ВОЗ стала инициатором разработки механизма оценки эффективности систем здравоохранения, метода, который еще никогда не применялся к системам здравоохранения. Для каждой страны метод позволяет сравнить системы в наличии того, что эксперты считают максимально возможным для выполнения, с уровнем ресурсов, которыми располагает эта страна. Она также оценивает достижения системы каждой страны в сравнении с другими странами.

Система оценки ВОЗ основывается на пяти показателях: уровень общего здоровья населения; неравенство (или несоразмерность) получения населением медицинских услуг, отзывчивость системы здравоохранения (удовлетворение потребностей больных, что связано с надлежащим функционирования системы); распределение быстрого взаимодействия населения (удовлетворение потребностей людей с разным уровнем доходов в соотношении с услугами, предоставляемыми системой здравоохранения); и распределения бремени финансирования системы здравоохранения среди населения (кто оплачивает расходы).

Раздел 2. Сравнительно-правовой анализ концепций реформирования здравоохранения в центрально-восточной Европе и СНГ

2.1 Механизмы государственного управления реформированием сферы охраны здоровья

Здоровье населения является важнейшим компонентом системы любого цивилизованного государства, влияющим на все стороны его общественной, социальной, экономической жизни. Улучшение здоровья, повышение уровня и качества жизни населения, укрепление здравоохранения являются важнейшими приоритетами внутренней и внешней политики многих стран, поскольку здоровье населения является не только самоцелью, но и одним из необходимых условий экономического роста страны. В этой связи важнейшей задачей государства является проведение политики по охране здоровья граждан с целью улучшения последнего, что и составляет собой государственное регулирование здравоохранения.

Прежде чем рассмотреть сущность этой деятельности государства необходимо дать определение объекта этой деятельности - здоровья.

Существует множество дефиниций понятия "здоровье". На наш взгляд, одной из наиболее полных является формулировка Всемирной организации здравоохранения, согласно которой "здоровье - это состояние полного физического, социального и душевного благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов" [71].

По мнению академика Ю.П. Лисицына,". здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта, оно - состояние, которое позволяет человеку вести нестесненную в своей свободе жизнь, полноценно выполнять свойственные человеку функции, прежде всего трудовые, вести здоровый образ жизни, т.е. испытывать душевное, физическое и социальное благополучие" [37, с.32].

Индивидуальное здоровье, т.е. здоровье отдельного человека, оценивается по его физическому развитию и состоянию, наличию или отсутствию заболеваний, трудоспособности, а так же персональному самочувствию, личным ощущениям бытия, радости жизни и др.

Для характеристики здоровья населения наряду с индивидуальными оценками, рассматриваются также медико-статистические и демографические показатели и критерии.

Общественное здоровье представляет собой качество общества, состояние, обеспечивающее условия для продуктивного, активного образа жизни, не стесненного заболеваниями. Понятие "общественное здоровье" как функция общества, одной из сторон его качества имеет прямое отношение к стратегии и социальной политике государства в области охраны и улучшения здоровья населения.

Деятельность по охране и укреплению общественного здоровья осуществляется в рамках системы здравоохранения. Зачастую понятие "здравоохранение" отождествляется с понятием "медицина", однако, несмотря на общую сферу, в которой эти понятия находят применение, все же между ними есть существенные различия.

В современной науке, как отечественной, так и зарубежной, соотношение данных понятий является общепринятым и не вызывает дискуссий.

Словари фиксируют следующее понимание терминов "медицина" и "здравоохранение":

медицина - система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни [63].

Таким образом, обобщив данные определения, можно сделать вывод, что медицина - это, прежде всего наука, имеющая целью лечение и предупреждение болезней, а здравоохранение - это комплекс мер для сохранения и укрепления здоровья.

Здравоохранение как деятельность по охране здоровья включает в себя не только медицинскую деятельность, но и деятельность в сфере физической культуры и спорта, и деятельность экологических организаций, ведущих борьбу против загрязнения окружающей среды, и многочисленную иную деятельность, которая не рассматривается как медицинская.

В нашей стране ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения возлагает на себя государство. Конституцией РФ как основным законом нашей страны гарантируется охрана здоровья каждого гражданина РФ.

Необходимость государственного регулирования здравоохранения обусловлено, во-первых высокой социальной значимостью данной сферы для общественного и государственного развития, во-вторых, сфера здравоохранения слабо регулируется рыночными механизмами в отличие, например, от экономических сфер.

Основные принципы государственного регулирования системы здравоохранения были сформулированы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). К ним относится:

Провозглашение ответственности государства, общества за охрану здоровья граждан.

В Российской Федерации определение здравоохранения как деятельности по охране здоровья закреплено в центральном нормативно-правовом акте в данной области - Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан РФ" № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. Статья 2 указанного нормативного акта содержит такое определение охраны здоровья граждан - "система мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления психического и физического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи".

Система здравоохранения - это единое целое составляющих элементов в их взаимосвязи и взаимообусловленности. Отсюда можно сделать вывод, что каждая страна обладает своей собственной системой здравоохранения. Общая схема здравоохранения, отражающая принципы, заложенные в ней, составляет так называемую модель здравоохранения.

На текущий момент, все существующие в мире системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Общепризнанных названий у этих моделей нет, но характеристика их основных параметров, которое дается специалистами, в целом и общем одинаково.

