1.2 Совершенствование компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения

Социальная сфера, важнейшим звеном которой является здравоохранение, - один из основных объектов внимания публичной политики в современном обществе. Включение социальной сферы в русло долговременной стратегии развития страны возможно только на основе реализации конституционных положений о социальном государстве и обеспечении прав каждого в Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Необходимость реформирования системы здравоохранения является приоритетным направлением социальной политики государства. Предпосылками к этому послужили неэффективность громоздкой системы здравоохранения, недоступность получения качественной бесплатной медицинской помощи, негативная динамика показателей здоровья. Так, смертность в России является самой высокой среди европейских стран; численность населения начиная с 1995 г. постоянно уменьшается (в 2008 г. она сократилась с 148 до 142 млн.) Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. N 3.С. 10. .

Следует отметить, что преобразования в здравоохранении проводятся не только в России, но и в США, в странах Европейского союза, в Китае. Так, в США расходы на здравоохранение в 2009 г. достигли 17,6% ВВП, что составило около 2,2 трлн. долл Шведова Н.А. Актуальность реформы американского здравоохранения // США и Канада. 2010.С. 3 - 22. . Доля государственных затрат на здравоохранение в России в 2008 г. составила 2,8% ВВП (в 2006 г. - 2,6%, в 2007 г. - 2,9%). Для достижения запланированных показателей предусмотрено к 2020 г. увеличить государственные расходы до 5,5% ВВП.

В современном мире действуют объективные факторы, определяющие новые подходы к системе здравоохранения. Так, в Китайской Народной Республике в апреле 2008 г. были обнародованы "Соображения ЦК КПК и Госсовета КНР об углублении реформы системы здравоохранения", в которых говорилось, что "здравоохранение и медицинское обслуживание должны служить на благо народа". Для ускорения проведения реформы, которая осуществляется как в сферах медицинского страхования, управления лечебными учреждениями, так и в системах общественного здравоохранения и оборота фармацевтических препаратов, в ближайшие три года китайское правительство вложит дополнительно 850 млрд. юаней Цзян Гочэн. Новая реформа системы здравоохранения в Китае // Китай. 2009. N 5.С. 13. .

В США 2/3 стоимости проведения реформы будет финансироваться из средств, которые в настоящее время расходуются на недейственные федеральные программы здравоохранения, а 1/3 - за счет дополнительного налогообложения лиц с высокими доходами.

В России с 2011 г. предполагается увеличить с 1,1% до 3,1% страховые взносы работодателей, зачисляемые в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Стоимость программы обязательного медицинского страхования составит 840,6 млрд. руб. Полученные средства предполагается направлять на определенные цели: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений (300 млрд. руб.); внедрение современных информационных систем в здравоохранении, обеспечивающих переход на единый полис обязательного медицинского страхования (24 млрд. руб.); повышение уровня обеспеченности стандартов предоставления медицинских услуг по таким расходным статьям, как заработная плата медицинского персонала, лекарственные препараты, питание больных, диагностическое оборудование (136 млрд. руб.).

Таким образом, в условиях кризисных явлений в экономике повышается уровень требований, касающихся механизма обеспечения конституционных прав каждого в Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь со стороны всех органов публичной власти в сфере здравоохранения. Особенность данной группы прав заключается в том, что их реализация зависит от возможности органов публичной власти обеспечить соответствующие гарантии, в первую очередь материальные.

При реализации единой государственной политики в сфере здравоохранения требует особого внимания развитие взаимоотношений органов различных уровней осуществления публичной власти. И хотя компетенция органов публичной власти в сфере здравоохранения различается, что создает впечатление об их автономности, тем не менее каждый субъект решает вопросы в пределах последовательно сужающейся сферы деятельности, которая должна быть скоординирована.

Выделение в Конституции РФ Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 года) // Российская газета. 1993. 25 декабря. координации вопросов здравоохранения в качестве отдельного предмета совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ следует расценивать как указание на необходимость обеспечения единства представлений о координации, которая представляет собой согласованное взаимодействие органов публичной власти в сфере здравоохранения по осуществлению властной деятельности. Они несут субсидиарную ответственность за обеспечение единого стандарта прав граждан в этой области.

Отсутствие однозначного законодательного подхода к толкованию конституционной формулы "координация вопросов здравоохранения" не позволяет обеспечить полноту и непротиворечивость наделения соответствующими полномочиями органов различных уровней власти. Назначение координации заключается в объединении разнонаправленных действий различных структур Тихомиров Ю.А. Управление на основе права. М., 2007.С. 234. . Однако в условиях жесткой централизации в существующей модели разграничения полномочий органов публичной власти в сфере здравоохранения этого почти не происходит. С помощью координирующих действий, основанных не столько на организующем, сколько на правовом влиянии федеральных органов государственной власти на региональные и муниципальные органы власти в сфере здравоохранения, можно объединить комплекс мер по охране здоровья и оказанию медицинской помощи каждому на территориях субъектов РФ и муниципальных образований.

