Проблемы организации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами льготных категорий граждан и пути их решения на примере городского округа Балашиха Московской области

Врач лечебно-профилактического учреждения, внесенный в Регистр врачей, имеющих право на выписку льготных рецептов должен выписать рецептурный бланк установленного образца для получения пациентом лекарственных средств.

В случае временного отсутствия необходимых лекарственных средств, аптечная организация организует пациенту в течение 10 дней от даты обращения, его отсроченное обслуживание. АО доводит информацию до главного врача лечебно-профилактического учреждения, и до врача, выписавшего данный рецепт, в случае отсутствии выписанных лекарственных средств. Журнал учета рецептов по категориям льготников, отпуск по которым был отложен либо не произведен в установленный срок ведет АО.

2.2 Анализ организации обеспечения льготными лекарственными средствами льготных категорий населения на территории городского округа Балашиха

На региональном уровне льготное лекарственное обеспечение осуществляется в соответствии с Законами Московской области от 11 ноября 2005 года № 240/2005-ОЗ «О здравоохранении в Московской области» и от 23 марта 2006 года № 36/2006-ОЗ «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Московской области».

Граждане, имеющие право на льготное лекарственное обеспечение за счет средств бюджета Московской области, определены постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 года № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» и законодательством Московской области. К ним, в частности, относятся труженики тыла; лица, родившиеся до 1 января 1935 года; реабилитированные и пострадавшие от политических репрессий; граждане, страдающие заболеваниями, указанными в перечне, утвержденном указанным постановлением Правительства РФ.

На территории городского округа через систему обязательного медицинского страхования за счет областного бюджета выделяются денежные средства на оплату лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 года №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» утвержден перечень заболеваний, лекарственные средства и изделия медицинского назначения при амбулаторном лечении которых отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Министерство здравоохранения Московской области осуществляет постоянный контроль за организацией лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан уполномоченным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в рамках контроля за реализацией программы ОНЛС в городском округе.

При проведении проверок наиболее часто выявлялись следующие виды нарушений:

1. В части оформления и ведения медицинской документации несоответствие требований приказов Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255; от 12.02.2007 № 110;

2. Работа врачебной комиссии по осуществлению контроля за обоснованностью назначения и выписки ЛС велась формально;

3. Без проведения дополнительных методов обследования назначались ЛС;

4. Качество составления заявок на всех уровня низкое;

5. При отсутствии записи узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата, назначались ЛС;

6. ЛС назначались без рассмотрения (оформления) и решения врачебной комиссии ЛПУ;

7. Со стороны главного врача и врачебной комиссии недостаточный контроль за обеспечением пациентов;

8. Регистры врачей, имеющих право на выписывание льготных лекарственных препаратов и граждан, имеющих право на получение социальных услуг, обновлялись несвоевременно;

В соответствии с количеством льготников в Регистре ЛПУ формирует потребность в лекарственных средствах. Руководитель ЛПУ после получения Регистра льготников, имеющих право на получение государственной социальной помощи, предоставляет врачам имеющим право выписки рецептов соответствующую часть регистра.

Включенные в Регистр льготников граждане, после осмотра врачом, обеспечиваются необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов. По муниципальному образованию для обеспечения граждан, включенных в Регистр формируется сводная заявка на ЛС для отдельных категорий граждан в пределах утвержденных отделом лимитов финансирования на определенный период. Для ускорения обработки данных используется компьютерное программное обеспечение с возможностью передачи потребности по каналам связи в отдел здравоохранения. За качество и своевременность формирования сводной заявки персональная ответственность возлагается на руководителей ЛПУ. Руководство лечебно-профилактического учреждения при выявлении потребности на необходимые ЛС обобщает, анализирует и формирует сводную потребность на планируемый период с учетом имеющихся в наличии остатков лекарственных препаратов.

Лимит денежных средств может быть увеличен путем подачи дополнительной заявки в Министерство здравоохранения Московской области, после чего заключается дополнительное соглашение к договору на отпуск лекарственных средств по льготным рецептам.

Перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь при амбулаторно-поликлиническом лечении отдельных категорий граждан, которые имеют право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в том числе предусматривающую обеспечение лекарственными средствами по рецептам врача утверждается приказом один раз в год.

Управленческие ошибки нередко приводят к сбоям в механизме льготного лекарственного обеспечения. В связи с окончанием срока (31 декабря 2012 года) Государственного контракта по сопровождению и обслуживанию Единой региональной информационной системы льготного лекарственного обеспечения населения Московской области (ЕРИС) приказом Министерства здравоохранения Московской области от 28 декабря 2012 года № 1581 было предписано в срочном порядке внедрить новый программный продукт «ОНЛС МО». Согласно приказу к январю 2013 года в течение нескольких дней по всей области следовало занести все данные о врачах, имеющих право выписывать рецепты, и о льготниках.

По отзывам работников муниципальных учреждений здравоохранения, сотрудников местных управлений здравоохранения и Министерства здравоохранения Московской области, непроработанное решение полностью парализовало систему лекарственного обеспечения на территории региона.

В режиме реального времени ЕРИС дает сведения, какими лекарственными средствами обеспечен тот или иной пациент, какие денежные средства (федеральные или областные) и в каком количестве потрачены на приобретение этих лекарств. Можно также получить информацию о выписанных рецептах в ЛПУ и отпуске лекарств в аптечных организациях. Вместе с тем система не даёт сведений о неполученных пациентом лекарствах. Препараты заказываются ежемесячно, один раз в плановом порядке и два раза дополнительно. Рецепты не выписываются на препараты, на которые не оформлена заявка в программе ЕРИС. Поэтому в официальных отчетах количество необеспеченных рецептов небольшое.

