Хроническая ревматическая болезнь сердца у пациента

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

История болезни

Возраст: 57 лет.

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Резник Е.В.

Преподаватель: д.м.н., профессор, Струтынский А.В.

Кураторы: студенты 3 курса ЛФ 1.3.09а группы

Звягинцева Маргарита Руслановна

Мрикаев Зелимхан Асланович

Улыбина Анастасия Валерьевна

Румянцева Мария Олеговна

г. Москва 2021



КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца; ревматический сочетанный митральный порок сердца (стеноз и недостаточность), протезирование митрального клапана (2004г); стеноз и недостаточность аортального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения: Тромбы ушка левого предсердия; Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка тромбоэмболического генеза без подъема сегмента ST 2-го типа.

Сопутствующие заболевания: Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса



1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Пол: женский

3. Возраст: 57 лет

4. Постоянное место жительства: г. Москва

5. Профессия: Пенсионерка

6. Дата поступления: 29.03.2021

7. Дата курации: 30.03.2021

2. ЖАЛОБЫ

При поступлении больная жаловалась:

- на приступообразную, интенсивную боль за грудиной (по типу симптома «сжатого кулака»), возникающую в основном днем и длящуюся около получаса, с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после приема аналгетиков, валидола и корвалола;

- на одышку, появляющуюся в покое и усиливающуюся в положении больной лежа на спине;

- на общую слабость и учащенное сердцебиение.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

В детстве перенесла острую ревматическую лихорадку, сопровождавшуюся субфебрильной температурой, слабостью, болями в разных суставах. Принимала препараты НПВП, курс антибиотиков с положительным эффектом. Через 10-12 лет стала отмечать одышку при физической нагрузке, сердцебиения, неинтенсивные боли в области сердца. К врачу долгое время не обращалась. В возрасте В возрасте 33-35 лет стали появляться приступы сердцебиения, отеки на ногах, усилилась одышка. Обратилась к врачу и была диагностирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и после дообследования - сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, осложненный признаками сердечной недостаточности. Лечилась в стационаре. Дома принимала «какие-то таблетки» с небольшим положительным эффектом.

Постепенно нарастали признаки сердечной недостаточности в виде одышки в положении лежа и при малейшей физической нагрузке, отеков на ногах, сердцебиений и приступов мерцательной аритмии. Неоднократно госпитализировалась. При повторных обследованиях был подтвержден диагноз сочетанного митрального порока сердца и дополнительно выявлены признаки аортального стеноза и недостаточности аортального клапана, а также относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

В 2012 году обратилась к кардиохирургам и была проведена операция протезирования митрального, аортального клапанов и пластика трикуспидального клапана. После операции состояние улучшилось: прекратились приступы мерцательной аритмии, уменьшилась одышка, отеки на ногах. Дома продолжала принимать таблетки. Тем не менее, в последнее время стали беспокоить боли в области сердца, в основном, при физической нагрузке или даже в покое. Боли длятся обычно до 10-15 минут и часто купировались после приема валидола или корвалола или проходили самостоятельно. Со временем частота и продолжительность боли начали увеличиваться. Утром 29.03.2021 возникла необычная очень интенсивная боль, которая не купировалась принятием валидола и корвалола, Боль сопровождалась усилением одышки и удушья, общей слабостью. Больная вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в реанимационное отделение ГКБ № 31.

При поступлении была сделана ЭКГ, возникло подозрение на острый инфаркт миокарда, а при проведении КАГ обнаружен тромб в ПМЖВ ЛКА, проведена тромбоэкстракция (без стентирования) В течение нескольких дней больная находилась в реанимационном отделении. Боли в области не возобновлялись, постепенно уменьшилась одышка, уменьшились отеки на ногах. 02.04.2021 г. больная в удовлетворительном состоянии переведена в кардиологическое отделение больницы.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные. Родилась 08.10.1963 года в г.Москва вторым ребенком в семье служащего. В детстве условия жизни и питание были нормальными. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставала. В 1974 году окончила среднюю школу. Имеет высшее образование. По профессии юрист, имеет художественное образование. В настоящее время на пенсии.

Семейно-половой анамнез. Первые менструации в 12 лет, безболезненные, по 5 дней. Замужем. Беременностей 3. Роды 3, самопроизвольные, в срок. Климактерический период с 50 лет. Беспорядочные половые связи отрицает.

Трудовой анамнез. Работать начала по окончании вуза, юристом. Режим труда и отдыха в течение жизни существенно не нарушала, с профессиональными вредностями в работе не сталкивалась.

