Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Общая характеристика и правовое регулирование оказания платных медицинских услуг

1.1 Российское законодательство о месте медицинских услуг на платной основе в системе охраны здоровья

1.2 Права граждан в связи с оказанием платных услуг при предоставлении медицинской помощи

Глава 2. Нормативно-правовые требования к оказанию платных медицинских услуг учреждениями здравоохранения

2.1 Правила предоставления платных услуг государственными, муниципальными и частными медицинскими учреждениями

2.2 Договор оказания платных медицинских услуг как форма взаимодействия медицинской организации и пациента

Заключение

Список использованных источников

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Жизнь и здоровье являются важнейшими нематериальными благами, принадлежащими каждому гражданину от рождения, носят неотчуждаемый характер и, в силу физиологических особенностей, не могут быть переданы другим лицам.

В последние годы, как показывают опросы, проводимые Общероссийским народным фронтом, несмотря на значительные средства, выделяемые на развитие здравоохранения, модернизацию медицинского оборудования, внедрение новых медицинских технологий, по мнению населения, качество медицинских услуг оставляет желать лучшего. В силу этого существенным дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи следует рассматривать платные услуги, предоставляемые населению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

С переходом к рыночным отношениям исчезла государственная монополия на предоставление медицинской помощи населению. Активно и стремительно развивается рынок частных медицинских услуг. В настоящее время в числе основных направлений развития здравоохранения называется формирование многоукладности и развитие конкуренции в сфере оказания медицинской помощи, росте заинтересованности граждан в сохранении и укреплении здоровья, в том числе путем привлечения в этих целях личных средств населения. В условиях перевода части медицины в сферу возмездных отношений возрастает необходимость создания качественного механизма правового регулирования оказания платных медицинских услуг.

В законодательстве РФ в последние годы прослеживается стремление к устранению пробелов в правовом регулировании отношений между медицинским работником и пациентом. В частности, на сегодняшний день актуальным остается вопрос нормативно-правового определения содержания и реализации платных медицинских услуг, качества их оказания и ответственности за причинение вреда здоровью граждан. Одним из важных аспектов данной является правовая оценка случаев, когда в больницах и поликлиниках врачи пытаются брать с граждан деньги за оказание медицинских услуг, оказание которых должно осуществляться бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС).

На сегодняшний день достаточно актуальным остается вопрос правового регулирования, содержания и реализации платных медицинских услуг, а также анализ проблем качества их оказания и ответственности за причинение вреда здоровью гражданина.

Объектом исследования настоящей дипломной работы являются общественные отношения, складывающиеся в сфере государственно-правового регулирования оказания платных медицинских услуг.

Предметом исследования являются нормы медицинского права, регулирующие общественные отношения в сфере оказания платных медицинских услуг, монографическая и иная литература, материалы судебной и правоприменительной практики. Цель исследования состоит в изучении правовых аспектов оказания платных медицинских услуг, анализе возникающих в данной сфере актуальных проблем, выработке предложений и рекомендаций, направленных на совершенствование государственно-правового регулирования платной медицинской помощи.

Поставленная цель работы обуславливает необходимость рассмотрения и решения следующих задач:

1) изучить основные положения российского законодательства о месте медицинских услуг на платной основе в системе охраны здоровья;

2) рассмотреть права граждан в связи с оказанием платных услуг при предоставлении медицинской помощи;

3) проанализировать требования к организации предоставления платных услуг государственными, муниципальными и частными медицинскими учреждениями;

4) исследовать особенности договора оказания платных медицинских услуг как формы взаимодействия медицинской организации и пациента;

5) выделить актуальные проблемы организации предоставления платных услуг государственными, муниципальными и частными медицинскими учреждениями;

6) разработать предложения и рекомендации по совершенствованию нормативно-правового регулирования.

Научная новизна исследования заключается в сформулированных в настоящей работе выводах и предложениях, которые могут использоваться в целях совершенствования правового регулирования оказания платных медицинских услуг, учитываться в качестве исходного материала при внесении изменений и дополнений в действующее законодательство. В частности, автор работы отмечает необходимость более детального правового регулирования договора оказания медицинских услуг нормами гражданского законодательства путем включения специальных норм в ГК РФ, а также внесения уточнений в нормативные акты, регламентирующие вопросы заключения, изменения и расторжения договора оказания платных медицинских услуг, в том числе, ответственность медицинского учреждения.

