Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг
Характеристика правоотношений в сфере здравоохранения. Договорные отношения в связи с оказанием медицинских услуг. Виновная и безвиновная ответственность. Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Использование медицинских экспертиз при доказывании.
| Рубрика | Государство и право |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.06.2012 |
| Размер файла | 54,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство образования и науки Российской Федерации
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Московская государственная юридическая академия имени О.Е. Кутафина»
ИНСТИТУТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА по теме:
«Обязательства вследствие причинения вреда здоровью
при оказании медицинских услуг»
Москва - 2012
Введение
Ранее действовавшее законодательство об охране здоровья граждан не содержало четкого понятийного аппарата, поэтому даже саму медицинскую помощь как таковую нельзя было с полным основанием отнести к числу правовых категорий. В отсутствие специальных норм воздействие на здоровье могло одинаково расцениваться как правомерная медицинская помощь, равно как и противоправное посягательство.
В статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приведены определения ряда важнейших понятий, которые отсутствовали в ранее действовавшем законе 1993 года, и содержание данных понятий можно было только косвенным образом вывести из ряда законов и подзаконных актов.
Содержание и объем медицинской помощи (медицинского вмешательства) определяются медицинской необходимостью, и находятся в сфере публично-правового регулирования, в этом смысле медицинская помощь не является ни объектом гражданских прав, ни объектом гражданского оборота. Товарной формой медицинской помощи является медицинская услуга.
Медицинская помощь может оказываться вне связи с медицинской услугой и вне ее рамок в порядке действий в чужом интересе без поручения.
Предоставление сервисных удобств при оказании медицинской услуги не отражается на содержании составляющих ее профессиональных медицинских действий и не является составной частью собственно медицинской услуги - это сервисные атрибуты услуги.
Причинение ущерба здоровью, в том числе при оказании медицинских услуг, влечет соответствующую гражданско-правовую ответственность причинителя вреда, если не содержит признаков состава преступления.
Поскольку медицинские услуги оказываются на основании договоров, естественно ожидать, что договор должен восполнять регулятивную недостаточность законодательства в этих отношениях.
Необходимо отметить, что в настоящее время происходит объективный процесс изменения соотношения норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу частного. При этом содержание и характер публично-правового регулирования рассматриваемых правоотношений и деятельности медицинских организаций претерпевает значительные изменения.
Устанавливается многоканальная бюджетно-страховая модель здравоохранения, основанная на трех источниках финансирования: государственного, обязательного и добровольного медицинского страхования
Поскольку медицинское вмешательство связано с воздействием на здоровье, отражение такого вмешательства на состоянии здоровья имеет существенное значение для изучения проблематики деликта при оказании медицинской помощи на основании договора.
В течение долгого времени множились противоречия, не находившие единообразного разрешения, поэтому в настоящее время все более возрастает практическая потребность в правовом регулировании договорных и внедоговорных отношений при оказании медицинских услуг. Создание целостного представления о структурировании и взаимосвязи договорных и внедоговорных отношений, складывающихся при оказании медицинских услуг, отвечает насущным потребностям медицинской деятельности, а также потребностям судебной практики по «медицинским» делам при разрешении возникающих споров.
Глава 1. Здравоохранительные отношения и нормативное регулирование в здравоохранении
1.1 Общая характеристика правоотношений в сфере здравоохранения
Здравоохранительными отношениями являются, общественные отношения, основным объектом которых является жизнь и здоровье человека. Специфический характер и содержание этих отношений, предопределяют необходимость в их самостоятельном правовом регулировании.
В специальной литературе существуют различные точки зрения о правовой природе отношений между пациентами (больными) и медицинскими хозяйствующими субъектами (а также медицинскими работниками) по поводу врачевания. В то же время решение данного вопроса имеет существенное значение для правового положения пациента, прав, обязанностей и юридической ответственности сторон.
Одни авторы считают, что система здравоохранения как социальная система является объектом правового регулирования, «сердцевину которого составляют нормы конституционного права», другие авторы полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, т.е. носят публичный характер, и только при причинении материального вреда пациенту могут возникать гражданско-правовые отношения по возмещению ущерба пациенту.
Первая позиция аргументируется тем, что права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь являются конституционными. Несомненно, данные права граждан закреплены на конституционном уровне, что свидетельствует об их значимости для общества и государства. Однако институты охраны здоровья и медико-социальной помощи являются комплексными, как большинство правовых институтов российского права. Они охватывают нормы права, закрепляющие (нормы конституционного права), регулирующие и защищающие принадлежность данных благ конкретным лицам (нормы гражданского, административного, уголовного, экологического и других отраслей права).
