Государственно-правовое регулирование оказания платных медицинских услуг

На исполнителя возлагается также обязанность по предоставлению потребителю в доступной форме информации о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, а также о возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, сведений об используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях и т.д. (п. 29 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг).

Подводя итоги первой главы настоящего исследовании, отметим, что среди особенностей государственного регулирования медицинской деятельности на современном этапе можно назвать то обстоятельство, что его нормативно-правовая база в значительной степени отстает от реального развития медицинской деятельности, в связи с чем, можно говорить только о становлении основ правового регулирования, а не о сформировавшейся и устойчивой правой системы в данной сфере. Это в полной мере касается законодательства в области правового регулирования оказания платных медицинских услуг, которое не является совершенным и требует значительных изменений и преобразований.

В частности. не нашел однозначного понимания в законодательстве и научной литературе вопрос об определении понятия «медицинская услуга», что обуславливается многогранностью и многоаспектностью данного института. Общепризнанным является понимание медицинской услуги в качестве медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Сегодняшний этап развития отечественного законодательства, посвященного правовому регулированию договора оказания платных медицинских услуг, тесным образом связан с предшествующими периодами становления и развития отечественного права, однако, характеризуется более тщательной регламентацией правоотношений между исполнителем и заказчиком, которые соответствуют потребностям всех сторон данных правоотношений, учреждением частных медицинских организаций, устранением существовавших пробелов в законодательстве. Но, несмотря на данное обстоятельство, действующее законодательство в рассматриваемой сфере, в том числе по вопросам возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, все же далеко от совершенства и требует значительных изменений и дополнений.

Глава 2. Нормативно-правовые требования к оказанию платных медицинских услуг учреждениями здравоохранения

2.1 Правила предоставления платных услуг государственными, муниципальными и частными медицинскими учреждениями

Цели правового регулирования играют огромную роль как в нормотворчестве, так и в правоприменении. Нормы, цели которых неясны или принятые вопреки тем целям, на достижение которых они должны быть направлены, в лучшем случае будут просто игнорироваться. В худшем же случае их применение может породить одобряемый оборотом судебный произвол.

Теперь ясно, что мы недалеко продвинемся в изучении правового регулирования оказания медицинских услуг, если не будем все время иметь в виду цели правового регулирования медицинской деятельности. Многое окажется неясным, если изучать тексты правовых норм и судебных актов сами по себе вне связи с теми целями, на достижение которых они направлены или должны быть направлены.

Правоотношения по предоставлению платных медицинских услуг - это социально значимые, урегулированные гражданским законодательством, имущественные отношения между пациентом (заказчиком, потребителем) и медицинским учреждением (частно практикующим врачом) - исполнителем, связанные непосредственно с личностью исполнителя, устанавливают право заказчику (пациенту) потребовать от продавца (исполнителя) совершение профессиональных действий медицинских работников с применением современных технологий и научно-обоснованных методов.

Как устанавливает п. 8 Постановления от 04.10.2012 г. № 1006, порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Так, соответствующие порядки определения цен (тарифов) определены Приказом Минэкономразвития России от 25.05.2015 № 309, Приказом МВД России от 30.01.2013 № 55. Приказом ФСИН России от 11.07.2013 № 401 учреждения здравоохранения, подведомственные Федеральной службе исполнения наказаний и ее территориальным органам, уполномочены применять повышающий коэффициент к утвержденным ценам и тарифам за выполнение платных медицинских услуг в ночное время, а также в выходные и праздничные дни, но не более чем:

- за оказание платных медицинских услуг в ночное время - 30%;

- за оказание платных медицинских услуг в выходные и праздничные дни - 50%.

В качестве исключения Приказом предусмотрены случаи оказания медицинской помощи в неотложной форме, в том числе женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным и детям.

Определение цен (тарифов) на предоставляемые платные медицинские услуги медицинскими организациями иных организационно-правовых форм отнесено к их самостоятельной компетенции.

Согласно п. 9 Постановления от 04.10.2012 г. № 1006 при предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться требования оказания медицинской помощи, установленные ведомственными нормативными актами Министерством здравоохранения Российской Федерации, которых насчитывается несколько десятков, например, Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская урология-андрология» Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская урология-андрология» // Российская газета, спецвыпуск, № 78/1, 11.04.2013. и другие.

Одной из актуальных проблем функционирования системы здравоохранения на сегодняшний день является существенный рост стоимости медицинского обслуживания, что обуславливается различными обстоятельствами:

- старением населения страны; постепенной тенденцией повышения уровня заболеваемости и инвалидности;

- появлением новых затратных методов лечения и медицинских технологий;

- недостаточным развитием отечественной фармацевтической промышленности и зависимостью здравоохранения от дорогостоящих импортных медикаментов.

