2.2 Особенности возникновения и условия оказания медицинских услуг на иных основаниях

Значительными особенностями отличаются следующие договоры об оказании медицинской помощи.

Договор о лечении нетрадиционным медицинским способом с помощью биоэнергетического воздействия. Специфика заключается в том, что, во-первых, биоэнергетическое воздействие пока мало изучено, во-вторых, субъект осуществляющий это воздействие (экстрасенс) не может абсолютно им управлять, а, следовательно, существует большая вероятность причинения вреда в результате такого воздействия. В то же время существует значительная сложность в установлении причинной связи между характером, степенью биоэнергетического воздействия и наступившими последствиями. Поэтому М.Н. Малеина предлагает с определенными оговорками относить данных лиц к источникам повышенной опасности по признакам повешенной вероятности причинения вреда и невозможности полного контроля со стороны человека.

Отнесение человека к категории "повышенной опасности" противоречит принципам гуманизма и равенством всех людей перед законом. Но отношения, связанные с использованием биоэнергетики, безусловно, имеют свои специфику и пока не укладываются ни в одну из известных правовых конструкций. Наиболее приемлемой, на мой взгляд, может быть создание особой конструкции, признающей не человека, а деятельность источником повышенной опасности. В результате этого могут устанавливаться специальные режимы для такой деятельности, нормативы, особые условия ответственности, и т.д.

Договор об оказании медицинских услуг в сфере психиатрии. Согласно п. 1 ст. 4 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" психиатрическая помощь может оказываться при добровольном обращении лица или с его согласия.

Сложность для данных отношений, как для договора о лечении нетрадиционным медицинским способом с помощью биоэнергетического воздействия, составляет определение ответственности медицинских работников за причиненный вред здоровью пациента.

Объектом воздействия при оказании психиатрической помощи является пока малоизученная сфера организма человека - душа. Это затрудняет определения причинно-следственной связи между действиями медработников и возникшим вредом, а также сложность составляет определение размера вреда.

Договор о проведении медицинской операции, направленной на изменение пола человека.

Особенности данного договора заключаются в том, кто имеет право на подобную операцию (т.е. лица с какими отклонениями в здоровье), а также в правовых последствиях самого факта изменения пола человека (в семейных, наследственных, уголовно-правовых и уголовно-исполнительных отношениях, в сфере военной обязанности и т.д.). Пока в законодательстве данный вопрос никак не урегулирован, и вызывает на практике большие сложности.

Договор о проведении медицинского эксперимента. Эксперимент - это научный опыт, попытка сделать что-либо, т.е. в медицинской науке пока нет точных знаний о возможных последствиях нового способа лечения, следовательно, высока степень причинения вреда. В этой ситуации необходимо различать два вида этого договора. Первый, когда договор о проведении медицинского эксперимента заключается со здоровым человеком, который "предоставляет свой организм" для исследования воздействия новых лекарств, вакцин и т.д. В данном договоре, на мой взгляд, как в случае с тремя договорами донорства, предметом будут действия по "использованию" здоровья человека. Второй договор, отличается от первого тем, что новые малоизученные методы лечения, применяются в отношении безнадежно больного лица, когда не помогают традиционные методы лечения, и есть надежда на то, что новый метод может помочь.

Цель данных действий заключается не в проверке метода лечения (т.е. эксперимент как таковой), а целью является само лечение. Следовательно, применение новых методов лечения будет оказываться в рамках медицинской услуги, но договор об оказании медицинской услуги должен предусматривать особые условия о применении новых методов лечения и ответственности медицинских работников.

В особую группу надо выделить договоры об "использовании" здоровья человека, которые упоминались выше, а также договор об эвтаназии. Несмотря на то, что данный договор запрещен российским законодательством (ст. 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), а также законами многих других стран, эвтаназия применятся на практике, и в некоторых странах негласно или даже на уровне закона разрешается.

При решении этой проблемы первичным является нравственный вопрос, но право должно быть готово к решению юридических вопросов (кто имеет право на эвтаназию, кто дает согласие на эвтаназию, процедура ее осуществления), которые возникнут, в том случае, если общество признает за человеком право уйти из жизни по своему желанию.

2.3 Содержание обязательств по оказанию медицинских услуг

Как и в любом ином обязательстве, в обязательстве по оказанию медицинских услуг участвуют стороны - заказчик и исполнитель услуги. В правоотношении могут также участвовать третьи лица- пациенты (по договору в пользу третьего лица), третьи лица- исполнители услуги (или части услуги).

Заказчики медицинской услуги - это граждане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами - третьими лицами.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, используют такое понятие, как "потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами". Под ним с учетом положений Закона РФ "О защите прав потребителей" следует понимать гражданина, имеющего намерение заключить договор либо заключившего договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также гражданина, непосредственно потребляющего (пользующегося) медицинской услугой, то есть пациента.

Пациентов можно классифицировать на пациентов- заказчиков услуги и пациентов - третьих лиц, в пользу которых другими заказчиками заключен договор возмездного оказания медицинских услуг.

Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект (медицинское учреждение), то есть любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, производящие услуги в области здравоохранения.

В обязательстве по оказанию медицинских услуг может иметь место участие нескольких медицинских учреждений (множественность лиц на стороне исполнителя услуги), обязанности и ответственность которых по общему правилу в силу статьи 322 ГК РФ являются солидарными.

Приведем пример из судебной практики.

В Абаканский городской суд обратился гражданин Н. с иском к Больнице о возмещении вреда, причиненного его здоровью, а также компенсации морального вреда вследствие недостатков оказанной медицинской услуги- хирургической операции. Судом было установлено, что хирургическая операция была проведена в Больнице хирургами Медицинского центра, о чем пациент был проинформирован, однако письменный договор с пациентом на оказание медицинской услуги не заключался. Отношения Больницы и Медицинского центра регулируются договором о сотрудничестве, предметом которого является передача медицинской технологии. В соответствии с договором Медицинский центр принял на себя обязанность по обеспечению инструментарием, протезами и расходными материалами, а также по выполнению на базе Больницы нескольких обучающих операций, а Больница обязалась найти пациентов с целью проведения обучающих операций. Поскольку предмет обязательства по оказанию медицинской услуги пациенту Н. является неделимым, то ответственность Больницы и Медицинского центра является солидарной (статьи 322 и 1080 ГК РФ).

Особенности правового регулирования медицинских услуг связаны с исполнением медицинской услуги (полностью или в части) третьим лицом. Третьи лица участвуют в оказании медицинской услуги в случаях, если определенная часть медицинских мероприятий, входящих в объем медицинской услуги, выполняется медицинским учреждением, не являющимся исполнителем по договору, например, консультирование или выполнение отдельных диагностических мероприятий в другом медицинском учреждении по направлению медицинского учреждения-исполнителя услуги, сестринский уход после оперативного вмешательства и т.д.

Согласно пункту 1 статьи 313 ГК РФ исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В соответствии со статьей 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Следовательно, исполнение услуги в целом или совершение отдельных действий по ее исполнению может быть передано третьим лицам только по согласованию с заказчиком (пациентом). Согласие, отвечающее критериям добровольности и информированности, выражается в форме, установленной законом для сделок.

Нарушение медицинским учреждением - исполнителем услуги данного правила должно расцениваться как нарушение обязательства. В случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу пациента третье лицо - исполнитель медицинской услуги несет деликтную ответственность по правилам параграфа 3 главы 59 ГК РФ солидарно с исполнителем медицинской услуги на основании статьи 1080 ГК РФ.

Ответственность перед заказчиком (пациентом) за ненадлежащее исполнение или неисполнение услуги в результате действий третьих лиц несет исполнитель. Третье лицо - исполнитель услуги несет самостоятельную ответственность перед пациентом, если вред причинен вне связи с исполнением медицинской услуги.

Законодательством предусмотрены случаи, когда в правоотношении по оказанию медицинской услуги участвуют заинтересованные лица, не являющиеся заказчиками, пациентами либо исполнителями услуги. Заинтересованность таких лиц определяется наличием между ними и пациентами правовой связи (правоотношения) и тем, что результат услуги может оказать влияние на соответствующие права и обязанности заинтересованного лица. В качестве примера можно привести следующие правила: о получении согласия супруга на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона женщине, состоящей в браке (статья 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Заинтересованными лицами должны признаваться также доноры в случае, если предоставление органов и (или) тканей обусловлено ими целью оказания медицинской помощи конкретным лицам.

Таким образом, сторонами договора возмездного оказания услуг являются исполнитель, т.е. лицо, предоставляющее услуги, и заказчик - лицо, которому услуга предоставляется. Ими могут выступать как граждане, так и юридические лица. Исполнители услуг должны быть субъектами предпринимательской деятельности, состоять на учете в налоговых органах, что подтверждается данными о государственной регистрации.

При этом в ряде случаев к исполнителю могут быть предъявлены дополнительные требования, предусмотренные законом или вызванные характером оказываемых услуг. Например, наличие лицензии на осуществления определенной деятельности или специального образования. Перечень видов деятельности, для которых предусмотрено обязательное лицензирование, установлен ст. 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Договор, заключенный с исполнителем, не имеющим соответствующей лицензии, в судебном порядке может быть признан недействительным на основании ст. 173 ГК РФ.

В свою очередь, под правовым статусом пациента следует понимать юридически закрепленное положение лица, обратившегося за медицинской помощью, включающее в себя гарантируемые государством права, свободы, юридические гарантии их реализации, а также защиту законных интересов.

Необходимо различать следующие виды правового статуса пациентов:

- общий правовой статус пациентов. Он характерен для любого пациента вне зависимости от заболевания и медицинского учреждения, в которое он обратился за помощью. В основе общего правового статуса пациентов лежат прежде всего соответствующие положения Конституции РФ (ст. 20, 21, 39, 41, 46 и др.);

- специальный правовой статус пациентов. Он имеет место в тех случаях, когда речь идет: а) об отдельных категориях пациентов (военнослужащие, клиенты частных лечебно-профилактических учреждений, обладатели полисов добровольного медицинского страхования и т.д.); б) о лицах, страдающих определенными заболеваниями (туберкулез, психические заболевания, СПИД и др.). Как правило, в этих случаях имеется в виду наличие определенных льгот, особенности лечения, сохранение в тайне информации о заболевании, результатах лечения и т.д.;

- индивидуальный правовой статус пациентов. В данном случае имеет место характеристика правового статуса конкретного человека, включающая его права, свободы, обязанности и юридические гарантии их реализации. Указанный вариант правового статуса наиболее подвижен, поскольку на его проявление в полной мере влияют изменения как состояния здоровья человека, так и иные обстоятельства (возраст, срок действия договора медицинского страхования, срочность в оказании медицинской помощи и др.).

Общий правовой статус пациента включает в себя:

1) права пациента;

2) обязанности пациента;

3) юридические гарантии реализации прав пациентов.

Из Закона РФ о медицинском страховании, действительно, не ясно, к кому и с какими исками может обратиться застрахованный гражданин. Но здравая логика и расставленные в ст. 27 Закона акценты об ответственности страховой организации перед страхователем и застрахованными за невыполнение условий договора медицинского страхования, а медицинской организации -за объем и качество медицинских услуг свидетельствуют в пользу того, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения для реализации программы ОМС или ДМС (с точки зрения технической оснащенности и укомплектованности специалистами) и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи - все это лишь условия (предпосылки), но не причина нанесения вреда здоровью застрахованного.

Ни законодательство о медицинском страховании, ни условия договора страхования не отменяют обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь - своевременную, безопасную и эффективную. Соответствие медицинской услуги перечисленным требованиям определяется с помощью стандартов диагностики и лечения заболеваний, знание и соблюдение которых является профессиональной обязанностью медика, но не страховщика. Практика привлечения страховой медицинской организации в качестве ответчика по искам застрахованных о возмещении вреда здоровью противоречит принципу работы страховщика в данной сфере. В соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании одной из главных обязанностей страховой компании является защита интересов застрахованных, в том числе путем предъявления в судебном порядке иска к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного застрахованному в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Для работы с обращениями, заявлениями и жалобами застрахованных в большинстве страховых организаций созданы отделы по защите прав застрахованных, в которых работают врачи-эксперты и юристы. В случае предъявления застрахованным жалобы на ненадлежащее оказание медицинской помощи страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ. На основании акта экспертизы специалистами страховой компании решается вопрос о возможности предъявления к лечебному учреждению требования о возмещении вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. При наличии просьбы застрахованного юрист страховой компании может представлять его интересы в суде.

В этой связи можно привести пример из судебной практики. К. предъявила иск страховой компании "Н." и лечебному учреждению "Р." о расторжении договора страхования, возмещении убытков и компенсации морального вреда. Истица потребовала взыскать с ответчика "Н." в качестве убытков сумму страховой премии (3975 р.), с ответчика "Р." - расходы на проведение восстановительной операции (10000 р.) и солидарно с обоих ответчиков - компенсацию морального вреда (50000 р.).

В судебном разбирательстве был подтвержден факт существенного нарушения договора страховщиком. Вопреки договору ДМС по программе "Благополучные роды. Комфорт", предусматривающему более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной К. принимались в обычных условиях: при участии минимального количества специалистов, в общем зале вместо отдельной палаты. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы с ответчика "Н." взыскана страховая премия (в полном объеме).

В остальной части иска было отказано. Требование о компенсации морального вреда отклонено по той причине, что в судебном разбирательстве "не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав К.", к коим суд отнес жизнь, здоровье, честь и пр.

Основными причинами, которые привели к возрастанию значимости прав пациентов в системе юридического обеспечения здравоохранения, считаются:

- совершенствование нормативно-правовой базы медицинской деятельности;

- увеличение роли и значения деятельности различных общественных правозащитных (в том числе и в области охраны здоровья) организаций;

- увеличение количества так называемых врачебных дел, в основе которых лежит нарушение или ограничение законных прав пациентов;

- постепенный отход от патерналистских и переход к демократическим взаимоотношениям медицинских работников и пациентов.

В связи с этим на законодательном уровне был принят Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии со статьей 53 данный документ вступил в силу с 1 января 2011 года, за исключением отдельных положений, вступающих в силу с 1 января 2012 года.

При поиске оптимального варианта классификации нужно использовать комплексный подход, который должен учитывать следующие аспекты данного явления: разноплановость медицинской деятельности, наличие в ней разных отраслей и направлений; изменения отечественного законодательства; те права пациентов, которые регламентируются посредством норм морали, этики; и др.

В этой связи можно предложить собственный вариант классификации прав пациентов, в соответствии с которым можно различать:

1. Общие права пациентов.

2. Права пациентов в области медицинского страхования.

3. Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи.

4. Права различных профессиональных и социальных категорий пациентов.

Говоря о первой группе - общие права пациентов, необходимо обратить внимание на права, указанные в ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, основными из которых могут считаться права пациента на:

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

- отказ от медицинского вмешательства;

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

- возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

Рассматривая вторую группу прав пациентов - в области медицинского страхования, важно отметить их тесную связь с действующим в России медицинским страхованием. Граждане РФ имеют определенные права, основными из которых являются права на:

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор медицинского учреждения и (или) врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи - третья из предложенных групп прав пациентов.

Если же рассмотреть такие специфические области медицины, как трансплантология, акушерство и гинекология, психиатрия, борьба с туберкулезом и СПИДом, то, вне всякого сомнения, правовой статус пациентов здесь будет иметь существенные различия.

И наконец, четвертая группа прав пациентов - права различных профессиональных и социальных категорий пациентов. Речь идет о правах пациентов, которые относятся к категориям: несовершеннолетних; военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту; лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест; беременных женщин и матерей.

Обязанности пациентов представляют собой малоизученную проблему современного юридического обеспечения здравоохранения. Причин тому немало. Ключевыми могут считаться:

а) восприятие пациента как изначально более уязвимой стороны во взаимоотношениях (правоотношениях) в системе "врач - пациент";

б) сама природа оказания медицинской помощи, подразумевающая, что есть лицо, которое в силу своего состояния здоровья имеет право на получение медицинской помощи (субъект, получающий медицинскую помощь), и лица, которые в силу своей профессии должны облегчать страдания больного (субъекты, оказывающие медицинскую помощь);

в) конституционная норма, свидетельствующая о том, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

На теоретико-правовом уровне выделяются следующие обязанности пациента:

- соблюдение предписаний врача относительно приема лекарственных средств, соблюдения режима, диеты, которые рекомендованы пациенту в связи с заболеванием;

- соблюдение правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения в случае стационарного лечения;

- явка на профилактические медицинские осмотры в сроки, указанные медицинским работником;

- соблюдение правил поведения, сводящих к минимуму заражение другого лица венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией (в случаях, если сам пациент страдает данными болезнями).

Таким образом, безусловно, правовое закрепление данных прав и обязанностей на уровне закона выглядит весьма проблематичным. В то же время на уровне подзаконных актов предусмотреть их вполне реально.

2.4 Основания и виды ответственности за нарушение прав потребителей медицинских услуг

договор возмездный услуга медицинский

У юридической ответственности есть свои социальные задачи - защита личности, общества и государства от правонарушений, обеспечение прав субъектов, законности и порядка в обществе. Таким образом, ответственность представляет собой реакцию государства на совершенное правонарушение, и эта реакция является действенной благодаря признакам, присущим юридической ответственности. Такими признаками являются государственное принуждение, осуждение правонарушения и его субъекта, наличие неблагоприятных последствий для правонарушителя.

В литературе отсутствует единстве мнений в вопросе толкования признаков юридической ответственности, что, в свою очередь, приводит к различному определению этого института.

Ряд ученых, например О.Э. Лейст, отождествляют юридическую ответственность с санкцией правовой нормы, либо ее реализацией. Другая концепция заключается в том, чтобы считать ответственность мерой принуждения, наступающей за совершенное правонарушение. Еще одна концепция заключается в понимании ответственности как самостоятельного правоотношения, как государственного принуждения к исполнению требований права. Существует теория, которая, объединяя позитивную и ретроспективную ответственность, определяет ее, как регулируемую правом обязанность дать отчет в своих действиях.

В качестве единственного основного признака ответственности сторонники этой теории признают истребование отчета. В теории права есть несколько концепций, согласно которым ответственность рассматривается в качестве специфической обязанности.

Например, С.Н. Братусь считает, что юридическая ответственность - это исполнение обязанности на основе государственного или приравненного к нему общественного принуждения. Добровольное исполнение обязанности не является юридической ответственностью.

Для того, чтобы дать определение ответственности, необходимо обратиться к цели ответственности как правового института - быть инструментом, способным обеспечить властные решения и устремления участников обязательств. В таком случае, можно согласиться с теми учеными, которые определяют ответственность как форму государственно-принудительного воздействия на правонарушителей, заключающуюся в применении к ним имущественных или личных лишений, которые являются для правонарушителей дополнительным бременем по отношению к существовавшей ранее обязанности.

Только в том случае, если ответственность будет грозить невыгодным дополнительным бременем для правонарушителя, она будет стимулировать к надлежащему исполнению закона и договора. Охрана здоровья является комплексным институтом, включающим нормы различных отраслей права, за нарушение которых наступает предусмотренная законом ответственность.

Применение мер юридической ответственности имеет определенную специфику в сфере охраны здоровья, причем эта специфика проявляется в большей степени в сфере действий, связанных с непосредственным оказанием медицинской помощи.

Данное обстоятельство проявляется в следующем. Неразрывная связь между спецификой медицинской помощи и ее воздействием на здоровье с правовым регулированием; влияние специфики медицинской помощи на элементы состава правонарушения, как основания ответственности; отсутствие четкого правого регулирования в сфере оказания медицинской помощи.

Рассмотрение гражданско-правовой ответственности через призму ее функций позволит выявить ее существенные свойства и определить ее место среди других видов юридической ответственности. Для решения этой задачи необходимо определить, что является функцией юридической ответственности.

Социальной действительностью, в которой применяется гражданско-правовая ответственность, являются имущественные и связанные с ними (в некоторых случаях не связанные) личные неимущественные отношения. На специфику гражданско-правовой ответственности влияют общие принципы юридической ответственности, которые были рассмотрены выше, принципы регулирования отношений средствами гражданского права (преимущественно диспозитивный метод, равноправие субъектов, эквивалентно-возмездный характер), и собственные функции этого вида ответственности.

Имущественная сфера отношений обуславливает имущественный характер гражданско-правовой ответственности. Равноправие субъектов и диспозитивный метод регулирования предполагают в большинстве случаев для установления (конкретизации) и применения мер гражданско-правовой ответственности инициативу управомоченного субъекта.

Это правило отнюдь не лишает гражданско-правовую ответственность признака государственного принуждения, как это было продемонстрировано выше. Определение мер ответственности в гражданском праве имеет свои особенности.

Во-первых, ГК РФ устанавливает в виде общей обязанности должника необходимость возместить убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства или нанесением вреда (ст. 15 ГК РФ). Включение специальных норм в различные акты, устанавливающие неустойку и другие меры ответственности (например, ст. 13, Закон о защите прав потребителей). В-третьих, гражданское право наделяет субъектов возможностью утверждать взаимную имущественную ответственность и комбинировать ее в зависимости от конкретных условий.

Функция гражданско-правовой ответственности заключается в обеспечении исполнения обязательств. Но ее отличает от других способов обеспечения обязательств результат воздействия - неблагоприятные имущественные последствия, т.е. дополнительное бремя, которое возлагается на нарушителя. Результат воздействия мер гражданско-правовой ответственности должен способствовать восстановлению имущественной сферы потерпевшего, но в соответствии с эквивалентно-возмездным характером отношений не должен обогащать его, и в этом проявляется компенсационная природа данного вида ответственности. Гражданско-правовой ответственности присущи иные функции юридической ответственности, но с определенной спецификой. К ним следует отнести предупредительную функцию (предотвращение новых правонарушений), информационную (факт взыскания убытков или неустойки следует воспринимать как информацию о недостатках в деятельности субъекта гражданского права) и штрафную.

В теории права уже давно обоснованно доказано, что основанием юридической ответственности является правонарушение, а ее условиями - состав правонарушения, т.е. совокупность элементов (признаков) правонарушения. Состав правонарушения представляет собой идеальную модель, не существующую в действительности, но необходимую для науки в целях изучения правонарушений, а также для практики, чтобы определить - является или нет деяние правонарушением. В науке гражданского права не отрицается, что основанием гражданско-правовой ответственности является правонарушение, но из-за специфики регулируемых отношений до сих пор не сложилось единого мнения об элементах состава. Сложность вызывается такими ситуациями, когда возможно взыскать неустойку не зависимо от наличия убытков, либо применить меры ответственности за безвиновные действия к владельцу источника повышенной опасности (п. 1 ст. 330, п. 1 ст. 1079 ГК РФ), а также некоторыми иными.

В науке, таким образом, сложилось два основных направления, которые объясняют феномен гражданского правонарушения. Сторонники первой концепции считают, что состав гражданского правонарушения имеет те же элементы, что и составы иных правонарушений. Особенности вышеуказанных ситуаций объясняются либо с помощью "усеченного состава", либо отсутствием ответственности в тех ситуациях, в которых нет традиционного состава, либо особой интерпретацией, в результате которой все равно признается наличие вреда или вины. Вторая концепция признает наличие в гражданском праве своего особенного состава правонарушения. Можно выделить и третью промежуточную концепцию, которая пытается примерить первые две, утверждая, что в обоих случаях речь идет об одном и том же, но различными словами.

Нарушения требований Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" по данным Роспотребназора по Ставропольскому краю в сфере предоставления платных медицинских услуг в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях, в сфере продаж в аптечных учреждениях всех форм собственности, в т.ч. по обращениям граждан, позволяет сделать вывод о необходимости не только совершенствования законодательства РФ в области охраны здоровья, но и ужесточения проведения плановых контрольно-надзорных мероприятий, а также внеплановых проверок.

Так, например, только по Ставропольскому краю зафиксировано, что из проверенных 184 аптечных учреждений, в т.ч. 170 негосударственных, нарушения санитарных норм и правил выявлены в 50% от всех установленных, требований Закона РФ "О защите прав потребителей" -- в 22-х аптечных организациях. Производство, хранение и оборот лекарственных средств с нарушением стандартов - в 28% учреждений. Из 59 проверок, проведенных в санаториях, выявлено 124 нарушения, из них 104 по не соблюдению санитарных правил и норм. Установлено, что в санаторных путёвках не указывается объем безвозмездных услуг, оказываемых в рамках приобретенных путевок, как профсоюзных, так и оплаченных за свой счёт, т.е навязываются дополнительные платные услуги. Всего по результатам проверок за 2007 и 6 месяцев 2008г. составлено 600 протоколов об административных правонарушениях в ЛПУ, 174 протокола в аптечных организациях, 96 -- в санаторно-курортных учреждениях.

Подводя итоги рассмотрению вышеназванных теорий, а также рассмотрения нарушений требований законодательства РФ на примере Ставропольского края, можно сделать вывод, что в большинстве случаев гражданские правонарушения имеют все-таки традиционный состав, который тем не менее нельзя считать единственным условием ответственности, как это предусмотрено уголовным законом. В изучении особенностей гражданско-правовой ответственности в той или иной сфере следует отталкиваться от традиционного состава, и, рассматривая каждый элемент правонарушения, можно будет выявить типичные ситуации с "усеченным составом", которые в силу своей исключительности не должны влиять на все учение о гражданско-правовой ответственности.

Итак, для того, чтобы выявить особенности гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинской помощи необходимо рассмотреть поэтапно все элементы состава гражданского правонарушения. Наиболее обоснованными являются структура и последовательность рассмотрения элементов состава, предложенные В.П. Грибановым: наличие прав и обязанностей, нарушение которых влечет ответственность; противоправность; вред; причинная связь между противоправным деянием и вредом; вина.

2.5 Формы и методы защиты нарушенных прав потребителей при оказании медицинских услуг

В соответствии с Конституцией РФ каждый гражданин может защищать свои права всеми способами, не запрещенными законом.

Гражданин вправе выбирать административную, досудебную или судебную формы защиты своих прав и свобод.

Пациент может обратиться с жалобой на действия государственного органа, общественной организации, должностного лица, нарушающие его права, к вышестоящим в порядке подчиненности государственному органу, общественной организации, должностному лицу, что предполагает административный порядок разрешения возникшей конфликтной ситуации.

Жалоба может быть подана самим пациентом, права и свободы которого нарушены, или его представителем, а также по просьбе пациента - надлежаще уполномоченным представителем общественной организации (например, общества защиты прав потребителей медицинских услуг), в частности трудового коллектива.

Результатом применения административного порядка может являться:

признание права;

восстановление положения, существовавшего до нарушения права;

прекращение действий, нарушающих права;

привлечение к административной ответственности лиц, виновных в нарушении, несоблюдении прав пациента.

Обращение с жалобой не исключает права пациента одновременно обратиться с иском в суд по тому же вопросу. Такое же право сохраняется за пациентом и в том случае, если он не получил ответа на предъявленные им требования, либо полученный ответ не удовлетворяет его.

Претензионный порядок является частным и в свою очередь самым распространенным случаем досудебного порядка урегулирования спора. Это одна из форм защиты гражданских прав, которая заключается в попытке урегулирования спорных вопросов непосредственно между сторонами до передачи дела в суд.

Порядок претензионного урегулирования споров состоит в следующем: предполагаемый кредитор (будущий истец) направляет (предъявляет) предполагаемому должнику (будущему ответчику) требование (чаще всего оформленное в виде претензии) об исполнении лежащей на нем материально-правовой обязанности и ждет ответа в срок, установленный законом или соглашением сторон.

Понятия "кредитор" и "должник" применимы, как правило, только к гражданско-правовым обязательствам.

Претензия представляет собой требование к лечебно-профилактическому учреждению о добровольном устранении нарушений прав пациента.

Такое требование должно быть предъявлено в письменной форме, подписано пациентом или его законным представителем.

Могут быть предъявлены следующие виды требований (претензий):

о возмещении морального вреда;

о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента;

о возмещении вреда по случаю потери кормильца;

о возмещении расходов по устранению недостатков медицинской услуги.

Претензия отправляется заказным или ценным письмом либо вручается под расписку. Претензия рассматривается администрацией конкретного лечебно-профилактического учреждения в течение 30 дней со дня ее получения, после чего лечебно-профилактическое учреждение принимает соответствующее решение, оформляемое приказом руководителя лечебно-профилактическое учреждение. Копия приказа руководителя лечебно-профилактического учреждения о возмещении вреда направляется заявителю вместе с ответом на претензию.

Ответ на претензию дается в письменной форме и подписывается руководителем или заместителем руководителя лечебно-профилактического учреждения. В нем указываются при полном или частичном удовлетворении претензии признанная сумма, срок и способ удовлетворения претензии. При полном или частичном отказе в удовлетворении претензии указываются обоснованные мотивы отказа.

Обращение в прокуратуру.

В органах прокуратуры в соответствии с их полномочиями разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов. Решение, принятое прокурором, не препятствует обращению лица за защитой своих прав в суд.

Прокурор в установленном законом порядке принимает меры по привлечению к ответственности лиц, совершивших правонарушения. Запрещается пересылка жалобы в орган или должностному лицу, решения либо действия которых обжалуются.

Мировое соглашение сторон представляет собой одну из форм свободного волеизъявления сторон, один из способов добровольного урегулирования спора сторонами без применения государственного принуждения.

Мировое соглашение может совершаться как на досудебном этапе, так и при осуществлении судебной защиты права (внесудебные и судебные мировые соглашения). Субъектами мирового соглашения чаще всего являются граждане, а также граждане и юридические лица, между которыми возник спор.

Мировые соглашения могут совершаться через представителя, право которого заключать мировое соглашение должно быть специально оговорено в доверенности (ст. 54 ГПК РФ).

Внесудебное мировое соглашение - это договор о разрешении материально-правового спора на определенных условиях. Следствием заключения мирового соглашения является прекращение или изменение материального правоотношения, т.е. стороны самостоятельно разрешают спор и ликвидируют состояние спорности существующих между ними правоотношений. Внесудебное мировое соглашение предполагает добровольное исполнение обязанностей. Оно не требует обеспеченности государственным принуждением, как при заключении мирового соглашения в суде.

Стороны могут обратиться за удостоверением мирового соглашения к нотариусу или органам, выполняющим нотариальные функции.

Внесудебное мировое соглашение используется в судебном процессе как доказательство.

Вне суда может быть достигнуто соглашение и по спору, по которому возбуждено гражданское дело в суде. Такое соглашение приобретает юридическое значение только после утверждения его судом.

Судебное мировое соглашение - это соглашение сторон об условиях прекращения судебного спора без вынесения судебного решения (ст. 39 ГПК РФ). Заключается оно уже в ходе судебного процесса, утверждается судом, после чего приобретает силу судебного решения. Судебный процесс заканчивается мирным урегулированием возникшего конфликта.

Разрешение спора в третейском суде.

Судебная защита интересов требует немалых денежных затрат, знания процессуальных положений, связанных с оформлением исков и судебным разбирательством. В связи с этим часто используются альтернативные способы разрешения споров.

В российском законодательстве предусмотрена возможность защиты нарушенных или оспоренных гражданских прав в третейском суде (ст. 11 ГК РФ).

Традиционно третейские суды делятся на суды, создаваемые для разрешения конкретного спора, и постоянно действующие (институциональные) третейские суды, представляющие собой органы, которым по соглашению сторон поручена организация рассмотрения конкретного спора, либо споров определенной категории дел.

При рассмотрении споров по вопросам такой узкоспециализированной сферы человеческой деятельности, как здравоохранение, медицинское страхование особое значение имеет специализация в вопросах, касающихся фактических взаимоотношений сторон. В целях осуществления наиболее эффективной защиты законных прав и интересов застрахованных граждан представляется целесообразным создание специализированных постоянно действующих третейских судов по рассмотрению споров, возникающих в системе здравоохранения.

Заинтересованные лица могут обратиться так же в арбитражный суд или в суд общей юрисдикции непосредственно, не прибегая к досудебной процедуре урегулирования споров. Возможно также обращение в суд после предварительного рассмотрения спора в досудебном порядке или в третейском суде, при несогласии одной из сторон с результатами такого рассмотрения.

При необходимости судебного разрешения спора истцу надлежит прежде всего установить подведомственность этого спора. Подведомственность спора определяется в соответствии с ГПК РФ. Согласно ст. 22 ГПК РФ общегражданским судам подведомственны споры, возникающие из гражданских (в том числе страховых) правоотношений, если одной из сторон в споре является гражданин. Здесь имеется в виду гражданин, заключивший договор в потребительских целях, а не в интересах предпринимательской деятельности.

Действующее законодательство предусматривает две основные процедуры для защиты пациентом своих нарушенных прав в суде.

Во-первых, речь идет о производстве, возникающем из административно-правовых отношений. Основанием для возбуждения данного производства служит жалоба пациента, обращенная к компетентному судебному органу.

Пациент вправе обратиться с жалобой в суд, если считает, что неправомерными действиями (решениями) государственных органов, органов местного самоуправления, учреждений, предприятий и их объединений, общественных объединений или должностных лиц нарушены его права.

В суд можно обратиться с жалобой в течение трех месяцев со дня, когда пациенту стало известно о нарушении его прав либо в течение одного месяца со дня получения пациентом письменного уведомления об отказе вышестоящего органа, объединения, должностного лица в удовлетворении жалобы или со дня истечения месячного срока после подачи жалобы, если не был получен на нее письменный ответ.

Результатом рассмотрения жалобы в судебном порядке может быть:

признание обжалуемого действия (решения) незаконным;

возложение обязанности удовлетворить требование пациента;

восстановление нарушенного права;

привлечение к ответственности лиц, виновных в совершении действий (бездействии), принятии решений, приведших к нарушению прав пациента;

отказ в удовлетворении жалобы.

Во-вторых, защита прав пациента может осуществляться в порядке искового производства.

В соответствии с Гражданским процессуальным кодексом, п. 2 ст. 17 Закона РФ "О защите прав потребителей" иски предъявляются по выбору потребителя:

в суд по месту жительства истца (то есть потребителя);

в суд по месту нахождения ответчика;

в суд по месту причинения вреда.

При отказе судьи в приеме искового заявления по мотиву неподсудности иска конкретному суду следует получить у судьи письменное определение об этом, которое подлежит обжалованию в течение 10 дней в вышестоящий суд.

Пациент вправе в принудительном порядке через суд взыскать с виновной стороны убытки, вызванные нарушением его прав, потребовать возмещения вреда, причиненного его здоровью, а также получить компенсацию за моральный вред, связанный с физическими и нравственными страданиями из-за неправомерного поведения или действия медицинских работников.

Права и охраняемые законом интересы несовершеннолетних в возрасте от 15 до 18 лет, а также граждан, признанных ограниченно дееспособными, защищаются в суде их родителями, усыновителями или попечителями, однако суд обязан привлекать к участию в таких делах самих несовершеннолетних или граждан, признанных ограниченно дееспособными.

Права и интересы несовершеннолетних моложе 15 лет и недееспособных защищают их законные представители - родители, усыновители или опекуны.

Таким образом, несмотря на то, что в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, лица старше 15 лет самостоятельно решают вопрос о медицинском вмешательстве и об отказе от него, защиту прав данных лиц при оказании медицинской помощи осуществляют их законные представители - родители, усыновители, попечители.

Представление интересов пациента или организации (учреждения) в суде осуществляется представителями на основании выданной им доверенности.

Доверенность от имени организации выдается за подписью ее руководителя или иного лица, уполномоченного на это ее учредительными документами, с приложением печати этой организации. Доверенности, выдаваемые гражданами (пациентами), удостоверяются в нотариальном порядке.

Перед началом судебного разбирательства необходимо ознакомиться с документами, которые суд затребовал по ходатайству пациента у ответчика. При наличии оснований можно ходатайствовать в письменной форме о назначении судебно-медицинской экспертизы. Пострадавший должен конкретизировать свои исковые требования, определить, какие вопросы должны быть отражены в заключении судебно-медицинской экспертизы. Исковые требования могут быть пересмотрены, дополнены или изменены в зависимости от результата судебно-медицинского заключения.

Суд на основе представленных и собранных доказательств проводит судебное разбирательство по заявленному иску. При удовлетворении исковых требований в стадии судебных прений пациент вправе подать ходатайство о возмещении причиненных убытков, если не было возможности указать их в исковом заявлении. В эти требования можно включить все расходы на ксерокопирование, проведенные экспертизы, оплату заказных писем, услуги юриста и прочие. Естественно, причиненные убытки должны быть документально подтверждены справками, квитанциями, кассовыми и товарными чеками и другими платежными документами.

В связи с выше изложенным, можно привести следующий пример из судебной практике. Главному врачу И. и медсестре Г. противотуберкулезного диспансера были предъявлены обвинения по ст. 292 УК РФ. Медсестра Г. с целью смягчить наказание ее сыну, привлеченному к уголовной ответственности за совершение разбойного нападения, используя доверие И., путем просьб и уговора склонила главного врача И. к тому, чтобы последняя дала указание подчиненным работникам сфальсифицировать медицинскую документацию и выдать медицинскую справку о том, что ее (т.е. Г.) сын состоит на учете в противотуберкулезном диспансере с диагнозом очаговый туберкулез верхней доли правого легкого. И. указанную просьбу выполнила, в результате чего была сфальсифицирована указанная медицинская документация. Приговором суда от медсестра Г. осуждена по ст. 292 УК РФ к наказанию в виде штрафа в размере 1500 рублей, главврачу И. по ст. 292 УК РФ наказание определено в виде штрафа в размере 2000 рублей.

Таким образом, приведенные данные указывают, что в вышеуказанных облаcтях, как и в других регионах России, случаются случаи виновного неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, вследствие которой причиняется вред жизни или здоровью пациента. Данные случаи получают юридическую оценку, и виновные медицинские работники несут уголовное наказание.

Необходимо отметить, что по данным, примерно в половине случаев уголовное преследование прекращается из-за отсутствия состава преступления в действия медицинских работников. "Врачебные" уголовные дела очень сложные и требуют компетентных в медицинском праве специалистов, которых сегодня как пациентам, так и врачам, представляется крайне трудным найти просто из-за их отсутствия. Это удлиняет как время расследования, так и судебного разбирательства.

Срок исковой давности по искам о возмещении убытков, взыскании неустойки установлен в три года. Истечение сроков исковой давности не может служить основанием для отказа в принятии искового заявления. Суд не вправе по собственной инициативе ссылаться на окончание срока давности. Это может сделать только ответчик.

Начало течения срока исковой давности определяется нормами ст. 200 ГК РФ. Течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права (п. 1 ст. 200 ГК РФ).

По обязательствам с определенным сроком исполнения течение исковой давности начинается по окончании срока их исполнения.

По обязательствам, срок исполнения которых не определен либо определен моментом востребования, течение срока исковой давности начинается с момента, когда у кредитора возникает право предъявить требование об исполнении обязательства. А если должнику предоставляется льготный срок для исполнения такого требования, исчисление исковой давности начинается по окончании этого срока.

Помимо заявления необходимо заявить ходатайство о том, чтобы суд в порядке досудебной подготовки истребовал с медицинского учреждения копию истории болезни, описание снимков, все документы, необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы.

Судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела. Размер и порядок уплаты государственной пошлины устанавливаются законами о налогах и сборах.

По искам, связанным с нарушением их прав, согласно п. 2 ст. 46 ГПК РФ, ст. 17 Закона "О защите прав потребителей", застрахованные освобождаются от уплаты государственной пошлины. Если судья отказывается принимать исковое заявление без оплаты госпошлины, следует получить об этом письменное определение суда, которое можно обжаловать в течение 10 дней в вышестоящий суд.

Следует помнить, что гражданин полностью освобожден от уплаты госпошлины по искам, связанным с нарушением его прав, т.е. госпошлина не может быть с него взыскана ни при каких обстоятельствах, даже в случае проигрыша дела.

Заключение

Анализ поставленной проблемы позволил сделать следующие выводы.