Бытовой анамнез. Проживает в средней полосе с умеренно-континентальным климатом. Благоустроенная трехкомнатная квартира площадью 100 кв.м. с мужем и детьми.

Питание. Питание сбалансированное, регулярное, 3 раза в день.

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики, токсикомания) отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, скарлатина. С детства страдает ревматизмом, в диагностирован порок митрального, трикуспидального и аортального клапанов. В 47 лет прооперирована по поводу данных пороков (поставлены механические протезы аортального и митрального клапанов, пластика трикуспидального клапана). Тогда же проведена абляция по поводу фибрилляции предсердий. Травм, ранений и контузий не отмечает. Парентеральное введение лекарств в течении последних 6 месяцев не производилось. 10 лет назад во время операции на клапанах сердца перенесла переливание крови, реакций на переливание не отмечалось.

Эпидемиологическом анамнез. Контакты с инфекционными больными отрицает, в семье больных нет, на протяжении последнего года за пределы Москвы не выезжал. В 2021 году перенесла SarsCovid-19. Косметические операции: перенесла удаление папилломы на лице.

Аллергии и непереносимости лекарственных веществ: на препараты йода. Страховой анамнез. В течении последнего года однократно перенесkf ОРЗ ( лист нетрудоспособности 8 дней). Инвалидности не имеет. Страховой полис «1029384756102938».

5. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Отец умер от болезни почек. У прабабушки был порок сердца, а у бабушки ревматическая болезнь. Наличие у других родственников злокачественных новообразований, грыжевых выпячиваний, варикозно-расширенных вен, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертония, инсульт), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология щитовидной железы), психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза, венерических заболеваний больная отрицает.

6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента: средней тяжести.

Сознание: ясное. свободно идет на контакт, на вопросы отвечает адекватно, Пациент ориентирован в пространстве и во времени..

Положение пациента: активное.

Температура тела: 36,6oC .

Телосложение: нормостеническое, рост-168см, вес -60кг. ИМТ = 21,4

Осанка прямая, походка быстрая.

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розового цвета, теплые, нормальной влажности. Гиперемии, цианоза, желтухи нет.

Высыпаний на коже (розеол, папул, пустул, везикул, пятен, герпетических высыпаний) и следов расчесов не наблюдается.

Сосудистых изменений: (телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки») не обнаружено. Имеются небольшие синячковые геморрагии в дистальном отделе задней области правого предплечья и на тыльной поверхности запястья.

Имеются послеоперационные рубцы в области грудины, мечевидного отростка.

Трофические изменения: язвы, пролежни отсутствуют.

Видимые опухоли: липома, атерома, ангиома и др. не выявлены

Влажность и тургор кожи в норме.

Волосы: Тип оволосения мужской. Алопеции отсутствуют.

Изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или «барабанных палочек» отсутствуют. Цвет ногтей беловато-розового цвета, исчерченности нет и «часовых стекол» не отмечается.

.Видимые слизистые: без изменений (розового цвета, влажные, высыпания отсутствуют).

Зев: естественного цвета. Припухлость, налеты отсутствуют. Миндалины не изменены.

Склеры: белого цвета. Инъецированность склер отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка:: умеренно развита. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1 см (в норме). Распределение жира: равномерно.

Отеки: отсутствуют. Болезненность при пальпации: отсутствует. - Крепитация: отсутствует. Очаговые уплотнения: отсутствуют.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы пальпируются, размером до 0,5-1,0 см, мягкоэластической консистенции, подвижны, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, пекторальные, локтевые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: Хорошо развиты, тонус сохранен, асимметричность отдельных мышечных групп отсутствует. Уплотнения, болезненность при пальпации отсутствует.

Кости: Деформации скелета отсутствуют. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Состояние концевых фаланг пальцев рук в норме.

Суставы: Конфигурация суставов не изменена. Припухлости, изменение кожи над суставами, болезненность суставов отсутствуют. Температура кожи над суставами в пределах нормы. Функции суставов сохранены, болезненность, хруст при движениях в суставах отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах соответствует норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ

Кашель (tussis): отсутствует.

Мокрота (sputum): отсутствует.

Кровохарканье (haemoptoe): отсутствует.

Боль (dolor) в грудной клетке: отсутствует.

Одышка (dyspnoe): небольшая, при физической нагрузке,

Удушье (asthma): отсутствует.

ОСМОТР

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Носовые кровотечения отрицает.

Гортань: деформации и отечность в области гортани отсутствует. Голос не изменен.

