемых услуг и ответственность врачебного персонала за нарушение их оказания и причинение вреда пациенту .

Особенностью оказания платных медицинских услуг в РФ является допуск к медицинской деятельности через процедуру выдачи лицензии юридическому лицу. В последнее время условия получения лицензии на медицинскую деятельность усложнились: появилось требование о наличии сертификата по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», также организации необходимо иметь оборудование, указанное в табеле оснащения в Порядках оказания медицинской помощи по профилям, независимо от того, планируется ли его использование . С 2016 года сертификата врача, являющийся существенным лицензионным условием, будет вводиться аккредитация, механизм которой в разработке.

Следует отметить, что система здравоохранения существуют на трех уровнях - государственная, муниципальная и частная. Возникает множество управленческих и правовых проблем относительно реализации, юридического закрепления и правового режима медицинских услуг на различных уровнях системы здравоохранения .

Учитывая специфику организации работы лечебного учреждения и невозможность выдумать и предложить рынку новейшие услуги и технологии в медицине, чаще всего происходит подмена вида бесплатной медицинской помощи на платную. Такая практика недопустима. Нa caмoм дeлe, мacштaбы paзвития плaтных уcлуг до 2010 года во мнoгoм oпpeдeлялись отсутствием гapaнтий пpeдocтaвлeния бecплaтнoй мeдицинcкoй пoмoщи населению. Только в 2010-2012 годах была изменена законодательная база в системе здравоохранения, что позволило внедрить порядки и стандарты оказания медицинской помощи, включающие в себя перечень манипуляций и лекарств, положенных при определенных заболеваниях. Они гарантировали положенный объем медицинской помощи, в том числе на бесплатной основе в системе обязательного медицинского страхования .

В последнее десятилетие коммерциализация здравоохранения создает новые проблемы этического характера. Высокие темпы коммерциализации видоизменяют психологию медицинских работников, элемент платности деформирует их мораль. Некоторые руководители медицинских учреждений считают, что прибыль - главная цель здравоохранения и что оно полностью подчиняется рыночной философии. Увеличение удельного веса платных услуг в системе здравоохранения Российской Федерации мотивируется рыночными взаимоотношениями, рыночной экономикой; и если полагать, что здравоохранение является объектом рынка, то все происходящее в системе здравоохранения может быть в той или иной степени объяснимо. Однако когда между пациентом и врачом «стоят деньги», искажаются профессиональная сущность и восприятие оказываемых услуг .

1.2 Рынок платных медицинских услуг

В настоящее время в Российской Федерации помимо рынка государственных и муниципальных медицинских услуг существует также и рынок платных медицинских услуг, финансирование которого осуществляется в основном за счет личных средств населения.

Рынок медицинских услуг - это форма взаимоотношений (различного рода связей) между отдельными самостоятельно функционирующими хозяйствующими субъектами. С развитием элементов рыночных отношений в здравоохранении появилось понятие «медицинский субъект» как производитель медицинских услуг. Под медицинским субъектом можно понимать любое медицинское учреждение (предприятие, организацию или коллектив), производящее услуги в области здравоохранения, независимо от формы собственности. Его партнерами являются финансово-кредитные и страховые организации, другие медицинские учреждения, обеспечивающие его деятельность структуры и собственно государство в виде государственных (муниципальных) институтов различного уровня, а также реальные и потенциальные потребители медицинских услуг (пациенты и предприятия), общественные организации, отстаивающие интересы различных профессиональных групп и социальных слоев населения .

Рынок платных медицинских услуг тесно взаимодействует с рынком медицинских технологий, изделий медицинской техники, фармакологических средств и средств профилактической направленности, объединенных по стандартно-функциональным признакам.

Рынок медицинских услуг находится под воздействием различных факторов, от уровня влияния которых зависит спрос пациентов на конкретные медицинские услуги. К комплексу таких факторов следует отнести следующие:

- демографические и этнокультурологические (половозрастная структура, характер территориального расселения, особенности миграционных процессов, размер и состав семей, этнический состав, образовательный и культурный уровень населения и др.);

- социально-экономические (общая занятость населения, уровень безработицы, оплата труда, профессиональный состав занятых, распределение населения по уровню дохода - покупательской способности);

- географические, климатические;

- психологические (мотивация, восприятие, усвоение, убеждения, отношения);

- случайные воздействия.

