Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного КАВ

Клинический диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. (МБТ+). Левосторонняя казеозная пневмония

Куратор: студентка 509 г. Смирнова Л.С.

Преподаватель: к.м.н. Ушакова М.Б.

Барнаул 2012



Паспортные данные

Ф.И.О. К.А.В

Пол - м

Возраст - 40 лет.

Дата рождения - 7.01.1969 год

Место работы - Не работает

Место жительства: Топчихинский р-н, С. Топчиха

Семейное положение: Женат

Дата поступления: 4. 12. 12

Время курации: 18.12.12

Кем направлен в стационар: АПТД

Диагноз направившего учреждения: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. (МБТ+). Левосторонняя казеозная пневмония

Диагноз при поступлении: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. (МБТ+). Левосторонняя казеозная пневмония

Клинический диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. (МБТ+).

Осложнение основного заболевания: Левосторонняя казеозная пневмония.

Жалобы:

- на малопродуктивный редкий кашель, сопровождающийся тупой болью в левой половине грудной клетки; с отделением скудного количества (до 20 мл в сутки) слизистой белой мокроты вязкой консистенции, без особого запаха, без примесей крови., кашель не связан с временем суток, нагрузкой.

- на боли в левой половине грудной клетки, тупые, умеренные, появляющиеся при глубоком вдохе, кашле

- на частую выраженную слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание на 5 кг за последние 2 месяца.

- на одышку при повышенной физической нагрузке (при преодолении нескольких километров пешим ходом), проходящую самостоятельно, в покое.

- на снижение слуха на АS

Вывод: на основании жалоб больного на малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью в левой половине грудной клетки с отделением белой мокроты, на боли в левой половине грудной клетки, сопровождающие кашель и глубокий вдох, на одышку при физической нагрузке, можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс органов дыхания, что в общности складывается в бронхо-легочный синдром.

Интоксикационный синдром в данном случае заключается в слабости, недомогании, повышенной утомляемости, снижении аппетита.

Эпидемиологический анамнез

Последняя флюорография 6 лет назад (без патологических изменений). По словам больного, в населенном пункте имеются больные туберкулезом легких (ничего более пациент не знает), однако всяческие контакты с оными отрицает. Таким образом, контакт остается не выявленным.

В окружении имеются дети 12 и 6 лет. Обследованы. Признаков заболевания в окружении не выявлено.

Вывод: Хотя прямого контакта с больными не выявлено, вероятность заражения от одного из источников имеется. Больной изолирован, контакты предотвращены.



Anamnesis Morbi

Редкий непродуктивный кашель пациент отмечал с 2011 года, однако больным себя считает с конца ноября 2012 года, когда появилась боль в левой половине грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, а также одышка при преодолении больших расстояний пешим ходом (работал скотником). Боль постепенно усиливалась, и больной обратился в поликлинику по месту жительства. Обследован. По данным Fg от 28.11.12, в легких диссеминация полиморфных очагов с обеих сторон, больше слева в верхней доле + S6 (очаги сливного характера), в мокроте МБТ+3, в ОАК Hb 106 г*л, СОЭ 33 м*ч, Лейкоциты 9.0. Был выставлен диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. (МБТ+). Казеозная пневмония слева. Таким образом, больной был выявлен по жалобам, далее направлен в КПТД на консультацию. После обращения в КПТД 4.12.12 госпитализирован в экстренном порядке как впервые выявленный, а также для уточнения диагноза.

Вывод: на основании того, что до настоящего времени туберкулезом не болел, на основании первого выявления по жалобам, а также характера процесса, можно говорить о прогрессирующем течении впервые возникшего заболевания.

Anamnesis vitae

Родился в Казахстане, в сельской местности, вторым ребенком в семье из 3; рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Окончил 8 классов общеобразовательной школы, после чего поступил в ПУ, где получил профессию «механизатор», после чего работал по специальности. С 1993 года проживает по настоящему месту жительства, в с. Топчиха. В 21 год женился, в браке четверо детей (на настоящий момент м и ж по 18 лет, м 12 лет и ж 7 лет). В единственном браке пребывает до настоящего времени. Лишение свободы с 1999 по 2003 г. Последние 7 лет работал скотником. На настоящий момент не работает.

