Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГАОУ ВО "КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И. ВЕРНАДСКОГО"

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

Государственное управление реформированием здравоохранения в странах центрально-восточной Европы и СНГ: сравнительно-правовой аспект

Диссертация на соискание квалификации "магистр"

Направление подготовки:

38.04.04 Государственное и муниципальное управление

Направленность (профиль) программы:

"Государственное управление в сфере охраны здоровья"

Трушкевич Александра Александровна

Научный руководитель:

кандидат юридических наук, доцент

Юриста Александр Владимирович

г. Симферополь-2017 год

Библиографическое описание и аннотация магистерской диссертации

Трушкевич А.А. Государственное управление реформированием здравоохранения в странах Центрально-Восточной Европы и СНГ: сравнительно-правовой аспект. Магистерская диссертация: (38.04.04 Государственное и муниципальное управление) / ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского". Медицинская академия имени С.И. Георгиевского. Кафедра государственного управления в сфере охраны здоровья; Науч. руков.: А.В. Юриста, канд. юрид. наук, доц. - Симферополь, 2017.

Содержание работы

• Библиографическое описание и аннотация магистерской диссертации
• Введение
• Раздел 1. Теоретико-методологические основы исследования систем здравоохранения в европейском регионе ВОЗ
• 1.1 Основы методологии ВОЗ по оценке систем здравоохранения
• 1.2 Основные модели систем здравоохранения в Европе и в мире
• 1.3 Прообраз организации системы здравоохранения на постсоветском пространстве в странах СНГ
• Раздел 2. Сравнительно-правовой анализ концепций реформирования здравоохранения в центрально-восточной Европе и СНГ
• 2.1 Механизмы государственного управления реформированием сферы охраны здоровья
• 2.2 Особенности реформирования систем здравоохранения в государствах ЕС и СНГ
• 2.3 Роль Европейского регионального бюро ВОЗ в разработке и внедрении здравоохранительных реформ в государствах Центрально-Восточной Европы
• Выводы к разделу
• Раздел 3. Государственное управление реформированием здравоохранения в Российской Федерации
• 3.1 Опыт и перспективы реформирования здравоохранения в России
• 3.2 Функционирование отечественной системы здравоохранения на принципах ОМС (преимущества, особенности, недостатки)
• 3.3 Развитие системы частной медицинской помощи в Российской Федерации
• Выводы к разделу
• Заключение
• Список сокращений и условных обозначений
• Список литературы

Введение

Здоровье населения, как и качество жизни в целом, является одним из главных показателей, характеризующих уровень социально-экономического развития государства. От состояния здоровья населения зависит возможность не просто развития, но и самого существования общества.

На современном этапе в Российской Федерации наблюдается тенденция сокращения численности населения из-за существенного превышения смертности над рождаемостью. Одной из основных причин этого является низкое качество медицинских услуг, влекущее за собой высокую смертность населения от болезней.

Отечественная система здравоохранения, начиная с 1990-х годов, как и многие другие сферы российской общественной жизни, находится в состоянии перманентных изменений. Помимо того, что меняются подходы к оказанию

Ввиду необходимости дальнейшего развития рыночной экономики и необходимости поиска новых форм, методов системного управленческого воздействия со стороны государства на развитие здравоохранения крайне актуальной становится проблема поиска оптимальной формы взаимодействия государственного и негосударственного секторов здравоохранения. Одним из способов такого взаимодействия является государственно-частное партнерство.

В Европейском регионе ВОЗ государства-члены приняли основы политики Здоровье-2020 в качестве всеобъемлющей стратегической основы для улучшения здоровья и повышения уровня благополучия, сформированной на ценностной и научной основе. Политика Здоровье-2020 содержит социально-экономическую аргументацию в пользу улучшения показателей здоровья и прочное научное обоснование необходимости инвестиций и практических мер в рамках комплексного подхода к укреплению здоровья, профилактике болезней и повышению уровня благополучия людей. Политика Здоровье-2020 - это живое выражение приверженности делу обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения - убеждение в том, что все люди должны иметь доступ к необходимым медицинским услугам без риска финансового краха или обнищания. Роль электронного здравоохранения в качестве одной из основ достижения всеобщего доступа к медицинской помощи в настоящее время четко признана и часто подчеркивается государствами - членами как имеющая фундаментальное значение для стабильности и дальнейшего роста национального сектора здравоохранения. Эти положения имеют четкое объективное обоснование. Инновационные технологии способствуют расширению спектра предоставляемых услуг и охвата ранее труднодоступных групп населения, помогая преодолевать географические преграды и достигать новых уровней экономической эффективности в предоставлении услуг.

Актуальность исследования проблемы использования механизмов государственно-частного партнерства в системе здравоохранения, обусловлена тем, что именно такая форма взаимодействия государства и частного сектора в здравоохранении позволяет объединить усилия государства и бизнеса, обладающими своими собственными, безусловно, уникальными, преимуществами и ресурсами. Их объединение открывает новые возможности в достижении лучших результатов, действовать эффективнее и именно в тех сферах, для которых характерен провал рынка (невысокий уровень доходности, длительные сроки окупаемости) или низкая неэффективность государственного управления.

Данные обстоятельства обусловили актуальность и значимость темы диссертационного исследования.

Теоретические и практические проблемы взаимодействия государственных и предпринимательских структур стали объектом активного изучения исследователей во второй половине XX века, когда в отношении социальной ответственности бизнеса в управленческой литературе было разработано множество концепций, а затем получили развитие и исследования форм взаимодействия власти и бизнеса в форме государственно-частного партнерства.

