В течение прошедшего десятилетия ЭЗ сыграло ключевую роль в таких процессах, как расширение доступа к диагностическим услугам, улучшение качества медицинской помощи, повышение уровня координации между поставщиками услуг, совершенствование методов ведения случаев заболеваний, преодоление географических факторов разобщения пациентов и поставщиков услуг, а также вовлечение пациентов в заботу о собственном здоровье и благополучии. Применительно к данному стратегическому контексту ВОЗ констатирует, что хорошо функционирующие системы здравоохранения имеют ключевое значение для обеспечения здоровья и благополучия населения. В Европейском регионе ВОЗ государства-члены разделяют общую приверженность делу укрепления систем здравоохранения. Этот принцип учитывается в концептуальном видении систем здравоохранения, ориентированных на человека, которое содержится в политике Здоровье-2020.

На 65-й сессии Европейского регионального комитета в 2015 г. государства-члены согласовали две приоритетных области работы на период с 2015 по 2020 гг.: преобразование услуг здравоохранения в целях удовлетворения и решения проблем здравоохранения в XXI веке, а также движение вперед к обеспечению всеобщего охвата в целях освобождения жителей Европы от катастрофических расходов на медицинскую помощь. Данные, представленные в настоящем докладе, подтверждают, что электронное здравоохранение - это основа для достижения этих приоритетных целей.

Во всех европейских государствах-членах признана центральная роль граждан в качестве информированных и активных партнеров в принятии решений, влияющих на их здоровье и благополучие, и осуществляется переход к моделям помощи, ориентированным на пациента. Методы ЭЗ часто применяются в контексте содействия этому переходу, и преимущества подходов, ориентированных на пациента, таких как безопасность, эффективность, наличие вариантов лечения и различные модели оказания помощи, способствуют расширению возможностей граждан в управлении своим здоровьем и здоровьем своих сообществ. Можно получить значительный объем полезного опыта, если гражданам будут даны необходимые права и возможности, а также надлежащие ресурсы для участия в оказании медицинской помощи. Инвестирование в развитие моделей коллективного участия в мерах профилактики и лечения дает реальные возможности для улучшения показателей здоровья экономным путем и с получением более высокого уровня удовлетворенности пациентов.

Выводы к разделу

Здоровье населения является важнейшим компонентом системы любого цивилизованного государства, влияющим на все стороны его общественной, социальной, экономической жизни. Улучшение здоровья, повышение уровня и качества жизни населения, укрепление здравоохранения являются важнейшими приоритетами внутренней и внешней политики многих стран, поскольку здоровье населения является не только самоцелью, но и одним из необходимых условий экономического роста страны. В этой связи важнейшей задачей государства является проведение политики по охране здоровья граждан с целью улучшения последнего, что и составляет собой государственное регулирование здравоохранения. Медицина - это, прежде всего наука, имеющая целью лечение и предупреждение болезней, а здравоохранение - это комплекс мер для сохранения и укрепления здоровья.

Система здравоохранения - это единое целое составляющих элементов в их взаимосвязи и взаимообусловленности. Отсюда можно сделать вывод, что каждая страна обладает своей собственной системой здравоохранения. Общая схема здравоохранения, отражающая принципы, заложенные в ней, составляет так называемую модель здравоохранения.

ГЧП оказывает существенное влияние на экономическое развитие. Экономическое содержание ГЧП исследователи рассматривают со следующих сторон:

- ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры и социальную сферу;

- ГЧП как часть системы мер государственного регулирвоания в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры в социальную сферу;

- ГЧП как инструмент привлечения частной инициативы и инвестиций при сохранении государственного контроля над активами (недра, объекты инфраструктуры, предприятия, имеющие высокое социальное или оборонное значение.

Характерной особенностью систем здравоохранения развитых стран является исторически сложившаяся гармоничная и взаимосвязанная система двух правовых форм медицинских учреждений (частная и государственная).

С теми ими иными незначительными колебаниями соотношений в зависимости от социально-политической обстановки в стране эти формы взаимно дополняют друг друга, обеспечивая тем самым совершенствование системы управления, финансирования всей системы здравоохранения, повышается ее эффективность.

Посредством инициатив в области реформ сектора здравоохранения и его информационных систем государства-члены в настоящее время активно используют построенные национальные основы для ЭЗ, для того чтобы предоставлять услуги общественного здравоохранения и медицинской помощи более оперативно и комплексно.

Раздел 3. Государственное управление реформированием здравоохранения в Российской Федерации

3.1 Опыт и перспективы реформирования здравоохранения в России

Здравоохранение является важным составляющим элементом структуры социальной сферы жизни общества, первостепенная цель которой - укрепление и сохранение здоровья населения.

Любая система является целостным образованием, состоящим из закономерно связанных друг с другом и взаимодействующих элементов и отношений между этими элементами.

Рассматривая содержание данного термина, исследователи выделяют характерные признаки, присущие любой системе [51]:

- целостность и отличие от окружающей среды;

- функциональный характер целостности;

- возможность выделения множества взаимосвязанных элементов, обладающих вполне определенными свойствами;

- взаимодействие отдельных элементов в рамках общего назначения системы;

- свойства системы не ограничиваются свойствами образующих ее элементов;

- взаимодействие системы с окружающей средой;

- возможность изменять направленность функционирования в зависимости от сведений о полученных результатах.

