Государственное регулирование здравоохранения на примере Республики Марий Эл

В 2004 году Министерством здравоохранения Республики Марий Эл продолжалась работа по следующим основным направлениям:

- обеспечение государственных гарантий на охрану здоровья граждан;

- рациональное использование ассигнований и ресурсов здраво-охранения с проведением реструктуризации отрасли, повышением эффектив-ности деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- разработка и реализация мер по снижению заболеваемости населения социально-значимыми заболеваниями.

На фоне сохраняющейся непростой медико-демографической ситуации, в республике в 2004 году отмечались и положительные тенденции.

За 2004 г. отмечается увеличение показателей рождаемости на 7,7% (с 9,1 до 9,8 на 1000 населения), родилось живыми на 503 новорожденных больше (в 2004 г. родилось 7337 детей против 6834 в 2003 г), однако смертность по-прежнему превышает рождаемость в 1,6 раза и составляет 16,1 (за 2003 г. - 15,1). Естественная убыль составляет 6,3 на 1000 населения (за 2003 г. - 6,0, по Российской Федерации - 6,5).

Таблица 2.1

Демографические показатели по РМЭ за 2000-2004 годы

Основными причинами смерти населения, как и в прошлые годы, являются болезни системы кровообращения, травмы и отравления, новообра-зования. Современный уровень смертности во всех возрастах предопределил снижение продолжительности жизни населения республики. Средняя продолжительность жизни в республике составляет у мужчин 61,35 (по РФ - 59,0), у женщин 72,3 (по РФ - 72,2 года). В 1985 г. - 1986 г. продолжительность жизни составляла: у мужчин - 64,1, женщин - 75,8 лет. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин на 11,7 лет ниже, чем продолжительность жизни женщин (по РФ - на 12 лет).

Основная причина сокращения продолжительности жизни заключается в высокой смертности населения трудоспособного возраста. Среди умерших в рабочих возрастах мужчины составляют около 80%. По причинам смерти в трудоспособном возрасте в 2004 г.51,3% составляют травмы и несчастные случаи, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 22,8%. Одной из основных причин сокращения продолжительности жизни является и продолжающийся процесс старения населения, доля лиц пенсионного возраста в республике составляет около 19%.

Сложившаяся демографическая ситуация в республике ставит перед Министерством здравоохранения, Управлением здравоохранения г. Йошкар-Олы ряд важнейших задач.

Оказывает влияние на низкую рождаемость уменьшение количества женщин фертильного возраста (количество женщин от 15 до 49 лет на начало текущего года - 210,0 тысяч), удельный вес женщин фертильного возраста сократился с 59,6% в 1995 г. до 52,8% в 2004 г. (по РФ - 53%).

Вызывает тревогу состояние здоровья беременных женщин. За последние 10 лет заболеваемость беременных анемией выросла в 6 раз и составила в 2003 г.48,0% из числа женщин, закончивших беременность. В 2004 г. в том числе и в результате лечения беременных противоанемическими препаратами и витаминизации беременных количество анемий у беременных снизилось до 45,6%, но все же остается на высоких цифрах (по РФ в 2002 г. - 43,9%). Анемии занимают первое место в структуре заболеваемости беременных, на втором - болезни мочеполовой системы. Возросло число заболеваний щитовидной железы у беременных в 1,6 раза. В то же время уменьшилось количество токсикозов беременных по сравнению с 2003 г. на 18%; количество кровотечений в послеродовом периоде - в 2,1 раза. Число нормальных родов в 2004 г. составило 37%, против 40,6% в 2000 г. (по РФ в 2002 г. -31,1%).

Непосредственное влияние на демографические показатели оказывает состояние младенческой смертности. При анализе динамики младенческой смертности отмечается снижение ее показателей с 1993 года. В 2004 г. показатель составил 13,66 на 1000 родившихся живыми (за 2003 г. по РФ - 14,7, Приволжскому федеральному округу - 13,6), против 19,3 в 1993 г, снижение в 1,4 раза. Хотя удельный вес смертности младенцев в общей структуре смертности населения составляет менее 1%, тем не менее, это тот показатель, который на 33% является управляемым. Сложившаяся тенденция снижения уровня младенческой смертности является достаточно оптимистическим признаком. Однако, темпы снижения показателей свидетельствуют о том, что до настоящего времени использованы не все возможные механизмы снижения младенческой смертности (рис.2.1).