Однако вопрос использования механизма партнерства власти и бизнеса, а также формы его реализации в социальной сфере, в том числе в здравоохранении, остается недостаточно изученным, о чем свидетельствует анализ степени разработанности данной предметной области.

Целью диссертационной работы является развитие теоретических положений и разработка практических рекомендаций, направленных на совершенствование механизмов реформирования системы здравоохранения, принимая во внимание международный опыт и адаптируя его для Российской Федерации и стран СНГ.

Указанная цель исследования достигается путем решения следующих задач исследования:

1. Определить основы методологии ВОЗ по оценке систем здравоохранения.

2. Рассмотреть основные модели систем здравоохранения в Европе и в мире.

3. Рассмотреть систему здравоохранения в странах СНГ.

4. Исследовать механизмы государственного управления реформированием сферы охраны здоровья.

5. Проанализировать особенности реформирования системы здравоохранения в государствах ЕС и СНГ

6. Определить роль Европейского регионального бюро ВОЗ

Объектом исследования является система здравоохранения в РФ, странах СНГ и в Центрально-Европейской Европе.

Предметом исследования выступают взаимодействие государственного и частного сектора в форме государственно-частного партнерства в системе здравоохранения.

здравоохранение реформирование государственное управление

В работе использовались теоретические и эмпирические методы, среди которых теоретический анализ, синтез, обобщение, аналогия, анализ документов, сравнительный анализ научных источников и документальной законодательной базы.

Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов в области управления здравоохранением, взаимодействия государственных структур и бизнеса в формате государственно-частного партнерства.

Информационно-эмпирической базой исследования послужили законодательные акты Российской Федерации такие как федеральный закон № 115-ФЗ "О концессионных соглашениях" от 21 июля 2005 г., Федеральный закон от 13 июля 2015 г. N 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", прогнозно-аналитические материалы органов государственной статистики Российской Федерации и Нижегородской области и т.д.

Практическим результатом исследования является разработка рекомендаций по развитию механизмов государственно-частного партнерства в системе здравоохранения региона.

Раздел 1. Теоретико-методологические основы исследования систем здравоохранения в европейском регионе ВОЗ

1.1 Основы методологии ВОЗ по оценке систем здравоохранения

В работе ВОЗ анализируются и обсуждаются только данные, полученные от государств-членов Европейского региона, участвовавших в опросном обследовании. Коэффициент отклика в глобальном обследовании по электронному здравоохранению ВОЗ 2009 г. составил 68%: данные представили 36 из 53 стран Региона. В опросе 2015 г. данные представили 47 из 53 стран, что дало коэффициент отклика 89%. Однако данные из Беларуси поступили уже после завершения анализа материалов обследования, поэтому результаты, представленные в настоящем докладе, основаны на ответах только от 46 государств-членов, полученных ко времени начала анализа [77].

В целях анализа данных все ответы на других языках, кроме английского, были переведены на английский язык, и все поступившие ответы проверены на предмет последовательности и других неточностей. Не все страны ответили на все вопросы, и анализ, представленный в настоящем докладе, основан только на наличии фактических ответов на каждый индивидуальный вопрос. Данные обследования 2015 г. проанализированы осенью 2015 г. силами специалистов Европейского регионального бюро ВОЗ и Сотрудничающего центра ВОЗ по электронному здравоохранению и телемедицине при Норвежском центре интегрированной помощи и телемедицины. Анализ данных был выполнен с использованием программ Microsoft Excel и SPSS Statistics. Результаты во многих случаях даны в виде процентов от числа всех респондентов с указанием числа стран, ответивших на конкретный вопрос. Если не указано иначе, использование терминов "Европа", "Европейский регион" и "Регион" относится к Европейскому региону

ВОЗ, а использование терминов "страна" или "страны" относится к одному или более из 53 государств-членов Европейского региона ВОЗ. В целях выявления более детальных тенденций данные были агрегированы и проанализированы в разбивке по дополнительным группам, таким как субрегионы и группы Всемирного банка по уровню дохода.

По мере необходимости результаты были подвергнуты более глубокому анализу, в частности с использованием внешних индикаторов, таких как уровень использования Интернета. Результаты опроса 2015 г. приводятся в сравнении с данными предшествующих обследований по мере наличия таких данных и их применимости. Следует отметить, что аналогичные вопросы в предшествующих обследованиях были в ряде случаях сформулированы несколько иным образом, и поэтому соответствующие тематические направления не являются достаточно однородными для полноценного сравнительного анализа

Ввиду неизбежного периода задержки между инвестированием в ЭЗ и получением заметных полезных эффектов и отдачи от вложенных ресурсов, особенно при крупномасштабных инициативах, глобальные обследования ВОЗ по ЭЗ выдвигают на первый план важность определения надлежащих параметров и создания потенциала для мониторинга и оценки прогресса национального развития ЭЗ.

Опросное обследование отражает предпринимаемые на высоком уровне усилия, которые направлены на количественную оценку процесса непрерывного развития глобального ЭЗ. Настоящий доклад по вопросам ЭЗ в Европейском регионе ВОЗ наглядно демонстрирует прогресс, достигнутый за период с 2009 г. Обследование сосредоточено на вопросах развития ЭЗ на уровне стран, и поэтому в него не включены некоторые инициативы и мероприятия, которые проводились за пределами его тематического охвата. Число и спектр вопросов также различаются между тематическими областями. В целях обеспечения последовательности были даны определения терминов и детальные инструкции по заполнению анкеты обследования, однако в полученных результатах были обнаружены определенные несоответствия и разночтения. ВОЗ принимает ответы государств - членов в том виде, в каком они были представлены, что неизбежно предполагает различия в интерпретации вопросов и неоднозначные ответы [78].