Практическая значимость исследования состоит в том, что в результате поведенного анализа автором предложены конкретные меры совершенствования действующего законодательства в сфере правового регулирования оказания платных медицинских услуг. Помимо этого, результаты исследования могут быть применимы в качестве дополнительного материала при изучении курса предметов «гражданское право», «медицинское право».

Методологическую основу работы составили метод комплексного системно-структурного анализа, формально-юридический, историко-правовой и конкретно-социологический методы, различные способы толкования правовых норм, терминов и понятий и т.д. Тема, посвященная рассмотрению государственно-правового регулирования оказания платных медицинских услуг, является одной из самых дискуссионных в отечественной науке. Ей посвящены труды таких известных российских ученых, как Ю.Н. Андреев, С.В. Гландин, Н.К. Елина, И.Г. Ломакина, Е.С. Салыгина, Т.Б. Ситдикова, Т.Е. Сучкова, А.В.Тихомиров, Л.А. Фардетдинова и других.

Нормативную базу исследования составили Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс РФ, Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и другие нормативно-правовые акты.

Настоящая работа структурно состоит из введения, двух глав, заключения и списка библиографической литературы.

Глава 1. Общая характеристика и правовое регулирование оказания платных медицинских услуг

1.1 Российское законодательство о месте медицинских услуг на платной основе в системе охраны здоровья

На сегодняшний день можно говорить о том, что медицинские услуги являются одними из самых распространенных объектов в гражданском обороте. Тысячи россиян ежедневно нуждаются в получении качественной медицинской помощи, в том числе в форме медицинской услуги, что влечет за собой необходимость действенного правового регулирования сферы оказания платных медицинских услуг.

Если обратиться к теории права, то можно охарактеризовать механизм правового регулирования как «организационное воздействие правовых средств, позволяющее в той или иной степени достигать поставленных целей, т.е. результативности, эффективности. Как и любой иной управленческий процесс, правовое регулирование стремится к оптимизации регулирования и выработке действенности правовой формы, в наибольшей мере создающей режим благоприятствования для развития полезных общественных отношений».

Правовые регуляторы всегда выступали в качестве важнейшего компонента реализации правоотношений по оказанию медицинской помощи. Под правовым регулированием сферы оказания платных медицинских услуг необходимо понимать деятельность уполномоченных органов и должностных лиц, направленную на упорядочение и приведение в рамки правового поля отношений, возникающих между пациентом и медицинским учреждением, в связи с оказанием конкретной медицинской услуги.

Жизнь и здоровье являются важнейшими нематериальными благами, принадлежащими каждому гражданину от рождения. Жизнь и здоровье каждого гражданина гарантируются действующей Конституцией РФ и охраняются от возможности причинения вреда. Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Согласно ст. 42 Конституции РФ каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию об ее состоянии, возмещение ущерба, причиненного здоровью или имуществу экологическим правонарушением.

В тоже время анализ основополагающих конституционных положений позволяет говорить об отсутствии в основном законе страны понятий «платная медицина», «платные медицинские услуги». Однако, отсутствие в Конституции РФ указанных норм еще не свидетельствует, что их оказание не допускается или запрещается действующим законодательством.

Анализ сформированной в настоящее время в нашей стране нормативно-правовой базы позволяет сделать вывод о том, что основным разграничивающим признаком медицинской помощи является именно то, что она предоставляется бесплатно, а главным признаком медицинской услуги именно ее платное предоставление. При этом можно с уверенностью сказать, что основной признак стоимости, как квалифицирующий признак медицинской услуги, вытекает из норм гражданского законодательства. Многие авторы считают, что нет необходимости для разграничения этих понятий, поскольку медицинская помощь, которая оказывается больному, идентична термину «медицинская услуга», которая определяется в гражданском законодательстве. Рассматривая соотношение данных дефиниций, необходимо обратиться к толкованию понятий «услуга» и «помощь».

Оказание платных медицинских услуг регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы охраны здоровья граждан), в ст. 19 которого указано, что каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В ч. 1 ст. 84 «Основ охраны здоровья граждан» в сфере здравоохранения выделяются: платные медицинские услуги и платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и др.). При этом, оказание платных медицинских услуг должно осуществляться в строгом соответствии с установленными нормативными порядками (стандартами). Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 (далее - Постановление от 04.10.2012 г. № 1006) утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, в п. 2 которых платные медицинские услуги определяются как медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Согласимся с высказыванием К.А. Егиазарян, Л.Ж. Аттаевой, что «на сегодняшний день основу нормативного регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг составляет Гражданский кодекс РФ». Гражданско-правовой характер отношений по поводу оказания медицинских услуг подтверждается и содержанием статьи 8 ГК РФ, в соответствии с которой гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства, порождающих гражданские права и обязанности.