Рис.2.1. Младенческая смертность в 2004 году

Требует пристального внимания работа по совершенствованию организации медицинской помощи новорожденным и детям. В 2004 г. в республике зарегистрировано 1млн.80 тыс. случаев острыми и хроническими болезнями, из которых 610 тысяч с впервые установленным диагнозом. Общая заболеваемость населения снизилась на 1,3% и составила 1446,2 на 1000 населения (за 2003 год - 1464,9), по возрастным группам общая заболеваемость составила: у детей 2016,1 случаев на 1000; у подростков 1637,4 на 1000; у взрослых 1276,7 на 1000 соответствующего населения.

Таблица 2.2

Динамика заболеваемости (на 1000 населения) в Республике Марий Эл

При снижении общей заболеваемости, за прошедший год отмечается увеличение заболеваемости населения, с диагнозом установленным впервые в жизни, на 2,7%. Показатель заболеваемости на 1000 населения составил 812,9 (за 2003 год - 790,3), среднегодовой уровень заболеваемости в республике превышает показатели по Российской Федерации на 17%. Тем не менее, отмечается рост по болезням, характеризующимся повышенным кровяным давлением на 14,4%, острым инфарктом миокарда - на 3%.

Впервые выявленная заболеваемость системы кровообращения увеличилась на 8,2%. Наибольшее увеличение наблюдалось при заболеваниях, с повышенным кровяным давлением (на 23%), цереброваскулярными болезнями (на 4%), острым инфарктом миокарда (на 3,3%). Имело место снижение заболеваемости стенокардией на 22%, эндартериитами на 23%. В структуре впервые выявленной заболеваемости среди взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения ведущая роль принадлежит цереброваскулярным болезням, болезням, характеризующимся повышенным кровяным давлением, острому инфаркту миокарда, на долю которых в сумме приходится 42,6%.

Число больных с сердечно-сосудистой патологией, госпитализи-рованных в стационары осталось на уровне 2003 г. В 2004 г. показатель 311,1 на 10 тыс. населения (РФ - 366,7). При этом наиболее значительное увеличение показателей госпитализации произошли при таких заболеваниях как острый инфаркт миокарда, (2,9%), стенокардией (на 8,9%). Средняя дли-тельность пребывания в стационарах больных по данному классу болезней снизилась на 2,4%. Больничная летальность этого класса болезней на уровне 2003 г. и составляет 2,8%.

В 2004 году в Республике Марий Эл выявлено 1712 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (2003 г. - 1756). Показатель заболеваемости остался на уровне прошлого года и составил 22,8 на 10 тыс. населения (2003 г. - 22,9, по РФ - 31,3).

Наиболее серьезной проблемой остается развитие системы ранней диагностики злокачественных новообразований. С этой целью разработаны методические рекомендации по раннему выявлению онкозаболееваний у больных в стационарах; планируются регулярные выезды специалистов онкодиспансера для оказания консультативной, организационно-метод и плактической помощи лечебно-профилактических учреждений.

Сложной осталась ситуация с социально значимыми заболеваниями. В 2004 г. отмечается рост заболеваемости туберкулезом на 12,3%, т.е. с 45,9 до 51,5 на 100 тыс. населения. Заболеваемость бациллярными формами увеличилась на 11%. Рост показателей заболеваемости обусловлен улучшением профилактического выявления туберкулеза среди населения и групп риска всеми методами. Так, в 2004 году удельный вес больных, выявленных при профилактических осмотрах, увеличился с 35,8% в 2003 г. до 38,7% в 2004 г. Улучшилось выявление больных без фазы распада, о чем свидетельствует соотношение больных с бацилловыделением к больным с фазой распада. Туберкулинодиагностика возросла с 94,7% до 95,8%. Повысилось качество лечения больных; так клиническое излечение больных активным туберкулезом органов дыхания возросло с 44,6% в 2003 г. до 53,4%. Прекращение бацилловыделения так же возросло с 83,8% до 84,3%. Уменьшилось число рецидивов с 22,2% до 20,0%.