Следует отметить, что в целом в административно-правовом аспекте отечественными исследователями при рассмотрении понятия "система здравоохранения Российской Федерации" предлагается его понимание в широком и узком смыслах.

В широком смысле система здравоохранения - это организованная совокупность общественных отношений, которые формируются в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан [29].

В узком смысле под системой здравоохранения Российской Федерации понимается взаимосвязанная совокупность органов государственной власти федерального уровня, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, наделенных полномочиями в сфере охраны здоровья граждан, а также фармацевтических, медицинских, и иных организаций, которые так же осуществляют деятельность по охране здоровья граждан [66].

Анализ положений Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) свидетельствует о существовании в нашей стране сразу нескольких систем здравоохранения: государственной, муниципальной и частной.

Согласно ч.3 ст.29 указанного закона государственная система здравоохранения включает:

1. федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здравоохранения и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук;

2. исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти;

3. подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов РФ медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

В соответствии с ч.4 ст.29 Федерального Закона № 323-ФЗ муниципальная система здравоохранения включает:

1) органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

2) медицинские организации и фармацевтические организации, подведомственные органам местного самоуправления.

В соответствии с частью 5 ст.29 Закона № 323-ФЗ, частная система здравоохранения представлена медицинскими, фармацевтическими и иными организациями, создаваемыми физическими и юридическими лицами и осуществляющими деятельность в сфере охраны здоровья.

Следовательно, в основе дифференцирования вышеуказанных систем здравоохранения преимущественно лежит источник финансирования, а также принадлежность к той или иной форме собственности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь.

На наш взгляд, указанные нормы закона раскрывают не только структуру системы здравоохранения, но и структуру государственного управления здравоохранением.

Таким образом, в состав системы здравоохранения в качестве ее элементов, структурных единиц входят различные типы организаций и учреждений, например:

- федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения;

- органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования;

- частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи;

- религиозные, общественные медицинские организации, учреждения и организации милосердия и благотворительности, фонды.

В отечественной литературе, посвященной вопросам организации здравоохранения, выделяются учреждения здравоохранения следующих профилей [71]:

- лечебно-профилактические;

- санитарно-эпидемиологической службы;

- охраны материнства и детства;

- санаторно-курортные.

- патологоанатомической, судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы;

- аптечные;

- предприятия медицинской промышленности: медицинских изделий и фармацевтики;

- научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения.

Согласно номенклатуре медицинских организаций, утвержденной приказом министерства здравоохранения РФ, в нашей стране функционируют многочисленные виды организаций, обеспечивающие медицинскую помощь.

Так, по виду медицинской деятельности выделяются [19]:

1. Лечебно-профилактические медицинские организации:

- больница;

- участковая больница

- больница скорой медицинской помощи;

- госпиталь;

- специализированные больницы;

- родильный дом;

- медико-санитарная часть, в том числе центральная;

- дом (больница) сестринского ухода;

- диспансеры;

- амбулатория, в том числе врачебная;

- женская консультация;

- поликлиники (в том числе детские);

- хоспис;

- лепрозорий;

- дом ребенка, в том числе специализированный;

- медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови;

- молочная кухня;

- центры;

- санаторно-курортные организации.

2. Медицинские организации особого типа:

- центры:

- медицинской профилактики;

- медицины катастроф;

- медицинский информационно-аналитический;

- медицинский мобилизационных резервов "Резерв";

- медицинский биофизический;

- судебно-медицинской экспертизы;

- военно-врачебной экспертизы;

- бюро:

- медико-социальной экспертизы;

- судебно-медицинской экспертизы;

- медицинской статистики;

- патолого-анатомическое;

- лаборатории:

- клинико-диагностическая;

- бактериологическая, в том числе по диагностике туберкулеза;

- медицинский отряд, в том числе специального назначения (военного округа, флота);

- медицинские организации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

- центры гигиены и эпидемиологии;

- дезинфекционный центр (станция);

- противочумный центр (станция);

- центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

- центр гигиенического образования населения;

Таким образом, система здравоохранения нашей страны включает разного рода медицинские организации и учреждения, а также органы управления государственного, регионального и местного уровня управления.

Для целей исследования нами проведен анализ современного состояния развития системы здравоохранения Российской Федерации.

Основные показатели развития системы здравоохранения можно оценить, прежде всего, по показателям здоровья населения.

Важнейшим интегральным демографическим показателем, характеризующим уровень смертности населения, является ожидаемая продолжительность жизни (далее - ОПЖ). Упрощенно говоря, он отображает среднее количество лет предстоящей жизни человека, который достиг определенного возраста.

Как отмечают исследователи, в последние годы в нашей стране наблюдается рост данного показателя - рис.5, что свидетельствует о некотором улучшении состояния здоровья населения.

Рисунок 5 - Ожидаемая продолжительность жизни в РФ в сравнении с европейскими странами [54].