Грудная клетка: форма: нормостеническая, правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки ровные, ребра идут косонисходящим ходом, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, ключицы и лопатки выступают умеренно. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Отношение переднезаднего и бокового размеров 2:3. Искривление позвоночника: отсутствует. * Окружность грудной клетки: 92 см Экскурсия на вдохе и выдохе: по средней подмышечной линии - 5 см

Дыхание: тип дыхания смешанный Число дыхательных движений: 16 в мин. Глубина дыхания: средней глубины. Дыхание ритмичное, бесшумное Соотношение длинны вдоха и выдоха: 1:1,2. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненные участки не определяются, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия:



АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание на симметричных участках грудной клетки.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют

Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боли в области сердца: отрицает.

Одышка (dispnoe): при физической нагрузке и усиливается в положении лежа на спине.

Удушье (asthma): отрицает.

Сердцебиение (palpitatio cordis): равномерное, перебои в работе сердца: отрицает.

Отеки (oedema): отрицает.

ОСМОТР

Осмотр шеи: в вертикальном положении набухание яремных вен и сонных артерий не определяются. Пульсация сонных артерий не изменена, одинакова с обеих сторон. Пульсация яремных вен не определяется.

Осмотр области сердца: область сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца и надчревной области отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 2 см2 , ослаблен.

Сердечный толчок: слабо выраженый.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Дрожание в области сердца (fremitus): систолическое дрожание на верхушке.

Зоны пальпаторной болезненности и гиперестезии: отсутствуют.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

- правая: на 2 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

- левая: на 2 см. кнаружи от левой средней ключичной линии в V межреберье;

- верхняя: на 1 см выше верхнего края III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца: 13 см.

Ширина сосудистого пучка: 5 см.

Конфигурация сердца: митральная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая: по передней срединной линии;

- левая: по левой срединно-ключичной линии

- верхняя: на уровне 3 ребра.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Ритм сердечных сокращений: правильный Число сердечных сокращений: 60 в мин.

Тоны: При аускультации сердца слышны два щелчка, обусловленных работой механического клапанного протеза, соответствующих систоле и диастоле работающего сердца.

Шумы: Шум голосистолический на верхушке, проводится в левую подмышечную область.

Шум трения перикарда: не выслушивается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий.

Осмотр и пальпация. При осмотре височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, области подключичных артерий определяется пульсация умеренного наполнения и умеренного напряжения. При пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, области подключичных артерий сужения и уплотнения не наблюдается, стенки артерий эластичные, гладки. Пульсация аорты в югулярной ямке не определяется.

Аускультация. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, одинаковый на обеих артериях, ритмичный, 60 уд/мин, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерный, дефицита пульса нет.

Артериальное давление (АД). Артериальное давление на плечевых артериях методом Короткова справа и слева 120/80мм. рт. ст

Исследование вен.

Осмотр и пальпация. Наружные яремные вены не набухшие, видимой пульсации не наблюдается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен не выявлено.

Аускультация. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

Боли в животе: отсутствуют.

Диспепсические явления: затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит: сохранён, отвращение к пище нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, акт дефекации безболезненный, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

ОСМОТР

Полость рта: Язык: бледно-розового цвета, влажный, состояние сосочкового слоя в пределах нормы. Налеты, трещины, язвы не наблюдаются.

Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, налеты, геморрагии, изъязвления не наблюдаются.

Запах изо рта отсутствует.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали отсутствуют.

ПЕРКУССИЯ

При перкуссии над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости отсутствует.

Положение нижней границы желудка: на 2 см выше пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, наличия грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальных симптомов, симптома Менделя, поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности толщиной около 5 см. При пальпации кишка не урчит, безболезненна, пассивно подвижна в пределах 5 см.

Слепая кишка мягкая, эластичная, слегка уплощена, диаметр 3 см, подвижна в пределах 4 см, безболезненна, слегка урчит.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка расположена на 4 см выше пупка, поверхность гладкая, пальпация безболезненна.

Привратник. Находим расположение привратника: от пупка вверх 3 см, через эту точку и пупок проводи прямую и строим перпендикуляр к этой прямой, проходящий через найденную первоначально точку. Проводим биссектрису этого угла, и ставим по этой линии руку. Привратник пальпируется в виде эластичного цилиндра, косо расположенного, безболезненный, умеренной плотности.

Поперечно-ободочная кишка: ширина 3,5 см, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Перистальтические шумы в норме, не изменены. Шум трения брюшины не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

Жалобы на боль, тошноту, рвоту, отрыжку, горечь во рту отсутствуют. Желтуха, кожный зуд отсутствуют.