В ЕРИС не видно, на какие препараты проводятся торги, сколько закупок сделано в текущем году, на какую сумму финансовых средств. Заявки на лекарства формируются по международному непатентованному наименованию (МНН), но не всегда аналогичные препараты подходят каждому больному.

Людям стало трудно в индивидуальном порядке получить рекомендованные специализированными лечебными учреждениями препараты. До конца 2012 года закупка лекарств по индивидуальным заявкам осуществлялась по утверждению контрольно-экспертной комиссии Министерства здравоохранения Московской области. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Московской области от 23 января 2013 года № 43 комиссия прекратила свою работу.

Закупки лекарств в масштабах области формально осуществляются на основании заявок муниципальных образований. Однако планирование потребности в лекарственных препаратах происходит без учета реальных потребностей граждан. В пояснительной записке по формированию заявок на лекарственные препараты на 2013 год Министерство здравоохранения Московской области указывает руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, что необходимо проставлять количество упаковок лекарственных препаратов в год в рамках рекомендованных годовых объемов финансирования. Заявки, превышающие установленную сумму, не принимаются.

Недостаточное финансирование частично восполняется на местном уровне. Органы местного самоуправления вынуждены выделять деньги из местного бюджета, компенсировать людям расходы по самостоятельному приобретению препаратов посредством оказания материальной помощи за счет муниципальных источников или средств спонсоров. В отдельных случаях приходится обеспечивать нуждающихся на базе стационарных отделений лечебно-профилактических учреждений.

2.3 Проблемы льготного лекарственного обеспечения граждан необходимыми лекарственными препаратами

Установленные Конституцией Российской Федерации социальные гарантии требуют законодательного закрепления.

Достойная жизнь, характеризуется наличием минимального набора бесплатных для человека благ. В соблюдении принципа фактического равенства в получении указанных минимальных благ, исходят «из возможностей, в том числе финансовых, государства. Объем медицинской помощи (в том числе в сфере льготного лекарственного обеспечения граждан), предусмотренный в настоящее время программами государственных гарантий и предоставляемый гражданам бесплатно» в сфере здоровья может быть минимальным уровнем таких благ Бевеликова, Н.М. Государственное управление в сфере фармацевтики: опыт России и Китая / Н.М. Бевеликова // Медицинское право. - 2010. - № 6. - С. 14 - 20..

На социальные условия жизни людей влияет отказ от финансировании государства на федеральном уровне. Ухудшению ситуации с этими заболеваниями ведет перераспределение ответственности за мероприятия по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями. Отдельно взятый субъект Российской Федерации, каким бы богатым он ни был, не может влиять на обстановку в стране. И дело не только в том, что в бюджетах субъектов Российской Федерации нет денег, чтобы лечить это заболевание. Люди страдающие редкими заболеваниями могут переезжать в другие регионы, где лучше финансируется система социальной поддержки. Вряд ли хорошо отразится на развитии данных регионов приток социально неблагополучных граждан, а именно они чаще всего имеют социально значимые заболевания.

На перебои в поставках лекарств жалуются и онкологические, и кардиологические, и диабетики, и ВИЧ-положительные больные, хотя на закупки лекарств для льготников тратится всё больше бюджетных средств. Ещё несколько лет назад, в Минздраве заявляли, что проблем с поставками лекарств нет, но по всей стране гремели выступления оставшихся без терапии ВИЧ-положительных. С каждым годом все больше ухудшается организация льготного лекарственного обеспечения, так как в системе присутствует ангажированность компаний и недофинансирование.

Медикаменты необходимые не поставляют в полном объёме. Необеспеченные лекарствами пациенты, а это в основном старики, вынуждены из-за этого умирать.

Так как деньги расходуются неэффективно лекарств не хватает, и это возможно, является следствием коррупции. Закупают западный препарат втрое дороже, хотя можно закупить приличный отечественный. На каждого льготника на лекарства выделяется меньше одной тысячи рублей в месяц, а ведь ему нужны и другие лекарственные препараты.

Перечень льготных лекарств за последние два года менялся около семи раз. Как только льготники привыкнут к препарату, его перестают выдавать, а замена обычно стоит несколько дороже. Больных приходится раньше выписывать из стационара из-за нехватки лекарств, и весь эффект от лечения проходит.

Есть много причин, по которым срываются поставки лекарств или приобретаются некачественные препараты. Тендер на закупку лекарств часто выигрывают фирмы, поставляющие дженерики, которые стоят в 20 раз дешевле оригинального препарата. Но при этом их качество соответствует своей цене.

Деньги на лекарства для льготников не всегда расходуются целевым образом. Так были перебои с поставками препаратов антиретровирусной терапии (лекарства для ВИЧ-положительных) пациентов. Ведь регулярность, является очень важным, если не главным моментом в лечении ВИЧ-положительных пациентов. Лекарства этим больным необходимо принимать по часам. Если приём препарата прекратить хотя бы на месяц, это может принести не пользу, а вред.

Минздрав в конце ноября 2012 переложил все закупки на регионы, где уже были согласованы бюджеты. Коснулись перебои даже детских препаратов «Ретровир» и «Невирапин». Их нужно принимать в течение 48 часов после рождения, что практически полностью исключает передачу вируса от ВИЧ-положительной матери ребёнку. Вирус передаётся в 35% случаев родов в год, если нет терапии. Вот и цена перебоев для российской демографии - 2,5 тысячи инфицированных младенцев ежегодно.