Таким образом, выделяются следующие модели здравоохранения [55]:

1) система здравоохранения, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования,

2) система здравоохранения с бюджетной системой финансирования,

3) система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Рассмотрим указанные модели подробнее.

Первая модель здравоохранения характеризуется тем, что медицинская помощь предоставляется преимущественно за счет самого потребителя медицинских услуг, то есть на платной основе, при этом отсутствует единая система государственного медицинского страхования. В рамках данной модели здравоохранения рынок медицинских услуг является основным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах. Та часть потребностей населения в медицинских услугах, которую не способен удовлетворить рынок (пенсионеры, безработные, малообеспеченные слои населения), входит в полномочия государства и финансируется путем реализации общественных программ медицинской помощи.

Наиболее наглядно описанная модель здравоохранения представлена в США, где основой организации системы здравоохранения является частный рынок медицинских услуг, дополненный государственными программами медицинского обслуживания пенсионеров "Medicare" и бедных "Medicade".

Вторая модель здравоохранения, построенная на бюджетном финансировании последнего, характеризуется подавляющей ролью государства в ее функционировании. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из государственного бюджета за счет поступление от налогов. В рамках данной модели население страны получает медицинскую помощь бесплатно.

Таким образом, в рамках данной модели здравоохранения государство является главным поставщиком и покупателем медицинской помощи, способствуя удовлетворению большей части общественных потребностей в услугах здравоохранения. Такая модель реализуется во многих странах, в частности в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии и ряде других.

Еще одну модель здравоохранения определяют как социально-страховую или систему регулирования страхования здоровья. Эта модель основана на принципах смешанной экономики и сочетает в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступных медицинской помощи для всех слое населения.

Государство в рамках данной модели здравоохранении является гарантом удовлетворения общественно необходимых потребностей подавляющего процента граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных основ оплаты медицинских услуг. В данной модели используется многоканальное финансирование здравоохранения (из отчислений от зарплаты, прибыли страховых организаций, а также государственного бюджета). Данная модель наиболее ярко представляется здравоохранением Германии, Нидерландов, Франции, Швейцарии, Австрии, Японии и Канады.

Рассмотренные модели здравоохранения систематизированы нами в таблицу (таблица 1).

Поскольку в социально-страховую модель включены признаки и первой - рыночной, и второй - государственной модели здравоохранения, данная модель может быть ближе к той или другой модели, в зависимости от того, какие параметры преобладают. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения Канады и стран Скандинавии ближе больше к государственной модели, а система здравоохранения Франции близка к рыночной [55].

Модель здравоохранения Российской Федерации, по мнению исследователей, также относится к данной модели, и в ней преобладает государственный сектор.

Таблица 1 - Модели здравоохранения

Система регулирования здравоохранения нашей страны разделена по уровням государственного управления (федеральный, региональный, местный). Однако следует отметить, что в большей степени меры государственного регулирования сосредоточены на федеральном уровне. Некоторые из них применяется только к учреждениям соответствующей подчиненности, остальные - для всех государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

На федеральном уровне осуществляются меры по разработке отдельных мероприятий, на региональном допускается одновременное выполнение функций по разработке и реализации мероприятий, а на муниципальном уровне осуществляется только их непосредственная реализация.

Все меры государственного регулирования в зависимости от метода воздействия можно разделить на три вида: административные, экономические, социально-психологические. Их характеристика представлена на рис. 1.

Рисунок 1. - Методы государственного регулирования здравоохранения

Выбор методов государственного регулирования здравоохранения и определение их масштабов непосредственно зависят от организационно-правовой формы деятельности субъектов рыночных отношений в системе здравоохранения.

Так, применительно к государственным учреждениям здравоохранения существует возможность применять более жесткие меры регулирования, которые продиктованы интересами государства. Для них применяются административно-правовые, экономические и социально-психологические методы. А для коммерческих организаций эти меры могут быть применены не в полном объеме в целом быть более мягкими.

Важнейшим методом государственного регулирования здравоохранения в нашей стране является ежегодное формирование базовой программой государственных гарантий, утверждаемой Правительством РФ, которая предусматривает утверждение:

- правил оказания медицинской помощи;

- нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо;

- нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- нормативов финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо.

В свою очередь, на основе программы государственных гарантий на региональном уровне разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, которые определяют способы возмещения затрат медицинской помощи, структуру тарифов и условий оказания медицинской помощи (предельный срок, условия госпитализации, время записи, ожидания врача и др.)

Одним из перспективных методов государственного регулирования системы здравоохранения нашей страны является программирование, которое предусматривает разработку федеральных программ развития здравоохранения, предусматривающих совершенствование оказания определенных видов медицинской помощи и реализацию определенных функций ориентированных на достижение целевых показателей.

Например, в конце 90-х гг. прошлого века, в начале 2000-х годов в нашей стране действовали целевые программы, направленные на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими, сосудистыми заболеваниями и др.

С 2006 г. в нашей стране была начата реализация приоритетного национального проекта "Здоровье", по своей форме являвшегося также государственной программой. С 2011 г. по всей стране стартовали Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ.

На современном этапе в 2014 г. утверждена государственная (федеральная) программа "Развитие здравоохранения", которая состоит из 11 подпрограмм, включающих формирование здорового образа жизни и профилактику заболеваний, развитие первичной медико-санитарной помощи, совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, развитие медицинской реабилитации, охрану здоровья матери и ребенка и прочее.

