Диссеминированный туберкулез легких в правом легком

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологический

университет

Кафедра фтизиопульмонологии

Заведующий кафедрой: профессор Мишин Владимир Юрьевич

Преподаватель: Морозов Илья Андреевич

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основные заболевания: Диссеминированный туберкулёз лёгких в правом лёгком верхняя и средняя доля, в левом лёгком верхняя доля. В фазе инфильтрации и распада. МБТ+ люминесцентная микроскопия. Чувствительны ко всем противотуберкулёзным препаратам

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор: студент 3 курса 5 группы лечебного факультета

Лютаревич Иван Николаевич

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.

Пол мужской

Возраст 31 лет

Семейное положение не женат

Образование среднее специальное

Профессия повар

Место работы не работает

Место жительства Москва ул. Коненкова 11б - 287

Время поступления в клинику 9.09.2013 9:30

Жалобы при поступлении

На сухой кашель в течение 2 месяцев, температуру - 37,5, одышку смешанного характера при физ. нагрузке, общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела на 3кг.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis Morbi)

Ранее туберкулёзом лёгких не болел. Флюорографию не проходил много лет. С Июня 2013 года отмечает появление сухого кашля и постоянной температуры 37,5, незначительную отдышку при физ. нагрузке, слабость, повышенную утомляемость. До этого ухудшения здоровья не отмечал. Самостоятельно принимал парацетамол, после приёма температура падала, но затем снова поднималась. В начале сентября 2013г. Обратился в поликлинику, где прошёл флюорографию, где было выявлено наличие диссеминированного процесса в лёгких. Направлен на консультацию в филиал №2 МНПЦ БТ, где был установлен впервые выявленный диссеминированный туберкулёз лёгких. МБТ+ при люминесцентной микроскопии от 04.09.13г. Был направлен на госпитализацию в стационар филиала МНПЦ БТ по СВАО №12

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился 17.10.1982г. в Москве вторым ребёнком. Образование среднее специальное. Семья полная, есть старший брат.

Сведения о семье: не женат, среди родственников туберкулёза нет.

Трудовой анамнез: некоторое время работал по специальности (поваром). Далее, работал начальником склада в течение 3,5 лет, отмечает плохие условия труда (сырость, пыль, сквозняки). Последний год не работает.

Бытовой анамнез: Проживает в 3х комнатной квартире вместе с родителями и братом.

Питание: пониженного питания.

Вредные привычки: Курение в течении 15 лет по пачке в день. Употребление алкоголя по выходным примерно 0,5л водки.

Перенесенные заболевания: в детстве болел краснухой, ветрянкой, ОРВИ, травмы и операции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: предполагает наличие контакта с больными туберкулёзом на последнем месте работы.

Аллергологический анамнез: отрицает. Лекарственная непереносимость: отрицает.

Страховой анамнез: До госпитализации в ТД №12 больничных листов в 2013 году не оформлял

Наследственность: не отягащённая.



НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени, контакт свободный.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное.

Конституция:астеническая.

Осанка: сутуловатая.

Походка:быстрая.

Рост: 182, вес: 60, температура тела: 36.6С.

Осмотр лица:

· выражение лица: спокойное.

· наличие патологической маски: нет

· форма носа: правильная.

· осмотр глаз и век: патологических изменений не присутствует.

Осмотр головы и шеи:

· изменение движения головы: нет

· изменение размера головы: нет

· изменение формы головы: нет

· выявление искривления шеи: нет

· деформация шеи в переднем отделе: нет

· пульсация сонных артерий: умеренная.

· пульсация и набухание яремных вен: нет

· воротник Стокса отсутствует

Кожные покровы:

цвет кожных покровов: бледно-розовый

влажность кожи: сухая

тургор кожи: сохранен

Высыпания: На правой лопатке лопатке (линейная, 5-7 см - длина, 2мм - ширина) и левом локте (округлая, 1,5 - 2 см в диаметре) обнаружена депигментация, которая по словам больного является дефектом загара.

сосудистые изменения: отсутствуют

кровоизлияния: отсутствуют

рубцы: отсутствуют

видимые опухоли: нет.