ОСМОТР

Наличия ограниченного выпячивания в области правого подреберья не обнаружено. Дыхательная экскурсия брюшной стенки в правом подреберье не ограничена.

Границы печени по М. Г. Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии -- на уровне VI ребра;

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии -- на 1 см ниже правой реберной дуги;

по передней срединной линии -- на 6 см ниже нижнего края мечевидного отростка;

по левой реберной дуге -- на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень. Нижний край печени расположен на 1 см ниже правой реберной дуги, острой формы, мягкой консистенции, поверхность гладкая, пальпация безболезненна.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

* 1-й размер - по правой средней ключичной линии: 10 см.

* 2-й размер - по передней средней линии: 9 см.

* 3-й размер - по левой реберной дуге 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Мерфи, Ортнера, Захарьина, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Патологические шумы, шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушиваются.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Болей в левом подреберье не отмечала. Жалоб не высказывала.

ОСМОТР

Наличия ограниченного выпячивания, а также ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в области левого подреберья не обнаружено.

ПЕРКУССИЯ

В проекции Х ребра определяются: - Длинник 7 см; Поперечник 5 см.

ПАЛЬПАЦИЯ

Селезёнка в положении лёжа на правом боку, а также в положении лёжа на спине не пальпируется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Патологические шумы, а так же шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушиваются.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

Боли в животе: отсутствуют

Диспепсические явления: отсутствуют

ПАЛЬПАЦИЯ

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боль: отсутствует

Мочеиспускание и мочевыделение: в норме, безболезненное

Моча: соломенно-желтая, прозрачная, без примесей, с обычным запахом.

Отеки: отсутствуют

ОСМОТР

Поясничная область: без изменений

Надлобковая область: без изменений

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.

При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: не пальпируются

Мочевой пузырь: не пальпируется

Болевые точки: Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца; ревматический сочетанный митральный порок сердца (стеноз и недостаточность), протезирование митрального клапана (2004г); стеноз и недостаточность аортального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения: Тромбы ушка левого предсердия; Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка тромбоэмболического генеза без подъема сегмента ST 2-го типа.

Сопутствующие заболевания: Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса. Диагноз ревматического митрального порока сердца с преобладанием митральной недостаточности поставлен на основании клинических данных: Анамнестические указания на перенесение в детстве острой ревматической лихорадки с температурой и болями в суставах. Появление со временем одышки, отеков, сердцебиений, мерцательной аритмии. В 2012 году - операция протезирования митрального, аортального клапанов и пластика трикуспидального клапана.

При исследовании: признаки дилатации и гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия (смещение правой. Левой, верхней границ относительной тупости сердца, расширение абсолютной тупоскти сердца, пальпация сердечного толчка) Наличие при осмотре систолического шума на верхушке проводящегося в левую подмышечную область.

Диагноз острого инфаркта миокарда 2 типа поставлен на основании жалоб на необычную приступообразную, интенсивную боль за грудиной (по типу симптома «сжатого кулака»), возникающую в основном днем и длящуюся около получаса, с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после приема аналгетиков, валидола и корвалола и сопровождалась одышкой; Предположение о 2-м типе инфаркта миокарда связано с наличием тяжелого фонового заболевания - ревматического порока и сердечной недостаточности. дыхание инфаркт миокард сердечный

Диагноз хронической сердечной недостаточности поставлен на основании анамнестических данных на длительное существование у больной признаков СН: одышки, усиливающейся в положении лежа на спине, отеков, слабости На основании увеличения печени при обследовании больной.

8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Анализ КЩС и газов крови

Анализ крови на антитела (IgG и IgM) к вирусу SARS-CoV-2 (COVID-19)

ПЦР-тест на коронавирус (COVID-19)

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Анализ на уровень белка тропонина

Групповая принадлежность крови

Эхокардиография в B- и M- режиме с доплеровским анализом

Коронарная ангиография

9. ДАННЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гематологический анализ

Анализ КЩС и газов крови



АТ IgG к Coronavirus 329.91 ЕД/мл; АТ IgM к Coronavirus 0.46 ОСЕ

Cov не обнаружено

Биохимический анализ крови:

Глюкоза крови 6,01; Холестерин 10,49; Белок общий 67,3; Мочевина 6.0; Креатинин 70.3;Билирубин общий 9.8; Билирубин прямой 1.6;Билирубин непрямой 8.2;Натрий 137.4;Калий 3.81;Хлор 105.7; Креатинфосфокиназа 168.0, Аспартатаминотрансфераза 40.1; Аланинаминотрансфераза 36.5; Щелочная фосфатаза 115.7