В 2004 г. удалось добиться снижения показателя смертности на 15% (10,1 на 100 тыс. населения против 11,9 в 2003 г., РФ - 20,0). Несмотря на то, что в 2004 г. отмечается стабилизация некоторых показателей, характеризующих эпидобстановку по туберкулезу, в целом ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной. В 2004 г. взято на учет (по ф. № 33) 371 человек с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания (в т. ч.8 детей). Из них с фазой распада 150 человек, т.е.40,4%.

По данным Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД Минздрава Республике Марий Эл за период с 1999 г. по 1.01. 2004 г. зарегистрировано 359 случаев ВИЧ-инфицированных (на 1.01.03 на учете 325 человек), в т. ч.13 детей (из них 12 детей рождено от ВИЧ-инфицированных матерей). Умерло за этот период 8 человек (от СПИД - 2, прочие - 6). При этом до 80% вновь зарегистрированных ВИЧ-инфицированных являются внутривенными потребителями наркотиков. Быстро возрастает доля женщин среди ВИЧ-инфицированных и увеличилась с 9% в 2002 г. до 25% в 2004 году. В настоящее время в республике среди впервые выявленных случаев заражения ВИЧ соотношение между мужчинами и женщинами равно 4: 1 (2003 г. = 6: 1). Около 86% зараженных ВИЧ женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов.

Санитарно-эпидемиологическая обстановка в 2004 году остается относительно спокойной. В результате проводимых организационных и профилактических мероприятий в 2004 году по сравнению с 2003 годом в республике отмечено снижение инфекционной заболеваемости на 11,5%.

Не зарегистрированы случаи групповых заболеваний и пищевых отравлений. По большинству нозологических форм кишечных инфекций отмечается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости, что на 24,8% ниже аналогичного периода прошлого года, в том числе среди детей до 14 лет - на 30,6%, Отмечено снижение заболеваемости сальмонеллёзом на 27,5%, бактериальной дизентерией - на 45,2%.

Зарегистрировано 405 случаев заболеваний сальмонеллёзом против 559 за аналогичный период прошлого года. Снижение заболеваемости отмечено в большинстве районов республики. Выше средне республиканских показателей заболеваемости сальмонеллёзом отмечены среди населения г. Йошкар-Ола в 1,7 раза, Оршанского в 1,62 раза и Медведевского района в 1,3 7 раза.

Эпидемиологическая обстановка по заболеваемости вирусным гепатитом А в 2004 году в целом по республике оставалась достаточно спокойной. Показатель на 100 тыс. населения составил 13,0 и был на 45% ниже уровня прошлого года, но следует отметить, что на 3-х территориях Горномарийский, Оршанский, Параньгинский районы отмечается рост заболеваемости от 2,5 до 4,6 раз, который имеет тенденцию к росту и будет влиять на эпидемиологическую ситуацию в целом по республике.

В 2004 году в республике продолжалась реализация комплекса мер по охране здоровья женщин и детей, которая в современной демографической ситуации приобретает особую медико-социальную значимость.

В Республике Марий Эл по состоянию на начало 2004 года проживает 397,9 тысяч женщин, что составляет 53% от числа всего населения республики. В течение 2004 года закончено перепрофилирование всех послеродовых коек в койки «мать и дитя». Функция родильных и гинекологических коек увеличилась (родильных с 242,0 в 2003 г. до 245,7 дней), гинекологических коек - с 329 до 343,6 дня). Увеличился процент раннего взятия на учет по беременности на 3,4% (с 79% до 82,4%). Количество недоношенных детей уменьшилось в 1,3 раза, показатель на 1000 родившихся в 2004 г. составил 3,6% (в 2003 г. - 4,5%). Заболеваемость новорожденных осталась на уровне прошлого года и составляет 232,7 на 1000 родившихся живыми.

Серьезную озабоченность вызывают выраженные изменения в состоянии здоровья девочек - подростков - будущих матерей, показатели заболеваемости среди которых на 10-15% выше, чем у юношей. На начало 2004 г. детей до 18 лет в республике - 181,5 тысяч (из них подростков - 44,1-тысячи, детей до 14 лет - 137,4 тысячи). Дети составляют 24% от всего населения (за последние 5 лет количество детей до 14 лет уменьшилось на 32 тысячи). Заболеваемость детей 1 года жизни в 2004 г. снизилась на 8% и составила 2123,4 на 1000 детского населения, в структуре: первое место - болезни органов дыхания (47,5%), второе место - отдельные состояния перинатального периода (12,6%), третье место - болезни крови и кроветворных органов (6,9%). Заболеваемость детей до 14 лет увеличилась на 7,9% и составила 1460,3 на 1000 детского населения (по РФ - 1462,9).