Рынок медицинских услуг также характеризуется с позиции номенклатуры предлагаемых услуг (продуктовый подход), которые могут быть дифференцированы по нозологиям, видам помощи (лечебные, диагностические, реабилитационные, профилактические), составу мероприятий (осмотр, консультация, консилиум, лечебная процедура, операция и т. д.) .

Можно выделить несколько факторов, оказывающих существенное влияние на развитие рынка медицинских услуг в России: общая экономическая ситуация в стране, рост благосостояния населения, развитие в России добровольного медицинского страхования и др. Это привело к тому, что доля граждан, желающих получить качественное медицинское обслуживание, даже по высокой цене, постоянно возрастает, а ДМС пользуются не только предприятия, но и частные лица. Расширение перечня услуг, представленных на рынке, а также совершенствование сервиса частных клиник, как и неудовлетворительное состояние государственных медицинских учреждений, способствуют развитию коммерческой медицины.

Но, с другой стороны, по мнению экспертов, развитие рынка платных медицинских услуг тормозится государственными клиниками, которые предлагают клиентам медицинские услуги по демпинговым ценам.

Тем самым можно выявить основные противоречия, характерные для современного российского рынка медицинских услуг:

1. Между системой стимулов в здравоохранении и законами конкуренции высокие цены на медицинские услуги сохраняются даже при избыточном предложении.

2. Между дорогостоящими медицинскими технологиями и общей доступностью медицинских услуг.

3. Между реальным наличием пациентов и высокой стоимостью медицинской услуги без улучшения качества медицинской помощи.

4. Противоречие в том, что действующая система стимулирования медицинского труда поощряет внедрение инноваций или повышение качества без снижения стоимости медицинской услуги.

Можно сделать вывод, что все это обусловлено тем, что слабо разработана нормативная база оказания платных медицинских услуг в здравоохранении. Кроме того, проявление рассогласованности экономических интересов в системе здравоохранения, отток молодых специалистов, снижение качества оказания медицинской помощи, сложность определения истинного объема рынка платных медицинских услуг из?за отсутствия официальной информации о «теневом» рынке не только не способствуют разрешению уже существующих противоречий рынка медицинских услуг в России, но и порождают новые .

Развитие частного здравоохранения в России имеет ряд экономических и социальных предпосылок. Недостаточность финансирования отрасли, низкие зарплаты медицинских работников вынуждают наиболее активную, инициативную часть профессионалов переориентироваться на медицинский бизнес, в рамках которого можно рассчитывать на финансовый успех. Подобные же процессы, происходящие во всех отраслях экономики, привели к появлению достаточно широкого слоя платежеспособных пациентов, которые хотят получать медицинские услуги более высокого качества и в более комфортных для себя условиях и готовы за это платить. Для них одним из главных критериев становится качество и эффективность получаемых услуг.

Старение населения, увеличение числа лиц, нуждающихся в постоянном врачебном контроле и сестринском уходе, усиливает давление на бюджет здравоохранения и выдвигает дилемму - либо перевод части медицины на самоокупаемость, либо ухудшение качества медицинской помощи. Наличие платежеспособных людей среди населения старших возрастных групп и увеличение спроса на подобного вида услуги стимулируют развитие коммерческой медицины .

Изучение рынка медицинских услуг включает в себя сегментацию рынка, анализ рыночной конъюнктуры, выявление конкурентов и другие элементы. Основными объектами сегментации являются сами медицинские услуги, потребители и организации, оказывающие данные услуги .

Российский рынок платной медицины сегодня предлагает услуги потребителю как минимум по 34 основным медицинским специальностям. По оценке экспертов, крупнейшим сегментом рынка частной медицины в России является стоматология. Этот сегмент оценивается экспертами в 60% (рис. 1).

На втором месте находится гинекология - 20%, на третьем - диагностика - 10%. В последнее время на рынке активно развивается косметология, доля которой оценивается в 6%.

