Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Теоретические основы управления развитием муниципального учреждения здравоохранения в Российской Федерации

1.1 Сущность и роль управления системой муниципального здравоохранения в Российской Федерации

1.2 Совершенствование компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения

1.3 Некоторые аспекты повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения

Глава 2. Анализ управления развитием муниципального здравоохранения ( на примере ГБУ «Шумихинская центральная районная больница»)

2.1 Общая характеристика ГБУ «Шумихинская центральная районная больница»

2.2 Анализ экономических показателей ГБУ «Шумихинская центральная районная больница»)

Введение

Социально-экономические преобразования в России, связанные с переходом к рыночной экономике, существенно отразились на экономических условиях функционирования здравоохранения: дефицит бюджетного финансирования здравоохранительных мероприятий и медицинских учреждений, ограниченные возможности оказания бесплатной медицинской помощи населению, неразвитость системы обязательного и добровольного медицинского страхования влияют на эффективность использования ресурсов отрасли. Это привело к ухудшению здоровья населения, сокращению ожидаемой продолжительности жизни, снижению доступности медицинской помощи для широких слоёв населения.

Становление рыночных отношений в отечественной системе здравоохранения, формирование рынка медицинских услуг, интенсивно развивающийся процесс коммерциализации отрасли происходит одновременно с ухудшением медико-демографических показателей: сокращением численности и средней продолжительности жизни населения, высоким уровнем смертности населения трудоспособного возраста, распространением социально опасных заболеваний и др.

Между тем уровень и качество здоровья населения во многом характеризуют степень цивилизованности страны, влияя на её социально - экономический потенциал. Выступая в качестве интегральной характеристики развития здравоохранения, уровень и качество здоровья населения выражают меру социальной ответственности государства перед своими гражданами.

Для российского здравоохранения в настоящее время особенно актуальной является проблема повышения эффективности медицинской помощи населению. В этой связи необходимо найти решения таких задач, как финансовое обеспечение отрасли, развитие альтернативных источников финансирования, рациональное использование имеющихся ресурсов, создание условий для внедрения современных высокотехнологичных медицинских технологий и т.д.

Успешная реализация задач, стоящих перед медицинскими учреждениями, одной из которых является качественное медицинское обслуживание, в огромной степени определяется рациональным использованием финансовых ресурсов.

Финансовые ресурсы учреждений здравоохранения - это совокупность денежных средств, находящихся в оперативном управлении данного учреждения. Они являются результатом взаимодействия поступления и расходов, распределения денежных средств, их накопления и использования. Для финансирования учреждений здравоохранения используются следующие источники: бюджет (федеральный и территориальный); фонды обязательного медицинского страхования; денежные средства, полученные от выполнения работ (услуг), проведения мероприятий на платной основе; доходы от предпринимательской и иных видов деятельности; добровольные взносы; другие денежные поступления.

К сожалению, в настоящее время наблюдается большой разброс в подходах к использованию средств медицинских учреждений - от жесткого ограничения до расточительства и злоупотреблений. Это и определило актуальность темы курсовой работы.

Объект исследования - ГБУ Шумихинская районная больница.

Цель данной работы - рассмотреть и проанализировать управление развитием муниципального учреждения здравоохранения (на примере ГБУ " Шумихинская центральная районная больница").

Данная цель будет достигнута решением следующих задач:

- рассмотреть сущность и роль управления системой муниципального здравоохранения в Российской Федерации;

- проанализировать совершенствование компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения;

- выделить некоторые аспекты повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения;

- дать общую характеристика ГБУ «Шумихинской центральной районной больнице»;

- произвести анализ экономических показателей ГБУ «Шумихинская центральная районная больница»).

Глава 1. Теоретические основы управления развитием муниципального учреждения здравоохранения в Российской Федерации

1.1 Сущность и роль управления системой муниципального здравоохранения в Российской Федерации

В современном мире система здравоохранения является одной из наиболее приоритетных областей государственной экономической политики. Исследования последнего десятилетия по проблемам развития здравоохранения сформировали теоретическую и методическую базы, обеспечивающие реформирование здравоохранения. Выявлены основные проблемы и закономерности развития, определены направления оптимизации деятельности основных управляющих и управляемых элементов системы здравоохранения. Реформа системы здравоохранения ориентирована на улучшение качественных показателей оказания медицинской помощи и повышение эффективности использования ресурсов. Успешное достижение этих целей предполагает широкое применение научно обоснованных методов анализа проблемных ситуаций и выработки системных рекомендаций по управлению здравоохранением. Особенно важным является определение роли государства, поскольку именно оно обладает наиболее полным комплексом ресурсов и рычагов воздействия на социальные институты, в том числе здравоохранение.

Проведенные в России в конце XX столетия радикальные социально-экономические преобразования обусловили значительные изменения в системе организации здравоохранения. Передача многих полномочий с федерального на региональный и муниципальный уровни власти повлекла за собой наделение их обязанностями в сфере охраны здоровья населения. В результате этих, во многом стихийно происходивших процессов, ранее единая система здравоохранения оказалась разделенной на отличающиеся значительной степенью автономности сектора - государственный (федеральный и региональный), муниципальный, ведомственный и частный.