Установлено, что в случае причинения вреда здоровью пациента медицинской организацией применяются нормы ГК РФ о возмещении ущерба (гл. 59 ГК РФ).

Существует мнение, что объектом гражданско-правового обязательства является услуга (работа) медицинского характера, которая оказывается пациенту лечебным учреждением только за плату, то есть необходимым признаком является возмездность (ст. 779 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 г. № 14-ФЗ (ред. от 01.07.2015) // Собрание законодательства РФ, 29.01.1996, № 5, ст. 410.). Если же речь идет об отношениях между медицинскими организациями государственной и муниципальной форм собственности (финансируемых из бюджета либо на основании программ ОМС) и пациентами, то они регламентируются нормами административного права. По мнению авторов данной теории, гражданское (деликтное) право в этой области отношений применимо лишь в целях возмещения причиненного лечебными учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента (ст. 2 ГК РФ). А отношения между медицинскими организациями и пациентами в полном объеме регламентируются гражданским правом при оказании услуг по договорам с оплатой услуг непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном страховании, а также третьими лицами (юридическими лицами и гражданами).

Таким образом, отношения по поводу оказания платных медицинских услуг являются гражданско-правовыми. Данное мнение отражено не только в российской, но и зарубежной юридической литературе.

В общей системе правоотношений в сфере услуг, правоотношения по оказанию медицинских услуг занимают особое место. Это обусловлено низкими показателями здоровья населения и неудовлетворенностью качеством бесплатной медицинской помощи. Не случайно с каждым годом увеличивается число жалоб и исков, касающихся ненадлежащего исполнения обязательств по оказанию медицинских услуг ввиду некомпетентности и халатности медицинского персонала, низкого качества диагностики и лечения.

Существует ряд мнений о правовой природе отношений между медицинскими учреждениями и пациентами по поводу врачевания. Внесение ясности по данному вопросу имеет огромное значение для установления правового положения пациента, его прав, а также обязанностей медицинской организации. Многие авторы считают, что данные правоотношения обладают административно-правовой природой, а причинение материального вреда пациенту медицинским учреждением является основанием для возникновения гражданских (деликтных) обязательств по возмещению вреда.

Следует различать возникновение медицинских отношений по воле пациента и без нее. К первому случаю относится большинство обычных обращений к врачу, ко второму - случаи, когда пациент нуждается в экстренной помощи. В последнем случае говорится об отношениях, которые возникают при наличии в законе юридического факта, подразумевающего нахождение пациента в состоянии, которое не позволяет выразить собственную волю и требующее оперативного медицинского вмешательства. Частные медицинские учреждения обязаны оказывать такого рода неотложную помощь наравне с государственными и муниципальными.

Правоотношения по предоставлению медицинских услуг складываются и развиваются преимущественно по поводу здоровья и жизни человека, которые согласно ГК РФ являются личными неимущественными благами человека, охраняемые действующим законодательством. То есть такие отношения по своей природе являются личными неимущественными правоотношениями. Анализ гражданского законодательства позволяет сделать вывод, что характерной чертой любых правоотношений является равенство их участников и юридическая независимость друг от друга. У лица, которое обратилось в конкретное медицинское учреждение за медицинскими услугами не обязано их получать именно в этом учреждении, кроме того потребитель имеет право выбора вида медицинских услуг (платные и бесплатные) и способа медицинского вмешательства, лечащего врача и так далее. Таким образом, можно сделать вывод, что здесь имеет место принцип диспозитивности, как превалирующий в гражданском праве.

Гражданско-правовой характер отношений по оказанию медицинских услуг тесно связан с особенностью объекта, на который направлена медицинская деятельность, - организмом человека и в соответствии с целью этой деятельности - восстановлением или поддержанием здоровья человека. Непосредственным предметом медицинской деятельности является здоровье человека, кроме того, как уже отмечалось выше, здоровье человека является целью медицинской услуги.

Здоровье человека можно рассматривать как особое физиологическое состояние организма, характеризующееся нормальным функционированием как всего организма, так и его частей, и отдельных органов. Я.А. Кружкова под здоровьем понимает «нормальное психосоматическое состояние и способность человека оптимально удовлетворять систему материальных и духовных потребностей».

