Совершенствование финансового планирования в учреждениях здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Совершенствование финансового планирования в учреждениях здравоохранения

(тема выпускной квалификационной работы)

Выпускная квалификационная работа

на соискание квалификации экономист-менеджер

Оглавление

Введение

Глава 1. Финансовое планирование в учреждениях здравоохранения РФ

1.1 Понятия, принципы и задачи финансового планирования

1.2 Организация, этапы и методики финансового планирования в учреждениях здравоохранения РФ

1.3 Источники финансирования и экономическая эффективность

Вывод по первой главе

Глава 2. Организация финансового планирования в МУЗ «Яшкинская центральная районная больница»

2.1 Характеристика и организационная структура организации МУЗ «ЯЦРБ»

2.2 Организация финансового планирования в МУЗ «ЯЦРБ»

2.3 Проблемы взаимоотношений с фондом ОМС и бюджетами в процессе финансового планирования

Вывод по второй главе

Глава 3. Планирование платных услуг в МУЗ «ЯЦРБ»

3.1 Платные услуги в системе здравоохранения РФ

3.2 Методические подходы к планированию платных услуг в МУЗ «ЯЦРБ»

3.3 Совершенствование финансового планирования в системе ОМС

Выводы по третьей главе

Заключение

Список литературы

Приложение А Устав МУЗ «ЯЦРБ»

Приложение Б Постановление Правительства Российской Федерации

Приложение В Перечень медицинских услуг

Приложение Г Экономическая классификация расходов бюджетов Ф

Приложение Д Расчет фонда оплаты труда

Приложение Е Начисление на оплату труда

Приложение Ж Планируемые затраты на медикаменты и перевязочные средства, мягкого инвентаря и обмундирования

Приложение З Планируемые расходы по продуктам питания

Приложение И Планируемые затраты на приобретение ГСМ, расходного материала

Приложение К Лимиты потребления угля для котельной МУЗ «ЯЦРБ»

Приложение Л Лимиты потребления теплоэнергии в МУЗ «ЯЦРБ»

Приложение М Лимиты потребления электроэнергии, холодного водоснабжения и канализации, приобретение непроизводственного оборудования и предметов длительного пользования по МУЗ«ЯЦРБ»

Приложение Н Анализ отклонений по расходам на оплату труда, на медикаменты, на продукты питания, на мягкий инвентарь

Приложение Р Калькуляция на платные медицинские услуги

Аннотация

Актуальность темы заключается в том, что для обеспечения конституционных прав граждан на уровне Российской Федерации Правительством ежегодно принимается Программа государственных гарантий. Сущность формирования программ государственных гарантий - это планирование финансово обеспеченных объемов медицинской помощи.

При планировании финансового обеспечения Программ государственных гарантий могут применяться широко известные в экономике методы. Объектом исследования для данной дипломной работы является Муниципальное учреждение здравоохранения «Яшкинская центральная районная больница».

Цель написания данной дипломной работы - изучение механизма финансового планирования в МУЗ «ЯЦРБ». В работе были изучены теоретические аспекты финансового планирования, были рассмотрены проблемы финансового планирования и предложены рекомендации по совершенствованию финансового планирования в системе обязательного медицинского страхования на примере медицинского учреждения МУЗ «ЯЦРБ».

Дипломная работа соответствует требованию стандарта написания ВКР.

Работа содержит: количество страниц …__

таблиц ……………………………………..__

приложений….……….……………………__

источников литературы …………………..__

рисунков……………………………………..__

Введение

Ресурсы здравоохранения в любом обществе всегда ограничены, поэтому вопросы их более эффективного использования являются ключевыми. В настоящее время в Российской Федерации имеет место ситуация, когда государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи необходимого объёма и качества обеспечены финансовыми ресурсами не более чем наполовину.

Дефицит финансовых и иных ресурсов в ближайшее время преодолеть не удастся. В этих условиях возрастает роль методов финансового планирования в здравоохранении как процедуры приведения уровня потребления населением ресурсов здравоохранения в соответствии с имеющимися ограниченными экономическими возможностями.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения существуют исключительно за счёт планируемых в бюджетах всех уровней расходов на здравоохранение и средств обязательного медицинского страхования. Правильное сочетание этих источников, использование наиболее эффективных, оптимальных механизмов доведения этих средств в медицинские учреждения являются одним из важнейших задач организаторов здравоохранения.

В среднем по Российской Федерации в общих расходах на здравоохранение бюджетных средств составляют превалирующую долю - 60% и более. Использование этих средств осуществляется по порочному ( что признаётся всеми) бюджетно-сметному принципу. Вдвойне порочно то, что механизмы использования средств из двух основных источников (бюджет и обязательное медицинское страхование) различны. При всей очевидности большей эффективности и целесообразности страхового принципа расходования средств на оплату медицинской помощи продолжает сохраняться и бюджетно-сметный принцип. В то же время очевидно и то, что при недостатке средств в любой отрасли в любой сфере деятельности необходима консолидация средств, использование их в направлении «главного удара», для решения наиболее значимых в тактическом и стратегическом плане задач.

Реализация этих принципов возможна посредствам расширения грамотного финансового планирования в здравоохранении.

Рациональное планирование позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия.

Цель написания данной дипломной работы - изучение механизма финансового планирования на предприятиях здравоохранения.

Задачи дипломной работы:

· изучить теоретические аспекты планирования в здравоохранении;

· предложить пути совершенствования финансового планирования медицинских услуг, оказываемых населению.