При оказании платных медицинских услуг должен соблюдаться установленный Минздравом России порядок оказания медицинской помощи. Л.А. Фардетдинова подчеркивает, что платные медицинские услуги могут предоставляться в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи и осуществляются в рамках договоров с гражданами или организациями, предприятиями, учреждениями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе, в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг предоставляют заказчику право на получение на сайте медицинского учреждения, а также на стендах необходимой информации об исполнителе, наличии лицензии, перечне и стоимости платных услуг, которые имеет право оказывать медицинское учреждение. На основании заявления потребителя исполнитель обязан предоставить для ознакомления копию учредительного документа, положение о филиале либо копию свидетельства о регистрации индивидуального предпринимателя, а также копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), оказываемых лечебной организацией.

Согласно п. 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. При этом, согласно ч. 4 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Возможна также ситуация, когда при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительной медицинской помощи по экстренным показаниям: для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний. Такая медицинская помощь оказывается бесплатно. Так, например, отказывая в удовлетворении требований о взыскании с Н.Л. суммы оказанных медицинских услуг в размере ... рублей, суд правомерно исходил из того, что пациент Н.М. находилась в реанимации и оказанные ей в указанный период медицинские услуги были вызваны состоянием здоровья пациента и экстренными показаниями, произведены в целях устранения угрозы жизни. Из медицинских документов усматривается, что нахождение Н.М. в отделении реанимации было вызвано резким ухудшением состояния здоровья, что вызвало необходимость введения пациентки в медикаментозный сон с подключением к аппарату искусственной вентиляции легких, поскольку самостоятельно пациент дышать не могла, развилась кома I степени. Совокупность изложенного свидетельствует о том, что предпринимаемые меры были направлены для устранения угрозы жизни пациента.

Правила обязывают исполнителя размещать на своем сайте, а также на стендах сведения об исполнителе, о лицензии и соответствующем ей перечне платных услуг, которые имеет право оказывать организация. Указывается также информация о ценах на платные услуги, условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты. Обязательны к размещению данные о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации, а также о графике работы медработников и режиме работы медицинской организации. Должна быть также размещена информация о контролирующих органах как по надзору в сфере здравоохранения, так и в сфере защиты прав потребителей.

Распространенными в судебной практике являются споры, связанные с осуществлением медицинской деятельности и оказанием медицинских услуг в отсутствие соответствующей лицензии либо с нарушением условий и положений лицензии. Отметим, что за подобного рода нарушения ст. 14.1 КоАП РФ предусматривает административную ответственность. Так, в ходе рассмотрения дела № А60-6507/2013 Семнадцатым арбитражным апелляционным судом был подтвержден факт осуществления ООО «Технология красоты» платных услуг массажа без лицензии на осуществление медицинской деятельности. Определением Санкт-Петербургского городского суда от 29.08.2013 г. № 33-13270/2013 были признаны законными решения нижестоящего суда, которым было удовлетворено требование общества по защите прав потребителей «Обпотребнадзор» в защиту неопределенного круга потребителей к ИП Д. о признании противоправной и обязании прекратить деятельность ИП, заключающуюся в предоставлении потребителям без лицензии на осуществление медицинской деятельности платных медицинских услуг: пирсинг, перманентный макияж бровей и губ, общий массаж, общий детский массаж и других.

В ходе проверки Министерством здравоохранения Свердловской области были установлены факты осуществления ООО «ПАЧ» предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией) в виде несоблюдения установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества медицинской деятельности и предоставления платных медицинских услуг без договора. Решением Арбитражного суда Свердловской области от 16.09.2013 г. по делу № А60-24130/2013 Общество было привлечено к административной ответственности по части 4 ст. 14.1 КоАП РФ за осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением условий лицензии.

По требованию потребителя и заказчика исполнитель обязан предоставить для ознакомления копию учредительного документа, положение о филиале либо копию свидетельства о регистрации индивидуального предпринимателя, а также копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией.

При заключении договора по требованию потребителя должны предоставляться в доступной форме сведения о стандартах и порядках оказания медицинской помощи, конкретном медицинском работнике, оказывающем услугу, его образовании и квалификации, методах и рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

Исполнитель по требованию потребителя или его законного представителя обязан в доступной форме предоставить информацию о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, а также о возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения. Сообщаются также сведения об используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

Правила предусматривают, что в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по договору медицинская организация несет гражданско-правовую ответственность, а вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем. Контроль за соблюдением новых Правил осуществляет Роспотребнадзор.

Более точная правовая регламентация условий предоставления услуг, порядка заключения договора, информирования клиента должна позволить защитить права потребителя и снизить злоупотребления в столь сложной и касающейся практически всех сфере.