При выполнении медицинским работником действий, которые необходимы пациенту, ожидаемый эффект может и не наступить вовсе. Причиной такого результата могут быть не только неправильные действия врача или неправильно поставленный диагноз, а особые физиологические свойства организма человека, которые врач, используя даже самые современные медицинские технологии, не смог бы своевременно обнаружить.

Юридическим фактом возникновения правоотношений по оказанию медицинской услуги является договор (гл. 39 ГК РФ). Кроме договора, основанием возникновения правоотношений по оказанию медицинских услуг могут быть и иные юридические факты в случаях, когда отсутствует воля пациента или же вовсе против его воли.

Согласно п. 1 ст. 423 ГК РФ договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным. Возмездность медицинских услуг между лечебным учреждением - врачом и пациентом при ее оказании осуществляется на платной основе либо на основе системы добровольного медицинского страхования.

Врач, оказывающий медицинские услуги, всегда получает плату за свою работу, при этом финансирование происходит как путем отчислений с фонда обязательного медицинского страхования, так и иных источников. В подобной ситуации можно говорить об аналогии с отдельными случаями добровольного медицинского страхования, например, страховые выплаты производит юридическое лицо за своих сотрудников. В таких случаях встречное предоставление, в соответствии со ст. 430 ГК РФ, предоставляется от третьего лица.

Исключением из этого правила является ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации от 13.06.1996 г. № 63-ФЗ (далее - УК РФ). Эта норма обязывает медицинского работника оказывать помощь больному под угрозой уголовного наказания вне зависимости от возможности, реальности или нереальности последующей оплаты. Однако в данном случае речь идет не об услуге, а о выполнении профессионального долга - в связи с принадлежностью к определенной профессии - в чрезвычайных ситуациях. Данные правоотношения регулируются нормами публичного права.

Медицинская услуга для пациента может быть платной и бесплатной, однако она всегда носит возмездный характер. Такая ситуация связана с тем, что правоотношения по оказанию медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения и частных клиниках отличны, но не по способу их оказания, а по субъектам оплаты. Плательщиком за население в большинстве случаев выступают внебюджетные фонды (система ОМС и ДМС). В таком случае заключаются договоры в пользу третьего лица; таким лицом выступает пациент. В отдельных случаях может предполагаться непосредственный порядок оплаты медицинской услуги пациентом. Данный порядок подробно регламентируется рядом подзаконных нормативных актов.

К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (п. 9 Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17).

Законом РФ «О защите прав потребителей» регламентируются правоотношения, возникающие между потребителем и исполнителем в части, не урегулированной ГК РФ, в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг (ст. ст. 1 - 17, 27 - 39). В качестве потребителя может признаваться исключительно гражданин. Юридическое лицо не может выступать на стороне потребителя, а, следовательно, нормы законодательства о защите прав потребителей к юридическим лицам не могут быть применены.

Специфичность субъектного состава данных правоотношений фактически проявляется в их неравном положении, где потребитель выступает более слабой стороной. Вместе с тем, невозможно говорить о том, что потребитель всегда находится в неравном положении в договорных отношениях. Скорее всего, следует говорить о закреплении презумпции неравенства сторон.

Cтатья 9 Федерального закона «О введении в действие части второй Гражданского кодекса Российской Федерации» устанавливает, что в случаях, если в обязательстве присутствует потребитель, то такой гражданин должен иметь правомочия стороны гражданского обязательства в соответствии с ГК РФ, а также пользоваться иными правами, согласно Закону № 2300-1. Ввиду того обстоятельства, что предназначение Закона РФ «О защите прав потребителей» заключается в обеспечении и защите прав и законных интересов потребителей, то, по мнению многих авторов, данный нормативный правовой акт является специальным, что подразумевает его приоритетное значение над иными федеральными законами, в том числе, по отношению к ГК РФ. Кроме того, судебная практика исходит из того обстоятельства, что условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами РФ в области защиты прав потребителей, признаются недействительными См.: Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 20.10.2015 по делу № 33-18249/2015 // СПС «КонсультантПлюс»..

Согласно п. «в» ч. 1 ст. 219 Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 № 117-ФЗ (далее - НК РФ) при определении размера налоговой базы в соответствии с пунктом 3 статьи 210 настоящего Кодекса налогоплательщик имеет право на получение социального налогового вычета в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, ему, его супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством Российской Федерации).