Придатки кожи:

волосяной покров: оволосение по мужскому типу

ногти: правильной формы

Видимые слизистые:

цвет: бледно-розовый

высыпания на слизистых: нет

влажность слизистых: без изменений

Подкожно-жировая клетчатка:

развитие: недостаточное

отеки: нет

Лимфатические узлы: Пальпируются Околоушные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые и подколенные лимфатические узлы: округлые, эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, подвижные, подмышечные слабо увеличены.

Мышцы:

степень развития: удовлетворительная

тонус: сохранен

сила мышц: симметрична

болезненность и уплотнения при ощупывании: нет

Кости:

форма: правильная, деформации отсутствуют

болезненность: не наблюдается

состояние концевых фаланг пальцев рук и ног: не измененны

Суставы:

конфигурация: правильная

болезненность: отсутсвует

гиперемия: отсутствует

движения в суставах: нормальный объём движения

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, астеническая, узкая, уплощенная. Искривления позвоночника и асимметрии не выявлено. Над- и подключичные ямки западают. Эпигастральный угол острый, лопатки и ключицы выступают.

Дыхание: Дыхание свободное, носовое. Слизистая носа сухая, бледно-розовая, без высыпаний. ЧДД= 16 вдохов в минуту. Ритм дыхания: нормальный. Глубина вдоха обычная. Межреберные промежутки западают.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка безболезненная, эластична, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: Над легкими - легочный звук, с укорочением в верхних и средних отделах обоих легких.

Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	3,5см	3,5см
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток 7 шейного позвонка	Остистый отросток 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7	7
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	не определ.
По срединно ключичной линии	6 ребро	не определ.
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	На уровне остистого отростка 2-го грудного позвонка	На уровне остистого отростка 2-го грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: вдох	4 см	3 см
Выдох В сумме	4 см 8 см	4 см 7 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы:

дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах легких.

Побочные дыхательные шумы:

влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца:

Сердечный горб: нет

верхушечный толчок: нет

сердечный толчок: нет

пульсация во II межреберьях около грудины: нет

пульсация артерий и вен шеи: нет

патологическая прекардиальная пульсация: нет

эпигастральная пульсация: нет

расширение вен в области грудины: нет

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: нет

Сердечный толчок: не пальпируется.

Дрожание в области сердца нет.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца;

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 0,5-1см. к наружи от правого края грудины

Левая: 5 м/р По среднеключичной линии

Верхняя: 3 ребро по левому краю грудины

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: 4 м/р на 0,5-1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая: 5 м/р По среднеключичной линии

Верхняя: 4 ребро по левому краю грудины

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: приглушенные во всех точках аускультации, ритм неправильный.

Дополнительные тоны: не выслушиваются.

Шумы: не выслушиваются.

Шум трения перикарда: нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: Патологических шумов не обнаружено

ЧСС: 120 уд/мин

Артериальный пульс: 88 уд. В мин. Одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердого напряжения ритмичный.

Артериальное давление (АД): 130/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: без патологических изменений.



СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен.

Состояние зубов: здоровые, нёбо розовое ,налёта не обнаружено.

Живот: Уплощен, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, венозные коллатерали визуально не определяются, рубцов не выявлено.

ПЕРКУССИЯ

Тимпанический звук над всей поверхностью живота, жидкость не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: Безболезненный, расхождения прямых мышц не обнаружено, перитониальные симптомы отрицательные, грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Методическая глубокая скользящая пальпация

Сигмовидная кишка: прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью.

Слепая кишка: пальпируется в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2см, обладает умеренной подвижностью, урчит.

Подвздошная кишка: пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра, толщиной примерно с карандаш, урчит.

Поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, шириной 2см, не урчит и безболезненна.

Восходящий отдел толстой кишки: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, не урчит и безболезненный.

Нисходящий отдел толстой кишки: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, не урчит и безболезненный.

Большая кривизна желудка: пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика.

Привратник: пальпируется гладкий, безболезненный, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Перистальтика кишечника выслушивается.

Шум трения брюшины: нет

Сосудистые шумы: нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Выпячивания в правом подреберье не обнаружено.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии: 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии: край реберной дуги.

По передней срединной линии: 3см выше пупка.

По левой реберной дуге: 8 ребро.

Размеры печени по Курлову:

1-ый размер: 9 см

2-ой размер: 8 см

3-ий размер: 7 см

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: Край печени закругленный, поверхность гладкая, консистенция мягкая, печень безболезненная.