муниципальное здравоохранение управление развитие

Процесс реализации конституционных положений, длившийся несколько лет без четкой правовой детализации предмета ведения Российской Федерации и субъектов РФ и без оптимального разграничения полномочий органов различных уровней осуществления публичной власти, не привел к результативному совместному руководству данной сферой.

Для эффективной координации трех уровней осуществления публичной власти в рассматриваемой сфере - федерального уровня, уровня субъектов РФ и муниципального уровня - необходимо законодательно конкретизировать способы ее достижения. Это можно было бы сделать посредством разработки законопроекта о координации вопросов здравоохранения в Российской Федерации.

Существует комплекс вопросов, связанных с соотношением разных компетенций, их взаимовлиянием в период модернизации всей сферы здравоохранения, развитием и перераспределением полномочий. На изменение характера и объема полномочий любого из федеральных органов публичной власти в сфере здравоохранения влияет в том числе меняющаяся динамика отношений в различных областях жизнедеятельности. При быстром изменении ситуации в соответствии с Федеральным законом от 23 июля 2008 г. N 160-ФЗ Правительство РФ Федеральный закон от 23. 07.2008 N 160-ФЗ (ред. от 30. 11.2011)"О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием осуществления полномочий Правительства Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ. 2008. N 30 (ч. 2). Ст. 3616. вправе передать часть своих полномочий соответствующим уполномоченным органам. К этим полномочиям относятся: установление правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации; утверждение перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности; утверждение перечня социально значимых заболеваний; установление правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; утверждение перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, и др.

С помощью передачи отдельных полномочий, прежде всего регулирующих, повышается самостоятельность федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, расширяются их возможности по достижению целей, ускоряется принятие необходимых нормативных правовых актов.

Как справедливо отмечают ученые, конечный результат будет в наибольшей мере приближен к ожидаемому, если сумма всех функций будет соответствовать объективно необходимым, а их реальные управленческие контакты не будут сильно отклонены от нормативно определенных функций Тихомиров Ю.А. Теория компетенции. М., 2001.С. 46. . На сегодняшний день сумма всех полномочий соответствующих федеральных органов, включая передаваемые, заметно превышает этот объем.

Оценивая законодательно закрепленные полномочия Правительства РФ, следует сказать, что и раньше отмечалась необходимость их перераспределения с учетом объективных условий управляемости. Существенное перераспределение компетенции влечет изменение как организационной структуры, так и всего механизма взаимодействия органов публичной власти разных уровней в сфере здравоохранения. Использование способов перераспределения полномочий призвано быть системным. Процесс перераспределения компетенции между органами публичной власти в сфере здравоохранения требует сбалансировать объемы полномочий органов государственной власти с динамикой государственного управления.

Происходящие процессы в области государственного управления здравоохранением показывают, что перераспределение компетенции может происходить хаотично. Поэтому на законодательном уровне важно закрепить критерии определения необходимого объема полномочий отраслевых федеральных органов государственной власти, что позволит говорить об упорядочении полномочий этих органов. К таким критериям могут быть отнесены: общая значимость вопроса при существовании различных форм организаций здравоохранения; необходимость единообразного регулирования вопросов с учетом реализации прав граждан на получение различных видов медицинской помощи в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения; обеспечение единства управления отраслью; обеспечение надлежащего контроля в сфере здравоохранения; гарантированность минимальных стандартов охраны здоровья и медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

Властное воздействие федеральной системы здравоохранения на региональную и муниципальную системы здравоохранения осуществляется путем издания федеральным органом исполнительной власти нормативных правовых актов. Определенность и конкретность государственных гарантий по оказанию надлежащего объема медицинской помощи в организациях здравоохранения любых форм собственности достигаются путем стандартизации вопросов оказания медицинской помощи. Однако начатые Минздравсоцразвития России процессы стандартизации в сфере, например высоких технологий, приостановлены. Министерством издано в короткие сроки 308 приказов, утверждающих рекомендованные к применению при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях стандарты медицинской помощи при различных заболеваниях. С 2007 г. указанные стандарты не обновляются, их число не увеличивается. Федеральные клиники оказывают виды высокотехнологичной медицинской помощи при более чем 2,5 тыс. случаев нозологических форм разных классов болезней и патологических состояний, Министерством же стандартизировано лишь около 1/3 всех возможных случаев Перхов В.И. Стандарты высокотехнологичной медицинской помощи и реальная клиническая практика // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. N 3.С. 24. .