Реализация медицинских услуг может быть в виде следующего процесса: прямой (врач-Пациент) опосредованной (врач - лечебное устройство - Пациент); групповое врачевание (группа врачей - комбинация лечебных устройств - Пациент) .

Рис. 1. Основные сегменты рынка платных медицинских услуг в России, %

Рынок платных медицинских услуг тесно взаимодействует с рынком медицинских технологий, изделий медицинской техники, фармакологических средств и средств профилактической направленности, объединенных по стандартно-функциональным признакам.

Рынок медицинских услуг находится под воздействием различных факторов, от уровня влияния которых зависит спрос пациентов на конкретные медицинские услуги. К комплексу таких факторов следует отнести следующие:

- демографические и этнокультурологические (половозрастная структура, характер территориального расселения, особенности миграционных процессов, размер и состав семей, этнический состав, образовательный и культурный уровень населения и др.);

- социально-экономические (общая занятость населения, уровень безработицы, оплата труда, профессиональный состав занятых, распределение населения по уровню дохода - покупательской способности);

- географические, климатические;

- психологические (мотивация, восприятие, усвоение, убеждения, отношения);

- случайные воздействия.

Ценообразование является одним из важнейших элементов маркетинговой стратегии медицинского учреждения. В сущности, цена отражает то, насколько правильно была разработана и реализована маркетинговая программа учреждения, каковы основные результаты и эффективность его деятельности.

Цена медицинской услуги - это объективный фактор, определяющий прибыльность учреждения, поскольку, во-первых, прибыль есть разница между суммарной выручкой от объема реализуемых платных медицинских услуг и суммарными затратами, а во-вторых, от уровня цен зависит объем реализуемых услуг. Ценообразование является сложным процессом, особенно в отношении медицинских услуг, поскольку для многих их видов нет каких-либо узаконенных правил или принципов ценообразования .

Методика ценообразования на основные виды платных медицинских услуг представляет собой совокупность последовательных этапов.

Первый этап - формирование ключевой маркетинговой стратегии организации в зависимости от ее положения на рынке медицинских услуг. В качестве основных стратегий, из которых осуществляется выбор, используются следующие, наиболее часто применяемые коммерческими организациями:

1. Обеспечение выживаемости. Становится основной стратегией частного медицинского учреждения в тех случаях, когда на рынке медицинских услуг слишком много конкурентов и резко меняются потребности пациентов или с целью привлечения пациентов при выходе новой организации на сложившийся рынок.

2. Максимизация текущей прибыли. Предусматривает оценку спроса и затрат применительно к разным уровням цен и выбор такой цены, которая обеспечивает максимальное возмещение затрат. В подобных случаях текущие финансовые показатели для учреждения важнее долговременных.

3. Завоевание лидерства по показателям доли рынка. Добиваясь лидерства по показателям доли рынка, организации идут на максимально возможное снижение цен.

4. Завоевание лидерства по показателям качества медицинских услуг. Требует установления на услуги высокой цены с целью покрытия издержек на достижение высокого качества и проведение дорогостоящих НИОКР.

В практике коммерческих медицинских учреждений г. Москвы среди рассмотренных маркетинговых стратегий наиболее часто (в 44,6% случаев) используется стратегия максимизации текущей прибыли. В среднем 34,2% негосударственных медицинских учреждений прибегают к практике низких цен в надежде на ответную реакцию пациентов; 27,9% медицинских учреждений стремятся к роли лидеров по показателям долей рынка, и только 11,2% медицинских учреждений добиваются лидерства по показателям качества медицинских услуг .

Второй этап. Проведение структурного анализа взаимодействия цены и спроса в разных временных интервалах, а также изучение воздействия на спрос иных факторов (уровня доходов населения, численности пациентов и т. д.). Известно, что цена, которую устанавливает частное медицинское учреждение, отражается на уровне спроса на его медицинские услуги. Цена и спрос находятся в обратно пропорциональной зависимости, т. е. чем выше цена на медицинскую услугу, тем меньше спрос на нее.

Третий этап. Оценка издержек медицинского учреждения. Как правило, спрос определяет максимальную цену, которую данное учреждение может запросить за свои услуги. Минимальная же цена определяется издержками собственно медицинского учреждения .