Аукционы по закупкам льготных лекарств проводятся с 2010 г. на электронной площадке Сбербанка РФ по каждому препарату отдельно. В 24 случаях из 39 аукционы были признаны несостоявшимися из-за отсутствия конкуренции, согласно отчёту Международной коалиции по готовности к лечению, что привело к заключению контракта с поставщиком по максимальной цене.

Государство платит за лекарства для льготников больше, чем они стоят в коммерческих аптеках. Так, на применяемый в онкологии морфин, российские цены в разы превышают английские. Это вопиющий факт коррупции, но закона, регулирующего цены при госзакупках пока нет. Цены на лекарства в мире устанавливаются путём переговоров между производителем лекарства и плательщиком в лице государства. Прозрачность формирования цены, и её обоснованность - важнейшее требование. А орган, ответственный за контроль аптечных цен в России даже не появился.

В России большинство импортных препаратов. На начальном этапе цену образуют таможенная стоимость плюс таможенная пошлина (10%) плюс НДС (10%), потом по 30% накручивают дистрибьюторы и аптеки. В Турции, где все аптечные цены одинаковы и строго контролируются государством, одни и те же лекарства стоят втрое дешевле чем в России. Об отечественных аналогах в России часто и речи нет: местная промышленность из импортных субстанций выпускает лишь готовые лекарственные формы. Наша система построена под импортёров лекарств, где многие в Минздраве сидят на откатах. Получается, что Президентские слова про развитие российской фармацевтики - просто мечты.

Нынешнюю практику «странных тендеров» и баснословно дорогих лекарств могли бы разрушить очевидные и несложные шаги, но власти годами не решаются на них. Кроме воли главы Минздрава для этого ничего не требуется. Чтобы льготные лекарства не выписывались на «мёртвых душ» необходимо создать единый регистр пациентов. С производителями лекарственных препаратов работать централизованно, добиваться скидок. Готовить специалистов в этой области, развивать курсы государственных закупок, допустить сообщества пациентов к обсуждению данной проблеммы, чтобы снизить риск перебоев с лекарствами, бороться с цепочками дистрибьюторов, ужесточить сроки проведения тендеров. Но могут потребоваться десятилетия для этих простых мер.

Полномочия по обеспечению лекарствами больных тяжелыми и редкими орфанными заболеваниями, а также заболеваниями, входящими в группу "7 нозологий" передаются в регионы с января 2014 года. Настоящую панику это вызвало у пациентов, которые получают дорогостоящие лекарства. Причины для опасений у больных конечно есть, и немалые, однако Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения сообщила, что оснований для беспокойства нет.

Слово "orphan" - сирота от французского. Это редкие, тяжелые и часто неизлечимые болезни (см. Приложение 3). Но лечение, которое обеспечивает приемлемое качество жизни, все таки есть. Но самому больному и его семье этот груз непосилен, настолько оно дорогое.

С января 2014 года полномочия по программе "7 нозологий", по закону переданы в регионы. Ясного алгоритма передачи полномочий до сих пор нет. Кто будет проводить аукционы по закупкам препаратов на следующий год непонятно, или федеральный минздрав или уже регионы.

Переданных в регионы средств не будет хватать, потому что при больших лотах лекарства обходятся гораздо дешевле, чем при малых. Сейчас проводятся 16 федеральных аукционов, а предстоит проводить по 10-15 в каждом регионе. Может быть сорвана часть аукционов. В регионах до сих пор не созданы регистры орфанных больных, не определены потребности. Не отработаны процедуры поставок лекарственных средств. Дистрибьюторы во многих регионах никогда не имели дела с этими препаратами, поэтому будут перекупать их друг у друга - появятся цепочки, при которых издержки всегда выше. Вместо высококачественных лекарств, к которым уже привыкли пациенты, они будут получать самые дешевые, с сомнительным качеством. У регионов разные финансовые возможности, поэтому и положение больных не одинаково население против передачи полномочий по обеспечению орфанными препаратами на региональный уровень. О наличии нарушений, допускаемых органами государственной власти, местного самоуправления и фармацевтическими организациями свидетельствует анализ состояния законности в сфере соблюдения прав граждан на обеспечение лекарственными средствами.

Характерны следующие нарушения:

- уровень финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан за счет бюджетов субъектов РФ снижается;

- возникает проблема качества определения потребности в лекарственных средствах, а также эффективности проведения аукционных процедур в рамках закупок, производимых субъектами РФ;

- проблемы, связанные с управлением товарными запасами, финансовыми потоками, выпиской лекарственных средств;

- проблемы централизованных закупок.

- без учета реальной потребности в лекарственных средствах формируются заявки лечебно-профилактическими учреждениями на лекарственное обеспечение;

- в аптечных учреждениях отсутствуют лекарственные препараты;

- сроки поставок лекарственных препаратов поставщиками нарушаются;

- на лекарственные средства рецепты выписываются неправильно;

- в связи с их отсутствием в аптечных учреждениях льготных лекарств отказ в выписке рецептов и другие.

Наиболее распространенные и многочисленные нарушения действующего законодательства в рассматриваемой сфере являются нарушения установленного порядка оформления бесплатных рецептов. Некоторые нарушения допущены в процессе проведенных в целях реализации ФЗ от 17 июля 1999 г. "О государственной социальной помощи" аукционов на поставку в 2009 г. лекарственных средств Милушин, М.И. Проблемные вопросы российского законодательства об обращении лекарственных средств / М.И. Милушин // Медицинское право. - 2008. - № 3. - С. 8-11..