Как видно из данных рисунка, в настоящее время в нашей стране удалось преодолеть негативные тенденции конца 1990-х годов, когда показатель ОПЖ снизился до значения в 63,9 лет. В 2014 г. данный показатель составил уже 71 лет, и целью развития здравоохранения со стороны государственных властей нашей страны является достижения значения данного показателя в 74 года к 2018 г.

Однако в сравнении с рядом европейских стран (для сравнения приведены страны, недавно ставшие членами Европейского Союза, так называемые "новые страны" ЕС и имеющие схожий с РФ уровень развития (значение ВВП на душу населения) - Чехия, Эстония, Венгрия, Словакия), значение ОПЖ в РФ все же меньше. А в сравнении со "старыми" странами Европейского Союза, наиболее яркими представителями которых являются Германия, Франция, Италия, - значение ОПЖ в РФ на 10 лет меньше.

Также в последние годы в РФ наблюдается снижение такого показателя как общий коэффициент смертности (далее ОКС), представленного в таблице 2.

Таблица 2 - Демографические показатели развития РФ, 2005-2014 гг.

Год	Численность населения, млн. чел.	Кол-во родившихся млн. чел.	Кол-во умерших, Млн. чел.	Естественный прирост, тыс. чел.	Общий коэффициент рождаемости (на 1000)	Общий коэффициент смертности (на 1000)	Общий коэффициент естественного прироста
2005	143,518	1,457	2,303	- 846	10,2	16,1	-5,9
2006	143,049	1,479	2,166	-687	10,3	15,1	-4,8
2007	142,918	1,610	2,080	-470	11,3	14,6	-3,3
2008	142,742	1,713	2,075	-362	12,0	14,5	-2,6
2009	142,785	1,761	2,010	-248	12,3	14,1	-1,8
2010	142,849	1,788	2,028	-239	12,5	14,2	-1,7
2011	143,960	1,796	1,925	-129	12,6	13,5	-0,9
2012	143, 201	1,902	1,906	-4,3	13,3	13,3	0,0
2013	143,502	1,895	1,871	24	13,3	13,1	0,2
2014	146,267	1,942	1,912	36	13,3	13,1	0,2

Источник: Министерство здравоохранения РФ

Общий коэффициент смертности с 2005 г. в РФ уменьшился на 19 % и в 2014 г. составил 13,1. Тем не менее ОКС в нашей стране остается на 15 % выше, чем в "новых" странах ЕС (ОКС 11,2), и на 30,3 % выше, чем в "старых" странах ЕС (ОКС 9,2). Таким образом, показатели демографического развития нашей страны, несмотря на некоторое улучшение в последние годы, все же отстают от уровня стран со схожими показателями экономического развития.

Следующий показатель развития системы здравоохранения - заболеваемость населения.

Следуем отметить, что в отличие от показателей, рассмотренных нами выше, данный показатель в последние годы в РФ имеет тенденцию к росту (рис. 6).

Рисунок 6 - Заболеваемость населения РФ по классам болезней, тыс. чел. 1990-2013 гг. [54]

На рис. 6 видно, что с 1990 г. по 2013 г. в РФ отмечается рост числа случаев заболеваний, приводящих к смерти, к примеру, число онкологических заболеваний увеличилось в 2 раза, системы кровообращения - в 2,3 раза.

В целом, в последние 16 лет общая заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, исследователи это объясняют, с одной стороны, более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, ростом доли пожилого населения и, с другой - неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний и, следовательно, ухудшением здоровья населения [54].

Необходимо обозначить, что реальная заболеваемость, требующая специализированного лечения, может быть гораздо выше, чем регистрируемая. Это сопряжено с тем, что из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной, у части населения просто нет возможности обратиться в медицинское учреждение. Это подтверждают результаты проведенной в 2013 г. диспансеризации, когда было осмотрено 34,6 млн. человек, и число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2 раза [55].

К показателям развития системы здравоохранения относится ресурсообеспеченность отрасли.

Рассмотрим обеспеченность системы здравоохранения РФ врачебными кадрами и коечным фондом.

Таблица 3 - Обеспеченность населения врачами на 10000 населения (на конец года), всего, человек, значение показателя за год

	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014
Всего врачей	47,9	48,2	48,2	49,1	49,6	49,3	49,8	50,1	51,2	49,1	48,9	48,5

Как видно из таблицы, за последние 10 лет, данный показатель в РФ находился в пределах 47-51 чел. на 10 тыс. населения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, обеспеченность врачами в РФ даже несколько выше, чем в странах Европы (рис. 7) [54].

Рисунок 7 - Численность врачей на 10 тыс. населения в странах Европы, чел.

Однако следует отметить, что в нашей стране и в странах ЕС статистический учет врачей отличается. В соответствии с методологией ВОЗ к врачам не относятся: врачи-физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре и спорту, мануальной терапии, рефлексотерапевты, врачи-стоматологи, врачи санитарно-эпидемиологического профиля, а также врачи, имеющие основное место работы в учреждениях подготовки кадров, научно-исследовательских учреждениях, аппаратах органов управления здравоохранением. В связи с такими отличиями в статистическом учете врачебного персонала, значение показателя обеспеченности врачами в нашей стране будет гораздо меньше, чем в странах ЕС [77].