Отметим динамично происходящие изменения в законодательстве, регулирующем обращение лекарственных средств. После принятия Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" Федеральный закон от 12. 04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 06. 12.2011)"Об обращении лекарственных средств" // Собрание законодательства РФ. 2010. N 16. Ст. 1815. в фармацевтическом сообществе заявили, что нормативные правовые акты следует издавать с учетом их мнения, поскольку представители данного сообщества участвуют в разработке и обсуждении определенных нормативных документов Ривес Н.И. Нормативно-правовые акты надо издавать с учетом мнения фармобщественности // Московские аптеки. 2008. N 5.С. 67. .

Конституционный принцип - единство системы государственной власти в сфере здравоохранения - многократно оправдал себя при разделении здравоохранения на государственную, муниципальную и частную системы. На основании ст.77 Конституции РФ обеспечивается законодательное единство государственной системы здравоохранения. Согласно указанной статье в пределах ведения Российской Федерации и полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ образуют единую систему исполнительной власти в Российской Федерации. Однако наличие конституционной самостоятельности местного самоуправления в решении вопросов здравоохранения и исторически сложившаяся система жесткой централизации публичного управления здравоохранением привели в настоящее время к существенным изменениям во взаимоотношениях, возникающих прежде всего между органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления. С учетом этого сфера здравоохранения становится отраслью, для которой наращивание ресурсного потенциала вне связи с конечными результатами деятельности означает лишь рост затрат. Рост же реальных объемов медицинской помощи зависит от нацеленности органов публичной власти в сфере здравоохранения на обеспечение надлежащей реализации конституционных прав граждан на всей территории Российской Федерации. В связи с этим особое значение приобретает неукоснительное соблюдение норм законодательства о соответствующем ресурсном обеспечении в целях осуществления каждого полномочия органа. В том случае, когда органы местного самоуправления могут наделяться отдельными государственными полномочиями с передачей необходимых для их осуществления финансовых средств (ст.132 Конституции РФ), государственные органы призваны проводить проверки деятельности органов местного самоуправления, а также учреждений здравоохранения, непосредственно оказывающих специализированную медицинскую помощь, на предмет качества ее оказания, целевого использования финансовых средств. На практике же это приводит к значительному сокращению основы реализации собственных полномочий органов местного самоуправления.

Многие авторы справедливо полагают, что для оздоровления ситуации в сфере местных финансов и большей нацеленности муниципальных бюджетов на решение специфических местных проблем необходимо законодательно ограничивать объем переданных на муниципальный уровень управления и обязательных к исполнению государственных полномочий, например в пределах 25% от общих расходов соответствующего местного бюджета Валентей С.Д., Бухвальд Е.М. Законодательство о местном самоуправлении и экономические реалии // Журнал российского права. 2008. N 3.С. 78. .

По справедливому мнению Н.Б. Найговзиной и М.А. Ковалевского, законодательно закрепленная значительная свобода усмотрения субъекта РФ по передаче полномочия, касающегося организации оказания специализированной медицинской помощи в соответствующих учреждениях здравоохранения, является существенной предпосылкой для возникновения на практике нестабильности в организации оказания такой помощи гражданам Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 2004.С. 200. .

Возможно, необходимо отнести участие в осуществлении передаваемых полномочий к правам, а не к обязанностям органов местного самоуправления.

Обеспечение реализации конституционных основ в регулировании компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения - это не только создание механизма координации деятельности каждой из систем здравоохранения, но и восстановление стабильной деятельности различных видов организаций здравоохранения. При реализации компетенции публичных органов в сфере здравоохранения на первый план выдвигается необходимость развития их взаимоотношений с постепенно изменяющими свой статус медицинскими учреждениями.

Публичные, государственные и муниципальные медицинские учреждения при предоставлении платных медицинских услуг населению руководствуются соответствующими Правилами, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 и Приказом Минздравмедпрома России от 29 марта 1996 г. N 109.

