Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине «Финансы и кредит»

"Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ"

Оренбург 2010

Введение

«Обязательное медицинское страхование», эта тема очень актуальна в настоящее время, так как ОМС - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

Объектом обязательного медицинского страхования (ОМС) являются расходы на оказание медицинской помощи, расходы, связанные со здоровьем. Обязательная форма организации медицинского страхования должна служить гарантией предоставления всем гражданам страны медицинской помощи на одинаковых условиях.

Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

Цель работы остановиться на наиболее важной части данной концепции - обязательном медицинском страховании граждан России, рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и внедрением данной системы в РФ.

Достижением целей курсовой роботы предполагает решение следующих задач: рассмотрение развитие медицинского страхования, организацию финансирования ОМС, проблемы обязательного и добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы системы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

- формирование различных видов социального страхования и разветвленной инфраструктуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

- построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

- обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

- осуществление социального страхования структурами, находящимися в непосредственном ведении государства;

- развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

1. Понятие фондов социального страхования РФ

1.1 Обязанности, цели и задачи фондов социального страхования

Фонды социального страхования - это обособленные фонды денежных средств, образованные из обязательных страховых взносов граждан и хозяйствующих субъектов при финансовом участии государства, предназначенные для целевого использования на оказание материальной помощи застрахованному контингенту населения в соответствии с установленными квалификационными условиями.

Фонд социального страхования РФ является государственным внебюджетным централизованным фондом финансовых ресурсов, предназначенных для оказания социальной помощи и социальных услуг.

Фонд формируется на страховой основе. Бюджет фонда социального страхования РФ и отчёт о его исполнении утверждаются федеральным законом, а бюджеты региональных и центральных отраслевых отделений и отчёты об их исполнении после рассмотрения правлением фонда утверждаются председателем фонда.

С точки зрения организации фонд является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ, имеющим региональные отделения. Его имущество является собственностью государства, которое передано фонду в оперативное управление.

Фонд государственного социального страхования начал действовать с 1 января 1991 г.

В настоящее время Фонд государственного социального страхования РФ действует в соответствии с Указом Президента РФ от 7 августа 1992 г. как самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение.

Фонд социального страхования РФ, как и Пенсионный фонд РФ, является автономным и строго целевым фондом. Он создан в целях обеспечения государственных гарантий в системе социального страхования.

Положение о Фонде социального страхования РФ утверждено постановлением Правительства РФ от 12 февраля 1994 г. №101.

В обязанности фонда входит обеспечение сбора страховых взносов и иных платежей, перечисляемых работодателями на государственное социальное страхование на единый текущий счёт фонда и счёта исполнительных органов. На текущие счета фонда зачисляются суммы:

- единого налога, взимаемого в связи с применением упрощённой системы налогообложения по нормативу 5% от суммы платежа налогоплательщика;

- единого налога на вменённый доход для отдельных видов деятельности по нормативу 5% от суммы платежа налогоплательщика;

- единого сельскохозяйственного налога по нормативу 6,4% от суммы платежа налогоплательщика;

- минимального налога в связи с применением упрощённой системы налогообложения по нормативу 20% от суммы платежа налогоплательщика.

Контроль за полнотой и своевременностью начисления и уплаты страхователями страховых взносов и иных платежей осуществляется фондом.

Задачами фонда являются:

- обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учёт в ранние сроки беременности, при рождении ребёнка, по уходу за ребёнком до достижения им возраста полутора лет;

- обеспечение государством пособий на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня ритуальных услуг, а также санаторно-курортное обслуживание работников и их детей;

- участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования и мер, обеспечивающих финансовую устойчивость фонда;

- разработка предложений о размерах тарифа страховых взносов на государственное социальное страхование;

- организация работы по подготовке и повышению квалификации специалистов для системы государственного социального страхования;

- международное сотрудничество по вопросам социального страхования работников.