Вторая позиция аргументируется тем, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции - охраной здоровья населения (приоритет административно-правового регулирования закреплялся в «Основах законодательства о здравоохранении» 1969 г.)
В настоящее время административно-правовые отношения имеют место, в первую очередь, в процессе управления здравоохранением, между органами исполнительной власти. Большинство из них носит вертикальный характер: например, между Министерством здравоохранения РФ и Федеральным Правительством по поводу выполнения тех или иных федеральных целевых программ; между органом здравоохранения субъекта РФ и органами исполнительной и законодательной власти в субъектах РФ. Довольно часты также правоотношения вертикального типа между Минздравом РФ и федеральными министерствами и ведомствами, что обусловлено наделением первого над ведомственными полномочиями.
Согласно Конституции России, права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень оснований для ограничения гражданских прав, установленный в п. 3 ст. 55 Конституции РФ, является исчерпывающим. Они же продублированы в п. 2 ст. 1 ГК РФ.
Таким образом, современные реалии обуславливают, с одной стороны, необходимость защиты публичных интересов, а с другой - дальнейшее развитие частноправовых отношений, защиту интересов личности в цивилизованных формах.
Баланс частного и публичного интересов поможет предотвратить или, по крайней мере, сгладить возникающие в обществе социальные конфликты, более адекватно регулировать как имущественные, так и личные неимущественные права, законные интересы субъектов рассматриваемых общественных отношений.
Представляется возможным сделать вывод, что и между услугодателем в лице медицинской организации и пациентом возникают частноправовые отношения по своей сути, но, в ряде случаев, отягощенные «публичным элементом».
Данная позиция находит отражение не только в доктрине, но и в действующем законодательстве. Ныне действующий Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - это комплексный акт, содержащий нормы различных отраслей права. С одной стороны, в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями, с другой стороны, - нормы, регламентирующие особенности правового положения пациента, которые нельзя назвать административно-правовыми. Важно также разграничить функции органов государственного управления здравоохранением и функции лечебно-профилактического учреждения. Анализ имеющихся функций органов управления и лечебных учреждений показывает, что по отношению к гражданам (пациентам) они свои властные полномочия практически полностью утратили. Следует также отметить, что ранее действовавшие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 года принимались в переходный период, до принятия и введения в действие первой и второй частей Гражданского кодекса РФ. Согласно ст. 8 ГК РФ, гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих их. Наличие данной нормы также предполагает признание отношений по врачеванию гражданско-правовыми. С принятием части второй ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг…». Сторонами данного договора являются исполнитель и заказчик, т.е. равные субъекты. Кроме того, договор возмездного оказания медицинских услуг является публичным.
Договор возмездного оказания услуг распространяется на большинство отношений по медицинскому обслуживанию. Однако существуют жизненные обстоятельства, когда гражданин не может выразить свою волю в какой-либо форме вследствие внезапного заболевания или травмы (бессознательное состояние). В этом случае обязанность по оказанию экстренной медицинской помощи возникает в силу закона (публичный элемент). Если же пациент пришел в сознание, то все дальнейшие отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением. Иногда медицинская помощь оказывается независимо или помимо воли лица (ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья граждан), что является проявлением публичных начал в правовом регулировании (зашита интересов общества и государства). В этих условиях о равенстве сторон и заключении ими сделки речи быть не может.
Таким образом, правовое регулирование общественных отношений по охране здоровья граждан и медицинской помощи обеспечивается нормами различных отраслей права: конституционным, гражданским, административным, уголовным, семейным, уголовно-процессуальным и гражданским процессуальным правом и другими.
Необходимо также отметить, что в связи с качественными изменениями законодательства меняется соотношение норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу последнего. При этом не исчезло (и не может исчезнуть) публично-правовое регулирование рассматриваемых правоотношений и деятельности медицинских организаций, хотя его содержание и характер претерпели значительные изменения.
1.2 Международно-правовое регулирование в области охраны здоровья и современное российское медицинское законодательство
Нормативно-правовая база здравоохранения РФ сегодня состоит из общепризнанных принципов и норм международного права, международных договоров РФ, которые являются приоритетными в случае их противоречия с нормами национального законодательства РФ (к ним относятся универсальные, региональные и двухсторонние международные акты), федерального законодательства в области здравоохранения, а также законодательства субъектов федерации (здравоохранение в соответствии со ст. 72 Конституции находится в совместном ведении РФ и ее субъектов).
