Особенности функционирования стартапов и принципы методики развития отношений с клиентами

«При этом мы рекомендуем, какой необходим в данной ситуации и вид оперативного вмешательства, и, соответственно, исходя из этого, использование сетчатого протеза. Уже выбирает потом человек. Выбор все равно остается за человеком, после всех рассказов, демонстраций, изысканий, и т.д., и т.п., человек делает выбор. Мы не давим на человека. Если человек не может купить сетку, скажем, за 10 тысяч, но может купить за 5, человек купит ее за 5 тысяч, и мы ее имплантируем. Но при этом мы никогда не посоветуем человеку купить сетку за 500 рублей». (Кулиев С.А. зав. хирургическим отделением, СМ-клиника)

«…больного, который приходит ко мне на операцию, мы ставим в известность, сколько будет стоить тот или иной материал. И, если он согласен, мы заранее материал приобретаем и оперируем». (Протасов А.В., зав. хирургическим отделением ГКБ ФМБА №85)

«Можно пойти и другим путём, можно найти сначала пациента, сказать, что вот есть суперновинка, её как-то разрекламировать, и тогда, пожалуйста, за счёт пациента это всё будет. Но в любом случае это будет за счёт пациента, но либо пациент сам покупает эти новинки, либо он потом те же самые деньги платит в кассу больницы». (Никонов А.А. врач-хирург, Управление делами Президента РФ)

По результатам интервью нельзя сказать, что фактор цены играет определяющую роль при первоначальном выборе продукта. Если хирургический имплантат нравится хирургу, ему удобно с ним работать, он знает его качество и результаты клинических исследований, ничего не помешает ему его рекомендовать к операции (при условии, если он централизованно не закуплен больницей и запрещены «пациентские» продажи, в таком случае в операции будет использоваться имеющиеся изделие). По количественным результатам (см. рисунок 8) исследования также гипотеза опровергнута. Респонденты отметили влияние ценового фактора нейтральным при выборе хирургической сетки. Первостепенное значение имеет качество продукта и мнения мировых экспертов о продукте. Это также может говорить нам о том, что врачи в значительной степени подвержены влиянию мнения со стороны значимых лиц данной медицинской сферы.

Рисунок 8. Распределение ответов респондентов на вопрос: «Оцените, насколько для Вас значимы следующие хар-ки при выборе хирургической сетки»

Таким образом, гипотеза №2, о решающей роли ценового фактора при выборе хирургической сетки, не подтвердилась. Были выявлены другие факторы, качество продукта и мнения мировых экспертов о продукте, имеющие большую степень значимости в процессе принятия решения.

Гипотеза №3. Можно предположить, что в большинстве случае врачи-хирурги не используют новые технологичные изделия по причине дефицита информации о технологии применения и клинических результатах.

«В наше время вся информация есть в свободном доступе в интернете, всё что угодно, её предостаточно и легко найти. Тот, кто ищет, тот всегда найдет». (Шеров Р.Р., врач-хирург, МЕДСИ)

«По поводу каких-то профессиональных вещей - ведь у нас же информация сейчас быстро растекается, бывают такие ситуации, что вот опять, на новом каком-то там заседании европейского общества кто-нибудь выкинет какой-нибудь новый метод. Вот он, новый метод лечения. И его начинают фирмы продвигать. Потому что это обычно сопровождается каким-то новым протезом и так далее, какой-то особой формой.» (Юрасов А.В., главный специалист по хирургии, НУЗ НКЦ ОАО РЖД)

Результаты онлайн-опроса показали, что респонденты достаточно высоко оценили важность фактора доступности информации, доступность продукта и информации для них скорее значимо, чем незначимо. При этом активность производителя в обучающих мероприятиях занимает нейтральное положение. Возможно, врачи привыкли к самообразованию.

Рисунок 9. Распределение ответов респондентов на вопрос: «Оцените, насколько для Вас значимы следующие хар-ки при выборе хирургической сетки»

Удалось заметить одну особенность. Как мы уже определили, доступность информации о продукте имеет значимость для врачей, и, по их словам, на сегодняшний день нет никакой проблемы с получением этой информации, однако знание о новом способе фиксации с применением недавно разработанного имплантата с фиксацией за счет наличия на поверхности клеевой композиции оказалось на самом низком уровне (см. рисунок 10). Данный факт может свидетельствовать, к примеру, о слабой политике продвижения компании-производителя этих новых имплантатов. Хирурги не знают продукт, соответственно не знакомы с его методикой применения. Это предположение требует дальнейшего исследования и тестирования.

Рисунок 10. Распределение ответов респондентов на вопрос: «Какой способ самостоятельной фиксации имплантатов Вам известен»

В тоже время, если речь идет о всех существующих самофиксирующихся имплантатах, то лишь 5% респондентов отметили нехватку убедительной информации об оперативной технике и результатах герниопластик с самофиксирующимися имплантатами. По результатам получается, что для выполнения той или иной техники операции, информации о технологиях и клинических результатов достаточно.

Рисунок 11. Распределение ответов респондентов на вопрос: «Что Вас не устраивает или сдерживает от применения самофиксирующихся имплантатов? »

Таким образом, гипотеза №3 о

Таким образом, гипотеза №3 не нашла своего полного подтверждения. Дефицит информации, как сдерживающий фактор, встречается среди мнений респондентов, однако эксперты в этом проблему не увидели. В качестве следующей гипотезы можно предположить, что факт информационной дифференциации обусловлен такими переменными, как стаж работы, положение в профессиональном сообществе, географическая удаленность, образовательная политика производителя продукта и др. Что формирует основу для будущих исследований по данной теме.

Проанализировав транскрипты интервью и результаты анкетирования, можно приступить к созданию полного профиля клиента. В качестве потребительского сегмента, профиль которого будет составлен, были выбраны эксперты/ лидеры мнений, т.к. они представляют для нас потенциальную аудиторию нового продукта компании «А-Медпроект».

Создание профиля потребителя (врача-хирурга)

Задачи потребителя

Функциональные:

Вылечить пациента. Избавить пациента от дискомфорта грыжи, чтобы у человека был минимальный болевой синдром после операции и не было нагноения раны. Минимизировать риск возникновения рецидива грыж при динамическом наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде.

Социальные:

Поддерживать межпрофессиональное признание, т.е. когда к нему обращаются за советом, консультацией, идет постоянный поток пациентов, приглашают на мастер-классы и конференции в качестве лектора. Делиться знаниями и продвигать свои научные идеи. Быть в центре событий профессионального сообщества.

Личностные/ эмоциональные:

Стремятся получить удовольствие от каждой проведенной операции грыжесечения, т.е. важно наличие высокотехнологичного качественного медицинского оборудования, облегчающего труд хирурга и улучшающего клинические результаты. Не смотря на солидный возраст, хотят идти в ногу со временем. Иногда требуют повышенного внимания к себе. Продукт (мед.изделие) должен быть безопасным для здоровья пациента.

Проблемы потребителя

Нежелательные результаты:

Появление у пациента рецидива после проведенной операции.

Трудности:

Нехватка времени. Много времени занимает бумажная работа. Трудности с использованием самофиксирующихся имплантатов: невозможно скорректировать размер сетки, быстро фиксируется не к целевому месту, трудно скорректировать положение. При рецидиве трудно определить расположение имплантата в теле человека. Качественные имплантаты дорогие, далеко не каждый пациент может позволить.

Риски:

Во время операции может выясниться, что отсутствует необходимый расходный материал. Может быть нанесен вред здоровью пациента при использовании в операции новинки.

Выгоды потребителя

Необходимая выгода:

Здоровый и довольный пациент. Безопасный имплантат. Инертность, быстрая интеграция, гипоаллергенность

Ожидаемая выгода:

Отсутствие рецидива грыж при динамическом наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде. Удобная и простая техника применение имплантата. Без отрицательных воздействий на другие системы человеческого организма.

Желательная выгода:

Наличие временной экспозиции, после которой наступает первичная самостоятельная фиксация имплантата. Анатомичность. Долговечные, сохраняют прочность. Подходят под каждые индивидуальные особенности.

Неожиданная выгода:

Способность имплантата быть видимым при послеоперационной диагностике. Самостоятельно занимает оперируемое пространство

Иерархия задач, проблем и выгод

ВАЖНЫЕ ЗАДАЧИ

Вылечить пациента.

Минимизировать риск возникновения рецидива грыж при динамическом наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде.

Избавить пациента от дискомфорта грыжи, чтобы у человека был минимальный болевой синдром после операции и не было нагноения раны.

Продукт (мед.изделие) должен быть безопасным для здоровья пациента.

Делиться знаниями и продвигать свои научные идеи.

Стремятся получить удовольствие от каждой проведенной операции грыжесечения, т.е. важно наличие высокотехнологичного качественного медицинского оборудования, облегчающего труд хирурга и улучшающего клинические результаты.

Поддерживать межпрофессиональное признание, т.е. когда к нему обращаются за советом, консультацией, идет постоянный поток пациентов, приглашают на мастер-классы и конференции в качестве лектора.

Быть в центре событий профессионального сообщества.

Не смотря на солидный возраст, хотят идти в ногу со временем.

Иногда требуют повышенного внимания к себе.

МАЛОВАЖНЫЕ ЗАДАЧИ

СЕРЬЕЗНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Может быть нанесен вред здоровью пациента при использовании в операции новинки.

Во время операции может выясниться, что отсутствует необходимый расходный материал.

Появление у пациента рецидива после проведенной операции.

Трудности с использованием самофиксирующихся имплантатов: невозможно скорректировать размер сетки, быстро фиксируется не к целевому месту, трудно скорректировать положение. При рецидиве трудно определить расположение имплантата в теле человека.

Качественные имплантаты дорогие, далеко не каждый пациент может позволить.

Нехватка времени.

Много времени занимает бумажная работа.

УМЕРЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

НЕОБХОДИМЫЕ ВЫГОДЫ

Здоровый и довольный пациент

Безопасный имплантат

Инертность, быстрая интеграция, гипоаллергенность

Отсутствие рецидива грыж при динамическом наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде.

Без отрицательных воздействий на другие системы человеческого организма.

Удобная и простая техника применение имплантата.

Наличие временной экспозиции, после которой наступает первичная самостоятельная фиксация имплантата.

Анатомичность

Долговечные, сохраняют прочность.

Подходят под каждые индивидуальные особенности.

Самостоятельно занимает оперируемое пространство

Способность имплантата быть видимым при послеоперационной диагностике.

ЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ВЫГОДЫ

Построение карты ценностного предложения

ТОВАРЫ И УСЛУГИ

Хирургический имплантат, прошедший клинические испытания: из материала PVDF https://en.wikipedia.org/wiki/Polyvinylidene_fluoride, долговечный, анатомической формы, разных размеров, самофиксирующийся, без вредных последствий для человека, с простой технологией применения и с возможностью последующего диагностического исследования.

Тематические мастер-классы: участие в обучающих офлайн мастер-классах в качестве ведущего лектора с применением целевого продукта.

Онлайн-курсы: быть лектором онлайн-курса по актуальным темам хирургии для молодых врачей

ФАКТОРЫ ПОМОЩИ

Минимизирует риск рецидивов за счет материала поливинилиденфторида, способствующего высокой биосовместимости с организмом, а также высокой прочности.

Не надо переживать за размер имплантата, он создается индивидуально.

Экономичнее по цене по сравнению с биологическими сетками за счет материала

Простая техника применения, не требует долгого обучения

Упрощен процесс внедрения имплантата, тем самым сокращается время на выполнение одной операции

ФАКТОРЫ ВЫГОДЫ

Здоровый счастливый пациент без рецидива

Минимальный процент рецидивов в долгосрочной перспективе

Уверенность в безопасности продукта (возможно, дополнительной скрытой помощи)

Эстетичный послеоперационный характер, место внедрения имплантата почти не заметно (важно для пациенток-женщин)

Возможность делиться знаниями с коллегами

Поддержка статуса эксперта в профессиональном обществе

Поиск соответствия между профилем потребителя и картой ценностей -- процесс создания идеи продукта/услуги, отвечающей задачам, проблемам и выгодам, реально значимым для потребителя. Соответствие достигается в три стадии. Первая стадия - идентификация задач, проблем и выгод потребителя, на которые может быть ориентировано ценностное предложение - выполнена в данной работе. Однако она может повторяться снова, пока не будет достигнута положительная реакция от потребителя на наш минимально жизнеспособный продукт. Карта ценностного предложения может дополняться новыми идеями по мере выстраивания отношений с клиентами на протяжении всего жизненного цикла компании. Что же касается остальных стадий соответствия -- положительной реакции потребителя на предложение, его продвижение на рынок и масштабирования бизнес-модели - они требуют существенных ресурсов на реализацию, таких как время, финансы и человеческие ресурсы. Поэтому эти этапы в данной исследовательской работе рассмотрены не будут

Рекомендации по применению карты ценностного предложения

После первоначального создания карты ценностного предложения, необходимо приступить к созданию прототипа продукта/услуги. В нашем случае в целях экономии средств хирургический имплантат может быть спроектирован в режиме 3-D для первого знакомства с потребителем. Затем снова выйти «в поля» и общаться с клиентами. При этом важно скорректировать имеющий гайд для интервью с учетом особенностей первых интервью, а именно: выяснить на более глубоком уровне мнения хирургов об их проблемах и задачах. Визуальное воплощение продукта позволит потребителю дать нам более конструктивные комментарии и пожелания. По истине существенные замечания и идеи выскажет тот потребитель, которого долго мучает насущная проблема, и он всеми силами будет пытаться помочь нам в ее решении. Главное, правильно определить проблему потребителя и подобрать верное для нее решение. А соответствие достигается, когда ценностное предложение приводит потребителей в восторг, а это происходит, если учитываются важные задачи, предлагается помощь в решении серьезных проблем и создаются необходимые выгоды.



Заключение

Понимание собственных пользователей, понимание и осознание их «болей» и потребностей - это ключ к успеху, то, что может сделать проект обреченным на успех. Зачастую многие компании забывают об этом и делают сам продукт, но не для собственных клиентов, а лишь ориентируясь на собственное виденье своего же продукта. Таким методом они не учитывают многие риски, что в последствии грозит им гибелью.

В своей работе я изучила модель построения отношений с клиентом на примере компании из сферы медицины и построила для нее ценностное предложение. Изначально было рассмотрено, что значит «стартап» на сегодняшний момент, его основные концепции и существующие тренды. В качестве примера успешного применения методики бережливого стартапа в корпорациях была изучена компания General Electric.

Чтобы больше понять специфику изучаемой отрасли были идентифицированы особенности стартапов как на рынке медицинских изделий, так и на рынке digital-здравоохранения. Каждый рынок уникален, и в каждой профессиональной сфере существуют свои нюансы развития, как и большой корпорации, так и стартапа.

Цифровая медицина - относительно новое понятие, с которым не все знакомы и которому пока не до конца доверяют. В своей работе я также постаралась осветить данный термин и то, как он может помочь медицине развиваться в целом, а также как на его основе строятся стартапы в данной сфере.

Методика развития клиента легла в основу моей практической части. Всегда стоит помнить, что абсолютно любой стартап состоит из 4 частей: люди, продукт, инновации и условия неопределенности. Стоит отметить, что «люди», то есть пользователи, всегда стоят на первом месте. С этим и была связана основная идеология изучаемой мной методики - проверка собственных гипотез путем получения обратной связи от своих клиентов.

Данную методику я исследовала на примере компании «А-Медпроект». В основе исследования лежит качественное исследование пользователей данной компании, подкрепленное онлайн-опросом (количество респондентов = 40 человек). Данная методология была обусловлена спецификой медицинской отрасли.

Благодаря данному исследованию был составлен профиль потребителя и карта ценностного предложения стартап-компании «А-Медпроект». Следующим практическим шагом должно быть прототипирование продукта и услуга, чтобы потребитель мог частично осознать предлагаемую ему ценность. Затем повторное тестирование гипотез, до тех пор, пока не будет получено положительное одобрение. Постоянна инновационность и гибкость - одни из ключевых факторов успеха компании на медицинском рынке в целом.

Хочется надеяться, что благодаря данному исследованию, мне удалось доказать, что знать своего пользователя - первостепенная задача любой компании, неважно, корпорация это или только открывшийся стартап. Потребитель лежит в основе всего, что происходит на рынке, ведь благодаря нему он и был создан. Благодаря нему, для него и во имя его.



Список литературы

1. Бланк С. 4 шага к озарению, Москва, 2014

2. Остервальд А. Разработка ценностных предложений, Москва, 2015

3. Alvarez C. Lean Customer Development., O'Reilly Media, Inc, 2014

4. Dunn, K.R. Business Planning for High-Tech Entrepreneurship through the Customer Development Process and Business Model Iteration, 2012

5. Ries, E. The Lean Startup., Crown Business, 2011

6. Rogers M. Diffusion of innovation 5-th edition, Free Press, 2003

7. Aknin L. Prosocial Spending and Well-Being: Cross-Cultural Evidence for a Psychological Universal. // Journal of Personality and Social Psychology, 2013, Vol. 104, No. 4, pp. 635-652

8. Blank S. Why the Lean Start-Up Changes Everything. // Harvard Business Review, Vol.91, No. 5, (2013), pp.63-72

9. Han, M. The Entrepreneurial S-curve: A Conceptual Model for Entrepreneurial Lifecycle. // Unpublished manuscript, (2005), pp. 1-14

10. Lemminger R., Svendsen L.L., and Zijdemans E. Lean and Global Technology Start-ups: Linking the Two Research Streams. // The ISPIM Americas Innovation Forum, 2014, pp. 1-13.

11. Overall J. An S-Curve Model of the Start-Up Life Cycle Through the Lens of Customer Development. // The Journal of Private Equity, (2015), Vol. 18, No. 2: pp. 23-34

12. Blank, S. “Perfection By Subtraction - The Minimum Feature Set” (March, 2010) - https://steveblank.com/2010/03/04/perfection-by-subtraction-the-minimum-feature-set/

13. Winch G. `How to Attain Real Personal Empowerment'. Psychology Today, 2011 - https://www.psychologytoday.com/blog/the-squeaky-wheel/201101/how-attain-real-personal-empowerment



Приложения

Стартап-акселераторы в сфере digital-здравоохранения

Название	Штаб-квартира	Web-сайт
Blueprint Health	США	https://www.blueprinthealth.org
StartUp Health	США	https://www.startuphealth.com
Healthbox	США	https://www.healthbox.com
Health Wildcatters	США	https://www.healthwildcatters.com
Techstars Healthcare Accelerator	США	http://www.techstarscedarssinaiaccelerator.com
Startupbootcamp	Великобритания	https://www.startupbootcamp.org
Rockstart	Нидерланды	https://www.rockstart.com
Merck Accelerator	Германия	https://accelerator.merckgroup.com
BioUpper	Италия	http://www.bioupper.com
DigitalHealth.London	Великобритания	http://digitalhealth.london
Healthy Habits	Швеция	http://www.healthyhabits.se
Wellness Accelerator	Италия	http://www.wellnessaccelerator.com
Singapore Medtech Accelerator	Сингапур	http://smta.com.sg
Modern Aging Singapore	Сингапур	http://modernaging.sg
AIA-Konica Minolta	Сингапур	https://aia-km-accelerator.com

Пирамида потребностей клиентов типа earlyvangelists (по теории Стива Бланка)

Гайд для интервью с экспертами



Формализация (поля обязательные для заполнения по каждому респонденту)

Дата проведения интервью:	Город:	Продолжительность интервью:	ФИО интервьюера:
Тип интервью	Личное
Имя респондента/ Возможен Ник:
Пол:
Возраст:
Образование:
Место работы (название ЛПУ)
Стаж работы в этом ЛПУ
Специальность
Стаж работы по специальности
Должность

ВВЕДЕНИЕ

Добрый день, меня зовут Никонова Екатерина, и в рамках исследовательского дипломного проекта по разработке карты ценностных предложений, я бы хотела обсудить с Вами, как с экспертом, особенности повседневной работы хирурга. Меня интересует детальное описание ситуаций, проблем, интересных случаев, с которыми Вы сталкиваетесь в профессиональной деятельности. Информация конфиденциальна. Данные будут представляться в обобщенном виде. С Вашего разрешения беседа будет записываться. Все, о чем мы сегодня будем с Вами говорить - это Ваша экспертная оценка того, с чем вы сталкиваетесь на рабочем месте. Нет правильных и неправильных ответов, все ответы для меня одинаковы важны. Вы внесете большой вклад в мое научное исследование!

ЧАСТЬ 1. РЕСПОНДЕНТ И ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ЕГО СФЕРЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СПЕЦИФИКА

ФИО, Где Вы работаете? Как долго Вы работаете в этом ЛПУ? Какая у Вас должность?

Какой университет Вы заканчивали? Есть ли у Вас специализированное, дополнительное образование по лечению грыж живота?

Какой Ваш стаж выполнения герниопластик?

ЧАСТЬ 2. ОПИСАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕСПОНДЕНТА

Какое примерное количество операций грыжесечения Вы выполняете в течение рабочей недели?

Какой результат выполненной герниопластики Вы наиболее часто оцениваете? Отсутствие рецидивов/повторных обращений…?

Проводите ли Вы динамическое наблюдение прооперированных пациентов после выписки из стационара и на каких сроках?

Какой результат проведенного лечения грыжи для Вас наиболее важен?

Что, по Вашему мнению, свидетельствует о профессиональном признании хирурга? Обращения коллег, новых пациентов, приглашения на м/кл…?

С какими издержками/ трудностями Вашей профессии наиболее часто приходится сталкиваться при хирургическом лечении грыж? отсутствие своевременной, достоверной и доступной профессиональной информации о лечении грыж/ отсутствие адекватного финансирования расходных материалов для выполнения герниопластик/ в моем учреждении административный ресурс определяет, чем работать и по какой методике оперировать/ сложность приобретения необходимых медицинских изделий…

Приходилось ли Вам сталкиваться с негативными последствиями при хирургическом лечении грыж? Если да, то с какими? С какими рисками Вы больше всего «боитесь» столкнуться, занимаясь хирургическим лечением грыж? Какое негативное последствие социального характера при хирургическом лечении грыж для Вас имеет большую значимость в Вашей профессиональной деятельности? Потеря статуса/доверия/управления…

ЧАСТЬ 3. ОПЫТ ПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Расскажите об операции по грыжесечению, которую Вы выполняли последний раз. Какие медицинские изделия Вы использовали?

Какое количество операций грыжесечения Вы сделали за последние 6 месяцев с применением сетки? В сравнении с операциями без применения сетки (можно в % соотношении)

Каких операции грыжесечения преимущественно больше Вы провели за последние 6 месяцев? (Паховые/вентральные, открытые или лапароскопические)

Какие хирургические сетки Вам нравятся больше всего (фирма, модель)? Почему? Когда Вы ее применяете, как преимущества Вы получаете?

Какие хирургические сетки Вы используете ЧАЩЕ всего? (фирма, модель). Насколько Вы ими удовлетворены? Почему Вы отдаете им предпочтение? Кто вовлечен в процесс принятия решения о применении той или иной сетки? На какие факторы Вы (или ЛПР) основываетесь при выборе?

Представьте, у Вас есть возможность создать идеальную сетку, какими характеристиками она будет обладать? Опишите.

Спасибо за участие в исследовании!

Транскрипты интервью с экспертами

Интервью 1

Дата проведения интервью: 10.05.2017	Город: Москва	Продолжительность интервью: 34 мин	ФИО интервьюера: Никонова Екатерина Дмитриевна
Тип интервью	Личное
Имя респондента/ Возможен Ник:	Юрасов Анатолий Владимирович
Пол:	мужской
Возраст:	53
Образование:	Первый МГМУ им.И.М.Сеченова
Место работы (название ЛПУ)	НКЦ ОАО РЖД ЦКБ №1
Стаж работы в этом ЛПУ	13 лет
Специальность	Общая хирургия
Стаж работы по специальности	29 лет
Должность	Заведующий операционным отделением, главный специалист по хирургии ОАО РЖД



- Добрый день, меня зовут Никонова Екатерина, студентка 4 курса Национального исследовательского университета «Высшей школы экономики», и сегодня я бы хотела обсудить с Вами, как с экспертом, особенности повседневной работы хирурга. Меня интересуют детальные описания Ваших ситуаций, с которым вы сталкиваетесь на работе, какие-то проблемы, интересные случаи, с которыми Вы сталкиваетесь. Вся информация будет представлена в общем виде, конфиденциально и вся беседа с вашего разрешения будет записана на диктофон. Все, о чем будем с Вами сегодня говорить - это Ваша экспертная оценка, то есть нет правильных и ни неправильных ответов. И я точно уверена, что Ваше мнение внесет большой вклад в научное исследование данной работы. Анатолий Владимирович, подскажите, где вы работаете и какую должность занимаете?

- Работаю я в Научном клиническом центре ОАО РЖД это бывшая Центральная клиническая больница №1, заведую операционным отделением, являюсь главным специалистом по хирургии ОАО РЖД.

- Как долго вы работаете здесь?

- Здесь я работаю с 2004 года, главным специалистом с 7-го года.

-Подскажите, какой университет вы заканчивали?

-Первый московский медицинский институт.

-И по специальности у вас общая… хирургия?

- Хирургия.

- А есть у вас дополнительное специализированное образование по лечению грыж?

-В принципе, есть курсы, которые я проходил по лапароскопической хирургии грыж, по лапароскопической хирургии в целом и плюс какие-то семинары обучающие, но это не официальные бумаги. То есть как диплома, такого нет - хирургия грыж, - есть общая хирургия.

-Ну, просто на постоянной, такой основе?

-Да, это общая хирургия, это не выходит за рамки специальности.

#01:57#

- Скажите, какой Ваш стаж выполнения герниопластик?

-Сейчас с кажу, с 88-го года получается.

-Это получается уже… 29 лет?

- 29.- Большой стаж. А теперь, после знакомства перейдем уже более детально к Вашей профессиональной деятельности, вот с чем Вы сталкиваетесь. Подскажите, какое примерно количество операций по грыжесечению Вы выполняете в течение рабочей недели?

- Это вопрос и сложный, и простой, потому что то, что я выполняю - это ерунда, если сравнивать с западом. Ну, в течение недели две - три грыжи делаю. Это же не грыжевой центр у нас, а общехирургическая больница, то есть у нас самые разные больные. Грыжи - это одна из ста форм, поэтому мы на этом не специализируемся, это надо понять, мы просто этим занимаемся качественно, но, тем не менее, в рамках общей специальности.

- Я понимаю, что хирургия - это общая специальность, а герниология - очень специализированнная область. Но, тем не менее, какой результат выполненной герниопластики Вы наиболее часто оцениваете?

- Прежде всего, и любой хирург это оценивает, есть наличие рецидива или нет. Во-первых, есть результат непосредственный, есть результат отдаленный. Непосредственный результат - это чтоб у человека был минимальный болевой синдром после операции и не было нагноения раны. Это непосредственный результат, а второй результат - отдаленный. Это чтобы не было рецидива прежде всего, ну и чтобы не было хронического болевого синдрома. Об этом сейчас много говорят.

- В долгосрочной такой перспективе имеется ввиду?

- Ну, в перспективе год и более.

- А что, по Вашему мнению, свидетельствует о профессиональном признании хирурга? Обращение новых пациентов или обращение коллег к нему? Может, приглашение на мастер классы в другие города и страны? Что для Вас свидетельствует о его признании в целом, как для хирурга?

#04:27#

- Ну, две стороны. Внутренняя - межпрофессиональное признание. То есть отношение коллег: советуются с тобой - не советуются; присылают на консультации, спрашивают какие-то советы в сложных случаях или присылают сложных больных. То есть это говорит об отношении коллег. Это тоже важно, потому что со стороны видней. Но больные… Для больного ведь… ну понятно, что важно, чтобы не было рецидива. Но для больного прежде всего важно отношение к больному, чтобы он понимал, что о нем думают, заботятся, а не так, что типа слепил что-то и до свидания. То есть, грубо скажу, что для больного даже, он может не понимать, какой должен быть хирургический результат, у него даже может быть рецидив, но он будет так доволен и так обласкан, что скажет: «Ну вот, у меня опять! Надо бы опять сделать». Поэтому к одному и тому же хирургу ходят по пять раз с рецидивами, потому что он умеет так с людьми говорить, что…

- Чувствуется внимание и отношение?

- С точки зрения профессиональной он имеет отрицательный результат, а сточки зрения больного он прекрасный специалист и он к нему идет и идет. Это тоже реальность.

-А вот про отношение к вопросу как раз: проводите ли вы динамические наблюдение прооперированных пациентов после выписки из стационара? В Вашей практике есть, и на каких сроках?

- Во-первых, если проводится какая-то научная работа, то это естественно разные и обзвоны, и вызовы, и письма, и анкеты. Это если проводится научная работа. Если брать просто частно - вот, допустим, я хирург, работаю, то у меня есть своя личная база данных. Которую с 93-го года я веду и все больные, которых я прооперировал, там все есть. Не у всех есть результаты, но в общем, там есть и раздел «результат лечения», отдаленный результат.

- Можно понаблюдать как раз….

- Ну понятно, что я всем не звоню. Но в общем, больные приходят, и я возвращаюсь иногда, забиваю, добиваю или если я знаю, что куда-то поступил и что-то с ним происходило.

#06:38#

-Ну, знаете о его дальнейшей судьбе?

- Да, это не законно, но конечно я стараюсь узнать. И более того, допустим, после операции, по поводу послеоперационных грыж я им всегда говорю, что через год чтоб появился.

- Появляются, да?

- Это и для них нужно, потому что нужно кой какие советы надо дать и т.д., а с другой стороны, это нужно мне, чтобы вот эти результаты зафиксировать. Потому что, если я знаю, что если у меня в базе данных забит результат и у меня научная работа, мне уже не надо его вызывать, я уже знаю этот результат.

- Анатолий Владимирович, расскажите, приходилось ли сталкиваться с какими-то издержками и трудностями в Вашей профессии при лечении грыж? Например, отсутствие достоверной доступной информации о лечении грыж, например, с научной точки зрения; допустим, отсутствие адекватного финансирования и расходных материалов, необходимых для операции. Возможно какое-то, что касается в профессиональной сфере между коллегами какие-то несостыковки.

- Хорошо, пока я не забыл, по пунктам. Во-первых, это все меняется во времени. Допустим, в 90-х - начале 2000-х были проблемы с протезами, с имплантами и больные их сами покупали. И мы еще в 90-х годах не очень разбирались какие и что, и как. Соответственно, бывали всякие казусы и ставили не то, что нужно, что сейчас бы и не поставили. Сейчас ситуация вышла на другой уровень. Проблемы нет, больница закупает, допустим наша. Хотя я знаю, что в Брянске, в нашей же больнице, ничего не закупают. Там больной все сам закупает как-то; там по-прежнему, по старинке все идет. Но это сейчас хоть незаконно вообще-то. У нас закупается, проблем нет. В принципе у нас выбор есть не так, что один протез закупается - есть легкие, средние и тяжелые протезы. Это по поводу протезов и доступности. По поводу каких-то профессиональных вещей - ведь у нас же информация сейчас быстро растекается, бывают такие ситуации. что вот опять, на новом каком-то там заседании европейского общества кто-нибудь выкинет какой-нибудь новый метод. Вот он, новый метод лечения. И его начинают фирмы продвигать. Потому что это обычно сопровождается каким-то новым протезом и так далее, какой-то особой формой. Там, дороже он или дешевле, это уже второй вопрос. Но вот идет увеличение и «только это», «только это». И таких методов прошло много. А реально, вот где эти методы-то? Вот, как двадцать лет назад придумали… не придумали, а внедрили этот Лихтенштейна, там, еще эндоскопические какие-то методики, так они и есть, две - три основных, а все остальное - два года популярности, потом откат назад.

- А почему?

- Ну потому что методика должна обладать несколькими качествами. Она должна быть надежной, это да. Это важное, но не одно из важных требований. Допустим, грыжа-это массовое заболевание. Она будет у каждого, просто не все доживают до грыжи. Соответственно, любой хирург должен эту методику надежно воплотить.

#10:01#

- Это да

- Это раз, а второе протез, который он использует, должен быть не какой-то супер хитрой формы, преформированный; он должен быть простой. Чтоб опять же, любой хирург мог его нормально вставить и понять, что это сюда, это сюда, это сюда, без каких-то специализированнных курсов. Вот была методика ю-эйч-эс… запонка такая вставлялась с двумя листками с грибочком в центре - пи-эйч-эс по-моему. Я уже забыл даже, как она называется, хотя мы были первые, кто испытывал еще до сертификации эти протезы в институте. Хорошая методика и там только теоретически один вариант рецидива какого-то интерсоциального возможен. Который где-то кто-то в экспериментальном наблюдении на исследовании в Германии один раз увидел. Но методика не пошла, потому что...

- Сложная?

- Она не то, что сложная, она требует подбора больных. То есть вот простой вопрос, а если грыжа комбинированная, не прямая или косая, а если и прямая, и косая, с одной стороны.

- Тоже не подходит?

- В какую позицию ставить этот протез? Сразу ответа нет. И второй минус оказался, что большая масса протеза и человеку худому, а тем более женщине худой его ставить нельзя, потому что он будет просто банально пальпироваться. Вот и методика, вроде хорошая, вроде идеальная, но не пошла. Или есть какие-то методики из совсем мини доступа: два сантиметра разрез и вот тут мы делаем и вот так у нас прекрасно получается. Такие доклады были на конференции года два назад. Я даже не помню, как эти методики называются. Потому что да, они могут прекрасно получаться у каких-то там худых людей с какими-то стандартными ситуациями.

-То есть методика разрабатывается, как я правильно понимаю, от разработки какого-то импланта в компании. То есть, например, компания выпускает новый продукт и пошла новая методика?

- Часто да. Не обязательно так, но часто так.

- И методика не идет как-то дальше, потому что...

-Либо она узко направлена на какую-то группу больных, либо она имеет ограничения: там, большой протез, большое количество протезов, масса большая или он требует какой-то анестезии. Почему вот лапароскопия, вот так вот, как заняла - 40 процентов хирургов ее делают, а 60 не делают? Потому что эта методика требует общей анестезии ингаляционной. Ничего себе, вместо местной или какой-то спинальной надо интубировать больного. Это имеет свои риски и получается риск от анестезии сопоставим с риском от операции. Ну кому это надо? Плюс деньги. Это же все денег стоит, поэтому увлечение общей анестезией прошло давно, еще в 80-е годы, в 90-е. И все понимают, что можно сделать гораздо камернее. Тем более, сейчас речь идет об амбулаторной хирургии. Ничего себе, вы приходите к стоматологу и вас интубируют, а потом экстубируют и… идите-ка домой! Это же не так просто.

#13:05#

-Ну да.

- Вот и ограничение. Дальше есть ограничения, допустим лапароскопия -это вход в живот; так не входишь в живот, а так входишь в живот. А в животе всякие органы. Там надо манипулировать электроинструмнтами, при самом входе бывают травмы. Поэтому осложнения у этих больных они редкие, но если они есть, то они меткие: травма органов, травмы сосудов, травмы мочевого пузыря, поэтому десять раз подумаешь, надо ли это и надо ли это конкретно этому больному. А есть еще группа пожилых больных. Дедушке 90-летнему надо интубацию? Надувать живот, чтобы он лежал вниз головой, чтобы выполнить лапароскопическую герниопластику? В чем ее малоинвазивность? Эти исследования тоже проводились по гормональному всплеску лапароскопическая операция гораздо хуже - интероперационная,- чем открытая герниопластика. По гормональному всплеску. После операции этот болевой синдром вроде чуть-чуть лучше. Но и то достоверность этого…?

Поэтому тут вопросов много, они все разносторонние, кому-то подходит одно, кому-то другое. Тем не менее, вот, два-три метода, и между ними все и крутится.

-Ну вот, возвращаясь к нашему вопросу, как таковые какие-то трудности, издержки именно в профессиональной деятельности не сталкиваетесь с такими, чтобы прямо, вот,как препятствие было?

- Видите, есть разные больные. Когда возникают трудности? Когда больной специфический. Есть люди, акцентированные на что-то, есть люди, чем-то разрекламированные. Вот их раскрутили на лапароскопическую пластику. «Я пришел на лапароскопическую пластику!». Вот так вам и говорит. Ты смотришь на него и понимаешь, что, вот, если бы я был на его месте, я бы себе не сделал. Глядя на него, потому что у него вот эта проблема, вот эта проблема и вот эта. Ну, зачем ему? Но ему вынь и положь это! Тогда либо эти риски объяснять приходится, и он понимает, что да, я просто этого не знал, не учел, теперь я понимаю, что это лишнее.

- Соглашается, да?

Либо говорит; «Нет, я все равно хочу». Тогда приходится делать. Или говоришь: «Найдите кого-нибудь другого, кто возьмется, учитывая Ваши риски, это делать». Ну, я утрировано говорю, но в принципе это так.

- Скажите, а вот по технологии. Вот Вы говорите, всех [инструментов], что раньше, допустим, вот, закупали пациенты, а теперь покупает больница. Вопрос: а кто принимает решение о закупке той или иной продукции? Вот например, Вам нравится тот или иной продукт. Вы же принимаете участие в том, чтобы донести до руководства, что давайте, например, вот это?

- Естественно. Все танцуется от первичной заявки. Технически ее подаю я, как заведующей операционным отделением в нашей больнице. Но я ее подаю не от фонаря, а от того, что я знаю, что микрохирурги у меня работают такими-то нитками, я применяю такие-то протезы. Для лапараскопии нам нужен такой-то размер протеза. Это все делается, обсуждаясь. Потому что если я закуплю то, что не нужно нейрохирургам, они это не будут применять. Значит, это все просто будет лежать и пропадет и более того, они все равно, в другой раз закупят другое параллельно. Просто будут выкинутые деньги. Поэтому это все обсуждается, естественно.

- Обсуждается с Вашими коллегами?

#16:29#

-А уже администрация утверждает сумму, которую она потратит. Она может сказать, что зачем вы покупаете себе на полгода. Вот, купите на месяц, мы это оплатим сегодня. И будем лучше каждый месяц оплачивать, чем вы себе закупите на год вперед. Вот что решает администрация.

- То есть нет такой ситуации, что администрация, допустим, что-то закупила и вы понимаете, что это не тот продукт, которым можно пользоваться или вам не нравится этот продукт. Все-таки идет инициатива от вас первично.

- Ну, в таких расходниках мелких, как грыжа, у нас это так. Другое дело, я знаю, что в городе, допустим, по ОМС закладывается определенный средний какой-то протез, и он закупается для всех больницах, уже не спрашивая желания этих больниц.

- У вас другая система?

- У нас ведомственное учреждение, поэтому у нас немножко все индивидуальнее. А когда это решается на уровне города - да; вот город записал, что вот такой и такой - два варианта. Как с протезированием суставов, что если Вы идете по квоте, то Вам вот этот сустав - пожалуйста, - бесплатно. А если Вы хотите какой-то супер-пупер инверсивый, тогда, извините, за Ваши деньги.

- Спасибо Вам за эту информацию, а сейчас бы хотелось перейти в блок, что касается опыта пользования медицинскими изделиями и конкретно, про хирургические импланты. Могли бы Вы рассказать про операцию по грыжесечению, которую вы выполняли последний раз, ну, недавно. Вот, в целом, от начала до конца, пару слов.

- А в каком контексте?

- Что за операция была конкретно, что за больной, что за инструменты были?

- Вот, последняя, кстати, операция была буквально в пятницу, перед праздниками. Это больная - наша работающая железнодорожница, которую комиссовали, вернее собираются комиссовать и по ожирению - у нее индекс массы тела 49 и плюс у нее вентральная грыжа послеоперационная больших размеров. И, несмотря на то, что мы обычно лапароскопически оперируем ожирение, делаем рукавную резекцию желудка, в данном случае, учитывая этот большой размер грыжи, нам пришлось открытую делать герниопластику, потому что спаечный процесс в брюшной полости у нее и так далее. Сначала мы сделали ей доступ, потом мы сделали рукавную резекцию желудка, то есть операцию по поводу ожирения, а закончили операцию пластикой брюшной стенки.

#18:57#

- То есть интересный такой случай?

- Ну, в этом радость герниологии - в том, что если это не паховые грыжи и не первичные пупочные грыжи, которые, грубо говоря, у всех одинаковые, то послеоперационные грыжи - они часто у всех разные. После разных операций, разной сложности, разного объема, разные спаечные процессы, разные операции надо выполнять. У кого холецистит, у кого еще что-то, потому что мы делали фасад же - брюшную стенку, - это фасад. Мы сделаем фасад, а через полгода ему что, будем желчный пузырь оперировать через этот фасад? Значит, надо сделать в животе все, что нужно. Надо, чтобы гинеколог посмотрел. Все сканированное сделать, а в финале уже делается грыжа. Это делается вообще, по-хорошему, одномоментно, если страховые компании этому не препятствуют. Вот, кстати, еще одна сложность. Страховые компании часто… вот лег к тебе с грыжей больной - все, они оплачивают грыжу, а то, что у больного еще калькулезный холецистит и надо убирать желчный пузырь и то, что еще какая-нибудь миома матки, - извините, это в эту госпитализацию не оплачивается. А как быть?

- Может, заявление какое-то подается опять же, в эту страховую, чтобы они это учли?

- Конечно, в страховую обзваниваются, но они просто говорят, что это не входит в эту программу. Значит, либо человек оплачивает сам…

- Вы в операциях по грыжесечению всегда используете импланты сетчатые или не всегда?

- Вы знаете, концепция современного оперирования грыж - это пластика без натяжений. Пластика без натяжения - она определяет результат, в том числе и процент рецидивов и темп реабилитации и болевой синдром и даже жизнь больного при гигантских грыжах. Она подразумевает протез тот или иной. Поэтому конечно, никто не собирается пихать в организм 17-летнего парня с маленькой паховой грыжей протез, его можно соперировать по-другому, своими тканями, но это если маленькая грыжа. Если он пропустил срок и разбило ворота деформация ткани большая, почему не поставить протез. Ну и опять же, какой протез - следующий вопрос. Протезы есть разные и тут нужно кумекать и думать, какой протез ставить.

#21:20#

- Ну вот по Вашей практике, больше все-таки, если в процентом соотношении?

- Абсолютно больше. 95 процентов протезирующая пластика.

- Угу. А какие имплантаты Вам нравятся больше всего, ваши предпочтения?

- Поскольку я в основном занимаюсь открытыми операциями, если к паховым грыжам это просто мое такое предпочтение, исходя из того, что мы говорили, а когда касается послеоперационных грыж, то пока меня, как хирурга, удовлетворяют существующие лапароскопические технологии. Они подходят к узкому контингенту больных, поэтому мы разрабатывает открытые операции. И они разработаны на столько хорошо, что в общем-то, нет проблем закрытия любого дефекта, любого. А это требует соответствующих протезов. Поэтому для меня идеал - это пропиленовый монофиломентный протез. Он располагается вне контакта с внутренними органами, он дешев, он интактен, плюс он может иметь разный вес. А вот уже вес протеза можно выбирать исходя из того, что нужно больному, какие варианты пластики применяются.

- И за последние, допустим, полгода какие импланты Вы чаще всего применяли? Вот, если по компаниям.

-По компаниям. Столько компаний - что я начинаю путаться. Мы применяем протез Пролен - это, наверное, Ковиден сейчас; дальше, например, бардовские имплантаты также... Ну, в основном для паховых грыж. Мы применяем и Этиконовские имплантаты.

- А в принципе, в равных долях?

- Больше всего идет Пролен, то есть кавидиновские протезы, как они называются? СПММ раньше он назывался, Пролен. Мы берем для послеоперационых, больших размеров ставим для паховых грыж.

- И вы в принципе им удовлетворены по результатам?

- Он тяжелый, поэтому мы сейчас берем и облегченные сетки других фирм. Я даже затрудняюсь сказать, каких, потому что их сейчас много. То одни пробуем, то другие протезы. Они могут быть по весу одинаковыми, а по функциональным качествам разные. Один очень мягкий и складывается, другой непрозрачный и тоже плохо - через него не видно ткани. То есть это надо в руках подержать. Иногда появляются новые протезы, мы берем пробную партию, пробуем и мне ребята говорят: «Слушай, какой неудобный протез!». Я сам пробую и понимаю минусы. Один ложится так прямо, на влажную поверхность ажурненько, лежит плоскенький, его только несколькими швами профиксируй и красиво все. А другой, как не укладывай, он все морщинится, его все перекашивает. Тоже имеет значение.