Источниками формирования фонда являются:

- страховые взносы работодателей;

- страховые взносы юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, занимающихся определёнными видами деятельности;

- страховые взносы граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и обязанных уплачивать взносы на социальное страхование;

- страховые взносы граждан, осуществляющих трудовую деятельность на других условиях, кроме работы на производстве и занятия индивидуальной трудовой деятельностью, но имеющих право на обеспечение по государственному страхованию;

- доходы от инвестирования части свободных средств фонда в ликвидные ценные бумаги и банковские вклады;

- добровольные взносы граждан и юридических лиц;

- другие поступления, возмещаемые страхователями.

Средства социального страхования являются централизованными и не зачисляются на личные счета застрахованных. Выплата пособий, оплата путёвок в оздоровительные заведения, финансирование других мероприятий осуществляются непосредственно через бухгалтерии работодателей. Ответственность за правильность начисления и расходования средств государственного социального страхования несёт непосредственно администрация страхователя в лице руководителя и главного бухгалтера организации.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» ОМС относится к системе государственного социального страхования. Однако в движении финансовых потоков по данному виду страхования непосредственное участие принимают страховые организации, поэтому соответствующие средства учитываются в составе страховых премий и страховых выплат по отрасли страхования.

2. Предпосылки появления и развития обязательного медицинского страхования (ОМС)

2.1 Развитие ОМС в России: история и современность

Зарождение обязательного медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни. С X века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. В словаре В. Даля дается следующее определение данного термина: «призревать, призреть - это принять, приютить, пристроить, дать приют и пропитание, взять под покров свой и заботиться нуждами ближнего».

Благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Осуществлялась благотворительность посредством раздачи милостыни, продуктов в праздничные дни или во время голода и войн, предоставления крова странникам, нищим, увечным и сиротам в монастырях, на княжеских и боярских дворах. На эти цели церковь и имущие слои населения должны были выделять «десятину», т.е. 1/10 часть всех своих доходов. «От всего, княжа сюда десятую векцию, из торгу десятую неделю, а из домов на всяко лето от всякого стада и от всякого жита».

Церковный Устав 996 года, утвержденный «Указом великого князя Владимира Святославовича», впервые законодательно определяет обязанность духовенства в Киевской Руси за счет средств церкви осуществлять попечительство - призрение бедных, надзор за лечцами (медиками) и содержать больницы и богадельни, принимать людей странных и неимущих. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения.

В то же время система призрения формировалась по кварталам городов для городского люда и существовала за счет благотворительных средств.

Церковная и государственная система призрения послужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви. Только в конце XYII века отмечаются первые факты постоянных государственных расходов на цели социального призрения, в т.ч. медицинское обслуживание населения.

После отмены крепостного права в 1861 году политика государства в области улучшения охраны народного здоровья состояла в отказе по возможности от всяких хозяйственных операций, в стремлении «передать ближайшее непосредственное попечение о народном здравии местным органам управления». Изменилась система управления здравоохранением. Определение уездных и городовых врачей предоставлено местному начальству; а организация врачебной помощи населению в 1865 году предоставлена непосредственно в ведение и на усмотрение земства.

Для финансирования городского и земского здравоохранения со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.

Земская медицина явилась значительным шагом вперед по сравнению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной.

Период земской медицины характеризуется развитием и оптимизацией системы медицинского обслуживания на селе: ростом числа врачей и врачебных участков, уменьшением среднего радиуса врачебного участка и количества обслуживаемого населения. С 1865 по 1870 годы количество врачей увеличилось в 12,7 раза, а с 1870 по 1920 годы - в 5,1 раза. С 1870 года по 1920 год в 5 раз увеличилось количество врачебных участков и, соответственно, в 3,4 раза уменьшилось количество обслуживаемого населения на одном врачебном участке, и в 2,3 раза уменьшился радиус врачебного участка (рис. 1.).

Рисунок 1. Развитие здравоохранения в 34 губерниях России, осуществляется земское самоуправление с 1870 г. по 1920 г.