Социально-бытовые условия: Сельская местность, частный дом, 4 комнаты. Проживает 6 человек - четверо детей (двое несовершеннолетних), пациент, жена. Сухое, светлое помещение. Полноценные гигиенические процедуры осуществляются два раза в неделю (баня). Также в кухне имеется раковина. Уборная вне дома.

Перенесенные заболевания: Гепатит А в 80-х гг.

Травмы: 1992 г, перелом челюсти, переломы нижних конечностей, сотрясение ГМ, кровоизлияние в ГМ, как следствие-тугоухость на AS

Вредные привычки: алкоголь употребляет не реже 1 раза в неделю в умеренных количествах, курит с 16 лет по 20 сигарет в день. ИК = 24.

В армии служил с 18 по 21 год

Аллергологический статус: аллергические реакции отрицает.

ВИЧ-инфекцию, гепатиты, прием наркотических средств отрицает. Переливаний крови не производилось.

По поводу тугоухости принимает таблетированный препарат постоянно. Тип препарата выяснить не удалось.

Вывод: Социально-бытовые условия удовлетворительные, однако можно говорить о негативном влиянии на организм таковых (уборная на улице, гигиенические процедуры два раза в неделю, 6 человек на 4-х комнатный дом); вредные привычки-алкоголь-снижает общую резистентность организма, табакокурение с ИК = 24, является предрасполагающим фактором к развитию патологических изменений в легких. Работал механизатором-профессиональные вредности в виде постоянного пылевого контакта, шумовой, вибрационной нагрузки, а также неблагоприятные погодные, температурные условия, нарушение гигиены.

Также работал скотником - неблагоприятные погодные условия, нахождение под прямыми солнечными лучами, физические нагрузки в виде пешего хода в течение длительного времени. Имело место лишение свободы сроком на 4 года. Таким образом, можно отметить влияние вредных факторов на общую резистентность организма и на систему органов дыхания в частности.

Status prаesens communis

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Мимика скудная, общается слегка замедленно, возможно ввиду тугоухости, движения не оживленные, не скованные. Телосложение астеническое, рост 174 см, вес 57 кг (ИМТ=18,8). Температура тела 36,2*С. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, суховатые, тургор снижен, эластичность кожи сохранена, наблюдается отрубевидная сыпь по всему телу. Отеков и подкожных эмфизем нет. Ногти неправильной формы, выражена исчерченность, имеется расслоение. Оволосение скудное, по мужскому типу, признаки старения. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо (толщина складки у нижнего края лопатки равна 0,8 см.). Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены, безболезненные, практически не пальпируются. Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, умеренно гипотрофичны, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без видимых искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Органы дыхания

Форма грудной клетки астеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 21 дыхательное движение в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. Трения плевры нет. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 4 см.

Нижние границы легких:

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

Подвижность нижнего легочного края

l. medioclavicularis	3 см	-
l. axilaris media	4 см	4 см
l. scapularis	3 см	3 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, в верхних отделах лёгких, в особенности слева, ослабленное бронхиальное дыхание, сухие хрипы низкого тона. В нижних отделах дыхание жесткое везикулярное. Шум трения плевры не выслушивается. Крепитации не выслушивается. Бронхофония усилена в верхних отделах легких.

После кашля аускультативная картина не изменяется.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 86 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, сниженного наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 100/60 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны ясные во всех точках аускультации. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультации бедренных артерий патологических шумов и тонов не обнаружено.

Верхушечный толчок в 5-ом м/р, на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

Правая граница - по l. Parasternalis sinistra.

Левая - 4 м/р на 1,0 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

Верхняя - на 4 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5 см.



Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа сухая. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Живот пальпируется неудовлетворительно за счет пониженной эластичности брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепая кишка не пальпируется. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9/8/7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3-4 раза в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нейроэндокринная система

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Слегка заторможен в ответах в силу особенностей характера и тугоухости на AS.

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет.

Вывод: на основании объективного обследования выявлено: резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах, там же ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона. Бронхофония усиленая в верхних отделах легких, выслушивается жесткое дыхание, после кашля картина не изменяется,

Можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхательной системы.