Процедура аккредитации призвана создать совокупность норм безопасного и качественного обслуживания внутри отдельно взятой компании, которая стремится непрерывно совершенствовать методы и результаты медицинского ухода. Следуя таким принципам, медицинское учреждение получает возможность расширить рамки общественного доверия организации, которая ставит во главу угла безопасность пациентов и высокое качество медицинского обслуживания; более эффективно решать вопросы по источникам оплаты за предоставление медицинских услуг, опираясь на показатели качества лечения и обслуживания; выслушивать пациентов и их семьи, относиться с уважением к их правам, а также привлекать их как участников для ухода за пациентом; и, наконец, установить действующее руководство для обеспечения качества и безопасности пациентов на всех этапах обслуживания. Помимо этого в результате получения международной аккредитации лечебное учреждение получает независимое экспертное заключение и авторитетное признание, посредством которых имеет инструмент для дальнейшего совершенствования своей деятельности и для привлечения пациентов на основе доверия к качеству оказываемой медицинской помощи.

Очень актуальна в частной медицине проблема медицинского менеджмента. Механизмы по управлению бюджетным и частным медицинским центром разные. Тут действуют свои экономические законы, обусловленные формой собственности. Перед государственным ЛПУ не стоит задача зарабатывания денег, в теории бюджетное предприятие должно просто экономно оприходовать бюджетные средства .

Персонал в современном медицинском бизнесе играет ключевую роль. От уровня квалификации сотрудников, профессиональных знаний и практического опыта во многом зависит успешность или неудачность предпринимательской деятельности лечебно-профилактических учреждений. Участники индустрии здравоохранения прекрасно осознают это обстоятельство и поэтому стараются привлечь к сотрудничеству высококлассных специалистов: врачей, менеджеров, технических работников, младший медицинский персонал.

Поскольку в лечебном деле наемный персонал находится в постоянном контакте с потребителями услуг - пациентами, организаторы медицинского бизнеса практически всегда предъявляют к будущим работникам требования двоякого рода: профессиональная компетентность, морально-этические качества личности .

1.3 Правовое регулирование оказания медицинских услуг на платной основе

На сегодняшний день достаточно актуальными являются вопросы правового регулирования, связанные с оказанием медицинских услуг. Это, несомненно, вызвано постоянным реформированием законодательства о здравоохранении и оказанием различной по своей сложности медицинской помощи гражданам. В современном правовом государстве в сфере здравоохранения каждый гражданин должен иметь гарантии качества получения высококвалифицированных медицинских услуг, и в первую очередь ими должны стать правовые гарантии. В этой связи юридический аспект оказания медицинских услуг приобретает все большую актуальность и представляет значительный научный и практический интерес для исследований в этой области.

Нормы гл. 39 ГК РФ закрепили лишь общие и основные подходы к регулированию отношений, связанных с возмездным оказанием медицинских услуг. Вместе с тем специфический характер данного рода отношений требует более детального и обстоятельного решения целого ряда вопросов, возникающих перед теорией и практикой при оказании медицинских услуг .

Российская Федерация в соответствии с Конституцией РФ является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Одним из общепризнанных социально-экономических прав, закрепленных в Конституции РФ, стало право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41). Основу данного права составляют нормы международных актов: статья 25 Всеобщей декларации прав человека и статья 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах .

В соответствии со ст. 150 ГК РФ здоровье является самостоятельным объектом гражданских правоотношений в ряду нематериальных благ. И если рассматривать данную категорию применительно к возмездному оказанию медицинских услуг, то здоровье гражданина будет являться составляющим компонентом медицинской услуги, т.к. чаще всего именно от правильной и надлежащим образом оказанной медицинской услуги зависит хорошее самочувствие, а в некоторых случаях жизнь и здоровье человека. Тем не менее, понятие «здоровье» как цель медицинской услуги, а также как самостоятельный объект гражданских правоотношений нуждается в правовом определении. В ранее действующем законодательстве понятие «здоровье» отсутствовало. Но в настоящее время вступивший в действие с 1 января 2012 г. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепил ряд общих понятий, регулирующих деятельность возмездного оказания медицинских услуг . В соответствии со ст. 2 данного закона здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В ранее действующем гражданском законодательстве не давалось понятия и медицинской услуги. «Медицинская услуга», с точки зрения ее гражданско-правового регулирования, появилась в законодательстве недавно. До сих пор данная услуга отождествлялась с понятием «медицинская помощь». Анализ правовой литературы в этой сфере, позволял характеризовать медицинскую услугу, как вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению . Тем не менее правовое разграничение «медицинской услуги» и «медицинской помощи» не вызывало сомнений и имело большое значение для правильной трактовки понятия медицинской услуги.

