Правовая защита врачебной тайны

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

1. Понятие и характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг

1.1 Правовая природа и понятие договора возмездного оказания медицинских услуг

1.2 Основные элементы договора возмездного оказания медицинских услуг

2. Содержание и ответственность по договору возмездного оказания медицинских услуг

2.1 Особенности содержания договора возмездного оказания медицинских услуг

2.2 Специфика ответственности сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг

3. Врачебная тайна как условие договора возмездного оказания медицинских услуг

3.1 Правовая природа врачебной тайны в договоре возмездного оказания медицинских услуг

3.2 Проблемы сохранения врачебной тайны и пути её решения

Заключение

Библиографический список

Введение

врачебный тайна договорной медицинский

Здоровье человека - наивысшее и неотчуждаемое благо, без которого остальные ценности утрачивают своё значение. Конституцией Российской Федерации закреплено одно из важнейших прав человека - право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 КРФ).

В последние годы, сопровождающиеся существенными социально-экономическими изменениями, произошли значительные перемены в структуре финансирования данных учреждений. Так, если ранее бесплатная медицинская помощь оказывалась гражданам за счёт средств государственного (муниципального) бюджета и страховых взносов, то в настоящее время сокращение финансирования медицинских учреждений со стороны государства привело к их неспособности в полной мере удовлетворить потребность граждан в качественном бесплатном лечении. В связи с этим, возникает необходимость в поиске внебюджетных источников финансирования. В качестве данного источника выступают медицинские услуги, предоставляемые на платной основе. Стоит отметить, что государственная (муниципальная) система здравоохранения, оказывающая бесплатную медицинскую помощь, и частная являются взаимодополняющими социальными институтами, сбалансированное сочетание которых в полной мере отвечает реализации конституционного права граждан на охрану здоровья.

Актуальность данного исследования проявляется также в том, что отношения, связанные с предоставлением гражданам возмездных медицинских услуг, не регламентированы законодателем в полной мере. Это, в свою очередь, может привести к формированию «теневого» рынка медицинских услуг, который не будет гарантировать пациентам соблюдения прав, а также качественного оказания услуг. Для устранения существующих недостатков необходимо обеспечить единые условия предоставления медицинскими организациями возмездных услуг. В частности, представляет теоретический интерес выяснение вопроса о природе отношений, складывающихся между пациентом и врачом: возможно ли отнесение данных отношений к гражданско-правовым. Практический интерес представляет вопрос о структуре и содержании договора возмездного оказания медицинских услуг. Кроме этого, актуальность обосновывается ростом гражданских исков, связанных с оказанием медицинских услуг ненадлежащего качества, с нарушением прав пациента и т.д. Одной из возможных причин данного роста является недостаточная регламентация правил поведения участников договорных отношений, возникающих при оказании медицинских услуг.

Вопросы регулирования договорных отношений, возникающих при оказании медицинских услуг, проблем, связанных с нарушением врачебной тайны, находят своё отражение во многих научных исследованиях. Так, в работах А.Р. Шаяхметовой, Е.Е. Васильевой, С.В. Нагорной, О.Е. Жамковой Шаяхметова А.Р. Договор возмездного оказания медицинских услуг: проблемы теории и практики: автореферат дисс. … канд. юрид. наук. Екатеринбург. 2012; Васильева Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг: дис. … канд. юрид. наук. Томск. 2004; Нагорная С.В. Договор об оказании медицинских услуг: дис. … канд. юрид. наук. Белгород. 2004; Жамкова О.Е. Правовое регулирование оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: автореферат дисс. … канд. юрид. наук. М. 2007. анализируются наиболее дискуссионные проблемы договора возмездного оказания медицинских услуг. Исследования О.В. Богославской, И.О. Никитиной, А.С. Мнацаканян Богославская О.В. Медицинская тайна в российском гражданском праве: автореферат дисс. … канд. юрид. наук. Волгоград. 2006; Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения: автореферат дисс. … канд. юрид. наук. Нижний Новгород. 2007; Мнацаканян А.С. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг: автореферат дисс. … канд. юрид. наук. Краснодар. 2008. внесли значительный вклад в изучение института врачебной тайны. Однако изменения в законодательстве, развитие гражданско-правовой доктрины приводят к необходимости пересмотра некоторых положений указанных трудов с точки зрения действующего законодательства. Также, во многих работах рассматриваются изолировано договор возмездного оказания медицинских услуг и врачебная тайна, в то время как между данными категориями имеется взаимосвязь. Таким образом, несмотря на высокую степень научной разработанности, имеется необходимость во всестороннем теоретическом и практическом анализе договора возмездного оказания медицинских услуг и врачебной тайны.