Фибриноген 371 мг/дл; АЧТВ 31,1 сек.; МНО 1,18; Протромбиновое время 12.9 сек.; Протромбиновый тест по Квику 78,0%

Тропонин 1,78 нг/мл

Группа крови О-I первая; Резус-фактор положительный; Антиэртроцитраные антитела не обнаружены; Kell отрицательный; Резус-фактор в направлении; Фенотип группы крови CC D ee; Группа крови в направлении 0-I первая

Эхокардиография в B- и M- режиме с доплеровским анализом



ЭКГ: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 90 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий Р в V5-V4, депрессия сегмента SТ в отведениях V5-V6. Нельзя исключить ишемию миокарда передне-боковой стенки левого желуочка.

Коронарная ангиография



10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца; ревматический сочетанный митральный порок сердца (стеноз и недостаточность), протезирование митрального клапана (2004г); стеноз и недостаточность аортального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения: Тромбы ушка левого предсердия; Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка тромбоэмболического генеза без подъема сегмента ST 2-го типа.

Сопутствующие заболевания: Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса

Диагноз ревматического митрального порока сердца с преобладанием митральной недостаточности поставлен на основании:

Клинических данных: В анамнезе перенесение в детстве острой ревматической лихорадки с температурой и болями в суставах. Появление со временем одышки, отеков, сердцебиений, мерцательной аритмии. В 2012 году - операция протезирования митрального, аортального клапанов и пластика трикуспидального клапана. Обнаружение признаков дилатации и гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия (смещение правой. левой, верхней границ относительной тупости сердца, расширение абсолютной тупости сердца, пальпация сердечного толчка) Наличие при осмотре систолического шума на верхушке проводящегося в левую подмышечную область.

Данных инструментальных исследований: ЭхоКГ - дилатация левого предсердия, наличие митральной регургитации 2 степени, визуализация клапанных протезов.

Диагноз острого инфаркта миокарда 2 типа поставлен на основании:

Клинических данных: жалоб на необычную приступообразную, интенсивную боль за грудиной (по типу симптома «сжатого кулака»), возникающую в основном днем и длящуюся около получаса, с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после приема аналгетиков, валидола и корвалола и сопровождалась одышкой; Предположение о 2-м типе инфаркта миокарда связано с наличием тяжелого фонового заболевания - ревматического порока и сердечной недостаточности.

Данных лабораторных и инструментальных исследований: Тропонин - 1,78 нг/мл; ЭхоКГ - гипокинез верхушки и боковой стенки. КАГ - стеноз 65% ОВ ЛКА за счет тромбоэмбола размером 2х4 мм, удаленном при тромбэктомии (без стентирования). ЭКГ депрессия сегмента SТ в V4-V5.

Диагноз хронической сердечной недостаточности поставлен на основании Клинических данных: анамнестических указаний на длительное существование у больной признаков СН: одышки, усиливающейся в положении лежа на спине, отеков, слабости. На основании увеличения печени при обследовании больной. .

Инструментальных данных: по ЭхоКГ - снижение ФВ до 41%, повышение систолическогто давленяи в легочной артерии до 37 мм рт.ст. (норма - до 30 мм рт.ст.) Гипокинез левого желудочка.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМОВ

Синдром ишемии (инфаркта миокарда):

приступообразную, интенсивную боль за грудиной (по типу симптома «сжатого кулака»), возникающую в основном днем и длящуюся около получаса, с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после приема аналгетиков, валидола и корвалола и сопровождалась одышкой;

Тропонин - 1,78 нг/мл;

ЭхоКГ - гипокинез верхушки и боковой стенки.

КАГ - стеноз 65% ОВ ЛКА за счет тромбоэмбола размером 2х4 мм, удаленном при тромбэктомии (без стентирования).

ЭКГ депрессия сегмента SТ в V4-V5.

Cиндром мирального сочетанного порока сердца:

смещение правой. левой, верхней границ относительной тупости сердца,

расширение абсолютной тупости сердца,

пальпация сердечного толчка

систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.

ЭхоКГ - дилатация левого предсердия,

наличие митральной регургитации 2 степени,

визуализация клапанных протезов.

Синдром хронической сердечной недостаточности:

анамнестические указания на длительное существование у больной признаков СН: одышки, усиливающейся в положении лежа на спине, отеков, слабости.

увеличения печени при перкуссии и пальпации

снижение ФВ до 41%,

повышение систолического давленя в легочной артерии до 37 мм рт.ст. (норма - до 30 мм рт.ст.)

Гипокинез левого желудочка.

Размещено на Allbest.ru