Приведем пример из судебной практики. Как отмечено в Апелляционном определении Новосибирского областного суда от 16.07.2015 по делу N 33-6003/2015, в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациентка С.А.И. была информирована о медицинском вмешательстве на левый глаз и дала добровольное согласие на проведение операции; все необходимые разъяснения и интересующая его дополнительная информация о предстоящей процедуре получены и полностью понятны, о чем имеется соответствующая подпись С.А.И. в информированном добровольном согласии. Доводы апеллянта о том, что истица не была информирована сотрудниками о предстоящих ей медицинских вмешательствах именно на левом глазу, характере данных вмешательств и возможных последствиях проведенного операционного вмешательства, суд признал необоснованными, поскольку в информированном добровольном согласии на операцию истец своей подписью удостоверила, что изложенные объяснения врача его полностью удовлетворяют, и, кроме того, между дополнительным обследованием хирурга К.В.В., рекомендовавшего последовательность оперативного вмешательства, и непосредственно самой операцией прошел значительный промежуток времени, в течение которого истец имел возможность оценить полученную от ответчика информацию и принять решение о проведении медицинского вмешательства или отказа от него.

Напомним, что в силу положений ст. 310 ГК РФ не допускается односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий, за исключением случаев, предусмотренных законом.

К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (п. 9 Постановления). Так, в соответствии со ст. 7 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

Согласно ст. 5 Закона о защите прав потребителей гарантийные сроки и сроки службы устанавливаются на товары и результаты работ, но не на услуги в силу их физической специфики - результат услуги нельзя потрогать, он неосязаем, не имеет физических свойств, а потому не может их сохранять в течение какого-либо промежутка времени.

Как пишет Е.С. Салыгина, длительность сохранения результата работы (иначе говоря, срока, в течение которого будет стоять пломба, например) зависит на 99% от врача, а вот сохранность результатов отбеливания, ортодонтического лечения, пародонтологических процедур зависит в значительной степени от самого пациента (будет ли он соблюдать рекомендации врача, носить ретенционный аппарат, следить за гигиеной полости рта) Салыгина Е.С. Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации. М.: Статут, 2013. С. 95..

При определении требований к качеству результата платных медицинских услуг необходимо учитывать, что он носит, как правило, более неустойчивый характер, чем результат работ, прежде всего из-за невещественного характера объектов воздействия при оказании медицинских услуг. Под неустойчивостью качества результата услуг необходимо понимать невозможность фиксации на какой-либо продолжительный период времени изменения состояния невещественных благ (правовых последствий возникающих после оказания услуги), которое составляет сущность результата услуги. В связи с этим представляется затруднительным установление в законе гарантийного срока для результата услуги, в том числе медицинской. Поэтому в отношении услуг можно закрепить в ст. 29 Закона «О защите прав потребителей» только требование о соответствии качества результата требованиям закона, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям на момент оказания услуги, если более длительный срок не установлен в законе или в договоре.

В сфере осуществления медицинской деятельности существуют различные проблемы, порождающие споры как между медицинскими учреждениями и пациентами, между медицинскими учреждениями и их контрагентами в рамках исполнения заключенных гражданско-правовых договоров, между медицинскими учреждениями и органами государственной власти в связи с выявленными нарушениями действующего законодательства и т.д. Так, достаточно распространенными являются судебные споры, связанные с нарушениями медицинскими учреждениями лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, осуществление медицинской деятельности в отсутствие полученной лицензии на право осуществления медицинской деятельности и т.п. В дополнение к Федеральному закону от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», закрепившему обязательность лицензирования медицинской деятельности Правительством РФ принято Постановление от 16.04.2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности».

Однако, применительно к теме настоящего исследования основным является вопрос ненадлежащего оказания медицинскими учреждениями медицинских услуг. Как отмечает Т.Е. Сучкова, «в России с целью изучения распространенности случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся причинением вреда здоровью пациентов и привлечением врачей к юридической ответственности, проводились исследования многими известными юристами, специализирующимися в области медицинского права». Данный вопрос, действительно, является актуальным не только с теоретической точки зрения, но и в практическом отношении, поскольку связан с жизнью и здоровьем граждан. С каждым годом качество оказания медицинских услуг все ухудшается, что обуславливается различными обстоятельствами.

В частности, в своей работе Ю.Д. Сергеев, Л.В. Канунникова на основе проведенных социологических исследований приводят данные, что если по состоянию на 1988 год в процентном соотношении количество случаев оказания неквалифицированной медицинской помощи составляло 10% от общего объема оказанных медицинских услуг, то к 2006 году данный показатель уже удвоился. Соответственно, и в юридической литературе с каждым годом уделяется все более пристальное внимание проблематике ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Это находит отражение и в правоприменительной практике.

Так, Свердловским областным судом в Определении от 29 января 2013 г. по делу № 33-964/2013 удовлетворил исковые требования И.В. и Л.В. к ООО «Аксон» о взыскании в пользу денежной компенсации за вред, причиненный здоровью, взыскании понесенных убытков, компенсации морального вреда. В судебном заседании был подтвержден факт ненадлежащего оказания ООО «Аксон» медицинских стоматологических услуг. В результате проведенного протезирования у пациента появились постоянные боли, был нарушен прикус, затруднен процесс приема пищи, появились ранее не существовавшие дефекты дикции.