Структурные изменения в экономике привели к спаду объемов производства, сокращению капитальных вложений, изменению демографической ситуации и, как следствие, к сдерживанию процессов по построению социально-ориентированного государства. Недостаточный уровень текущего финансирования приводит к невыполнению социальных нормативов, сдерживает законодательную инициативу в части решения социальных задач. Сокращение объемов финансирования капитальных вложений в строительство, реконструкцию объектов социальной инфраструктуры и приобретение медицинского оборудования в ходе реформ также стало причиной снижения уровня обеспеченности населения медицинскими услугами. Необходимость реализации социальных программ в условиях ограниченности финансовых ресурсов делает актуальным решение проблем, связанных с разработкой методик планирования обеспечения медицинским оборудованием, определения потребности капитальных вложений по объектам здравоохранения и оценкой эффективности социальных инвестиций.

В Российской Федерации реформирование здравоохранения началось с принятия в 1991 году закона о медицинском страховании и произошло это тогда, когда ещё сохранялся СССР. Таким образом, можно констатировать, что Россия - первая из союзных республик приступила к реформированию здравоохранения.

Прошло двадцать лет и можно подвести некоторые итоги. Нельзя не отметить, что произошло много перемен:

1. Сегодня в Российской Федерации функционирует бюджетно-страховая модель финансирования учреждений здравоохранения.

2. Не без проблем реализуется программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, принятая к вооружению как один из механизмов реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в рамках Концепции развития здравоохранения, принятой в 1997 году.

3. Разработаны и введены в действие механизмы дополнительного лекарственного обеспечения.

4. Огромный объем работы проведен в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье».

Можно отметить, что органы исполнительной власти в сфере здравоохранения всех уровней, руководители здравоохранения и практические врачи, работающие в государственных и муниципальных медицинских организациях, отдают много сил для того, чтобы все эти новации принесли максимальную пользу российскому народу.

Привели ли эти меры, а также усилия власти, руководителей органов здравоохранения и врачебного сообщества к ожидаемым результатам? Содержание ответа на этот вопрос является ключевой и в тоже время стартовой позицией для планирования и реализации дальнейших изменений в здравоохранении. Остается ли здравоохранение в ситуации, которая предполагает необходимость реформирования или существует возможность что-то обновить (модернизировать) и все нормализуется?

В последние годы в научной литературе, посвященной проблемам здравоохранения, практически на равных условиях присутствуют несколько точек зрения. С одной стороны высказывается снабженное набором доказательств мнение о том, что здравоохранение продолжает оставаться в кризисе, определяются параметры кризиса и предлагаются механизмы выхода из него. С другой стороны, говорится о необходимости системных реформ здравоохранения в сторону усиления роли медицинского страхования, что требует совершенствования законодательной базы, создания и совершенствования функционирования соответствующей инфраструктуры медицинских и страховых организаций, совершенствования государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и изменения системы их финансирования. Существуют предложения о возврате к прежней системе, существовавшей в СССР. Есть и другие предложения.

С.В. Калашников, председатель Фонда социального страхования объясняет такую ситуацию тем, что «при решении проблем здравоохранения возникло противостояние подходов к его реформированию» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. URL: http://www. minzdravsoc.ru/Минздравсоцразвития/Программы модернизации /. Существует противоречие между традициями и законодательством. Медицинская деятельность основана на традициях и любое законодательство, не учитывающее традиции, работать в этой сфере не будет. Многие законы не принимаются потому, что общество не считает нужным их принимать.

Вместе с тем, с 2004 года вектор мнений сместился в сторону того, что российскому здравоохранению необходима модернизация и все планы, программы, проекты, реализуемые с тех пор, направлены в эту сторону. Соглашаясь с таким выбором, необходимо определить некоторые параметры модернизации. Прежде всего, необходимо определить, что понимается под модернизацией здравоохранения, на какой правовой основе она должна осуществляться, какими силами и в какие сроки? Очевидно, что должны быть определены и опубликованы цели и задачи модернизации системы здравоохранения, определены объект деятельности, субъект деятельности, ресурсы для осуществления этой деятельности, факторы внешней среды, влияющие на возможность (ограничивающие или расширяющие эту возможность).

В нашем случае очевиден объект деятельности - здравоохранение, нуждающееся в усовершенствовании. Однако здравоохранение, являясь по своей сущности сложной социальной системой, имеющей признаки социального института, представляет собой крайне сложный по своей сути объект деятельности. Практика модернизации здравоохранения свидетельствует о том, что если не учитываются мнения и не находят поддержки тех, без кого собственно и не существует здравоохранение - медицинских работников и пациентов, то объект модернизации становится весьма аморфным и мало готовым к изменениям. Ошибочно мнение и о том, что только совершенствование деятельности инфраструктуры здравоохранения (улучшение структуры и работы медицинских учреждений, упорядочения их финансового обеспечения, максимальное укомплектование персоналом и медицинским оборудованием) приведет к стойким изменениям здравоохранения в лучшую сторону.