Целью программы является повышение доступности медицинской помощи и эффективности медицинских услуг, качество, объемы и виды которых должны соответствовать потребностям населения, уровню заболеваемости и передовым достижениям медицинской науки. На ее основе в каждом субъекте приняты региональные программы развития здравоохранения.

Разработка федеральных программ в здравоохранении по существу является установлением векторов развития отрасли, поддерживаемыми и обеспечиваемые государственными ресурсами. Таким образом, в нашей стране государство является гарантом развития здравоохранения в заданных направлениях.

В последние годы стало активно использоваться понятие "государственно-частное партнерство" (далее сокращенно ГЧП), пришедшее из зарубежной практики управления. Можно утверждать, что на современном этапе развития нашей страны ГЧП стало самостоятельным институтом в системе государственного управления, имеющим правовую, научную и практическую основу. При этом следует заметить, что, несмотря на активное использование данного понятия в современной научной литературе, ГЧП как одна из форм взаимодействия власти и бизнеса в нашей стране имеет сравнительно небольшую историю.

В современных экономических условиях, определяющихся влиянием множества внешних факторов, среди которых напряженная геополитическая обстановка в мире, санкционное давление на экономику нашей страны и проявившиеся вследствие этого негативные процессы замедления темпов экономического развития, развитие института ГЧП представляется одним из наиболее эффективных методов структурной перестройки экономики нашей страны, заключающейся в переходе от экономики, основанной на эксплуатации сырьевых отраслей, к экономике знаний и развитию высоких технологий [55].

Прежде чем рассмотреть сущность понятия ГЧП, рассмотрим историю его возникновения.

Термин "государственно-частное партнерство" в нашей стране возник путем дословного перевода англоязычного термина public-private partnership, или сокращенно PPP. Этот термин возник на Западе в конце 80-х гг. прошлого столетия для обозначения особых отношений государства и бизнеса [23].

Однако интерес к такому рода отношениям государства и предпринимательства существует достаточно давно, например, общеизвестен тот факт, что в 16 в. в Франции с использованием форм ГЧП происходило строительство каналов в городах. Также ГЧП в форме концессий применялось многими странами при реализации масштабных проектов строительства железных дорог на рубеже 19-20 вв [24].

Примечательно, что и в нашей стране также имеется исторический опыт применения ГЧП. В Российской империи во второй половине 19 в. именно на основе ГЧП также были построены железные дороги, металлургические предприятия, реализовывались проекты в сфере городского хозяйства (в частности, в водо - и энергоснабжении).

Таким образом, те или иные формы сотрудничества между частным сектором и государством существовали всегда.

В том виде, в котором ГЧП используется сейчас в развитых странах, данный институт сложился в 80-90-е годы прошлого столетия. Основные сегменты производственной и социальной инфраструктуры, находились, как правило, в государственной или муниципальной собственности.

На сегодняшний день в мировой практике ГЧП нет единого термина, обозначающего партнерство бизнеса и власти.

Так, например, Всемирный банк, Международный валютный фонд (МВФ), Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и большинство стран Европы используют аббревиатуру PPP (Public-Private Partnership). Именно перевод с английского данного понятия и сформировал в отечественной практике термин "государственно-частное партнерство".

Однако в мировой практике слово "public", что переводится как государство, трактуется несколько шире, чем простая совокупность учреждений, выполняющих властные функции. Оно выступает в качестве обобщающего субъекта общественной власти, включающей все уровни управления - национальный (федеральный), региональный и муниципальный. Таким образом, под "public" понимается совокупность общественных институтов, которые реализуют свои властные полномочия и играют важную роль в развитии общественных процессов [26].

Общее определение ГЧП дает Всемирный банк - форма соглашения между публичной и частной сторонами по поводу производства и оказания инфраструктурных услуг, заключаемая как средство повышения эффективности бюджетного финансирования и с целью привлечения дополнительных инвестиций [42].

В странах Европейского Союза под ГЧП понимаются в общем виде формы кооперации между общественными властями и бизнесом, которые служат цели финансирования, модернизации, строительства, управления и оказания услуг, а также эксплуатации инфраструктуры [23].

Здесь следует отметить, что при таком общем подходе в разных странах ЕС существуют собственные дефиниции ГЧП, например, в Великобритании применяется термин "частная финансовая инициатива", а во Франции - "концессия" и "сообщества смешанной экономики".

В российской научной литературе последних лет также приводится значительное количество трактовок понятия ГЧП. Обобщив их, можно отметить, что ГЧП понимается, как правило, в двух плоскостях.

Отечественные исследователи, разрабатывая определение понятия государственно-частного партнерства, выделяют ряд родовых признаков, присутствие которых обязательно в каждом реализуемом проекте и позволяет дифференцировать этот механизм от других форм взаимодействия государства и бизнеса [22].

Прежде всего, предмет ГЧП. В качестве предмета ГЧП может выступать государственная и муниципальная собственность, а также услуги, оказываемые государством, муниципальными органами власти и бюджетными организациями.

Следующий признак - обязательное наличие договорных отношений. Партнерство оформляется специальным договором (соглашением, контрактом) между государством и участниками со стороны частного сектора.

Кроме того, необходимо акцентировать внимание на еще одном обязательном условии (или признаке) ГЧП - соинвестирование государством и частными компаниями и разделение рисков между всеми участниками проекта. Также проект может финансироваться исключительно частным партнером.