Особый предмет, на который воздействует медицинская услуга, объясняет ее следующий характерный признак - профессиональный характер медицинской услуги. Медицинская услуга представляет собой разновидность профессиональных услуг, что обуславливает повышенные требования к квалификации исполнителя такой услуги. В связи с этим особо актуальными являются вопросы обособления медицинской услуги от других видов профессиональных услуг.

В обязательстве по оказанию медицинских услуг всегда участвуют две стороны: заказчик и исполнитель.

Исполнителями медицинской услуги могут выступать медицинские организации или индивидуальные предприниматели. К медицинским организациям относятся юридические лица разной организационно-правовой формы. Государственные и муниципальные медицинские учреждения могут оказывать платные медицинские услуги дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи по специальному разрешению органа управления здравоохранения. Необходимо помнить, что в связи с тем, что медицинская деятельность на прямую связана со здоровьем граждан, то на территории РФ данная деятельность осуществляется на основе лицензии. Более того к медицинской деятельности допускаются лица, имеющие высшее и среднее медицинское образование, полученное в РФ, а также диплом и сертификат специалиста. Все это, несомненно, свидетельствует о наличии большой ответственности, которая возлагается на исполнителя медицинской услуги.

Заказчики медицинской услуги - граждане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами - третьими лицами.

Медицинская услуга, как объект гражданских прав предоставляется на условиях договора. В соответствии с п. 1 ст. 161 ГК РФ сделки юридических лиц (в том числе субъектов медицинской деятельности) с гражданами должны совершаться в простой письменной форме.

При заключении договора возмездного оказания медицинских услуг необходимо, чтобы он отвечал общим требованиям, предусмотренным действующим гражданским законодательством: содержал все существенные признаки соглашения между заказчиком и исполнителем, объем и качество предоставляемой медицинской услуги, срок ее исполнения, стоимость, права и обязанности сторон, порядок разрешения возникающих споров.

Кроме того, договор на оказание медицинских услуг должен фиксировать следующие моменты: акт воли пациента (письменное согласие пациента на медицинское вмешательство, полученное в ходе разъяснения ему состояния его здоровья, выбранного способа лечения и его альтернатив, последствий и др.), условия о конфиденциальности информации, полученной в результате оказания медицинской услуги (врачебная тайна).

Объектом врачебной тайны является информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

Врачебную тайну можно разделить на две части:

1) сведения о больном, его заболевании, интимной жизни, полученные медработником при исполнении профессиональных обязанностей (сбор анамнеза, результатов обследования, лечения) и не подлежащие разглашению;

2) степень информированности больного о состоянии его здоровья с учетом индивидуальных особенностей личности, т.е. сведения о больном, которые врач не должен сообщать самому больному (неизлечимость заболевания, неблагоприятный клинический прогноз и т.п.).

Неотъемлемой частью договора также должна быть текущая медицинская документация (история болезни и т.д.) и документ, подтверждающий оплату медицинской услуги (чек, квитанция и др.).

Медицинское учреждение, в свою очередь, обязано предоставить пациенту медицинские услуги определенного объема и качества. Вопрос качества, оказываемой услуги, является достаточно спорным. Качество и объем медицинской услуги зависят от того, кто конкретно ее предоставляет, а также от того, кому, когда, где и как она предоставляется. В зависимости от физического состояния пациента исполнение медицинской услуги характеризуется неоднородностью и изменчивостью. Поэтому предоставление медицинской услуги зависит от конкретных обстоятельств, которые могут усложнять или каким-то иным образом повлиять на ее исполнение.