Поскольку государства-члены могли представить только один ответ на страну, было необходимо достичь консенсуса для оптимального представления ситуации в стране в целом, несмотря на то что мероприятия ЭЗ могли варьироваться в пределах страны и не всегда удовлетворяли всем критериям опросного обследования. Кроме того, данные, представленные в докладе, не включают ответы от ряда заинтересованных сторон, таких как пациенты, местные сообщества, поставщики медицинских услуг и индустрия технических средств ЭЗ. Что представляет собой доклады и другие публикации в серии GOe предназначены для министерств здравоохранения, органов, отвечающих за информационные технологии и телекоммуникации, работников общественного здравоохранения, исследователей и представителей академической сферы, специалистов в области ЭЗ, а также организаций, участвующих в обеспечении ЭЗ, и партнеров в сфере частного бизнеса.

Доклады организуются в соответствии с тематическими областями, изученными в глобальном обследовании ВОЗ по ЭЗ 2015 г., и сосредоточен на вопросах ЭЗ в Европейском регионе. Каждая глава включает описание тематической области на основе определений, данных в обследовании, и начинается с ключевых положений, вытекающих из его результатов. Эти положения затем детально разбираются в тексте главы. Для иллюстрирования каждой тематической области используются примеры из практики государств-членов Региона. Эти примеры были отобраны авторами доклада, а также взяты из ответов государств-членов на вопросы обследования. Критерии для включения примеров - соответствие содержанию главы, возможности для извлечения полезного опыта и обеспечение равномерной географической представленности в пределах Региона. Каждая тематическая глава доклада завершается перечнем рекомендаций. Эти рекомендации сформулированы специалистами Секретариата ВОЗ на основе полученных в результате обследования данных, а также анализа передового опыта и деятельности государств-членов.

1.2 Основные модели систем здравоохранения в Европе и в мире

Всемирная Организация Здравоохранения провела первый анализ систем здравоохранения, функционирующих в мире. Использованы пять показателей для оценки систем здравоохранения 191 страны-члена ВОЗ. Анализ заключает, что Франция предоставляет лучшие общие медико-санитарные услуги, за ней следуют Италия, Испания, Оман, Австрия и Япония.

Результаты опубликованы сегодня, 21 июня, в Докладе о состоянии здравоохранения в мире 2000 - За более эффективную систему здравоохранения.

В США на систему здравоохранения направляется бульшая доля валового внутреннего продукта, чем в любой другой стране, но ее качество ставит США на место 37 место. Великобритания, которая направляет на здравоохранение только шесть процентов от своего ВВП, занимает 18-е место. Многие небольшие страны - Сан-Марино, Андорра, Мальта и Сингапур находятся сразу после Италии, которая занимает второе место.

Для Генерального директора ВОЗ Д-ра Гро Харлема Брундтланда "основной посыл, исходящий из этого отчета, заключается в том, что здоровье и благосостояние населения в мире в значительной степени зависят от эффективности их систем здравоохранения. Их качество значительно колеблется даже между странами, имеющими уровни, сопоставимые с доходами и расходами в области здравоохранения. Важным является и то, что лица, принимающие решения, понимают глубинные причины сложившейся ситуации, чтобы улучшить качество своих систем здравоохранения и здоровья населения" [79].

Д-р Кристофер Мюррей, Директор глобальной Программы ВОЗ, которая является фактической основой для политики здравоохранения, говорит: "Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние десятилетия, практически все страны не в полной мере используют ресурсы, которыми они располагают. Это приводит к высокому уровню смертности, инвалидности, которую можно предотвратить, ненужным страданиям, несправедливости, неравенству и нарушениям основного права человека на охрану здоровья. "

В мире от недостатков в системах здравоохранения больше всего страдают бедные и, в условиях отсутствия финансовой защиты против заболеваний, как говорится в докладе, они беднеют еще больше.

"К бедным относятся с меньшим уважением, чем к другим, у них меньше возможностей выбирать поставщиков услуг, и они лечатся в менее благоприятных условиях", - говорит Д-р Брундтланд. "Платя за улучшение своего здоровье, они становятся только беднее. "

Основными недостатками многих систем здравоохранения, приведенные в Докладе о состоянии здравоохранения в мире, являются следующие:

Многие министерства здравоохранения больше ориентируются на государственный сектор в ущерб частного сектора, который зачастую гораздо более значителен.

Во многих странах некоторые врачи, если не все, работают одновременно как на государство, так и в частном порядке. Это сводится в конце концов к субсидированию государственным сектором неофициальной либеральной медицины.

Многие правительства закрывают глаза на существование "черного рынка" здравоохранения, где процветают коррупция, незаконные платежи, совмещение рабочих мест и другие нарушения закона. Этот черный рынок, который сам является продуктом функционирования системы здравоохранения и низкого уровня доходов работников здравоохранения, все больше подрывает основу систем.

Многие министерства здравоохранения игнорируют выполнение правил, которые сами и установили, или которые должны применяться в общественных интересах.

По словам Д-ра Х. Френка, Исполнительного директора, отвечающего за фактическую основу и информацию в поддержку политики здравоохранения ВОЗ: "Говоря о том, что работает по отношению к тому, что не работает, мы можем помочь странам руководствоваться их общим и взаимным опытом и, таким образом, повысить качество их систем здравоохранения" [79].

Д-з Филип Mасгров, главный редактор отчета, отмечает: "Исследование ВОЗ показывает, что речь идет не просто о том, сколько вы вкладываете в медицину в общей сложности, или где вы размещаете ваши центры. Важно соотношение персонала, например, если ли у вас есть желаемое количество медсестер на одного врача. "

Большинство стран, занимающие самые низкие позиции в классификации здравоохранении, находятся в Африке к югу от Сахары, где продолжительность жизни низкая. ВИЧ и СПИД являются частыми причинами заболевания. Во многих из этих стран эпидемия СПИДА сокращает продолжительность жизни здоровых детей до 40 лет или даже меньше, если речь идет о новорожденных или которые родятся в 2000 году.