Несмотря на не самые благоприятные условия для развития ГЧП в нашей стране есть достаточно много примеров его успешной реализации.

Так, к началу 2016 г. в нашей стране на разных стадиях своего жизненного цикла реализуется порядка 1285 ГЧП проектов (рис.2) [72].

Рисунок 2 - Реализация ГЧП проектов в РФ

Как видно из данных рисунка, основными сферами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются транспортная, коммунальная, энергетическая и социальная сферы.

Основными формами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются концессии (рис.3) [72].

Рисунок 3 - Распределение проектов ГЧП по формам

Как видно из данных рисунка, более половины ГЧП-проектов в России реализуются на основе концессионных соглашений, 18% проектов осуществляются в форме, определенной региональным законодательством и остальная часть - это проекты, реализуемые в формах, близких к ГЧП. К таким формам относят, как правило, аренду государственной или муниципальной собственности с инвестиционными обязательствами, контракты жизненного цикла в рамках законодательства о закупках.

ГЧП оказывает существенное влияние на экономическое развитие. Экономическое содержание ГЧП исследователи рассматривают со следующих сторон:

- ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры и социальную сферу;

- ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры в социальную сферу;

- ГЧП как инструмент привлечения частной инициативы и инвестиций при сохранении государственного контроля над активами (недра, объекты инфраструктуры, предприятия, имеющие высокое социальное или оборонное значение.

Частный сектор в рамках ГЧП обеспечивает предпринимательскую инициативу, управление коммерческими рисками, экономию затрат и сжатые сроки реализации проекта. Публичный сектор (государство или муниципальные власти) обеспечивает согласование публичных интересов, дает долгосрочные гарантии установления справедливых тарифов в случае, если тарифы регулируемые, обеспечивает управление рисками, связанными с социально-экономическим развитием, а также устанавливает стандарты качества усгул и осуществляет контроль.

На современном этапе ГЧП все больше рассматривается как один из способов перехода к рыночным формам государственного участия в развитии социально значимых проектов, поддержке инвестиционной деятельности.

Посредством применения ГЧП возможно преодоление таких "узких мест" публичного управления, как недостаточное качество управления государственной собственностью, недостаток инвестиционных ресурсов, отсутствие инновационных технологий, низкие экономическая эффективность и налоговая дисциплина.

Интерес частного бизнеса в участии в проектах ГЧП связан прежде всего с возможностью получения в долговременное владение государственные активы, при этом чаще всего на льготных условиях. Также частная компания в рамках долгосрочного контракта с государством получает гарантированный рынок сбыта своей продукции. Кроме того, осуществляя инвестиции, частная компания имеет высокие гарантии их возврата, так как государство, будучи ее партнером, разделяет риски по обеспечению минимального уровня рентабельности.

В некоторых случаях, к примеру, в сфере ЖКХ, государство даже идет на то, чтобы оплачивать из бюджета расходы частного оператора при условии повышения им качества коммунального обслуживания. И, наконец, частные компании, обладая хозяйственной свободой, могут повышать доходность своего бизнеса за счет опыта, знаний, ноу-хау, инвестиций, имея при этом минимальный уровень риска, связанного с предпринимательской деятельностью.

На первый взгляд, может показаться, что ГЧП, в основе которого лежит не конкуренция, а кооперация и разделение рисков между государством и бизнесом, противоречит базовым ценностям рыночной экономики и свободной конкуренции, что ГЧП размывает границы между государственным и частным секторами, поскольку для его успешного осуществления государственные структуры вынуждены разделять логику бизнеса, а последний, в свою очередь, освоить государственную логику и открыть свои внутренние процессы общественному контролю.

Однако это не соответствует действительности. В настоящее время представление о том, что ГЧП - это отказ неэффективного государства в сферах, где его может заменить эффективный частный бизнес, разделяется все меньшим и меньшим числом исследователей и практиков. В последнее время значительно изменились сами участники ГЧП (бизнес и государство), а также произошла трансформация секторов, где традиционно действовало государство [77].

В частном секторе возникли и стали быстро развиваться практики социальной корпоративной ответственности, в государственном управлении все активнее используются инструменты предпринимательского подхода к организации управления - проектное управление. Поэтому представление о неэффективном государстве, которое должно передать эффективному частному бизнесу производство общественных благ, постепенно уходит в прошлое.

2.2 Особенности реформирования систем здравоохранения в государствах ЕС и СНГ

Интерес к государственно-частному партнерству, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен трансформацией взглядов на рыночные механизмы, методы государственного регулирования и необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств.

Использование механизма ГЧП позволдяет объединить ресурсы (в т.ч. что немаловажно, финансовые) частного и государственного сектора, сохранить собственность государства на значимые инфраструктурные объекты, внедрить наиболее перспективные технологии, используемые бизнес-структурами, в практическую деятельность создаваемых или модернизируемых в рамках ГЧП учреждений.

Фактически использование ГЧП можно рассматривать как полуприватизацию или частичную приватизацию государственных функций, позволяющую существенно повысить качество и увеличить ассортимент предоставляемых государством услуг

На современном этапе ГЧП с различным успехом развивается во многих странах мира. Наибольшего распространения этот институт взаимодействия государства и бизнеса достиг в странах с развитой рыночной экономикой и с устоявшимися традициями данного взаимодействия.