Как отмечает Л.Ж. Аттаева, К.А. Егиазарян, по юридической характеристике данный договор является «консенсуальным, возмездным, синаллагматическим». К этим характеристикам необходимо было бы отнести еще одну - публичность договора, однако, руководствуясь нормой статьи 426 ГК РФ, публичным признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится.

Однако исполнителем по данному договору по общему правилу являются некоммерческие организации. Потому в силу прямого указания закона публичным данный договор быть не может, что, конечно же, неверно, поскольку тем самым нарушаются права пациента на охрану здоровья.

Предметом договора возмездного оказания медицинских услуг может быть профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь (Правила предоставления платных медицинских услуг). Таким образом, перечень услуг, являющихся по своему характеру медицинскими, определен как исчерпывающий .

В настоящее время основу нормативного регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг составляет

1. Гражданский кодекс РФ, в частности: правила о бытовом подряде (ст. ст. 730 - 739); общие положения о подряде (ст. ст. 702 - 729) - в части, не исключенной указанными правилами; правила договора купли-продажи о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. ст. 503 -505) .

2. Закон РФ «О защите прав потребителей» регулирует правоотношения между потребителем и исполнителем в части, не урегулированной ГК РФ, в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг (ст. ст. 1 - 17, 27 - 39) . Не является задачей Закона о защите прав потребителей учитывать специфику процесса оказания медицинской помощи и отношений оказания медицинских услуг. Он рассчитан на регулирование прежде всего 1) экономических отношений 2) с участием потребителя любых товаров, работ, услуг. С другой стороны, положения Закона о защите прав потребителей оказываются недостаточными или применимыми с рядом оговорок или дополнений к отношениям в связи с оказанием медицинских услуг (например, вопрос о сроках оказания услуг должен решаться в контексте своевременности оказания медицинской помощи применительно к моменту в развитии патологии, а не к моменту, установленному договором).

Медицинская услуга прямым образом воздействует на организм человека, поэтому она должна соответствовать определенным требованиям. Однако, на практике, при оказании медицинских услуг может полностью или частично отсутствовать ожидаемый результат при абсолютно надлежащем ее исполнении, т.к. при оказании такого рода услуг риск причинения вреда жизни и здоровью посредством медицинского вмешательства даже при условии добросовестного и надлежащего исполнения медицинской услуги чрезмерно высок. Этим объясняется проблема квалификации действий исполнителя и определения качества оказанной медицинской услуги. Несмотря на осуществление исполнителем медицинской услуги сугубо профессиональных действий, их анализ и оценка качества услуги остаются правовыми. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Но нельзя не согласиться, что качество оказываемой услуги, будет напрямую зависеть и от действий самого пациента, т.е. насколько точно им будут исполняться предписания врача. Только совокупность совместных действий врача и пациента, позволит добиться максимального качества оказываемых медицинских услуг. Таким образом, предусмотренный гражданским кодексом механизм оценки качества оказываемых услуг не совсем применим к данным видам правоотношений и, по сути, остается не урегулированным.

В договоре, заключенном между сторонами невозможно прописать всех особенностей качества, оказываемых услуг. Кроме того не урегулированными остаются вопросы правовой регламентации ответственности сторон. Анализ судебной практики показывает, что в настоящее время возросло количество споров, затрагивающих права и обязанности сторон, а также влияющих на ответственность сторон при надлежащем или ненадлежащем качестве оказываемой медицинской услуги.

Сам процесс оказания платных медицинских услуг регулирует Постановление от 04.10.2012 № 1006 Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг . Данные Правила определяют, как и на каких условиях, гражданам должна оказываться платная медицинская помощь. Помимо этого, данным документом установлен порядок заключения медицинскими организациями договора с гражданами, требования к его содержанию. Однако данный документ содержит множество коллизий, используя которые недобросовестные учреждения платной медицины имеют возможность уходить от наказания за некачественное выполнение своей работы.