Для повышения качества медицинских услуг и реформирования всей системы здравоохранения, укрепления здоровья граждан Российской Федерации, увеличения продолжительности их жизни приняты Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., направленная на совершенствование здравоохранения на основе применения системного, инновационного подхода к развитию его инфраструктуры и ресурсного обеспечения, а также принципов стандартизации. В целях достижения обозначенных векторов развития Концепцией предусматриваются следующие задачи:

1) обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме;

2) модернизацию системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования;

3) повышение эффективности системы организации медицинской помощи;

4) улучшение лекарственного обеспечения граждан;

5) информатизацию системы здравоохранения;

6) развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повышение квалификации медицинских работников и создание системы повышения мотивации к качественному труду и другие.

Данные направления развития здравоохранения предусматривают использование как государственной и муниципальной, так и частной медицины.

1.2 Права граждан в связи с оказанием платных услуг при предоставлении медицинской помощи

Содержание правоотношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, как и многих других гражданско-правовых отношений, образуют соответствующие права и обязанности сторон договора. Данное понимание содержания договоров является общепризнанным в теории гражданского права. В частности, М.И. Брагинский, В.В. Витрянский отмечают следующее: «как и в любом другом правоотношении, содержание правоотношений составляют права и обязанности контрагентов».

Несколько иной точки зрения относительно содержания гражданско-правовых договоров придерживается Е.А. Суханов, полагающий, что содержание правоотношений составляет совокупность различных условий, которые согласованы сторонами, и которые определяют взаимные права и обязанности сторон договорных отношений. Таким образом, автор придерживается мнения, что права и обязанности сторон, составляющие содержание, присущи именно договорным правоотношениям.

На основании приведенных теоретических положений о содержании правоотношений об оказании платных медицинских услуг, следует констатировать, что при их рассмотрении необходимо акцентировать внимание не только на достигнутом сторонами соглашении о самом факте заключения договора об оказании платных медицинских услуг, но и на достижении сторонами основных (существенных) условий договора, а также раскрытии основных прав и обязанностей исполнителя (медицинского учреждения) и заказчика.

В связи с изложенным, при выявлении содержания и исполнения правоотношений по оказанию платных медицинских услуг вполне возможным является условное разграничение единого договорного обязательства на два вида:

1) обязательства на стороне исполнителя;

2) обязательства на стороне заказчика.

При этом необходимо помнить, что каждая из сторон правоотношений по оказанию платных медицинских услуг несет определенные обязанности друг перед другом.

Если рассматривать обязанности со стороны исполнителя, то с момента заключения сторонами договора оказания платных медицинских услуг у исполнителя появляется обязанность по оказанию заказчику определенной медицинской услуги и в определенный срок, которые были согласованы сторонами в договоре. В свою очередь, заказчик обладает правом требования от исполнителя оказания этой медицинской услуги.

Пациент имеет право на получение квалифицированной медицинской помощи в рамках оказания платной медицинской услуги.

Что же представляет собой непосредственно сама медицинская услуга?

В юридической литературе имеются различные точки зрения относительно понимания ее сущности и правовой природы. Так, Н.К. Елина придерживается мнения, что медицинскую услугу следует рассматривать в качестве медицинской деятельности, реализуемой в рамках гражданско-правового договора между пациентом и медицинским учреждением, которая представляет собой особые действия медицинского учреждения по исследованию, укреплению, сохранению и восстановлению организма человека, его органов и тканей Елина Н.К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. Самара: Офорт, 2006. С. 56.. В.В. Кванина определяет медицинскую услугу в качестве определенного набора медицинских мероприятий, направленных на профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию, протезирование, ортопедию и зубопротезирование. По утверждению И.Г. Ломакиной к медицинской услуге следует причислять осуществление исполнителем медицинской услуги определенной совокупности профессиональных действий, способных удовлетворить необходимые потребности пациента в поддержании и восстановлении здоровья, лечении заболеваний.

Понятие «медицинская услуга» с точки зрения ее гражданско-правового регулирования появилось в законодательстве недавно. До недавнего времени оно отождествлялось с понятием «медицинская помощь». Сегодня в юридической литературе выделены основные признаки, разграничивающих понятие «медицинская услуга» и «медицинская помощь». Вместе с тем, они не получили закрепления в российском законодательстве. По утверждению В.Н. Сидоровой, отсутствие в действующих нормативных актах официального юридического определения «медицинской помощи» приводит к сложностям в регулировании отношений в сфере охраны здоровья.