Также очевиден, но не бесспорен субъект деятельности. Существует представление о том, что достаточно неких действий власти и модернизация здравоохранения осуществиться. Оно ошибочно! Без участия медицинского сообщества в разработке идеологии, целей, задач, принципов и механизмов перемен, без понимания и одобрения предполагаемых действий со стороны общественных организаций пациентов и других общественных организаций, без разъяснения обществу сценария действий и прогноза ожидаемых результатов, к которым приведут изменения, субъект деятельности не будет способен достичь намеченных целей и поставленных задач.

Очевидно, что никакая деятельность по усовершенствованию не может осуществляться без достаточного ресурсного обеспечения. Очевидно и то, что количественные характеристики необходимых для перемен ресурсов должны определяться в зависимости от тех целей, достижение которых определено как планируемый результат и тех задач, которые, необходимо решить для достижения целей. Речь идет о правовых, финансовых, кадровых, материально-технических и информационных ресурсах.

Практика показывает, что при разработке планов, программ и проектов, направленных на решение социальных проблем, особую важность приобретает та окружающая среда, в которой происходят события, связанные с переменами. Любые перемены могут быть осуществлены только в тех рамках, которые объективно существуют в каждом конкретном случае. Это и есть факторы внешней среды, влияющие на деятельность, связанную с переменами. К наиболее значимым факторам, влияющим на модернизацию здравоохранения: политическая, экономическая и социальная ситуация в стране.

Таким образом, под модернизацией здравоохранения следует понимать научно обоснованную, поддержанную обществом совместную деятельность органов власти различного уровня, органов управления здравоохранением, медицинского сообщества, основанную на реальном учете имеющихся ресурсов и существующих факторов внешней среды с целью переведения российского здравоохранения на уровень, отвечающий современным требованиям, соответствующим мировым стандартам, и придания ему современного облика.

Совершенствование и устойчивое развитие системы здравоохранения связано с рядом обстоятельств и наличием ответов на ряд принципиальных вопросов.

Во-первых, какой подход будет использоваться для организации и управления здравоохранением? Если здравоохранение будет развиваться как отрасль, то следует отказаться от разделения полномочий между органами власти различного уровня в организации и ответственности за оказание различных видов медицинской помощи и закрепления за органами власти соответствующих расходных обязательств. При разделении полномочий отраслевое управление не возможно! Во-вторых, если разделение полномочий между органами власти будет осуществляться в соответствии с действующим законодательством, то необходима разработка и нормативное обеспечение новой модели управления организацией и оказанием медицинской помощи - модели надотраслевого управления или управления медицинской деятельностью, что фактически и происходит в последние годы и очевидно, что есть смысл этим серьёзно заниматься. В-третьих, следует политически определиться с тем, какая модель здравоохранения будет развиваться в Российской Федерации. Речь идет в первую очередь о том, какие источники финансирования будут использоваться: бюджетные, страховые или смешанные. Если выбор будет сделан в пользу смешанных источников, то следует четко определить какова доля финансирования из каждого источника.

Реальная ситуация, сложившаяся в современной России, требует от государства и общества принятия стратегических решений. Поэтому главной задачей на 2011 год в области здравоохранения является принятие и реализация региональных Программ модернизации здравоохранения, которые разрабатывают субъекты Российской Федерации во исполнение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.. Программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации должны быть представлены как комплекс социально-экономических, организационных и других мероприятий, увязанных по ресурсам, исполнителям и срокам реализации. Эффективность реализации программы будет оцениваться на основе анализа целевых значений показателей результативности, как медицинских, так и экономических.

Региональные программы модернизации здравоохранения начали работать уже в 2011 году, и должны стать логичным продолжением государственной политики по направлению усилий и ресурсов на финансово-экономическое и нормативно-правовое обеспечение процесса усовершенствования системы здравоохранения.

1.2 Совершенствование компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения

Социальная сфера, важнейшим звеном которой является здравоохранение, - один из основных объектов внимания публичной политики в современном обществе. Включение социальной сферы в русло долговременной стратегии развития страны возможно только на основе реализации конституционных положений о социальном государстве и обеспечении прав каждого в Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Необходимость реформирования системы здравоохранения является приоритетным направлением социальной политики государства. Предпосылками к этому послужили неэффективность громоздкой системы здравоохранения, недоступность получения качественной бесплатной медицинской помощи, негативная динамика показателей здоровья. Так, смертность в России является самой высокой среди европейских стран; численность населения начиная с 1995 г. постоянно уменьшается (в 2008 г. она сократилась с 148 до 142 млн.) Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. N 3. С. 10..