Опыт зарубежных стран показывает, что наибольший интерес к применению института ГЧП наблюдается в тех сферах, за которые государство традиционно несет ответственность - объекты общего пользования (транспортная, коммунальная, социальная инфраструктура, объекты культуры и др.), так называемые "публичные" службы (publicservices) - ремонт, реконструкция, содержание объектов общего пользования, жилищно-коммунальное-хозяйство, образование, здравоохранение и др [44].

В разных странах мира институт ГЧП развивался по-разному и был обусловлен разными причинами. Так, в странах Европы широкомасштабному распространению механизмов ГЧП способствовали, с одной стороны, ускорение экономического роста, с другой - образование Европейского союза (ЕС) и, как следствие, усиление интеграционных процессов среди стран Европы. И то, и другое потребовало ускоренного развития инфраструктуры - как создания новых, так и модернизации старых инфраструктурных сетей, что потребовало значительных бюджетных затрат.

Практика зарубежных проектов ГЧП, показывает, что в различных странах существуют свои отраслевые приоритеты. В частности, в США таким приоритетом является транспортная инфраструктура, в Великобритании - социальная сфера, прежде всего, здравоохранение, в Германии - образование, в Австралии и Ирландии - дорожное строительство, в Нидерландах, Франции - строительство и эксплуатация общественных объектов и муниципального жилья, в Канаде - здравоохранение и т.д.

О перспективности использования ГЧП в сфере здравоохранения свидетельствует тот факт, что в развитых странах порядка 2/3 проектов в этой сфере реализуются на условиях государственно-частного партнерства [44].

Характерной особенностью систем здравоохранения развитых стран является исторически сложившаяся гармоничная и взаимосвязанная система двух правовых форм медицинских учреждений (частная и государственная). С теми ими иными незначительными колебаниями соотношений в зависимости от социально-политической обстановки в стране эти формы взаимно дополняют друг друга, обеспечивая тем самым совершенствование системы управления, финансирования всей системы здравоохранения, повышается ее эффективность.

Так, например, в Германии, доля частных лечебно-профилактических учреждений в оказании медицинской помощи за последние 20 лет увеличилась более чем в 5 раз, с 4 до 22 %. На современном этапе это происходит на фоне снижения бюджетных ассигнований в этой сфере и позволяет поддерживать качество медицинской помощи, традиционно высокое в государстве [50].

В Германии распространена практика передачи государственных лечебно-профилактических учреждений частным инвесторам за символическую сумму под многолетние обязательства обслуживания в рамках государственной системы медицинского страхования. В этих условиях частные инвесторы, заключившие такие соглашения, сами осуществляют все мероприятия, направленные на повышение эффективности эксплуатации клиник. При этом условия работы персонала в них, условия пребывания и лечения пациентов, а также вся нормативная база медицинской и финансовой деятельности практически идентичны тем, которые сложились в государственных учреждениях здравоохранения, и пациент, как правило, даже не задумывается над тем, какова форма собственности медицинской организации, в которую он обратился за медицинской помощью.

Такая организация системы здравоохранения позволяет государству сократить ощутимую часть расходов на медицинскую отрасль, делегировав их частному сектору. Такие формы отношение между государством и бизнесом юридически оформляются в рамках ГЧП.

Также проекты ГЧП в Германии в сфере здравоохранения осуществляются в рамках строительства новых объектов. Начиная с 2000-х годов, в стране было реализовано таких проектов на сумму 770 млн. евро. Основным аргументом в пользу использования механизма ГЧП является значительная экономия средств. Благодаря применению инновационных решений, оптимизации строительных работ и деятельности по обслуживанию объектов частному агенту удается снизить издержки на 10-15% на стадии строительства и сократить продолжительность последнего.

Наиболее развитой страной в сфере реализации проектов ГЧП в здравоохранении по праву считается Великобритания. По оценкам экспертов, именно в Великобритании наиболее институциональная среда ГЧП.

Характерными особенностями системы здравоохранения Великобритании является высокая доля государственных медицинских учреждений (95 % от общего количества), совокупные расходы на здравоохранение составляют порядка 7,5-8 % от ВВП, финансирование преимущественно государственное, но с использованием рыночных механизмов.

Так, по данным на начало 2014 г. г. в Великобритании в рамках "Частной финансовой инициативы" (PFI) было реализовано 712 проектов ГЧП совокупной стоимостью 54,3 млрд. ф. ст., в процессе реализации находилось еще 49 проектов стоимостью 6,3 млрд. ф. ст. Из общего числа проектов ГЧП большая часть пришлась на социальную сферу - здравоохранение и образование. Так, с начала работы механизма PFI (90-е гг. прошлого века) по 2014 г. в реализацию проектов ГЧП в сфере здравоохранения в Великобритании было инвестировано 13 млрд. ф. ст. и построено более 200 объектов здравоохранения [62].

Так, среди наиболее масштабных проектов ГЧП в сфере здравоохранения в Великобритании можно выделить следующие:

- онкологический центр "Кристи Клиник" в г. Манчестер, охватывающий все области лечения рака, включая хирургию, химиотерапию, онко-гематологии (в том числе трансплантации) и лучевой терапии;

- "Центр Гамма-нож" в больнице Святого Варфоломея в г. Лондон;

- онкологическое отделение с полным спектром услуг "Харли-стрит эт Куинз" при Университетской Больнице Королевы в г. Ромфорд и др.

