Управление охраной труда в учреждениях здравоохранения

Уровень смертности медицинских работников в возрасте до 50
лет на 32% выше, чем в среднем по стране. При этом у
хирургов цифра доходит до 40%! Ежегодно около 320 тыс.
медработников не выходят на службу из-за болезней.

Экономические потери в России, «благодаря» полученным при медицинских вмешательствах инфекциям, достигают 15 млрд. рублей в год. Состояние здоровья, продолжительность жизни людей, работающих в здравоохранении, вызывают тревогу.

В ряду первоочередных, настоятельно необходимых мер - это создание нормативной базы, эффективно функционирующей системы мониторинга аварийных ситуаций, обеспечение медицинских учреждений современным оборудованием. Крайне необходимо повышенное внимание к проблеме со стороны администраций медицинских учреждений.

Отнесение медицинской профессии к особо опасным позволит поправить дело. Работодатели обязаны обеспечить условия для прохождения медосмотров. Те, кто занят в здравоохранении, должны быть постоянно в списках для диспансеризации и не только при приеме на работу.

Это условие раннего выявления заболеваний. Важный раздел - медицинские отходы. К сожалению, не обеспечена необходимая утилизация опасных отходов, недооценивается опасность, которую они скрывают.

Характеризуя клиническую картину профзаболеваний медработников, общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России», отмечает, что лечебные учреждения стоят на третьем месте по количеству расстройств здоровья, связанных с травмами.

Один из серьезных рисков связан с контактом медработника с биологическими жидкостями пациентов при проведении диагностических или лечебных процедур. В частности, при использовании игл. Около 30% врачей, 40% медсестер стационаров сенсибилизированы к основным группам лекарственных препаратов.

При этом в отрасли нет эффективной системы регистрации и мониторинга профзаболеваний работников. В 2007 г. более 1 тыс. врачей и медсестер прошли химиопрофилактику после аварийной ситуации, грозящей заражением СПИДом. Как показал опрос, в ряде областей едва ли не каждый второй получил острую травму на рабочем месте, едва ли каждая пятая медсестра имела пять и более травм в течение последнего года. Повышенный риск инфицирования существует на станциях переливания крови, в оперблоках, в наркотических клиниках. При этом нет четкой статистики. Отсутствует регистрация травм, грозящих заражением СПИДом, гепатитом. В регионах немало случаев, когда заболевания не признают профессиональными. Медработники вынуждены лечиться за собственные средства.

В стране не сформирована идеология безопасности труда медицинских работников. Недооценивается использование современных медицинских изделий и технологий, снижающих профессиональные риски. Стоит ли удивляться, что вирусные гепатиты среди профзаболеваний медиков составляют почти 40%. В группе риска наряду с хирургами, реаниматологами, операционными сестрами - специалисты терапевтических отделений, не приученные к осторожности в работе. Серьезная проблема - контакты сестринского персонала с противоопухолевыми препаратами. Особенно для будущих матерей.

Всё это - лишь вершина айсберга. Реальной ситуации в России не знает никто, не имеется четкой статистики заболеваний. А между тем растут аллергические недуги медперсонала. Медсестры предпочитают скрывать заболевания туберкулезом.

В дополнение к списку рисков, грозящих здоровью медсестрам необходимо отнести и то, что им приходится то и дело помогать тяжелым, грузным пациентам. И как итог - распространенность патологий опорно-двигательного аппарата. Увлеченные приобретением современной дорогостоящей медицинской техники, руководители медучреждений не проявляют интереса к средствам малой механизации труда.

Сказывается использование устаревших методик, несущих риск инфицирования и пациентов, и медицинского персонала. Речь идет о «варварском» взятии крови открытым способом, использовании одноразовых шприцев, когда кровь из вены переносят в пробирку. Каждая пятая проба гемолизирована, налицо - избыточное количество материала и пр.

В передовых зарубежных странах давно уже используют вместо поршневых шприцев вакуумные системы. Это стало обязательным стандартом, условием получения лицензий на деятельность. При этом на руки медсестры не попадает ни капли крови.

Нуждается в реформировании служба охраны труда как в центре, так и на местах. Медицинская профессия всегда связана с профессиональным риском, высокой степенью психоэмоциональных перегрузок. Минздрав России приступил к аттестации рабочих мест в учреждениях бюджетной сферы, в том числе в здравоохранении. Необходимо точно обозначить перечень вредных факторов в работе.

травмоопасность ионизирующий поликлиника вредный

Глава 2. Специальные вопросы обеспечения требований охраны труда и безопасности производственной деятельности

2.1 Общие сведения об аттестации рабочих мест

Аттестация рабочих мест по условиям труда -- это система анализа и оценки состояния рабочих мест. Целью аттестации может являться: проведение оздоровительных мероприятий; ознакомление работающих с условиями труда; сертификация работ но охране труда; подтверждение или отмена права предоставления компенсаций и льгот работникам, занятым на тяжелых работах и работах с вредными и опасными условиями труда.

Аттестация рабочих мест по условиям труда, согласно ст. 212 Трудового кодекса РФ [1], является обязанностью работодателя, проводится всеми организациями независимо от организационно-правовой формы, формы собственности и видов деятельности.

Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г. утвержден «Порядок проведения аттестации рабочих мест по условиям труда», согласно которому с использованием инструментальных, лабораторных и эргономических методов оцениваются условия и характер труда. Согласно Порядку [34], аттестации подлежат все имеющиеся в организации рабочие места, на которых заняты работники, трудовая функция которых предусматривает:

работу с оборудованием, машинами, механизмами, установками, устройствами, аппаратами, транспортными средствами;

эксплуатацию, обслуживание, испытание, наладку и ремонт оборудования, машин, механизмов, установок, устройств, аппаратов, транспортных средств;

работу с источниками опасностей, способными оказывать вредное воздействие на работника, определяемые аттестационной комиссией исходя из критериев оценки условий труда;

использование электрифицированного, механизированного или иного ручного инструмента;

хранение, перемещение и (или) применение сырья и материалов.