Следует отметить, что преобразования в здравоохранении проводятся не только в России, но и в США, в странах Европейского союза, в Китае. Так, в США расходы на здравоохранение в 2009 г. достигли 17,6% ВВП, что составило около 2,2 трлн. долл Шведова Н.А. Актуальность реформы американского здравоохранения // США и Канада. 2010. С. 3 - 22.. Доля государственных затрат на здравоохранение в России в 2008 г. составила 2,8% ВВП (в 2006 г. - 2,6%, в 2007 г. - 2,9%). Для достижения запланированных показателей предусмотрено к 2020 г. увеличить государственные расходы до 5,5% ВВП.

В современном мире действуют объективные факторы, определяющие новые подходы к системе здравоохранения. Так, в Китайской Народной Республике в апреле 2008 г. были обнародованы "Соображения ЦК КПК и Госсовета КНР об углублении реформы системы здравоохранения", в которых говорилось, что "здравоохранение и медицинское обслуживание должны служить на благо народа". Для ускорения проведения реформы, которая осуществляется как в сферах медицинского страхования, управления лечебными учреждениями, так и в системах общественного здравоохранения и оборота фармацевтических препаратов, в ближайшие три года китайское правительство вложит дополнительно 850 млрд. юаней Цзян Гочэн. Новая реформа системы здравоохранения в Китае // Китай. 2009. N 5. С. 13..

В США 2/3 стоимости проведения реформы будет финансироваться из средств, которые в настоящее время расходуются на недейственные федеральные программы здравоохранения, а 1/3 - за счет дополнительного налогообложения лиц с высокими доходами.

В России с 2011 г. предполагается увеличить с 1,1% до 3,1% страховые взносы работодателей, зачисляемые в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Стоимость программы обязательного медицинского страхования составит 840,6 млрд. руб. Полученные средства предполагается направлять на определенные цели: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений (300 млрд. руб.); внедрение современных информационных систем в здравоохранении, обеспечивающих переход на единый полис обязательного медицинского страхования (24 млрд. руб.); повышение уровня обеспеченности стандартов предоставления медицинских услуг по таким расходным статьям, как заработная плата медицинского персонала, лекарственные препараты, питание больных, диагностическое оборудование (136 млрд. руб.).

Таким образом, в условиях кризисных явлений в экономике повышается уровень требований, касающихся механизма обеспечения конституционных прав каждого в Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь со стороны всех органов публичной власти в сфере здравоохранения. Особенность данной группы прав заключается в том, что их реализация зависит от возможности органов публичной власти обеспечить соответствующие гарантии, в первую очередь материальные.

При реализации единой государственной политики в сфере здравоохранения требует особого внимания развитие взаимоотношений органов различных уровней осуществления публичной власти. И хотя компетенция органов публичной власти в сфере здравоохранения различается, что создает впечатление об их автономности, тем не менее каждый субъект решает вопросы в пределах последовательно сужающейся сферы деятельности, которая должна быть скоординирована.

Выделение в Конституции РФ Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 года) // Российская газета. 1993. 25 декабря. координации вопросов здравоохранения в качестве отдельного предмета совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ следует расценивать как указание на необходимость обеспечения единства представлений о координации, которая представляет собой согласованное взаимодействие органов публичной власти в сфере здравоохранения по осуществлению властной деятельности. Они несут субсидиарную ответственность за обеспечение единого стандарта прав граждан в этой области.

Отсутствие однозначного законодательного подхода к толкованию конституционной формулы "координация вопросов здравоохранения" не позволяет обеспечить полноту и непротиворечивость наделения соответствующими полномочиями органов различных уровней власти. Назначение координации заключается в объединении разнонаправленных действий различных структур Тихомиров Ю.А. Управление на основе права. М., 2007. С. 234.. Однако в условиях жесткой централизации в существующей модели разграничения полномочий органов публичной власти в сфере здравоохранения этого почти не происходит. С помощью координирующих действий, основанных не столько на организующем, сколько на правовом влиянии федеральных органов государственной власти на региональные и муниципальные органы власти в сфере здравоохранения, можно объединить комплекс мер по охране здоровья и оказанию медицинской помощи каждому на территориях субъектов РФ и муниципальных образований.

Процесс реализации конституционных положений, длившийся несколько лет без четкой правовой детализации предмета ведения Российской Федерации и субъектов РФ и без оптимального разграничения полномочий органов различных уровней осуществления публичной власти, не привел к результативному совместному руководству данной сферой.

Для эффективной координации трех уровней осуществления публичной власти в рассматриваемой сфере - федерального уровня, уровня субъектов РФ и муниципального уровня - необходимо законодательно конкретизировать способы ее достижения. Это можно было бы сделать посредством разработки законопроекта о координации вопросов здравоохранения в Российской Федерации.