При рассмотрении таких судебных дел требуется установление факта некачественного оказания медицинских услуг, что, как правило, подтверждается соответствующими экспертными заключениями Каменева З.В. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью медицинскими услугами ненадлежащего качества // Адвокат. 2015. № 12. С. 60 - 64.. В частности, по делу № 33-15657/2011, рассматриваемому Санкт-Петербургским городским судом, эксперты СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» подтвердили факт оказания истцу некачественной медицинской услуги, в результате чего у последнего возникли сложности со здоровьем, поскольку специалистами стоматологической клиники была избрана неэффективная тактика лечения (вместо перебазировки протеза пациенту требовалась его замена).

Отметим, что бремя доказывания факта некачественного оказания медицинских услуг возложено на заказчика, который должен представить доказательства наличия причинно-следственной связи между оказанными исполнителем услугами и наступившими негативными последствиями для заказчика. Так, Московский городской суд в Определении от 22.08.2011 г. по делу № 33-24584 указал, что истец не представил в обоснование своих требований достаточных и бесспорных доказательств наличия причинно-следственной связи между лечением истца, отсутствием у него информации о тяжести заболевания и имеющимися у него заболеваниями и назначенными медицинскими манипуляциями. К аналогичному выводу пришел Вологодский областной суд при рассмотрении дела № 33-4315/2012, признавший необоснованными доводы истца о ненадлежащем оказании ему медицинских услуг ответчиком, поскольку доводы истца опровергаются данными экспертного заключения. Назначенная Московским городским судом экспертиза по делу № 4г/1-5390 также опровергла доводы истца об оказании некачественной медицинской услуги.

В рамках рассмотрения Московским городским судом дела № 33-44014/2015, подтверждение своих доводов истцом было представлено заключение специалиста Н.С.И., из которого следует, что Н.С.И. - врач судебно-медицинский эксперт АНО провел судебно-медицинское исследование медицинского документа - заключения экспертов ФГБУ Российскому центру судебно-медицинских экспертиз Минздрава России в отношении трупа гражданина Р.Т.В. Согласно выводам данного исследования, заключение экспертов ФГБУ Российскому центру судебно-медицинских экспертиз Минздрава России не соответствует нормативно-правовым актам в области судебной экспертной деятельности и судебно-медицинской экспертизы; ухудшение состояния здоровья пациента Р.Т.В. не было.

По ходатайству представителя истца в суде первой инстанции был допрошен в качестве специалиста - Н.С.И. Суд не принял во внимание выводы исследования и показания специалиста о том, что между вредом, причиненным здоровью пациента Р.Т.В. в процессе ее ненадлежащего хирургического лечения и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку заключение составлено специалистом, который до составления заключения-исследования не был предупрежден об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение, кроме того, из представленных документов, свидетельствующих о его квалификации, не усматривается область полномочий проводить судебно-медицинские исследования по заключению экспертов, а также устанавливать соответствие или несоответствие содержания и выводов судебно-медицинских экспертиз, проведенных комиссией экспертов.

Оценив в совокупности, представленные по делу доказательства, а также результаты проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, суд пришел к выводу о том, что не доверять экспертному заключению комиссии экспертов ФГБУ Российскому центру судебно-медицинских экспертиз Минздрава России оснований не имеется, поскольку заключение составлено специалистами соответствующей квалификации, обладающими специальными познаниями, оценка результатов, полученных в ходе проведения данного судебно-медицинского исследования, приведена специалистами, как в исследовательской части данного заключения, так и в выводах к нему, эксперты, до составления заключения, были предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение по ст. 307 УК РФ, не являются заинтересованными лицами, и ни одна из сторон не могла повлиять на исход экспертизы; кроме того, данное экспертное учреждение было предложено истцом и его представителями, выводы экспертов полностью подтверждают объяснения представителя ответчика о проведении медицинских мероприятий ответчиком и выполнения обязательств по договору.

На основании ст. ст. 45, 46 Закона РФ «О защите прав потребителей» органы местного самоуправления, а также общественные объединения потребителей (их ассоциации, союзы), осуществляющие контроль за качеством и безопасностью товаров (работ, услуг), вправе предъявлять иски в суды о прекращении противоправных действий изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) в отношении неопределенного круга потребителей. В защиту прав и законных интересов неопределенного круга потребителей указанными лицами могут быть заявлены лишь требования, целью которых является признание действий ответчика противоправными или прекращение противоправных действий ответчика (ст. 1065 ГК РФ). Судами подчеркивается, что Закон о защите прав потребителей, наделяя органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации полномочием на обращение в суд по конкретным категориям дел с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов других лиц, исходит из компетенции этих субъектов, направленной на защиту прав граждан в данной области общественных отношений.

2.2 Договор оказания платных медицинских услуг как форма взаимодействия медицинской организации и пациента

платный медицинский услуга законодательство

Согласно ст. 153 ГК РФ, сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. На основании приведенного законодательного определения можно констатировать, что в качестве соответствующего основания, позволяющего рассматривать определенное действие в качестве сделки, следует рассматривать не правовой результат, а специальную направленность данного действия. При этом, сделки могут носить не только законный характер, но и признаваться неправомерными.