Аттестация рабочих мест по условиям труда включает комплексную оценку рабочих мест, гигиеническую оценку условий труда, оценку травмоопасности, оценку обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты и эффективности этих средств.

Аттестация рабочих мест производится в соответствии с нормативно-правовой базой государства, а именно:

1) Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда [3];

2) Положение о проведении государственной экспертизы условий труда в Российской Федерации [35];

3) Стандарты системы безопасности труда (ССБТ) [36-37]:

ГОСТ 12.1.005-88 Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны

ГОСТ 12.1.003-83 Шум. Общие требования безопасности;

4) Санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы [38-44]:

ГОСТ 12.1.006-84 Электромагнитные поля радиочастот. Допустимые уровни на рабочих местах и требования к проведению контроля;

ГОСТ 12.1.045-84 Электростатические поля. Допустимые уровни на рабочих местах и требования к проведению контроля;

ДНАОП 0.03-3.05-77 Санитарно-гигиенические нормы допустимой напряженности электростатического поля;

ДНАОП 0.03-3.13-85 Предельно допустимые уровни магнитных полей частот 50 Гц ;

ДНАОП 0.03-3.12-84 Санитарные нормы вибрации рабочих мест ;

ДНАОП 0.03-3.14-85 Санитарные нормы допустимых уровней шума на рабочих местах;

Межотраслевые правила обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты и другие.

Необходимость проведения аттестации рабочих мест по условиям труда не вызывает сомнений, так как она позволяет оценить условия труда на предприятии. На основе результатов аттестации разрабатываются и проводятся мероприятия по улучшению условий труда, предотвращению производственного травматизма, а так же работникам предоставляются льготы и компенсации.

Порядок проведения аттестации рабочих мест по условиям труда

Аттестация должна проводиться не реже одного раза в 5 лет и обязанности по ее проведению возлагаются на работодателя. Сроки проведения аттестации устанавливаются организацией исходя из изменений условий и характера труда. За дату начала проведения очередной аттестации принимается дата издания приказа работодателя об утверждении состава аттестационной комиссии и графика аттестации.

Обязательной переаттестации подлежат рабочие места после замены производственного оборудования, изменения технологического процесса, реконструкции средств коллективной защиты и др., а также (по требованию органов Государственной экспертизы условий труда Российской Федерации) при выявлении нарушений во время проведения аттестации.

Аттестацию проводят совместно работодатель и аттестующая организация, привлекаемая работодателем для выполнения работ по аттестации, на основании договора гражданско-правового характера.

Аттестация вновь организованных рабочих мест в соответствии с проектами строительства, реконструкции, технического перевооружения производственных объектов, производства и внедрения новой техники, внедрения новых технологий должна быть проведена после достижения показателей и характеристик, предусмотренных указанными проектами, но не позднее одного года с момента создания новых рабочих мест [10].

Для проведения аттестация создается внутренняя комиссия в на предприятии и приглашаются сторонние независимые аттестующие организации, которые имеют необходимую аккредитацию. Причем таких организаций можно привлекать несколько, в зависимости от специфики организации рабочих мест, многообразия выполняемых работ и т.п.

Результаты аттестации рабочих мест должны использоваться:

*при планировании и проведении мероприятий по охране труда;

*для сертификации производственных объектов на соответствие требованиям по охране труда;

*для обоснования предоставления льгот и компенсаций работникам, занятым на тяжелых работах и работах с вредными и опасными условиями труда, в предусмотренном законодательством порядке;

*при решении вопроса о связи заболевания с профессией;

*при рассмотрении вопроса о прекращении (приостановлении) эксплуатации производственного оборудования, отделения. лаборатории;

*при рассмотрении вопроса об изменении технологий, представляющих непосредственную угрозу для жизни и (или) здоровья работников;

*при включении в трудовой договор (контракт) условий труда работников;

*для ознакомления работающих с условиями труда на рабочих местах;

*для составления статистической отчетности о состоянии условий труда, льготах и компенсациях за работу с вредными и опасными условиями труда;

*для применения административно-экономических санкций (мер воздействия) к должностным лицам в связи с нарушением законодательства об охране труда.

Аттестации подлежат все рабочие места работодателя. Однако аттестационная комиссия может не проводить измерения для оценки факторов безопасности трудового процесса и рабочей среды, если такие действия могут угрожать безопасности работников или членов аттестационной комиссии, выполняющих измерения. Но в этом случае рабочее место признается опасным по условиям труда.

Для организации и проведения аттестации работодателем издается соответствующий приказ и создается аттестационная комиссия, а также определяется график проведения работ по аттестации.

При проведении аттестации в состав аттестационной комиссии включаются работодатель (его представитель), представители аттестующей организации, представители выборного органа первичной профсоюзной организации или иного представительного органа работников (при наличии), представители организации или специалист, привлекаемые работодателем по гражданско-правовому договору для осуществления функций службы охраны труда (специалиста по охране труда).

Возглавляет аттестационную комиссию, как правило, представитель работодателя.

Подготовка к аттестации рабочих мест по условиям труда заключается в следующем:

*составление перечня всех рабочих мест с выделением аналогичных и указанием всех производственных факторов, средств труда, средств индивидуальной защиты и т.д.;

*выявление опасных и вредных факторов производственной среды, подлежащих инструментальной оценке, с целью определения фактических значений их параметров;

*выявление причин производственного травматизма и наиболее травмоопасных участков работ и оборудования;

*составление перечня опасных и вредных факторов производственной среды, показателей тяжести и напряженности трудового процесса, подлежащих оценке на каждом рабочем месте;

*регистрация жалоб работников на условия труда;

*разработка предложений по улучшению и оздоровлению условий труда.