Существует комплекс вопросов, связанных с соотношением разных компетенций, их взаимовлиянием в период модернизации всей сферы здравоохранения, развитием и перераспределением полномочий. На изменение характера и объема полномочий любого из федеральных органов публичной власти в сфере здравоохранения влияет в том числе меняющаяся динамика отношений в различных областях жизнедеятельности. При быстром изменении ситуации в соответствии с Федеральным законом от 23 июля 2008 г. N 160-ФЗ Правительство РФ Федеральный закон от 23.07.2008 N 160-ФЗ (ред. от 30.11.2011) "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием осуществления полномочий Правительства Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ. 2008. N 30 (ч. 2). Ст. 3616. вправе передать часть своих полномочий соответствующим уполномоченным органам. К этим полномочиям относятся: установление правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации; утверждение перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности; утверждение перечня социально значимых заболеваний; установление правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; утверждение перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, и др.

С помощью передачи отдельных полномочий, прежде всего регулирующих, повышается самостоятельность федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, расширяются их возможности по достижению целей, ускоряется принятие необходимых нормативных правовых актов.

Как справедливо отмечают ученые, конечный результат будет в наибольшей мере приближен к ожидаемому, если сумма всех функций будет соответствовать объективно необходимым, а их реальные управленческие контакты не будут сильно отклонены от нормативно определенных функций Тихомиров Ю.А. Теория компетенции. М., 2001. С. 46.. На сегодняшний день сумма всех полномочий соответствующих федеральных органов, включая передаваемые, заметно превышает этот объем.

Оценивая законодательно закрепленные полномочия Правительства РФ, следует сказать, что и раньше отмечалась необходимость их перераспределения с учетом объективных условий управляемости. Существенное перераспределение компетенции влечет изменение как организационной структуры, так и всего механизма взаимодействия органов публичной власти разных уровней в сфере здравоохранения. Использование способов перераспределения полномочий призвано быть системным. Процесс перераспределения компетенции между органами публичной власти в сфере здравоохранения требует сбалансировать объемы полномочий органов государственной власти с динамикой государственного управления.

Происходящие процессы в области государственного управления здравоохранением показывают, что перераспределение компетенции может происходить хаотично. Поэтому на законодательном уровне важно закрепить критерии определения необходимого объема полномочий отраслевых федеральных органов государственной власти, что позволит говорить об упорядочении полномочий этих органов. К таким критериям могут быть отнесены: общая значимость вопроса при существовании различных форм организаций здравоохранения; необходимость единообразного регулирования вопросов с учетом реализации прав граждан на получение различных видов медицинской помощи в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения; обеспечение единства управления отраслью; обеспечение надлежащего контроля в сфере здравоохранения; гарантированность минимальных стандартов охраны здоровья и медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

Властное воздействие федеральной системы здравоохранения на региональную и муниципальную системы здравоохранения осуществляется путем издания федеральным органом исполнительной власти нормативных правовых актов. Определенность и конкретность государственных гарантий по оказанию надлежащего объема медицинской помощи в организациях здравоохранения любых форм собственности достигаются путем стандартизации вопросов оказания медицинской помощи. Однако начатые Минздравсоцразвития России процессы стандартизации в сфере, например высоких технологий, приостановлены. Министерством издано в короткие сроки 308 приказов, утверждающих рекомендованные к применению при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях стандарты медицинской помощи при различных заболеваниях. С 2007 г. указанные стандарты не обновляются, их число не увеличивается. Федеральные клиники оказывают виды высокотехнологичной медицинской помощи при более чем 2,5 тыс. случаев нозологических форм разных классов болезней и патологических состояний, Министерством же стандартизировано лишь около 1/3 всех возможных случаев Перхов В.И. Стандарты высокотехнологичной медицинской помощи и реальная клиническая практика // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. N 3. С. 24..

Отметим динамично происходящие изменения в законодательстве, регулирующем обращение лекарственных средств. После принятия Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 06.12.2011) "Об обращении лекарственных средств" // Собрание законодательства РФ. 2010. N 16. Ст. 1815. в фармацевтическом сообществе заявили, что нормативные правовые акты следует издавать с учетом их мнения, поскольку представители данного сообщества участвуют в разработке и обсуждении определенных нормативных документов Ривес Н.И. Нормативно-правовые акты надо издавать с учетом мнения фармобщественности // Московские аптеки. 2008. N 5. С. 67..

Конституционный принцип - единство системы государственной власти в сфере здравоохранения - многократно оправдал себя при разделении здравоохранения на государственную, муниципальную и частную системы. На основании ст. 77 Конституции РФ обеспечивается законодательное единство государственной системы здравоохранения. Согласно указанной статье в пределах ведения Российской Федерации и полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ образуют единую систему исполнительной власти в Российской Федерации. Однако наличие конституционной самостоятельности местного самоуправления в решении вопросов здравоохранения и исторически сложившаяся система жесткой централизации публичного управления здравоохранением привели в настоящее время к существенным изменениям во взаимоотношениях, возникающих прежде всего между органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления. С учетом этого сфера здравоохранения становится отраслью, для которой наращивание ресурсного потенциала вне связи с конечными результатами деятельности означает лишь рост затрат. Рост же реальных объемов медицинской помощи зависит от нацеленности органов публичной власти в сфере здравоохранения на обеспечение надлежащей реализации конституционных прав граждан на всей территории Российской Федерации. В связи с этим особое значение приобретает неукоснительное соблюдение норм законодательства о соответствующем ресурсном обеспечении в целях осуществления каждого полномочия органа. В том случае, когда органы местного самоуправления могут наделяться отдельными государственными полномочиями с передачей необходимых для их осуществления финансовых средств (ст. 132 Конституции РФ), государственные органы призваны проводить проверки деятельности органов местного самоуправления, а также учреждений здравоохранения, непосредственно оказывающих специализированную медицинскую помощь, на предмет качества ее оказания, целевого использования финансовых средств. На практике же это приводит к значительному сокращению основы реализации собственных полномочий органов местного самоуправления.

