Совершенствование финансового планирования в учреждениях здравоохранения

· более рационального расходования средств в медицинских учреждениях, что выражается в некотором сокращении нормативов стоимости единиц медицинской помощи (роста локальной эффективности);

· сокращения иных затрат (расходов на содержание инфраструктуры здравоохранения, системы ОМС и т.д.).

Эта работа, без сомнения, должна опираться на здравый смысл, то есть корректирующиеся нормативы должны становиться более напряженными, но оставаться реально выполнимыми.

7. В качестве базового выбирается вариант, обеспечивающий финансовую сбалансированность (или, по крайней мере, наименьший размер дефицита финансирования) Территориальной программы ОМС и Территориальной программы государственных гарантий.

8. При наличии дефицита финансирования Администрация субъекта РФ готовит трехстороннее соглашение с Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС о выравнивании условий финансирования государственных гарантий. При необходимости вносятся предложения финансовым органам об увеличении объема бюджетных средств, направляемых на реализацию Территориальной программы государственных гарантий.

9. По итогам переговоров проводится, при необходимости, дополнительная корректировка параметров Территориальных программ. На основе полученного варианта с учетом утвержденных органом здравоохранения субъекта РФ норм нагрузки медицинских учреждений (с учетом Рекомендаций Минздрава РФ) просчитывается вариант реализации Территориальной программы государственных гарантий медицинскими учреждениями, находящимися на территории субъекта РФ, а также федеральными медицинскими учреждениями за пределами субъекта РФ за счет федерального бюджета (в пределах соответствующих квот). При отсутствии на территории субъекта РФ некоторых видов медицинской помощи (медицинских технологий), предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий, может быть предусмотрено оказание медицинской помощи жителям территории за пределами субъекта РФ за счет средств бюджета и ОМС.

10. Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой на территории муниципальных образований, передаются органам здравоохранения местного самоуправления для согласования (рекомендуемые объемы помощи). На их основе муниципальные органы совместно со структурами системы ОМС вырабатывают и согласовывают с органом здравоохранения субъекта РФ проект плана реализации Территориальной программы ОМС в муниципальном образовании (муниципальный заказ). После этого устанавливаются заказы-задания по оказанию медицинских услуг государственным медицинским учреждениям, находящимся в собственности субъекта РФ, прочим медицинским учреждениям, участвующим в реализации Территориальной программы государственных гарантий и Территориальной программы ОМС.

11. Разрабатывается проект сводного плана финансирования Территориальной программы государственных гарантий на территории субъекта РФ Кроме того, в каждом муниципальном образовании формируется муниципальный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи и соответствующий ему план финансирования.

12. На основании согласованных объемов бюджетные учреждения субъекта РФ и муниципальных образований подают бюджетные заявки органам здравоохранения.

13. Итоговые цифры плана финансирования и Территориальная программа государственных гарантий предлагаются органу исполнительной власти для включения в проект бюджета субъекта РФ Правлению Территориального фонда ОМС предлагаются проект бюджета фонда и Территориальная программа ОМС для рассмотрения и последующего внесения на утверждение в соответствии с законодательством. При корректировке в процессе утверждения бюджета размера ассигнований на реализацию Территориальной программы государственных гарантий и величины бюджета Территориального фонда ОМС проводится корректировка соответствующих программ. Шейман И.М., Зелькович Р.М., Окушко Н.Б., Фрид Э.М., Исакова Л.Е., Шевский В.И., Лебедева Л.Е., Шамшурина Н.Г. Проект EC/Тасис EDRUS 9702, 1998-323 с.

На каждой территории утверждается своя внутренняя Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

1.3 Источники финансирования и экономическая эффективность

финансовый планирование медицинский услуга

Финансирование здравоохранения РФ осуществляется из нескольких источников в соответствии с рисунком 4:

· бюджетов всех уровней ( федерального, субъектов РФ, местных)

· средства обязательного медицинского страхования

· средства юридических лиц;

· личных средств, граждан;

· благотворительных взносов;

· иных источников, не запрещённых действующим законодательством.

В соответствии с законодательством, финансирование Программ государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования. Остальные источники должны использоваться для финансирования медицинской помощи сверх указанных программ.

Таким образом финансирование должно осуществляться за счет средств бюджетной системы Р.Ф. Деятельность органов государственной власти , местного самоуправления и иных установленных структур по разработке, и исполнению бюджетов всех уровней, а также контролю за их исполнением называется бюджетным процессом .

Следовательно, именно в результате бюджетного процесса определяется процесс финансирования Территориальной программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, а также величина ресурсов выделяемых на развитие отрасли. Участие в бюджетном процессе является важнейшим элементом системы финансового планирования в здравоохранении.

В бюджетном процессе используется бюджетная классификация Р.Ф., которая является группировкой доходов и расходов, всех уровней бюджетной системы. Действующая классификация и порядок её применения утвержден приказом Министерства Финансов Р.Ф. №38н от 25.05.99.г. Объем финансирования здравоохранения во многом определяется величиной доходов бюджета. Доходы бюджетов образуются за счет налоговых и не налоговых видов доходов. К налоговым доходам относятся предусмотренные налоговым законодательством налоги и сборы, также штрафы и пени.

Бюджетный кодекс устанавливает, что доходы полученные бюджетными медицинскими учреждениями от платных услуг населения, иной предпринимательской деятельности являются неналоговыми доходами соответствующего бюджета и подлежат соответствующему планированию и учёту. Бюджетный кодекс РФ.