Одной из основных мер, рекомендованных странам в докладе, является охват максимальной части населения медицинским страхованием. ВОЗ считает предпочтительным, насколько это является возможным, осуществление предоплаты за медицинские услуги либо в виде налогов, либо взносов в страхование или систему социального обеспечения.

В то время как приватные расходы на медицину в настоящее время в среднем составляют лишь 25 процентов в развитых странах благодаря всеобщему охвату системой здравоохранения (за исключением США, где они составляют 56%), в Индии семьи, как правило, платят за медицинские услуги 80 процентов расходов из собственного кармана.

"Все страны будут иметь особое преимущество, заключающееся в максимальном страховом покрытии самых бедных слоев населения," - сказал Д-р Фрэнк. "Страхование защищает людей от катастрофических последствий заболеваний. Во многих странах мы видим, что бедные тратят на лечение значительно большую долю своих доходов, чем богатые." [77].

Во многих странах, где не существует социальной защиты, как медицинского страхования, многие семьи вынуждены платить более 100 процентов от своего дохода, чтобы получить помощь в случае необходимости прибегнуть к лечению. Другими словами, болезнь заставляет их влезать в долги. "

ВОЗ стала инициатором разработки механизма оценки эффективности систем здравоохранения, метода, который еще никогда не применялся к системам здравоохранения. Для каждой страны метод позволяет сравнить системы в наличии того, что эксперты считают максимально возможным для выполнения, с уровнем ресурсов, которыми располагает эта страна. Она также оценивает достижения системы каждой страны в сравнении с другими странами.

Система оценки ВОЗ основывается на пяти показателях: уровень общего здоровья населения; неравенство (или несоразмерность) получения населением медицинских услуг, отзывчивость системы здравоохранения (удовлетворение потребностей больных, что связано с надлежащим функционирования системы); распределение быстрого взаимодействия населения (удовлетворение потребностей людей с разным уровнем доходов в соотношении с услугами, предоставляемыми системой здравоохранения); и распределения бремени финансирования системы здравоохранения среди населения (кто оплачивает расходы).

"Мы создали новый инструмент для измерения эффективности," - сказал Д-Р Мюррей. "В ближайшие годы, когда мы доработаем и уточним исходные данные, используемые для выполнения этих мер, у нас появится инструмент, который будет служить правительствам для улучшения системы их здравоохранения" [77].

В ежегодном докладе ВОЗ представлены также и другие результаты:

В Европе, системы здравоохранения в странах средиземноморья таких как Франция, Италия и Испания имеют более высокий рейтинг, чем в других странах континента. Норвегия, находящаяся на 11-е месте, является первой среди скандинавских стран.

Колумбия, Чили, Коста-Рика и Куба имеют наиболее высокие рейтинги среди стран Латинской Америки: на 22-м, 33-м, 36-м и 39-м месте, соответственно.

Сингапур на 6-м месте, является единственной страной в Азии, за исключением Японии, которая входит в число первых 50 стран.

В Тихоокеанском регионе Австралия занимает 32-е, а Новая Зеландия - 41-е место.

На Ближнем Востоке и в Северной Африке многие страны оцениваются высоко: Оман занимает 8-е место в мире, Саудовская Аравия - 26-е, Объединенные Арабские Эмираты - 27-е и Марокко 29-е место [77].

В 1970 году система здравоохранения в Омане не была эффективной. Уровень детской смертности был весьма высок. За счет крупных государственных инвестиций качество системы здравоохранения была существенно улучшена. "Успех Омана говорит об огромном прогрессе, который может быть достигнут за относительно короткое время", - говорит Д-р Мюррей.

Сведения, содержащиеся в докладе ВОЗ, позволяют также классифицировать страны в зависимости от различных компонентов индекса эффективности.

Оперативность: странами, где системы здравоохранения наиболее полно отвечают ожиданиям населения, являются Соединенные Штаты Америки, Швейцария, Люксембург, Дания, Германия, Япония, Канада, Норвегия и Швеция. Все эти страны являются промышленно развитыми, и, очевидно, некоторые элементы их оперативности тесно связаны с доступностью ресурсов. Многие из этих стран были, кроме того, одними из первых, которые учли способности своей системы здравоохранения удовлетворять потребности населения.

Справедливость финансового вклада: При измерении ВОЗ справедливости финансового вклада в систему здравоохранения оказалось, что порядок размещения стран изменился. Измерение основывается на доле платежеспособности семьи (доход минус расходы на продукты питания), предназначенной для медицинских услуг (включая налоги, выплаты в систему социального обеспечения и приватного страхования, а также прямые платежи). Колумбия занимает первое место в этой категории перед Люксембургом, Бельгией, Джибути, Данией, Ирландией, Германией, Норвегией, Японией и Финляндией.

Колумбия приходит в голову, потому что лицо с явно низким доходом может за свое лечение платить эквивалент одного доллара в год, в то время как человек, имеющий высокий доход, платит 7,6 долларов.

Странами, где финансирование системы здравоохранения является наиболее несправедливым, являются: Сьерра-Леоне, Либерия, Мьянма, Бразилия, Китай, Вьетнам, Непал, Россия, Перу и Камбоджа.