Желчный пузырь: Не пальпируется. Симптом Керра: отрицательный, Ортнера: отрицательный, френикус-симптом: отрицательный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шум терния брюшины: отсутствует.

СЕЛЕЗЕНКА

ОСМОТР

Выпячиваний не обнаружено.

ПЕРКУССИЯ

Длинник 6 см, поперечник 4 см.

ПАЛЬПАЦИЯ

Не пальпируется

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шум терния брюшины отсутствует.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненность отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеотделение: суточный диурез - 1500-1600 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без видимых примесей и осадка. Дизуретические расстройства отсутствуют.

ОСМОТР

Поясничная область: Гиперимия, припухлость отсутствуют.

Надлобковая область: выбухание отсутствует.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: симптом покалачивания отрицательный.

Надлобковая область: тимпанический звук.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируются.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови, включающий исследование функции печени, почек.

4) Микроскопическое исследование мокроты на МБТ.

5) Посев мокроты на питательные среды с определением устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам.

6) Рентгенография и томография органов грудной клетки.

7) Бронхоскопия.

8) Функциональное исследование лёгких.

9) ЭКГ

10) УЗИ органов брюшной полости.

11) Туберкулиновая проба

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови:

Клинический анализ крови №1:

Эритроциты - 5,87*10^12

Гемоглобин - 143 г/л

Лейкоциты - 9,1*10^9

Сегментоядерные - 52

Эозинофилы - 3

Макрофаги - 10

Тромбоциты - 235*10^9

СОЭ - 68

Клинический анализ крови №1:

Эритроциты - 4,5*10^12

Гемоглобин - 131 г/л

Лейкоциты - 11,6*10^9

Сегментоядерные - 52

Эозинофилы - 4

Макрофаги - 8

Тромбоциты - 372*10^9

СОЭ - 71

2) Общий анализ мочи

Общий анализ мочи №1:

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

рН - 6,0

Белок - нет

Сахар - нет

Кетоновые тела - TRACE

Относительная плотность - 1,025

Уробилин - норма

Эритроциты - нет

Лейкоциты - нет

Билирубин - нет

Общий анализ мочи №2:

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

рН - 5,6

Белок - нет

Сахар - нет

Кетоновые тела - нет

Относительная плотность - 1,012

Уробилин - норма

Эритроциты - нет

Лейкоциты - нет

Билирубин - нет

3) Биохимический анализ крови:

Глюкоза - 3,5 г/л

Мочевина - 1,40 ммоль/л

АЛТ - 9,6 ед/л

АСТ - 13 ед/л

Креатинин - 61 мкмоль/л

Билирубин общий - 6,9 ммоль/л

Холестерин общий - 3,21 ммоль/л

Общий белок - 76,60 г/л

Альбумин - 40.30 г/л

4) Исследование мокроты на МБТ

Анализ Мокроты №1

Цвет - серый

Характер - слизистая

Консистенция - вязкая

Дата проведения исследования:

11.09.13 - МБТ 2+

12.09.13 - МБТ 3+

13.09.13 - МБТ 3+

Анализ Мокроты №2

Цвет - серый

Характер - слизистая

Консистенция - вязкая

Дата проведения исследования:

11.10.13 - единичные

14.10.13 - отриц

МБТ чувствительны к оксициллину, ампициллину, эритромицину, линкомицину, рифампицину, тетрациклину.

5) Рентгенография от 03.09.13

1. Технические характеристики

Полнота охвата грудной клетки - полная. Глубина вдоха - средняя.

Правильность установки больного - стандартная позиция. Жёсткость - средняя. Контрастная. Чёткая. Артефактов нет.

2. Анализ мягких тканей грудной клетки

Мягкие ткани визуализированы, патологии не обнаружено.

3. Анализ костной системы грудной клетки

Костная система визуализирована чётко, без патологии.

4. Анализ прозрачности и симметричности лёгочных полей

Лёгочные поля прозрачные и симметричные. Описание патологии:

Затемнения - локализуются в верхней и средней долях правого лёгкого - в II, III,VI сегментах и в верхней доле левого лёгкого в I, II сегментах множественные фокусные тени до 4см в диаметре. Слабой интенсивности. Структура не гомогенная, контуры тени не чёткие. Связанны с корнем лёгкого.