Изучение и анализ имеющихся результатов дополнительных методов обследования

Fg от 28.11.12

- в легких диссеминация полиморфных очагов с обеих сторон, больше слева в верхней доле + S6(очаги сливного характера),

Анализ мокроты от 19.11.12

в мокроте МБТ+

ОАК от 26.11.12

Hb 106 г*л,

СОЭ 33 м*ч,

Лейкоциты 9.0

Б-О

Э-2

Ю-0

П-1

С-80

М-2

Л-15

Таким образом, по результатам флюорографии можно говорить о патологическом процессе в легких, тотальном, большим поражением слева в верхней доле и S6+полиморфизм очагов,- позволяет заподозрить туберкулез легких, диссеминрованный. По анализу мокроты диагноз подтверждается - бактериовыделение, микобактерии туберкулеза.

В общем анализе крови отмечается анемия легкой степени, увеличение скорости оседания эритроцитов, относительная лимфопения, относительный нейтрофилез, относительная моноцитопения. Итак, лимфопения может свидетельствовать об острых инфекциях, милиарном туберкулезе, апластической анемии, иммунодефицитных состояниях и др.; нейтрофилез может быть в случае инфекций, воспалительных процессов и т.д.; моноцитопения-апластическая анемия, пиогенные инфекции. Увеличение СОЭ связано с острой и хронической инфекцией, иммунопатологическими заболеваниями, инфарктами внутренних органов. Таким образом, показания анализа крови являются неспцифичными для данного заболевания, - можно предположить инфекционный процесс и подавление клеточного ответа ввиду нормального содержания лейкоцитов в крови, однако против острого процесса говорит увеличение сегментоядерных нейтрофилов, которые являются конечной, более «старой» популяцией нейтрофилов.

Вывод: процесс носит прогрессирующий, но не острый характер, затяжное течение (относительно), а также вероятно присоединение патогенной микрофлоры, нарушения в иммунном ответе.



Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью в левой половине грудной клетки с отделением белой мокроты, на боли в левой половине грудной клетки, сопровождающие кашель и глубокий вдох, на одышку при физической нагрузке,

- данных объективного обследования: резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах, там же ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона. Бронхофония усилена в верхних отделах легких, выслушивается везикулярное дыхание,

- на основании анамнеза жизни - неблагоприятные условия работы (постоянный контакт с пылью и прочими неблагоприятными факторами), факт нахождения в местах заключения, периодическое несоблюдение гигиенических правил, злоупотребление алкоголем, курение с 16 лет по пачке сигарет в день, неблагоприятные социально-бытовые условия,

- учитывая данные обследований до госпитализации - неспецифические маркеры воспаления в ОАК, рентген-признаки патологического процесса в легких, в особенности в верхней трети слева, обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза,

- учитывая возможный контакт с больными туберкулезом,

- сопоставляя данные анамнеза заболевания-заболел около двух месяцев назад, симптомы нарастали, впервые был выявлен по жалобам, диагноз подтвержден рентгенографически и микроскопически,

Можно выставить следующий диагноз: Диссеминированный туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+

Осложнение: Казеозная пневмония



План дополнительных методов обследования

Исследование крови (клинический анализ, лейкоцитарная формула, биохимические исследования: мочевина, глюкоза крови), RW

Исследование мочи (общий, суточный белок, бактериурия, изучение лейкоцитов)

ЭКГ, рентгенологическое исследование легких в динамике, спирография

Исследование мокроты на МБТ методами бактериоскопии, флотации, люминесцентной бактериоскопии, посев на питательные среды трехкратно

Кал на яйца глистов

Общий анализ крови (5.12.12)

Гемоглобин - 107 г/л

Лейкоциты - 13.8*10⁹/_л

СОЭ - 66мм/ч

Э	п/я	с/я	Л	М
2	2	72	15	9

Вывод: В общем анализе крови прослеживается синдром ускоренного СОЭ, в лейкоцитарной формуле относительная лимфопения, умеренный лейкоцитоз. грудной кашель рентгенологический лабораторный

СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускорена: при хронических инфекциях, воспалении и некрозе тканей, анемии, болезни почек, злокачественных новообразованиях, в результате действия лекарственных препаратов (морфин, метилдофа, витамин А).

Лейкоциты. Увеличение количества (лейкоцитоз): при бактериальных инфекциях, воспалении и некрозе тканей, интоксикации, злокачественных новообразованиях, лейкоцитозах, аллергии, в результате терапии (препараты наперстянки, кортикостероиды, адреналин).