Неоспоримым является тот факт, что сделка, по своей сути, должна признаваться в качестве самостоятельного юридического факта, обусловленного реальной действительности. Гражданское законодательство с наличием данного факта связывает последующее возникновение правомерного юридического последствия.

Распространенной в юридической литературе является точка зрения о том, что сделка включает в себя следующие основополагающие элементы:

1) определенных субъектов, т.е. сторон сделки. Так, сторонами по договору купли-продажи являются продавец и покупатель;

2) обязательное наличие воли и волеизъявления сторон на совершение сделки;

3) заключение сделки в соответствующей форме, предусмотренной законом;

4) содержание сделки.

Гражданско-правовой договор представляет собой важнейшее средство регулирования гражданско-правовых отношений, которое было тщательно разработано римскими юристами, создавшими систему контрактов. На сегодняшний день для российского права являются актуальными вопросы гражданско-правовой характеристики договоров возмездного оказания медицинских услуг. Действующее гражданское законодательство не содержит института, регулирующего правоотношения по оказанию медицинских услуг как отдельного типа договорных обязательств. По мнению А.Р. Шаяхметовой, наряду с общими чертами, договору возмездного оказания медицинских услуг присущ ряд квалифицирующих признаков: в качестве исполнителя выступает медицинский субъект, то есть лицо, осуществляющее медицинскую деятельность; в процессе оказания медицинских услуг непосредственное воздействие оказывается на человеческий организм; на отношения сторон распространяются нормы о публичном договоре и договоре присоединения Шаяхметова А.Р. Обязанности сторон договора возмездного оказания медицинских услуг // Право и политика. 2011. N 2. С. 306 - 312..

В соответствии с ч. 2 ст. 779 ГК РФ правила гл. 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 ГК РФ. Договор вне зависимости от его вида или типа может рассматриваться как соглашение его участников (сторон), направленное на установление либо изменение или прекращение определенных прав и обязанностей. С этой точки зрения договор является разновидностью сделки, т.е. юридического факта, служащего главным основанием возникновения того или иного обязательства. Кроме того, договор рассматривается и как форма соглашения (сделки) - документ, в котором фиксируются права и обязанности сторон.

В основе правового регулирования договора возмездного оказания услуг лежит принцип свободы договора, который установлен ст. 421 ГК РФ. В соответствии с данным принципом стороны самостоятельно решают заключать им договор или нет, а если заключать, то каким должно быть его содержание. Порядок заключения договоров устанавливается ГК РФ, а конкретно ст. 432 ГК РФ. На основании данной статьи заключение договора происходит путем направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной. Однако офертой может быть признано не любое предложение вступить в договор. Чтобы отвечать свойствам оферты, предложение должно быть, во-первых, достаточно определенным и, во-вторых, выражать намерение лица, сделавшего предложение, считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение (п. 1 ст. 435 ГК РФ). Акцептом признается ответ лица, которому адресована оферта, о ее принятии (п. 1 ст. 438 ГК РФ). При этом не всякое заявление или иное поведение адресата оферты (акцептанта), выражающее соглашение с офертой, признается акцептом. Так, молчание не является акцептом, если иное не вытекает из закона, обычая делового оборота или из прежних деловых отношений сторон (п. 2 ст. 438 ГК РФ).

Порядок заключения договоров (выдвижение предложения от одной стороны и последующее поступление согласия с ним от другой стороны) предполагает, что предложение на заключение договора может исходить как от медицинского учреждения, так и от самого пациента. Это означает, что в качестве договора может выступать и письменное заявление пациента, в котором указывается желание получить конкретную медицинскую услугу на определенных условиях. В данном случае предложение (оферту) направляет пациент, а согласие (акцепт) дает уже исполнитель (медицинская организация).

Так же, согласно ГК РФ договор может быть заключен путем направления публичной оферты, данное правило не является и исключением договора возмездного оказания медицинских услуг. На практике публичная оферта выступает в следующих формах:

1. Заверенная руководителем медицинской организации (врачом) информации об оказании медицинских услуг;

2. Размещенная на информационном сайте медицинской организации, вывешенная на доске объявлений или в иных доступных для ознакомления граждан и организаций местах, в которых содержатся сведения о порядке оказания медицинских услуг, их стоимости, порядке расчетов, правах, обязанностях и ответственности сторон. В частности, в качестве такого объявления могут использоваться положение или правила об оказании медицинских услуг, если в них содержатся все необходимые сведения, входящие в понятие «существенные условия договора».

К договору на оказание платных медицинских услуг прейскурант прилагать не нужно.

Медицинская организация также не должна представлять с каждым договором копии лицензии с приложениями к ней. Сведения о лицензии, перечень работ (услуг) с указанием цен размещаются на информационных стендах и на сайте организации.