Услуги - полезная деятельность, удовлетворяющая потребности тех, кто в ней нуждается. Термин «услуга» имеет двойственный характер. На это обращают внимание многие ученые, характеризуя единство двух сторон услуги: услуги как процесса и одной из форм труда и услуги как результата конкретного труда, его полезного эффекта. Многие авторы придают огромное значение двум составляющим услуги: цели (а не результату), на достижение которой она направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия). Не может являться услугой действия, которые направлены не на достижение полезной цели, а также действия, которые хоть и направлены на достижение такой цели, но они не являются необходимыми, соответствующими для этой цели. Одни авторы считают, что услуга - это экономическое отношение не по поводу результатов труда, а по поводу труда как деятельности, другие определяют услугу как экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительные стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека. Пациент, обращаясь в медицинские организации, рассчитывает не на сам процесс лечения, а на результат - здоровье, хотя определить результат еще до начала оказания самой услуги невозможно в связи с особенностями организма каждого отдельного человека. С этой стороны услуга складывается по поводу лечения как процесса труда. Но в любом случае гражданин рассчитывает на здоровье, и услуга оказывается именно по поводу здоровья. В любом случае результат услуги не является ее правовым содержанием и квалифицирующим критерием, поскольку более верно было бы указание на ее цель. Главное, чтобы в момент оказания услуги она была направлена на эту цель (здоровье), но не должна превращаться в результат ее оказания после осуществления деятельности, так как пациент может рассчитывать на один результат, а в итоге будет получен иной результат, отличный от желаемого самого потребителя. Кроме того, применительно к медицинской услуге данная полезная цель (эффект) всегда касается личности потребителя услуги (воплощается в нем). Под помощью же понимается содействие кому-нибудь в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение».

Под медицинской помощью п. 3 ст. 2 Основ охраны здоровья понимает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинскую услугу п. 3 ст. 2 настоящего Федерального закона определяет как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Наименование и объем оказываемых услуг определяются на основании стандартов медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Согласно ст. 98 Основ охраны здоровья граждан медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Таким образом, можно констатировать тот факт, что в медицинском аспекте получение согласие на причинение вреда здоровью является основанием освобождения медицинского работника от ответственности, при отсутствии, конечно, врачебной ошибки и халатности в причинении вреда (постановка неправильного диагноза либо выбранного метода лечения и т.д.). В том случае, когда пациент не был предупрежден о возможных негативных последствиях и не дал свое официальное согласие на причинение вреда здоровью, следует говорить о факте противоправного действия (бездействия) медицинского учреждения.

В тоже время в результате оказания медицинских услуг ненадлежащего качества могут быть нарушены не только отдельные условия договора оказания медицинских услуги (например, сроки оказания услуг). Следует говорить о том, что в результате оказания платной, как собственно и любой медицинской помощи, может быть нанесен вред жизни и (или) здоровью граждан.

В соответствии с п. 32 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации. В судебных решениях можно встретить точку зрения, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, о чем истица была предупреждена в информированном добровольном согласии, которое было ею подписано.

Бесспорным является утверждение в литературе, что «причинение вреда является основанием для привлечения лица к юридической ответственности». По мнению цивилиста В.А. Тархова, вред следует рассматривать как «всякое умаление охраняемого законом блага».

С медицинской точки зрения под вредом здоровью в научной литературе понимается «нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: физических, химических, биологических, психических».

Количественная характеристика проявляется в разделении вреда на три разновидности:

1) легкий вред здоровью;

2) средней тяжести вред здоровью;

3) тяжкий вред здоровью.

Согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194н утверждены медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

На сегодняшний день актуальной проблемой является причинение вреда здоровью, совершенное специальным субъектом - медицинским работником, вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Деяния медицинских работников, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть пациента, должны получать более строгую уголовно-правовую оценку, исходя из значимости нарушаемых прав.