На современном этапе форма ГЧП, реализуемая в Великобритании предполагает участие частного бизнеса не только в плане строительства новых объектов здравоохранения, но и осуществление обслуживания пациентов, т.е. оказание медицинских услуг.

В общем виде схему реализации проектов ГЧП в Великобритании в эволюционном плане можно изобразить следующим образом (рис.4).

Рисунок 4 - Эволюция схем ГЧП в Великобритании

Таким образом, ГЧП в Великобритании за годы применения в сфере здравоохранения претерпело значительную трансформацию: если изначально проекты в его рамках осуществлялись только в рамках строительства и последующей эксплуатации объектов здравоохранения, оказания ряда сопутствующих услуг в повседневной деятельности данных учреждений, то на современном этапе частный сектор активно вовлекается в оказание медицинских услуг, что открывает широкие возможности и ресурсы для национальной системы здравоохранения данной страны.

Широкое распространение проекты ГЧП в сфере здравоохранения получили также в Канаде. Система здравоохранения Канады во многом имеет децентрализованный характер, поскольку государственные полномочия в области здравоохранения делегированы регионам (провинциям), и финансирование осуществляется совместно региональными и федеральными властями. Совокупные расходы государства на систему здравоохранения составляют порядка 9 % годового объема ВВП.

Модель ГЧП в сфере строительства, финансирования и управления больницами в Канаде стала активно использоваться сравнительно недавно, чуть более 10 лет назад. Данный механизм оказался крайне успешным, о чем свидетельствуют показатели реализованных проектов - в рамках ГЧП построены более 50 медицинских объектов на сумму более 17 млн. долл [62].

В Канаде проекты ГЧП в здравоохранение, как правило, реализуются по следующей схеме: частная компания строит здание больницы, а затем сдает ее в аренду правлению больницы, которое отвечает за предоставление медицинских услуг. По результатам работы учреждения региональное правительство формирует его бюджет на следующий год. Также существуют примеры создания специализированных клиник (МРТ-лаборатории, узко специализированные диагностические центры и т.д.). Особенности ГЧП в медицине в Канаде состоят в том, что медицинские услуги предоставляет в большей степени публичный (государственный) сектор.

Использование ГЧП в сфере здравоохранение продиктовано необходимостью снижения издержек государства. Каждый такой проект подкреплен экономическим и финансовым анализом, который доказывает, что ГЧП в контексте данного проекта ведет к получению лучшего качества за меньшую стоимость по сравнению с обычным подходом к реализации проектов. Таким образом, ГЧП стало серьезным подспорьем для развития системы здравоохранения Канады, позволив построить более 50 больниц и сделать скачок в уровне предоставления медицинских услуг и обеспечения койко-местами. В целом, рынок ГЧП в Канаде можно назвать одним самым развитым на сегодняшний день.

Заслуживает внимания опыт реализации ГЧП проектов в здравоохранении в Италии, где после юридической реформы 1998 года и последующих юридических поправок участие частного сектора стало возможным практически в любом секторе публичных услуг. Отрасль здравоохранения, безусловно, оказалась одной из самых привлекательных для частного капитала, уступая лишь транспортной отрасли.

Начиная с 1999 года, в Италии было запущено несколько инициатив по привлечению частного инвестирования в проекты здравоохранения посредством ГЧП на сумму примерно в 6 миллиардов евро. Это позволило Италии оказаться на 3 месте в мире по объему инвестиций в здравоохранение, после Канады и Великобритании [77].

На сегодняшний день в стране реализуются около 50 проектов ГЧП в сфере здравоохранения, включая больницы и дома для престарелых. Из них порядка 30 относятся к созданию основных медицинских центров на 600 койко-мест и больше на общую сумму 3,5 млрд. евро. Эти проекты находятся либо на этапе строительства, либо уже на этапе эксплуатации. Некоторые из них являются узкоспециализированными учреждениями, как, например, лаборатория протонной терапии в Венеции, переданная в управление частному бизнесу.

Согласно итальянскому законодательству, которое не противоречит законодательству ЕС, ГЧП может быт реализовано в трех форматах:

Концессии в рамках публичной инициативы, где проектная документация, включая предварительные или детализированные проектные работы, бизнес план и схему концессии подготавливаются Министерством здравоохранения Италии, а затем по проекту объявляется конкурс.

Концессии в рамках инициативы частного сектора, когда частные компании представляют всю проектную документацию Министерству здравоохранения Италии. Если Министерство одобряет проект, все равно объявляется конкурс (зачастую формальный).

Концессии на сервисные контракты, в которых не фигурируют крупные объекты строительства и которые относятся только к сфере предоставления медицинских услуг.

Все ГЧП проекты в Италии направлены на снижение издержек государственного сектора. Расходы на здравоохранение составляют до 50% региональных бюджетов, 110 миллиардов евро по стране в целом. Посредством ГЧП государство может достичь более высокой эффективности инвестиций за счет уменьшения сроков сдачи проектов, перераспределения рисков и системы оплаты, зависящей от результатов работы того или иного учреждения.

Таким образом, ГЧП получило широкое развитие в сфере здравоохранения в развитых странах. Зарубежный опыт применения формы ГЧП в здравоохранении показывает, что на практике существуют 3 модели реализации таких проектов. Первая - когда ГЧП осуществляется только в рамках строительства больничной инфраструктуры. Вторая включает в себя строительство и техническое обслуживание объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений). И наконец, третья модель, включающая все элементы первых двух: строительство объекта, его техническое обслуживание и оказание медицинских услуг в рамках соглашения с государственным ведомством здравоохранения, по которому частный инвестор обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.