Также имеет значение тот факт, что заболеваемость, а следовательно, и потоки больных в РФ выше, чем в этих странах, соответственно должна быть выше обеспеченность врачами. Кроме того, доступность других звеньев системы здравоохранения в России, также существенно хуже, чем в странах ЕС. Так, обеспеченность врачами "первичного контакта" (участковые терапевты, педиатры и врачи общей практики) на 25% ниже (соответственно 1,2 и 1,5 на 1 тыс. населения) [54].

Одним из показателей пропускной способности стационара, а значит, доступности медицинской помощи населению является коечный фонд.

Общее число коек по данным Росстата в РФ составляет 1,33 млн. или 9,3 ед. на 1 тыс. населения [54]. Для примера, это на 10 % выше, чем в Германии (8,3 на 1 тыс. населения).

Однако без учета коек, находящихся на ремонте (как это необходимо для международных сравнений), общее число коек в РФ составляет уже 8,5 на 1 тыс. населения, а число коек активного лечения - 6,4 на 1 тыс. населения. По мнению исследователей, с учетом большей потребности населения РФ в объемах госпитализации (прежде всего по классу болезней системы кровообращения и новообразований), коек активного лечения в РФ требуется как минимум - 7,5, а общего количества коек - 9,9 на 1 тыс. населения. Таким образом, сегодня в РФ даже по самым минимальным расчетам и общее число коек, и число коек активного лечения - на 16% ниже от требуемого уровня [54].

В целом, анализ современного состояния системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых исследователи относят такие проблемы, как [54]:

1. Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров.

2. Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях - в РФ в 4,2 раза ниже, чем в странах ЕС

3. Неоптимальная структура и дефицит коек в РФ.

4. Недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в РФ в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн. населения, чем в странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8). Такая слабая материально-техническая оснащенность и неэффективное использование оборудования снижают качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.

5. Низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи - в 3-5 раз ниже, чем в странах ЕС.

6. Сохраняется неудовлетворительное качество медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи в РФ в 3 раза хуже, чем в странах ЕС, что вызвано критическим ослаблением системы подготовки кадров в медицинских вузах и недостаточным внедрением современной системы непрерывного медицинского образования. Например, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС в среднем (соответственно 17 и 7%). В Российской Федерации несоответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам и правилам, по данным Фонда обязательного медицинского страхования, встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах отступление от установленных стандартов лечения (клинических рекомендаций) составляет 10%, т.е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.

7. Сокращается и без того недостаточное государственное финансирование системы здравоохранения (рис. 8).

Рисунок 8 - Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в России (2013) и странах ЕС в $ППС (паритет покупательной способности) [77]

В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в РФ в 1,5 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ по паритету покупательной способности) на душу населения в год.

В 2014 г. по сравнению с 2013 г. государственные сократились еще на 9%, а по предварительным оценкам в 2015 г. дефицит средств с учетом инфляции (12,2%), девальвации рубля (60%) составит почти 30%.

8. Снижается эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения РФ. По данным статистики в 2014 г. основные средства в здравоохранении были направлены на капитальные и на другие не первоочередные расходы.

Таким образом, современное состояние здравоохранения нашей страны вызывает серьезные опасения, особенно в условиях наличия большого числа внешних факторов, способных еще сильнее углубить кризисные проявления, прежде всего ухудшения социально-экономических показателей развития и сокращения доходов государственного бюджета.

Организация эффективной системы управления и финансирования здравоохранения является актуальной проблемой для большинства стран мира. В рамках рыночной модели здравоохранения, на которую ориентируются в большинстве развитых стран, одним из ключевых направлений повышения эффективности функционирования всей национальной здравоохранения считается интеграция возможностей государственного и частного сектора. В этой связи получают широкое развитие формы взаимодействия государства и бизнеса в сфере здравоохранения в рамках реализации проектов государственно-частного партнерства.

Основная цель ГЧП в здравоохранении заключается в объединении возможностей, ресурсов и квалификации партнеров для того, чтобы в качестве результата такого сотрудничества, достигать наилучших финансовых и материальных результатов с максимальной обоюдной выгодой.

Анализ зарубежного опыта показывает, что сфера применения проектов ГЧП в здравоохранении может быть достаточно широкой. Это могут быть и проектирование, строительство, эксплуатация и управление инфраструктурой медицинских учреждений; и предоставление медицинских услуг; и внедрение новой медицинской техники, инструментов и оборудования.

Изучение мировой практики реализации проектов ГЧП позволяет сделать вывод об уникальности процесса их применения, что обусловлено особенностями построения модели финансирования и организации системы здравоохранения, тенденций экономического развития страны, уровня децентрализации и автономии управления медицинскими учреждениями.

Тем не менее, сам факт возможности реализации ГЧП в здравоохранении уже весьма показателен и может быть использован для разработки в России.

Особую актуальность данные вопросы приобретают в современных экономических условиях. В настоящее время прогнозируется значительное сокращение бюджетных расходов на здравоохранение.