Преступления, совершаемые медицинскими работниками, можно разделить на несколько групп. Так, рациональной видится следующая классификация: профессиональные преступления сотрудников сферы здравоохранения; должностные преступления сотрудников названной сферы; преступления, ответственность за которые наступает для данных субъектов на общих с другими лицами основаниях. Е.В. Червонных систему преступлений, совершаемых медицинскими работниками, видит следующим образом: - преступления в сфере лечебной и эстетической медицины (в частности, ст. 235 УК РФ);

- умышленные преступления медицинских работников, использующих свои профессиональные навыки и знания в качестве способа их совершения (ст. ст. 105, 111, 112, 115, 120, 123, ч. 1 ст. 128, ст. 153 УК РФ);

- должностные преступления медицинских работников (ч. 2 ст. 128; ст. ст. 159, 160, 228.2, 229, 285, 285.1, 285.2, 290, 292, 293, 233 УК РФ);

- иные преступления (ст. ст. 307, 163, 171, 248 УК РФ.) Червонных Е.В. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, и их предупреждение: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2009. С. 28..

Следует особо обратить внимание на тот факт, что сфера здравоохранения остается одной из наиболее проблемных с точки зрения уголовно-правовой охраны, поскольку в уголовном законе до сих пор содержится очень большое количество пробелов, не позволяющих эффективно реагировать на факты противоправных посягательств медицинских работников. Так, новый Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулируя те или иные вопросы, связанные с рассматриваемой областью общественных отношений, в целом ряде статей закрепляет, что различные незаконные действия влекут за собой уголовную ответственность, установленную законодательством РФ. В тоже время УК РФ соответствующими положениями не дополнялся и не дополняется. Скорее исключениями выглядит содержащийся в нем запрет, корреспондирующий с положениями, не допускающими незаконное проведение искусственного прерывания беременности (аборта) (ст. 56 ФЗ Основ охраны здоровья граждан, ст. 123 УК РФ). Вместе с тем уголовный закон закрепляет отдельные формы общественно опасного поведения, не запрещенного новым специализированным законом, например, незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). Большинство же отношений в данной сфере по-прежнему остаются без должной уголовно-правовой охраны.

Действие гражданско-правовых норм в сфере ответственности за причиненный жизни и здоровью гражданина вред распространяется за рамки внедоговорных обязательств. Согласно ст. 1084 ГК РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности. Данное положение означает, что если в федеральном законе или договоре предусмотрены совершенно иные правила, чем в соответствующих статьях ГК РФ, то последние имеют приоритетное действие, а нормы, содержащиеся в ГК РФ, применяются субсидиарно.

По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Как указано в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно ч. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Помимо требований о возмещении причиненного вреда жизни и здоровью на основании ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель вправе требовать возмещения морального вреда, причиненного потребителю вследствие оказания платной медицинской услуги ненадлежащего качества. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

В п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» отмечено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

Более того, суды отмечают, что сам факт признания того, что права потребителя нарушены, является основанием для компенсации морального вреда в исполнение положений статьи 15 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей».

Однако, при отсутствии факта нарушения прав требование о возмещении морального вреда не подлежит удовлетворению судом.

В юридической литературе активно обсуждается вопрос о возможности исключения гражданско-правой ответственности медицинского учреждения в случае получения согласия на причинение вреда. Как полагаем, ответственность медицинского учреждения исключается в случае наличия следующих условий:

1) получение согласия должно предшествовать моменту причинения вреда;

2) полученное согласие на причинение вреда должно являться действительным.

С одной стороны, целью оказания медицинской помощи является улучшение состояния здоровья больного, а, с другой стороны, последствия такого вмешательства могут быть и негативными для здоровья пациента (например, в результате проведенной операции состояние больного ухудшилось). Как отмечает Л.Б. Ситдикова, «оказание медицинских услуг ненадлежащего качества зачастую приводит не только к неудовлетворенности больного или к нарушению условий договора, но и к причинению вреда здоровью и жизни пациента».

В связи с изложенным актуальной является проблема страхования гражданской ответственности в сфере оказания медицинских услуг. Страхование ответственности медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей в последние годы активно развивается в России, что во многом обуславливается позицией самих медицинских учреждений, которые в силу положений законодательства осуществляют страхование своей гражданской ответственности в случае возможности причинения вреда пациентам. «Оказание медицинских услуг, как указывает Н.Б. Грищенко, «всегда связано для врача с риском возложения на него ответственности в случае, если лечение не привело к желаемому для пациента результату». В своей работе Л.Б. Ситдикова приводит такой пример, что предметом договора страхования профессиональной ответственности страховой компании «Альфа-страхование» является предоставление страховой защиты страхователю, а объектом страхования по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников - физический ущерб, возникший в результате непреднамеренной ошибки врача.