К универсальным международным договорам в области здравоохранения относятся: Всеобщая декларация прав человека (1948), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966), Хельсинская Декларация всемирной медицинской ассоциации (1964) и ряд других актов.
В качестве примеров региональных международных договоров (в рамках Содружества Независимых Государств) можно привести: Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (1992), Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ-инфекции (1998), Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (1994), Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств-участников Содружества Независимых Государств (2001), Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств (1997) и т.д.
Среди двусторонних соглашений можно назвать Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством здравоохранения Республики Кыргызстан в области здравоохранения, фарминдустрии и медицинской науки (1992), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Азербайджанской Республики о сотрудничестве в области медицины и здравоохранения (1995), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Великого Герцогства Люксембург о сотрудничестве в области здравоохранения, медицинской науки и медицинской промышленности (1998) и т. д.
Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в ст. 41 Конституции РФ. Оно включает в себя возможность получения гарантированного объема бесплатной медицинской и лекарственной помощи, а также платных медицинских услуг сверх гарантированного объема.
С 1 января 2012 года вступили в силу основные положения Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которым установлены правовые, организационные, экономические основы охраны здоровья граждан, права и обязанности граждан, отдельных групп населения, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти и местного самоуправления, медицинских организаций в сфере охраны здоровья.
В статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приведены определения ряда важнейших понятий, которые отсутствовали в ранее действовавшем законе 1993 года, и содержание данных понятий можно было только косвенным образом вывести из ряда законов и подзаконных актов.
Так, в пункте 4 статьи 2 нового закона об основах охраны здоровья граждан дано определение медицинской услуги - это «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение».
В пункте 6 данной статьи дано определение медицинского вмешательства - это «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».
В части ответственности за причинение вреда новый Закон отсылает к законодательству Российской Федерации (п. 2,3 ст. 98).
При оказании медицинской помощи объектами гражданских прав являются медицинские услуги, оборот которых регулировался нормами гражданского права, а также законодательства о защите прав потребителей и подзаконными актами. В проекте новой редакции Гражданского кодекса, принятом Государственной Думой в первом чтении 27 апреля 2012 года, статья 128 к объектам гражданских прав относит «результаты работ и оказание услуг» . Из текста статьи в новой редакции не вполне понятно, имеются ли в виду процесс оказания услуг или результат этого процесса.
Закон заменяет собой более 30 нормативно-правовых актов, регулировавших ранее данные правоотношения, в том числе признаны не действующими Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1.
В ст. 7 нового закона предусмотрено, что несовершеннолетние, независимо от их семейного и социального благополучия, подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.
При этом органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, а также создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.
В ст. 51 Основ, детализированы права семьи в сфере охраны здоровья.
К примеру, отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Реализация такого права осуществляется без взимания платы с отца ребенка или иного члена семьи.
Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний, плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.
Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 22 Закона предусматривает право пациента на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Положительным моментом нового Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является факт того, что платные медицинские услуги получили законодательное регулирование. Платные медицинские услуги, в том числе и в государственных (муниципальных) учреждениях, и ранее легально существовали, но впервые они стали регулироваться федеральным законом, а не подзаконными актами.
Новым законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч. 1 ст. 87) предусмотрены следующие формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль. Значительное внимание в новом законе уделено осуществлению мониторинга безопасности медицинских изделий.
В соответствии с п. 7 ч. 1 ст. ст. 72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники имеют право на страхование риска своей профессиональной ответственности, в то время как п. 10 ч. 1 ст. 79 данного закона предусматривает обязанность медицинской организации осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи.
В Уставе Всемирной организации здравоохранения дано следующее определение здоровья: «здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».
Однако данное определение неприменимо в правовой практике, поскольку «благополучие», в особенности социальное и душевное, невозможно оценить объективно. Поскольку термин здоровье является основополагающим для определения политики и прав в сфере охраны здоровья, он должен иметь правовое значение. Первый всероссийский конгресс пациентов полагает, что здоровье - это способность человека осуществлять нормальную жизнедеятельность. Нормальность жизнедеятельности предполагает возможность введения медицинских норм на основании усредненных показателей здоровья множества людей. Такой подход позволяет говорить о правовой корректности предложенного определения. Тогда право на охрану здоровья - это право на охрану способности человека осуществлять нормальную жизнедеятельность.