Лимфопения встречается при таких заболеваниях, как:

§ Острые инфекции и заболевания;

§ Милиарный туберкулез;

§ Лимфогранулематоз;

§ Апластическая анемия;

§ Иммунодефициты (с недостаточностью Т-клеток);

Таким образом, можно говорить о воспалительном процессе, возможном присоединении вторичной инфекции, а также анемии легкой степени, которая также может усугублять течение процесса.

5/12/12. Реакция RW отрицательная

Общий анализ мочи: (5.12.12)

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1015

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Эритроциты - отр

Лейкоциты отр

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

Вывод: В анализе мочи отклонений не выявлено.

Сахар крови - 4,1 ммоль/л

Биохимический анализ крови (5.12.12):

Общий билирубин- 13.1мкмоль/л (8.55-20.05)

Билирубин прямой - 2.4 мкмоль/л

Билирубин непрямой - 10.7 мкмоль/л

Тимоловая проба 0.4 ед

Общий белок 66 г.л

Остаточный азот 245 мг.л (200-400)

Мочевина 4.7 ммоль.л (1.70-8.30)

Креатинин 0.068 ммоль.л (0.044-0.101)

Общий белок - 64 г/л (65-87)

АЛТ- 0,10мкмоль/л (до 0.4)

АСТ- 0,13 мкмоль/л (до 0.37)

Вывод: Биохимические показатели в норме, незначительное понижение общего белка, что можно объяснить воспалительным процессом, недоеданием.

Коагулограмма от 5.12.12

Фибриноген 8.0(0.9-6.0 г/л)

МНО 1.28 (0.8-1.15)

Протромбиновый индекс 83%(80-100%)

Этаноловый тест РФМК в плазме полож.

Вывод: Увеличение международного нормализованного отношения может свидетельствовать о гипокоагуляции, склонности к кровотечениям, однако данное умеренное повышение может и не иметь диагностического значения. Этаноловый тест говорит о тромбинемии. Увеличение фибриногена может свидетельствовать о воспалительных процессах, неопластических процессах при раке легкого, легких формах гепатита,

Исследование мокроты на наличие и количество КУМ бактериоскопическим методом

(5.12.12)3+

(5.12.) 3+

(5.12) 3+

Вывод: Количество кислотоустойчивых микобактерий более 10 в одном поле зрения в выборке на 20 полей, что говорит о значительном содержании КУМ в мокроте и, соответственно, активном бактериовыделении.

Люминесцентная микроскопия (7.12)

МБТ не обнаружены.

Спирография (16.02.04.):

Заключение: Крайне резкое снижение ЖЕЛ;

Очень легкое нарушение проходимости дыхательных путей.

Вывод: Резкое снижение ЖЕЛ может говорить о таких патологических состояниях, как: фиброз, ателектаз, пневмония, пневмосклероз.

Флюорография органов грудной клетки (28.11.12):

На цифровой флюорограмме органов грудной полости в прямой передней проекции, неправильной установки больного (ключицы не на одном уровне (правая выше левой), грудинные концы ключиц находятся не на одинаковом расстоянии от вертикальной линии, проведенной через остистые отростки позвонков), полного объема, нормальной жесткости (видны около 3-х верхних грудных позвонков), имеются патологические изменения в виде неоднородного тотального затенения левого легочного поля средней интенсивности, включающего множественные очаговые затенения, просветления округлой формы различных размеров, немногочисленные, некоторые имеют уровень жидкости. Верхняя доля левого легкого имеет интенсивную тень без четких границ, негомогенную, также с просветлениями и очаговыми затенениями, сливного характера.

В нижних 2/3 правого легкого имеются участки затенения в виде фокусов малой интенсивности, без четких границ, единичные, а также очаговые затенения единичные и единичные просветления диаметром до 2 см.

Фон правого легкого не изменен, легочной рисунок не усилен.

Корни легких без особенностей.

Срединная тень правильной формы, соответственно телосложению, без видимой патологии.

Контуры диафрагмы нечеткие за счет патологических изменений в паренхиме легких, синусы свободные.