Многие авторы справедливо полагают, что для оздоровления ситуации в сфере местных финансов и большей нацеленности муниципальных бюджетов на решение специфических местных проблем необходимо законодательно ограничивать объем переданных на муниципальный уровень управления и обязательных к исполнению государственных полномочий, например в пределах 25% от общих расходов соответствующего местного бюджета Валентей С.Д., Бухвальд Е.М. Законодательство о местном самоуправлении и экономические реалии // Журнал российского права. 2008. N 3. С. 78..

По справедливому мнению Н.Б. Найговзиной и М.А. Ковалевского, законодательно закрепленная значительная свобода усмотрения субъекта РФ по передаче полномочия, касающегося организации оказания специализированной медицинской помощи в соответствующих учреждениях здравоохранения, является существенной предпосылкой для возникновения на практике нестабильности в организации оказания такой помощи гражданам Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 2004. С. 200..

Возможно, необходимо отнести участие в осуществлении передаваемых полномочий к правам, а не к обязанностям органов местного самоуправления.

Обеспечение реализации конституционных основ в регулировании компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения - это не только создание механизма координации деятельности каждой из систем здравоохранения, но и восстановление стабильной деятельности различных видов организаций здравоохранения. При реализации компетенции публичных органов в сфере здравоохранения на первый план выдвигается необходимость развития их взаимоотношений с постепенно изменяющими свой статус медицинскими учреждениями.

Публичные, государственные и муниципальные медицинские учреждения при предоставлении платных медицинских услуг населению руководствуются соответствующими Правилами, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 и Приказом Минздравмедпрома России от 29 марта 1996 г. N 109.

Применение указанных нормативных правовых актов на практике показывает, что в отраслевой сфере были установлены лишь основы организации платных медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи в рамках договоров с гражданами и организациями. В связи с этим предоставление платных услуг, являясь дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, допускается лишь по специальному разрешению, выдаваемому органом управления здравоохранением, а это предполагает использование точного анализа и оценки. Однако до настоящего времени на уровне подзаконного нормативного регулирования никакой регламентации порядка такого разрешения не проводилось. Кроме того, на сферу этих правоотношений влияет недостаточно регламентированный порядок осуществления государственного контроля за оказанием данных услуг, хотя судебной практикой и признано Решение ВС РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364, Определение Кассационной коллегии ВС РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02-373, Определение КС РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О., что при предоставлении в соответствии с указанным Постановлением Правительства РФ платных медицинских услуг публичными медицинскими учреждениями не нарушается действующее законодательство. Медицинские работники справедливо отмечают, что наделение публичных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является мерой, не соответствующей правовому статусу данных учреждений Лившиц С.А., Жилинская Е.В. Некоторые проблемы правового обеспечения деятельности медицинских учреждений различных форм собственности // Медицинское право и этика. 2003. N 2. С. 15.. В настоящее время публичные медицинские учреждения сталкиваются с проблемами необходимости сочетания платности и конституционно гарантированной доступности каждому в Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также с необходимостью выработки механизма действий для получения законной возможности оказания платных услуг.

Если такая деятельность осуществляется не в ущерб гарантированной Конституцией РФ бесплатной и доступной медицинской помощи, то развитие законодательства и подзаконного регулирования со стороны федеральных органов государственной власти должно привести к возможности выбора между бесплатным лечением в публичных медицинских учреждениях и платными услугами в иных медицинских организациях. Продолжительное отсутствие надлежащей правовой базы породило ряд негативных явлений, включающих замещение гарантированных бесплатных медицинских услуг платными, безвозмездное использование материально-технической базы государственных лечебных учреждений для коммерческой медицинской деятельности, теневые формы оплаты медицинских услуг. Безусловно, оказание медицинских услуг в публичном медицинском учреждении по сравнению с частной клиникой имеет ряд преимуществ, прежде всего из-за его многопрофильности, доверия людей к традиционно сложившейся системе оказания медицинской помощи, наличия дорогостоящего оборудования.