Полости в лёгком: Крупная полость (4см) справа в 3 межреберье. Форма круглая, контуры не четкие, ширина стенки 0,5мм, зона просветления не гомогенная с не чёткими контурами. Лёгочные поля, окружающие полости сильно инфильтрированы.

5. Анализ лёгочного рисунка с двух сторон

Лёгочный рисунок усилен, обогащен, закономерное убывание ширины теней по направлению к периферии, дихотомический тип ветвления, У-образный характер конечных разветвлений, четкие контуры, количество теней в реберном ромбе с двух сторон одинаковое. Округлая форма, четкие контуры, гомогенной структуры, диаметр тени равен диаметру сосуда, тень имеет приводящую и отводящую дорожку.

6. Анализ корней лёгких с двух сторон

Справа головка на уровне 2 межреберья, хвост на уровне 4 межреберья. Справа в форме запятой, слева овальной формы. Структура не гомогенная, контуры не чёткие. Ширина 2 см справа, слева 2 см. Без патологии.

7. Анализ срединной тени

Расположение слегка косое по отношению к поперечной оси снимка. Образована трахеей, приводящими сосудами и сердцем. Выраженность сердечных дуг справа в виде 2х, а слева в виде 4х дуг. Угол наклона длинника сердца к горизонтальной линии 42-56. Соотношения поперечных размеров сердечной тени друг к другу 1:2.

8.Анализ диафрагмы и диафрагмальных синусов

Форма диафрагмы куполообразная, с чёткими контурами, правый купол выше левого. Оба синуса свободны.

9. Заключение: присутствуют следующие синдромы - синдром дисеменации, усиления и обогащения легочного рисунка. Синдром полости в лёгком.

10. Предварительный диагноз: диссеменирующий туберкулез правого и левого легкого.

6) Бронхоскопия

В видимых отделах бронхов активных специфических изменений не выявлено.

7) Функциональное исследование лёгких

Значительное снижение вентиляционных способностей лёгких в следствии вентиляционных нарушений рестрктивного типа. ЖЕЛ значительно снижена.

8) ЭКГ

Синусовая брадикардия, вертикальное положение оси сердца, признаки гиперваготонии.

9) УЗИ

Органов брюшной плости - увеличение левой доли печени.

10) Реакция Манту с 2 ТЕ

Положительная (15мм)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулёз лёгких в правом лёгком верхняя и средняя доля, в левом лёгком верхняя доля. В фазе инфильтрации и распада. МБТ+ люминесцентная микроскопия. Чувствительны ко всем противотуберкулёзным препаратам.

диссеминированный туберкулез легкое крупноочаговый

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

1) Больной, при поступлении, предъявлял жалобы на температуру 37,5 и сухой кашель длительностью 2 месяца, так же отмечал появление отдышки при физ. нагрузке.

2) Со слов больного - работал в плохих условиях (запылённость, сырость), курит в течении 15 лет по 1 пачке в день, предполагает контакт с туб. больными на предыдущем месте работы.

3) Ослабленное везикулярное дыхание в задних отделах лёгких. Бледность кожных покровов и слизистых.

4) На рентгенограмме присутствуют следующие синдромы - синдром дисеминации, синдром обеднения лёгочного рисунка, синдром инфильтрации корня, синдром полости в лёгком.

5) Ускорение СОЭ, значительное снижение вентиляционных способностей лёгких в следствии вентиляционных нарушений рестрктивного типа. ЖЕЛ значительно снижена.



ЛЕЧЕНИЕ

1. Постельный режим.

2. Белковая диета (11 стол).

3. Химиотерапия по I режиму: В интенсивную фазу (2 месяца) Изониазид 300мг ежедневно 1 раз в день. Рифампицин 600мг ежедневно 1 раз в день. Пиразинамид 1500мг ежедневно 1 раз в день. Этамбутол 900мг ежедневно 1 раз в день. В фазе продолжения терапии (4 месяца) Изониазид в интерметирующем режиме (через день) 600мг 1 раз в день. Рифампицин через день 600 мг 1 раз в день.

4. Коллапсо терапия не показана.

5. Хирургическое лечение не показано.

Размещено на Allbest.ru