При аттестации оценке подлежат все имеющиеся на рабочем месте опасные и вредные производственные факторы: физические, химические, биологические, психофизиологические, а также тяжесть и напряженность труда.

Основополагающим документом при аттестации является Руководство Р 2.2.2006-05 [3], где приводятся показатели опасных и вредных физических факторов (шум, вибрация, запыленность, аномальные климатические параметры, излучения и т.д.), показатели тяжести и монотонности труда, а также классы условий труда.

На каждое рабочее место (или группу аналогичных по характеру выполняемых работ по условиям труда рабочих мест) составляется Карта аттестации рабочего места по условиям труда.

Инструментальные замеры опасных и вредных производственных факторов оформляются на отдельных листах в виде приложения к Карте аттестации по специальной форме.

Основными объектами оценки травмобезопасности рабочих мест являются:

производственное оборудование;

приспособления и инструменты;

обеспечение средствами обучения и инструктажа.

Объектом контроля по каждому рабочему является и обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, их соответствия нормативам. Эффективность средств индивидуальной защиты должна подтверждаться сертификатами соответствия. Оценка обеспечения работников средствами индивидуальной защиты оформляется отдельным протоколом.

Аттестационная комиссия исследует рабочие места с выполнением необходимых измерений по отдельным опасным и вредным производственным факторам, после чего результаты сравниваются с нормативными значениями и по каждому и показателей присуждается класс условий труда, а при наличии вредности - ее степень (3.1, 3.2, 3.3 или 3.4), а опасности - класс 4.

Особенности проведения аттестации отдельных видов рабочих мест

Оценка вредных и опасных производственных факторов на аналогичных рабочих местах производится на основании данных, полученных при аттестации 20% таких рабочих мест от общего числа рабочих мест (но не менее двух). При выявлении хотя бы одного рабочего места, не отвечающего признакам аналогичности, производят оценку всех имеющихся аналогичных рабочих мест. После такой оценки устанавливается новый перечень рабочих мест с учетом результатов измерений и оценок.

Также разрабатываются и применяются мероприятия по улучшению условий труда на всех аналогичных рабочих местах - по результатам установленных мероприятий хотя бы для одного из аналогичных аттестованных рабочих мест.

Аттестация рабочих мест с территориально меняющимися рабочими зонами, где рабочей зоной считается часть рабочего места, оснащенная необходимыми средствами производства, в которой один или несколько работников выполняют сходную по характеру работу, проводится путем предварительного определения типичных технологических операций с постоянным комплектом и величиной вредных и опасных производственных факторов и последующей оценки этих операций. Время выполнения каждой операции определяется экспертным путем (на основании локальных нормативных актов), путем опроса работников и их непосредственных руководителей. Следует отметить, что при аттестации рабочего места оценке подлежат все выполняемые работы (операции) на данном рабочем месте, даже если они не включены в квалификационную характеристику данной профессию, а выполняются по приказу руководителя предприятия.

При этом все особенности аттестации рабочих мест на конкретном предприятии устанавливаются приказом по предприятию (по согласованию с представителем профсоюза), но с учетом требований государственных (ведомственных) нормативных актов.

Порядок оформления результатов аттестации рабочих мест по условиям труда

Итоги аттестации оформляются членами аттестационной комиссии в виде отчета об аттестации, к которому прилагаются:

-приказ о создании аттестационной комиссии и утверждении графика проведения работ по аттестации;

-перечень рабочих мест, подлежащих аттестации по условиям труда;

-карты аттестации рабочего места по условиям труда, с протоколами измерений и оценок;

-сводная ведомость результатов аттестации рабочих мест по условиям труда;

-сводная таблица классов условий труда, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда, компенсаций, которые необходимо в этой связи устанавливать работникам;

-план мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда;

-протокол заседания аттестационной комиссии по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда (итоговый;

-сведения об аттестующей организации, с приложением копии документов на право проведения измерений и оценок аттестующей организацией (аттестат аккредитации с приложением, устанавливающим область аккредитации испытательной лаборатории; копии уведомления о включении в реестр аккредитованных организаций, оказывающих услуги по аттестации);

-протоколы заседаний аттестационной комиссии;

-заключение(я) по итогам государственной экспертизы условий труда (при наличии);

-предписание(я) должностных лиц о выявленных нарушениях Порядка (при наличии).

Документы по аттестации рабочих мест по условиям труда являются материалами строгой отчетности и подлежат хранению в течение 45 лет.

Класс для конкретного рабочего места устанавливается по результатам общих оценок условий труда (карта аттестации рабочего места). При этом, важным является то, что если хоть по одному из оцениваемых показателей присужден более вредный (или опасный) класс, то рабочее место получает итоговый класс именно такой, т.е. по максимально установленной вредности или опасности.

На основании установленных классов по вредности и опасности условий труда разрабатывается необходимый перечень мероприятий по улучшению условий труда на рабочих местах этой группы.

Внеплановая аттестация проводится в следующих случаях:

- в случае ввода в эксплуатацию вновь организованных рабочих мест;

- по результатам государственной экспертизы условий труда, проведенной в целях оценки качества проведения аттестации;

- выполнения мероприятий по приведению условий труда в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда, а также мероприятий по улучшению условий труда;

- замены производственного оборудования;

- изменения технологического процесса;

- изменения средств коллективной защиты.

В случае ввода в эксплуатацию вновь организованных рабочих мест оценка факторов производственной среды и трудового процесса, оценка травмоопасности рабочего места и обеспеченности работников СИЗ производятся в полном объеме в соответствии с Порядком [9].

В случае выявления по результатам государственной экспертизы условий труда, проведенной в целях оценки качества аттестации, несоответствия материалов аттестации государственным нормативам аттестационная комиссия разрабатывает и реализует комплекс мер по приведению материалов аттестации в соответствие с экспертным заключением.