С позиции социально-экономической значимости медицинское страхование следует рассматривать в качестве важнейшего института, обеспечивающего нормальное функционирование всей отечественной системы здравоохранения. Как отмечается Н.Н. Штыковой, Е.А. Конышевой, в отличие от других вопросов страхования, медицинское страхование является формой защиты от рисков, угрожающих самому ценному в личностном и общественном плане - здоровью и жизни человека Штыкова Н.Н., Конышева Е.А. Сравнительно-правовая характеристика в регулировании института медицинского страхования в России и Германии // Социальное и пенсионное право. 2012. № 2. С. 22 - 26..

Медицинское страхование является разновидностью личного страхования, выступая специальной формой социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Медицинское страхование представлено двумя видами:

1) обязательное медицинское страхование (ОМС);

2) добровольное медицинское страхование (ДМС).

На сегодняшний день законодателем приняты специальные правовые нормы, регламентирующие обязательное медицинское страхование, не содержащие, между прочим, определения таких понятий как «медицинское страхование» и ДМС. Под обязательным медицинским страхованием ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» понимает вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Разделение медицинского страхования на обязательное государственное и добровольное характерно не только для России, но и многих других стран. Статистические данные свидетельствуют о том, что за 2012 год доля ОМС составила 86,6%, в то время как показатель ДМС составил всего 13,6% (14,0% за 2011 год).

На сегодняшний день российская система медицинского страхования решает важную задачу по сбалансированию программ ОМС и финансированию системы ОМС в целом. В этой связи Правительством РФ осуществляется разработка многоуровневой программы медицинского страхования с определенным перечнем услуг, которые должны предоставляться населению на бесплатной основе в рамках базовой программы ОМС, а также сверх этого по программе добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. Как верно пишет Л.В. Герасименко, «на сегодняшний день основная роль работодателя в организации системы ОМС заключается в выполнении только технической функции ввиду того, что посредством заключением договора страхователь осуществляет реализацию прав своих работников».

В системе частного медицинского страхования заключение страхового договора осуществляется добровольно. Содержание договора страхования согласовывается сторонами самостоятельно. Следует отметить, что функционирование в России системы частного медицинского страхования основано на соблюдении такого основополагающего принципа как эквивалентное возмещение затрат, сущность которого заключается в том, что внесение страховых взносов соответствует тому объему медицинских услуг, который был оговорен в договоре страхования, страховому риску, а также таких факторов, как возраст страхователя, пол, состояние здоровья и т.д.

Договор добровольного медицинского страхования является одним из самых непростых в применении на практике, что, в первую очередь, обуславливается недостаточным нормативно-правовым регулированием данного вида страхования. В этой связи обратим внимание на том обстоятельстве, что с 1 января 2011 г. признан утратившим силу Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который, как уже было отмечено, не регулирует отношения, связанные с добровольным медицинским страхованием. Таким образом, нормативное регулирование данного вида страхования осуществляется базовым законом о страховании (Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации»), а также нормами гражданского законодательства. Подобная ситуация неизбежно влечет за собой возникновение проблемных ситуаций на практике. В этой связи принятие специального нормативного акта, который бы был специально посвящен ДМС, является практической необходимостью.

В связи с изложенным страхование профессиональной ответственности медицинских учреждений и медицинских работников как один из видов страхования гражданской ответственности является наиболее оптимальным механизмом обеспечения исполнения обязательств. Кроме того, страхование ответственности выступает одним из действенных способов контроля качества медицинских услуг наряду с иными предпринимаемыми государством мерами (сертификацией, лицензированием и т.д.). С другой стороны, пациенты, будучи уверенными в том, что медицинское учреждение застраховало свою гражданскую ответственность за возможные последствия в виде причинения вреда здоровью и жизни, обеспечиваются необходимой защитой в случае медицинской ошибки.

Согласно п. 10 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом;

Страхователями частных медицинских учреждений являются собственники (владельцы) этих организаций.

Страхователем бюджетных государственных и муниципальных организаций здравоохранения соответственно выступают Российская Федерация, субъекты РФ либо муниципальные образования, для которых страхование гражданской ответственности представляет значительную сложность в связи с недостаточностью бюджетов, в особенности бюджетов муниципальных образований. В тоже время сегодня большая часть государственных учреждений здравоохранения и муниципальных учреждений здравоохранения преобразованы в автономные учреждения, деятельность которых предполагает большую самостоятельность, в том числе, при принятии решения о страховании гражданско-правовой ответственности.