Выявленные синдромы:

- диссеминации

- обширного затенения

- фокусной тени

- очаговых просветлений

Заключение: Диссеминация полиморфных очагов по всем полям, больше слева. Очаги сливного характера в верхней доле левого легкого.

Диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, казеозная пневмония слева.

ЭКГ от 5.12.12

Заключение: Синусовый ритм. Возможный синдром ранней реполяризации. ЧСС 77 уд.в мин.

Клинический диагноз

- на основании жалоб больного на малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью в левой половине грудной клетки с отделением белой мокроты, на боли в левой половине грудной клетки, сопровождающие кашель и глубокий вдох, на одышку при физической нагрузке,

- данных объективного обследования: резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах, там же ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона. Бронхофония усилена в верхних отделах легких, выслушивается везикулярное дыхание,

- на основании анамнеза жизни-неблагоприятные условия работы (постоянный контакт с пылью и прочими неблагоприятными факторами), факт нахождения в местах заключения, периодическое несоблюдение гиигенических правил, злоупотребление алкоголем, курение с 16 лет по пачке сигарет в день, неблагоприятные социально-бытовые условия,

- учитывая данные обследований до госпитализации-неспецифические маркеры воспаления в ОАК, рентген-признаки патологического процесса в легких, в особенности в верхней трети слева, обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза,

- сопоставляя данные анамнеза заболевания-заболел около двух месяцев назад, симптомы нарастали, впервые был выявлен по жалобам, диагноз подтвержден рентгенографически и микроскопически,

- на основании результатов бактериоскопии - КУМ 3+ в трех порциях

- учитывая диссеминацию полиморфных очагов по всем полям легких на флюорограмме

Можно выставить следующий клинический диагноз:

Можно выставить следующий диагноз: Диссеминированный туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+.

- на основании общеклинических анализов-признаки воспаления в ОАК(лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ до 66, анемия легкой степени),

- на основании данных флюорографии-очаги сливного характера в верхней трети левого легкого, тотальное полиморфное затенение левого легкого,

Можно говорить о таком возможном и вероятном осложнении, как казеозная пневмония.

Дифференциальный диагноз

Учитывая выявленные синдромы:

- бронхолегочные

- интоксикационный

- рентгенологический

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:

Брюшной тиф (брюшнотифозная пневмония) (3 синдрома)

Двусторонняя очаговая пневмония (все 3 синдрома имеются)

Орнитозная пневмония (бронхолегочный и интоксикационный синдром)

Метастатическая септическая пневмония (все 3 синдрома)

Учитывая анамнез заболевания данного больного (около 2-х месяцев назад, не остро, с постепенным нарастанием симптомов до настоящего времени), в связи с отсутствием сопутствующих прогрессирующих заболеваний других органов и систем, дифференцировку с брюшным тифом проводить нецелесообразно.

Также рентгенологический синдром часто маловыражен при орнитозной пневмонии, что также дает повод не дифференцировать данные заболевания.

Подострый диссеминированный туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением температуры до 39--40°С, которая длится 6--10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы.

Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15--20 мм/ч).Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных иитерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении, болезни очаги в течение 10--12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.

У данного больного начало заболевания постепенное, прогрессирующее, без лихорадки и головных болей (отличия интоксикационного синдрома); в крови имеется лейкоцитоз и лимфопения, резкое увеличение СОЭ; рентгенологически очаги сливного характера в верхней доле (а не в средней и нижней, как при ДОП), корни легких не расширены. Таким образом, диагноз двусторонней очаговой пневмонии не подтверждается.

Тяжелее протекают гематогенные метастатические септические пневмонии на почве стрептококковой или стафилококковой инфекции. Источником их могут быть ангина, язвенный эндокардит, фурункулы, карбункулы и флегмоны, разлитые и ограниченные гнойные процессы в брюшной полости, в малом тазу, в среднем ухе, колотые и рваные раны кожи и др. В тех случаях, когда не удается выявить первичный очаг, их связывают с так называемым криптогенным сепсисом.

Заболевание начинается и протекает остро, со значительно выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой, ознобом, кашлем с выделением гнойной мокроты с примесью крови. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза, но иногда находят эластические волокна. Катаральные явления в легких, сначала скудные, нарастают при слиянии и укрупнении пневмонических очагов, особенно при их абсцедировании и распаде. Гемограмма характеризуется лейкоцитозом, нейтрофилезом, значительным сдвигом ядерных элементов влево. СОЭ резко ускорена. Туберкулиновые реакции часто отрицательные.