Высказываются мнения о некорректности и правовой неприменимости данного определения. В то же время абсолютное здоровье недостижимо в нашем мире, в условиях ограниченности человеческого существования, т.е. смертности любого биологического организма. Здоровье - динамическая категория.
Все возможные характеристики здоровья могут быть сведены к следующим концепциям:
Медицинская модель - для определений, содержащих медицинские признаки и характеристики, здоровье как отсутствие болезней и их симптомов;
Биомедицинская модель - отсутствие субъективных ощущений нездоровья и органических нарушений;
Биосоциальная модель - включаются медицинские и социальные признаки, рассматриваемые в единстве, при этом приоритет отдаётся социальным признакам;
Ценностно-социальная модель - здоровье как ценность человека; именно к этой модели относится определение ВОЗ.
Важное значение, в том числе и для России, имеет ст. 35 Хартии основных прав Европейского Союза, где сказано: «При установлении и осуществлении политики и мероприятий ЕС во всех областях/отраслях должен быть гарантирован высокий уровень охраны здоровья».
Глава 2. Нормативное и договорное регулирование платных медицинских услуг
2.1 Платные услуги в современной Российской медицинской практике
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые законодательно урегулировано оказание платных медицинских услуг.
В статье 84 Закона сказано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг (в объеме равном или превышающем стандарт медицинской помощи, либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств), и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Например, при заключении договора на лечение в стационаре могут быть оговорены условия об обеспечении предметами бытового обихода, предметами гигиены и т.д.
В ч. 8 ст. 84 Закона зафиксировано положение, согласно которому к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг (включая услуги, оказываемые в рамках добровольного медицинского страхования), применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».
Бесплатность медицинской помощи - понятие условное, поскольку любая медицинская услуга имеет стоимостное выражение, и может оплачиваться за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, местных бюджетов (в случае наделения органов местного самоуправления соответствующим полномочием субъектом Российской Федерации) и средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования. Система обязательного медицинского страхования - одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Строго говоря, бесплатной медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования является только для безработных граждан. Работающие граждане (через работодателя), индивидуальные предприниматели обязаны производить отчисления в ФОМС в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».
По данным Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, по состоянию на 01.05.2012 г. в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы работает 613 медицинских организаций. Это не только бюджетные учреждения, которых конечно большинство, но и 88 ведомственных и негосударственных медицинских организаций, созданных в различных организационно-правовых формах.
Статьей 27 ранее действовавшего Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» регулировались вопросы ответственности страховых медицинских организаций и лечебных учреждений перед застрахованным (пациентом): было установлено, что страховщик несет ответственность за выполнение условий договора медицинского страхования, то есть организацию и своевременное финансирование оказания медицинской помощи, ее доступность, а лечебное учреждение - за объем и качество медицинских услуг, их безопасность для пациента. Ныне действующий Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» носит узко направленный специальный характер регулирования и не содержит аналогичной нормы об ответственности страховой медицинской организации.
Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным договором. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается.
Частью 3 статьи 84 нового закона предусмотрено, что с 1 января 2013 года при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Данные порядки оказания медицинской помощи в настоящее время разрабатываются и утверждаются приказами Минздравсоцразвития. На сегодняшний день утверждены 38 порядков оказания медицинской помощи. Среди них:
«Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 № 1183н);
«Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2011 № 233н);
«Порядок оказания скорой медицинской помощи» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179).
Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации. При этом на сегодняшний день продолжает действовать Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».
В конце января 2012 года Минздравсоцразвития подготовило проект новых правил предоставления платных медицинских услуг. Комментируя подготовленный проект, бывший министр Минздравсоцразвития Татьяна Голикова поясняла, что все виды бесплатной медицинской помощи, закрепленные в программе госгарантий и принимаемых в регионах территориальных программах, будут безусловно оказываться.
В столице действует Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в городе Москве на 2012 год, утвержденная Постановление Правительства Москвы от 28 декабря 2011 года № 661-ПП.
Государство гарантирует, что бесплатной является первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная (амбулаторное лечение в поликлинике у участкового терапевта и профильных специалистов), госпитализация по назначению врача, скорая помощь, высокотехнологичное лечение, паллиативная помощь.
Проект правил предусматривает, что бесплатным будет «назначение и применение лекарственных препаратов из перечня жизненно необходимых и важнейших».