Экономическая эффективность

Под эффективностью понимается соотношение затрат и полученных результатов. Кроме того, в экономически эффективных системах здравоохранения стационарное лечение применяется только в течении периода, когда пациенту по медицинским показаниям необходимо круглосуточное оказание помощи. Как только такая необходимость отпадает, его долечивание осуществляют в амбулаторных условиях. Таким образом, для того, чтобы снизить удельные расходы на единицу объема медицинской помощи, нужно сокращать сроки лечения больных в стационаре. Речь идет о существенном сдвиге в структуре медицинской помощи, то есть о повышении ее структурной эффективности. В современной экономике здравоохранения принято характеризовать структуру медицинской помощи показателем "число дней госпитализации на 1000 населения". Он является традиционно принятым в дисциплине "социальная гигиена и организация здравоохранения" показателей "уровень госпитализации на 1000 населения" и "средняя длительность пребывания больного в стационаре". Чем выше этот показатель, тем неэффективнее структура медицинской помощи. В большинстве развитых стран число дней госпитализации на 1000 населения рассматривается, как один из важных показателей, характеризующих эффективность здравоохранения. Во многих странах его типичные значения колеблются между 800 -1200. При этом доля расходов на стационары в общей структуре расходов на оказание медицинской помощи составляет 40 - 45%.

Типичный россиянин проводит на больничной койке в течении года примерно в три раза больше времени. При этом затраты на стационарную помощь составляет от 60 до 70% всех затрат на оказание помощи, свидетельствует о низкой структурной эффективности здравоохранения.

Структура амбулаторной помощи характеризуется показателями "число врачебных посещений на 1000 населения", "число посещений в стационаре, на дому на 1000 населения", "число дней лечения в дневном стационаре на 1000 населения".

Если доступность медицинской помощи падает, а ее качество снижается, то один из показателей, объективно свидетельствующих об этом - это рост числа вызовов скорой помощи на 1000 населения. Скорая помощь является одним из самых дорогих видов помощи. Средняя стоимость одного вызова примерно в 1,5 раза выше, чем средняя стоимость госпитализации. Следует подчеркнуть, что замена стационарной помощи амбулаторной невозможна без учета социальных факторов. Именно тяжелые условия жизни многих наших граждан вряд ли позволят достичь в ближайшие года числа дней госпитализации на 1000 населения менее 2000 - 2300. В этой связи необходимо учесть положительный опыт Великобритании, где службы послебольничного долечивания больных работают в тесном контакте со службами социального ухода и обслуживания.

Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом, так как локальная - результаты их использования в конкретном медицинском учреждении. Под локальной эффективностью мы будем понимать эффективность расходования средств, выражающуюся в затратах на единицу объема предоставленных медицинских услуг. Эти затраты характеризуются нормативами стоимости единиц медицинских услуг: койко - дня в стационаре, дня лечения в дневном стационаре, врачебного посещения в амбулаторном учреждении, посещение в стационаре на дому, вызов скорой помощи.

Стоимость единиц медицинской помощи зависит в основном от следующих факторов:

· Интенсивность лечебно - диагностического процесса и степени использования мощностей ЛПУ (производительности ЛПУ). Зелькович Р.М., Семенов В.Ю.: Экономика здравоохранения: основные понятия: Учебник - Кемерово. Сибформ С, 2000г. - 90с.

· Степень эффективности расходования ресурсов в медицинском учреждении здравоохранения (эффективность хозяйствования).

Вывод по первой главе

Основной задачей первой главы было описание методических основ и процесса планирования в здравоохранении. При этом под планированием понимается комплексное стратегическое и текущее планирование деятельности медицинского учреждения в условиях государственного регулирования.

Независимо от того, государственной или муниципальной является организация, при планировании своей деятельности она должна, по меньшей мере, учитывать стратегические и текущие планы здравоохранения страны, а также субъекта Федерации и муниципального образования, где расположена. В процессе планирования необходимо принимать во внимание и иные формы государственного регулирования деятельности здравоохранения. Если медицинская организация планирует участие в реализации государственных гарантий, необходимо дополнительно учитывать государственные нормативы и социальные стандарты, применяемые в рамках этих гарантий.

Глава 2. Организация финансового планирования в МУЗ «Яшкинская центральная районная больница»

2.1 Характеристика и организационная структура предприятия МУЗ «Яшкинская центральная районная больница»

Муниципальное учреждение здравоохранения «Яшкинская центральная районная больница» является некоммерческой организацией финансируемой за счет средств районного и местных бюджетов и Фонда обязательного медицинского страхования. Главным учредителем является администрация Яшкинского района Кемеровской области.

Полное официальное наименование Муниципальное учреждение здравоохранения «Яшкинская центральная районная больница», сокращенное МУЗ «ЯЦРБ». Юридический адрес: Кемеровская область, Яшкинский район, пос. Яшкино, ул. Советская, 136. Телефон: (38455) 2-12-31.

Учреждение относится к муниципальной системе здравоохранения, является юридическим лицом, имеет в оперативном управлении обособленное имущество, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные не имущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде. МУЗ «ЯЦРБ» имеет самостоятельный баланс, смету, расчетные и иные счета в учреждениях банка, печати, штампы, бланки с грифом учреждения.

МУЗ «Яшкинская центральная районная больница» обслуживает население Яшкинского района численностью 35400 человек. (Приложение А)

В структуру МУЗ «ЯЦРБ» входят структурные подразделения без права юридического лица , показанные в таблице 3. Врачебный приём в районной поликлинике ведётся по 20 врачебным специальностям. В таблице 4 указана обеспеченность больничными койками.

Таблица 3 Структурные подразделения, входящие в состав МУЗ «ЯЦРБ»

1.Больничные учреждения	210 коек всего
-ЦРБ	145 коек
участковые больницы : · Пачинская · Акациевская · Ленинская БСУ	65 коек 20 коек 20 коек 25 коек
2. Амбулаторно-поликлинические учреждения
· Районная поликлиника · Детская поликлиника · Врачебные амбулатории · ОВП · ФАП	120 посещений в смену 40 посещений 3 посещений 4 посещений 18 посещений
3.Отделение скорой и неотложной медицинской помощи	4 категории (11000 вызовов в год)
4. Дневной стационар	35 коек

Таблица 4 Обеспеченность больничными койками

	Число коек	На 1000 населения
всего	210	6,3
терапевтические	46	1,4
хирургические	45	1,4
Для беременных и рожениц	12	0,36
Гинекологические	16	0,48
педиатрические	14	0,42
инфекционные	12	0,42
общие	40	1,2
Койки сестринского ухода	25	0,76

Вспомогательные лечебно-диагностические службы представлены:

1. Рентгенологическая.