Рис.2.2. Заболеваемость детей на 1000 детского населения

Наиболее высокий уровень заболеваемости детского населения в г. Йошкар-Оле (показатель 1873,6) и Килемарском районе (показатель 1735,6 на 1000 детей). Заболеваемость подростков 15-17 лет в 2004 г. возросла на 1% и составила 1074 на 1000 подросткового населения (по РФ в 2003 г. - 934,3).

Структура заболеваемости подростков: первое место - болезни органов дыхания (45,5%), второе - травмы и отравления (9,4%), третье - болезни кожи и подкожной клетчатки (8,5%), четвертое место - костно-мышечной системы (6,6%). Заболеваемость подростков в 2004 г. по сравнению с 2003 г. увеличилась почти по всем классам заболеваний, снижение отмечается только по болезням органов дыхания и врожденным аномалиям развития.

Министерством здравоохранения Республики Марий Эл совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами был организован летний отдых детей. Всего на базах детских санаториев системы Минздрава оздоровлено 3785 детей, из них 424 - в возрасте от 15 до 18 лет с хроническими заболеваниями органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, сердечнососудистой системы. На базе Республиканской больницы восстановительного лечения с детским санаторным отделением «Кичиер» организованы специализированные смены для детей с аллергическими заболеваниями. Впервые организованы смены для подростков с ортопедической и неврологической патологией и для детей-инвалидов с сахарным диабетом.

Совместно с Республиканским фондом социального страхования проведены две оздоровительные смены на базе профилактория «Кооператор» для детей с заболеваниями органов дыхания и опорно-двигательного аппарата. В 2005 году эта работа будет продолжена.

Совместно с Министерством социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл на базах семи лечебно-профилактических учреждений проведено оздоровление детей и подростков с хроническими заболеваниями; На базе Республиканского центра реабилитации детей-инвалидов «Таир» организована смена для детей-инвалидов с аллергическими заболеваниями.

В санаториях федерального подчинения оздоровлено 399 детей. Всего охвачено санаторным лечением и реабилитацией на базах санаториев, лечебно-профилактических учреждений 7758 ребенка (без учета летнего оздоровления детей в лагерях), что составляет 15,4% от диспансерной группы.

Важным разделом деятельности была работа по обеспечению населения амбулаторно-поликлинической помощью. Утвержденный норматив объемов амбулаторно-поликлинической помощи по Программе госгарантий на 2004 г. составляет 8924,5 посещений на 1000 жителей.

Всего за 2004 год зарегистрировано 6 млн.459,4 тысяч врачебных посещений (в 2003 г. - 6 млн.414,4 тыс. посещений).

Фактическое число посещений за 2004 год на 1000 жителей (за счет всех источников финансирования) составляет 8609,4 (или 8,6 на 1 жителя), что выше показателя 2003 г. - 8494,8. За счет бюджета и средств обязательного медицинского страхования число посещений к врачам за 2004 г. составляет 6092,0 тысяч или 8119,4 на 1000 жителей.

Утвержденный норматив объемов стационарной помощи по Программе госгарантий обеспечения граждан в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощью составляет на 2004 г.3140,7 койко-дней на 1000 жителей (при средней длительности госпитализации 14,3 дня).

Фактически показатель стационарной помощи в 2004 г. по Программе госгарантий составляет 3444,5 койко-дней на 1000 жителей (в 2003 г. - 3459,9), что превышает на 9,7% утвержденный норматив (в 2003 г. превышение составляло 10,2%). В то же время, в сравнении с 2003 годом, больными проведено на 28,2 тыс. койко-дней меньше, в 2004 г. - 2584,4 (2003 г. - 2612,6 тыс. койко-дней). Всего в учреждениях Минздрава республики было госпитализировано 194,4 тыс. больных (с койками сестринского ухода), без учета коек сестринского ухода - 192,8 тысячи больных. При этом уровень госпитализации населения в республике (без коек сестринского ухода и коек дневного пребывания) увеличился и составляет 256,9 на 1000 населения (в 2003 г. - 250,4, в 2002 г. - 252,7), что выше норматива на 17%.

Функция круглосуточных коек увеличилась и составила 327,6 дня в году (в 2003 г. - 316,4 дней, по РФ в 2003 г. - 315,4 дня), при нормативной 326 дней (рис.2.3).

Рис.2.3. Число дней работы койки в круглосуточном стационаре

Средняя длительность лечения 1 больного в круглосуточных стационарах снизилась и составила 13,8 дня (в 2002 г. - 14,0 дней, по РФ в 2003 г. - 15,2 дня), при нормативной - 14,3 дня. Оборот койки составил 23,7 (за 2003 г. - 22,9).

Было пролечено 20,7 тыс. больных, что на 22% больше чем в 2003 г. (16,9 тысяч), по сравнению с 1999 г. (3,7 тысяч больных) рост в 5,6 раза. Число дней лечения в дневных стационарах увеличилось с 228,9 тысяч в 2003 г. до 290,1 тысяч дней. Функция коек дневного стационара увеличилась и составляет 265 дней (за 2003г. - 238 дней), но остается недостаточной.

Рис.2.4. Число дней работы койки в дневном стационаре

Низкая в целом функция дневных коек определяется в большей степени функцией коек дневного пребывания в стационарах, функция которых составляет 243 дня (в 2003 г. - 136 дней). При этом необходимо отметить, что работа коек дневного стационара в поликлиниках, значительно выше и составляет 303 дня.

Средняя длительность лечения больных в дневных стационарах снизилась и составляет 14,0 дня (за 2003 г. - 14,7 дня). Оборот койки увеличился и составил 18,9 (за 2003 г. - 16,2). Увеличилась госпитализация сельских жителей в центральные районные больницы и республиканские учреждения здравоохранения. От общего числа пролеченных больных в стационарных учреждениях здравоохранения, сельские жители составляют 38% (за 2003 год - 37%, 2002г. -38%). Увеличилось количество выездов бригад республиканских учреждений здравоохранения в районные больницы, выездов бригад ЦРБ в сельские участковые больницы и амбулатории, для лечебной и консультативной работы.

В 2004 году планировалось сократить 65 неэффективно работающих коек в учреждениях здравоохранения, перепрофилировать в койки дневного пребывания 40 больничных коек, открыть дополнительно 17 коек дневного стационара и стационара на дому. В течение прошедшего года было сокращено 75 коек круглосуточного стационара, перепрофилировано в койки дневного стационара 47 больничных коек, открыто дополнительно 30 коек дневного стационара и стационара на дому.

Реорганизованы во врачебные амбулатории 3 участковые больницы, в фелъдшерско-акушерские пункты - 3 врачебные амбулатории. Сокращено 9 ФАПов. В результате продолжающейся оптимизации сети, в учреждениях здравоохранения республики по состоянию на начало 2004 г. функционирует 8049 больничных коек (на начало года было 8136 коек).

В данном разделе дипломной работы рассмотрены основные характеристики здоровья населения Республики Марий Эл, условия и факторы, влияющие на уровень здоровья.

В Республике Марий Эл в 2002-2004 гг. наиболее острыми проблемами здоровья населения явились низкий уровень рождаемости, рост показателей смертности, особенно в связи с травмами и отравлениями; высоким оставался отрицательный естественный прирост населения. Стабилизировалась на высоком уровне частота психических расстройств, алкогольных психозов, снизилась заболеваемость сифилисом и туберкулезом. Несмотря на трудности, удалось сохранить позитивные сдвиги в системе показателей, характеризующих здоровье матери и ребенка.

Функция коек дневного стационара увеличилась и составляет 265 дней (за 2003г. - 238 дней), но остается недостаточной. В республике в последние годы отмечается перераспределение объемов из стационарного сектора на стационарозамещающий уровень.

В сложных условиях экономического и социального развития республики не прекращается реальная угроза санитарно-эпидемиологическому благополучию населения. При значительном снижении заболеваемости корью, коклюшем, дизентерией, развитии мер по ликвидации полиомиелита продолжался рост заболеваемости дифтерией, гепатитом, ВИЧ-инфекцией. В настоящее время санитарно-эпидемиологическую обстановку в Республике Марий Эл следует оценивать как напряженную, в ее негативное влияние на здоровье население - как существенное.

2.2. Финансовое обеспечение деятельности учреждений здравоохранения Республики Марий Эл