На основании положений главы 39 ГК РФ договор возмездного оказания медицинских услуг, как и договоры возмездного оказания услуг в других сферах, является двусторонним, консенсуальным, возмездным. Двусторонний характер договора говорит о наличии у каждой из сторон как прав, так и обязанностей. В одностороннем же договоре одна из сторон обладает только правами, а другая - исключительно обязанностями. Более детально права и обязанности сторон договора возмездного оказания медицинских услуг будут рассмотрены нами ниже.

Возмездность медицинской услуги предполагает, что медицинский работник за свою профессиональную деятельность получает установленное законом или соглашением сторон вознаграждение. Непосредственное получение и приходование средств за оказанную услугу осуществляет хозяйствующий субъект (медицинская организация, индивидуальный предприниматель). Медицинский работник, который оказывает медицинскую услугу, получает определенную часть средств в виде заработной платы.

Данный договор является консенсуальным, что означает признание его заключенным и вступившим в силу с момента подписания договора между медицинским учреждением и пациентом по оказанию медицинской услуги. Именно консенсуальный характер договора оказания медицинских услуг является его характерным отличием от некоторых реальных договоров.

Отметим, что в ГК РФ отсутствуют специальные правила о заключении договора оказания медицинских услуг, вследствие чего порядок заключения данного договора осуществляется в соответствии с общими положениям о заключении гражданско-правовых договорах, закрепленных гл. 28 ГК РФ. В частности, применительно к договору оказания медицинских услуг, как и множества иных гражданско-правовых договоров, можно констатировать, что он считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора (п. 1 ст. 432 ГК РФ), для чего необходимо волеизъявление двух сторон.

Рассмотрению вопроса о понятии воли как элемента юридической сделки посвящено множество работ и монографий, изучение которых в позволило прийти к объективному выводу об отсутствии единообразного понимания понятия и правовой природы данного явления, которое по своей сущности является предметом рассмотрения как юридических дисциплин, так и психологии. Воля является конститутивным элементом любой сделки, в том числе договора оказания платных медицинских услуг. Соответственно, изучение феномена воли как элемента состава сделки является необходимым и полезным для развития учения о сделке.

Договор оказания платных медицинских услуг по способу заключения можно классифицировать на взаимосогласованные договоры и договоры присоединения.

Исходя из смысла ГК РФ, договором присоединения является договор, заключение которого возможно лишь путем принятия всех условий в целом (ст.428 ГК РФ). Лицо, оказывающее конкретные медицинские услуги, для каждого их вида разрабатывает отдельные формуляры или иные стандартные формы, а лицо, намеревающееся получить соответствующую медицинскую услугу, подписывая такой формуляр, присоединяется ко всем содержащимся в нем условиям (т.е. к договору в целом) или отказывается присоединиться к нему.

Исходя из анализа содержания ст. 428 ГК РФ, можно выделить следующие сущностные признаки договора присоединения:

1) является разновидностью гражданско-правового договора;

2) условия договора подлежат определению формально более сильной стороной в стандартных формах;

3) условия договора принимаются контрагентом, который признается более слабой стороной договора, посредством присоединения к договору в целом.

Выделение договора присоединения в отдельную группу гражданско-правовых договоров обусловлено специальным порядком его заключения. В качестве соответствующего критерия, позволяющего определять неравное положение сторон договорных обязательств, следует назвать закрепление правомочий за одной из сторон по единоличному установлению типовых условий договора, которые должен принять в безусловном порядке контрагент, т.е. более слабая сторона.

Можно предположить, что особое выделение договора присоединения определенным образом вызвано противодействием возможным злоупотреблениям со стороны контрагента при формировании условий договора и его заключении. При отсутствии данного института можно было бы говорить о существовании определенных проблем у присоединяющейся стороны в вопросе реализации своих прав. Для обеспечения охраны и защиты своих прав, присоединяющаяся сторона в таком случае должна была бы воспользоваться гражданско-правовыми способами защиты, закрепленными ст. 10 ГК РФ. В тоже время, договор присоединения, за исключением специфических особенностей заключения и расторжения договора, не обладает иными характерными признаками. В случае заключения присоединяющейся стороной договора присоединения для осуществления предпринимательской деятельности не подлежат применению дополнительные основания расторжения и изменения заключенного договора в случае осведомленности об условиях заключения договора. Как полагает А.И. Савельев, с теоретической и практической точки зрения достаточно проблематичным является удовлетворение указанным критериям.

В случае неосведомленности стороны договора о содержании определенных условий договора присоединения, последние не могут признаваться имеющими силу.

В случае отказа пациента присоединиться к условиям договора он все равно имеет право воспользоваться медицинской услугой путем составления обычного взаимосогласованного договора об оказании платных медицинских услуг между медицинским учреждением - врачом и пациентом.

В договоре прописываются порядок его изменения и расторжения, а также ответственность сторон за неисполнение его условий. общие основания расторжения договора содержатся в статье 450 ГК РФ. В частности, указано, что изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено ГК РФ, другими законами или договором. По требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут по решению суда только:

1) при существенном нарушении договора другой стороной;

2) в иных случаях, предусмотренных ГК РФ, другими законами или договором.