За 25 лет реформ были достигнуты значительные результаты и в развитии системы социального призрения: увеличено почти в 7 раз число учреждений социального призрения, количество которых к 1891 году достигло 4500, повышена доля охвата жителей страны социальным призрением, из которых 12 млн. человек получали социальную помощь. Появились и новые формы социального обеспечения: устройство санаториев и библиотек, улучшение санитарных условий проживания, устройство бюро по поиску работы, организация общественных работ, содействие профессиональному обучению.

К концу XIX века значительно изменилась структура получателей социальной помощи: осуществлялась социальная защита всех малоимущих граждан, развивалась охрана детства и материнства, проводились превентивные мероприятия по борьбе с бедностью. В данный период на долю нищих, пользующихся социальной помощью в Приказах ОП, пришлось только 5%.

В июне 1903 года были приняты «Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как вводил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), компенсации медицинских расходов, назначения пенсии по инвалидности (2/3 части от заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей - 1/3 часть от полной пенсии, сиротских - по 1/6 части от полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб. на погребение.

В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства и была внедрена на практике социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. 23 июня 1912 года принимается «Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев», 45-я статья которого обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.

Появилась новая, не свойственная для обязательного страхования организационная структура - больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.

Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих, в который входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 крупных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 представителя земства и Думы.

С установлением Советской власти произошло радикальное реформирование системы обязательного государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 года была принята Декларация Народного комиссариата труда «О введении полного социального страхования».

14 ноября 1917 года Совет Народных Комиссаров РСФСР издал Декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование», который ознаменовал завершение существования фабричной медицины и введение государственного обязательного массового медицинского страхования наемных рабочих России.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что, во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них; во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения; в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

Новое возрождение обязательного медицинского страхования в Российской Федерации началось по прошествию 60 лет благодаря принятию 28 июня 1991 года Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» №1499-1.

Согласно статье 1 этого Закона медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, а цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, а также повысить заинтересованность страхователя и застрахованного в повышении уровня здоровья.

Поэтому достаточно справедливым и отвечающим реальной действительности считается мнение, что внедрение ОМС свелось лишь к созданию дополнительных фондов ОМС.

3. Фонды обязательного медицинского страхования в РФ и его виды

Фонды обязательного медицинского страхования - денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению. В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование - это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Основное назначение территориальных фондов ОМС - финансовое обеспечение программ ОМС в субъектах РФ. Федеральный фонд ОМС предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы на основе выравнивания условий финансирования территориальных программ и для финансирования отдельных мероприятий в области ОМС.

В бюджетном законодательстве фонды ОМС определены как денежные фонды, в то время как в Законе РФ «О медицинском страховании граждан РФ» федеральный и территориальные фонды ОМС определяются как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Деятельность Федерального фонда ОМС как учреждения осуществляется в соответствии с его Уставом, территориальных фондов - в соответствии с положениями о фондах, утверждёнными исполнительными органами субъектов РФ.

К правовым актам, регулирующим формирование и использование фондов ОМС (так же, как и других внебюджетных фондов), относятся Налоговый кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, законодательство и подзаконные акты в области здравоохранения и медицинского страхования, законы о бюджетах соответствующих фондов и их исполнении.

Доходы и расходы Федерального фонда ОМС.

Доходная часть Федерального фонда ОМС с 2001 г. формируется за счёт:

Ё отчислений от единого социального налога;

Ё отчислений от единого налога при упрощённой системе налогообложения;

Ё отчислений от сельхозналога;

Ё отчислений от единого налога на вменённый доход;

Ё доходов от размещения временно свободных средств Фонда и нормированного запаса;

Ё добровольных взносов юридических и физических лиц.

Поступление единого социального налога является основным видом доходов Федерального фонда ОМС (например, в 2004 г. - 96,8% общей суммы доходов). Порядок расчёта сумм единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС, аналогичен порядку, применяемому для Пенсионного фонда РФ. С 2005 г. основная ставка единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС, изменена с 0,2% до 0,8%.