Заплатить придется за лечение, не предусмотренное программой госгарантий, за анонимное лечение, приезжие и граждане России, незастрахованные в системе ОМС, также смогут лечиться только через кассу. Наконец, если пациент захочет пройти дополнительное обследование самостоятельно, без назначения врача, - он вправе это сделать, но за деньги.
В своем выступлении новый руководитель Минздрава Вероника Скворцова также заверила, что какого-либо сокращения объема бесплатной медицинской помощи не произойдет.
Притом, что государственные гарантии предоставления медицинской помощи для населения на бесплатной основе ни по одному из видов медицинской помощи не уменьшились, а новых (дополнительных) оснований для предоставления медицинских услуг за плату не появилось, многие эксперты и медики продолжают сомневаться в том, что возможно в рамках одного учреждения, на одном оборудовании, усилиями одного и того же персонала сочетать платную и бесплатную медицину, без ущерба для качества бесплатного лечения. Высказываются опасения, что в настоящее время для медицинских учреждений открыт путь к неконтролируемому росту платных медицинских услуг. При этом нельзя сказать, что данное мнение не имеет под собой никаких оснований. В частности, в одной только ст. 84 закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть, по крайней мере, два настораживающих момента.
Так п. 1 ч. 4 ст. 84 нового закона установлено, что медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами. Не вполне понятно, что это за «иные условия», в законе и в самих программах содержание понятия «иных условий» не раскрывается.
В ч. 6 ст. 84 сформулирована следующая «гарантия» оказания бесплатной медицинской помощи: «Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Данная норма сама по себе текстуально является двусмысленной: законодатель в принципе не против, чтобы пациенту предлагали (т.е. навязывали) платные услуги, притом, что он пришел за бесплатными. И далее - отказ от платных услуг «не может быть причиной» уменьшения объема услуг бесплатных. Это «не может быть» совсем ни от чего не гарантирует, так это даже не запрет. Кроме того, если вдруг случится то, чего «не может быть» - то есть оказание бесплатных услуг будет обусловливаться приобретением услуг за плату - никакой ответственности для медицинского учреждения за это не предусмотрено.
Платные медицинские услуги могут предоставляться на основании договора добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. В последнем случае в качестве страхователя выступает работодатель, заключающий договор добровольного медицинского страхования в пользу своих работников (ст. 430 ГК РФ), страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в поддержании и восстановлении нормального состояния здоровья. Соответственно, к указанным отношениям применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона о защите прав потребителей: о праве гражданина на получение информации об услуге, компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины.
Правовые последствия нарушений договора добровольного медицинского страхования определяются гл. 48 ГК РФ. В частности, при ненадлежащем исполнении договора страховщиком гражданин (страхователь) вправе потребовать расторжения договора, возврата уплаченной страховой премии и возмещения иных убытков. Если ненадлежащее исполнение договора добровольного медицинского страхования сопровождалось причинением вреда здоровью гражданина вследствие некачественных медицинских услуг, гражданин (страхователь) вправе предъявить к медицинскому учреждению иск о возмещении вреда. К иску о нарушении договора добровольного медицинского страхования применяется трехлетний срок исковой давности. На требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ).
2.2 Договорные отношения в связи с оказанием медицинских услуг
Договор как замысел правоотношений, складывающихся на его основе, демонстрирует, кто, как и в каком качестве в них позиционируется, по поводу чего в них состоит и на что рассчитывает, в них вступая.
Договор об оказании медицинских услуг должен включать условия:
о состоянии здоровья и его изменениях в связи с медицинским вмешательством;
о содержании и параметрах обслуживания при оказании медицинской помощи;
о соразмерных параметрах оплаты медицинской услуги.
По способу формулирования своего предмета договоры на оказание медицинских услуг могут классифицироваться следующим образом:
1) Определяющие предмет договора по принципу нозологии (например - амбулаторное лечение по поводу артериальной гипертензии)
2) Отсылающие к какому-либо иному документу («Правилам добровольного медицинского страхования», «Правилам оказания медицинских услуг», «плану лечения», «лечебной программе»);
3) Указывающие на связь отношений по договору с отношениями вне договора («оказание услуг застрахованным», «оказание услуг работникам страхователя»);
4) Определяющие предмет договора на уровне общих категорий («оказание медицинских услуг», «высокоспециализированные услуги», «диагностическое обследование и лечение в условиях стационара»);
Часто медицинскими организациями применяются формы договоров, где предмет договора вовсе опущен, что свидетельствует о том, что договору отводится роль не более чем средства урегулирования отношений по оплате медицинских услуг. Поэтому основное внимание в договорах уделяется финансовым обязательствам, стоимости медицинских услуг, порядку расчетов и т.д.