Рентгенологически отмечается изменение легочного рисунка за счет воспалительного процесса в интерстициальной ткани. Одновременно определяются нечетко отграниченные, многочисленные, различной величины округлые или неправильные полигональные очаги и фокусы. Корни легких обычно расширены.

Как и при процессах вирусного происхождения, клинико-рентгенологическая картина септической пневмонии весьма динамична. При своевременном лечении антибиотиками широкого спектра действия воспалительные очаги сравнительно быстро и полностью рассасываются, корни легких становятся почти нормальными. При отсутствии лечебного эффекта очаги сливаются в бронхо-лобулярные фокусы, при этом нередко в них образуются полости распада. Приведенные симптомы позволяют отличить эти формы пневмонии от диссеминированного туберкулеза легких. Наиболее важными критериями являются данные анамнеза, результаты исследования мокроты и крови, а главным образом характер и динамика изменений в легких.

Таким образом, диагноз туберкулеза можно верифицировать лишь на основании активного бактериовыделения (КУМ3+ в трех порциях), а также учитывая не острое начало, отсутствие лихорадки, активного кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты.

Лечение

Режим стационарный. Лечебный стол №11.

Так как у больного диссеминированная форма туберкулеза, то назначаем 4 препарата в этиотропном лечении.

Изониазид. Является основным представителем производных изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, особенно на юные размножающиеся бактерии. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм активного туберкулеза.

Rp: Tab.*Izoniazidum* 0,3

D.T.D. №50

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Возможные побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, болевые ощущения в области сердца, эйфория, ухудшение сна, редко - развитие психоза.

Этамбутол. Оказывает выраженное туберкулостатическое действие. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, этионамиду, канамицину. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм туберкулеза.

Rp: Tab.*Ethambutol* 0,8

D.T.D. №50

S. Принимать по 1 таблетке после завтрака ежедневно

Возможные побочные эффекты: усиление кашля, увеличение количества мокроты, диспепсические явления, парастезии, головокружение, депрессия, кожная сыпь.

Пизин. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда. Хорошо проникает в очаги поражения. Активен и в кислой среде.

Rp: Tab.*Pirazinamide* 0,5

D.T.D. №50

S. Принимать по 3 таблетки в день.

Возможные побочные эффекты: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции, диспепсические явления, иногда гепатотоксическое действие.

Микобутин (рифабутин). Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении МБТ. Оказывает также иммуностимулирующее действие.

Rp: Tab.*Rifabutinum* 0,15

D.T.D. №50

S. Принимать по 1 таблетке в день.

Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, желтуха, лейкопения, тромбоцитопения, артралгии.

Натрия нуклеинат. Способствует ускорению процессов регенерации, стимулирует лейкопоэз, а также естественные факторы иммунитета. Принимать по 0,5* 3 раза в день после еды в течение 10 дней.

Rp: Tab.* Piracetami * 2.0

D.T.D. №100

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день, утром и в 16.00 во время еды в течение 4 месяцев. При необходимости курс повторить.

Дневник ведения больного

Дата	Течение болезни	Лечение
18/12/12	Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=35,7 градусов Цельсия. Жалуется на кашель, редкий, малопродуктивный, сопровождающийся тупой болью в левой половине грудной клетки, недомогание, выраженную слабость, одышку при повышенных физических нагрузках, боль в грудной клетке слева при глубоком дыхании. Объективно: Кожа бледная, теплая, сухая, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 90/60 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона, бронхофония усилена в верхних отделах легких. Одышки в покое нет, возникает при нагрузках. ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.	Изониазид 0.6 перорально х 1 р*д утром Пирацетам 2.0 перорально х 2 раза в сутки, в 8.00 и 16.00 Этамбутол 1.6 перорально х 1 раз в сутки утром Рифампицин о.6 перорально х 1 раз в сутки за 40 минут до еды (в обед)
19/12/12	Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=35,9 градусов Цельсия. Жалуется на кашель со скудным отделением мокроты (до 10 мл в сутки), сопровождающийся тупой болью в левой половине грудной клетки, недомогание, выраженную слабость. Объективно: Кожа бледная, теплая, сухая, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 100/70 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 67 ударов в минуту. Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона, бронхофония усилена в верхних отделах легких.	Изониазид 0.6 перорально х 1 р*д утром Пирацетам 2.0 перорально х 2 раза в сутки, в 8.00 и 16.00 Этамбутол 1.6 перорально х 1 раз в сутки утром Рифампицин о.6 перорально х 1 раз в сутки за 40 минут до еды (в обед)
	Одышки в покое нет, возникает при нагрузках. ЧД = 21 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.	х 1 раз в сутки за 40 минут до еды(в обед)
20/12/12	Состояние больного удовлетворительное. Сон в норме. t=36.4 градусов Цельсия. Жалуется на редкий кашель, сопровождающийся тупой болью в левой половине грудной клетки, со скудным отделением мокроты (до 5 мл в сутки)недомогание, выраженную слабость, одышку при повышенных физических нагрузках. Объективно: Кожа бледная, теплая, сухая, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 100/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 81 ударов в минуту. Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона, бронхофония усилена в верхних отделах легких. Одышки в покое нет, возникает при нагрузках. ЧД = 16 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.	Изониазид 0.6 перорально х 1 р*д утром Пирацетам 2.0 перорально х 2 раза в сутки, в 8.00 и 16.00 Этамбутол 1.6 перорально х 1 раз в сутки утром Рифампицин о.6 перорально

Заключительный эпикриз

Больной КАВ, 40 лет, поступил на стационарное лечение в отделение легочного туберкулеза КПТД с 4.12.12 с диагнозом:

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+, казеозная пневмония

Как впервые выявленный

Больной поступил с жалобами: на малопродуктивный редкий кашель, сопровождающийся болью в грудной клетке слева с отделением скудного количества (до 20 мл в сутки) слизистой белой мокроты, вязкой консистенции, без запаха, без примесей крови; на боль в левой половине грудной клетки при кашле, глубоком дыхании; одышку при повышенной физической нагрузке, проходящую в покое, постоянную выраженную слабость, повышенную утомляемость, недомогание.

Диагноз подтвержден и верифицирован следующими исследованиями:

Флюорография ОГК: диссеминация полиморфных очагов по всем полям, очаги сливного характера слева.

Анализ мокроты бактериоскопическим методом: активное бактериовыделение (КУМ3+)

Общеклинические анализы: лейкоцитоз, лимфопения, анемия (признаки воспаления)

Данные объективного исследования: резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах, там же ослабленное дыхание, сухие хрипы низкого тона.

Больному было проведено следующее лечение:

Изониазид 0.6 перорально х 1 р*д утром во время еды

Пирацетам 2.0 перорально х 2 раза в сутки, в 8.00 и 16.00 перед едой

Этамбутол 1.6 перорально х 1 раз в сутки утром во время еды

Рифампицин о.6 перорально х 1 раз в сутки за 40 минут до еды (в обед)

В результате проведенного лечения состояние больного клинически и рентгенологичкски улучшилось. Выписывается с улучшением.

Рекомендации:

1. Д - наблюдение у фтизиатра в КПТД.

2. Продолжение этиотропной терапии.

3. избегать переохлаждений.

4. адаптогены растительного происхождения.

5. санаторно - курортное лечение в пртивотуберкулезном санотории.

6. Отказ от вредных привычек.

7. Регулярное полноценное питание.

Прогноз

Для жизни прогноз благоприятный, так как заболевание не приводит к инвалидизации. Трудоспособность сохраняется при условии контролирования патологического процесса. Эпидемиологический прогноз неблагоприятен, т.к. больной является активным бактериовыделителем, что требует постановки на учет контактных лиц, а также изоляцию от беременных и детей самого пациента сроком на 2 месяца, отстранение от работы в социальной сфере и в местах массового скопления людей сроком не менее 1 года.



Список использованной литературы

Трубников Г.В. «Руководство по пульмонологии» Н. Новгород, 2001 год.

Васильев Н.А. «Фтизиопульмонология».- Курск, 1995 год.

Пульмонология: национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина - М: ГЭОТАР - Медиа, 2009 - 960 с. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002 г. 1488 стр.

Размещено на Allbest.ru