2. Лабораторно-диагностическая.

3. Функциональная диагностика.

4. Эндоскопический кабинет.

5. Физиотерапевтическое отделение.

6. Кабинет УЗД.

Медицинская помощь населению района оказывается на основании лицензии №5940 от 17.12.2002г., выданной ЛАК администрации Кемеровской области.

На рисунке 5 организационная структура Муниципального учреждения здравоохранения «Яшкинской центральной районной больницы» общего профиля. Это вертикальная, или иерархическая, структура, с высоким уровнем контроля, как формального, так и неформального. Когда надо распределить задания, это делается либо при помощи указания заведующему соответствующим отделением и затем спускается вниз по командной линии, либо производиться нижестоящими лицами, имеющими право производить коррекцию по ходу дела и внедрять изменения.

Иерархическая структура « показанная на рисунке 5» облегчает вертикальный контроль - распоряжения и полномочия передаются сверху вниз, тогда как отчетность - снизу вверх.

Виды деятельности, подлежащие лицензированию, осуществляются МУЗ «ЯЦРБ» на основании существующей лицензии, выдаваемой уполномоченными органами в установленном порядке законодательства РФ

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе серия 27 № 001959536 выдано Межрайонной ИМНС № 1 по Кемеровской области, дата выдачи - 19.12.2003г. Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридический лиц серия 27 № 001959651 выдано Межрайонной ИМНС № 1 по Кемеровской области, дата выдачи - 18.12.2003г.

Рисунок 5 Организационная струк тура МУЗ «Яшкинская центральная районная больница»

Размещено на http://www.allbest.ru/

Устав Муниципального учреждения здравоохранения «Яшкинская центральная районная больница» утвержден приказом председателя Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации Яшкинского района от 14.05.2000г. № 13, зарегистрирован постановлением главы Яшкинского района от 16.05.2000г. № 155.

Лицензия на оказание медицинской помощи в соответствии с протоколом Г 865433 серия I - МП выдана управлением по лицензированию администрации Кемеровской области, регистрационный номер 270360/01 от 25.12.2006г. Срок действия - по 23.12.2010г.

Сертификат, устанавливающий категорию «Специализированных учреждений» выдан Управлением по лицензированию администрации Кемеровской области, № 3246 серия I - МП, дата выдачи 25.12.2006г. срок действия - по 23.12.2010г.

МУЗ «ЯЦРБ» находится в ведении Министерства здравоохранения Кемеровской области, администрации Яшкинского района осуществляет контроль над его деятельностью как собственник учреждения в соответствии с действующим законодательством РФ и в соответствии с компетенцией. Предусмотренной законодательством об охране здоровья граждан.

Целью деятельности МУЗ «ЯЦРБ» является оказание качественной и своевременной лечебно-профилактической помощи населению.

Основными видами деятельности МУЗ «ЯЦРБ» являются:

- квалифицированная стационарная медицинская помощь (терапевтическая, обще-хирургическая, гинекологическая, акушерская, педиатрическая, инфекционная и др.);

- специализированная консультационная помощь;

- специализированная лечебно- диагностическая помощь.

Организация деятельности основных структурных подразделений больницы:

Консультативная поликлиника.

Структура поликлиники формируется с учетом потребности населения района (края, области, округа) во всех видах специализированной консультативной медицинской помощи и наличия других консультативных поликлиник.

Консультативная поликлиника, в соответствии с полученными лицензиями и сертификатом, осуществляет консультативно-диагностическую и лечебную помощь с применением современных медицинских технологий, привлекает для этих целей, при необходимости, специалистов из иных лечебно-профилактических учреждений, медицинских и научно-исследовательских институтов в порядке, утверждаемом органом управления здравоохранением.

1. Проводит консультации специалистов других лечебно - профилактических учреждений административной территории, в том числе заочные, осуществляет выездную консультативную помощь больным.

2. Обеспечивает ведение больных с тяжелыми формами заболеваний, требующими в процессе динамического наблюдения высокой квалификации специалистов, применения сложных медицинских технологий обследования, коррекции лечения.

3. В установленном порядке организует госпитализацию в профильные отделения больницы или другие лечебно-профилактические учреждения.

4. Выдает медицинские заключения по результатам консультации и рекомендации по лечению больных.

5. Консультативная поликлиника возглавляется заместителем руководителя больницы.

6. Диагностический отдел организуется путем функционального объединения всех диагностических подразделений поликлиники и стационара. В структуру диагностического отдела входят отделения лучевой, функциональной, эндоскопической диагностики, клинико-диагностические лаборатории и другие подразделения. Диагностический отдел совместно с консультативной поликлиникой обеспечивает внедрение в практику больницы высокотехнологичных диагностических и лечебно-диагностических методик, максимальную доступность высококвалифицированной консультативно-диагностической помощи населению административной территории с применением алгоритмов диагностики, эффективное использование медицинской диагностической техники и оборудования. При отсутствии в административной территории самостоятельного медицинского диагностического центра диагностический отдел больницы выполняет задачи, определенные Уставом МУЗ «ЯЦРБ» .

7. Структура стационара формируется с учетом потребности населения района (края, области, округа) в высококвалифицированной, специализированной стационарной помощи. В стационаре могут создаваться специализированные отделения различной степени интенсивности лечебного процесса (отделения интенсивного лечения, долечивания, реабилитации, кратковременного и дневного пребывания).

8. Прием, перевод в иные лечебно-профилактические учреждения и выписка пациентов, в том числе иногородних, кроме пациентов межтерриториальных специализированных центров, осуществляются в порядке, утвержденном органом управления здравоохранением административной территории. Отбор больных на стационарное лечение осуществляется специалистами консультативной поликлиники и (или) приемного отделения больницы с учетом состояния больного, объема обследования на догоспитальном этапе и показанности госпитализации в профильное отделение стационара. При выписке из стационара больных с тяжелыми формами заболеваний, требующими периодического наблюдения специалистов высокой квалификации, коррекции лечения, соответствующая информация передается в консультативную поликлинику. Направление на патолого-анатомическое исследование умерших осуществляется в установленном порядке.

9. Отдел клинико-экспертной и организационно-экономической работы.

10. В структуру отдела входят: клинико-экспертное отделение, организационно-экономическое отделение, отделение медицинской статистики и вычислительной техники.

11. Клинико-экспертное отделение:

- по заданию органа управления здравоохранением анализирует деятельность учреждений здравоохранения различных форм собственности, проводит экспертизу организации плановой и экстренной медицинской помощи населению по различным профилям;

- готовит соответствующие рекомендации;

- осуществляет клинико-экспертную работу по контролю качества оказания лечебно-диагностической помощи в учреждениях здравоохранения административной территории, привлекая для этих целей, при необходимости, специалистов других лечебно-профилактических учреждений, медицинских и научно-исследовательских институтов, медицинских ассоциаций и т.д.;

- организует и проводит экспертизу временной нетрудоспособности;

- осуществляет иные экспертные функции по договорам с органами и учреждениями здравоохранения, фондами медицинского страхования, лицензионно - аккредитационными комиссиями, медицинскими страховыми организациями;

- разрабатывает внутрибольничную систему управления качеством лечебно-диагностического процесса и, с привлечением необходимых специалистов, организует ее внедрение в структурных подразделениях больницы;

- порядок проведения клинико-экспертной работы и использования ее результатов устанавливается органом управления здравоохранением административной территории.

Организационно-экономическое отделение по заданию органа управления здравоохранением:

- анализирует медико-демографическую ситуацию в административной территории;

- принимает участие в разработке территориальных программ медицинской помощи населению и контроле за их реализацией;

- разрабатывает территориальные медико-экономические стандарты;

- на основе утвержденных единых методик разрабатывает тарифы и цены на медицинские услуги;

- определяет порядок взаиморасчетов и финансирования медицинских учреждений, их подразделений и специалистов за объем и качество медицинской помощи и представляет органу управления здравоохранением для утверждения.

Также МУЗ «ЯЦРБ» осуществляет платные услуги оказания медицинской помощи: обследование УЗИ , мамограмма, флюорография, узи и др.

2.2 Организация финансового планирования в МУЗ «Яшкинская центральная районная больница»

Финансовое планирование и прогнозирование являются важнейшими функциями финансового управления здравоохранением. Именно от качества составления и реализации финансовых планов зависит обеспеченность ЛПУ финансовыми ресурсами. Объектом финансового планирования в здравоохранении выступает финансовая деятельность отдельных ЛПУ, направленная на достижение конечных и промежуточных целей оздоровления населения на уровне как государства в целом, так и отдельных его территорий (регион, область, город и т.д.).

Первым этапом финансового планирования является этап финансового анализа.

Цель этого этапа - создать информационную основу для обоснованного принятия плановых решений. На этом этапе необходимо проанализировать обоснованность ранее принятых планов и нормативов, выявить их недостатки, а также уровень и качество исполнения планов по субъекту РФ, муниципальным образованиям, отдельным медицинским учреждениям. На основании результатов анализа, должны быть выработаны предложения, направленные на повышение качества плановых решений и эффективности деятельности здравоохранения.

Задачи анализа - финансовый анализ расходования здравоохранением средств в разрезе групп экономической классификации бюджетов РФ ставит целью определить, насколько рационально расходуются финансовые ресурсы на оплату труда, медикаментозное обеспечение и питание больных, содержание зданий, обслуживание и ремонт медицинского оборудования, его приобретение, капитальный ремонт помещений и т.д., а также выявить возможности для оптимизации расходов. В первую очередь анализируются расходы, понесенные учреждением при реализации государственных гарантий.

По каждой группе затрат они сравниваются с нормативами. Нормативные затраты определяются путем умножения территориальных финансовых нормативов на фактические оказанные в рамках государственных гарантий объемы помощи (койко-дни, врачебное посещение, выезды СМП), или для ряда позиций, на величину произведенных площадей, неиспользуемых для реализации Территориальной программы. Все отклонения следует проанализировать, понесенные ЛПУ в результате предпринимательской деятельности. На этом этапе основная задача - выяснить не использовались ли средства бюджетной системы получения доходов от предпринимательской деятельности.

Особое внимание следует уделить анализу задолженности ЛПУ. Следует рассмотреть структуру задолженности в разрезе групп затрат, выяснить причину ее возникновения. В первую очередь анализируется просроченная задолженность, штрафы и пени. Возможно, их структура и размер свидетельствует об ошибках в финансовом планировании, как на уровне учреждения, так и на более высоких уровнях.

Анализ рекомендуется проводить за предыдущий год и 6 месяцев текущего года в следующих разрезах:

по общей сумме полученных средств - за предыдущий год, за 6 месяцев текущего года;

по средствам, полученным из бюджетной системы (бюджет и ОМС), по муниципальному образованию в целом и отдельно - по учреждениям, работающим в системе ОМС;

по средствам, полученным за счет дополнительных источников.