Применение указанных нормативных правовых актов на практике показывает, что в отраслевой сфере были установлены лишь основы организации платных медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи в рамках договоров с гражданами и организациями. В связи с этим предоставление платных услуг, являясь дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, допускается лишь по специальному разрешению, выдаваемому органом управления здравоохранением, а это предполагает использование точного анализа и оценки. Однако до настоящего времени на уровне подзаконного нормативного регулирования никакой регламентации порядка такого разрешения не проводилось. Кроме того, на сферу этих правоотношений влияет недостаточно регламентированный порядок осуществления государственного контроля за оказанием данных услуг, хотя судебной практикой и признано Решение ВС РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364, Определение Кассационной коллегии ВС РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02-373, Определение КС РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О. , что при предоставлении в соответствии с указанным Постановлением Правительства РФ платных медицинских услуг публичными медицинскими учреждениями не нарушается действующее законодательство. Медицинские работники справедливо отмечают, что наделение публичных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является мерой, не соответствующей правовому статусу данных учреждений Лившиц С.А., Жилинская Е.В. Некоторые проблемы правового обеспечения деятельности медицинских учреждений различных форм собственности // Медицинское право и этика. 2003. N 2.С. 15. . В настоящее время публичные медицинские учреждения сталкиваются с проблемами необходимости сочетания платности и конституционно гарантированной доступности каждому в Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также с необходимостью выработки механизма действий для получения законной возможности оказания платных услуг.

Если такая деятельность осуществляется не в ущерб гарантированной Конституцией РФ бесплатной и доступной медицинской помощи, то развитие законодательства и подзаконного регулирования со стороны федеральных органов государственной власти должно привести к возможности выбора между бесплатным лечением в публичных медицинских учреждениях и платными услугами в иных медицинских организациях. Продолжительное отсутствие надлежащей правовой базы породило ряд негативных явлений, включающих замещение гарантированных бесплатных медицинских услуг платными, безвозмездное использование материально-технической базы государственных лечебных учреждений для коммерческой медицинской деятельности, теневые формы оплаты медицинских услуг. Безусловно, оказание медицинских услуг в публичном медицинском учреждении по сравнению с частной клиникой имеет ряд преимуществ, прежде всего из-за его многопрофильности, доверия людей к традиционно сложившейся системе оказания медицинской помощи, наличия дорогостоящего оборудования.

Однако, по справедливому замечанию Ю.Н. Андреева, государство все больше перекладывает социальные и иные публичные государственные функции на плечи самих граждан, расширяя долю и перечень платных услуг, которые "становятся все более и более возмездными (иногда по регулируемым органами государственной власти ценам)" Андреев Ю.Н. Платные медицинские услуги. М., 2007.С. 51. . По нашему мнению, именно в этом случае должна существенно возрастать ответственность федеральных органов государственной власти в сфере здравоохранения как за своевременность и качество принимаемых решений, так и за конечные результаты деятельности публичных медицинских учреждений. Без соответствующей правовой основы организации здравоохранения не обеспечат процессы обширных и серьезных преобразований в этой сфере. Что касается публичных медицинских учреждений, предстоит обеспечить по линии органов публичной власти в сфере здравоохранения гибкое сочетание таких имеющихся сегодня режимов взаимоотношений, как регулирующие, легализующие, партнерские и контрольные. Этому призвана способствовать реальная самостоятельность медицинских организаций в рамках их уставов и отраслевых законов, строгой законности локальных актов и недопущения вмешательства органов публичной власти в легальные сферы их деятельности.

Анализ Постановления Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 321 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации" показывает, что в общем объеме полномочий Министерства преобладают полномочия регулирующего свойства. Несмотря на то что система федеральных органов исполнительной власти построена на основе принципа специализации функций, Министерство реализует полномочия по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом. На Минздравсоцразвития России возлагаются полномочия, отличающиеся от установленных Указом Президента РФ от 9 марта 2004 г. N 314 "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти".

Кроме того, очевидно, что должны быть уточнены не только процедуры принятия Министерством решений и механизмы взаимодействия с иными органами публичной власти в сфере здравоохранения, но и основания его ответственности. В настоящее время начался переход к прозрачной деятельности органов государственной власти, в результате чего будет создан доступный информационный массив данных, позволяющий судить о реализации полномочий Министерства. Одной из гарантий открытости деятельности органов власти является установление юридической ответственности за непредоставление информации. Так, УК РФ содержит ст.237 "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей", ст.140 "Отказ в предоставлении гражданам информации". КоАП РФ также содержит статьи, в определенной степени направленные на обеспечение открытости деятельности органов власти. Федеральный закон от 9 февраля 2009 г. N 8-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления" призван способствовать повышению уровня обеспечения граждан услугами в сфере здравоохранения.

Таким образом, анализ полномочий органов публичной власти в сфере здравоохранения свидетельствует о важной роли компетенции как нормативного выражения публичных обязанностей субъектов, ею обладающих, при этом недопустимо превращение ее в борьбу за приобретение и использование властных полномочий. Как представляется, именно конституционные нормы о компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения послужат основой функционирования всей сферы здравоохранения как ведущей области социальных преобразований.