ГЧП в сфере здравоохранения зарекомендовало себя как эффективная форма взаимоотношений частного капитала и государства в сфере здравоохранения и, на наш взгляд, может рассматриваться как базовая при реорганизации структуры отечественной системы здравоохранения.

2.3 Роль Европейского регионального бюро ВОЗ в разработке и внедрении здравоохранительных реформ в государствах Центрально-Восточной Европы

Посредством инициатив в области реформ сектора здравоохранения и его информационных систем государства-члены в настоящее время активно используют построенные национальные основы для ЭЗ, для того чтобы предоставлять услуги общественного здравоохранения и медицинской помощи более оперативно и комплексно. Они признают и понимают роль ЭЗ в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения и четко представляют себе необходимость создания национальной политики, стратегий и механизмов управления для обеспечения прогресса и долгосрочной стабильности инвестиций. Однако использование ЭЗ в качестве стратегического национального актива требует более координированного подхода к планированию, внедрению и оценке. Свидетельством важности такого подхода является деятельность большинства государств-членов по разработке национальной политики и стратегий по проблемам ЭЗ, всеобщего охвата услугами здравоохранения или национальных систем информации здравоохранения, а также усилия, направленные на обеспечение стабильного финансирования для реализации этих стратегий. Однако еще более важным является признание того факта, что успешное инвестирование в ЭЗ требует гораздо больше, чем просто развитие технологических средств [77].

Необходим целостный взгляд на полезные эффекты и требуемые изменения организационных процессов, структур, функций, стандартов и законодательства, а также учет специфики кадровых ресурсов, вопросов обучения, возмещения затрат и культурных традиций людей, которые будут использовать услуги ЭЗ. Игнорирование любого из этих факторов может становиться тормозом в развитии инициатив. Вероятно, наиболее показательный сигнал, который отражен в результатах опроса, - это необходимость более прочной политической приверженности в отношении ЭЗ, подкрепленной стабильным финансированием, а также в отношении эффективного осуществления политики, защищенного от влияний часто меняющегося национального политического ландшафта.

Необходимо добиваться прочной политической приверженности со стороны правительств стран Европейского региона в отношении внедрения электронного здравоохранения. Эта приверженность должна быть подкреплена стабильным финансированием для осуществления программ ЭЗ, а также мерами наращивания потенциала и оценочными обследованиями в соответствии с национальной стратегией развития ЭЗ.

В Европейском регионе ВОЗ концепция региональной политики здравоохранения Здоровье-2020 направлена на поддержку действий на уровне всего государства и общества по улучшению здоровья и повышению уровня благополучия людей. Политика Здоровье-2020 призывает к принятию общегосударственного подхода с участием всего общества, направленного на то, чтобы "значительно улучшить здоровье и повысить уровень благополучия населения, сократить неравенства в отношении здоровья, укрепить охрану общественного здоровья и обеспечить наличие универсальных, социально справедливых, устойчивых и высококачественных систем здравоохранения, ориентированных на человека". Здоровье-2020 дает европейским лидерам, определяющим политику, концептуальное видение, стратегические пути, набор приоритетов и широкий спектр предложений относительно действенных путей улучшения показателей и сокращения неравенств в отношении здоровья, а также обеспечения здоровья для будущих поколений [77].

Национальные программы электронного здравоохранения вносят активный вклад в осуществление политики Здоровье-2020 благодаря подходам к укреплению систем здравоохранения, ориентированных на человека, и к развитию потенциала общественного здравоохранения. Они способствуют созданию устойчивых механизмов предоставления услуг здравоохранения, открывают своевременный доступ к ключевой медико - санитарной информации и позволяют повысить качество медицинской помощи. Роль электронного здравоохранения становится все более значимой, и она заставляет менять представления о традиционных процессах и наборах навыков, необходимых в клинических условиях, а также о применении местных и глобальных фактических данных для развития политики здравоохранения и реализации эффективных мер охраны общественного здоровья.

Всеобщий охват услугами здравоохранения прямо влияет на здоровье населения и является характерным признаком стремления государства поддерживать благополучие своего населения. Всеобщий доступ способствует сокращению масштабов бедности и социальных неравенств, повышает уровень образования, помогает в обеспечении устойчивого развития и дает возможность гражданам вносить активный вклад в благополучие своих семей и сообществ, таким образом расширяя права и возможности людей быть более здоровыми, более продуктивными и в большей мере вовлеченными в защиту своего здоровья и благополучия.

Растет признание того, что электронное здравоохранение играет уникальную и определяющую роль в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения. ЭЗ позволяет расширить спектр услуг здравоохранения, повысить уровень прозрачности и доступности лечебно-профилактической помощи и медицинской информации, расширить популяционную базу для использования предлагаемых услуг здравоохранения и стимулировать инновации и рост эффективности. Концепцию всеобщего охвата услугами здравоохранения часто представляют в трех измерениях: набор предлагаемых (или необходимых) медико-санитарных услуг; население или группы населения, охватываемые такими услугами; доля прямых затрат, оплачиваемая потребителями при получении таких услуг (оплата услуг из личных средств граждан).