Целью данного исследования является проведение системного анализа теоретических и практических аспектов договорного регулирования отношений, возникающих при оказании медицинских услуг, и при защите сведений, составляющих врачебную тайну. Для достижения цели необходимо выполнить ряд задач:

1) сформулировать понятие договора возмездного оказания медицинских услуг;

2) проанализировать условия договора возмездного оказания медицинских услуг и определить существенные;

3) исследовать права и обязанности сторон договора возмездного оказания медицинских услуг;

4) выявить специфику гражданско-правовой ответственности сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг;

5) определить правовую природу врачебной тайны в договоре возмездного оказания медицинских услуг;

6) исследовать проблемы, возникающие при защите сведений, составляющих врачебную тайну и предложить возможные пути совершенствования механизма защиты врачебной тайны.

Объектом работы являются общественные отношения, возникающие при возмездном оказании медицинских услуг и защите врачебной тайны. Предметом - нормы ГК РФ, в частности главы 39, законодательства в сфере здравоохранения, информации, подзаконные нормативные правовые акты, ведомственные акты, материалы судебной практики, а также положения гражданско-правовой доктрины.

Методологическую основу работы составляют общенаучные методы: диалектический метод, методы анализа и синтеза, дедукции и индукции, а также специальные юридические методы: историко-правовой, формально-юридический метод, метод сравнительного правоведения, а также системного анализа правовых явлений.

В качестве нормативной базы исследования использовались следующие источники: Гражданский кодекс Российской Федерации, Трудовой кодекс Российской Федерации, Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, Уголовный кодекс Российской Федерации, Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федеральный закон от 27.06.2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», иные федеральные законы, Постановление Правительства № 1006 от 04.10.2012 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и иные подзаконные нормативные правовые акты.

Эмпирическую базу исследования составили материалы судебной практики.

Теоретической базой послужили монографии учёных-юристов С.Ю. Стародумовой, А.В. Тихомирова, диссертации и авторефераты диссертаций С.В. Нагорной, А.Р. Шаяхметовой, С.С. Шевчук, научные публикации и статьи Л.В. Высоцкой, Л.Б. Ситдиковой, М.Ю. Старчикова, а также учебная литература М.И. Брагинского и В.В. Витрянского.

Научная новизна исследования определяется комплексным характером данного исследования, поскольку в работе анализируются не только теоретические и практические аспекты возмездного оказания медицинских услуг, но и проблемы, связанные с врачебной тайной. В работе сформулированы предложения практического характера, направленные на совершенствование договора возмездного оказания медицинских услуг, а также на повышение степени защиты института врачебной тайны.

Теоретическая значимость работы заключается в возможности использования теоретических выводов в дальнейшей гражданско-правовой разработке и унификации таких понятий как «договор возмездного оказания медицинских услуг», «врачебная тайна» и др.

Практическая значимость состоит в том, что содержащиеся в работе рекомендации могут быть использованы для совершенствования существующих моделей договора возмездного оказания медицинских услуг, законодательства в сфере здравоохранения. Кроме того, предложенные меры организационного и технического характера могут способствовать повышению степени защиты конфиденциальных сведений.

Структура работы отвечает поставленой цели и задачам исследования. Работа состоит из введения, трёх глав, объединяющих шесть параграфов, заключения и библиографического списка.

1. Понятие и характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг

1.1 Правовая природа и понятие договора возмездного оказания медицинских услуг

Первые положения, регулировавшие медицинскую деятельность, появились в X веке и были зафиксированы в Русской Правде и Церковном Уставе. Стоит отметить, что X век не случайно является точкой отсчёта юридической регламентации медицинской деятельности. Именно данный период развития Руси характеризуется тесным сотрудничеством с Византией, в том числе и в сфере врачевания. Очевидно, что нормативное регулирование медицинской деятельности в указанный период было крайне затруднительным и сводилось в основном к запретам.

Так, во втором разделе Церковного Устава Владимира Святославича упоминаются чародеи, составители отрав, а также христиане, следовавшие традициям язычества. Согласно Уставу, данные лица подлежали церковному суду, что демонстрирует определенный антагонизм между монастырской и народной медициной, и, следовательно, запрет последнейСм.: Стеценко С.Г. Медицинское право. Учебник для юридических и медицинских ВУЗов (издание второе дополненное и переработанное) (ответственный редактор д.м.н., д.ю.н. А.Н. Пищита). М.: РМАПО. 2011 // СПС Гарант.. Статья 2 Краткой редакции Русской Правды устанавливает «...оже ли себе не можешь мостити, то взяти ему за обиду 3 гривня, а летцю мъзда»Русская Правда: краткая редакция. URL: http://www.hist.msu.ru/ER/Etext/RP/krp.htm (дата обращения: 01.02.2017).. Смысл данной нормы состоит во взимании с виновного 3-х гривен в пользу пострадавшего, а также оплату труда лекаря. Таким образом, в приведённой норме указывается на необходимость оплаты труда врача. Именно положения Русской Правды впервые указывают на возмездный характер медицинской деятельности.