Наша страна развивается в условиях секторальных санкций, вызвавших сжатие рынка капитала и снижение инвестиционной привлекательности страны, а также значительного понижения цен на нефть, приведших к падению ВВП и сокращению доходной части бюджета.

Все эти факторы уже сейчас заставляют экономику сужаться, а государство и граждан - экономить на своих расходах, в т. ч. и здравоохранении.

В таких условиях вопросы развития ГЧП в отрасли здравоохранения становятся особенно актуальными. Следует отметить, что положения о развитии ГЧП в здравоохранении отражены в ряде стратегических документов этой отрасли. Так, в проекте долгосрочной стратегии развития здравоохранения до 2030 г. планируется развитие находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения, привлекая внебюджетные источники финансирования. Кроме того, государство хочет максимально передать хозяйственные функции частному бизнесу, а за собой оставив только функцию контроля.

В качестве основных сфер, в которых в перспективе может развиваться ГЧП в здравоохранении, государственная власть рассматривает прежде всего первичное звено оказания медицинской помощи, а также высокотехнологичную медицинскую помощь. Первичное звено не требует больших затрат, и ожидается, что уже в ближайшее время до 15 % учреждений, оказывающих медпомощь по программе ОМС, будут частными. В регионах наблюдается дефицит многих видов высокотехнологичной медицинской помощи, например, центров гемодиализа, лучевой терапии, онкологии, централизованных лабораторий для дорогостоящих исследований, так что развитие именно этих направлений хотят поручить частному бизнесу.

Более широкому применению ГЧП в российском здравоохранении будет способствовать и тот факт, что в 2015 г. был принят федеральный закон "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" № 224-ФЗ от 13.07.2015 г., который определяет основы правового регулирования отношений, возникающих в связи с подготовкой проекта государственно-частного партнерства.

До принятия данного закона в рамках законодательства нашей страны отсутствовало даже нормативное определение понятия государственно-частного партнерства, нормативному регулированию были подвержены только некоторые формы ГЧП (концессии).

Поэтому в условиях совершенствования нормативной базы в этой сфере можно ожидать активизирование применения механизмов ГЧП в практике здравоохранения.

По данным Центра развития государственно-частного партнерства в РФ партнерство в сфере здравоохранения представлено, как правило, лишь инвестиционными договорами на строительство, реконструкцию или модернизацию точечных социально-значимых объектов. По формам, содержанию, структуре договоров, механизмам гарантий со стороны государства, методам регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении мало, чем отличается от аналогичных договоров в других отраслях.

Рассмотрим один из первых проектов ГЧП в сфере здравоохранения, стартовавших в Татарстане, - концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Основными причинами разработка данного проекта стал резкий рост распространения случаев бесплодия в республике. Для решения этой проблемы были внесены изменения в республиканскую программу гарантий оказания медицинской помощи: были приняты решения о включении процедур экстракорпорального оплодотворения (далее ЭКО) в государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи и о компенсации стоимости лечения методом ЭКО.

На базе одной из клинических больниц г. Казань еще в 90-е г. был создан центр планирования семьи и репродукции, который стал оказывать услуги по экстракорпоральному оплодотворению и участвовать в выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в республике Татарстан.

Однако осуществление процедур ЭКО потребовало реконструкции и оснащения центра современным медицинским оборудованием, но бюджетом республики средства на данные цели не были предусмотрены. В тоже время задачи, выполняемые центром планирования семьи и репродукции, в условиях негативных тенденций демографической ситуации в республике Татарстан имели большое социальное значение. Для населения проблема недостаточной мощности центра проявлялась в ограничении доступности медицинской помощи.

В связи с этим был республиканским министерством здравоохранения был разработан проект ГЧП в рамках концессионного соглашения в отношении центра планирования семьи и репродукции.

Длительная подготовка проекта была обусловлена тем фактом, что данный проект ГЧП стал первым в России концессионным соглашением в отношении действующего объекта здравоохранения. Решение о передаче центра в концессию было принято еще в 2009 году, а концессионное соглашение было заключено лишь в 2011 г. Действующий Федеральный закон от 21.07.2005 N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях"., обязывающий концессионера не только построить или реконструировать объект, но и оказывать соответствующие услуги, обусловил форму и механизмы реализации проекта [54].

В ходе проведения конкурса была подана единственная заявка от ООО "Ава - Петер", данная компания и была объявлена его победителем. Следует отметить, что ООО "Ава-Петер" уже на протяжении определенного времени присутствовала на рынке медицинских услуг республики Татарстан в качестве основного участника проекта по созданию современного многопрофильного медицинского центра (ООО "Ава-Казань").

Реконструкция Центра значительно увеличила доступность процедуры искусственного оплодотворения методом ЭКО для населения республики, за годы введения в эксплуатацию центра планирования семьи и репродукции удалось значительно увеличить количество процедур ЭКО (так, в 2014 г. было проведено 697 операций, а за период 2008-2011 г. - только 650). То есть в годовом выражении количество операций увеличилось в 3 раза [54].