В большинстве договоров уделяется внимание распределению прав и обязанностей сторон, ответственности сторон, срокам действия договора, основаниям и порядку изменения или прекращения, условиям о разрешении споров, о конфиденциальности сведений, о форс-мажорных обстоятельствах.
Нередко в договорах на оказание медицинских услуг встречаются избыточные, дублирующие положения закона и иных правовых актов, положения (например: «Настоящий договор регулируется правовыми нормами гл. 39 ГК РФ, Законом РФ «О защите прав потребителей», Постановлением Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», а также иными правовыми актами законодательства РФ»). Также часто в договорах содержатся неинформативные, выходящие за рамки договора, а также явно обременительные или очевидно юридически некорректные условия (например: «Исполнитель оставляет за собой право изменения цен на медицинские услуги путём предоставления новых цен, которые признаются неотъемлемой частью настоящего договора с даты, указанной в уведомлении», «Заказчику (его представителю) на руки выдается акт приемо-сдачи работ и справка о проведенном лечении, подписанная лечащим врачом и руководителем отделения Центра», «В случае признания факта оказания неполной или некачественной медицинской помощи, повлекшей за собой осложнения и причинение ущерба здоровью пациента, исполнитель выплачивает заказчику штраф в размере стоимости некачественно или неполноценно оказанных услуг, а также производит лечение возникших осложнений за свой счёт», «Конфиденциальной по настоящему договору признается информация о ценах на медицинские услуги, оказываемые исполнителем согласно настоящему договору».
Довольно редко встречаются договоры, в которых раскрываются условия о существе воздействия на здоровье, характере медицинской помощи и ее последствиях, содержащие непосредственно в тексте договора добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, раскрываются применяемые в договоре специальные термины. Как правило, характеристики объекта - медицинской услуги, раскрываются (или просто поименовываются) не в самом договоре, а в соответствующих приложениях. Обычно медицинскую услугу обозначают в медицинских терминах и измеряют мерой, принятой в обязательном медицинском страховании (койко-день, исследование, посещение), в то время, как она оплачивается не государством, а самим потребителем или третьим лицом в его пользу. В отсутствие товарной характеристики медицинских услуг, для пациента представляет определенную трудность уяснение их потребительских свойств.
По своему реальному содержанию, сути правоотношений договоры, предлагаемые медицинскими организациями, можно классифицировать следующим образом:
возмездного оказания только медицинских услуг;
возмездного оказания медицинских и сопутствующих услуг;
возмездного оказания медицинских услуг с оплатой в порядке ДМС;
Часто декларируемое название и предмет договора кардинально расходится с реальным содержанием оформляемых правоотношений, чаще по недомыслию составителей. Например, договор именуется «Об оказании медицинских услуг юридическим лицам», в то время как это договор, по которому работодатель оплачивает услуги, оказываемые его работникам; договор «Оказания медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию», фактическим содержанием которого является возмездное оказание медицинских услуг с оплатой в порядке ДМС.
Таким образом, объективно различающиеся правоотношения в рамках договора об оказании медицинских услуг на практике не дифференцируются, из-за чего договор часто не выполняет своей регулятивной функции.
Глава 3. Основания и условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда при оказании медицинских услуг
3.1 Общая характеристика медицинского деликта
В континентальной системе права под деликтом понимается действие, нарушающее чужое право (посягательство), которое порождает обязательство возместить причиненный посягательством вред. Такое обязательство возникает не в силу договора, а в силу самого факта причинения вреда посягательством. Это разграничивает договорные и внедоговорные обязательства.
В англо-американском праве понятием tort объединяется и действие, нарушающее чужое право, и обязательство возместить вред. В англо-американском праве существуют множество сингулярных (частичных) деликтов, выработанных прецедентной судебной практикой. В отечественном праве, как и в большинстве стран континентального права, в основе системы обязательств из причинения вреда лежит принцип генерального деликта - каждому запрещено причинять вред имуществу или личности кого-либо; всякое причинение вреда другому лицу является противоправным, если причинитель не был на это управомочен.