К XVIII в. Русская Правда практически утратила свою значимость в сфере здравоохранения. Происходит развитие законодательной базы, регулирующей осуществление медицинской деятельности.

Особого внимания заслуживают положения Воинского Устава об оплате оказанной медицинской помощи. Так, глава 33 Устава содержит следующее положение: «Доктора и лекари должны лечить всех в войска пребывающих, от верхних даже и до нижних, без платежа, ибо они за то получают себе жалованье»Устав воинский о должности генералов, фелт маршалов и всего генералитеита и протчих чинов, которые при войске надлежат быть, и о иных воинских делах и поведениях, что каждому чину чинить должно. 30 марта 1716 г. URL: http://www.hist.msu.ru/ER/Etext/Ystav1716.htm (дата обращения: 03.02.2017).. Таким образом, закрепляется безвозмездная система оказания медицинской помощи. Однако Уставом определяются исключения, среди которых отмечаются венерические заболевания, бытовые и иные травмы, полученные вне рамок служебных обязанностей, когда законом допускается взимание платы: «Однако с таких офицеров, которые наживают себе болезни французские, также и раны, которые они достают в драках от своего произвола, кроме службы государя своего, и за то с них брать плату, смотря по случаю и рангу офицера»См.: там же.. Анализируя указанные положения, можно сделать вывод о сочетании императивных методов правового регулирования, когда плата за лечение взимается в определенных случаях, и диспозитивности («…смотря по случаю и рангу офицера») при конструировании правовых норм, регулирующих медицинские правоотношения.

Период существования Российской Империи (II четверть XVIII в. - 1917 год) в целом характеризуется определённой преемственностью в проведении реформ. Стоит отметить функционирование в данный период земской медицины, появление которой связано с земской реформой 1864 г. Среди основных организационно-правовых начал деятельности земской медицины была безвозмездность оказания медицинской помощи населениюСм.: Стеценко С.Г., Гончаров Н.Г., Стеценко В.Ю., Пищита А.Н. Указ. соч..

Советский период (1917-1991 гг.) ознаменовался значительными переменами социально-экономической и правовой формации, которые затронули большинство сфер общественных отношений. Характерной чертой реформ указанного периода служило повышение доминирующей роли государства во всех сферах жизнедеятельности общества, в том числе и медицинскойСм.: там же..

Значительные социально-экономические перемены постсоветского периода развития России затронули и сферу здравоохранения. Так, наряду с государственными и муниципальными, появляются частные медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь на возмездной основе. В то же время, возможность оказывать платные медицинские услуги получают и государственные и муниципальные учреждения. Сфера оказания платных медицинских услуг расширяется с принятием ряда законодательных актов, включая Закон РФ от 28.07.1991 г. № 1499-1 «O медицинском страховании граждан в РФ»О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 (недействующая редакция) // СПС КонсультантПлюс.. В связи с этим, финансирование большинства медицинских учреждений зависело уже не только от бюджетных ассигнований, но и от деятельности по оказанию платных медицинских услуг населению. Именно в данный период распространяется практика гражданско-правового регулирования медицинской деятельности, вводятся такие термины как «медицинская услуга», вместо употребляемой ранее «медицинской помощи», «потребитель медицинских услуг», «исполнитель медицинских услуг» и т.д.

Таким образом, пройдя длительный исторический путь развития, медицинская услуга становится одним из объектов гражданского права. Гражданско-правовой формой оказания медицинских услуг является договор, заключаемый между исполнителем (медицинской организацией, индивидуальным предпринимателем, частным врачом) и пациентом (заказчиком) как потребителем медицинской услуги. Данный договор является консенсуальным и считается заключённым с момента достижения между сторонами соглашения по всем существенным условиям. Анализируемый договор является двусторонним, поскольку в договорных отношениях участвуют две стороны - исполнитель и потребитель. Стоит отметить, что в определённых случаях договор может быть многосторонним, когда в качестве потребителя и заказчика услуги выступают разные лица. Договор оказания медицинских услуг является возмездным, поскольку за исполнение обязанности по оказанию медицинской услуг исполнитель получает встречное предоставление от заказчика.