На современном этапе также реализуется ряд проектов ГЧП, однако в своем большинстве это проекты по проектированию и строительству объектов здравоохранения, то есть проектов по модели проектирование + строительство + оказание медицинских услуг в российской практике не так и много.

Есть вероятность того, что ситуация может несколько измениться в лучшую сторону с вступлением в силу федерального закона о ГЧП № 224-ФЗ, поскольку он нормативно закрепляет различные формы партнерства, а не только концессии. В рамках ГЧП государство получает право установления объема и качества медицинских услуг, сохраняя за собой право собственности на объект. Частный партнер получает право на доход в виде платы за оказание услуг, а также и свою долю рисков управления проектом. Кроме того, станет возможна реализация такой схемы, при которой инвестор сможет брать в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию.

В зарубежной практике ГЧП широко распространены контракты, в рамках которых частные инвесторы привлекаются к выполнению услуг. Частному партнеру поручается за счет собственных ресурсов - временных, кадровых, финансовых проводить услуги, за которые отвечает государство, за это частный партнер получает определенные преференции, которые дают несомненные конкурентные преимущества на рынке. Контрактная форма позволяет формулировать ГЧП довольно широко, привлекать бизнес к выполнению социально значимых функций.

Среди отраслевых направлений, привлекательных в сфере здравоохранения для реализации ГЧП в нашей стране, можно выделить создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию, лабораторные услуги и др.

Еще одной важной особенностью развития ГЧП в российском здравоохранении, на наш взгляд, будет являться процесс кластеризации и укрупнение медицинских учреждений. Такие объекты будут объединять в себе клинические исследования, диагностику, амбулаторно-поликлиническое направление, восстановительное лечение, профилактику, медицинскую логистику, образование и повышение квалификации для медиков. Оказание помощи будет осуществляться по широкому кругу нозологий для всех групп пациентов.

Механизмы ГЧП в здравоохранении зарекомендовали себя во многих странах мира. В России на протяжении длительного времени, с момента появления ГЧП в российской практике одним из основных препятствий к развитию ГЧП было отсутствие нормативно закрепленных форм ГЧП кроме концессий, которые не всегда могли быть применимы в здравоохранении. Кроме того, имеются определенные трудности с инициированием и мотивированием частного бизнеса к участию в проектах, с окупаемостью которых могут возникнуть проблемы.

Для развития форм ГЧП в здравоохранении важно представлять, кто может выступать в качестве инвестора. Как правило, большим потенциалом для участия в партнерстве обладают финансово-промышленные группы, в составе которых есть действующее медицинское направление, зарекомендовавшее себя на рынке. У таких потенциальных партнеров есть несколько преимуществ:

- медицинское прошлое и настоящее и желание развиваться в этом направлении;

- финансовый институт и прочие активы, способные как сгенерировать финансовую основу проекта, так и получить некий синергетический эффект от взаимодействия;

- репутация, которая в первую очередь будет заботить публичного партнера. Именно отсутствие репутации сейчас будет для многих потенциальных инвесторов препятствием в осуществлении проектов государственно-частного партнерства [66].

Вполне возможен вариант ГЧП с участием иностранного капитала, однако в существующих экономических и политических условиях такой вариант в нашей стране маловероятен.

Теоретически, ГЧП предоставляет преимущества и выгоды всем участникам партнерства и государству, и бизнесу, и обществу - одному из главных потребителей "продукта" партнерства:

1. Государство избавляется от бремени инвестиционных и эксплуатационных расходов плюс сохраняет объемы социального контракта с населением.

2. Бизнес, снижая предпринимательский риск, получает гарантированный поток клиентов на свои услуги с возможностью развития и коммерциализации новых мощностей. Под бизнесом можно понимать не только медицинского оператора, но также и финансовые институты, девелоперов, поставщиков оборудования и материалов.

3. Общество получает выше качеством медицинские услуги при сохранении физических объемов.

Эти преимущества очевидны, однако для развития ГЧП в здравоохранении в нашей стране необходимо проработать большое количество вопросов. Среди важнейших - оценка эффективности данных проектов. При принятии решения о реализации ГЧП необходимо осуществить расчет общих расходов и доходов государства за весь период жизненного цикла проекта, ограничить максимально допустимый объем ежегодных выплат по проектам ГЧП, разработать независимую от бюджетного процесса процедуру проверки целесообразности расходования бюджетных ресурсов в проектах ГЧП. Для прозрачности функционирования проектов в бюджетных документах и отчетах необходимо будет раскрывать информацию о будущих платежах и поступлениях государства, связанных с предоставлением услуг в рамках соглашений ГЧП; суммы и условия финансирования и другой поддержки ГЧП; объемы государственных гарантий по проектам ГЧП и т.д.

Подводя итоги, следует отметить, что государственно-частное партнерство может стать важнейшей составляющей функционирования системы здравоохранения в нашей стране и в ближайшей перспективе - одним из механизмов реформирования отечественного здравоохранения. В виду особой актуальности данной формы взаимодействия государства и бизнеса необходимо сформировать полноценное партнерство государства и бизнеса как эффективный механизм интеграции государственных и частных ресурсов и их источников.