Бразилия, страна со средним доходом, занимает низкую позицию в этой классификации, потому что ее население должно выложить значительные суммы денег для лечения. Это означает, что многие семьи тратят большую часть своих доходов (после расходов на продовольствие) на медицинские услуги. То же объяснение справедливо и для характеристики финансирования системы здравоохранения Перу. Причина низкого рейтинга Российской Федерации, по-видимому, связана с экономическим кризисом 90-х годов. Правительство было вынуждено существенно сократить расходы на здравоохранение, что привело к увеличению прямых выплат.

В Северной Америке Канада занимает первое место как страна, которая имеет наиболее справедливый механизм финансирования системы здравоохранения - среди 17-19, в то время как Соединенные Штаты находятся среди 54-55. Куба занимает лучшее место среди стран Латинской Америки и Карибского бассейна, среди 23-25 [77].

Отчет ясно объясняет причины высокого рейтинга системы здравоохранения по отношению к элементам, используемых для измерения эффективности, как это показано ниже.

Уровень здоровья в целом: хорошая система здравоохранения способствует, прежде всего, улучшению здоровья. Для оценки общего состояния здоровья населения и, следовательно, для оценки степени достижения цели обеспечения хорошего здоровья ВОЗ избрал измерить продолжительность жизни категории нетрудоспособных лиц (DALE). Эта мера представляет преимущество быть прямо сопоставимой с продолжительностью жизни, и ее легко сравнить между населением многих стран.

Отчет дает оценку продолжительности жизни категории нетрудоспособных лиц всех стран. Она оценена на уровне 70 и более лет в 24 странах, и на уровне 60 лет в большей части государств-членов ВОЗ. С другой стороны, в 32 странах продолжительность жизни нетрудоспособных лиц не превышает 40 лет. Причиной этого, среди прочего, является то, что многие из этих стран серьезно пострадали от эпидемии ВИЧ/СПИД.

Распределение медицинских услуг среди населения: Защита или улучшение среднего состояния здоровья населения является недостаточным, если, в это же время, сохраняется или усугубляется неравенство в получении населением медицинских услуг, потому что улучшениями пользуются в основном те, кто уже в лучшем состоянии здоровья. От системы здравоохранения также зависит, чтобы попытаться уменьшить это неравенство, отдавая при этом приоритет мерам, направленным на улучшение здоровья наиболее обездоленных везде, где эти неравенства являются результатом заболеваний, для лечения которых возможно проведение вмешательств (операций).

Цель улучшения здоровья, на самом деле, является двойной: речь идет одновременно о достижении возможного оптимального уровня здоровья - качества - и сокращении к минимуму различий между лицами и группами - справедливости. Прогресс в одном из этих двух направлений, без осуществления изменений в другом и составляет улучшение.

Отзывчивость: отзывчивость включает в себя два основных аспекта: а) уважение к личности (достоинство, конфиденциальность и самостоятельность отдельных лиц и семей в отношении решений, касающихся их собственного здоровья); б) внимание к клиенту (скорость поддержки, доступ к сети социальной помощи во время ухода, качество окружающей среды и выбор поставщика услуг).

Распределение финансирования: Средства, которые существуют для того, чтобы собрать ресурсы, необходимые для финансирования системы здравоохранения, более или менее хороши в зависимости от того, насколько они способствуют или не способствуют справедливому распределению финансового бремени. Справедливое финансирование, как говорят, зависит только от его распределения. Оно не касается ни общей суммы ресурсов, ни способа использования этих средств. Цели системы здравоохранения не предусматривают определенного уровня общего объема расходов ни в его абсолютном выражении, ни по отношению к доходам.

Независимо от уровня расходов, действительно, существуют и другие возможные пути использования ресурсов, выделяемых на здравоохранение. Уровень финансов для выделения на систему здравоохранения является социальным выбором, и на это нет единого ответа. В докладе, тем не менее, дается понять, что страны, которые тратят менее 60 долларов на человека в год, отмечают, что их население не может получить доступ к медицинским услугам, предоставляемых их эффективной системой здравоохранения.

Системы здравоохранения, которые отвечают этим критериям, выполняют определенные функции. Они создают человеческие ресурсы, инвестиции и обучение, они оказывают услуги, они финансируют все эти мероприятия. Они управляют всеми ресурсами и полномочиями, которые им доверены. Акцентируя на этих нескольких универсальных функциях систем здравоохранения, отчет содержит фактические данные, которые помогут в принятии решений для улучшения деятельности системы здравоохранения.

1.3 Прообраз организации системы здравоохранения на постсоветском пространстве в странах СНГ

На протяжении довольно длительного периода времени в странах СНГ происходит непростой процесс реформирования и модернизации общественных и экономических отношений, в том числе и в сфере национальных систем здравоохранения.

Осуществление модернизационных мероприятий проводится с благой целью - сделать медицинскую помощь доступнее и качественнее, функционирование отрасли - более оптимальным, а расходы на финансирование здравоохранения - как можно эффективнее.

С конца 80-х годов ХХ века для достижения этой цели в государствах принимаются меры по изменению систем организации, управления и финансирования здравоохранения, которые в разной степени продолжаются и поныне.

Реформируя системы здравоохранения, одни государства пошли по пути сохранения государственного сектора, другие ориентировались на развитие частной медицины и введение медицинского страхования. Такое направление реформ было обусловлено стремлением расширить источники финансирования здравоохранения, получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.

В здравоохранении появились медицинские организации различных форм собственности, новые субъекты систем здравоохранения, новые источники, формы и каналы финансирования медицинских организаций.

Однако наряду с достигнутыми успехами все чаще отмечается, что проводимые реформы не избежали недостатков и ошибок. Стратегиям развития отрасли часто не хватало четкости, продуманности, обоснованности, что сопровождалось определенными социальными издержками, приводящими к дезадаптации работников здравоохранения. А меры по дополнительному направлению финансовых средств в систему здравоохранения не приносили желаемых результатов.