Договор оказания медицинских услуг относится к публичным в силу ч. 1 ст. 426 ГК РФ, согласно которой публичным является договор, который заключён лицом, осуществляющим предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность, и устанавливающий его обязанности по продаже товаров, оказанию услуг либо выполнению работ, которые данное лицо по роду своей деятельности должно осуществлять в отношении любого, кто к нему обратится (медицинское, гостиничное обслуживание, розничная торговля, перевозка транспортом общего пользования и т.п.) Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): федеральный закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 28.12.2016) // СЗ РФ. 1994. № 32. Ст. 3301.. Стоит не согласиться с Л.Б. Ситдиковой, указывающей в своей работе на несовершенство формулировки указанной статьиСм.: Ситдикова Л.Б. Гражданско-правовая характеристика публичности и присоединения в договоре возмездного оказания медицинских услуг // Юрист. 2010. № 7. URL: http://www.center-bereg.ru/f956.html (дата обращения: 01.02.2017).. С позиции автора, формулировка ч. 1 ст. 426 ГК РФ в качестве одной из сторон в публичных договоров подразумевает только коммерческие организации. В то же время, Постановление Правительства № 1006 от 04.10.2012 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» в п. 2 Общих положений в качестве исполнителя в договоре называет медицинскую организацию Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ в п.11 ст. 2 указывает, что медицинской организацией является юридическое лицо любой организационно-правовой формы Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.. Исходя из этого, в случае, если медицинская организация не является коммерческой, то договор на оказание платных медицинских услуг, заключённый с такой организацией, не будет являться публичным. В частности, исполнителем по договору оказания платных медицинских услуг может быть государственное бюджетное учреждение здравоохранения, которое согласно ч. 1 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ является некоммерческой организацией О некоммерческих организациях: федеральный закон Российской Федерации от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ (ред. от 19.12.2016) // СЗ РФ. 1996. № 3. Ст. 145.. В то же время, подобные медицинские учреждения часто оказывают платные медицинские услуги (ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», ГБУЗ НО «Городская больница № 33», ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13»). Однако данная позиция представляется неверной. Так, согласно п. 4 ст. 50 ГК РФ, некоммерческие организации также могут осуществлять приносящую доход деятельность, если осуществление данной деятельности предусмотрено их уставом и это соответствует целям создания организации Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): федеральный закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 28.12.2016) // СЗ РФ. 1994. № 32. Ст. 3301.. Очевидно, что оказание платных медицинских услуг отвечает целям, ради которых были созданы учреждения здравоохранения. Таким образом, если устав учреждения здравоохранения содержит положение, указывающее на возможность оказания платных медицинских услуг, то и некоммерческие организации попадают под формулировку п. 1 ст. 426 ГК РФ. Данная позиция находит своё подтверждение и в научном сообществе. Как верно указывает Е.А. Мищенко, что характеристика публичности договора зависит не от организационно-правовой формы, а определяется предметом деятельности и спецификой контрагента См.: Мищенко Е.А. Особенности некоторых видов договоров возмездного оказания медицинских услуг // Юрист. 2003. № 9. URL: http://www.center-bereg.ru/f1965.html (дата обращения: 08.02.2017)..

Публичный характер договора означает, что отказ медицинской организации от заключения договора при наличии возможности предоставить потребителю (пациенту) соответствующие услуги не допускается. Кроме того, организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения договора (п. 3 ст. 426 ГК РФ) Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): федеральный закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 28.12.2016) // СЗ РФ. 1994. № 32. Ст. 3301..

Помимо указанных ограничений, вызванных публичным характером договора, Конституционный Суд в Определении от 06.06.2002 № 115-О указывает на недопустимость одностороннего отказа исполнителя. Так, обязательность заключения публичного договора, к которым относится договор оказания возмездных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить определённые услуги означает недопустимость одностороннего отказа медицинской организации от исполнения обязательств по договору, если имеется возможность предоставить лицу соответствующие услуги, «…поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы всякого смысла и правового значения» Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» // СПС КонсультантПлюс..

При уклонении медицинской организации от заключения договора пациент вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и возместить убытки, причиненные необоснованным отказом от его заключения (ч. 3 ст. 426 ГК РФ).

Договор оказания платных медицинских услуг относится к договорам присоединения. Признаки договора присоединения указаны в ст. 428 ГК РФ, в соответствии с которой договором присоединения признается договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могли быть приняты другой стороной не иначе как путём присоединения к предложенному договору в целом Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): федеральный закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 28.12.2016) // СЗ РФ. 1994. № 32. Ст. 3301.. Медицинская организация разрабатывает отдельные формуляры или иные стандартные формы для каждого вида оказываемых услуг, а лицо, обращающееся за соответствующей медицинской услугой, подписывает представленный формуляр и, тем самым, присоединяется ко всем содержащимся в нём условиям (т.е. к договору в целом) или отказывается присоединиться к нему См.: Ситдикова Л.Б. Указ. соч..

Переходя к обсуждению понятия договора возмездного оказания медицинских услуг, стоит отметить отсутствие законодательно закреплённого определения, единого подхода в научном сообществе в формулировке дефиниции, а также единообразия в наименовании исследуемого договора: договор оказания медицинских услуг, договор оказания платных медицинских услуг, договор возмездного оказания медицинских услуг и т.д.

В российской цивилистике учёные так и не пришли к общему мнению относительно исчерпывающего понятия договора возмездного оказания медицинских услуг. Профессор С.В. Нагорная в своей работе определяет договор возмездного оказания медицинских услуг как договор, по которому одна сторона (исполнитель - медицинская организация) обязуется оказывать медицинские и иные смежные услуги услугополучателю (пациенту) с его согласия, а другая сторона (заказчик - пациент, страховщик или 3-е лицо в интересах пациента) обязана их оплатить. См.: Нагорная С.В. Договор об оказании медицинских услуг: дис. … канд. юрид. наук. Белгород. 2004. URL: http://www.law.edu.ru/script/cntSource.asp?cntID=100072532 (дата обращения: 01.02.2017). Данное определение отражает в целом особенности договора возмездного оказания медицинских услуг, содержит права и обязанности сторон, однако имеет определённые недочёты. Так, для практического использования дефиниции имеет большое значение соответствие понятийного аппарата нормам ГК РФ, Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также Постановлению Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006. В приведённом определении использован термин «услугополучатель», в то время как Постановление Правительства № 1006 называет данное лицо «потребитель». Кроме того, в определении не сделан акцент на том, что медицинские услуги оказываются в соответствии с обязательными на всей территории России порядками оказания медицинской помощи и на основании разработанных стандартов (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Профессор С.С. Шевчук полагает, что «по договору оказания медицинских услуг одна сторона - исполнитель медицинских услуг (медицинская организация или частнопрактикующий специалист) обязуется оказать другой стороне - пациенту квалифицированные медицинские услуги, выражающиеся в совершении определённых действий или определённой деятельности профессионального характера с целью сохранения и (или) коррекции здоровья пациента, предоставлять достоверную информацию о диагнозе, методах лечения и прогнозируемых результатах и соблюдать врачебную тайну, а пациент обязуется выполнять требования исполнителя, обеспечивающие качественное и эффективное предоставление медицинских услуг, сообщать необходимые для этого известные ему сведения о состоянии своего здоровья и в определённых соглашением случаях оплатить предоставленные ему медицинские услуги» Шевчук С.С. Механизм договорного регулирования отношений по оказанию медицинских услуг: пробелы и недостатки / Договорное регулирование отношений // Пробелы в российском законодательстве. Юридический журнал. 2008. № 2. С. 461-462.. Данное определение является наиболее полным, подробно раскрываются права и обязанности сторон, соблюдается законодательно установленная терминология. Однако оно является наиболее подходящим для доктринального, а не для практического использования.

Профессор А.Р. Шаяхметова характеризует договор возмездного оказания медицинских услуг как «соглашение сторон, по которому одна сторона -- исполнитель (медицинская организация, действующая на профессиональной основе) обязуется оказать пациенту медицинские услуги, а другая сторона -- пациент (потребитель) -- совершить действия, необходимые для надлежащего исполнения договора, и оплатить оказанные услуги» Шаяхметова А.Р. Договор возмездного оказания медицинских услуг: проблемы теории и практики: автореферат дисс. … канд. юрид. наук. Екатеринбург. 2012. URL: http://lawtheses.com/dogovor-vozmezdnogo-okazaniya-meditsinskih-uslug#ixzz3EusedAtx (дата обращения: 01.02.2017).. Приведённая дефиниция также отражает основные права и обязанности сторон, является лаконичным. Однако, как и в предыдущих определениях не указывается на тот факт, что медицинские услуги должны быть оказаны в соответствии с обязательными для соблюдения всеми медицинскими организациями требованиями и стандартами.

Правовед М.Ю. Старчиков предлагает следующее определение договора возмездного оказания медицинских услуг - это соглашение сторон, по которому одна из них - исполнитель (медицинская организация) обязуется оказать другой стороне - заказчику (пациенту) медицинские услуги в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, которые обязательны для всех медицинских организаций на территории Российской Федерации, а также на основе стандартов медицинской помощи, а тот, в свою очередь, выполнить все зависящие от него действия для достижения цели договора, и произвести оплату оказанных медицинских услуг См.: Старчиков М.Ю. К вопросу об определении понятия договора оказания медицинских услуг. 2015. // СПС КонсультантПлюс.. Определение М.Ю. Старчикова отражает основные права и обязанности сторон договора, используемые понятия соответствуют законодательно закреплённым, а также сделан акцент на наличие особых требований и стандартов к медицинским услугам. Однако в данном определении происходит смешение понятий «заказчик» и «пациент», что может породить проблемы в ходе практического использования.

Профессор Л.В. Высоцкая определяет договор возмездного оказания медицинских услуг как соглашение, по которому одна сторона - исполнитель, осуществляющий на основании лицензии медицинскую деятельность - обязуется оказать по поручению заказчика (или без такового) другой стороне - потребителю в соответствии с требованиями, установленными законодательством об охране здоровья граждан, а потребитель или заказчик обязуется оплатить медицинские услуги См.: Высоцкая Л.В. Понятие и юридическая характеристика договора оказания платных медицинских услуг // Территория науки. 2013. № 6. С. 116.. По сравнению с предыдущим, данное определение является более точным, указывает на необходимые дополнительные требования к исполнителю - наличие лицензии, соответствие услуг закреплённым в законодательстве стандартам и требованиям, а также разграничивает потребителя и заказчика как двух различных участников договорных отношений. Однако для включения в нормативные правовые акты данное определение является громоздким. Так, согласно п.2 главы I Постановления Правительства № 1006, исполнителем по договору возмездного оказания медицинских услуг является медицинская организация Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ указывает, что медицинская организация действует на основании лицензии Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.. Часть 1 ст. 37 этого же Федерального закона указывает, что существуют обязательные для применения стандарты и порядки Там же.. Таким образом, нет необходимости повторно указывать на это в законе. В то же время, это необходимо для разработки единого подхода к пониманию договора возмездного оказания медицинских услуг в цивилистике.

Таким образом, подводя итог, предлагается решить обозначенные проблемы следующим образом. Во-первых, закрепить наименование договора «договор возмездного оказания медицинских услуг» в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ, исходя из содержания ст. 779 ГК РФ. Одновременно, дополнить данный Федеральный закон статьёй, раскрывающей понятие договора: «По договору возмездного оказания медицинских услуг одна сторона (исполнитель) обязуется оказать другой стороне (потребителю) медицинские услуги, либо по поручению заказчика оказать медицинские услуги потребителю, а потребитель или заказчик обязуется оплатить медицинские услуги». Данное понятие отвечает требованиям лаконичности, отражает основные права и обязанности сторон по договору, указывает на весь возможный круг участников договорных отношений. В качестве доктринального определения предлагается следующее: «договор возмездного оказания медицинских услуг - это соглашение, в силу которого одна сторона, исполнитель (медицинская организация, осуществляющий деятельность на основании лицензии), обязуется оказать по поручению заказчика другой стороне - потребителю (пациенту) медицинские услуги, соответствующие обязательным порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, а потребитель (заказчик) обязуется выполнить все зависящие от него действия, направленные на достижение цели договора и оплатить медицинские услуги».

1.2 Основные элементы договора возмездного оказания медицинских услуг

Согласно ч. 1 ст. 432 ГК РФ, предмет любого договора является его существенным условием. Предметом договора возмездного оказания медицинских услуг является, исходя из содержания ч. 1 ст. 779 ГК РФ, совершение исполнителем по заданию заказчика определенных действий или осуществление им определенной деятельности Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая): федеральный закон от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 23.05.2016) // СЗ РФ. 1996. № 5. Ст. 410.. Данный факт отличает договор возмездного оказания услуг от договора подряда, поскольку ценность представляют действия исполнителя, которые не всегда имеют овеществлённый результат. Согласование предмета значимо при заключении договора, поскольку иначе договор является незаключенным и не порождает для его сторон никаких прав и обязанностей (п. 1 ст. 432, ст. 8, п. 2 ст. 307, п. 1 ст. 425 ГК РФ).

Предмет догoвора возмездного оказания медицинских услуг характеризуется рядом особенностей. Как упоминалось выше, предметом договора возмездного оказания услуг может быть совершение исполнителем определённых действий или осуществление определённой деятельности. Исходя из специфики исследуемого договора, предметом может, в частности являться медицинская деятельность. В связи с этим, необходимо разграничить понятия «медицинская деятельность», «медицинская услуга» и «медицинская помощь» с целью определить, являются ли они предметом договора возмездного оказания медицинских услуг. Данные дефиниции содержатся в п. 3, 4, 10 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. Так, медицинская услуга - это «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.. Медицинская помощь же представляет собой «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг»Там же.. Таким образом, понятие «медицинская помощь» включает в себя медицинские услуги. Само понятие «помощь», в том числе и медицинская, не имеет рыночной основы, а несёт социальную нагрузку. Услуга же имеет отношение к гражданско-правовой сфере, а значит, имеет экономический характер. Стоит учитывать, что поскольку медицинская услуга имеет отношение к медицинской помощи, социальная составляющая данной категории должна преобладать над экономической См.: Рожкова Е.В. Медицинские услуги: понятие и особенности // Современные исследования социальных проблем. 2011. Том 7. № 3. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/meditsinskie-uslugi-ponyatie-i-osobennosti (дата обращения: 03.02.2017).. Кроме этого, разграничивающим приведённые понятия выступает тот факт, что гражданин при оказании медицинской услуги выступает не только как пациент, но и как потребитель. Однако было бы ошибочным утверждать, что данные категории не имеют точек соприкосновения. Так, согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12.12.1993 г. // СЗ РФ. 2014. № 31. Ст. 4398.. Следовательно, медицинская помощь также оплачивается в любом случае, но в каждой конкретной ситуации источник финансирования может быть различным: соответствующие бюджеты, страховые компании и т.д. Исходя из этого, можно сделать вывод, что медицинская помощь и услуга совпадают при наличии определённых условий:

· профессиональный характер медицинской помощи, т.е. оказание помощи лицом, имеющим право осуществлять медицинскую деятельность;

· взаимное соглашение между медицинским работником и пациентом (так, если медицинский работник оказывает неотложную помощь лицу, когда получение его согласия невозможно, то данный комплекс медицинских мероприятий не будет являться услугой);

· возмездность медицинской услуги, независимо от источника финансирования.

Не стоит также смешивать понятия «медицинской услуги» и «медицинской деятельности». Согласно п.10 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская деятельность - это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, а также связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей…» Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.. Таким образом, медицинская деятельность является наиболее широким понятием по отношению к «медицинской помощи» и «медицинской услуге».

Проанализировав приведённые понятия, можно сделать вывод о том, что и медицинская деятельность, и медицинская услуга являются предметом договора возмездного оказания медицинских услуг. Таким образом, для того, чтобы договор был заключён, сторонам необходимо определять именно данные категории. В то же время, медицинская помощь не является предметом договора. Однако, поскольку она включает в себя медицинские услуги, при наличии определённых условий, медицинская помощь будет совпадать с медицинской услугой и, следовательно, являться предметом договора возмездного оказания медицинских услуг.

Медицинская услуга как объект гражданского права характеризуется определёнными особенностями, которые выступают в качестве её отличительных признаков. Во-первых, это специфический характер объекта воздействия. Данные услуги направлены на восстановление здоровья человека, и иногда и на спасение его жизни. Здоровье и жизнь человека, в свою очередь, являются высшими неотчуждаемыми благами, без которого другие блага и ценности утрачивают своё значение. Во-вторых, это индивидуальность медицинской услуги. Очевидно, что передача медицинской услуги другому пациенту невозможна. Кроме этого, не представляется возможным отграничить саму услугу от лица, её оказывающего. В данном случае речь идёт о неразрывной связи услуги с личностью исполнителя. Каждая услуга сама по себе индивидуальна и неповторима, поскольку состояние здоровья, специфические особенности организма каждого потребителя (пациента) различны. В-третьих, это направленность на достижение полезной цели. Вопреки тому, что цель услуги не состоит в достижении полезного эффекта, услуга всегда должна быть направлена на удовлетворение потребности пациента в определенных медицинских манипуляциях, конечной целью которых является восстановление или укрепление здоровья человека. В-четвёртых, медицинская услуга обладает профессиональным характером. К оказанию медицинских услуг закон предъявляет повышенные требования. В первую очередь это требования к квалификации исполнителя услуги, на чём основывается порядок выдачи лицензий на осуществление медицинской деятельности. В-пятых, медицинская услуга неосязаема. Данная характеристика выражается в невозможности демонстрации услуги до момента её оказания. Пациент может лишь согласиться или отказаться от исполнения услуги на основе её словесного описания См.: Шаяхметова А.Р. Специфика медицинской услуги как объекта гражданского права // Бизнес, менеджмент и право. 2011. № 1. URL: http://bmpravo.ru/show_stat.php?stat=810 (дата обращения: 03.02.2017).. В доктрине также разработаны и иные особенности медицинской услуги как объекта гражданского права: профессиональный риск, ограниченная оборотоспособность, своевременность и др См.: Капилевич Л.В. Проблема управления качеством в здравоохранении// Здравоохранение. 2002. № 1. С. 54. Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Закон и право. 2001. № 8. С. 25; Шевчук С.С. Личные неимущественные отношения. Автореф. дисс.… докт. юрид. наук. Ростов-на-Дону. 2004. С. 31..

Для того чтобы определить, каким образом сторонам договора необходимо согласовать его предмет, следует обратиться к п. 17 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, регулирующим порядок заключения договора. В данном пункте указано, что договор должен содержать перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.. Таким образом, для того, чтобы предмет был согласован необходимо перечислить конкретные медицинские услуги, оказываемые исполнителем. Для большей конкретизации можно также указать вид медицинской деятельности, в рамках которой предоставляются услуги.

Стоит отметить, что поскольку оказание платных медицинских услуг осуществляется в соответствии с установленными законодательством порядками и стандартами, наименование и объём услуг, предоставляемых по договору, должны также им соответствовать. В частности, Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» Об утверждении номенклатуры медицинских услуг: приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н (ред. от 29.09.2016) // Российская газета. 2012. № 26. устанавливает номенклатуру медицинских услуг, в соответствии с которой разрабатываются стандарты медицинской помощи. В соответствии с ч. 4 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, стандарты медицинской помощи включают в себя усреднённые показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724. для конкретного вида заболевания. Так, Минздравом России утверждёны «Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при гриппе лёгкой степени тяжести» Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гриппе лёгкой степени тяжести: приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 757н // Российская газета. 2013. № 6098 (122)., «Стандарт специализированной медицинской помощи при переломе грудного отдела позвоночника, вывихе, растяжении, и повреждении капсульно-связочного аппарата на уровне груди» Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при переломе грудного отдела позвоночника, вывихе, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата на уровне груди: приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 407абн // СПС КонсультантПлюс., «Стандарт специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза» Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза: приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 407ан // СПС КонсультантПлюс. и др.