Однако, по справедливому замечанию Ю.Н. Андреева, государство все больше перекладывает социальные и иные публичные государственные функции на плечи самих граждан, расширяя долю и перечень платных услуг, которые "становятся все более и более возмездными (иногда по регулируемым органами государственной власти ценам)" Андреев Ю.Н. Платные медицинские услуги. М., 2007. С. 51.. По нашему мнению, именно в этом случае должна существенно возрастать ответственность федеральных органов государственной власти в сфере здравоохранения как за своевременность и качество принимаемых решений, так и за конечные результаты деятельности публичных медицинских учреждений. Без соответствующей правовой основы организации здравоохранения не обеспечат процессы обширных и серьезных преобразований в этой сфере. Что касается публичных медицинских учреждений, предстоит обеспечить по линии органов публичной власти в сфере здравоохранения гибкое сочетание таких имеющихся сегодня режимов взаимоотношений, как регулирующие, легализующие, партнерские и контрольные. Этому призвана способствовать реальная самостоятельность медицинских организаций в рамках их уставов и отраслевых законов, строгой законности локальных актов и недопущения вмешательства органов публичной власти в легальные сферы их деятельности.

Анализ Постановления Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 321 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации" показывает, что в общем объеме полномочий Министерства преобладают полномочия регулирующего свойства. Несмотря на то что система федеральных органов исполнительной власти построена на основе принципа специализации функций, Министерство реализует полномочия по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом. На Минздравсоцразвития России возлагаются полномочия, отличающиеся от установленных Указом Президента РФ от 9 марта 2004 г. N 314 "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти".

Кроме того, очевидно, что должны быть уточнены не только процедуры принятия Министерством решений и механизмы взаимодействия с иными органами публичной власти в сфере здравоохранения, но и основания его ответственности. В настоящее время начался переход к прозрачной деятельности органов государственной власти, в результате чего будет создан доступный информационный массив данных, позволяющий судить о реализации полномочий Министерства. Одной из гарантий открытости деятельности органов власти является установление юридической ответственности за непредоставление информации. Так, УК РФ содержит ст. 237 "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей", ст. 140 "Отказ в предоставлении гражданам информации". КоАП РФ также содержит статьи, в определенной степени направленные на обеспечение открытости деятельности органов власти. Федеральный закон от 9 февраля 2009 г. N 8-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления" призван способствовать повышению уровня обеспечения граждан услугами в сфере здравоохранения.

Таким образом, анализ полномочий органов публичной власти в сфере здравоохранения свидетельствует о важной роли компетенции как нормативного выражения публичных обязанностей субъектов, ею обладающих, при этом недопустимо превращение ее в борьбу за приобретение и использование властных полномочий. Как представляется, именно конституционные нормы о компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения послужат основой функционирования всей сферы здравоохранения как ведущей области социальных преобразований.

1.3 Некоторые аспекты повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения

Здравоохранение представляет собой систему финансово-экономических и социально-правовых отношений между медицинскими учреждениями, организациями, предприятиями и населением страны, в процессе развития которых осуществляется деятельность по удовлетворению многообразных потребностей потребителей в медицинских услугах, сохранению и улучшению здоровья людей; кардинальным изменениям в его хозяйственной системе, связанным с рыночным реформированием, внедрением высоких технологий, сдвигами в функциональной и структурной организации, формированием нового качества лечебно-оздоровительных услуг, превращением их в национальный приоритет Кравченко Г.М. Развитие рынка и финансирования лечебно-оздоровительных услуг в России: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. М., 2008. С. 67..

В современной России для финансирования медицинской помощи используются средства бюджетов разных уровней (до 52%), средства обязательного медицинского страхования (ОМС) (до 33%), иные не запрещенные законом источники (до 15%). В настоящее время медицинское страхование занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения в России. Вместе с тем в условиях недостаточного финансирования медицинские учреждения не могут предоставить пациентам необходимый объем бесплатной медицинской помощи, в том числе в рамках программ государственных гарантий, и вынуждены вводить элементы платности услуг. Поэтому наряду с бесплатной гарантированной медицинской помощью широкое распространение получило оказание населению платных медицинских услуг.

Расходы на финансирование муниципальных учреждений здравоохранения непосредственно связаны с общими вопросами финансового права: финансированием социально-культурной сферы, государственными и муниципальными расходами, которые в настоящее время должным образом не разработаны.

Платная медицинская помощь не отрицает и не отменяет бесплатную. Однако в российском здравоохранении сформировалась сложная ситуация, проявляющаяся в ограниченности ресурсов, необходимых для оказания адекватной медицинской помощи. Несмотря на существование конституционных гарантий на получение бесплатной квалифицированной медицинской помощи, в действительности граждане вынуждены самостоятельно приобретать медикаменты, перевязочные материалы и т.п.

По оценкам специалистов, частная медицинская практика в России расширяется с каждым годом. Рынок медицинских услуг, оказываемых за прямую плату, поступающую непосредственно от пациентов, имеет значительный объем. В связи с этим можно высказать мнение: процесс расширения рынка частных медицинских услуг в решающей степени обусловлен значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение.

Потребность в медицинских услугах существенно отличается от других человеческих потребностей. Спрос на данную услугу чаще основывается не на платежеспособной потребности, связанной с готовностью и возможностью ее оплатить, а на необходимости, зависящей от состояния здоровья потребителя услуг (заказчика, пациента) и возможностей учреждений здравоохранения.