- А вот на какие характеристики импланта вы прямо обращаете внимание при выборе. Вот вам приносят на опробацию - что для вас прямо первостепенно?

- Первое это стойкость к инфекции. То есть он не должен на себе фиксировать на себе хроническую инфекцию. Это принципиальная позиция для открытой хирургии. Это первое. Я не беру свойства имплантов стандартные - там неонкогенность, инертность тканей - это станартные требования к имплантам. Значит, первое - это стойкость к инфекции, второе - для меня важен размер, потому что я подразумеваю куда буду ставить и для каких целей. В-третьих, для меня важен вес, потому что я понимаю какие методики я делаю и я понимаю, могу я поставить протез легкий или не могу, Нужно это или не нужно. Потому что полипропилен тоже деградирует за 5-7 лет, прочность его снижается. Значит, если я ставлю протез в такую позицию, где нагрузка на протезе в основном, даже с течением времени, то ясно, что я легкий протез не могу поставить. Я ставлю протез стандартный, тяжелый, то есть.

- А по размеру- Вам было бы интересно, чтобы была широкая линейка размеров именно, чтобы на продуктах, чтобы не вырезать?

- Конечно. Нет, вырезать… края обрезать можно, это нормально, ничего тут особенного, то есть подготовить его по месту, но, в принципе, конечно, чтобы не полпротеза не выбрасывать; поэтому вот этот размер 30 на 30 стандартный, он для наших методик реконструкций часто неудобный. Половина протеза просто напросто разрезается пополам, половина его ставится , половина на фу-фу.

-Половина выбрасывается.

- Грубо говоря, да.

#26:04#

-А вот, допустим, такая функция - на сколько я знаю, по-моему, такой еще такой нет у импланта какой-либо компании в России, это по-моему называется МРТ положительная, чтобы можно было видеть ее потом в теле пациента. На ваш взгляд, это была бы полезная функция вот в перспективе, после операции?

- Скажу так, что на УЗИ, на компьютерной томограмме тяжелый протез условно виден, я бы так сказал. Можно понять, что вот здесь лежит протез. Если это видно четко, как металлизированная, там, ткань, то это конечно это удобно, потому что если какие-то проблемы случаются у этих больных, то брюшная стенка исследуется методом компьютерной томографии - чтобы понять, что было сделано раньше кем-то, чтобы понять, что осталось, какие мышцы сохранены, где и как расположен протез, сморщился, не сморщился. Делается компьютерная томография. Если на компьютерной томографии виден четко протез, то конечно, это удобно.

- А если протез облегченный, то его не всегда видно, да?

- Чем легче, тем сложнее его увидеть, тем тоньше рубец. Я ведь вижу не протез, а его тень, рубец вокруг него и соответственно, чем нежнее рубец, тем меньше видно.

- И соответственно, если какая-то проблема, то приходится уже доступами, скажем так, операцию заново делать?

- Конечно. Планируется операция исходя из того, что мы имеем. Где протез? Он может с одного борта оторваться, он может оторваться и сморщиться к другой стороне, он может подвернуться, грыжа может выйти под протез, может выйти над протезом, с какого боку - снизу, сверху, справа, слева. Она может выйти просто вне протеза, если неправильно сделано с самого начала. не закрыт весь рубец допустим, и тогда придется к этому протезу приладить еще что-то. Такие вещи тоже бывают. То есть тут возможны десять вариантов, именно поэтому это делается до операции, и операция планируется. Не на операции разбираться, там.

- Мысль Ваша ясна. И последний вопрос у меня, Анатолий Владимирович - вот представьте, что у вас есть возможность издать идеальный имплант, идеальный протез - какими характеристиками он будет обладать? Вот прямо можно по пунктам, основные какие-то характеристики.

- Вы знаете, Вы были в Стокгольме когда-нибудь?

-Нет

- Там есть такой корабль, Ваза называется. Стоит он под крышей сейчас в доке сухом. Это был в свое время, такая сказка есть, но это не сказка, это быль. Этот корабль шведы несколько веков назад делали, как самый мощный, самый быстрый, самый вооруженный, самый комфортный, самый красивый. Короче, он как из дока вышел в гавань, и кильнулся там же, тут же. И они его через много лет подняли - целая операция была, - и сейчас вот выставили. Он действительно, весь такой резной… Ну, идеального протеза нет. Надо понимать, куда. Сразу две вещи - протез внутрь брюшной стенки ставится или в живот в контакте с внутренними органами? Это принципиально разные протезы должны быть, с разными качествами!

- Ну вот, например, один из внутренних.

- Если в контакте с внутренними органами, значит прежде всего, на первый план выходит процесс спайкообразования. Чем меньше спайкообразование с органами, тем лучше. Но при этом надо понимать, что этот протез должен не скрепками там быть фиксирован по периметру, как тряпица, а он должен интегрироваться в брюшную стенку своей стороны, прилегающей к брюшной стенке.

- Самофиксирующимся может быть?

-Дело не в самофиксирующемся. Надо не чтоб он фиксировался, потому что ни одна фиксация не удержит. Вот любая нитка, она держит протез две недели. Дальше она ничего не держит. Если за этот срок протез не фиксируется тканями соединительными организма, не врастает в организм, то возникает рецидив. Поэтому от этого протеза требуется, чтобы его поверхность, прилежащая к брюшной стенке изнутри, интегрировалась и прорастала, как вот арматуру заливают бетоном, и получается железобетон. То есть протез - это арматура, а соединительная ткань через него проростающая - это бетон, получается железобетон. А задняя его поверхность, которая к внутренним органам прилежит, она должна быть инертная. А желательно еще покрываться постепенно мезателием, то есть мимикрировать под брюшную стенку, под брюшинную выстилку. Такие протезы есть уже: хуже - лучше, но опять, там же весь дьявол в деталях. Протез, допустим, надо обрезать с одного угла. А обрезал - значит тут выходит с этого края уже не те структуры, которые надо бы, чтоб контактировали с внутренними органами. В этом - именно по углу протеза, где обрезали, появляется спаечный процесс. Значит, его нельзя обрезать. Какие-то можно, а какие-то нельзя.