Стандарты содержат средние показатели, в связи с чем в п. 4 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, а также в п. 10 Правил предоставления платных медицинских услуг предусмотрена возможность отклонения от установленного стандартом объёма услуг в большую или меньшую сторону. Такое отклонение допускается только по просьбе потребителя (пациента) См.: Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.; Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.. В этом случае, в договоре должно быть зафиксировано, что пациент обращается за оказанием отдельных медицинских вмешательств или предоставлением консультаций либо, наоборот, требует проведения дополнительного исследования по сравнению с количеством, предусмотренным стандартом.

Поскольку осуществление медицинской деятельности подлежит лицензированию, на основании п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «O лицензировании отдельных видов деятельности» О лицензировании отдельных видов деятельности: федеральный закон Российской Федерации от 04.05.2011 № 99-ФЗ (ред. от 30.12.2015) // СЗ РФ. 2011. № 19. Ст. 2716. и, согласно п. 3 Правил, в перечень услуг медицинской организации могут входить лишь те услуги, на которые имеется лицензия Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628., то и предметом договора могут быть лишь те услуги, на которые у медицинской организации имеется такое разрешение. Стоит отметить, что, согласно п. 17 Правил, в договоре возмездного оказания медицинских услуг также должны быть представлены сведения о лицензии: номер, дата её регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа Там же..

Однако, согласно п. 89 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 г. № 25, совершение сделки лицом, не имеющим лицензии на занятие соответствующей деятельностью, не влечёт её недействительности. В подобных случаях, другая сторона сделки вправе отказаться от договора и требовать возмещения причинённых убытков (ст. 15, п. 3 ст. 450.1 ГК РФ) См.: О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 г. № 25 // СПС КонсультантПлюс..

Таким образом, для согласования предмета договора возмездного оказания медицинских услуг, необходимо указать перечень оказываемых медицинских услуг с соблюдением терминологии, предусмотренной актами медицинского законодательства (Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. № 1664н). В случае если сторонами не были согласованы условия, определяющие предмет договора, то в силу п. 1 ст. 432 ГК РФ, предмет может быть признан несогласованным и договор незаключённым. В то же время, сторона, которая полностью или частично приняла исполнение по договору или иным образом подтвердила действие договора, не может требовать признания договора незаключённым, если заявление такого требования с учётом конкретных обстоятельств будет противоречить принципу добросовестности (п. 3 ст. 432 ГК РФ).

Стоит также иметь в виду, что в определённых случаях медицинские услуги могут иметь материальный (овеществлённый) результат: зубной или иной протез, изготовленный в ходе оказания медицинских услуг. Таким образом, стороны, среди обязанностей исполнителя, с учётом ч. 4 ст. 421 ГК РФ, могут предусмотреть предоставление результата совершенных им действий.

В силу п. 2 Правил предоставления платных медицинских услуг сторонами договора возмездного оказания медицинских услуг являются:

· исполнитель - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям. В соответствии с п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, к медицинским организациям относятся юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие в качестве основного вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии или осуществляющие наряду с основной деятельностью медицинскую деятельность и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.;

· заказчик - физическое (юридическое) лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) либо заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.;

· потребитель - физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом Там же.. Пациент, согласно п. 9 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, это «физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния» Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.;

В п. 17 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг содержится перечень сведений, обязательных для включения в договор. Согласно данному положению, кроме сведений о сторонах договора, перечня платных медицинских услуг, в договор должны быть включены условия о стоимости, сроке и порядке оплаты данных услуг, условия и сроки их предоставления, а также иные условия Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628..

Срок в договоре определяет момент, до которого действуют условия и сторонами исполняются обязательства по договору. В случае если сторонами не определён срок, то, согласно абз. 2 п. 3 ст. 425 ГК РФ, договор признаётся действующим до момента окончания исполнения обязательства. Таким образом, применительно к договору возмездного оказания медицинских услуг - до оказания медицинской организацией услуг в полном объёме.

Цена услуг представляет собой денежное выражение стоимости оказанных услуг. Стоит отметить, что поскольку договор возмездного оказания медицинских услуг является публичным, то цена услуг должна быть одинакова для всех заказчиков и потребителей (пациентов), за исключением случаев, когда законом или иными правовыми актами допускается предоставление льгот отдельным категориям потребителей (ч. 2 ст. 426 ГК РФ). Стоит отметить, что порядок определения цен на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями различных организационно-правовых форм, имеет особенности. Так, цены на услуги медицинских организаций, являющихся бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливаются органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм самостоятельно определяют цены на предоставляемые ими услуги.