Далее приведены сведения об оценке факторов производственной среды и трудового процесса.

2.2 Оценка микроклимата производственных помещений

При оценке микроклимата рабочего помещения выполняется комплекс гигиенических и санитарно -- технических обследований с учетом климатических условий расположения объекта.

Перед проведением аттестации рабочего места по фактору «Микроклимат» выявляются гигиенические особенности технологических процессов, архитектурно-планировочных особенностей здания, схем и состояния систем вентилирования помещений; составляются схемы помещений; определяются климатические особенности населенного пункта, в котором расположено обследуемое предприятие (по СНиП 2.04.095-91 «Отопление, вентиляция и кондиционирование» и ГПиП 23-01-99 «Строительная климатология»); составляется перечень рабочих мест с постоянным и временным пребыванием работников; определяется период года и категория выполняемых работ по уровню энергозатрат по СанПиН 2.2.4.548-96.

Основные требования к методам измерения и контроля микроклиматических условий содержатся в СанПиН 2.2.4.548-96.

Измерения показателей микроклимата проводятся дважды - в холодный и теплый период года и не менее трех раз в смену. Измерения производятся в рабочих помещениях равномерно по площади:

- для помещений общей площадью до 100 м2 - 4 участка измерения;

- для помещений площадью 100-400 м2 - 8 участков;

- для помещений больше 400м2 - измерений производятся каждые 10 м.

В случае присутствия на рабочем месте источника локального тепловыделения, охлаждения или влаговыделения измерения проводятся на каждом рабочем месте в точках, минимально и максимально удаленных от источников термического воздействия.

При работах, выполняемых сидя, температуру и скорость движения воздуха нужно измерять на высоте 0,1 и 1,0 м, а относительную влажность воздуха -- на высоте 1,0 м от пола или рабочей площадки. При работах, выполняемых стоя, температуру и скорость движения воздуха необходимо измерять на высоте 0,1 и 1,5 м, а относительную влажность воздуха -- на высоте 1,5 м.

Для измерения параметров микроклимата, используются приборы, прошедшие периодический метрологический контроль

Температура и относительная влажность воздуха при наличии источников теплового излучения и воздушных потоков на рабочем месте измеряются аспирационными психрометрами; при отсутствии -- психрометрами, не защищенными от воздействия теплового излучения и скорости движения воздуха.

Скорость движения направленного воздушного потока измеряется анемометрами вращательного действия. Малые величины скорости движения воздуха (менее 0,5 м/с), особенно при наличии разнонаправленных потоков, измеряются термоэлектроанемометрами, а также цилиндрическими и шаровыми кататермометрами при защищенности их от теплового излучения.

При воздействии теплового излучения, повышенной и пониженной температуры воздуха, пыли, во взрывоопасных помещениях не допускается применение термоанемометров.

Температура поверхностей измеряется контактными приборами (типа электротермометров) или дистанционными (пирометры и др.).

Интенсивность теплового облучения определяется приборами, обеспечивающими угол видимости датчика, близкий к полусфере (не менее 160°) и чувствительными в инфракрасной и видимой области спектра (актинометры, радиометры и т.д.).

ТНС-индекс определяется на основе величин температуры смоченного термометра аспирационного психрометра и температуры внутри зачерненного шара

ТНС-индекс рекомендуется использовать для интегральной оценки тепловой нагрузки среды на рабочих местах, на которых скорость движения воздуха не превышает 0,6 м/с, а интенсивность теплового облучения -- 1200 Вт/м2.

ТНС-индекс рассчитывается по уравнению:

ТНС = 0,7 ·tвп +0,3 ·tш

где tвп - температура смоченного термометра аспирационного психрометра; tш - температура внутри зачерненного шара.

Отнесение условий труда к то или иному классу вредности и опасности по показателям микроклимата осуществляется в соответствии с Р 2.2.2006-05.

Если в течение смены производственная деятельность работника осуществляется в различном микроклимате (нагревающем и охлаждающем), их оценка производится раздельно, а затем рассчитывается средневзвешенная во времени величина степени вредности умножением процента занятости в данных условиях на соответствующий коэффициент.

Таблица 2.1 - Классы условий труда по показателям микроклимата для производственных помещений независимо от периодов года и открытых территорий в теплый период года по ТНС - индексу

Категория работ	Класс условий труда
	допустимый	вредный	опасный
		3.1	3.2	3.3	3.4
I a	26,4	26,6	27,4	28,6	31,0	>31,0
I б	25,8	26,1	26,9	27,9	30,3	>30,3
II a	25,1	25,5	26,2	27,3	29,9	>29,9
II б	23,9	24,2	25,0	26,4	29,1	>29,1
III	21,8	22,0	23,4	25,7	27,9	>27,9

Результаты аттестации рабочих мест по фактору «микроклимат» оформляются протоколом санитарно-гигиенической оценки микроклимата.

2.3 Измерение ионизирующих излучений

Ионизирующие излучения являются одними из главных вредных факторов трудового процесса медицинских работников. В условиях работы в медицинских учреждениях работникам часто приходится испытывать воздействие ионизирующих излучений, поскольку каждая поликлиника оснащена, как правило, несколькими рентгеновскими аппаратами, являющимися источниками мощного ионизирующего излучения.

В соответствие с требованиями нормативной документации [22] все рентгенологические аппараты должны быть оборудованы средствами контроля доз излучения.

Однако, несмотря на постоянный контроль доз ионизирующего излучения, при проведении аттестации рабочих мест по условиям труда выполняется измерение ионизирующих излучений для установления соответствия условий труда требованиям НРБ-99 и подтверждения того, что радиационная безопасность персонала обеспечена должным образом.