При этом приходится констатировать, что, как правило, бюджетное финансирование здравоохранения осуществляется, с точки зрения распределения валового внутреннего продукта (ВВП) и совокупных бюджетных ресурсов, по остаточному принципу и едва дотягивает до половины доли расходов ВВП, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения (5,0-6,0%). Ещё более удручающая картина - по расходам на здравоохранение в расчете на душу населения, которые разнятся по сравнению с развитыми странами не просто на какую-то величину, а практически в десяток раз.

К сожалению, здравоохранение, как и в прежние годы, имеет низкий приоритет при распределении бюджетных ассигнований. Увеличение доли расходов на эту стратегически важную сферу деятельности из бюджета сдерживается нерешенностью других приоритетных задач, оно невозможно без роста ВВП и реальных доходов населения. А в последние годы, в условиях кризиса и эта заниженная доля имеет тенденцию к уменьшению. Приходится отмечать, что какое-то время нашей отрасли опять надо просто выживать и сохранять самое ценное - специалистов здравоохранения.

Сложилось так, что, говоря о деятельности профсоюзов в условиях реформирования системы здравоохранения, мы начинаем разговор с ее финансового обеспечения. А ответ здесь прост - любые преобразования должны быть финансово обеспечены, иначе за деятельность медицинской организации все равно должен кто-то заплатить.

В этой связи перед профсоюзами региона СНГ стоит задача - не допустить ситуации, при которой этим "кто-то" стали бы медицинские работники, на плечи которых перекладывается основной груз перемен. Для этого мы должны использовать все предоставленные нам права, имеющиеся у нас средства и различные формы и методы работы, которые постоянно приходится усовершенствовать и изменять в соответствии с происходящими преобразованиями.

В ответ на возникшие вызовы в здравоохранении нашим профсоюзам неоднократно приходилось корректировать приоритеты в деятельности своих организаций, последовательно отстаивая социально-экономические и трудовые права и интересы членов профсоюза, добиваясь повышения уровня материальной обеспеченности работников отрасли, стимулирования эффективного и качественного труда, скоординированных действий социальных партнеров на всех уровнях с целью выработки единых подходов по реализации государственной социальной политики, регулированию социальных и трудовых отношений, улучшению условий и охраны труда.

В современных условиях из ряда приоритетных направлений особенно следует выделить деятельность наших профсоюзов, направленную на повышение заработной платы и ее своевременную выплату.

Анализ изменения заработной платы до 2015 года показывал тенденцию роста. Несколько иная картина сложилась в 2015 году: практически во всех странах произошел рост уровня заработной платы в национальной валюте, но вследствие девальвации национальных валют, номинальная заработная плата в долларовом исчислении уменьшилась от 4% в Армении до более 30% в Казахстане.

Учитывая, что уровень оплаты труда в здравоохранении не обеспечивает справедливой оценки труда медицинских работников и на протяжении значительного времени продолжается тенденция отставания размера заработной платы в отрасли от размера средней заработной платы в целом по экономике наших стран, такое положение нас не может не беспокоить.

Практически во всех государствах, где действуют членские организации Конфедерации, оплата труда работников систем здравоохранения более жестко, чем в других отраслях, регламентируется государством, органами исполнительной власти на местах. Положение усугубляется и тем, что для отдельных категорий работников, заработная плата формируется на уровне минимального размера оплаты труда. Так, например, по данным статистики только в Российской Федерации в апреле прошлого года количество таких работников составило около 27 тысяч. А более чем у 50 тысяч работников здравоохранения и социальной защиты в том же месяце начисленная заработная плата определилась ниже установленного государством минимального размера оплаты труда. Такие факты имеются и в ряде других наших стран.

Это свидетельствует, что значительная часть медиков, стоящих на страже самого дорогого - здоровья человека - находится у черты или за чертой бедности.

По международным стандартам, справедливой считается минимальная заработная плата, которая достигает 68% от средней заработной платы по стране. В наших же странах МРОТ составляет от 6,3% в Киргизии до 30,2% в Беларуси.

Являясь активными участниками солидарной кампании, объявленной Советом ВКП, профсоюзы подчеркивают, что вопросы регулирования минимальной оплаты труда остаются для сферы здравоохранения достаточно актуальными. МРОТ является инструментом сокращения неравенства, особенно для низкооплачиваемых групп работников. А для ряда стран это важно еще и потому, что существует высокий уровень поляризации в обществе.

Такое положение обязывает членские организации Конфедерации с учетом специфических особенностей отрасли здравоохранения продолжать и активизировать работу по повышению размера минимальной заработной платы до уровня не ниже прожиточного минимума.

Но реформы, проводимые в условиях не до конца продуманной кадровой политики, приводят к росту внутриотраслевой дифференциации в оплате труда. Защищенная часть - базовый оклад - не превышает 30%, оставшиеся 70% - компенсационные и стимулирующие выплаты, которые начисляются по усмотрению администрации, не всегда объективно и справедливо.

В этой связи ряд профсоюзов настаивают на пересмотре структуры формирования заработной платы в сторону увеличения доли ее гарантированной части до 55-60%.

Кроме того, достигнутый рост уровня средней заработной платы медицинских работников обусловлен не столько увеличением реальной оплаты их труда, сколько ростом продолжительности рабочего времени, нагрузки на одного работника, связанной с дефицитом кадров и проводимыми мероприятиями по оптимизации штатной численности. В ряде стран необходимо изменение статистического инструментария по расчету среднемесячной зарплаты, исходя из определения ее величины на штатную должность, а не на физическое лицо.