Относительно небольшой удельный вес в доходах Федерального фонда ОМС (менее 1%) занимают доходы от размещения временно свободных денежных средств и нормированного страхового запаса. В соответствии с Уставом этого Фонда временно свободные средства размещаются в банковские депозиты и высоколиквидные государственные ценные бумаги.

3.1 Организация и финансирования ОМС

Обязательное медицинское страхование - один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумулирования взносов на обязательное медицинское страхование.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей.

Все хозяйствующие субъекты не зависимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности, обязаны платить страховые взносы за работающие население в составе ЕСН. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на вы дачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 1



Рис. 1. Схема организации и финансирования ОМС

4. Фонды ОМС

4.1 Федеральный фонд ОМС

Одним из первых уровней страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации; страхователей и профсоюзов.

Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога. Совокупная ставка этих платежей составляет 3,6% от фонда оплаты труда (по плоской шкале), из которых 0,2% идут в федеральный ФОМС и 3,4% - в территориальные фонды ОМС. Федеральный ФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан. Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий. Обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются отдельные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями. Например, по данным бюджета ФФОМС, в 2001 г. направлялось на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС 2,3 млрд. руб., что составляло 87% всех расходов фонда. ФФОМС осуществляет организационное управление системой ОМС путем разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых пли примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.

4.2 Расчёт и использование фондов ОМС

В связи с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов - работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.

Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов.

Определение тарифа медицинского страхования.

Излагаемый ниже метод определения тарифов медицинского страхования основан на том, что исходной статистикой является не вероятность заболеть или обратиться за медицинской помощью, а количество обращений застрахованного.

Основная часть нетто-ставки рассчитывается по формуле:

,

где m - среднее число обращений застрахованного в течение года;

- максимальное число обращений в течение года.

,

где t - число лет, охваченных мед. страховкой;

N - численность людей, по кот. Составляется медицинская статистическая отчетность (100 чел., 10000 чел.);

Mi - число обращений в мед. учреждение за год t,

Рисковая часть нетто-ставки:

,

где -квантиль нормального распределения уровня ;

и - коэффициенты вариации стоимости лечения одного человека и числа обращений за мед. помощью.

- число застрахованных;

,

где - среднее квадратичное отклонение числа обращений за медицинской помощью.

Полная нетто-ставка: .

5. Страховые медицинские организации

Ранее, я упоминала о двух уровнях страхования в системе ОМС, существует третий уровень в осуществлении ОМС, который представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

СМО получают финансовые средства на осуществление OMС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

* резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за Медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;

резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;

* запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.

Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:

* оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;

* медикаменты и перевязочные средства;

* продукты питания;

* мягкий инвентарь;

* обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.

Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

* по смете расходов;

* по средней стоимости пролеченного больного;

* по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

* по числу койко-дней;

* по дифференцированному подушевому нормативу;

* за отдельные услуги.

Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

6. Финансирование затрат на медицинское обслуживание

фонд страхование обязательный медицинский

Система финансирования затрат на медицинское обслуживание в каждой стране имеет свои особенности. В соответствии с принципом сбора средств выделяются системы:

Ё единого социального налога для всех отраслей социального обеспечения;

Ё обособленного формирования фонда медицинского страхования;

Ё непосредственного финансирования здравоохранения из налоговых поступлений бюджета без введения специального налога

Система единого социального налога используется в некоторых странах с государственным социальным обеспечением в Великобритании, Португалии, Ирландии и Испании. Она более проста и экономична в использовании. Финансирование здравоохранения осуществляется в соответствии с разрабатываемыми сметами. В других странах с государственным социальным обеспечением введён особый налог на нужды здравоохранения (Греция, Италия). В Дании здравоохранение финансируется из налоговых поступлений государственного бюджета без введения какого-либо специального налога. Ставки налогообложения дифференцированы для работников наёмного труда и работодателей.