Для достижения поставленной цели и решения задач были изучены нормативные документы, а также труды российских и зарубежных авторов по вопросам планирования и экономики здравоохранения.

Глава 1. Финансовое планирование в учреждениях здравоохранения РФ

1.1 Понятие, принципы и задачи финансового планирования

Любая система планирования должна отвечать на три основных вопроса.

Что надо сделать? Или каковы наши цели, какие мы имеем приоритеты, и какие задачи мы решаем.

Как это сделать? Или каким образом мы собираемся достигать поставленной цели и решать поставленные задачи.

Какие ресурсы для этого нужны? Или какие материальные, людские и финансовые ресурсы мы должны иметь.

В процессе планирования необходимо получить ответы на все три вопроса. Не выяснив, что надо сделать, нельзя разработать методы достижения цели. Не зная методов, нельзя добиться успеха. Не зная ресурсов, необходимых для достижения цели, невозможно успешно начать движение к ней.

Финансовое планирование призвано ответить на третий из этих вопросов в части финансовых ресурсов. Как уже сказано, получить этот ответ можно только в комплексе с ответами на первые два вопроса.

Как правило, любая развитая система планирования предусматривает наличие по крайней мере двух этапов планирования - стратегического и тактического (текущего).

На стратегическом этапе определяются долгосрочные цели, стратегические приоритеты и стратегические задачи, которые необходимо решать в течении ряда лет. Формулируются методы достижения стратегических целей и решения задач, определяются необходимые для этого ресурсы и разрабатываются стратегические программы, определяющие организацию, порядок, объёмы и источники финансирования и сроки выполнения основных мероприятий.

На тактическом этапе производится мониторинг хода реализации стратегического плана, при необходимости осуществляется его корректировка, определяются задания на очередной период ( как правило - год), обеспеченные адекватными ресурсами.

Планирование должно осуществляться по единой для Российской Федерации методологии, предусматривающей следующие принципы:

1. Сквозной принцип планирования для всех уровней: федерального, субъектов РФ, муниципального, учрежденческого. Вышестоящий уровень предлагает нижестоящему основные параметры для планирования и согласовывает их с ними в части учёта местных климато - географических, социально - экономических, санитарно - гигиенических, политических и иных условий. После этого указанные параметры становятся основой для планирования на обоих уровнях;

2. Наличие единой для Российской Федерации системы социальных стандартов, норм и нормативов, применяемых для планирования здравоохранения. Натуральные нормы и нормативы, как правило, должны утверждаться на уровне Российской Федерации. Финансовые нормативы, призваны учитывать цены и тарифы местного рынка товаров и услуг, должны формироваться в субъектах Российской Федерации по единым федеральным методологиям;

3. Непрерывность процесса планирования на основе сочетания стратегического и текущего планирования.

В процессе планирования объединяются усилия органов здравоохранения субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, территориальных фондов Обязательного медицинского страхования (ОМС), страховых медицинских организаций, руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и экспертов. Их совместная работа в рамках единой федеральной методологии должна обеспечить реалистичность и необходимый уровень планирования, а на последующих этапах - объединение усилий в деле реализации совместно выработанной стратегии. Принципы планирования показаны на рисунке 1.

Стратегическое планирование следует начинать с аналитического этапа.

В первую очередь проводится оценка состояния здоровья и заболеваемости населения на плановый период. Эти данные становятся основой для планирования будущей сети Лечебно-профилактических учреждений. Затем, ведется анализ системы оказания медицинской помощи населению. Оценивается деятельность ЛПУ, ее загруженность, финансирование, выявляются зоны неэффективности и вырабатываются предложения по их ликвидации.

Задачами финансового планирования являются:

Обоснование объемов финансирования, необходимых для реализации Программ государственных гарантий и целевых программ здравоохранения.

Обеспечение эффективного использования финансовых ресурсов при реализации Программ государственных гарантий и выполнения целевых программ здравоохранения.

Выявление финансовых возможностей для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи сверх государственных гарантий, обеспечение рационального использования финансовых средств при их реализации.

Главная задача (особенно в нынешних условиях жесткого дефицита финансовых ресурсов бюджета и ОМС) - выработка стратегической программы реформирования системы оказания медицинской помощи населению, которая должна обеспечивать максимально эффективную реализацию Территориальной программы государственных гарантий. Необходимо предусматривать совершенствование структуры медицинской помощи путем переноса максимально возможного ее объема с дорогостоящего стационарного на амбулаторный этап, внедрение новых медицинских, организационных, информационных технологий, обладающих высокой медицинской, экономической и социальной эффективности (особенно обеспечивающих сокращение сроков пребывания больных в стационарах).

В процессе разработки целевых программ здравоохранения необходимо:

· четко определить цели, критерии и ограничения по каждому направлению, по которому предполагается разработка целевой программы;

· составить полный перечень возможных путей решения поставленных задач, а затем путем анализа свести его до нескольких альтернатив;

· провести анализ и сопоставление ожидаемых затрат и прогнозных результатов по каждому варианту;

· выбрать оптимальный вариант решения поставленных программой задач. Зелькович Р.М., Фрид Э.М. Анализ и планирование финансов в здравоохранении: Учебно - методическое пособие - Кемерово: Сибформ С, 2000 - 130с.