В силу своих отраслевых особенностей, адаптация систем здравоохранения к работе в условиях затянувшегося процесса реформирования, сопровождается нехарактерными для других отраслей проблемами. Одной из таких стала проблема кадрового обеспечения. Но следует отметить, что сегодня кадровый кризис в здравоохранении - это проблема международного уровня, которая касается большинства стран мира. Кадры здравоохранения - это интеллектуальный потенциал отрасли, который требует длительной подготовки, постоянного профессионального развития и пристального внимания со стороны органов управления. В этой связи задача наших профсоюзов - подвигнуть органы исполнительной власти на то, чтобы главным в системе мер решения кадрового вопроса в отрасли было повышение престижа и привлекательности медицинской профессии, формирование и расширение системы материальных и моральных стимулов медицинских работников.

Проблема дефицита и дисбаланса медицинских кадров вызвана в первую очередь недостаточным притоком в отрасль молодых специалистов, что обусловлено, прежде всего, низким уровнем привлекательности работы в сфере здравоохранения. В настоящее время именно выпускники медицинских вузов являются одной из наиболее уязвимых категорий с точки зрения потери медицинских кадров. Молодых специалистов не устраивают материальные и профессиональные перспективы работы в здравоохранении. Согласно результатам исследования (в 2013 году), в России 9% выпускников вузов планируют трудовую эмиграцию, 22% - планируют в той или иной форме продолжить обучение за границей, а 11% - вообще не хотят работать в медицинских организациях.

В то же время в странах мира с высоким уровнем дохода спрос на работников здравоохранения постоянно растет. Только в странах Евросоюза в период 2010-2020 годов в секторе здравоохранения ждут 8 млн работников (5 млн - высококвалифицированных, около 3 млн - средней квалификации).

Миграция нередко происходит поэтапно: работники сначала уезжают из бедных районов в более богатые в пределах страны, а затем - в страны с более высоким уровнем дохода. Кроме этого, во многих наших государствах наблюдается также движение трудовых ресурсов из государственного сектора здравоохранения в частный, по причине значительной разницы в зарплате.

Недостаточный приток молодых специалистов в отрасль ведет к сокращению численности членов профсоюзных организаций вследствие естественного уменьшения количества работающих членов профсоюзов, не компенсируемого притоком новых, в первую очередь, молодых членов, старения профсоюзных кадров и профсоюзного актива.

Взаимная необходимость молодежи и профсоюзов друг в друге породила потребность в адекватной молодежной политике, способной решить или смягчить имеющиеся проблемы молодежи и направить в созидательное русло ее творческий потенциал, сохранить и увеличить численность профорганизаций, внести новые свежие силы и идеи в свою деятельность, укрепить интеллектуальный и профессиональный потенциал.

Вопросы реализации молодежной политики в сфере защиты социально-трудовых прав и интересов работающей и учащейся молодежи определя-ются профсоюзами как одно из приоритетных направлений деятельности. Профсоюзы выступают социально-правовой опорой молодежи.

Практика работы показывает, что основой любой организации профсоюзов является ее мотивационная база. Максимальная численность профсоюзных рядов позволяет обеспечить значимость организации, расширить ее влияние, укрепить финансовое положение и расширить финансовые возможности для решения приоритетных уставных задач профсоюзов, особенно это становится актуальным в условиях происходящих перемен.

Сложившаяся ситуация с кадровым обеспечением породила еще одну проблему - необоснованный рост нагрузки и интенсивности труда работающих специалистов. Из-за кадрового дефицита растет уровень внешнего и внутреннего совместительства. Кроме того, нормы нагрузки медицинских работников в ряде наших государств имеют 25-30-летний срок давности их утверждения, не соответствуют изменившейся структуре и уровню заболеваемости населения, новым технологиям диагностики и лечения, новым организационным формам оказания и механизма оплаты медицинской помощи. Эти нормы зачастую носят рекомендательный характер, а в учреждениях здравоохранения этот вопрос, как правило, регулируется самостоятельно, и чаще всего в сторону повышения интенсификации труда работников.

Для профсоюзов это очень важный вопрос, свидетельствующий о том, что назрела реальная необходимость не только инициировать принятие решений по пересмотру норм нагрузки, но и принимать участие в их подготовке, рассмотрении и порядке введения.

В условиях реформирования систем здравоохранения одним из приоритетных направлений деятельности профсоюзов является правозащитная работа. К сожалению, приходится констатировать, что во всех наших государствах утрачено право профсоюзов на законодательную инициативу в соответствующих органах государственной власти, что значительно затрудняет деятельность и участие в разработке законодательных актов по труду и социально-экономическим вопросам.

Однако происходящие процессы реформирования систем здравоохранения побуждают профсоюзы осуществлять ряд комплексных мер, способных поднять правозащитную работу на более высокий уровень, используя при этом новые формы и методы, направленные на совершенствование работы правовых служб профсоюзов, повышение их профессионализма, укрепление структуры.

Защита социально-трудовых прав и интересов работников профсоюзами осуществляется в различных формах. В их числе: участие в нормотворческом процессе по установлению наиболее благоприятных для работников условий труда, подготовка предложений в законопроекты, анализ возможных последствий при применении принятых законов, осуществление общественного контроля за соблюдением трудового законодательства и восстановление нарушенных законных прав работников, методическое обеспечение и обучение профсоюзного актива основам правовых знаний.

Следует отметить также, что доныне остается актуальной проблема профессиональной заболеваемости медиков. Из-за высокой опасности заражения на рабочем месте они отнесены к группе риска. Сегодня в сфере здравоохранения государств Содружества во вредных и неблагоприятных условиях труда работают около 1,5 млн медиков.