При этом существенным признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора. Так, отказывая в удовлетворении заявленных исковых требований о расторжении договора оказания платных медицинских услуг, суд исходил из того, что ответчиками оказаны истцу медицинские услуги по протезированию надлежащего качества, образовавшиеся впоследствии недостатки, в том числе металлопластмассовых коронок, вызваны отказом истца от проведения коррекции и адаптации к новым протезам, то есть по вине самой истицы Определение Московского городского суда от 25.06.2015 № 4г/4-4787/15 // СПС «КонсультантПлюс»..

В денежных обязательствах, возникших из договоров, в частности, предусматривающих обязанность должника произвести оплату товаров, работ или услуг либо уплатить полученные на условиях возврата денежные средства, на просроченную уплатой сумму подлежат начислению проценты на основании статьи 395 Кодекса. Одной из основных проблем, возникающих при вступлении в договорные отношения, является риск неисполнения обязательств контрагентом. Любое лицо, участвующее в гражданском обороте, стремится оградить себя от подобных рисков или минимизировать их посредством установленных законодательством способов. В случае с договором оказания медицинских услуг также возможны случаи не только ненадлежащего оказания медицинских услуг со стороны исполнителя, но и нарушение условий договора заказчиком. Споры в судебной практике, как правило, связаны с не оплатой заказчиком оказанных ему исполнителем медицинских услуг. В силу положений ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом. Так, ФАС Московского округа от 01.04.2013 г. по делу № А40-80887/12-21-773 удовлетворил исковые требования НУЗ «ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» о взыскании с ООО «Миссадена» задолженности в рамках договора об оказании медицинских услуг, придя к выводу о документальном подтверждении факта оказания истцом услуг при отсутствии доказательств их оплаты со стороны ответчика. Постановлением от 06.03.2013 г. по делу № А40-98386/12-13-891 ФАС Московского округа подтвердил факт нарушения заказчиком обязательств по оплате оказанных услуг, удовлетворив также требования истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами в соответствии со ст. 395 ГК РФ.

Как установлено судом, 05.02.2015 между потребителем (Саукиной Т.Г.) и обществом «Облака» заключен договор на оказание платной стоматологической помощи, который не содержит конкретной стоимости оказываемых медицинских услуг. В пункте 4 названного договора отражено, что заказчик соглашается с тем, что стоимость медицинских услуг, согласованная с ним после осмотра, является предварительной и не включает стоимость лечения скрытых патологий, которые могут быть обнаружены в процессе лечения. Точная стоимость определяется после лечения. Саукина Т.Г. подтвердила ознакомление со стоимостью медицинских услуг, установленной расценками прейскуранта, наличие информационного согласия на проведение медицинского вмешательства Таким образом, суд пришел к выводу о том, что введения заблуждения потребителя относительно стоимости оказания медицинских услуг со стороны медицинского учреждения не было.

В практике гражданских правоотношений очень часто приходится сталкиваться с фактами заключения сделок, которые могут быть признаны недействительными любым заинтересованным лицом (ничтожные сделки) либо лицом, чьи права были непосредственно нарушены вследствие заключения такой сделки (оспоримые сделки). Иски о признании заключенных сделок недействительными являются одними из самых распространенных в практике судов. Данные утверждения в полной мере применимы в отношении договора оказания медицинских услуг. При этом, поскольку в §3 ГК РФ отсутствуют специальные нормы, посвященные вопросу недействительности договоров оказания медицинских услуг, правовое регулирование порядка и оснований признаний договора оказания медицинских услуг недействительным осуществляется общими нормами ГК РФ.

Можно с уверенностью утверждать, что исполнение договора оказания медицинских услуг может вызывать определенные правовые последствия, поскольку пока ни одна из сторон договора (ни исполнитель, ни заказчик) не заявила о недействительности сделки, а суд не применил последствия недействительности ничтожной сделки, такая сделка является действительной и обязательна для исполнения всеми сторонами договора оказания медицинских услуг. Данный вывод позволяет нам говорить о том, что, пока договор оказания медицинских услуг не будет признан судом недействительным в установленном порядке, то такой договор способен вызвать определенные правовые последствия. При этом, в такой ситуации желание сторон на достижение определенных сторон сделки результатов, по сути, ничем и не отличается от тех последствий, которые могли бы наступить при её действительности.

Признание договора оказания медицинских услуг недействительным можно рассматривать как лишение такого договора юридической силы, которое осуществляется в целях защиты нарушенных прав и интересов её сторон, иных субъектов, выступая самостоятельным способом защиты права, что указано в ст. 12 ГК РФ - признание оспоримой сделки недействительной и применение последствий ее недействительности, применение последствий недействительности ничтожной сделки.