Для контроля профессионального облучения применяют:

- групповой дозиметрический контроль (ГДК), заключающийся в определении индивидуальных доз облучения работников на основании результатов измерений характеристик радиационной обстановки в рабочем помещении (на рабочих местах) с учетом времени пребывания персонала в этом помещении;

- индивидуальный дозиметрический контроль облучения (ИДК), заключающийся в определении индивидуальных доз облучения работника на основании результатов индивидуальных измерений характеристик облучения тела или отдельных органов каждого работника, либо индивидуального поступления радионуклидов в организм каждого работника

Групповой дозиметрический контроль облучения заключается в определении индивидуальных доз облучения работников с учетом времени пребывания персонала в рабочем помещении (на рабочих местах) и на основании результатов измерений характеристик радиационной обстановки в рабочем помещении (на рабочих местах), включая:

- результаты определения значений операционных величин для контроля радиационной обстановки в рабочих помещениях;

- результаты измерений энергетического распределения плотности потока частиц R-го вида на рабочем месте.

Для проведения контроля профессионального облучения применяются дозиметры и дозиметры-радиометры. Наиболее часто применяются дозиметры рентгеновские селективные S2010 “SPECTR”.

Для гигиенической оценки и классификации условий труда при работе с источниками излучения используются значения максимальной потенциальной эффективной и/или эквивалентной дозы

В качестве основных гигиенических критериев для оценки условий труда при работе с источниками ионизирующего излучения приняты:

- мощность максимальной потенциальной эффективной дозы;

- мощность максимальной потенциальной эквивалентной дозы в хрусталике глаза, коже, кистях и стопах.

Классы условий труда и степени вредности в зависимости от мощности потенциальной дозы представлены в таблице 2.2.

Таблица 2.2 - Мощность потенциальной дозы для оценки классов и степеней условий труда (в единицах ДМПД) [10]

Мощность потенциальной дозы	Класс условий труда
	допустимый 2	вредный	опасный 4
		3.1	3.2	3.3.	3.4
Эффективная	?1	>1-2	>2-4	>4-10	>10-20	>20
Эквивалентная в хрусталике глаза	?1	>1	>2	>4-5	>5-8	>8
Эквивалентная в коже, кистях и стопах	?1	>1	>2	>4-5	>5-8	>8

2.4 Измерение вредных веществ в воздухе рабочей зоны

Одним из факторов, по которому выполняется аттестация рабочих мест, является химический. Для условий труда медицинских работников этот фактор является одним из ведущих, поскольку практически весь средний и младший медицинский персонал работает с лекарственными препаратами и аэрозолями, некоторые из которых в высоких концентрациях является опасными или вредными.

Содержание вредных веществ в рабочей зоне регламентируется ГН 2.2.5.1313-03 [23]. В соответствие с ГОСТ 12.1.007-76 (1999) [24] по степени воздействия на организм человека вредные вещества подразделяются на 4-е класса

1 -вещества чрезвычайно опасные;

2 - вещества высоко опасные;

3 - вещества умеренно опасные;

4 - вещества малоопасные.

Кроме того, в ГН 2.2.5.686-98 [25] специальными символами отмечены:

- вещества, при работе с которыми требуется специальная защита кожи и глаз;

- вещества с остронаправленным механизмом действия, требующие автоматического контроля за их содержанием в воздухе, канцерогены, аллергены и аэрозоли, преимущественно фиброгенного действия;

- вещества, при работе с которыми должен быть исключен контакт с органами дыхания и кожей. Для таких веществ значения ПДК не приводятся, а указывается только класс опасности и агрегатное состояние в воздухе.

Предельно допустимая концентрация аэрозолей в воздухе рабочей зоны (в том числе и для аэрозолей в сумме) не должна превышать 10 мг/м3.

Контроль содержания вредных веществ химической природы в воздухе рабочей зоны осуществляется в соответствии с «Методикой контроля содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны».

Пробы воздуха отбираются на высоте 1,5 м. за один раз отбирается 2-3 пробы на одном месте в течение 15 мин, из анализа которых высчитывают среднеарифметические или средневзвешенные значения концентраций. В течение одной рабочей смены производится трехразовый контроль, на основании данных которого определяется среднесменная концентрация вредных веществ в воздухе рабочей зоны.

Контроль воздуха осуществляют при характерных производственных условиях (ведение производственного процесса в соответствии с технологическим регламентом) с учетом:

- особенностей технологического процесса (непрерывный, периодический), температурного режима, количества выделяющихся вредных веществ и др.;

- физико -- химических свойств контролируемых веществ (агрегатное состояние, плотность, давление пара, летучесть и др.) и возможности превращения последних в результате окисления, деструкции, гидролиза и др. процессов;

- класса опасности и биологического действия вещества;

- планировки помещений (этажность здания, наличие межэтажных проемов, связь со смежными помещениями и др.);

- количества и вида рабочих мест (постоянные и непостоянные);

- реального времени пребывания работающих на производственном участке в течение рабочей смены.

В соответствии с [25-26] в [10] приведена классификация условий труда в зависимости от содержания в воздухе рабочей зоны вредных веществ (см. табл. 2.3).