Проведенные реформы, перевод учреждений здравоохранения на рыночные условия или с элементами таковых, привели к формированию новых социально-трудовых отношений, востребованности новых принципов и методов их регулирования. Профсоюзы приобрели новое положение и роль. Сегодня - это социальный институт рыночной экономики, включенный в процесс регулирования социально-трудовых отношений.

Независимо от степени проведенного реформирования систем здравоохранения профсоюзы были и остаются самым последовательным, самым заинтересованным субъектом системы социального партнерства.

Основываясь на общих принципах и международных правовых нормах, используя мировой опыт, в каждом из наших государств система социального партнерства, безусловно, имеет свои национальные особенности. Вместе с тем многое в вопросах социальной защиты медицинских работников сложилось как общее.

Эффективно функционирующий механизм социального партнерства позволяет людям направлять ход событий на взаимную пользу, совершенствовать свою организацию на благо общественным интересам.

Ряд отраслевых профсоюзов здравоохранения посредством социального партнерства добиваются улучшения отдельных качественных характеристик труда медиков. Несомненно, следует признать успехом включение в соглашения и коллективные договоры, дополнительных, по сравнению с действующим законодательством, мер социальной защищенности (поддержки) медицинских работников. В основном это меры, направленные на закрепление норм по сохранению права на ранее действовавшие, среди которых: дополнительные оплачиваемые отпуска и социальные выплаты, дополнительные льготы при заключении срочных контрактов для работников, избираемых по конкурсу, и предпенсионного возраста, для работников, получивших на производстве трудовое увечье или профессиональное заболевание, дополнительные гарантии для молодежи, для женщин и лиц, занятых исполнением семейных обязанностей, а также меры, направленные на расширение прав профсоюзных комитетов в вопросах увольнения работников и другие.

Тем не менее, в условиях усугубляющейся экономической нестабильности возникает необходимость пересмотра подходов к социальному партнерству. Профсоюзы уже не могут - да и не должны - как в благоприятные годы экономического состояния стран региона, соглашаться с предложениями органов исполнительной власти и работодателями по приостановке роста заработной платы, проведению сокращений работников в условиях острого дефицита кадров в здравоохранении, продолжающегося увеличения нагрузки и интенсификации труда.

Недопустимо идти на уступки в ситуации, когда члены профсоюза лишаются работы, при нищенской зарплате вынуждены соглашаться с выполнением функций отсутствующих работников, ос-таваться без адекватной поддержки и социальной защиты государства.

Полагается обязательным поставить на должный уровень мониторинг ситуации в первичных организациях. Отраслевые профсоюзы должны оперативно реагировать на ситуацию в коллективах и своевременно оказывать всяческую помощь первичным организациям в решении правовых, экономических и организационных вопросов.

Одним из важных направлений в нашей деятельности должно стать наличие разветвленной - как по вертикали, так и по горизонтали - информационной системы профсоюзов. Она нам необходима не только для распространения информации, но и для пропаганды, агитации, для организации и координации профсоюзных действий.

Не будет эффекта от работы, если о действиях профсоюза не будут знать в первичных организациях, если мы не сможем донести намерения, решения, результаты до рядовых членов профсоюза и своих коллег, если действия не будут поняты и поддержаны. Однако для того, чтобы такой информацией интересовались, использовали ее в своей работе, проявляли участие и активность в деятельности профсоюзных организаций, людей нужно к этому побуждать и мотивировать.

И еще один, не менее важный вопрос - это качественное профсоюзное образование по всей вертикали, для каждой первичной организации, в том числе в вопросах права, экономики, финансов, без достойного уровня которых невозможно добиться эффективности переговорных процессов при заключении коллективных договоров и соглашений.

К сожалению, практически все регионы находятся в сложной экономической ситуации, что непосредственным образом осложняет социально-экономическое положение в отрасли и значительно снижает социальную защищенность работников здравоохранения.

Противостоять этому может только внутренняя сплоченность, единство в оценке ситуации, общность в действиях профсоюзов, объединенных не только по отраслевому принципу, но и общими задачами, интересами, проблемами.

В той или иной мере, за малым отличием, в странах региона у нас одни и те же социально-экономические трудности, общие проблемы и вызовы, и действия профсоюзов во многом схожи. Как и имеющиеся новые наработки по решению тех или иных вопросов.

Практика профсоюзного движения показывает, что, когда есть трудности - надо консолидироваться и решать проблемы сообща. Для этого важно обмениваться опытом, перенимать удачные наработки других, принимать совместные решения. Полагаем необходимым и целесообразным единство действий наших профсоюзов, взаимоподдержку и взаимовыручку, солидарность в борьбе по защите прав и интересов работников здравоохранения.

Выводы к разделу:

Доклады ВОЗ организуются в соответствии с тематическими областями, изученными в глобальном обследовании ВОЗ по ЭЗ 2015 г., и сосредоточен на вопросах ЭЗ в Европейском регионе. Каждая глава включает описание тематической области на основе определений, данных в обследовании, и начинается с ключевых положений, вытекающих из его результатов. Эти положения затем детально разбираются в тексте главы. Для иллюстрирования каждой тематической области используются примеры из практики государств-членов Региона. Эти примеры были отобраны авторами доклада, а также взяты из ответов государств-членов на вопросы обследования. Критерии для включения примеров - соответствие содержанию главы, возможности для извлечения полезного опыта и обеспечение равномерной географической представленности в пределах Региона. Каждая тематическая глава доклада завершается перечнем рекомендаций. Эти рекомендации сформулированы специалистами Секретариата ВОЗ на основе полученных в результате обследования данных, а также анализа передового опыта и деятельности государств-членов.