1.2 Организация, этапы и методики финансового планирования в учреждениях здравоохранения РФ

· Обязательства государства

· Программы государственных гарантий:

- перечень видов медицинской помощи и заболеваний;

- объёмы медицинской помощи;

- финансовые затраты на оказание единиц объемов медицинских услуг;

1. Обязательства государства

В любом государстве с развитой экономикой определенный пакет медицинских услуг предоставляется гражданам на принципах социальной справедливости, вне зависимости от степени их участия в финансировании этих услуг. В Российской Федерации бесплатное предоставление медицинских услуг гражданам закреплено Конституцией. В статье 41 Конституции Российской Федерации записано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

В Советском Союзе проблема предоставления населению бесплатной медицинской помощи решалась следующим образом. Государство по определенным нормативам формировало и финансировало сеть государственных медицинских учреждений, подавляющее число услуг в которых предоставлялось населению бесплатно. Такой подход упрощал планирование, но его многолетнее применение привело к гипертрофированному развитию стационарной помощи. ЛПУ не имели стимулов к эффективному расходованию средств.

В условиях рыночной экономики низкая структурная эффективность системы оказания медицинской помощи стала еще более очевидна. Ресурсы, которые государство может предоставить для реализации указанных выше обязательств, ограничены. Поэтому государство заинтересовано в том, чтобы эти ресурсы использовались наилучшим образом для обеспечения рациональных потребностей его граждан в медицинской помощи. Одной из мер повышения эффективности использования ресурсов, является переход от содержания государством сети бюджетных учреждений к финансированию пакетов государственных и муниципальных услуг.

Это закреплено в Бюджетном кодексе Российской Федерации, в котором введено понятие минимального государственного социального стандарта как пакета государственных и муниципальных услуг, предоставление которых гражданам на безвозмездной и безвозвратной основе за счет финансирования из бюджетной системы - бюджетов всех уровней и бюджетов государственных внебюджетных фондов - гарантируется государством на всей территории Российской Федерации. Бюджетный Кодекс РФ от 31.07.1998г. № 145 ФЗ (принят ГД ФС РФ 17.07.1998г.) (ред.от 26.04.2007г.)

Таким образом, минимальные социальные стандарты закрепляют принципы социальной и географической справедливости при предоставлении государственных и муниципальных услуг. В соответствии со ст. 7 Бюджетного кодекса РФ, установление таких стандартов, а также норм и нормативов финансовых затрат на единицу предоставленных государственных или муниципальных услуг относится к компетенции федеральных органов государственной власти.

2. Программы государственных гарантий

В здравоохранении роль минимального социального стандарта выполняет Программа государственных гарантий обеспечения населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, принимаемая Правительством Российской Федерации. Предусмотрено, что финансирование этой программы осуществляется за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования. Поэтому в состав Программы государственных гарантий входит Базовая программа ОМС.

Субъекты Российской Федерации принимают Территориальные программы государственных гарантий, которые не могут быть ниже минимального социального стандарта. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью утверждаются на федеральном уровне.

Однако принятие программ государственных гарантий отнюдь не гарантирует их полной реализации. Чтобы обязательства государства по предоставлению населению государственных и муниципальных медицинских услуг были реальными должно быть наличие баланса между обязательствами государства и выделяемыми для их реализации средствами (бюджета и ОМС), а также обеспечение эффективного использования ресурсов в процессе выполнения этих гарантий.

Поскольку финансовые средства всегда ограничены, а потребности населения в медицинской помощи практически безграничны, то возникает проблема - как обеспечить этот баланс.

Для достижения баланса необходимо выполнить ряд условий.

Обязательства государства должны быть максимально конкретными. Фраза: «Обеспечить удовлетворение потребностей населения в бесплатной медицинской помощи» не только бессмысленна в силу безграничности потребностей, но и оставляет открытым вопрос об объемах удовлетворяемых потребностей. Минимальный социальный стандарт должен содержать конкретный перечень заболеваний и видов медицинской помощи, оказываемых населению бесплатно на всей территории страны (состав пакета гарантий), а также регламентировать объемы медицинской помощи и затраты на ее оказание.

Рассмотрим подробнее каждый из этих компонентов:

1. Перечень видов медицинской помощи и заболеваний

Какие виды медицинской помощи, лечение каких заболеваний должны входить в состав пакета гарантий зависит от многих факторов, но, как показывает мировой опыт, прежде всего - от возможностей государства финансировать гарантии в сфере здравоохранения. В развивающихся странах с низким доходом на душу населения этот перечень весьма ограничен. В него входит, преимущественно, лечение и профилактика инфекционных заболеваний, иногда - первичная медицинская помощь, тогда как в большинстве развитых стран пакет включает подавляющую долю медицинской помощи.

При определении состава пакета для России следовало учесть, что в нынешних условиях многие ресурсы, в том числе значительную часть лекарственных препаратов, расходных материалов, медицинской техники здравоохранение приобретает по мировым ценам. Высоки коммунальные и иные расходы. По сути, дешевым для государства (но не для населения!) остался только труд медицинских работников. Все это привело к значительному росту стоимости медицинских услуг.

Возможности же государства финансировать здравоохранение, наоборот, существенно сократились, поскольку за последние десять лет величина валового внутреннего продукта на душу населения значительно снизилась. Однако при выборе видов медицинской помощи и заболеваний, лечение которых предусматривается Программой государственных гарантий, нельзя было исходить лишь из чисто экономических соображений. Следовало учесть, что в Советском Союзе основной объем медицинской помощи предоставлялся населению бесплатно. Правда, ценой такого выбора была недоступность для большинства населения современных медицинских технологий, лекарственных средств. Тем не менее, население привыкло к указанному объему гарантий и резкий отказ от него невозможен хотя бы по политическим соображениям. Необходимо принять во внимание и то, что для реализации указанных гарантий в стране была создана соответствующая сеть медицинских учреждений, и ее реорганизация с учетом современных требований не может быть осуществлена одномоментно.