Суд, принимая решение о признании ничтожным договор оказания медицинских услуг, не вносит никаких изменений во взаимоотношения исполнителя и заказчика медицинских услуг, поскольку данная сделка изначально являлась недействительной, т.е. не породила для сторон взаимных прав и обязанностей. Как правило, споры в судебной практике о недействительности договоров оказания медицинских услуг связаны с «навязыванием» медицинскими учреждениями платных медицинских услуг либо оказанием медицинских услуг, необходимость проведения которых вызывает сомнения, но заказчик (потребитель) в момент их оказания не мог осознавать это и т.д. Так, Верховный Суд РФ Определением от 8 сентября 2009 г. № 5-В09-100 Определение Верховного Суда РФ от 8 сентября 2009 г. № 5-В09-100 // СПС «КонсультантПлюс»., отменяя решения нижестоящих судебных решений, которыми были удовлетворены исковые требования Х. к ЗАО «Центр Эндохирургии и Литотрипсии» о признании договора частично недействительным, применении последствий недействительности ничтожной сделки, взыскании денежных средств по договору, указал, что вывод суда о ничтожности сделки ввиду отсутствия выраженной воли К. на ее совершение, нельзя признать правильным, поскольку при рассмотрении настоящего спора судебными инстанциями не учтено, что медицинская карта больного, расчетный лист и кассовый чек об оплате услуг, регламентируют необходимые вопросы об условиях, сроках и порядке предоставления медицинских услуг, что свидетельствует о достижении соглашения обществом и потребителем по всем существенным условиям оказываемых и потребляемых услуг, носящих одномоментный характер.

В рамках дела № 2-3472/2011, рассмотренного Красноармейским районным судом г. Волгограда, исковые требования истца к МУП «Клиническая больница скорой медицинской помощи №15 г. Волгограда» были удовлетворены частично. Истец, заявил требования о признании трех заключенных договоров оказания медицинских услуг недействительными, мотивировав свои их тем обстоятельством, что они были заключены в болезненном состоянии на крайне невыгодных для неё условиях.

Таким образом, если стороны договора оказания медицинских услуг, признанного недействительной сделки, изъявили желание достигнуть целей, которые они преследовали при её заключении, то им необходимо в таком случае заключить новый договор, в котором бы были устранены прежние недостатки, в силу которых сделка признавалась ничтожной.

В тоже время следует отметить, что при заключении договора оказания медицинских услуг возможны различные «дефекты», которые самостоятельно не способны признавать совершенную сделку недействительной. Такая совершенная сделка своей внешней формой является действительной, достигает тех правовых последствие, наступление которых желали стороны сделки. Однако, определенные субъекты наделяются правом оспаривания такой сделки, в результате чего все правовые последствия данной сделки будут аннулированы, а стороны приведены в первоначальное положение. Подобные сделки называются оспоримыми, которые также в юридической литературе отдельные авторы именуют сделками, ничтожными в силу оспаривания.

Как уже отмечалось, гражданское законодательство не содержит специальных правовых норм, посвященных правовому регулированию договора оказания медицинских услуг, что, по нашему мнению, не отвечает развитию сегодняшних гражданских правоотношений в стране. Медицинские услуги являются востребованными, при том, что гражданское законодательство не предъявляет специальных требований к заключению договор оказания медицинских услуга. В этой связи полагаем необходимым закрепление в ГК РФ специальной главы, посвященной правовому регулированию договора оказания медицинских услуг, предусмотрев, в частности положение об обязательной письменной форме договора оказания медицинских услуг. Сегодня такое требование к форме договора оказания медицинских услуг предъявляется Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006. Важность закрепления положения об обязательной форме договора оказания медицинских услуг в ГК РФ представляет особую важность. При этом, необходимо указать, что несоблюдение обязательной письменной формы договора оказания медицинских услуг влечет его недействительность. Данное положение способствовало бы разрешению споров, возникающих в правоприменительной практике. Так, ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» обратилось в суд с иском к Ц. о взыскании задолженности и процентов по договору оказания медицинских услуг. Московский городской суд Определением от 01.07.2013 г. № 4г/9-6482/2013 отказал в удовлетворении исковых требований, мотивировав свое решении тем обстоятельством, что истец не представил договор оказания медицинских услуг в доказательство факта заключения соглашения с ответчиком об оказании медицинских услуг (перечня услуг, их стоимости и т.д.).

Несоблюдение данного законодательного требования должно влечь за собой недействительность договора оказания медицинских услуг. Исходя из положений действующего законодательства, договор оказания медицинских услуг подлежит расторжению по общим правилам, закрепленным ст.ст. 450 - 453 ГК РФ. Полагаем необходимым также установить в законодательстве специальный порядок расторжения договора оказания медицинских услуг, направленный на защиту и обеспечение прав и законных интересов заказчика (потребителя) по договору оказания медицинских услуг (например, нарушение исполнителем установленного срока для оказания медицинской услуги). Отметим, что стороны договора оказания медицинских услуг могут предусмотреть и иные основания для расторжения договора как по инициативе исполнителя, так и заказчика.