В вопросах ценообразования на платные медицинские услуги права лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) регламентируются постановлением Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г. № 239 (в ред. 23 апреля 2008 г.) «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» , в котором предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путём установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские услуги. медицинская услуга платный здравоохранение

Таким образом, в настоящее время существует достаточно обширная нормативно-правовая база для предоставления платных медицинских услуг населению. ЛПУ получили самостоятельность в утверждении тарифов на медицинские услуги, в выборе вариантов их оказания, предоставлена свобода в вопросах формирования и распределения фонда оплаты труда между сотрудниками, участвующими в оказании медицинских услуг населению на платной основе . Тем не менее, состояние современного российского здравоохранения показывает, что на практике очень слабо реализуется экономический потенциал медицинских учреждений, рынок платных медицинских услуг ещё не достаточно развит. Такое состояние отрасли можно объяснить недостаточным уровнем предпринимательской активности менеджеров медицинских организаций (в первую очередь, главных врачей), низким уровнем мотивации персонала ЛПУ к предоставлению платных медицинских услуг населению, отсутствием или недостаточной прозрачностью зависимости между количеством и качеством оказанных платных медицинских услуг и уровнем заработной платы сотрудников, отсутствием методов и моделей управления медицинскими услугами в новых условиях хозяйствования, в результате чего законодательно закреплённые права ЛПУ на практике реализуются не в полной мере .

Выводы

Рынок коммерческой медицины можно разделить на четыре сектора: стоматология, гинекология, диагностика и косметология, небольшой процент занимают клиники, которые оказывают широкий спектр услуг - от диагностики до хирургических операций.

Анализ действующего законодательства позволяет сделать вывод, что отдельные нормы ГК РФ не совсем применимы к оказанию медицинских услуг, а медицинские услуги нуждаются в специальном регулировании, но, тем не менее, это не отвергает гражданско-правового характера указанных услуг. Таким образом, возникает необходимость детальной правовой регламентации медицинской услуги. Важно законодательно закрепить квалифицирующие ее правовые признаки, а также понятия иных, связанных с нею услуг, оказываемых медицинскими организациями. Необходимо обратить внимание на качество медицинских услуг, оно должно соответствовать обязательным требованиям стандартов медицинской помощи и современному уровню медицинской науки, изменяемым с учетом условий оказания медицинской помощи и состояния здоровья пациента, особенностей его организма, а также особенностям заключенного договора возмездного оказания медицинских услуг.

Более детальная правовая регламентация ответственности сторон при исполнении обязательств по возмездному оказанию медицинских услуг, позволила бы значительно сократить количество судебных споров в этой сфере, а разработка полной системной правовой базы, регламентирующей данные правоотношения стала бы успешной гарантией осуществления медицинской деятельности.

В настоящее время существенным недостатком в области правового регулирования медицинских услуг является определение правового критерия оценки качества оказываемых медицинских услуг.

Поскольку главная цель любого коммерческого предприятия - получение прибыли, то и все бизнес-процессы должны быть подчинены этой цели. В лучших клиниках частного сектора, где уровень менеджмента на порядок выше, чем в государственных, выстроена продуманная цепочка материальной заинтересованности всех сотрудников в результатах своего труда, начиная с главного врача до любого специалиста. При этом налажена четкая система контроля за соблюдением стандартов лечения и этических норм при оказании медицинских услуг.



2. АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПЛАТНОЙ ОСНОВЕ НА ПРИМЕРЕ ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

2.1 Организационно-экономическая характеристика ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» открыта в мае 2000 г. Департаментом здравоохранения г.Москвы и Управлением здравоохранения юго-западного административного округа г. Москвы .

ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» расположена в районе Южное Бутово по адресу: улица Южнобутовская, д.87. Численность обслуживаемого населения Южного и Северного Бутово - 241121 человек, в том числе 229389 - взрослого населения, 11732 - детского населения.

В составе ГБУЗ «КДП№121 ДЗМ» имеется головное здание и 7 филиалов.

В составе объединения имеется 23 отделения, в том числе 5 женских консультаций, 2 педиатрических отделения, 2 круглосуточных травмпункта и онкологическое отделение, которые имеют справочный телефон.

Амбулаторный центр был создан в октябре 2012 года в соответствии с постановлением Правительства города Москвы.