Таблица 2.3 - Классы условий труда в зависимости от содержания в воздухе рабочей зоны вредных веществ (превышение ПДК, раз)

Вредные вещества [25]	Класс условий труда
	допус-тимый 2	вредный	опасный 4
		3.1	3.2	3.3.	3.4
Вредные вещества 1-4 класса опасности	?ПДКмакс ?ПДКсс	1,1-3,0 1,1-3,0	3,1-10,0 3,1-10,0	10,1-15,0 10,1-15,0	15,1-20,0 >15,0	>20,0 -
Особенности действия на организм	вещества опасные для развития острого отравле-ния	с остронаправленным механизмом действия [25]	?ПДКмакс	1,1-2,0	2,1-4,0	4,1-6,0	6,1-10,0	>10,0
		раздражающего действия [25-26]	?ПДКмакс	1,1-2,0	2,1-5,0	5,1-10,0	10,1-50,0	>50,0
	канцерогены [27], вещества опасные для репродуктивного здоровья населения [28-29]	?ПДКсс	1,1-2,0	2,1-4,0	4,1-10,0	>10,0	-
	аллергены [25]	высоко опасные	?ПДКмакс	-	1,1-3,0	3,1-15,0	15,1-20,0	>20,0
		умеренно опасные	?ПДКмакс	1,1-2,0	2,1-5,0	5,1-15,0	15,1-20,0	>20,0
	Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны [25]					+
	Наркотические анальгетики [25]			+

2.5 Показатели тяжести трудового процесса и напряженности

Труд медицинских работников характеризуется тяжестью и напряженностью. В процессе производственной деятельности медработники испытывают большую интеллектуальную нагрузку, несут ответственность за жизнь и здоровье других людей, ежедневно вступают контакт с большим разнообразием человеческих характеров, эта профессия требует срочного принятия решений, самодисциплины, умение сохранять высокую работоспособность в экстремальных условиях, высокой стресо- и помехоустойчивости. Нередко лечебно-диагностические, реанимационные мероприятия, оперативные вмешательства проводятся в ночное время, что значительно утяжеляет труд медицинского персонала.

Тяжесть труда -- характеристика трудового процесса, отражающая преимущественно нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечнососудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность.

Уровни факторов тяжести труда выражены в эргометрических величинах, характеризующих трудовой процесс, независимо от индивидуальных особенностей человека, участвующего в процессе.

Основными показателями тяжести трудового процесса являются:

- физическая динамическая нагрузка;

- масса поднимаемого и перемещаемого груза;

- общее число стереотипных рабочих движений;

- величина статической нагрузки;

- рабочая поза;

- степень наклона корпуса;

- перемещения в пространстве.

Общая оценка тяжести трудового процесса производится по всем вышеперечисленных показателям с установлением класса по каждому из них. Окончательная оценка тяжести трудового процесса принимается по показателю., отнесенному к наибольшей степени. В случае, если установлена степень тяжести 3.1. по двум и более показателям, то окончательно устанавливается степень тяжести на 1 ступень выше, т.е. 3.2.

Интегральную оценку тяжести труда в баллах с приемлемой точностью, можно определить с помощью следующего выражения:

,

где Ит - интегральная оценка тяжести труда на рабочем месте; Хопр - фактор, получивший наибольшую оценку в баллах; - сумма баллов биологически значимых факторов (элементов условий труда) без Хопр; n - количество производственных факторов.

Напряженность труда -- характеристика трудового процесса, отражающая нагрузку преимущественно на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника.

К факторам, характеризующим напряженность труда, относятся:

- интеллектуальные нагрузки;

- сенсорные нагрузки;

- эмоциональные нагрузки;

- степень монотонности нагрузок;

- режим работы.

Независимо от профессиональной принадлежности оценка напряженности трудового процесса производится по всем показателям (их всего 22), по каждому из которых устанавливается класс условий труда.

Критерии и классификация тяжести и напряженности трудового процесса приведены в [10], в этом же руководстве приведены и методики определения тяжести и напряженности трудового процесса.

2.6 Оценка травмоопасности рабочих мест

При оценке травмоопасности рабочих мест первоначально формируется список нормативной базы, регламентирующей выполнение работ на аттестуемых рабочих местах, а также перечень рабочих мест организации по виду и составу выполняемых работ. После этого определяется перечень объектов, которые на каждом рабочем месте подлежат оценке (оборудование, инструменты, инвентарь и т.п.).

Непосредственно в процессе аттестации рабочих мест по травмоопасности исследуются опасные производственные факторы с составлением протокола оценки травмоопасности рабочего места.

В протоколе кроме названия организации и аттестуемого рабочего места указывается весь перечень применяемого производственного оборудования, инструментов и приспособлений, используемых на данном рабочем месте; нормативно-правовые акты по охране труда, использованные при оценке травмоопасности рабочего места и непосредственно результаты оценки с выводами о соответствии (или несоответствии) рабочего места требованиям охраны труда.

2.7 Планы мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда

Выявленные в ходе аттестации недостатки системы охраны труда способствуют ее улучшению, разработке и внедрению эффективного комплекса мероприятий, направленных на снижение производственного травматизма и профзаболеваемости.

Планы мероприятий по охране труда подразделяются на перспективные, текущие, оперативные и другие.

Реализация перспективных планов осуществляется на базе годовых, реализуемых на основе соглашений, которые являются неотъемлемой частью коллективного договора. Коллективный договор ежегодно заключается между профсоюзной организацией или уполномоченного представителя коллектива предприятия, и администрацией предприятия. Коллективный договор содержит основные положения по вопросам труда и зарплат, социальных гарантий работы в области охраны труда, рабочего времени и отдыха, материального стимулирования охраны труда, предупреждения случаев производственного травматизма и профессиональных заболеваний, нормирования труда, улучшение жилищных вопросов, повышение квалификации работающих, подготовке новых кадров и других вопросов. Соглашения прилагаются к коллективному договору и в нем указываются конкретно номенклатурные мероприятия по охране труда, сроки выполнения, объем финансирования и ответственные исполнители. При выполнении коллективных договоров ответственность несет администрация предприятия.

Оперативное планирование осуществляется с целью быстрого устранения замечаний, выявленных в процессе государственного, ведомственного или общественного контроля.

Вопрос охраны труда могут отображаться в других планах: планах социального развития коллектива, механизации трудоемких и тяжелых работ, охрана труда женщин и молодежи.

Мероприятия, которые включаются в планы по улучшению условий труда, определяются в соответствие с номенклатурой мероприятий по охране труда и в зависимости от выявленных опасных и вредных производственных факторов трудового процесса, как на конкретном рабочем месте, так и в целом по цеху и / или предприятию.

При этом стоит отметить, что в план мероприятий не включаются меры, направлены не на совершенствование, а лишь на поддержание состояния техники безопасности и производственной санитарии на достигнутом уровне, в частности на текущий ремонт вентиляции, защитных средств, душевых и другого санитарно-бытового оборудования, на поставку рабочим спецодежды, индивидуальных защитных средств, милы, на побелку или цветовую отделку потолков, стен и оборудования, на благоустройство и озеленение территорий, асфальтирование пешеходных дорожек и на мероприятия по уменьшению загрязнения воздушного или водных бассейнов, основное назначение которых - создание нормальных санитарных условий для жилых районов, расположенных на территории предприятия.

Как уже отмечалось, планируемые меры выбираются в соответствие с номенклатурой мероприятий, основой которой являются соответствующие стандарты ССБТ, санитарные нормы, ГОСТы, СНиПы, СП и другие нормативные документы, регламентирующие предельные значения уровней безопасности производственной среды и методы ее регулирования.

Номенклатурные меры делятся на три группы.

Против несчастных случаев. В эту группу включаются мероприятия, направленные на усовершенствование оборудования, устройств или рабочего инструмента, способствующие повышению безопасности их применения, в частности, устройства дополнительных защитных средств, блокировок, сигнализации, установка приборов контроля условий безопасности, установка средств молниезащиты, оборудование транспорта для безопасной перевозки людей, а также дополнительная механизация тяжелых или вредных для здоровья работ, которая не была предусмотрена ранее.

Против заболеваемости на производстве. Мероприятий этой группы направлены на обустройство новых или реконструкцию существующих устройств для борьбы с шумом и вибрацией, систем вентиляции, отопления, освещения, сооружение и оборудование бытовых помещений (душевых, прачечных, гардеробных), установление питьевых фонтанчиков, приобретение пылесосов, оборудование для очистки и газирования питьевой воды, для дезинфекции сырья, механизация в интересах охраны труда или герметизация технологических процессов, связанных с применением вредных веществ.

Для общего улучшения условий труда. Мероприятия этой группы носят информационно-разъяснительный характер и заключаются в выпуске инструкций, памяток, листовок по технике безопасности и производственной санитарии, оборудовании кабинетов, уголков и витрин-выставок по охране труда, организации лекций и курсов, демонстрации учебных кинофильмов по охране труда.

Проект плана по улучшению условий труда обсуждается на общем собрании коллектива предприятия и после одобрения согласуется с техническим Инспектором труда отраслевого профсоюза и санэпидстанцией.

Основой для разработки конкретных мероприятий по улучшению условий труда являются результаты аттестации рабочих мест по условиям труда, выявленных в ходе проверки (контроля охраны труда) опасности и / или вредности, повышенный уровень травматизма на производстве (или конкретном рабочем месте), а также на основе детального анализа параметрических опасностей.

2.8 Расчет освещенности на рабочем месте

Правильно выбранная система освещения имеет большое значение в снижении производственного травматизма, создает нормальные условия для работы органов зрения, повышает работоспособность.

Устройство электрического освещения производственных, административно-бытовых и других помещений вновь строящихся и реконструируемых зданий должно удовлетворять требованиям СНБ 2.04.05-98, других технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов.

Естественное и искусственное освещение производственных и других помещений, рабочих мест должно обеспечивать освещенность, достаточную для безопасного пребывания и передвижения работников, безопасного выполнения работ, и составлять от 200 до 400 лк в зависимости от назначения помещения. Организация постоянных рабочих мест без естественного освещения, если это не определено требованиями проведения технологического процесса, не допускается.

Световые проемы окон не должны загромождаться производственным оборудованием, готовыми изделиями, полуфабрикатами, тарой и тому подобным как внутри, так и вне помещения. Остекленная поверхность световых проемов окон должна регулярно очищаться от пыли и других загрязнений.

Использование источников освещения без осветительной арматуры не допускается, а в помещениях с возможным выделением органической пыли осветительная аппаратура устраивается во взрывобезопасном исполнении.

Осветительные приборы и арматура должны содержаться в чистоте и очищаться по мере загрязнения. Очистка светильников и замена перегоревших ламп производятся электротехническим персоналом с устройств, обеспечивающих удобный и безопасный доступ к светильникам.

Основные требования и значения нормируемой освещённости рабочих поверхностей изложены в СНиП 23-05-95 [30]. Выбор освещённости осуществляется в зависимости от размера объёма различения (толщина линии, риски, высота буквы), контраста объекта с фоном, характеристики фона.

Работу медицинских работников поликлиник можно охарактеризовать в соответствии со СНиП 23.05.95 как средней точности.

Тогда нормы освещенности составляют:

- при системе комбинированного освещения 750 лк;

- при системе общего освещения - 300 лк.

Расчёт общего равномерного искусственного освещения горизонтальной рабочей поверхности выполняется методом коэффициента светового потока, учитывающим световой поток, отражённый от потолка и стен.

Световой поток лампы определяется по формуле

Ф=Ен•S•Кз•ZN•

где Ен - - нормируемая минимальная освещённость по СНиП 23-05-95, лк; S - площадь освещаемого помещения, м2; Kз- коэффициент запаса, учитывающий загрязнение светильника (источника света, светотехнической арматуры, стен и пр., т.е. отражающих поверхностей), наличие в атмосфере цеха дыма, пыли; Z - коэффициент неравномерности освещения; N - число ламп в помещении; - коэффициент использования светового потока.

Примем размер освещаемого помещения равным длиной А=10 м, шириной В=8 м, высотой Н= 3,8 м. Высоту рабочей поверхности принимаем h=1,2 м. Коэффициент отражения стен- ?c = 50%; потолка- ?п = 70% . Коэффициент запаса К=1,3, коэффициент равномерности Z=1,2.

Коэффициент использования светового потока показывает, какая часть светового потока ламп попадает на рабочую поверхность. Он зависит от индекса помещения i, типа светильника, высоты светильников над раб очей поверхностью h и коэффициентов отражения стен ?с и потолка ?n.

Индекс помещения определяется по формуле:

i=Sh (A+B)=802,1(10+8)=2,1

Рассчитываем системы общего люминесцентного освещения

hр=H-hп-hc=3,8-1,2-0,5=2,1 м

Принимаем тип светильников ОД, =1,2.

Расстояние между светильниками L=hp?I=2,1? 1,2=2,5 м.

Число рядов светильников в помещении Nb=B/L=8/2,5= 3.

Число светильников в ряду Na=A/L=10/2,5=4.

На схеме выполняем расположение светильников в помещении (см. рис.2.2).

Общее число светильников равно N= Na ? Nb=4 ? 3=12.

По индексу помещения определяем коэффициент использования светового потока =0,55.

Определяем потребный световой поток ламп в каждом из рядов

Ф=Ен•S•Кз•ZN•=300•80•1,3•1,212•0,55=5672,7 лм

Выбираем ближайшую стандартную лампу ЛБ 80 Вт со световым потоком 5200 лм.

Делаем проверку выполнения условия -10%?Фст-ФрФст•100% ?+20%

Получаем -10%?-9,1% ?+20%

Необходимое условие выполняется, следовательно принятый тип ламп обеспечит необходимое освещение в помещении.

Таким точно образом производится расчет освещения во всех рабочих помещениях поликлиники.

2.9 Основные требования безопасности производственной деятельности

Требование безопасности при обслуживании медицинской техники

К самостоятельной эксплуатации изделий медицинской техники допускается только специально обученный и аттестованный персонал не моложе 18 лет, пригодный по состоянию здоровья и квалификации к выполнению указанных работ.

Поступающие на работу с электромедицинской аппаратурой должны предварительно пройти медицинский осмотр в соответствии с Приказом Минздрава России от 14.03.1996 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотрах работников и медицинских регламентах допуска к профессии» и приказом Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований) "(с изменениями от 16.05.2005).

Персонал должен иметь специальное высшее или среднее профессиональное образование и удостоверение об окончании курсов специализации по виду эксплуатируемой медицинской техники.

Руководители структурных подразделений, эксплуатирующих изделия медицинской техники, обязаны на основании Методических рекомендаций по разработке государственных нормативных требований охраны труда, утвержденных постановлением Минтруда России от 17.12.2002 № 80, эксплуатационной документации на изделия и конкретных условий работы, разработать инструкции по безопасности труда и производственной санитарии по каждому участку работы, которые должны быть согласованы с инженером по охране труда и утверждены руководством учреждения здравоохранения.

Виды опасных и вредных производственных факторов при эксплуатации медицинской техники по природе действия можно подразделить на следующие группы:

- поражение электрическим током;

- механические повреждения;

- ионизирующее излучение;

- электромагнитное излучение;

- инфракрасное излучение;

- ультрафиолетовое излучение;

- ультразвуковое излучение;

- лазерное излучение;

- ожоги и обморожения при работе с жидким азотом;

- опасность взрыва и пожара;

- повышенный уровень шума и вибрации;

- химические воздействия;

- биологические воздействия.

В зависимости от вида опасных и вредных производственных факторов необходимо выбирать и способы защиты, это может быть и усиление требований по классу защиты и по дистанционному управлению и т.д.

Руководители структурных подразделений несут ответственность за организацию правильной и безопасной эксплуатации медицинской техники, эффективность ее использования; осуществляют контроль за выполнением персоналом требований правил и инструкций по безопасности труда.

В зависимости от степени защиты от поражения электрическим током изделия медицинской техники подразделяются на следующие типы:

Н - с нормальной степенью защиты (например, стерилизаторы, лабораторное оборудование), не находящиеся в пределах досягаемости пациента;

В - с повышенной степенью защиты (ток утечки на пациента в нормальном состоянии изделия не более 0,1 мА);

BF - с повышенной степенью защиты и изолированной рабочей частью;

CF - с наивысшей степенью защиты и изолированной рабочей частью. Для кардиологических вмешательств, когда осуществляется электрическое соединение с сердцем пациента, должна применяться электромедицинская аппаратура, а также подключаемые к ней изделия только типа CF.

Если степень защиты не указана в маркировке на изделии или в инструкциях по эксплуатации (например, старая аппаратура), то такие изделия должны быть проверены инженерно-техническим персоналом для определения пригодности к проведению назначенной медицинской процедуры.

Требования безопасности при эксплуатации рентгеновских отделений (кабинетов).

Подготовка специалистов, участвующих в проведении рентгенологических исследований, осуществляется по программам, включающим раздел Радиационная безопасность. Учреждение, проводящее обучение, должно иметь лицензию на образовательную деятельность.

Радиационная безопасность персонала и пациентов при работе с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений обеспечивается соблюдением Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ - 99); Норм радиационной безопасности (НРБ - 99).

При оценке условий труда в рентгеновских кабинетах должно учитываться воздействие следующих опасных и вредных производственных факторов:

- повышенный уровень ионизирующего излучения;

- опасный уровень напряжений в электрических сильноточных цепях, замыкание которых может пройти через тело человека;

- повышенная температура элементов технического оснащения;

- повышенные физические усилия при эксплуатации рентгеновского оборудования;

- возможность воздушной и контактной передачи инфекции;

- наличие следов свинцовой пыли на поверхности оборудования и стенах;

- повышенный уровень шума, создаваемого техническим оснащением;

- пожарная опасность.

При эксплуатации фотолаборатории должно быть учтено воздействие дополнительных опасных и вредных факторов:

- низкий уровень освещенности;

- контакт с химически активными веществами (окислителями типа метола, гидрохинона и т.п.);