Такие нарушения, как отсутствие на рецептурном бланке подписи врача, личной печати врача, инициалов при указании фамилии врача, выписывающего рецепт, отсутствие кода нозологической группы, на корешках рецептурных бланков не обозначен способ применения лекарственного средства, продолжительность приема, количество приемов в день, количество лекарства на один прием, при указании способа приема лекарственного средства допускаются до сих пор.

Наиболее серьезным нарушением порядка выписывания лекарственных средств являются:

- лекарственные препараты назначаются без осмотра больного;

- лекарства выписываются без консультаций «узких» специалистов и проведения дополнительных методов обследования;

- одномоментно назначаются более 5 лекарственных препаратов или более 10 препаратов в месяц без решения врачебной комиссии;

- гражданам, отказавшимся в установленном порядке от социального пакета выписываются лекарственные средства;

- рецепт выписывается неуполномоченным врачом;

Это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования системы лекарственного обеспечения.

Необходимость дальнейшего совершенствования существующего контрольно-надзорного механизма вместе с тем является очевидным, в частности представляется полезным дополнить контроль со стороны государства контролем различных общественных и профессиональных объединений.

Приоритетным направлением социальной политики государства, является реформирование системы льготного лекарственного обеспечения граждан. Неэффективность громоздкой системы, недоступность получения качественной бесплатной помощи, негативная динамика показателей здоровья послужили предпосылками к этому.

В сфере льготного лекарственного обеспечения граждан при реализации единой государственной политики, требует особого внимания развитие взаимоотношений органов различных уровней осуществления публичной власти. И хотя компетенция органов публичной власти в сфере здравоохранения различается, что создает впечатление об их автономности, тем не менее, каждый субъект решает вопросы в пределах последовательно сужающейся сферы деятельности, которая должна быть скоординирована Бевеликова, Н.М. Совершенствование компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения / Н.М. Бевеликова // Журнал российского права. - 2011. - № 2. - С. 47 - 54..

Полноту и непротиворечивость наделения соответствующими полномочиями органов различных уровней власти не позволяет обеспечить отсутствие однозначного законодательного подхода к толкованию конституционной формулы «координация вопросов здравоохранения».

Можно объединить комплекс мер по охране здоровья и оказанию помощи каждому на территориях субъектов РФ и муниципальных образований с помощью координирующих действий.

О важной роли компетенции, как нормативного выражения публичных обязанностей субъектов свидетельствует, анализ полномочий органов публичной власти в сфере льготного лекарственного обеспечения граждан, ею обладающих, при этом недопустимо превращение ее в борьбу за приобретение и использование властных полномочий. Именно конституционные нормы о компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения служат основой функционирования всей сферы здравоохранения как ведущей области социальных преобразований Милушин, М.И. Проблемные вопросы российского законодательства об обращении лекарственных средств / М.И. Милушин // Медицинское право. - 2008. - № 3. - С. 8-11..

В связи с высокой социальной значимостью указанной проблемы, на федеральном уровне необходимо:

- решить вопрос о частичной компенсации расходов предприятий, поставляющих лекарственные препараты, по их доставке в отдаленные регионы РФ;

- Федеральной антимонопольной службе активизировать контроль за соблюдением как производителями лекарственных препаратов, так и предприятиями, их реализующими, требований антимонопольного законодательства с целью пресечения фактов установления монопольно высоких цен и нарушения тем самым интересов потребителей.



ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

3.1 Проблема организации и финансирования льготного лекарственного обеспечения граждан

Система льготного лекарственного обеспечения финансируется из различных источников. В зависимости от них лица, имеющие право на получение лекарств за счет государства, делятся на федеральных и региональных льготников. Это люди, имеющие особый социально-правовой статус и страдающие определенными заболеваниями.

Реализация государственных гарантий, а именно бесплатной медицинской помощи и гарантированное лекарственное обеспечение населения является одним из главных направлений государственной политики в области здравоохранения.

Все более актуальным становится вопрос оптимизации расходов на льготное лекарственное обеспечение по мере развития государственных программ льготного лекарственного обеспечения и российского фармацевтического рынка.

29.11.2010 года был принят федеральный закон N 326-ФЗ (ред. от 11.02.2013) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Данный закон предполагает, что вся система здравоохранения, как и система обязательного медицинского страхования, будет претерпевать определенные изменения.

Несколько принципиальных отличий от существовавшего ранее закона об обязательном медицинском страховании можно выделить применительно к новому закону. Данные законы неизбежно потянут за собой перестройку всей системы здравоохранения.

С точки зрения финансового обеспечения ранее существовала трехуровневая система организации здравоохранения: федеральный уровень, субъекты, муниципалитеты. Федеральный уровень и уровень субъектов Российской Федерации разграничивала система ОМС.

В системе ОМС официально муниципального уровня не было. Страховые платежи с 2012 г. стали поступать в федеральный фонд ОМС и затем в виде субвенций перечислялись регионам для обеспечения базовой программы ОМС. Если регион хотел передать полномочия муниципальному образованию, то он также использовал механизм субвенции для обеспечения тех полномочий, реализацию которых он передавал на уровень муниципалитета.

За первые пять месяцев 2013 года по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, объем финансовых средств, выделенных на местном уровне для обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами, возрос с 22 200 521 рублей до 37 389 340 рублей. Пределы муниципальной помощи между тем зависят от возможностей бюджетов муниципальных образований и позиции их руководства.

С 1 января 2013 года произошел переход на полный тариф оплаты медицинской помощи, все регионы РФ перешли на полный тариф оплаты медицинской помощи. Через систему ОМС сейчас идут не все расходы, а только расходы по пяти статьям: заработная плата, начисления, питание, медикаменты и расходные материалы. Из полного тарифа ОМС будут покрываться все другие статьи, связанные с оказанием медицинской помощи, за исключением масштабных инвестиций и масштабного приобретения оборудования, которые будут специальными целевыми средствами предоставляться медицинским учреждениям, и не будут входить в тариф ОМС.

Как прописано в законе, независимо от организационно-правовой формы все учреждения, будут участвовать в системе обязательного государственного медицинского страхования.

Система лекарственного обеспечения охватила широкий круг субъектов. Приоритетами дальнейшего развития здравоохранения должно стать современное стратегическое направление совершенствования финансирования оказания медицинской помощи, в том числе лекарственное обеспечение, полное внедрение одноканального финансирования, ориентация на региональный уровень.

Поступления в федеральный и территориальный фонды ОМС в настоящее время увеличиваются за счет введения социальных страховых платежей по повышенной ставке и ликвидации единого социального налога, но прогнозируется появление дополнительных проблем, связанных с использованием серых схем оплаты труда. Программа модернизации здравоохранения субъектов РФ определила цель модернизации как улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению.

Основными задачами программы выделены следующие:

- укрепление материально-технической базы медицинских учреждений;

- внедрение современных информационных систем в здравоохранение;

- внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

Источником финансирования должны стать:

- федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

- консолидированный бюджет субъектов Федерации.

Необходимым условием реализации мероприятий по переходу на одноканальное финансирование при этом стала работа по созданию финансовых нормативов для территориальных программ ОМС.

Лекарственное обеспечение, в зависимости от системы государственных гарантий, рассматривается как услуга государства по формированию условий, правил, особенностей предоставления бесплатных лекарств.

Государство, потребители, научно-производственный комплекс, связанный с разработкой, апробированием и внедрением в производство лекарственных препаратов являются субъектами системы лекарственного обеспечения. В области лекарственного обеспечения и реализации государственных гарантий государство использует инструменты государственного регулирования системы социально-экономических интересов.

В России велика роль неконтролируемое потребление лекарственных препаратов. Потребитель, обратившись к врачу, полностью зависит от рекомендаций врача, ведь именно врач определяет спрос на то или иное лекарственное средство для данного больного.

Существенные изменения претерпел институт социальной защиты граждан, которые выразились в значительной централизации управления и финансирования, расширении параметров государственного участия, а также в универсализации предлагаемых гарантий.

Осмысление и выявление в России социального механизма становления практики льготного лекарственного обеспечения позволяет сделать следующие выводы:

- прежде всего от реализации программ дополнительного лекарственного обеспечения выиграли дистрибьюторы, они максимизировали свою прибыль;

- льготники отказались от участия в программе в связи, с неудовлетворенностью системой лекарственного обеспечения, что означает нарушение страхового принципа.

Люди, которые нуждаются в препаратах по медицинским показаниям, должны проявлять большую заинтересованность к программе льготного лекарственного обеспечения. Однако льготники вышли из программы, не доверяя ей.

В системе льготного лекарственного обеспечения льготные категории граждан были определены по формальному принципу, тогда как программа льготного лекарственного обеспечения, реализуемая за счет налоговых средств, должна быть направлена не столько на решение проблемы социального обеспечения бедных, сколько на помощь больным. А включение в программу малообеспеченных участников, не испытывающих потребности в жизненно необходимых лекарствах, наряду с предоставлением им возможности выхода из программы, привело к тому, что они отдали предпочтение «живым» деньгам в ущерб здоровью.

Принципы льготного лекарственного обеспечения необходимо менять и разрабатывать новую национальную лекарственную политику, формирующую новый механизм лекарственного страхования и финансирования лекарственного обеспечения.

В который раз поднимать вопрос об обеспечении льготников положенными им по закону лекарственными препаратами нелегко.

Согласно законодательству федеральному льготнику выделяется в месяц чуть больше 600 рублей, а региональному льготнику - около 300 рублей. На Московскую область в 2013 году выделено 4,9 миллиарда рублей, в области - 72 муниципальных образования (Приложение 2). Если отпущенную сумму разделить на 72, получается приблизительно 70 миллионов рублей на каждое муниципальное образование. Эта сумма делится на всех льготников. Учитывая, что в Балашихе сегодня в городском округе 40 тысяч льготников, из них 18 тысяч - отказники, число людей, получающих льготные лекарства, составляет 22 тысячи человек.

В сумму 4,9 миллиарда рублей входят как федеральные, так и региональные льготы. Из них около полутора миллиардов рублей - федеральные деньги и 3,4 миллиарда рублей - средства региональные. В первую очередь закупаются инсулиновые препараты, без которых больные сахарным диабетом не выживут, и эти препараты сегодня есть. Особое внимание при закупке препаратов отводится также онкологическим больным, в том числе и детям, а также людям, которые перенесли операции по пересадке органов. В Балашихе проживает один человек с пересаженным сердцем и около десяти человек, перенёсших трансплантацию почек. Если эти люди не будут вовремя получать лекарства, у них произойдёт отторжение органов. Врачи отмечают рост онкологических заболеваний, рождаются дети с сахарным диабетом. У детей наблюдаются ревматоидные артриты, стоимость препарата в этом случае составляет 70 тысяч рублей, а таких препаратов больному ребёнку в месяц нужно несколько упаковок. При закупке приоритет отдаётся прежде всего тем, кому необходима помощь в первую очередь».

Закупками и распределением льготных лекарственных препаратов занимается Министерство здравоохранения Московской области. В мае 2013 года городским округом Балашиха по плану было заявлено по региональной льготе лекарственных препаратов на 1 миллион 294 тысячи 096 рублей, Министерством здравоохранения Московской области было отпущено лекарств на 645 тысяч 554 рубля. По дополнительной заявке было заявлено 1 миллион 633 тысячи рублей, Министерство здравоохранения приняло заявку на 702 тысячи 522 рубля. Региональная заявка в мае была удовлетворена на 50%.

По плановой федеральной заявке в мае 2013 года было запрошено препаратов на сумму 3 миллиона 166 тысяч 987 рублей, Минздравом было выделено лекарственных препаратов на 1 миллион 350 тысяч. По дополнительной заявке было заявлено 637 тысяч 125 рублей, министерство утвердило заявку на 328 тысяч 759 рублей. Это составило 30%. Всё это капля в море если учесть, что лечебные учреждения просят препаратов на 5 миллионов 994 тысячи рублей по федеральной льготе.

Запросы федеральных льготников компенсируются за счёт регионов. Препараты, закупленные областью, можно перераспределить для федеральных льготников, то есть федеральные льготники этим и поддерживаются, что невозможно сделать для региональных льготников. Из федеральной льготы для региональных льготников препараты взять нельзя, таково законодательство.

Претензии льготников, вовремя не получивших лекарственные препараты, понятны. И всё же, учитывая вышеизложенное, может, стоит задуматься о том, что кому-то в данный момент хуже, чем нам, и от того, получит ли этот человек необходимое ему лекарство, зависит его жизнь.

На сегодняшний день в городском округе Балашиха работают 11 аптек и аптечных пунктов. Отпуском сильнодействующих наркотических веществ сегодня занимается одна-единственная аптека. Не всем это территориально удобно. На сегодняшний день практически налажено обеспечение граждан инсулином, однако ещё не вполне удовлетворительно обеспечены лекарственными препаратами онкологические больные.

Губернатор Московской области Андрей Воробьев сказал, что перебоев с поставками льготных лекарств больше не будет. С начала этого года в Московской области полностью перестроена система логистики.
Теперь доставкой, хранением и выдачей лекарств занимается одна государственная компания "Мособлмедсервис". Одна из главных задач унитарного предприятия "Мособлмедсервис" - следить за своевременным поступлением необходимых для льготников медикаментов по торговым точкам. Кроме того, в обязанности новой госкомпании войдет размещение в поликлиниках аптек для льготников, чтобы жители Подмосковья могли получать лекарства сразу после выдачи рецепта от врача.

3.2 Проблема обеспечения доступности лекарственных препаратов для льготных категорий граждан

В условиях действующего правового регулирования организационные проблемы обусловлены как составом и количеством участников программы лекарственного обеспечения, куда входят врачи, лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические организации, аптечные учреждения, органы власти, коммерческие структуры, так и разнородностью отношений по обеспечению населения лекарственными средствами. Вот далеко не полный перечень организационных вопросов, решаемых практически ежедневно: первичный осмотр больного и выписывание рецепта; подготовка сведений в региональный и федеральный регистры; формирование и ведение федерального и регионального регистров; планирование объема необходимых лекарственных средств; подача заявки на приобретение лекарств; организация работ по заключению и исполнению государственных контрактов на поставки лекарственных средств; учет, контроль, хранение, доставка, отпуск медикаментов больным.

Такой сложный механизм требует постоянного управления в «ручном режиме» и ежедневного контроля. Ключевую позицию здесь занимает Министерство здравоохранения Московской области, которое организует работу и взаимодействие всех структур, выполняющих функции по обеспечению лекарствами отдельных категории граждан. В число задач министерства входит:

- взаимодействие с федеральными и местными органами здравоохранения, Пенсионным Фондом Российской Федерации; организациями, осуществляющими поставки лекарственных средств;

- размещение государственных заказов и заключение государственных контрактов на поставки лекарственных средств;

- организация обеспечения граждан, включенных в Федеральный регистр, лекарственными средствами;

- утверждение перечня аптечных организаций, лечебно-профилактических учреждений, врачей (фельдшеров), которым разрешается оформление рецептурных бланков; лекарственных средств, необходимых для обеспечения отдельных категорий граждан;

- формирование сводной областной заявки на соответствующий период;

- формирование и ведение базы лиц по 7 нозологиям;

- контроль за учетом и расходованием лекарственных средств;

- и другие.

Получение льготного рецепта пациентом детально регламентировано: утверждены специальные формы бланков для льготных лекарств, порядок их выписки и заполнения, система отчетности.

Сложнейший правовой механизм выписки льготных лекарств является причиной образования очередей в поликлиниках, источником негативного мнения граждан в целом о системе льготного лекарственного обеспечения и одним из главных побудительных мотивов в предпочтении денежной компенсации получению лекарств по льготным рецептам.

Отдельным категориям граждан, предоставление мер социальной поддержки при оказании лекарственного обеспечения, осуществляется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.10.2007 г. № 682 "О централизованной закупке лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов или тканей".

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" в перечень для бесплатного назначения лекарств вошли 247 международных непатентованных наименований лекарств (МНН) 435 торговых наименований (ТН), из них 146 ТН - препараты отечественного производства.

Страдающие социально значимыми заболеваниями больные, стали гарантированно получать дорогостоящие лекарственные препараты. Выводы внештатных узких специалистов по итогам лекарственного обеспечения больных по жизненным показаниям однозначны: проводимая терапия позволила улучшить качество жизни больных, вести активный образ жизни, уменьшить количество госпитализированных.

Рациональное использование лекарственных средств по определению ВОЗ, - это такое их применение, когда больные получают препараты в соответствии с клинической необходимостью, и в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и с наименьшими затратами для себя и общества.

Треть населения мира не имеют доступа к необходимым медикаментам, а более 50% ЛС назначаются, отпускаются или реализуются нецелесообразно, половина больных применяют их не должным образом.

К нерациональному использованию лекарственных средств относятся:

* назначение больному большого количества препаратов (полипрагмазия) одновременно;

* при не бактериальных инфекциях использование антибактериальных препаратов;

* в случаях, когда для лечения более подходят пероральные формы препаратов чрезмерное применение инъекций;

* при назначении препаратов не соблюдаются положения клинических руководств;

* самолечение.

Значительное влияние на уровень заболеваемости и смертности, особенно при лечении детских инфекций и хронических заболеваний, в частности артериальной гипертензии, сахарного диабета, эпилепсии, психических нарушений оказывают или недостаточный доступ к лекарствам или применение их в неадекватных дозах. Необоснованные дополнительные затраты самих больных или чрезмерное использование препаратов, наносит существенный ущерб их здоровью. Повышению устойчивости микроорганизмов способствует излишнее использование антибиотиков, инъекции в нестерильных условиях - к инфицированию гепатитом, ВИЧ/ СПИДом и другими заболеваниями, передающимися кровью. Нерационально назначаются и используются лекарственные препараты, в дозах, не отвечающих их индивидуальным особенностям. Неадекватный спрос больных на определенные медикаменты, приводит к исчерпанию материальных ресурсов и утрате пациентами доверия к системе здравоохранения.

Для нерационального использования лекарств довольно часто существуют вполне определенные причины, такие как недостаток знаний и умений врача, независимой информации, неограниченная доступность препаратов, чрезмерная занятость персонала, неадекватная реклама препаратов, финансовая мотивация их продаж. Для оценки причин нерационального применения лекарств можно использовать применяемые в социологии количественные методики (сфокусированные обсуждения, подробные интервью, структурные наблюдения, специальные анкеты).

Имеется много пробелов в наших знаниях об эффективной политике и стратегии в отношении улучшения использования лекарств, но здесь можно выделить основные направления и мероприятия, способствующие более рациональному применению лекарственных средств:

- наличие межведомственного государственного органа, координирующего принципы назначения лекарств;

- использование клинических руководств;

- на основании стандартов лечения применение перечня необходимых лекарств;

- организация работы лекарственных и терапевтических кабинетов в регионах и больницах;

- постдипломное медицинское образование - основное требование для лицензирования/аттестации медицинских работников;

- независимая информация о лекарствах;

- предоставление населению достоверной информации о лекарствах;

- достаточное государственное финансирование, обеспечивающее доступность лекарств;

По каждому из направлений разработан комплекс мероприятий, который включает как меры профилактики и пропаганды на популяционном уровне, так и мероприятия по совершенствованию ранней диагностики и качественному лечению больных.

Для областного Министерства здравоохранения 2013 год начался с аврального решения проблем лекарственного обеспечения льготников. В январе--феврале выяснилось: при формировании заказа на закупку лекарств была неверно рассчитана реальная потребность пациентов. Серьезными последствиями обернулись и сбои в работе новой автоматизированной программы по учету льготного лекарственного обеспечения, внедренной с 1 января 2013 года. Такое "наследство" в январе приняла новый министр здравоохранения Подмосковья Нина Суслонова. Андрей Воробьев, тогда еще врио губернатора Московской области, распорядился подписать дополнительные соглашения к контрактам на поставку препаратов, и брешь была закрыта. В марте восстановлена работа прежней Единой региональной информационной системы (ЕРИС). Из бюджетов РФ и Московской области на 2013 год на закупку лекарственных препаратов для льготников Подмосковья было выделено около 5 млрд руб. По сравнению с 2012 годом сумма выросла на 26%, причем в основном за счет средств регионального бюджета. В 2013 году впервые в расходной части бюджета области предусмотрена статья на закупку лекарственных препаратов для пациентов с орфанными (редкими) заболеваниями -- на их лечение требуется 460,2 млн руб.

По решению губернатора дополнительно было направлено 200 млн руб. на закупку лекарств для детей с онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом.

В Московской области около 700 тыс. льготников (Приложение 1): более 200 тыс. страдают сахарным диабетом (66 тыс. нуждаются в инсулинотерапии), более 180 тыс.-- онкологическими заболеваниями, свыше 6,5 тыс. человек получают лекарственное обеспечение в рамках программы "7 нозологий" (гемофилия, злокачественные заболевания крови, рассеянный склероз, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, пациенты после трансплантации органов и тканей).

Проблема отсутствия лекарственных препаратов для лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, с каждым днем обостряется. Несмотря на поставки в прошлом году в аптечные учреждения области лекарственных препаратов на сумму почти 6 млрд. рублей, в конце года выяснилось, что для обеспечения препаратами льготных категорий населения не хватает ещё 12 млрд. рублей. По оценке Контрольно-счетной палаты Московской области действующая система не в полной мере позволяет обеспечить всех льготников лекарственными препаратами в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

В сложившейся ситуации люди вынуждены самостоятельно приобретать дорогостоящие лекарства за личные средства.

Результаты мониторинга свидетельствуют, что сотни людей не получают необходимые лекарства, и государственная помощь не доходит своевременно до каждого нуждающегося в ней.

Число льготников Подмосковья, отказавшихся от социальных у слуг в пользу денежной компенсации, в последние годы неизбежно растет: если в 2011 году их было 409 567 человек (66,4%), то в 2012-м стало 423 764 (69,5%), а в 2013-м -- 467 122 (почти 70%). Эта тенденция характерна для всех регионов России. Но почему больные предпочитают отказаться от государственной помощи в лечении, особенно если учесть, что взамен независимо от заболевания они будут получать всего 638 руб. в месяц. Выдачей лекарств по льготным рецептам в области занимаются 346 аптечных организаций, из них 122 обеспечивают больных по программе "7 нозологий". С начала года по федеральной и региональной льготам выписано более 1,7 млн рецептов, по всем пациенты получили необходимые лекарственные препараты. Однако в отчете управления Росздравнадзора по Москве и Московской области за первое полугодие указано, что по 22 973 рецептам препараты не отпущены, при этом рецепты не зарегистрированы на отсроченном обеспечении. Ведомство ссылается на пояснения областного Минздрава: так случилось "по причине смены льгот или позднего обращения гражданина в аптечную организацию".

Пациенты жалуются на отказы в выписке рецептов со ссылкой на различные причины ("мы такое дорогое и заказывать не будем, все равно не дадут", "нет в списках", чаще всего "препарата нет в аптеке", "препарат имеется в наличии для федеральных льготников, выдать его региональным льготникам аптека не имеет права") или без объяснения таковых. Без рецепта доказать право на льготу и получить компенсацию гораздо сложнее.

Программа ЕРИС, к которой вернулись в марте, в режиме реального времени дает сведения, какими лекарственными средствами обеспечен тот или иной пациент, средства из какого бюджета и в каком объеме затрачены, но она не дает сведений о не полученных пациентом лекарствах.

Уполномоченный по правам пациентов в Московской области Евгений Жаров в своем специальном докладе отмечает, что жалоб на трудности с получением лекарств в первом полугодии 2013 года было больше на 10% по сравнению с аналогичным периодом 2012 года. Заметное ухудшение льготного лекарственного обеспечения отмечают страдающие онкозаболеваниями, сахарным диабетом, бронхиальной астмой. Обращения жителей Московской области на телефонную горячую линию "Движения против рака" за 2013 год составили большинство -- 22,2% от общего числа звонков со всей России.

Органы местного самоуправления вынуждены выделять деньги из местного бюджета или средств спонсоров, чтобы компенсировать льготникам траты на препараты, купленные за свой счет.

Сумма субвенций региона на обеспечение федеральных льготников определяется по специальной методике исходя из числа пациентов, вошедших в федеральный регистр и не отказавшихся от получения лекарств. На практике же эти деньги приходится тратить и на льготников, выбравших компенсацию. С другой стороны, можно понять, к примеру, инвалида, который отказался от соцпакета, а позднее узнал о новом диагнозе -- онкозаболевании. Пациент рассчитывает на помощь государства в обеспечении необходимыми препаратами для лечения этого заболевания.Так происходит и в других регионах. В июле 2013 года на заседании президиума Госсовета РФ, посвященном повышению доступности и качества медицинской помощи в регионах, президент Владимир Путин обратил внимание высших должностных лиц субъектов РФ на то обстоятельство, что в текущем году в 54 регионах дефицит финансирования региональных программ бесплатной медицинской помощи превышает 120 млрд руб.

По итогам первого полугодия 2013 года территориальное управление Росздравнадзора отметило, что средняя стоимость одного рецепта в Московской области составила 2359,28 руб.-- в 2,06 раза больше, чем в Москве. Более того, как отмечают эксперты, это самая высокая стоимость в России. Это означает, что область закупает самые дорогие препараты и проблема требует решения.

Более того, отмечается и сокращение аптек Подмосковья, отпускающих наркотические и сильнодействующие препараты: с 82 аптек в 2012 году до 67 -- в 2013-м.

В министерстве МО уже разработана и утверждена программа "Здравоохранение Подмосковья на 2014-2020 годы", предусматривающая лекарственное обеспечение всех льготных категорий граждан области. На базе ГУП "Мособлмедсервис" создана одноканальная логистическая структура, которая позволит оптимизировать затраты на хранение, выдачу и отпуск лекарственных препаратов. А решить проблему нехватки ЛС должен помочь план закупок лекарственных препаратов на 2014 год, который составлен на основании заявок главных специалистов по каждой нозологии.

3.3 Проблема информационно-аналитической системы и государственного управления процессом ценообразования лекарственных средств

В здравоохранении Российской Федерации в настоящее время происходят радикальные и масштабные изменения, связанные с переходом на принципиально новую модель организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами льготных категорий граждан. Проделана огромная работа, в том числе и для информационного обеспечения проводимых реформ.

Совместно с территориальными органами социальной защиты населения отделениями Пенсионного фонда России сформирован федеральный регистр граждан, которые имеют право на получение набора социальных услуг в виде обеспечения бесплатными лекарствами при амбулаторном лечении. Совместно с органами управления здравоохранением, лечебными учреждениями, аптеками, фармацевтическими организациями и страховыми медицинскими организациями территориальными фондами ОМС выполнен большой объем работ по оснащению программно-техническими средствами, организации взаимодействия, подготовке нормативно-методических и распорядительных документов, обучению персонала.