На современном этапе ГЧП является важнейшим условием эффективного развития и функционирования рыночной экономики, что подтверждено опытом как развитых, так и развивающихся стран, активно использующих механизмы ГЧП. ГЧП позволяет интегрировать бизнес-модели в государственную сферу, а также предложить решение наиболее острых проблем государственной политики.

Интерес к ГЧП, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств. Одной из таких сфер традиционно является здравоохранение. В мире существует достаточно обширная практика применения ГЧП в здравоохранении, которую обобщив можно свести к 3-м основным формам: ГЧП только в рамках строительства больничной инфраструктуры; ГЧП в рамках строительства и технического обслуживания объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений); ГЧП, включающее все элементы первых двух.

В нашей стране, несмотря на не такой длительный по времени опыт применения ГЧП как, например, в странах ЕС, США и др., все же сформировалась определенная база ГЧП, в том числе и в сфере здравоохранения. Одним из наиболее значимых и успешных проектов ГЧП в нашей стране является концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Также на современном этапе реализуются и другие проекты ГЧП в здравоохранении, поэтому можно предположить, что при наличии более благоприятных условий, какими стало принятие специального нормативного акта в данной сфере, ГЧП должно получить еще большее развитие.

3.2 Функционирование отечественной системы здравоохранения на принципах ОМС (преимущества, особенности, недостатки)

Одним из основных нормативных актов, регулирующих сферу здравоохранения нашей страны, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016)"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где дается определение частной системе здравоохранения: "…частную систему здравоохранения составляют создаваемые физическими и юридическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья…" [66].

Таким образом, на современном этапе частное здравоохранение в нашей стране имеет правовое закрепление.

Частный сектор в здравоохранении РФ имеет сравнительно небольшую историю своего развития. Первые частные медицинские организации возникли в нашей стране в 1988 г., с принятием Закона от 26 мая 1988 года "О кооперации в СССР" и разрешением на предпринимательство в медицине. Были созданы первые медицинские кооперативы, малые медицинские предприятия. Это были небольшие группы специалистов, которые оказывали медицинскую помощь по направлениям, которые не требовали инструментальных исследований - терапия, дерматология, венерология, нетрадиционная медицина. Начала энергично прирастать нелегальная частная медицинская практика, в том числе и спекулятивная. При этом нормативными актами признавалось существование только государственных учреждений здравоохранения [54].

С принятием "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. N 5487-I произошло законодательное оформление самой возможности существования данного сектора здравоохранения, поскольку в данном (в настоящее время уже не действующем) нормативном акте был определен правовой статус частных медицинских организаций.

За годы своего существования частная система здравоохранения стала одной из наиболее динамично отраслей российской экономики. При этом следует отметить, что полный статистический учет данной сферы здравоохранения в нашей стране на данный момент еще не сложился. Государственные органы статистики ведут учет данных по весьма узкому набору показателей: число организаций, численность работающих в них.

Судя по данным Росстата, доля частного сектора в структуре всей системы здравоохранения нашей страны весьма небольшая:

- численность занятых в нем составляет порядка 5 % от все занятых в здравоохранении;

- мощность медицинских организаций (тыс. посещений в смену) составляет около 4 % мощности всех медицинских учреждений страны;

- коечный фонд частного сектора составляет мене 1 % (0,3%) всего коечного фонда страны.

Однако несмотря на такие скромные показатели, практически треть населения нашей страны ежегодно пользуется услугами частных медицинских организаций. Так, исследование "Индекс здравоохранения - 2014", проведенное ВЦИОМом по заказу Комитета "Опоры России" по здравоохранению, показало, что в 2014 г. в частные клиники обращались 47 % респондентов, в государственные - 77 % [54].

В связи с этим в отечественной науке вопросы развития частной системы здравоохранения вызывают значительный интерес исследователей.

На современном этапе исследователи разработали типологию частных медицинских организаций, которая включает:

- многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционным государственным поликлиникам по набору медицинских специальностей;

- разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными.

В качестве основных предпосылок формирования частного сектора в системе здравоохранения нашей страны исследователи выделяют следующие:

1. Недостаточное финансирование системы здравоохранения со стороны государства. По своей экономической природе система здравоохранения является весьма затратной - затраты на ее содержание составляют в среднем 6-8 % расходной части бюджетов развитых стран. Даже для благополучных стран такая бюджетная нагрузка обременительна, не говоря уж о государствах с развивающейся экономикой, для которых зачастую это становится непосильной нагрузкой.

Результатом сокращения финансирования становятся невысокое качество медицинского обслуживания, моральное и физическое устаревание материально-технической базы медицинских учреждений и, безусловно, низкие заработные платы медицинского персонала. Туманные перспективы развития государственной системы здравоохранения и низкие доходы заставляют врачей и средний медицинский персонал переориентироваться на медицинский бизнес, в рамках которого можно за счет профессиональных знаний и личной инициативы рассчитывать на финансовый успех.

2. Формирование условий для самореализации врачей. Обретение возможности для врачей организовать собственный бизнес способствовало организации многих видов предпринимательской деятельности в сфере медицины. Так, в нашей стране получили значительный толчок к развитию малые формы медицинского бизнеса (в гинекологии, стоматологии, гомеопатии, сексологии, пластической хирургии и других), не требующих значительных единовременных финансовых вложений.