Результаты анализа используются при установлении нормативов на этапе финансового планирования. В частности, предусматривается установление специальных финансовых нормативов затрат на единицу медицинской помощи для муниципальных образований, имеющих особые условия хозяйствования (специальные поясные коэффициенты к заработной плате, отдаленность и специальные условия завоза и т.д.).

Финансовое планирование - это управление процессами получения, распределения, перераспределения и использование финансовых ресурсов здравоохранения с помощью системы финансовых планов, нормативов бюджетов и смет. Зелькович Р.М., Фрид Э.М. Анализ и планирование финансов в здравоохранении: Учебно-методическое пособие-Кемерово: Сибформ С, 2000-130с.

Планирование за счет средств из бюджета ОМС

Формирование сметы доходов и расходов в МУЗ «Яшкинская центральная районная больница» (МУЗ «ЯЦРБ) складывается из ряда этапов:

· определение объемных показателей деятельности медицинского учреждения (медицинских услуг и мощностей, необходимых для оказания запланированного объема услуг);

· расчет плановых доходов;

· расчет плановых расходов на производство медицинских услуг в разрезе кодов экономической классификации бюджетных расходов, включая расходы на формирование и поддержание необходимых материальных запасов;

· балансировки доходов и расходов медицинских учреждений;

· предоставление сметы доходов и расходов на утверждение вышестоящему органу здравоохранения.

Основополагающим документом, который регламентирует планирование средств для обеспечения деятельности МУЗ «ЯЦРБ», является новая бюджетная классификация РФ с учетом указаний по ее применению.

Планирование расходов по экономической классификации (Приложение Г)

В рамках Территориальной программы оказания медицинской помощи для расчётов планируемых расходов учреждения необходимо рассчитать количество стационарной медицинской помощи, потребляемую жителями территории Яшкинского района.

Расчёт количества стационарной медицинской помощи производится двумя вариантами:

1 вариант рассчитывается Территориальным фондом ОСМ:

· берётся утверждённое Правительством нормативное потребление 1 койко-день 1 жителя Постановление Правительства РФ от 15.05.2007 года № 286 «О программе Государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год». * половозрастной (мужчины : женщины, взрослое население : подростковое население ) коэффициент * коэффициент - показатель предыдущих лет.

В итоге подсчёта выводится количество стационарной медицинской помощи, которую потребит 1 житель (ед.измерения - койко-день).

2 вариант рассчитывается учреждением на основании общероссийского норматива 1 койко-дня на 1 жителя:

· берётся утверждённое Правительством нормативное потребление 1 койко-день 1 жителя ( 2,8) * число застрахованных граждан на данной территории (в частности 28 000 человек) = 78 400 - койко-дней потребят все жители Яшкинского района с учетом межтерриториальных потоков (потребление медицинской помощи за пределами Яшкинского района: областные клиники, городские больницы, ожоговые и другие центры, и т.д.).

Из Яшкинской районной больницы за год было отправлено больных в другие городские специализированные больницы 38 400 человек. Следовательно:

78 400 - 38 400 = 40 000 койко-дней - остаётся на Яшкинскую больницу.

Далее в этой главе , опираясь на показатель - 40000 койко-дней , будем рассчитывать планируемые затраты на 1 койко-день по расчётам медицинского учреждения и по кодам экономической классификации.

Планирование расходов на заработную плату (код 211)

Для определения суммы, необходимой на оплату труда штатным работникам учреждения МУЗ «ЯЦРБ» следует руководствоваться следующими документами.

Составляется штатное расписание с численностью персонала, соответствующей запланированному объему медицинских услуг и необходимых для этих мощностей. Численность персонала определяется по действующим штатным нормативам. После проведения расчетов по нормативам заполняется ФТ-3 (утверждена Постановлением Госкомстата России от 06.04.2001г. №26), в которой указывается структурное подразделение, профессия, количество ставок, оклад (по единой тарифной сетке), надбавки и другие повышения, которые регулируются Приказом Минздрава от 15.10.1999г. №377 г. Москва "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения".

Тарификационные списки должны заполняться в той же последовательности, что и штатное расписание. Исходя из данных, содержащихся в указанных документах, в разряде каждой категории персонала (врачи, средние, младшие, прочие) рассчитывается средняя ставка на одну должность по тарификации.

Далее полученная величина умножается на число должностей и на 12.

Затем данные по всем категориям персонала суммируются, в результате чего определяется потребность в средствах на плановый фонд оплаты труда.

Следующий шаг планирования фонда оплаты труда - расчет затрат, связанных с заменой лиц, уходящих в отпуск. Он осуществляется согласно утвержденному перечню должностей по замене указанной группы работников. Далее рассчитываются предстоящие затраты на оплату работы в праздничные дни и доплаты за часы ночной работы. Это дополнительная заработная плата. Она составляет в среднем - 20%.

Кроме того, рассчитываются расходы на оплату консультантов. Список консультантов утверждается главным врачом. Далее определяется общее количество часов, следует закладывать не более 12 часов на одного консультанта в месяц. Полученное число умножается на стоимость одного часа работы консультанта. И наконец, закладывается фонд премирования 2% от планового фонда оплаты труда, без учета дополнительной заработной платы. Кроме того, добавляется фонд для выплаты надбавок за интенсивный труд в размере 1% от планового фонда оплаты труда. Далее рассчитывается суммарная величина этих фондов, а затем определяется общая сумма всех перечисленных выше слагаемых. Это и есть предполагаемые затраты на оплату труда работников учреждения. Сводные данные по расчёту фонда оплаты труда приведены в таблице 5 (Приложение Д ), сводные данные по начисленной заработной плате приведены в таблице 6 (Приложение Е ).

Планирование расходов начислений на оплату труда (код 213)

Начисление на оплату труда определяются в процентном отношении к фонду оплаты труда по ставкам, установленным соответствующими федеральными законами РФ Планируемые начисления на оплату труда приведены в таблице 7 (Приложение Е). Данные для исчисления суммы берутся из таблицы 6.

Планирование расходов на медикаменты и перевязочные средства (код 340)

Расходы могут рассчитываться по трем вариантамСибирский фонд развития менеджмента социальной сферы и страхования. Р.Зелькович, Л.Исакова, В.Шевский «Формирование муниципальных заказов-заданий и планов-заданий медицинским учреждениям на предоставление гражданам государственных и муниципальных медицинских услуг», Кемерово, 2001:

· по фактическим затратам;

· по расчетным стоимостным нормам;

· по норма расхода медикаментов в натуре.

При расчете медикаментов (код 340) по фактическим расходам сумму затрат по медикаментам по каждому отделению определяют на основании обсчета требований к аптеке на выдачу медикаментов. Делением суммы затрат медикаментов на фактический объем работы, выполненных соответствующим отделением, находится сумма затрат на единицу объема работ (койко - день, посещение и т.д.). Однако специфика бухгалтерского учета расходов приводит к серьезным недостаткам, этого варианта, так как приход и остатки медикаментов на отделение учитываются лишь помесячно, да и поступление происходит не ритмично. Кроме того, фактические расходы могут существенно отличаться от реальной потребности (из-за возможного отсутствия некоторых медикаментов в аптеке или в силу завышения требований на медикаменты для создания сверх нормативного запаса в отделениях).

Затраты на медикаменты планируются на основе анализа фактического потребления

В смету расходов по (код 340) также необходимо включить расходы на приобретение перевязочных средств, рентген. пленок, витаминов, материалов для производства анализов, медицинского инструментария (пинцетов, термометров) и т.д.

Данные затрат приведены в таблице 8 (Приложение Ж).

Основание:

1. Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ

бесплатной медицинской помощи;

2. Сложившиеся затраты за предыдущие годы.

Затраты на мягкий инвентарь и обмундирование (код 340)

Эти затраты определяются приказом МЗСССР №710 "Об утверждении табеля оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико - санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" от 15 сентября 1988 года (этот приказ не отменен), в котором определено количество предметов по наименованиям, по профилям отделений в стационарах, диспансерах, родильных домах, медико - санитарных частях в расчете на 1 койку с определением срока службы их в годах, а также по поликлиникам, амбулаториям и т.д. в расчете на одну врачебную должность. Все это дает возможность рассчитать потребность учреждения в мягком инвентаре не только в суммарном выражении, но и в количественном, с учетом его списания. Также необходимо предусмотреть дополнительные средства для приобретения спецодежды. Приказ № 710 от 15.09.88 г. Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарём больниц, диспансеров, родильных домов, поликлиник, амбулаторий. Минздрав. . Данные затрат приводятся в таблице 9 (Приложение Ж).

Основание:

1. Приказ МЗ РФ №710 от 15.09.1988 года « об утверждении табеля оснащения мягким инвентарём больниц, диспансеров родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий».

2. Приказ МЗ СССР №65 от 29.01.1988 года «О введении отраслевых норм бесплатной выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а так же норм санитарной одежды и обуви».

Планирование расходов на питание (код 340)

Расходы на питание определяется в расчёте на 1 день, раздельно для взрослых, детей, и инвалидов Великой Отечественной войны. При необходимости могут выделяться и другие категории больных. Для планирования расходов используют три основных варианта расчета:

По фактическим затратам;

По расчетам стоимостных норм;

По натуральным нормам расхода продуктов.

При расчете продуктов питания по фактическим затратам используются данные бухгалтерского учета по форме№390 "Накопительная ведомость расхода продуктов питания" (Инструкция Минфина Р.Ф. по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на бюджете" от 30.12.1999г. №107 н).

Делением месячной суммы расходов на сумму числа довольствующихся по каждому дню (что в общем случае соответствует количеству проведённых койко - дней) получаем фактические затраты на койко - день по конкретной категории больных.

Поскольку в накопительной ведомости фигурирует стоимость не приобретаемых, а потребляемых продуктов, то тем самым снимается вопрос о неравномерности помесячных затрат на приобретение продуктов питания. Поэтому в качестве базы расчета затрат можно использовать данные последнего месяца, что важно также для минимизации влияния инфляции. При неритмичности и минимальном финансировании фактические затраты могут оказаться ниже реальной потребности.

При планировании расходов на питание по расчетным стоимостным нормам на 1 койко - день, можно воспользоваться и существующими ранее нормами с последующей их индексацией. Последними действующими нормами были "Расчетные нормы расходов на питание больных в стационарах и бюджетных санаториях на одного больного в день" (приложение №37 к постановлению ЦККПСС и Совета министров СССР от 20.06.88г. №764).

Можно также принимать рекомендованный вышестоящим органом здравоохранения и согласованный с ФОМС проиндексированный норматив расходов питания на один койко - день.

При расчете продуктов питания , исходя и норм расхода в натуре, используются нормы, утвержденные приказом МЗ СССР от 14.06.89г. №369 "Об изменении организации лечебного питания в лечебно - профилактических отделениях".

Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его цены, находится дневная стоимость затрат по (код 340) отдельно по терапевтическим, неврологическим и другим отделениям. Для инвалидов ВОВ необходимо сделать коррективу с учетом повышенной стоимости их питания.

Кроме того, планируются средства на приобретение молока и спецпитания для персонала, работающих во вредных условиях, с учетом нормы выдачи и числа человеко - смен.

При этом следует руководствоваться "Перечнем химических веществ, при работе с которыми в профилактических целях рекомендуется употребление молока или других равноценных пищевых продуктов", утвержденным Минздравом СССР от 04.11.87г. №4430-87 и "Порядком бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов рабочим и служащим, занятым на работах с вредными условиями труда", утвержденным постановлением Госкомтруда СССР и Призидиум ВЦСПС от 16.12.87г. Данные затрат представлены в таблице 10 (Приложение З).

Основание :

1. По среднему набору продуктов на 1 койко/день, согласно Приказа МЗ СССР №369 от 14.06.1989 года.

Затраты на оплату горюче - смазочных материалов (код 340)

Затраты на оплату ГСМ рассчитываются согласно норм расходов. Здесь берутся такие показатели, как пробег за предыдущий год, ожидаемый пробег, норма расхода бензина на 1000км. (литр), ожидаемый расход бензина, дополнительная норма расхода в зимний период, общий расход бензина, который планируется и закладывается в смету доходов и расходов.

Данные затрат представлены в таблице 11 (Приложение И).

Основание:

1. По фактическим расходам за 2 предыдущих года, согласно норм расхода топлива и ГСМ, утверждённым Минтрансом РФ 18.12.1997 года (Р3112194-0366-97)

Затраты на прочие расходные материалы и предметы снабжения (код 340)

Планирование данных затрат осуществляется по факту предыдущего года с учетом индексации тарифов и заключенных договоров, в которых указывается стоимость единицы, количество и общая сумма по договору.

Они включают в себя расходы на канцелярские материалы, материалы для хозяйственных целей, запасные части, МБП, доставку, другой инвентарь и т.д.

Данные затрат представлены в таблице 12 (Приложение И).

На уровне предыдущих лет, с учётом потребности и индексации цен.

Планирование затрат на командировки и служебные разъезды (код 212)

В эти затраты включаются суточные расходы по проезду и найму помещения по, установленным Министерством финансов РФ, нормам.

Этот вид затрат включает в себя также расходы, связанные со служебными разъездами сотрудников во время работы и расходы при командировании на курсы повышения квалификации, съезды, совещания, конференции. Следует иметь в виду, что при командировке с целью повышения квалификации, усовершенствованию и специализации, командируемому оплачивается стоимость проезда в оба конца и суточные за время пребывания в пути в размерах, установленных для служебных командировок. В здравоохранении врачи и средние должны проходить специализацию один раз в пять лет. Поэтому расчет производится следующим образом:

Врачи - 66 человек

Средние - 274 человека

Врачи 20% / 1 раз в 5 лет - 13 человек

Средние - 55 человек

Итого - 68 человек

68 * 38дн. * 112 + 68 * 100 (проезд) = 296

Эта сумма закладывается в смету под кодом 212.

Затраты на оплату услуг связи (код 221)

В них включаются (в соответствии с тарифами на услуги связи): оплата аренды каналов связи, оплата услуг связи, оплата прочих услуг связи.

При планировании целесообразно установить лимиты на услуги городской телефонной связи (например, 10 минут в день на работающего).

Код 221 (связь) - 384,0 тыс. рублей :

Основных телефонов (посёлок) - 26 шт. (9 параллельных )

--//-- (село) - 22 шт. (2 параллельных)

Спец. Аппарат (03 скорая) - 1 шт.

Абонентская плата - 14160 рублей с НДС ( 295 рублей за 1 аппарат)

Междугородних переговоров, в среднем на 8500 рублей с НДС

Пользование Вебстрим - 4000 рублей в месяц - 48000,0 рублей в год.

ИТОГО - (14160 + 8500)*12+48000= 319920,0 рублей

Ожидаемое повышение на услуги связи 20% = 384,0 тыс. рублей

Затраты на оплату содержания помещений (код 226)

Эти затраты включают:

· противопожарные мероприятия в соответствии с правилами пожарной безопасности, планом мероприятий, ценами на необходимые материалы и тарифы на необходимые работы;

· дезинфекция и дератизация, истребление грызунов, в соответствии с технологией проведения и тарифами на эти работы;

· очистка прилегающих территорий, улиц, уборка снега в зависимости от их размера, категории интенсивности движения и климатического пояса;

· проведение инвентаризации и паспортизации зданий, сооружений и других основных средств, в соответствии с планом проведения этих работ и тарифов на них;

· оплата вневедомственной охраны;

· другие мероприятия по содержанию помещений.

Оплата отопления и технологических нужд (код 223)

Расчет ведется по всем видам отопления, с учетом объемов отапливаемых помещений, климатической зоны, норм затрат тепловой энергии и тарифов на нее.

Технологическое обслуживание котельных в соответствии с регламентом технологического обслуживания и ценами на необходимые материалы.

Данные затрат приведены в таблицах 13 и 14 (Приложение К, Л).

По договору поставки с ОАО «Кузбасстопливосбыт»

Оплата потребления электрической энергии (код 223)

При планировании можно взять данные прошлого года (по счетчику). Кроме того необходимо учесть, что существует лимит на потребление электроэнергии. Данные затрат в таблице 15(Приложение М) формируются по договорам с поставщиками электроэнергии.

Оплата водоснабжения помещения (код 223)

При планировании можно взять данные прошлого года (по данным водомера) или рассчитать по 9 литров в сутки на работающего и дополнительно 14 литров в сутки на уборщика помещений. Данные затрат в таблице 16 (Приложение М) формируются по договорам с поставщиками услуг.

Оплата потребления котельно - печного топлива (код 340)

Планируемые затраты на отопление зависят от объемных показателей здания и нормы расхода, отражающиеся в договоре с производителем услуг.

Планирование затрат на приобретение оборудования и предметов длительного пользования (код 310)

Объем затрат определяется на основании норм и нормативов оснащения с учетом наличия годного к использованию оборудования и инвентаря. В данные затраты не должны включаться расходы на приобретение МБП.

Однако для вновь организуемых или расширяемых учреждений должны планироваться расходы на приобретение однородных малоценных предметов (кухонная посуда, тарелки и т.д.). Данные затрат в таблице 17 (Приложение М) формируются согласно нормам оснащения ЛПУ, сроку службы, фактической потребности.

Планирование затрат на капитальный ремонт (код 225)

Это планирование осуществляется на основе планов на текущий год и их стоимости по договору, а затем и смета ремонтно - строительных работ, в которых нормы накладных расходов, коэффициенты, цены на строительные материалы и т.п. должны соответствовать нормативам.

Например:

· Ремонт участковых больниц (приведение в соответствие с требованиями Россздравнадзора) - 3500,0 тыс. рублей

· Прочие ремонты - 20000,0 тыс. руб.

Планируется произвести следующие капитальные ремонты - 8,5 млн. рублей:

· Реконструкция Красносельского фельдшерско-акушерского пункта ;

· Пачинская Участковая больница - капитальный ремонт кухни, замена оконных блоков в здании больницы, установка вентиляции;

· Ленинская Участковая больница - замена оконных блоков;

· Акациевская Участковая больница - замена оконных блоков;

· Поломошинская амбулатория - замена оконных блоков, ремонт кровли;

· Пашковская амбулатория - замена оконных блоков;

· Таловская амбулатория - замена оконных блоков;

· Стационар Центральной районной больницы - капитальный ремонт 2 этажа, инфекционного отделения и санпропускника.

Балансировка доходов и расходов в МУЗ «Яшкинская центральная районная больница»

На этом этапе плановый доход МУЗ « ЯЦРБ» сравнивается с плановыми расходами по сформированной смете расходов.

Если плановые доходы меньше плановых расходов, то начинается этап балансировки.

Как правило, для услуг, заказанных в рамках реализации программ государственных гарантий, расчетные расходы превышают доходы, исчисленные исходя из норматива финансовых затрат. Для выявления причин отклонения следует провести сравнительный анализ планируемых затрат МУЗ «ЯЦРБ» и затрат, предусмотренными финансовыми нормативами. Смета должна быть рассчитана исходя из установленной в государственном заказе средней длительности пребывания больных на койках того или иного профиля. Если средняя длительность пребывания завышена по сравнению с установленной, то во-первых, увеличиваются переменные затраты (расходы, на медикаменты, питание, износ мягкого инвентаря), а во-вторых, уменьшается число пролеченных больных, т.е. растут постоянные затраты в расчете на одну госпитализацию.

Поэтому необходимо провести анализ средней длительности госпитализации по профилям.

Анализ отклонения по расходам на оплату труда

При заметном отклонении на оплату труда в сторону превышения по сравнению с финансовым нормативом по оплате труда требуется провести анализ штатного расписания на соответствие штатным нормативам, правильности и обоснованности формирования средств на оплату труда.

Анализ обоснованности затрат на оплату труда предусматривает:

Анализ штатного расписания на соответствие штатным нормативам и норматив нагрузки персонала. Для лечебных отделений учитывается возможность пересмотра нагрузки персонала в связи с повышением интенсивности труда, связанным с изменением структуры пациентов (утяжеления) и сокращения длительности лечения. Изменение нагрузки проводится только в пределах существующего штатного расписания (если не происходит увеличение коечного фонда).

Анализ правильности и обоснованности начисления заработной платы.

Результаты определения новой стоимости 1 койко- дня по оплате труда с начислениями будет определять оптимизированную стоимость 1 койко - дня. Данные анализа приведены в таблице 18 (Приложение Н).

Анализ отклонения по расходам на медикаменты

При значительном превышении затрат на медикаменты в финансовом нормативе по сравнению с фактическим необходимо оценить уровни обеспечения медикаментами и расходными материалами лечебного процесса стационара соответствие формуляру лекарственных средств.

Если финансовый норматив по медикаментам меньше расчетной потребности медицинского учреждения в медикаментах на койко-день, необходимо провести анализ использования медикаментов, их соответствие формуляру лекарственных средств при его наличии и обоснованность закупочных цен на медикаменты (сравнить с коридором рыночных цен на медикаменты на территории дислокации МУЗ «ЯЦРБ»).

Специалисты отделения анализируют обоснованность использования медикаментов при лечении пациентов. Совместно с формулярно - терапевтической комиссией учреждение составляет собственный формуляр лекарственных средств и рассчитывается потребность в медикаментах и расходных материалах на 1 койко - день с учетом планируемых к внедрению новых технологий.

Если полученные затраты на медикаменты на 1 койко - день превышают затраты, предусмотренные финансовым нормативом, то следует:

· пересмотреть формуляр лекарственных средств;

· выявить случаи планового лечения с высокой стоимостью использованных медикаментов на 1 койко - день (в 3 и более раз превышающей среднюю стоимость).

· планировать ограничение количества плановых больных, для которых высоки затраты на медикаменты в планируемый период (месяц, год).

· проанализировать использование отделением услуг каждого параклинического подразделения с точки зрения обоснованности использования, возможности замены более дешевой услугой.

· определяется новая стоимость койко - дня по каждому лечебному отделению с учетом расчетной потребности в медикаментах в лечебном отделении и измененной стоимости услуг, рассчитанной на основе обоснованных объемах потребления параклинических услуг. Вырабатываются альтернативные варианты для согласования.

· принять финансовый норматив по медикаментам с ограничением количества дорогостоящих плановых случаев лечения в месяц, год.

· предложить повысить финансовый норматив расходов на медикаменты в расчете на койко - день при сохранении сложившегося количества дорогостоящих случаев лечения с обоснованием размера повышения.

При отклонении финансового норматива по питанию по сравнению с фактическими затратами анализируется обеспеченность натуральных норм на питание при сложившихся затратах. Если сложившиеся затраты обеспечивают натуральные нормы по питанию, то затраты соответствуют на 1 койко - день по расчетам медицинского учреждения. Если натуральные нормы не обеспечиваются, рассчитать, используя среднерыночные цены, стоимость питания на 1 койко - день, при обеспечении соблюдения натуральных норм. Данные анализа приведены в таблице 18(Приложение Н).