Концепция всеобщего охвата услугами здравоохранения также учитывает, что здравоохранение не функционирует отдельно от других социальных факторов и что многие из таких факторов, которые на первый взгляд не связаны с общественным здоровьем, часто оказывают на него прямое влияние. В рамках этой концепции на все секторы общества возлагается обязанность выполнять свои взаимосвязанные функции в обеспечении здоровья, выходя за пределы традиционных подходов к здравоохранению и социальной поддержке и способствуя межсекторальному сотрудничеству и действиям для достижения позитивных сдвигов в показателях здоровья населения.

Сильная экономика, стабильность государственного управления, городское планирование, транспорт, трудоустройство и условия труда граждан, а также окружающая среда, образование, сети социальной поддержки и культура - все это влияет на здоровье людей. Стимулирование сотрудничества и обмен информацией и результатами оценки ЭЗ между странами укрепит Европейский регион и повысит лидирующую роль его государств - членов в составе глобального сообщества. Роль ВОЗ и ЭЗ в международном контексте

На международном уровне роль ВОЗ в вопросах электронного здравоохранения предусмотрена мандатом, полученным в контексте двух резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения: WHA58.28 (2005) по электронному здравоохранению и WHA66.24 (2013) по стандартизации и функциональной совместимости электронного здравоохранения.

Эти резолюции определяют широкие рамки вклада ВОЗ в глобальную повестку дня электронного здравоохранения в ответ на запросы стран на поддержку:". для улучшения качества помощи и, в соответствующих случаях, все более широкого вовлечения пациентов в оказание им помощи использовать надлежащим образом информационные и коммуникационные технологии, чтобы обеспечить качественные медицинские услуги, поддержать устойчивое финансирование систем здравоохранения и содействовать всеобщему доступу".

В частности, в обеих резолюциях отмечается важность "доступа к более полной и точной информации о пациентах в электронном виде по месту оказания помощи", а также необходимость международной многосторонней помощи в разработке стандартов и обеспечении функциональной совместимости в области электронного здравоохранения и медико - санитарных данных. Негосударственные действующие субъекты, такие как гражданское общество и частные структуры, особенно разработчики технологических средств и поставщики услуг, признаны играющими важную роль в текущем развитии ЭЗ. Как таковые, они представлены в качестве первичных стимулов технологически основанных инноваций в рамках сектора здравоохранения.

На глобальном уровне ВОЗ функционирует в качестве посредника в объединении усилий государства и негосударственных структур на основе общих интересов в области ЭЗ и стремится к разработке руководств и рекомендаций, которые позволят управлять процессом формирования и приоритизации в целях стратегического развития и внедрения ЭЗ. Региональные бюро мобилизуют действия в рамках глобального мандата ВОЗ применительно к ЭЗ, оказывая поддержку государствам-членам в осуществлении национальных реформ сектора здравоохранения либо наращивая институционально - кадровый потенциал в контексте национальных стратегических программ электронного здравоохранения. В масштабе

Европейского региона ВОЗ выполняет свой мандат по ЭЗ тремя путями:

стимулируя партнерство с основными международными структурами, работающими в области развития электронного здравоохранения;

организуя обмен глобальным передовым практическим опытом и стандартами, разработанными в рамках успешных проектов по внедрению ЭЗ;

осуществляя прямое сотрудничество со странами в целях удовлетворения их технических и стратегических потребностей в области ЭЗ и информации здравоохранения.

Каждая система здравоохранения в Европе сталкивается с трудностями в обеспечении высококачественной, эффективной и безопасной медицинской помощи при приемлемых расходах. В течение последнего десятилетия прогрессирующее внедрение новых технологий привело к революционным изменениям во взглядах на здравоохранение и предоставление медицинских услуг, а также на механизмы и каналы взаимодействий между пациентами и поставщиками медицинских услуг. В основе этого преобразования лежит изменение путей, по которым происходят сбор, презентация, обработка, обмен и хранение медико-санитарной информации.

Это привело к значительным изменениям в нашем понимании того, что представляет собой информация здравоохранения, как ее можно и следует использовать, где она хранится, кто должен иметь к ней доступ и как этот доступ будет обеспечиваться. В общеевропейском контексте позитивный эффект ЭЗ часто достигается посредством национальных реформ в области здравоохранения, объединяющих разрозненные компоненты данной системы и стимулирующих переход к тому, чтобы медицинская помощь была четко ориентирована на пациента.

Однако часто недооценивается роль ЭЗ в реформировании национального ландшафта информации здравоохранения, и это требует эффективных действий, включающих разработку национальных стратегий планирования, инвестирования и долгосрочного поддержания национальных информационных систем здравоохранения (ИСЗ), которые, в свою очередь, дают надежный и своевременный массив фактических данных в поддержку принятия стратегических решений в вопросах здоровья.

В качестве всеобъемлющей инициативы по сокращению уровня неравенств применительно к информации здравоохранения и ее последовательного применения в масштабе Региона, Европейское региональное бюро ВОЗ учредило Европейскую инициативу в области информации здравоохранения (ЕИИЗ) (6). Эта сеть, объединяющая многочисленных партнеров, в том числе таких, как представители государств-членов, Европейская комиссия, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и другие заинтересованные стороны, выдвигает в качестве своих приоритетных задач гармонизацию информации здравоохранения, улучшение ее сравнимости и качества, а также повышение уровня ее доступности и удобства использования. Концептуальное видение ЕИИЗ - это создание интегрированной, гармонизированной ИСЗ для всего Европейского региона, способной предоставлять фактические данные для директивных органов.