Среди обязательств, подпадающих под понятие генерального деликта, традиционно выделяют четыре группы специальных деликтов:
вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ);
вред, причиненный жизни или здоровью гражданина (§ 2 гл. 59 ГК РФ);
вред, причиненный вследствие недостатков товаров, работ или услуг (§ 3 гл. 59 ГК РФ);
физическими и нравственными страданиями - моральный вред (§ 4 гл. 59 ГК РФ).
Юридическим фактом, порождающим обязанность по возмещению вреда, является деяние, причиняющее вред - правонарушение. Фактический вред определяется как умаление того или иного личного или имущественного блага, на которое направлено посягательство.
Судебная практика, как и юридическая литература, разграничивает две области возмещения имущественного вреда: 1) возмещение вреда, причиненного неисполнением обязательства, и 2) возмещение вреда, причиненного противоправным действием вне договорных отношений между лицом, ответственным за вред, и потерпевшим.
Общие основания наступления деликтной ответственности установлены ст. 1064 ГК РФ: а) наличие вреда; б) наличие посягательства; в) обусловленность вреда посягательством; г) вина причинителя вреда. Эти основания обязательны во всех случаях, если иное не установлено законом (в случае специальных деликтов). В зависимости от умаления в объекте выделяются:
Вред имущественный (убытки). Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода);
Вред физический - это причиненный жизни или здоровью гражданина вред при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в милиции и других соответствующих обязанностей (ст. 1084 ГК РФ);
Вред моральный. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ГК РФ).
Нарушение условий договора, если оно не породило неблагоприятных последствий для здоровья пациента, не влечет возникновения обязательств вследствие причинения вреда из-за отсутствия такого вреда. Но также и наступление неблагоприятных последствий не означает само по себе, что ответственность должна наступить - необходимо еще доказать наличие причинно-следственной связи между медицинским вмешательством или комплексом медицинских вмешательств и наступившим вредом.
Перечень действий (бездействий), нарушающих чужое право, является открытым. Для признания действия (бездействия) причинившим вред, необходимо, чтобы между вредом и вредообразующим посягательством существовала причинно-следственная связь, при этом причина всегда предшествует следствию во времени. Подлежит установлению, во-первых, что именно это посягательство стало причиной наступившего вреда; во-вторых, что именно этот вред стал следствием посягательства. Кроме того, в специальных случаях деликтной ответственности возникает необходимость установления не одного, а двух или более рядов (звеньев) причинной связи. Так, причинение увечья требует установить причинную связь, во-первых, с посягательством (противоправным поведением); во-вторых, с утратой потерпевшим трудоспособности.
Допускается также возможность компенсации вторичного морального вреда. Например, если в результате распространения не соответствующих действительности порочащих сведений лицо испытывает переживания (нравственные страдания), переносит в результате этого гипертонический криз с болевыми ощущениями (физические страдания), испытывает переживания и по этому поводу вторичные нравственные страдания, то нет оснований не признать совокупный моральный вред находящимся в причинной связи с противоправным деянием в виде распространения не соответствующих действительности сведений. Аналогичная ситуация будет и в том случае, если первичный моральный вред будет причинен в виде физических страданий, которые повлекут за собой нравственные страдания.
Не существует единого алгоритма, применимого для установления судом юридически значимой причинной связи по любым делам. В одних случаях причинная связь легко установима, т.к. является очевидной. В других случаях, когда результат не следует непосредственного за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию, установление причинной связи представляется затруднительным.
3.2 Виновная и безвиновная ответственность
Вина - это психическое отношение лица в форме умысла и неосторожности к совершаемому им деянию и его последствиям. При этом форма вины, по общему правилу, в гражданско-правовых отношениях значения не имеет. Однако вина признается антиподом осторожности: лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Неосторожность - понятие, противоположное осторожности, означающее отсутствие требуемых в данных условиях внимательности, предусмотрительности, заботливости и т.д. Субъективная характеристика неосторожной вины выражается в недостаточной интеллектуальной и волевой активности субъекта, приведших к несчастному случаю, хотя он мог и должен был проявить необходимые усилия для его предотвращения или недопущения фактического причинения вреда другому лицу.
Основными доказательствами, подтверждающими вину лечебно-профилактических учреждений, как правило, являются заключения судебно-медицинских экспертиз, постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, ненормативные (распорядительные) акты органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений, акты служебных расследований.
В наибольшем числе случаев вина работников лечебно-профилактических учреждений заключается в следующем:
проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза;
недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;
нарушение общепринятой методики обследования;
небрежность ведения медицинской документации (история болезни, операционные журналы, наркозные книги и т.д.);
несвоевременное оказание медицинской помощи;
нарушение правил по уходу за новорожденными;
нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений;
отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм;
небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям.
Однако вина не является обязательным (облигатным) основанием деликтной ответственности. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда при отсутствии вины причинителя вреда (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Деликт в отсутствие вины имеет усеченный состав из совокупности облигатных оснований (вред, посягательство и их причинно-следственная связь).
В настоящее время закон предусматривает три случая безвиновной ответственности:
а) Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Безвиновная ответственность сторон по договорным обязательствам может быть установлена договором.
б) Причинитель, деятельность которого связана с повышенной опасностью для окружающих, обязан возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего (п. 1 ст. 1079 ГК РФ). Причинитель несет безвиновную деликтную ответственность, если не докажет, что не является таковым, поскольку вред обусловлен форс-мажорными обстоятельствами или виной потерпевшего.
К источникам повышенной опасности можно отнести ряд объектов, используемых медицинскими учреждениями в процессе оказания медицинской помощи, в частности: рентгеновские установки, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрывоопасные и огнеопасные средства.
в) Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ). Безвиновная деликтная ответственность причинителя вытекает из договорных отношений товарообмена либо возникает в связи с ними. Из числа перечисленных два последних случая - деликтной ответственности, первый - договорной. Тем самым безвиновная ответственность - отнюдь не характеристика деликта. Вместе с тем вина как основание ответственности разделяет специальные составы деликта на три части:
с безвиновной ответственностью за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих;
вследствие недостатков товаров, работ или услуг;
с виновной ответственностью за вред, причиненный физическими и нравственными страданиями (моральный вред);
Подобные документы
Субъекты правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи. Право на здоровье. Понятие "несчастный случай", "врачебная ошибка" и "ятрогения". Меры гражданско-правовой ответственности, применяемые за нарушения в сфере оказания медицинских услуг.
курсовая работа [50,2 K], добавлен 08.06.2015Правовая природа отношений пациентов с медицинскими организациями. Порядок предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг.
курсовая работа [53,7 K], добавлен 07.12.2008Российское законодательство о месте медицинских услуг на платной основе в системе охраны здоровья. Права граждан в связи с оказанием платных услуг при предоставлении медицинской помощи. Изучение особенностей договора оказания платных медицинских услуг.
дипломная работа [189,0 K], добавлен 08.09.2016Российское законодательство о месте медицинских услуг на платной основе в системе охраны здоровья. Права граждан в связи с оказанием платных услуг при предоставлении медицинской помощи. Правила предоставления платных услуг медицинскими учреждениями.
дипломная работа [101,1 K], добавлен 17.07.2016Нормативно-правовое регулирование, юридическое понятие, признаки и виды возмездных медицинских услуг. Правовые особенности договора возмездного оказания медицинских услуг и правоприменительной практики. Правила заключения, изменения, прекращения договора.
дипломная работа [90,0 K], добавлен 17.05.2017Обязательства по оказанию услуг. Договоры об оказании возмездных услуг. Договор об оказании возмездных медицинских услуг. Договор о подготовке специалиста с высшим профессиональным образованием. Договор об оказании туристских услуг и телефонной связи.
реферат [38,8 K], добавлен 30.06.2008Обязательства по оказанию медицинских услуг в системе гражданско-правовых обязательств. Правовая природа договора возмездного оказания услуг и особенности его заключения. Основные методы и формы защиты нарушенных прав потребителей медицинских услуг.
курсовая работа [395,1 K], добавлен 15.01.2017Общая характеристика обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту: субъекты, условия и объем возмещения имущественного и неимущественного вреда. Нормативно-правовая база отношений при оказании медицинской помощи.
дипломная работа [77,7 K], добавлен 02.06.2011Гражданско-правовое регулирование договорных отношений по оказанию медицинских услуг. Структура договора возмездного оказания медицинских услуг. Правовые последствия - ответственность за нарушение договора возмездного оказания медицинских услуг.
дипломная работа [159,2 K], добавлен 02.05.2008Понятие и содержание основных прав и обязанностей потребителей платных медицинских услуг. Ответственность медицинского учреждения и потребителя за невыполнение их обязанностей и условий договора. Требования к организации данных медицинских учреждений.
реферат [22,1 K], добавлен 03.11.2010