Следует отметить, что процессы перевода здравоохранения на рыночные условия функционирования коснулись и государственных учреждений здравоохранения. При этом одна часть медицинской отрасли перешла в частные руки и акционировалась (например, аптечный и санаторно-курортный секторы), другая стала применять рыночные механизмы в государственных медицинских учреждениях в виде оказания платных медицинских услуг.

3. Появление достаточного потока платежеспособных пациентов, желающих получить высококачественное медицинское обслуживание.

Особенностью государственной системы здравоохранения является ее ориентация на некие усредненные стандарты и нормативы обслуживания населения, ее основные критерии - массовость, доступность, бесплатность или низкая стоимость.

4. Изменение отношения населения к платной медицине.

Все эти предпосылки способствовали развитию частного сектора в здравоохранении нашей страны.

По оценкам исследователей, характерной особенностью развития частного сектора в здравоохранении Российской Федерации является то, что частная медицина фактически отделена от государственной, используются только общие лицензионные требования, предъявляемые к медицинским учреждениям.

В этих условиях конкуренция существует лишь между частными медицинскими учреждениями, что способствует успешному развитию частной медицины, а между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения конкурентные отношения по-прежнему не складываются. Поэтому главный результат такого рода конкуренции - повышение качества медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения по-прежнему остается недостижимым. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ.

Согласно опыту многих стран мира, потребностям населения в наибольшей степени отвечает система здравоохранения, в рамках которой представлены как государственный, так и частный секторы, при условии их гармоничного дополнения друг друга.

В здравоохранении частный сектор обладает рядом преимуществ перед государственным, самым главным из которых является то, что частный сектор свободен от политических и административных недостатков, считающихся характерными для государственных бюрократических организаций.

Развивая частное здравоохранение, государство может перенаправлять высвобождающиеся государственные ресурсы с целью предоставления помощи малоимущим, а та часть населения, которая имеет возможность платить за медицинские услуги и желает их получить, будет искать их вне государственного сектора.

Частный сектор здравоохранения способен стать инструментом модернизации всей системы. Однако развитие частного здравоохранения, формирование конкурентных отношений между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения связаны с рисками снижения доступности медицинской помощи для отдельных слоев населения, не способных участвовать в ее оплате и ростом затрат на здравоохранение. С целью снижения подобных рисков необходимо повышение прозрачности государственного финансирования здравоохранения, оптимизация форм государственного контроля за оказанием медицинской помощи. Также представляется важным развитием форм взаимодействия государственного и частного сектора, в том числе и для решения существующих проблем в системе здравоохранения нашей страны.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что деятельность по сохранению и укреплению здоровья населения является одной из важнейших функций любого государства. В нашей стране охрана здоровья каждого гражданина РФ гарантируется основным законом - Конституцией РФ, а также другими нормативными актами (например, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Деятельность по охране здоровья реализуется в рамках системы здравоохранения, представляющей собой совокупность общественных отношений, сформированных в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан. В структурном плане в состав системы здравоохранения входят различные типы организаций и учреждений: федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения; органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования; частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи; общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Современное состояние системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых проблем относятся дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, неоптимальная структура и дефицит коек, недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования, низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи, неудовлетворительное качество медицинской помощи, дефицит государственного финансирования и др.

Во многом данные проблемы государственной системы здравоохранения обусловили широкое развитие частного сектора в здравоохранении - на сегодняшний день составляющего порядка 22 % всех медицинских организаций в нашей стране.

Характерной особенностью развития частного здравоохранения в РФ является то, что он фактически обособлен от государственного, поэтому отсутствует конкуренция между государственными и частными медицинскими организациями. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ. Необходимость решения этой проблемы актуализирует поиск новых, более эффективных моделей и организационных форм взаимодействия властных и предпринимательских структур.

3.3 Развитие системы частной медицинской помощи в Российской Федерации

В конце 2015 года Приказом №2335 от 09.11.2015 года Президентом РФ было вынесено ряд поручений Правительству РФ. Одно их этих поручений "г" п.1. предписывало Правительству РФ "уточнить в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи показатели, устанавливающие сроки ожидания гражданами медицинской помощи, в том числе обследования на дорогостоящем медицинском оборудовании, а также время доезда до пациента бригад скорой и неотложной медицинской помощи".

Сроки ожидания медицинской помощи - это один из ключевых показателей, по которому пациенты судят об эффективности организации системы здравоохранения. Сроки ожидания медицинской помощи характеризуют своевременность, доступность медицинской помощи и существенным образом влияют на ее качество.

Правительство РФ выполнило это поручение Президента РФ. Сроки ожидания были установлены, что нашло отражение в Постановлении Правительства РФ от 19.12.2015 N1382 ""О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", раздел VIII.

Однако, длительность установленных Правительством РФ сроков ожидания медицинской помощи, на наш взгляд, является неоправданно высокими, и для модернизированной системы Российского здравоохранения неприемлемыми.