Правительством РФ проведена реорганизация и модернизация здравоохранения: в АЦ установлено МРТ, КТ, рентгенаппарат на 3 рабочих места, УЗ аппараты экспертного класса, проведена замена устаревшего оборудования - 8 флюрографов, 15 стоматологических установок, лабораторно-диагностического оборудования, оборудования функциональной диагностики и т. д.

Структура управления ГБУЗ «КДП№121 ДЗМ» является линейно-функциональной.

Учреждение возглавляет главный врач, который назначается и освобождается от должности в установленном порядке Руководителем Департамента здравоохранения города Москвы. Главному врачу непосредственно подчиняются главный бухгалтер, заместитель по лечебной части, заместитель по клинико-экспертной работе, начальник по хозяйственной части, начальник отдела кадров, главная медицинская сестра, юрист-консульт и начальник отдела информатизации, которые осуществляют руководство структурными подразделениями.

Характеристика отделений ГБУЗ «КДП№121 ДЗМ» представлена в табл. 1.



В отсутствие главного врача его должностные обязанности исполняет заместитель главного врача по медицинской части, который назначается и освобождается от должности приказом главного врача учреждения. Амбулаторно-поликлинические учреждения обозначаются соответствующей вывеской, стационарные подразделения - соответствующими табличками.

В составе амбулаторно-поликлинического учреждения предусмотрены:

- оперативный отдел (регистратура для приема больных, вызовов на дом);

- врачебные кабинеты для приема амбулаторных больных;

- помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией;

- площадка с твердым покрытием для стоянки автомашин, соответствующая по размерам максимальному числу автомашин, работающих одновременно.

Оперативный отдел (регистратура) амбулаторно-поликлинического учреждения обеспечивает прием обращений (вызовов) населения и оснащен специальным оборудованием для хранения амбулаторных карт.

Также в ГБУЗ «КДП№121 ДЗМ» проводятся все базовые методы исследования: ФВД, холтер мониторирование, АД мониторирование, бодиплетизмография, денситометрия, Эхо кардиография, УЗДГ сосудов шеи и ног, РЭГ, ЭЭГ, различные виды УЗ-исследований, КТ, МРТ и др.

В головном здании и в каждом филиале объединения оказывается первичная медико-санитарная помощь врачами-терапевтами участковыми, врачами-хирургами, врачами-урологами, врачами-оториноларингологами, врачами- офтальмологами, врачами- инфекционистами, в головном здании и филиале №7 врачами-педиатрами участковыми, в головном здании и филиалах №2, №3, №4, №5 врачами-акшер-гинекологами .

Каждый филиал имеет кабинеты функциональной диагностики, где проводятся рутинные методы обследования: функция внешнего дыхания, ЭКГ, АД-мониторирование, Холтер-мониторирование, различные виды ультразвуковой и рентгенологической диагностики.



2.2 Характеристика и эффективность платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

Платные медицинские услуги населению предоставляются по доврачебной, амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной, специализированной медицинской помощи, прочим работам и услугам: применение новых клеточных технологий в здравоохранении. Платные медицинские услуги населению осуществляются в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Предоставление платных медицинских услуг осуществляется на основании лицензии на медицинскую деятельность.

Учреждение оказывает платные медицинские услуги населению в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006.

Учреждение ведет статистический и бухгалтерский учет результатов предоставляемых платных медицинских услуг населению, составляет требуемую отчетность и представляет ее в порядке и сроки, установленные законами и иными правовыми актами Российской Федерации. Статистический и бухгалтерский учет и отчетность ведутся раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам.

ГБУЗ «Клинико-диагностическая поликлиника № 121 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ») имеет лицензию № ЛО-77-01-006443 от 29.07.2013г. на осуществление медицинской деятельности выдана Департаментом здравоохранения города Москвы (Отдел лицензирования: г.Москва, Оружейный пер., д.43)

Нормативно-правовые акты, регламентирующие предоставление платных медицинских услуг КДП № 121:

1. Федеральный закон от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

2. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»

3. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

4. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 02.10.2013г. № 944 «Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы».