Совершенствование финансового планирования в учреждениях здравоохранения

Анализ отклонения по расходам на мягкий инвентарь и обмундирование

Нужно проводить анализ износа и затрат на мягкий инвентарь, анализируя запасы на складе. При несоответствии натуральным нормам, рассчитывается стоимость затрат на мягкий инвентарь с учетом норм обеспеченности и износа по среднерыночным ценам. Данные анализа приведены в таблице 18 (Приложение Н).

Анализ отклонений по хозяйственным расходам

При значительном превышении хозяйственных расходов над средствами, предусмотренными в финансовом нормативе, проводится анализ хозяйственной деятельности учреждения, выявляются зоны неэффективности, планируются мероприятия по ликвидации зон неэффективности, оценивается достижимое сокращение затрат:

Анализируется использование площадей.

Анализируются прочие расходы (охрана, оплата юридических, информационных и др. услуг) с точки зрения обоснованности, устанавливается оптимальный объем затрат.

Анализируются материальные запасы. Определяется оптимальный уровень запаса.

По всем видам хозяйственных расходов рассчитываются оптимальные затраты на содержание и дополнительные затраты на содержание, из них объем затрат, который можно покрыть за счет привлечения дополнительных источников, в то числе путем сдачи в аренду или консервации корпусов. Затраты, которые могут быть сокращены, суммируются с оптимальными затратами на содержание и делятся на количество заказных койко - дней.

Финансовый норматив стоимости 1 койко-дня равен - 663,52 рубля.

Определение оптимизированной стоимости койко - дня. Разработка вариантов сметы расходов

В итоге суммируются финансовый норматив затрат на 1 койко - день по оплате труда, медикаменты и расходные материалы, продукты питания, мягкий инвентарь, коммунальные и прочие хозяйственные расходы. Затем суммируем оптимизированную стоимость 1 койко - дня (по оплате труда, медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь, коммунальные и прочие расходы).

Если оптимизированная стоимость 1 койко - дня будет меньше финансового норматива затрат на 1 койко - день, то медицинское учреждение может принять для расчета финансовый норматив.

Если оптимизированная стоимость 1 койко - дня выше финансового норматива затрат, то проводится процедура согласования, обоснования необходимости увеличения установленного финансового норматива затрат до оптимизированной стоимости 1 койко - дня.

В соответствии с принятыми решениями разрабатываются варианты сметы доходов и расходов для оказания услуг в рамках государственных гарантий.

На основе сбалансированной сметы доходов и расходов делается бюджетная заявка медицинского учреждения. Одновременно учреждение представляет в вышестоящий орган свой вариант, в котором оговаривается объем помощи уточненные финансовые затраты на единицу объемов медицинской помощи, по которым должны возмещаться затраты медицинскому учреждению.

После рассмотрения бюджетной заявки распорядитель кредитов представляет медицинскому учреждению бюджетную роспись.

Утвержденный план доводится до медицинского учреждения.

На основании этих документов медицинское учреждение корректирует смету доходов и расходов. Если доходы и расходы не сбалансированы, медицинское учреждение ставит перед органом управления здравоохранения вопрос о сокращении избыточных ресурсов. Смета доходов и расходов рассматривается и утверждается распорядителем бюджетных средств.

На основании утвержденной сметы вносятся необходимые изменения в планы деятельности медицинского учреждения.

Но как правило в жизни согласования к увеличению финансового норматива не бывает. Так как бюджет не может выделить те средства, которые рассчитывает и планирует медицинское учреждение. Выделяется полностью на оплату труда медицинским работникам, а прочие расходы исходя из фактических затрат прошлого года. В прошлом году тоже было недостаточно средств в бюджете. Картина повторяется из года в год.

Совсем плохо выделяются средства через обязательное медицинское страхование.

Мало того, что оплата медицинских услуг по тарифам занижена и не отражает реальную стоимость, но и финансирование не стабильное. Так как ОМС не может собрать все сборы, которые должны поступить . Потому, как предприятия стоят, отчислений на заработную плату не производятся. Это пример с нашего района "Яшкино". Актуальной проблемой формирования доходной части фонда ОМС является отсутствие, предусмотренных законодательством, платежей органов исполнительной власти на неработающее население, что создает дополнительные трудности в части финансирования медицинских учреждений.

Отсюда складывается в МУЗ «ЯЦРБ» и задолженность по заработной плате и другим, так называемым "защищенным" статьям расходов и по коммунальным платежам, в которых царит полный произвол. В результате пациенты в больницы поступают нередко со своим бельем, медикаментами, питанием или вынуждены все это оплачивать сами. Таким образом, из изложенного следует, что в здравоохранении необходимо проведение реформ. И они должны носить обоснованный характер, причем главный критерий оценки выбранного направления должны быть удовлетворенность пациентов и врачей.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6 Внутренние проблемы МУЗ «Яшкинская центральная районная больница»

2.3 Проблемы взаимоотношений с фондом ОМС и бюджетами в процессе финансового планирования

Медицинское страхование, в отличие от государственного здравоохранения, в большей степени пригодно для решения следующих задач:

1) восполнить пробел в ответственности перед конкретным человеком (жителем) за качество и количество медицинских услуг;

2) обеспечить сбалансированность потребности в медицинской помощи и ресурсную базу (врачей, коек, финансовых ресурсов и т. д.);

3) создать систему финансирования, которая бы заинтересовывала медицинский корпус в повышении количества и качества медицинского обслуживания;

4) сделать доступным медицинскую помощь для всех застрахованных в любой точке страны, независимо от места проживания, что способствует повышению мобильности трудовых ресурсов;

5) стимулировать темп роста спроса на медицинские услуги, что в свою очередь дает стимул развитию медицинской технологии и техники.

Достигается это, в первую очередь, посредством формирования действенного страхового механизма, создания конкурентной среды для поставщиков медицинских услуг - врачей; свободы выбора врача для потребителей этих услуг, т.е. застрахованных, организацией действенного контроля над качеством предоставляемых услуг.

Закон “Об обязательном медицинском страховании”, принятый в 1993 г. и действующий до сих пор, не содержал страхового механизма. Он, как и большинство законов у нас, не был законом прямого действия. Поэтому ни одно из перечисленных выше преимуществ не было реализовано, т.к. вместо страхования был создан гибрид из элементов медицинского страхования и государственного обеспечения.

Не изменился принцип оплаты медицинских работников - им платят, как и ранее, за присутствие, а не за количество и качество оказанных медицинских услуг. Средства обязательного медицинского страхования (ОМС) в лечебное учреждение поступают в оплату оказанных услуг, а внутри они разделяются уже по врачебным ставкам. Размер средств из региональных бюджетов за неработающих служат как бы “добавкой” к страховым средствам за работающих. Если последних достаточно для оплаты труда и текущих расходов поликлиники, больницы, то региональные власти спокойно снижают общую сумму платежей за неработающих.

Основные изменения затронули, как стало уже традиционным в социальной сфере, систему денежных потоков между всеми структурами, причастными к сбору и перераспределению финансов. Если в государственном обеспечении участвовали бюджеты всех уровней и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), им подотчетные, то теперь появилась еще разветвленная сеть Территориальных фондов ОМС , их филиалов и страховых медицинских организаций - СМО Финансовые аспекты реформирования отраслей социальной сферы // Институт экономики переходного периода. Научные труды. 2003. № 60.. Попытка правительства в 1999 г. убрать из системы СМО и передать функции страховщика ТФОМС не увенчалась успехом (СМО и фонды ОМС при поддержке Минздрава РФ победили, хотя законопроект прошел уже первое чтение).

Причем в каждом регионе создана своя схема движения финансовых потоков, в одном субъекте федерации их может быть даже несколько. В этих “высших” сферах финансовые потоки идут по довольно длинным и непрозрачным цепочкам. Региональные власти регулярно утверждают нормативы платежей за неработающих и цены на медицинские услуги, по которым совершают свое “таинственное” движение средства для финансирования ЛПУ. Ни врачи, ни население не посвящены в таинство процесса ценообразования и, соответственно, механизма перераспределения средств. Отсутствует и система контроля над использованием финансовых средств, как со стороны врачебного сообщества, так и застрахованных.

После замены страховых взносов единым социальным налогом и принятия Закона о монетизации льгот, когда через систему ОМС стала оплачиваться льгота на лекарства, механизм движения финансовых ресурсов стал, мягко говоря, еще более усложненным, а финансовые средства - полностью налоговыми, поступающими из разных бюджетов. Финансовое обеспечение ОМС стало практически полностью во власти Минфина РФ и региональных бюджетов. А поскольку от страхования в ОМС существуют только названия организаций, которые занимаются перераспределением финансовых ресурсов, собираемых в форме налогов, то достаточно наивно считать, что оно (страхование) у нас есть.

Проблемы в организации системы ОМС:

1) Неопределенность обязательств по медицинскому страхованию. Нет определенности в составе пакета медицинских услуг, которые каждый застрахованный имеет право получить по линии страхования. Даже специалист с трудом может разграничить страховые и не страховые, но бесплатные и гарантированные государством медицинские услуги. Например, в перечне государственных гарантий за счет средств бюджетов муниципальных образований записано: “первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях…женщинам в период беременности, во время и после родов”; в Базовой программе ОМС - “амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение…при беременности, родах, в послеродовый период”.

Подтекст такого разделения заболеваний, включенных в разные бесплатные государственные программы, объясним лишь разделением ЛПУ на поликлиники, диспансеры, консультации и прочие, и с подчиненностью их разным уровням исполнительной власти. Т.е. в основе деления бюджетные обязательства (мандаты), а не пакет медицинских услуг - обязательства для населения. Если у новорожденного, родившегося в муниципальном стационаре, возникли проблемы в перинатальном периоде, то на финансирование его лечения средства должны поступить из бюджета Субъекта федерации. А, если лимит этих средств исчерпан, что случается, не так редко, то либо придется платить родителям, либо ребенок окажется без врачебной помощи?

2) Полная неопределенность в отношении понятия “медицинская услуга”. Что входит в это понятие? Утверждены стандарты, но если они и есть (как, например, в Москве), то жители об этом не знают. Что такое стандарт? Это перечень процедур (виды анализов, перечень специалистов, и прочих видов обследований), которые обязательно входят в медицинскую услугу при диагностировании определенного заболевания. Пациент естественно не знает, что входит в стандарт: должен ли врач его только выслушать или назначить ряд анализов, направить на обследование к определенным специалистам и т.д. И пациент не посвящен в то, что врач записывает, в конечном счете, в разнообразные формы отчетности по поводу его диагностики и лечения. Записи могут не совпадать с реальностью. Кстати, врачам приходится теперь на заполнение разных форм тратить время больше, чем на пациента.

3) Несбалансированность средств и обязательств в ОМС. Это самое основное, что препятствовало внедрению механизма страхования с самого начала. В 1993 г. единственный раз было осуществлено обоснование объема медицинской помощи по Базовой программе ОМС (по 29 медицинским специальностям) и требуемых для ее реализации ресурсов (больничных коек, врачей, финансовых средств) Методические рекомендации по экономическому обоснованию перечня видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу ОМС различных контингентов населения РФ на 1993 г. Приложение №2 к Приказу № 146 от 21.06.93г. Министерства здравоохранения РФ . Информационной базой послужили обобщенные фактические данные об обращаемости населения к врачебной помощи. Тариф взноса должен был составить 6,1% к средней зарплате. Разработчики справедливо считали, что не только территориальные программы ОМС, но и тарифы должны быть дифференцированными по регионам страны. Расчеты, выполненные по их методике в регионах, дали большой разброс в уровне тарифов. Максимальный достигал 18%.

Тогда был установлен единый тариф 3,6%. Т.е. заранее закладывался дефицит средств более чем в 40% в среднем по стране. И это при предположении, что за детей и нетрудоспособных платежи вносятся полностью. Но такого не было никогда за всю историю существования системы ОМС. И соответственно дефицит был еще больше.

И поскольку оплата труда медиков от появления дополнительного источника финансирования в форме страховых взносов не стала более справедливой и не выросла, то естественно возникло самостийное перераспределение средств уже от пациентов к врачам. Государство спокойно на все это взирало и стимулировало эти процессы. Постановлением Правительства РФ № 27 от 13.01.96г (Приложение 2) было разрешено тем государственным ЛПУ, где есть резервы мощностей, продавать медицинские услуги. Следует учесть, что основная доля расходов населения приходится на его низкодоходные слои. Государство из опыта прошедших лет сделало выводы: раз деньги есть у населения для оплаты медицины, то нужно именно этот ресурс использовать. Не может только выбрать подходящий момент, форму и социально-приемлемое обоснование для этого шага.

4) Три источника финансирования ЛПУ (бюджетный, ОМС, средства населения) абсолютно непрозрачны и не скоординированы. Механизм управления системой практически отсутствует. Государство не контролирует платежи населения, так как более чем на 70% они теневые. Государство не может добиться от субъектов федерации выполнения своих обязательств по платежам за неработающее население.

А в ведении муниципальных бюджетов находится основная сеть ЛПУ: 81,2% амбулаторно-поликлинических и 77,6% больничных учреждений, в которых сосредоточено свыше 60% медицинского персонала. Расчет на данных Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Финансовое обеспечение населения Российской Федерации средствами ОМС»И это при том, что потребность в медицинских услугах у детей и нетрудоспособных на 20-30% выше, чем у работников, и их доля в населении выше. Но даже на равные взносы за всех застрахованных, судя по динамике, выйти в обозримом будущем не предполагается. Кроме того, эта информация (платежи) приводится в статистических материалах Министерства в расчете на застрахованное население, а статистика по общей численности застрахованных отсутствует. Не только по медицинскому страхованию, по всем видам социального страхования такой статистики нет.

5) Незаинтересованность медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни своей производительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплата их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня профессионализма. Поскольку, помимо Базовой программы, существует программа бесплатных медицинских услуг, гарантированных всем жителям за счет бюджета, то можно было бы существующую низкую зарплату медицинских работников принять как оплату госзаказа за эту программу. А сверх этого оплачивать врачам по утверждаемым ценам услуги по программе ОМС. При этом вполне можно было бы исключить неработающих из страхования.

6) Страховщики (СМО) при существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности использования средств ОМС и в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных. Более того, они не заинтересованы в росте объема и качества предоставленных услуг, в предоставлении пациентам права на выбор врача.

7) Существующая государственная статистика совершенно не отражает реального положения вещей ни со здоровьем населения, ни с работой ЛПУ. Показателей приводится много, но они в совокупности не позволяют дать оценку работы здравоохранения или вывести какой-либо сводный показатель здоровья (нездоровья) населения, кроме ожидаемой продолжительности жизни. Но этот показатель кумулятивный и отражает результаты не только последнего времени, но и всех предыдущих лет.

В результате бытует много мифов, которые достаточно трудно развеять, не имея полной информации.

Например, информация о переизбытке врачей. Данные госстатистики - это число врачей (как и медсестер и прочих) или это сведения о количестве ставок? Из анализа данных, приведенных в докладе заместителя министра Министерства здравоохранения и социального развития РФ Стародубова В.И. Приоритеты развития здравоохранения. Доклад. 8.12.2005 г, можно сделать вывод, что подразумеваются врачебные ставки, а не конкретные врачи, которые нас лечат. Например, в амбулаторно-поликлинических учреждениях работает не 131,1 тыс. врачей (или 139 тыс. по другой, официальной же, информации), а только 107,8 тыс. (131,1 тыс. - это число ставок). В лечебно-профилактических учреждениях работает не 607 тыс. врачей, а только 462,6 тыс. Где работают остальные врачи - неясно (возможно, в различных структурах ОМС, СМО, и остается загадкой - это ставки, или физические лица?). Отсюда можно сделать вывод, что обеспеченность населения врачами не 42,4 врача на 10 000 населения (официальная статистика), а не более 32.

При переизбытке врачей у нас функционируют участковые больницы без врачей (не амбулатории, а именно больницы).

Основные усилия государства во все предыдущие годы было направлено на то, чтобы сбалансировать средства на здравоохранение и потребность в них не путем увеличения явного недостатка бюджетного финансирования, и не путем создания прозрачной схемы движения финансовых ресурсов, а путем искусственного административного сокращения именно потребности населения в медицинских услугах.

Решение вопросов финансового обеспечения системы ОМС является первостепенным, что позволит реформировать сложившиеся финансовые потоки в части управления ими и распределения. При этом основные потери средств связаны с сохраняющейся несбалансированностью уровней и звеньев оказания медицинской помощи. Внедрение ОМС осуществляется без четкой научно обоснованной стратегии реформирования самой отрасли.

С одной стороны, существует объективная реальность в ежегодном увеличении финансирования здравоохранения: постарение населения, появление новых заболеваний и увеличение заболеваемости ранее известными болезнями, ухудшение состояния здоровья населения и, как следствие, увеличение потребности в медицинской и социальной помощи.

С другой, система ОМС вынуждена развиваться в условиях финансового дефицита. Реальный уровень платежей из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, сложившийся в целом в России, не компенсирует расходы системы на медицинскую помощь этой категории граждан. Необходимо пересмотреть подходы к медицинскому страхованию и взять за основу не финансирование здравоохранения, а страхование здоровья населения. Социальной направленностью проводимой реформы здравоохранения также является разработка эффективной системы контроля и мониторинга социальных индикаторов, единых социальных стандартов в охране здоровья, создание социально-экономической модели, способной обеспечить дальнейшее развитие обязательного медицинского страхования как формы социальной защиты.

Оптимизация финансового взаимодействия субъектов системы ОМС позволит сформировать финансовые механизмы, которые помогут более эффективно решать задачи всей системы охраны здоровья. Вывод по второй главе:

Организационная структура Муниципального учреждения здравоохранения «Яшкинской центральной районной больницы» общего профиля - это вертикальная, или иерархическая, структура, с высоким уровнем контроля, как формального, так и неформального. Когда надо распределить задания, это делается либо при помощи указания заведующему соответствующим отделением и затем спускается вниз по командной линии, либо производиться нижестоящими лицами, имеющими право производить коррекцию по ходу дела и внедрять изменения.

Иерархическая структура облегчает вертикальный контроль - распоряжения и полномочия передаются сверху вниз, тогда как отчетность - снизу вверх.

Финансовое планирование и прогнозирование являются важнейшими функциями финансового управления здравоохранением.

Финансовый план формулирует цели и задачи организации здравоохранения в денежной форме. Финансовый план превращает запланированные на год услуги здравоохранения в оценки количества ресурсов, которые понадобятся для оказания этих услуг, и цены этих ресурсов.

По результатам расчётов планируемых расходов, проведённых в учреждении, можно сделать вывод, что по всем кодам экономической классификации существуют отклонения от финансовых нормативов. Поскольку муниципальное учреждение ведёт свою финансовую деятельность строго по существующим государственным финансовым нормативам, настоящие показатели норм расходов приходиться занижать, так как при утверждении Муниципального плана-задания медицинского учреждения в рамках Территориальной программы оказания бесплатной медицинской помощи, Территориальный фонд ( который финансирует эту программу) устанавливает стоимость строго в соответствии с финансовыми нормативами, не принимая во внимание расчёты учреждения, в связи с дефицитом финансирования Территориальной программы.

Глава 3. Планирование платных услуг в МУЗ «Яшкинская центральная районная больница»

3.1 Платные услуги в системе здравоохранения РФ

Для того, чтобы детально представить процесс финансового планирования платных медицинских услуг, необходимо ясно понимать порядок формирования доходов отрасли.

Разработка финансового плана включает:

финансовый анализ;

прогноз оказания услуг;

определение стоимости услуг;

оценку минимального предельного объема;

разработку финансовых бюджетов.

Финансовый план должен показать источники будущего дохода, планируемые денежные поступления, необходимые расходы, предсказать финансовые результаты, при условии выполнения плана. Для бюджетных медицинских учреждений финансовый план должен показать объемы и стоимость медицинских услуг, представляемых на платной основе и оказываемых сферах Территориальной программы государственных гарантий.

В любом случае, план должен предусматривать безубыточную деятельность медицинского учреждения за счет всех законных источников финансирования.

До введения бюджетного кодекса доходы, полученные от предпринимательской деятельности именовать внебюджетными. Считалось, что за счет бюджетных средств и средств ОМС медицинское учреждение содержится, в том числе - оплачивает персонал в соответствии с утвержденным штатным расписанием. За счет внебюджетных средств учреждение могло содержать дополнительный персонал, увеличивать весьма небольшую заработную плату основного персонала и получать дополнительные средства для содержания и развития медицинского учреждения. После введения Бюджетного кодекса, доходы получаемые от предпринимательской деятельности бюджетного учреждения коренным образом изменились. Эти средства включаются в смету доходов и расходов и учитываются как доходы соответствующих бюджетов. Необходимо отметить, что предпринимательская деятельность имеет ряд существенных ограничений. В соответствии с законодательством дополнительные доходы могут быть получены за счет оказания населению медицинских услуг сверх объемов и условий их предоставления, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий.

Согласно правила предоставления платных услуг населению осуществляются на основании постановления Правительства РФ от 13.01.1996г. №27.(Приложение Б)

Услуги осуществляются при наличии сертификата и лицензии на избранный вид деятельности и по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранения.

Перечень медицинских услуг, оказываемых в ЛПУ на исключительно платной основе утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.03.92 N 93. (Приложение В)

Платные медицинские услуги и цены на них

В середине 80-х годов с целью выхода из кризиса была сделана ставка на расширение платных медицинских услуг, оказываемых услуг, оказываемых населению. Для этой цели были разработаны государственная цена на платные медицинские услуги населению, оформляемые территориальными, реже учрежденческими прейскурантами. Эти цены, в отличие от бюджетных оценок, включали типичные фактические затраты на медицинские работы с учетом труда и материальных норм и нормативов, а также прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента.

При оказании платных медицинских услуг могут возникать некоторые ошибки. Первой ошибкой может стать неверная позиция в выборе услуг, предлагаемых на продажу. Зачастую выбор падает на более дорогие работы, так как они представляются сравнительно доходными и выгодными. Однако, выгодность цены может определяться только сравнением прейскурантной цены с расчетной ценой аналогичной работы, выполняемой в данном учреждении. С другой стороны выбор пациента в немало степени зависит от дешевизны предлагаемых услуг. Это может направить поток потребителей медицинских услуг со слабой платежеспособностью в сторону недорогих, по их представлению, услуг. В этом случае выигрывают те, кто работает с услугами относительно дешевыми. Дешевые работы в этом случае будут более выигрышными из-за большего спроса на них.

В этом случае медицинскому учреждению необходимо определиться, на каком из рынков медицинских услуг оно хочет работать. Будут ли это элитные дорогие услуги для достаточно богатых потребителей, или учреждение будет оказывать недорогие услуги для среднего потребителя. Необходимо заранее просчитать экономические показатели, которые помогут понять: предоставление каких услуг и на каком рынке окажется наиболее выгодным.

Второй ошибкой учреждений, работающих по официальным прейскурантам, является то, что традиционно прейскуранты дают классификацию услуг и итоговую цену на каждую из них. Ели учреждение продает услугу по такой цене, то возникает вопрос, как будет распределяться выручка от продажи. Она может быть распределена только на глазок, поскольку медицинское учреждение не знает как была рассчитана цена на эту услугу. При этом многие начинают сами выделять внутри прейскурантной цены значимые для учета и отчета составляющие. Таким образом, начинается работа по расчетам собственных затрат учреждения.

Поэтому наиболее целесообразной является практика работы по ценам, которые разрабатываются и утверждаются самим учреждением.

Одним из вопросов, возникающим при такой постановке дел, является возможность применения унифицированных цен на аналогичные услуги на одной территории для разных исполнителей. Важно определить, чем вызвана разница в ценах между различными учреждениями одной территории. Если эти цены получены при применении различных методик расчета, то такие цены нельзя сравнивать, ибо они уже становятся сами по себе несравнимыми друг с другом.

Однако, применение единой методики ценообразования не гарантирует получения близких по величине цен на одинаковые медицинские услуги, выполняемые в различных учреждениях. Это может быть вызвано тем, что одинаковые по наименованию работы могут иметь разное содержание (разные методики выполнения работ).

Коммерциализация сферы здравоохранения привела к необходимости изменения системы ценообразования на рынке платных медицинских услуг. Если исходить из определения цены как рыночного параметра, характеризующего экономические отношения между продавцом и покупателем по купле-продаже услуг, то основные виды цен на медицинские услуги ценами таковыми на сегодня не являются.

Проблему ценообразования на медицинские услуги можно отнести к сложным и многогранным. Тем более, что единой для всех учреждений здравоохранения методики ценообразования не существует.

Платные медицинские услуги играют сравнительно небольшую, но растущую роль в формировании ресурсов здравоохранения. Это говорит о том, что платные услуги здравоохранения еще не заняли того места, которое они объективно призваны занимать в рыночно экономики. В связи с такой оценкой проведено макроэкономическое исследование состояния и перспектив платной медицинской помощи населению.

По данным выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств, расходы на оплату медицинской услуги и оздоровительных услуг составляет около 1 % всех потребительских расходов. Данные же государственной статистики говорят, что в структуре платных услуг эти расходы составляют 6,3 %.

В процентном отношении платные услуги здравоохранения составляют 6,3 % всего объема платных услуг, в том числе медицинские услуги - 2,6 %; услуги физкультуры и спорта - 0,3%, Услуги санаторно-курортных учреждений - 3,4 %.

Платные услуги в сфере здравоохранения раньше получали негативную оценку у населения. В настоящее время отношение к ним меняется. Низкая заработная плата врачей привела к возникновению нелегального рынка услуг с расценками, складывающимися на основе рыночной коньюктуры. В этом случае государство призвано создавать такие условия, чтобы врачам было выгодно работать на легальном рынке услуг. К тому же это способствует развитию их профессионального самосознания.

Методы ценообразования зависят от поставленных конкретной организацией здравоохранения целей, к которым могут относится:

· обеспечение выживаемости учреждения здравоохранения;

· максимализация текущей прибыли;

· завоевание доли рынка;

· изыскание дополнительных средств на развитие;

· стимулирование труда;

· переход на самофинансирование;

· обеспечение доступности медицинской помощи для большинства населения региона.

Исходя из поставленных целей, цена может формироваться как:

- средние издержки + прибыль;

- безубыточность + нулевая прибыль;

- установление цены, исходя из ощущаемой ценности услуги;

- установление цен на уровне цен других учреждений;

- установление цены на договорной основе.

При определении цены медицинской услуги учитывают такие факторы, как:

- себестоимость услуги;

- цены на аналогичные услуги в других ЛПУ;

- уровень спроса на данный вид услуги;

- стимулирующий размер оплаты труда работников.

Главный фактор - себестоимость услуги, которая определяет минимально возможный уровень цены предложения. Поэтому себестоимость больницы должна рассчитываться особенно тщательно, возможно, по специально созданной компьютерной технологии. При этом учитываются следующие затраты:

- зарплата основного медицинского персонала по бестарифной системе, с учетом факторов времени и нормативов затрат труда;

- зарплата обеспечивающего персонала в составе накладных расходов, определяемых по внутреннему нормативу;

- прямые затраты на медикаменты, питание больных, перевязочные материалы, другие расходные средства, восстанавливаемые по факту;

- амортизационные отчисления на восстановление зданий, механизмов, медицинского и другого оборудования, аппаратуры, мягкого и жесткого инвентаря;

- общебольничные расходы на оплату коммунальных услуг и т.п.

После того как учтены все нюансы, связанные с определением состава затрат, входящих в себестоимость медицинской услуги, можно приступить к калькуляции этих затрат.

Департамент здравоохранения вводит предельные ограничения на премиальный фонд и размер рентабельности при включении их в цену на платные медицинские услуги. Это обусловлено низким уровнем платежеспособности населения.

Основной перечень платных медицинских услуг:

- в стационарах - койко-день;

- в амбулаторно-поликлинических учреждениях - посещение;

- в стоматологических учреждениях - условная единица трудоемкости (УЕТ);

- в лечебно-вспомогательных учреждениях - условная единица.

Стоимость одной услуги состоит из:

- расходов на оплату труда;

- начислений на заработную плату;

- прямых материальных затрат;

- накладных расходов.

Таким образом, цена платной медицинской услуги как правило состоит из двух основных показателей: себестоимости и прибыли. Прибыль обычно накладывается в цену как процент к себестоимости. Она может зависеть, например, от качества и комфортности обслуживания пациентов, от применения новых, современных методик, от применения каких-либо особых препаратов и т.д.

Порядок предоставления платных медицинских услуг В ЛПУ Яшкинского района.

Настоящий порядок определяет оказание платной медицинской помощи в ЛПУ Яшкинского района на основании «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных постановлением Правительства РФ № 27 от 13.01.1996 г.

При предоставлении платной медицинской услуги медицинским учреждением взаимоотношение пациента и лечебного учреждения регулируются законом РФ прямого действия « О защите прав потребителей».

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с настоящим положением и законодательством РФ

Оплата за медицинскую услугу осуществляется пациентом предварительно путем внесения наличных денег в кассу медицинского учреждения.

Перечень и цена на платные медицинские услуги , оказываемые Яшкинским ЛПУ, утверждены главным врачом МУЗ «ЯЦРБ» и Администрацией Яшкинского района.

(Приложение О).

3.2 Методические подходы к планированию платных услуг

Платные медицинские услуги предоставляются только при наличии согласия пациента, который должен быть уведомлен об этом предварительно.

Платные услуги оказываются медицинским учреждением без ущемления прав застрахованных при получении ими мед. помощи по программе ОМС, для чего в учреждении выделено:

· Специалисты(врачи), наделенные правом оказания платных услуг. Список врачей , утвержденный главным врачом, вывешен на видном месте.

· Дополнительное время сверх нормы планового рабочего времени в кабинетах приема.

График работы по оказанию платных услуг вывешивается на видном месте.

Оформление платных услуг ведется в отдельном журнале. По окончании оказания пациенту медицинских услуг на платной основе, ему бесплатно выдается медицинское заключение , установленной формы и по показаниям, листок временной нетрудоспособности на общих основаниях.

В случае предъявления к оплате платной услуге в страховую компанию по ОМС, последняя в праве взыскать с медучреждения стоимость платной услуги.

Льготы по платным медицинским услугам

1. Платные медицинские услуги, предоставляемые бесплатно:

· Все виды платных услуг работникам лечебно-профилактических учреждений МУЗ Яшкинской ЦРБ.

· Зубопротезирование пенсионерам и инвалидам (при наличии финансирования).

· Детям.

· Беременным женщинам.

· Пребывание матерей в стационаре по уходу за детьми до 3-х лет.

2. Платные медицинские услуги, предоставляемые с 50% скидкой:

· Участникам и инвалидам ВОВ.

· Ликвидаторам последствий аварий на Чернобыльской АЭС.

· Участникам боевых действий в «горячих точках».

· Многодетным матерям.

· Подросткам при получении справки на право вождения автомобиля.

Расчет стоимости платных медицинских услуг населению.

За основу принята методика расчета цен изложенная в «Положении о порядке предоставления медицинских услуг сверх программы государственных гарантий в муниципальных медицинских учреждениях Кемеровской области», утвержденном распоряжением Коллегией Администрации Кемеровской области № 967-р от 29.08.2007 (Приложение П), где рекомендуется производить расчеты по следующей формуле:

Спму=Зп+Нр+Нп+Л+П+Пр, где

Зп - заработная плата мед. персонала, оказывающего услугу;

Зп=Зосн+Здоп+Зпр, где

Зосн - основная заработная плата, в нее включены все надбавки;

Здоп - дополнительная заработная плата, состоящая из расходов на оплату отпусков, рассчитывается как норматив к основной зарплате и составляет 8,3%.

Зпр - премия - 5% от суммы основной и дополнительной зарплаты;

Нр - накладные расходы, определяются по формуле:

Нр=Днр*Зп, где

Днр - доля накладных расходов:

Днр=Зауп+Нзауп+Х+К+А+М / З-Зауп, где

Зауп - заработная плата административноуправленческого аппарата и прочего персонала, не занятого непосредственно выполнением медицинских услуг;

Науп - начисление на зарплату УП;

Х - хозяйственные расходы;

М - мягкий инвентарь;

А - амортизационные отчисления;

З - общая зарплата учреждения;

Нп - начисление на зарплату;

Л - затраты на медикаменты, расходные материалы и инструментарий;

П - затраты на питание;

Пр - плановая прибыль (12%), рассчитывается как норматив рентабельности к себестоимости.

Калькуляция на платные медицинские услуги «ультрозвуковые исследования» в МУЗ «Яшкинской центральной районной больницы приведены в приложении Р.

3.3 Совершенствование финансового планирования в системе ОМС

Система обязательного медицинского страхования - результат социального и экономического развития, одна из устойчивых систем связи между социальной и экономической сферами общества. С одной стороны, внедрение и совершенствование ОМС позволяет обеспечить решение социальных, экономических, правовых и организационных проблем здравоохранения, с другой, система обязательного медицинского страхования, гарантируя всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи (предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программе ОМС), через свою финансовую политику способна также в некоторой степени оказывать влияние на уровень здоровья населения.

Состав, социально-демографические, психологические и экономические характеристики населения во многом определяют функции, содержание деятельности и механизм взаимодействия остальных субъектов ОМС. В условиях снижения уровня социальной защищенности граждан, миграции определенной части населения, повышения «агрессивности» социальной среды, обуславливающих изменение средней продолжительности жизни, уровня прироста населения, уровня заболеваемости, эффективное решение вопросов социально-экономического прогнозирования и долгосрочного планирования использования финансовых ресурсов является основополагающим фактором способности системы ОМС выполнять свою роль как одного из системообразующих механизмов социальной сферы.

Проектирование мероприятий и программ развития и совершенствования охраны здоровья населения включает оценку затрат общества на их проведение и получение результатов. Результаты - продление активной жизни граждан - можно оценить по данным медицинской статистики (снижение уровня смертности, заболеваемости, инвалидности).

Социально-экономическое прогнозирование в системе ОМС - обоснование вариантов развития и выбор наиболее оптимального из них (исходя из имеющихся финансовых ресурсов), способного обеспечить реализацию главной цели существования обязательного медицинского страхования.

Цель социально-экономического прогнозирования в системе ОМС - достижение максимальных социальных показателей при минимальных финансовых затратах, т.е. выбор оптимальной системы оплаты за медицинскую помощь в соответствии с медико-экономическими стандартами, при максимально возможном удовлетворении потребностей населения.

Прогнозирование и последующее планирование с точки зрения управления означает комплекс работ, подготавливающих принятие управленческих решений, связанных с будущими событиями. Речь идет о выверке поставленных целей и разработке комплекса мероприятий, необходимых для их достижения в рамках доступных возможностей и действующих ограничений. Планирование, таким образом, представляет собой систематическое формирование будущего системы на определенный период времени.

Главный смысл работ по планированию финансовых ресурсов системы ОМС заключается в повышении эффективности использования финансовых ресурсов системы с учетом возможных вариантов ее развития. И, прежде всего:

· целевая ориентация и координация всех событий в рамках интересов системы ОМС;

· выявление рисков и снижение их уровня (в том числе в сфере управления страховыми резервами);

· оптимизация процессов деятельности;

· повышение устойчивости системы за счет гибкости, приспособляемости к изменениям.

В основе прогнозно-плановых работ лежит создание разных «сценариев» развития событий под влиянием возможных воздействий и сравнение вариантов решений рассматриваемых ситуационных задач. Для новых условий определяются лучшие пути оптимизации целей и способы их достижения. Основу для подготовляемых решений составляют данные, полученные в результате систематических исследований и анализа всего доступного объема информации, их современная обработка и объективный полный отчет с обоснованием вариантов решений.

При решении задач социально-экономического прогнозирования и долгосрочного планирования финансовых ресурсов системы ОМС можно выделить три основных направления проведения этих работ, имеющих свои четко определенные задачи:

· целевое развитие системы;

· собираемость средств;

· управление страховыми резервами.

В отношении получаемых прогнозных оценок долгосрочное планирование заключается не только в балансе между приходными и расходными статьями бюджета системы ОМС, но и возможном активном воздействии на социально-экономическую ситуацию, проведении упреждающих мероприятий, снижающих влияние негативных тенденций.

Основными требованиями к организации процесса социально-экономического прогнозирования и планирования финансовых ресурсов системы ОМС являются:

· целенаправленность;

· целостность и полнота;

· структуризация прогнозов (планов) по содержанию, масштабам и времени;

· целеориентированная интеграция разделов;

· гибкость, актуальность, эффективность.

Остановимся подробнее на каждом из этих требований:

Целенаправленность работ по прогнозированию и планированию. Цели верхнего уровня системы ОМС можно рассматривать как исходный пункт всего процесса социально-экономического прогнозирования и планирования, а также его результат.

Формирование этого направления должно вытекать из целей верхнего уровня. Планирование и прогнозирование служат инструментом наглядного представления целевых показателей и возможностей их достижения, а отчеты - инструментом наглядного представления фактического уровня достижения целей.

Разработанные прогнозы и планы должны помогать принимать решения, проводить мероприятия, ориентируясь на систему показателей, а также должны способствовать росту ответственности за конечные результаты деятельности всех участников системы ОМС.

Целостность и полнота прогнозов и планов. Только совокупность отдельных прогнозов и планов дает целостное представление о событиях и процессах в системе ОМС. Поскольку процессы разработки различных разделов прогнозов и планов взаимосвязаны, то содержательные выводы возможны только в том случае, когда разработан полный комплекс прогнозов и планов, не содержащий каких-либо пробелов. При этом планово-прогнозные расчеты должны обеспечивать эффективное планирование результатов с учетом взаимопересекающихся целей, потенциалов и мероприятий во всех подсистемах и в самой системе ОМС в целом.

Целеориентированная интеграция разделов, планов и прогнозов. Планы и лежащие в их основе процессы планирования должны быть содержательно связаны одни с другими. Содержательная интеграция плановых задач и субъектов осуществляется в рамках организационной структуры.

Периодическое планирование и прогнозирование может быть скользящим или последовательным, при этом учитывается интеграция процессов времени. Целеориентированное согласование всех разделов плана одновременно по содержанию и во времени может осуществляться последовательно или синхронно. Это означает, что содержание двух и более планов может согласовываться следующим образом:

· либо один план-прогноз разрабатывается на базе другого (последовательное планирование);

· либо содержание планов в процессе принятия решения определяется одновременно (синхронное планирование)

Взаимозависимость всех субъектов системы ОМС обуславливает необходимость согласования всех планов (обычно последовательно по ступеням управления).

Процесс социально-экономического прогнозирования и планирования осуществляется комбинированно «сверху вниз» и «снизу вверх» в соответствии с принципом встречного потока. Представители как минимум двух уровней управления должны согласовывать свои цели и представления о путях их достижения в ходе циклических работ (планово-прогнозных конференций), являющихся основой формирования и утверждения плана.

При комбинированной форме содержательной и временной интеграции разделов плана следует начинать с первичного или исходного плана, являющегося базой для разработки одного или нескольких вторичных (производных) планов, на основе которых в свою очередь могут разрабатываться другие планы.

Чтобы успешно выполнять свое предназначение в качестве инструмента управления система социально-экономического прогнозирования финансовых ресурсов ОМС должна отвечать таким требованиям, как гибкость, актуальность и экономичность.

Гибкостью система прогнозирования обладает тогда, когда она может приспосабливаться к изменениям внутренней и внешней среды.

При проведении любых реорганизаций система прогнозирования и планирования должна быть приспособлена к новой организационной структуре. Для повышения уровня гибкости необходимо разрабатывать альтернативные прогнозы.

Требование целенаправленности (актуальности) системы прогнозирования и планирования относится к организации процесса переработки информации (вход, механизмы реализации, выход).

Экономичность означает, что учёт этих требований не должен приводить к формированию такой системы прогнозирования и планирования, издержки на поддержание которой превышали бы получаемый от ее внедрения эффект. Необходимость совершенствования системы прогнозирования и планирования должна быть обусловлена повышением финансовой устойчивости системы ОМС.

Для успешного функционирования системы прогнозирования и планирования должны быть созданы определённые предпосылки.

Кадровые, т.е. готовность менеджеров управлять финансовыми ресурсами ОМС на основе чётко сформулированных высших целей и принципов управления.

Организационные, т.е. создание и поддержание дееспособной организационной структуры. Органы управления и подразделения, образующие соответственно прогнозно-плановую и организационную пирамиды, должны перекрывать друг друга. Процесс организации прогнозирования и планирования должен идти параллельно с разработкой системы планов-прогнозов и утверждаться перед внедрением последней.

Информационные, т.е. наличие эффективного инструментария для сбора, переработки и передачи планово-прогнозной информации. К такому инструментарию относится:

· Развитая прогнозно-аналитическая система, позволяющая не только осуществлять общее прогнозирование развития внешней среды, но и получать необходимые данные для принятия управленческих решений в условиях ограниченной информации;

· Отражение на высоком профессиональном уровне возможностей системы прогнозирования и планирования, при наличии опыта их применения;

· Эффективная система электронной обработки данных, базирующая на использовании аналитических моделей, позволяющая проводить обмен данными на расстоянии.

Эффективное использование системы социально-экономического планирования финансовых ресурсов требует создание соответствующей системы планово-прогнозных показателей, отражающей:

· Анализ состояния внутренней среды (анализ развития ОМС, его сильные и слабые стороны, оперативные планы и т.д.);

· Прогноз состояния внешней среды;

Финансовый план является завершающим, итоговым документом, поэтому должен строиться с учётом всех предшествующих пунктов, в противном случае любые попытки планирования финансовых ресурсов ОМС будут давать результаты заведомо искажённые.

Информационной обеспечение при проведении долгосрочного планирования финансовых ресурсов должно учитывать все основные факторы, влияющие на движение финансовых ресурсов, как в части поступления, так и в части расходования.

Поэтому при полномасштабном решении данной задачи в системе ОМС следует учитывать, прежде всего, следующие данные.

По направлению расходования средств в ЛПУ (с привязкой к конкретной территории):

· Данные о застрахованном ( с указанием пола, возраста, адреса и т.п.);

· Данные о состоянии здоровья населения (по каждому застрахованному - установленные диагнозы, хронические заболевания, наличие форм диспансерного учёта и др.)

· Данные по уровню и динамике потребления медицинских услуг застрахованным (коды услуг, их количество, даты, специальности медработников);

· Данные о расходах ЛПУ по различным статьям;

· Данные об потенциальных возможностях ЛПУ по выполнению различных видов медицинских услуг по различным технологиям (специалисты, оборудование)

По направлению сбора платежей в системе ОМС:

· Данные о месте работы застрахованного и его заработной плате (предприятие-отрасль, характер деятельности, расположение, экономическое положение, собираемость средств и т.п.);

· Данные об уплаченных страховых взносах предприятием и уровнем потребления медицинской помощи работающими на этом предприятии;

· По платёжеспособности банков, задействованных в сборе страховых взносов.

По направлению управления инвестированием страховых резервов в системе ОМС:

· Текущий анализ рынка государственных бумаг;

· Оценка эффективности размещения временно свободных средств страховыми компаниями;

· Изучение платёжеспособности банков, задействованных при размещении средств СМО;

Принципиальное значение имеет анализ деятельности специалистов, работающих в здравоохранении:

· Загруженность специалистов - во временном диапазоне, в динамике, в срезе ЛПУ или всех ЛПУ;

· Услуги, оказываемые специалистом одному пациенту (в разрезе половозрастных групп, диагнозов) - средняя стоимость посещения, затраченное время на одного обратившегося;

· Распределение затрат на лечение по специалистам в разрезе ЛПУ.

В соответствии с современными взглядами планирование финансовых ресурсов системы ОМС должно быть основано на методике, в основе которой лежит оценка эффективности структуры финансовых вложений измеримых социально-экономических факторов.