Кроме того, по мере экономического развития возможности общества по финансированию здравоохранения будут расти, а ценность здоровья - повышаться. Так что и с этой точки зрения, кардинальный откат в виде кратковременного сокращения пакета гарантий не является оправданным.

Поэтому, несмотря на указанные выше экономические ограничения, в перечень заболеваний и видов медицинской помощи Программы государственных гарантий входят все виды традиционно оказываемой в российском здравоохранении плановой и неотложной медицинской помощи - исключения имеются только в сфере стоматологии, косметологии и так далее.

В регионах указанный перечень может быть расширен с учетом особенностей состояния здоровья их жителей, а объемные и стоимостные характеристики медицинской помощи должны быть уточнены с учетом имеющихся финансовых возможностей.

3. Объёмы медицинской помощи

Поскольку перечень видов медицинской помощи определен, то встает вопрос, каким образом определить объемы этой помощи, которые должны быть оказаны населению в рамках государственных гарантий. Эти объемы зависят от уровня и структуры заболеваемости населения, структуры оказываемой медицинской помощи, а также от условий предоставления этой помощи. Очевидно, что доступность бесплатной помощи зависит от ее объемов и условий предоставления.

Зарегистрированная заболеваемость населения - величина достаточно постоянная. Она определяется как объективными факторами, так и уровнем доступности медицинской помощи. Как правило, чем выше доступность помощи, тем выше официально зарегистрированная заболеваемость населения. Для конкретной территории общий уровень заболеваемости, как правило, меняется достаточно медленно.

Выявленные заболевания необходимо лечить. В результате анализа статистических данных можно определить, сколько дней лечения в стационаре, дневном стационаре, сколько посещений врача в поликлинике в среднем требуется для лечения того или иного вида заболеваний. Перемножая эти данные на объемы зарегистрированной заболеваемости, легко получить требуемые объемы помощи. Эти объемы должны быть скорректированы с учетом планируемой профилактической деятельности.

Однако при определении объемов помощи необходимо учесть следующее. Схемы лечения заболеваний (и, соответственно, финансовые затраты) могут быть совершенно различными.

Так, например, лечение одного и того же заболевания может осуществляться двумя способами, приведёнными в таблице 1 .

Таблица 1

Первый способ	Второй способ
Лечение заболевания за 17 дней в стационаре при стоимости 1 дня лечения 230 рублей. При этом затраты на лечение составят 230 руб.*17 = 3910 руб.	Интенсивное лечение заболевания - 4 дня в стационаре (стоимость дня интенсивного лечения 370 руб.), 5 дней в дневном стационаре (стоимость лечения 85 руб. в день) и 8 дней в поликлинике (3 визита к врачу стоимостью 35 руб. каждый). Итого затраты бюджетной системы на лечение составят: 370*4 + 85*5 + 35*3 = 2010руб.

Таким образом, затраты при втором способе лечения почти в 2 раза ниже, чем при первом. При этом, как показывает отечественная и зарубежная практика, при использовании комбинированного способа лечения его результат может быть не хуже, чем при оказании помощи только в стационаре.

Кроме того, в российском здравоохранении традиционно существует многоуровневая система оказания медицинской помощи. Высший, клинический уровень оказания медицинской помощи представлен в субъектах РФ, в основном, областными, краевыми, республиканскими больницами. Это наиболее дорогой вид стационарной помощи и его целесообразно использовать для лечения наиболее сложных случаев. Имеются также стационары городского и сельского уровня, в которых стоимость лечения ниже и где целесообразно лечить наиболее массовые заболевания.

Приведенный пример показывает, что при неизменном уровне заболеваемости необходимо планировать объемы медицинской помощи таким образом, чтобы наиболее эффективно расходовать государственные средства. Иными словами, при планировании объемов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий следует добиваться повышения структурной эффективности системы оказания медицинской помощи.

Повышение структурной эффективности медицинской помощи может быть обеспечено за счет оптимизации маршрутов движения пациентов в системе здравоохранения путем переноса лечения части больных с дорогостоящего стационарного на амбулаторный этап. Кроме того, необходимо предусматривать рациональный выбор уровня оказания медицинской помощи и оптимизацию сроков лечения больных на каждом этапе оказания помощи.

Объемы медицинской помощи, получаемые населением бесплатно, зависят от ее доступности (прежде всего географической, транспортной), а также от условий предоставления помощи.

При бесплатном предоставлении населению медицинской помощи возникает «моральное искушение» излишнего потребления медицинских услуг. Общепризнанным регулятором объемов потребления является установление очередности на получение помощи (за исключением, конечно, экстренных случаев). Необходимо пользоваться этим регулятором, но пользоваться рационально, не во вред здоровью пациентов. Поэтому максимальный размер времени ожидания в очереди следует определить в условиях предоставления медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий. Кроме того, в Программе должны быть определены иные условия получения бесплатной помощи - например, минимальное число мест в больничной плате (за исключением особых случаев по медицинским показаниям). Улучшенные гостиничные услуги сверх условий программы государственных гарантий население должно получать за отдельную плату.

Структура и объемы медицинской помощи при реализации государственных гарантий в разрезе ее видов на федеральном уровне задаются нормативами объемов медицинской помощи Программы государственных гарантий, которые устанавливают объемы предоставляемых населению бесплатно государственных, муниципальных медицинских услуг по их профилям и видам в расчете на 1000 населения.

На уровне субъектов РФ в Территориальных программах государственных гарантий указанные нормативы уточняются с учетом демографической структуры населения, его потребностей в медицинской помощи и дифференцируются по профилям и уровням медицинской помощи.

4.Финансовые затраты на оказание единиц объемов медицинских услуг

Помимо объемов медицинской помощи, стоимость реализации государственных гарантий зависит от величины финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг, которая определяется локальной эффективностью деятельности медицинских учреждений.

Установление нормативов финансовых затрат на единицу медицинских услуг должно осуществляться на основе анализа структуры финансовых затрат на оказание медицинской помощи по ее видам и оценки степени загрузки мощностей медицинских учреждений.

Так, в приведенном выше примере финансовые затраты на 1 койко-день планировались в размере 230 руб. при пребывании 17 дней в обычном отделении или 370 руб. в день при оказании помощи на койках интенсивного лечения.

Для анализа этих затрат можно использовать расчетно-аналитический метод. В процессе анализа выясняется, каким образом сложились затраты на единицу медицинских услуг в конкретном ЛПУ, в муниципальном образовании, в субъекте РФ в целом. Если провести анализ структуры затрат, то можно выявить определенные возможности для сокращения удельных расходов.

Аналогичный анализ может и должен быть проведен и по остальным группам затрат экономической классификации расходов бюджета.

Необходимо учесть, что условно постоянные затраты медицинского учреждения (коммунальные, административные и другие) зависят и от степени загрузки медицинского учреждения. Поэтому необходимо анализировать и планировать оптимальную загрузку мощностей медицинских учреждений при реализации ими государственных гарантий.

Таким образом, установление нормативов финансовых затрат на единицу медицинских услуг должно осуществляться с учетом анализа структуры финансовых затрат и степени загрузки мощностей медицинских учреждений.

В качестве единиц объемов медицинских услуг в программах государственных гарантий приняты койко-день в стационарах, пациенто-день в дневных стационарах, врачебное посещение в амбулаторно-поликлинических учреждениях, вызов скорой медицинской помощи.

В Программе государственных гарантий установлены нормативные значения, которые характеризуют структурную эффективность системы оказания медицинской помощи - так называемые нормативы объёмов медицинской помощи. Их значения для программы государственных гарантий на 2008 год приведены в таблице 2 . Необходимо отметить, что значение норматива «Число койко - дней в стационаре на 1000 населения» неуклонно снижается. Если этот норматив в Программе на 1999 год был равен 2906, то на 2008 год 2812,5 Постановление Правительства РФ от 15 мая 2007г. № 286(НТЦС) «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 год»., что свидетельствует о требовании федеральных властей повышать структурную эффективность системы оказания медицинской помощи.

Таблица 2 Нормативы объёмов медицинской помощи Программы государственных гарантий на 2008 год

Наименование	В рамках Программы госгарантий	В рамках базовой программы ОМС
1. Число койко-дней в стационаре на 1000 населения в год	2812,5	1942,5
2. Число дней лечения в дневном стационаре на 1000 населения в год	749	619
3. Число врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях на 1000 населения в год	9198	8458
4. Число вызовов скорой медицинской помощи на 1000 населения в год	318	--

Планирование государственных гарантий

· Оценка финансовых затрат на реализацию программы государственных гарантий

· Финансирование программ государственных гарантий

· Методы планирования Программ государственных гарантий

· Уровни планирования государственных гарантий

1. Оценка финансовых затрат на реализацию программы государственных гарантий

Затраты на реализацию Программы государственных гарантий в расчете на душу населения могут быть оценены следующим образом Рекомендации Министерства Здравоохранения РФ от 28 августа 2001 года № 2510/9257-01 (Д) «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».:

C_Д = H_ОКД*H_СКД+H_ОКДС*Н_СКДС+H_ЧП*H_ОП+H_ОВ*H_СВ + C_ИЗ+C_АОМС

1000 Ч_Н

(1)

Где:

H_ОКД - норматив числа койко - дней, проведенных в стационаре в год на 1000 населения;

H_СКД - норматив средних финансовых затрат на 1 койко - день в стационарах;

H_ОКДС - норматив числа дней лечения в дневных стационарах в год на 1000 населения;

H_СКДС - норматив средних финансовых затрат на один день лечения в дневном стационаре;

H_ОП - норматив числа врачебных посещений в год на 1000 населения;

H_ЧП - норматив финансовых затрат на одно врачебное посещение;

H_ОВ - число вызовов скорой помощи на 1000 населения;

H_СВ - норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой помощи;

C_ИЗ - затраты на инфраструктуру здравоохранения;

C_АОМС - административные затраты ОМС;

Ч_Н - численность населения.

Предполагается, что в нормативы финансовых затрат включены все расходы на оказание медицинских услуг, включая амортизацию (затраты на приобретение оборудования взамен выбывшего) и капитальный ремонт.

Приведенная формула позволяет грубо оценить объем финансовых затрат на реализацию программ государственных гарантий. Для более точной оценки на уровне территорий должны быть использованы нормативы, дифференцированные по уровням и профилям медицинской помощи.

2. Финансирование программ государственных гарантий

Как уже отмечалось, для того, чтобы государственные гарантии могли быть реально воплощены в жизнь, необходимо, чтобы выделяемые финансовые ресурсы соответствовали размеру финансовых затрат на их реализацию, или чтобы выполнялось равенство:

С_ФР = С_Д * Ч_Н, (2)

где С_ФР - финансовые ресурсы выделяемые государством на реализацию программ государственных гарантий.

Ч_Н - численность населения.

С_Д - затраты на реализацию Программы государственных гарантий в расчете на душу населения.

Финансирование программ государственных гарантий осуществляется за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования, то есть:

С_ФР = С_Б + С_ОМЕ, (3)

где С_Б - финансирование Программ государственных гарантий из бюджета; С_ОМЕ - финансирование реализации Программ ОМС (входящих в состав программ государственных гарантий) за счет средств ОМС.

С_ФР - финансовые ресурсы выделяемые государством на реализацию программ государственных гарантий.

Бюджетное финансирование программ государственных гарантий осуществляется за счет бюджетов всех уровней. При этом за счет федерального бюджета финансируется оказание медицинской помощи населению в медицинских учреждениях федерального подчинения, за счет бюджетов субъектов РФ - в медицинских учреждениях, находящихся в собственности этих субъектов, и за счет муниципальных бюджетов - в муниципальных медицинских учреждениях.

За счет бюджетных средств осуществляется также финансирование инфраструктуры здравоохранения - бюджетных учреждений, не оказывающих непосредственно медицинскую помощь населению (станций переливания крови, бюро медицинской статистики и так далее).

Несмотря на все законные меры, предпринимаемые для снижения финансовых затрат на реализацию программ государственных гарантий, обычно величина выделяемых государством ресурсов все равно оказывается ниже необходимой.

Какие же меры могут обеспечить выполнение соотношения (2), если возможности для роста бюджетных ассигнований исчерпаны?

В этом случае выход можно искать в привлечении для реализации государственных гарантий средств населения. Очевидно, что если государственное финансирование программ государственных гарантий недостаточно, то дефицит финансирования покрывается (как правило, незаконно) за счет населения. При этом нарушаются принципы общественной солидарности и страдают наиболее социально незащищенные слои населения. В мире отработаны различные формы соплатежей, как формы привлечения дополнительных средств отработаны во многих странах. Введение системы соплатежей делает участие населения в финансировании государственных гарантий легальным и легко контролируемым.

3. Методы планирования Программ государственных гарантий

Сущность формирования программ государственных гарантий - это планирование финансово обеспеченных объемов медицинской помощи.

При планировании финансового обеспечения Программ государственных гарантий могут применяться широко известные в экономике методы: нормативный, расчетно-аналитический, балансовый и экономико-математическое моделирование.

При нормативном методе планирование финансовых показателей осуществляется на основе заранее установленных норм и нормативов. Сущность расчетно-аналитического метода заключается в том, что расчет плановых показателей осуществляется на основе анализа фактической величины достигнутых показателей и прогнозных индексов их изменения в плановом периоде. При балансовом методе на основе построения балансов осуществляется увязка имеющихся в наличии финансовых ресурсов и потребности в них. И, наконец, метод экономико-математического моделирования основывается на построении математической модели экономических процессов, что позволяет проводить многовариантные расчеты финансовых показателей в поисках их оптимальных значений по заданным критериям.

В процессе финансового планирования реализации государственных гарантий в сфере здравоохранения приходится сочетать все указанные методы.

Как уже отмечалось, затраты на реализацию государственных гарантий в принципе зависят от двух групп в определенной мере управляемых факторов.

Во-первых, от того, какими способами будет оказана медицинская помощь пациентам, то есть от структурной эффективности системы оказания медицинской помощи. Это означает, что в процессе формирования программ государственных гарантий должно планироваться оказание медицинской помощи населению наиболее эффективными способами.

Во-вторых, стоимость реализации государственных гарантий зависит от величины финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг, которая определяется локальной эффективностью.

Для определения уровня локальной эффективности необходимо провести анализ структуры затрат по видам и уровням медицинской помощи в каждом медицинском учреждении, муниципальном образовании и субъекте РФ в целом.

Итогом такого анализа может быть корректировка нормативов финансовых затрат на единицу медицинских услуг или корректировка более детальных нормативов расходов финансовых средств в разрезе групп затрат экономической классификации расходов бюджетов. Кроме того, должны быть установлены достаточно жесткие нормы загрузки мощностей ЛПУ, используемых при реализации государственных гарантий.

Таким образом, при планировании государственных гарантий используются нормативный и расчетно-аналитический метод.

На следующем этапе используется балансовый метод - ожидаемые доходы системы ОМС и планируемые к выделению средства бюджетной системы сравниваются с расчетными затратами на реализацию программы государственных гарантий.

Расчетные затраты получают, умножая нормативы объемов медицинской помощи на нормативы финансовых затрат на единицу объемов государственных, муниципальных медицинских услуг (нормативы стоимости единицы объемов медицинской помощи) и численность населения.

При отсутствии баланса ведется его поиск двумя методами, показанными в на рисунке 2:

путем изыскания дополнительных финансовых ресурсов;

путем сокращения затрат на реализацию государственных гарантий, в основном за счет повышения локальной и структурной эффективности системы оказания медицинской помощи.

При проведении этой работы весьма полезным является использование экономико-математических моделей. Такие модели целесообразно строить, используя электронные таблицы.

Финансовое планирование государственных гарантий является поиском разумного компромисса между возможным и желаемым. В ходе этого поиска, безусловно, во главу угла должны быть поставлены интересы населения, но необходимо учитывать и множество иных факторов.

4. Уровни планирования государственных гарантий

Планирование государственных гарантий осуществляется на уровнях, приведённых на рисунке 3:

· федеральном;

· субъекта Российской Федерации;

· муниципальном;

· медицинского учреждения.

На каждом из этих уровней планирование имеет свои задачи.

На федеральном уровне задача планирования - разработка минимального социального стандарта предоставления населению государственных и муниципальных услуг здравоохранения - Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. На этом уровне определяются:

виды медицинской помощи и заболевания, включаемые в Программу государственных гарантий;

минимально гарантируемые объемы медицинской помощи и требования к структурной эффективности системы оказания медицинской помощи, задаваемые нормативами объемов медицинской помощи;

нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи.

Кроме того, на этом уровне принимается методика формирования и экономического обоснования программ государственных гарантий.

От качества планирования на федеральном уровне зависит реалистичность программы государственных гарантий. Для расчета программы используются указанные выше методы.

Необходимо отметить одну важную особенность. Поскольку минимальные социальные стандарты должны выполняться на всей территории России, при их финансовом планировании недопустимо оперировать средними величинами подушевых расходов бюджетной системы на эти цели. Должны быть учтены возможности выравнивания условий финансирования программ государственных гарантий по субъектам РФ Планирование нормативов объемов помощи и нормативов финансовых затрат должно осуществляться, исходя из минимальной подушевой финансовой обеспеченности Программ государственных гарантий после выравнивания с учетом территориальных коэффициентов удорожания медицинской помощи.

На уровне субъектов Российской Федерации задача планирования - формирование и экономическое обоснование Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и входящей в ее состав Территориальной программы ОМС.

Должен быть составлен финансово обеспеченный план оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в целом с подразделением объемов помощи, оказываемых федеральными, ведомственными медицинскими учреждениями, учреждениями, находящимися в собственности данного субъекта РФ; заданы рекомендованные объемы помощи, которые должны оказать муниципальные медицинские учреждения в каждом муниципальном образовании.

В процессе планирования на основе федеральной методики устанавливаются территориальные нормативы объемов медицинской помощи и территориальные нормативы финансовых затрат на единицу медицинских услуг, дифференцированные по уровням и профилям помощи.

При решении проблемы финансовой сбалансированности Территориальной программы необходимо учесть, что все сказанное о проблеме финансового выравнивания условий финансирования для федерального уровня, справедливо и для субъекта РФ, где при планировании необходимо брать за основу минимальный подушевой уровень финансирования государственных гарантий в муниципальных образованиях после процедуры выравнивания.

Например, средний по субъекту РФ размер подушевого норматива финансирования программы государственных гарантий планируется 1000 руб., однако из-за ограниченных возможностей выравнивания финансирования муниципального заказа из местных бюджетов в ряде муниципальных образований он будет меньше. Для территории с наихудшим обеспечением норматив составит всего 900 рублей.

Если все возможности финансового выравнивания исчерпаны, расчет Территориальной программы должен осуществляться, исходя из возможности реализации муниципального заказа и Территориальной программы в территории с наихудшим финансированием.

На уровне муниципального образования задача планирования - формирование муниципального заказа, обеспечивающего реализацию программы государственных гарантий в муниципальном образовании.

Необходимо отметить, что основной объем медицинской помощи оказывается населению именно в муниципальных медицинских учреждениях. Муниципальный заказ выступает в нескольких ипостасях. Во-первых, это план оказания населению муниципального образования бесплатной медицинской помощи в медицинских учреждениях, расположенных на территории данного образования (не только муниципальных). Во-вторых, должен быть сформирован заказ на оказание медицинской помощи жителям за пределами данного муниципального образования (в федеральных медицинских учреждениях; учреждениях, принадлежащих субъекту РФ; межрайонных и межтерриториальных центрах). В третьих, в заказе должно быть предусмотрено оказание медицинской помощи в муниципальных медицинских учреждениях иногородним жителям.

В ходе формирования муниципального заказа на основе объемов медицинской помощи, рекомендованных субъектом РФ, с учетом территориальных нормативов финансовых затрат, предложений медицинских учреждений формируется финансово сбалансированный план оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях муниципального образования, обеспечивающий требуемый уровень структурной и локальной эффективности, а также заказ на получение жителями медицинской помощи за пределами территории проживания.

Разработка муниципального заказа должна сопровождаться созданием программы мероприятий по повышению эффективности системы оказания медицинской помощи, включая реструктуризацию сети медицинских учреждений.

Муниципальный заказ согласовывается с субъектом РФ При наличии дополнительных финансовых возможностей муниципального бюджета муниципальный заказ может предусматривать оказание медицинской помощи населению сверх Территориальной программы государственных гарантий.

На уровне медицинского учреждения формируются предложения по использованию мощностей ЛПУ для реализации муниципального заказа. После согласования заказанных объемов формируются бюджетные заявки для муниципального бюджета и системы ОМС.

Федеральная методика формирования Территориальной программы государственных гарантий.

Формирование Территориальной программы государственных гарантий и входящей в нее Территориальной программы ОМС осуществляется на основе федеральных Программы государственных гарантий и Базовой программы ОМС (ежегодно утверждаемых Правительством РФ) с применением Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования этих программ. Эти рекомендации, утверждаются Минздравом РФ, Федеральным фондом ОМС и согласуются с Минфином РФ

В ходе формирования Территориальных программа необходимо осуществить увязку объемов и структуры медицинской помощи, которую планируется оказать населению субъекта РФ, с планируемыми финансовыми ресурсами на основе максимально четкого определения государственных гарантий .

Как уже отмечалось выше, планирование финансово обеспеченных объемов медицинской помощи предполагает поиск наиболее рациональных вариантов ее оказания, а также использование всех возможностей для повышения эффективности деятельности медицинских учреждений. Таким образом, необходимо обеспечить высокий уровень структурной и локальной эффективности системы оказания медицинской помощи при реализации государственных гарантий.

Федеральная методика формирования Территориальных программ заключается в следующем.

Определяются территориальные нормативы объемов бесплатной медицинской помощи в расчете на 1000 населения. Они устанавливаются на базе нормативов Программы государственных гарантий, ежегодно утверждаемой Правительством РФ Для территориальной программы эти нормативы корректируются с учетом особенностей демографической структуры населения и дифференцируются по уровням и профилям медицинской помощи отдельно для взрослого и детского населения.

На основе территориальных нормативов и данных о численности населения определяются нормативные объемы медицинской помощи, которые планируется оказать в рамках Территориальной программы.

Необходимо отметить, что существующая методика обеспечивает единый подход к формированию нормативов объемов медицинской помощи, но практически не учитывает специфику заболеваемости, географический и многие другие факторы, сказывающиеся на доступности медицинской помощи.

Поэтому можно рекомендовать после расчета территориальных нормативов объемов провести анализ структуры медицинской помощи на основе данных медицинской статистики, статистики системы ОМС, информационных баз данных здравоохранения и медицинского страхования. Следует обратить особое внимание на углубленный анализ особенностей реализации программы в конкретном субъекте РФ, учесть медико-организационные, демографические, климатические, географические и экономические особенности региона. Особое внимание надо уделить обеспечению доступности медицинской помощи для населения. С учетом результатов анализа следует скорректировать нормативные объемы медицинской помощи в разрезе ее уровней и профилей.

Необходимо, однако, помнить, что при этом не должны быть превышены нормативы объемов бесплатной медицинской помощи по всем профилям и уровням помощи, утвержденные Правительством.

Для эффективной реализации этих объемов вырабатываются предложения по совершенствованию структуры сети медицинских учреждений, внедрению новых медицинских технологий. При выработке этих предложений учитываются территориальные нормативы загрузки мощностей медицинских учреждений.

Рассчитываются финансовые нормативы стоимости единиц объемов медицинской помощи (государственных, муниципальных услуг, входящих в Территориальную программу государственных гарантий, Территориальную программу ОМС) с учетом соответствующих нормативов федеральной Программы государственных гарантий:

· одного койко-дня в стационарах, в том числе - по ОМС (дифференцированные по уровням, профилям медицинской помощи и, при необходимости, по степени интенсивности лечения);

· одного амбулаторного посещения (включая посещения на дому), в том числе по ОМС;

· одного дня пребывания в дневных стационарах (в том числе по ОМС);

· одного вызова скорой медицинской помощи.

При расчете финансовых нормативов учитываются результаты финансового анализа расходования средств бюджетной системы за предыдущий период, индексы-дефляторы на очередной год и территориальные коэффициенты удорожания, установленные Минэкономразвития РФ

1. На основании полученных нормативов проводится предварительный расчет стоимости медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий и Территориальной программы ОМС на территории субъекта РФ на плановый год.

2. Проводится расчет средств, требуемых для обеспечения функционирования инфраструктуры здравоохранения (например, станций и отделений переливания крови, бюро медицинской статистики и т.д.) Определяется также размер средств, необходимых для содержания системы ОМС (Территориального фонда и страховых медицинских организаций).

3. Добавляя к стоимости реализации Территориальной программы государственных гарантий средства на содержание инфраструктуры здравоохранения и административные расходы системы ОМС, определяют общий объем средств, необходимых для финансирования Территориальной программы государственных гарантий. Аналогичным образом, добавляя к стоимости реализации Территориальной программы ОМС и Территориальной программы ОМС, административные расходы систем ОМС, определяют объем средств, необходимых для финансирования Территориальной программы ОМС.

4. В финансовых органах субъекта РФ запрашивается прогноз финансирования Программы государственных гарантий (задания на выполнение государственных и муниципальных услуг здравоохранения) на очередной год, в том числе - прогноз размера платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения за счет бюджета.

5. Территориальным фондом ОМС на основе проекта прогноза социально-экономического экономического развития субъекта РФ дается прогноз на плановый год размера страховых взносов работодателей, прочих поступлений. На базе этих данных, а также с учетом прогноза величины платежей на обязательное медицинского страхование неработающего населения, формируется прогноз размера средств ОМС, направляемых на финансирование Территориальной программы ОМС.

6. Полученные данные сравниваются с итогами предварительного расчета . При наличии дефицита финансовых средств для финансирования Территориальной программы государственных гарантий и Территориальной программы ОМС ищутся варианты для преодоления или, по меньшей мере, сокращения дефицита за счет ликвидации зон неэффективности в системе здравоохранения.

Должны быть рассмотрены варианты:

· сдвига структуры медицинской помощи в сторону менее затратного варианта путем изменения нормативов объемов медицинской помощи (повышения структурной эффективности);