В настоящее время требуется модернизировать основные финансово-правовые принципы эффективного функционирования механизма финансового обеспечения деятельности муниципальных учреждений здравоохранения, определить оптимальные пропорции (распределения) бесплатных медицинских услуг и разумного расширения круга услуг, приобретаемых за счет частичной или полной платности обслуживания. С одной стороны, это позволит людям воспользоваться новыми, более эффективными, дорогостоящими способами и методиками лечения, которые не были и не могут быть им доступны при бюджетном финансировании. С другой стороны, платность медицинской услуги выполняет стимулирующую функцию, повышая заинтересованность работника в результатах его труда, в здоровье пациента, расширяя возможности для творческого и профессионального роста.

Состояние современного российского здравоохранения характеризуется несбалансированностью государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения, а также незавершенностью введения страховой системы финансирования здравоохранения. Ни одна, даже самая экономически развитая страна в мире, не может предоставить всем своим гражданам равные возможности доступа к услугам, обеспеченным современными медицинскими технологиями. Поэтому ключевым вопросом государственной политики в здравоохранении является вопрос о регулировании этого неравенства. Для современной России проблема регулирования доступа населения к медицинским услугам стоит особенно остро.

Изучение источников финансирования оказания медицинской помощи населению позволяет выделить основные проблемы их формирования: несоответствие государственных гарантий предоставления медицинской помощи тем финансовым ресурсам, которыми располагают фонды обязательного медицинского страхования; сложности в финансовом планировании расходов на здравоохранение, связанные с использованием различных источников финансирования лечебно-профилактических учреждений - бюджет, фонды обязательного медицинского страхования и личные средства граждан; неполное использование имеющихся возможностей привлечения финансовых ресурсов через систему добровольного медицинского страхования.

Учитывая, что в основе своей деятельность медицинского учреждения направлена на удовлетворение потребностей и интересов различных субъектов, при оценке эффективности работы учреждения возможно применение ряда критериев, одним из которых является удовлетворение интересов наиболее значимых участников правоотношений в сфере здравоохранения (табл. 1).

Таблица 1

Интересы наиболее значимых участников правоотношений в сфере здравоохранения

управление муниципальный здравоохранение медицинский

Для оценки эффективности могут использоваться следующие показатели: объем оказанной помощи, соответствие стандартам, удовлетворенность пациентов оказанной помощью, использование основных фондов; использование коечного фонда, использование труда, структура доходов и расходов, ремонт и обновление основных фондов, покупка оборудования, оборот и доходность, удельные затраты, задолженность, квалификация персонала.

В основе эффективной деятельности медицинского учреждения лежит возможность его развития. Только если она реализуется и учреждение развивается в реальной действительности, становится возможным достижение экономической эффективности Филатов Д.В. Система оценки деятельности учреждений здравоохранения при производстве медицинских услуг: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. СПб., 2008. С. 11..

Основными параметрами, исходя из которых формируются оценка медицинского учреждения и ее восприятие, являются объем и качество медицинской помощи, состояние и развитие ресурсов и технологий, удовлетворенность пациентов и персонала, оптимизация затрат, использование и достаточность финансовых средств. Комплексная оценка состояния вышеуказанных показателей дает представление об эффективности деятельности учреждения. Таким образом, оценка эффективности деятельности усредненного учреждения здравоохранения может быть представлена в следующем виде:

- прирост и объемы оказанной помощи ниже потенциально возможных;

- качество помощи находится на достаточном уровне;

- эффективность использования основных фондов находится на недостаточном уровне;

- эффективность использования труда средняя;

- доля платных услуг низкая;

- средняя заработная плата низкая;

- объем бюджетного финансирования является стабильно низким;

- темпы развития материально-технической базы низкие;

- недостаточный приток квалифицированных кадров.

Современный этап развития здравоохранения характеризуется возникновением новых инфекционных заболеваний в сочетании с неинфекционными болезнями, а также высокой смертностью населения. Для преодоления данных негативных моментов необходимо динамичное развитие всех направлений охраны здоровья, что возможно лишь при их одновременной ресурсной поддержке.

В связи с этим нельзя не согласиться с мнением, что совершенствование правового регулирования экономических аспектов деятельности медицинских учреждений должно основываться на принципах права, защите прав и свобод граждан, соблюдения интересов государства и т.д. и соответствовать экономическим законам, способствовать повышению эффективности хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения Замахаев С.А. Методологические, организационно-правовые аспекты реорганизации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения бюджетной сферы (социально-гигиеническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. С. 13..

Российская медицина сегодня является "медициной болезней", а не "медициной здоровья". Финансируются в основном ее отрасли, связанные с дорогостоящим оборудованием для диагностики запущенных заболеваний и производством сложных хирургических операций. Акцент делается не на предотвращение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а на развитие инвалидизирующих методик, которые продлевают физическое существование больного, но лишают его полноценной и активной, здоровой деятельности и жизни.