В большинстве стран установлена предельная максимальная величина дохода, подлежащего налогообложению. Доходы, превосходящие эту величину, не облагаются соответствующим налогом. В случае необходимости соответствующие фонды социального обеспечения получают дотации за счёт других доходов бюджета.

В странах, где медицинское обслуживание основано на принципах социального страхования, финансирование основано на обязательных платежах в страховые фонды лиц наёмного труда, подлежащих страхованию, их работодателей и лиц с самостоятельными доходами (табл. 2). В европейских странах взносы на обязательное медицинское страхование составляют от 8 до 14% заработной платы.

Порядок перечисления средств в фонды медицинского страхования различен. В Германии, например, взносы по медицинскому страхованию перечисляются вместе со взносами по пенсионному страхованию и страхованию по безработице в так называемые «больничные кассы». Вместе взятые эти три платежа образуют общий взнос по социальному страхованию, который концентрируется в одном месте, поскольку перечисления по всем трём видам социального страхования идут от работника и работодателя по месту основной занятости. Кроме того, в Германии введены обязательные страховые взносы на страхование долгосрочного ухода, которые составляют 1,7% от фонда оплаты труда и уплачиваются совместно работниками и работодателями равными долями.

Таблица 2. Взносы на обязательное медицинское страхование, % к заработной плате

Страна	Всего	Наёмные работники	Работодатели
Германия	13,56	6,78	6,78
Греция	7,65	2,55	5,1
Франция	13,55	0,75	12,8
Италия	15,35	1	14,35
Люксембург	10,1	5,05	5,05
Нидерланды	16,4	1,2	15,2
Австрия	10,2	3,95	6,25
Швеция	7,93	-	7,93

Приведены максимальные ставки взносов для работников физического труда.

7. Проблемы ОМС в России и пути их решения. Итоги деятельности системы ОМС

В предыдущих главах своей работы я много раз затрагивал различные проблемы обязательного медицинского страхования. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения сегодня является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 1994 г. по сравнению с 1989 г. (т.е. за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д.

Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то не стало нельзя допустить.

В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип «проработал больше - получил больше» надо приблизиться к принципу «сколько заработал - столько и получил». В этом плане хорошо подходит глубоко продуманный и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту. Такая форма широко получила распространение в республике Татарстан.

Внедрение системы медицинского страхования наряду с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Актуальнейшей проблемой этого направления является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивных документов: Законами Российской Федерации: «О медицинском страховании граждан», «О стандартизации», «О защите прав потребителей», и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедур проведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. Сейчас проходит согласование проекта Закона Российской Федерации «О лицензировании». России подготовлен проект «Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности». Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля за формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.

Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации считает, что для их решения необходимо:

1. Исполнение Закона РФ «О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным.

2. Утверждение программы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению, в том числе и Базовой программы ОМС, а также Федеральных стандартов медицинской помощи.

3. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях - 10-20%, целесообразно рассмотреть вопрос об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС.

4. Разработать совместно с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими предприятиями и организациями механизм лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ с целью осуществления государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.

5. Утвердить:

- программу поэтапной реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с определением порядка, условий, сроков, критериев готовности перехода субъектов РФ на ОМС;

- нормативно-методические документы по переходу и оценке результатов работы органов и учреждений здравоохранения в системе ОМС, по разграничению полномочий, функций и ответственности субъектов медицинского страхования;

- систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования;

- рекомендации по формированию дифференцированной заработной платы работников здравоохранения в зависимости от объемов и качества труда.

Таким образом, проводимая сегодня в России реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объём медицинской помощи.

8. Сущность медицинского страхования на современном этапе

Медицинское страхование-форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной - как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счёт средств страховщика.

Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила ещё такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения медицинское страхование не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в РФ». Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование ведётся по программам ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

ОМС - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определённого объёма и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС. В договоре указывается наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного и ДМС, права, обязанности, ответственность сторон.

Договор медицинского страхования считается заключённым с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключён договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» любой гражданин России имеет право на: